SOU 1998:32

Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Genom beslut den 9 november 1995 bemyndigade regeringen dåvarande chefen för Socialdepartementet Ingela Thalén att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utvärdera lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). I kommitténs uppdrag ingick att beskriva och analysera de principer och regler som gäller patientens skyldighet att betala patientavgift vid rättspsykiatrisk vård samt att behandla frågan om kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av asylsökande.

Med stöd av bemyndigandet utsågs den 1 januari 1996 kammarrättslagmannen Margit Kärrström till ordförande. Till övriga ledamöter utsågs riksdagsledamöterna Christel Anderberg (m) och Karin Israelsson (c), vårdläraren Elina Linna (v), riksdagsledamöterna Christina Pettersson (s), Birthe Sörestedt (s) och Conny Öhman (s) (samtliga fr.o.m. den 10 februari 1996). Dessutom utsågs till ledamot i kommittén biträdande överläkaren Lars Davidsson (fp) fr.o.m. den 1 april 1996.

Till sakkunniga förordnades fr.o.m. den 10 februari 1996 professorn Anders Forsman, kammarrättsassessorn Christian Groth, departementssekreteraren Anna-Carin Kandimaa, medicinalrådet Börje Lassenius, numera biträdande chefsjuristen Lars Sjöström samt numera rådmannen Bodil Stelzer. Den 1 januari 1997 entledigades Anna-Carin Kandimaa från sitt uppdrag. Samma dag förordnades departementssekreteraren Anders Andersson som sakkunnig. Anders Andersson entledigades från sitt uppdrag den 4 augusti 1997 och samma dag förordnades departementssekreteraren Per-Erik Rinsell som sakkunnig. Till experter förordnades fr.o.m. den 10 februari 1996 tidigare socialdirektören och numera verkställande direktören Anders Blom, socialpolitiske sekreteraren Kjell Broström, numera chefsåklagaren Agneta Isborn Lind, professorn Lars Jacobsson, förbundsjuristen Magnus Ljungstedt, juristen Ulla Lönnqvist Endre, hovrättsrådet Göran Rosenberg, byrådirektören Bert Sundström samt fr.o.m. den 15 maj 1996 polisintendenten Staffan Tilling. Den 10 april 1997 entledigades Magnus Ljungstedt från sitt uppdrag. Samma dag förordnades förbundsjuristen Petra Sjöberg som expert.

Till sekreterare förordnades fr.o.m. den 1 januari 1996, kammarrättsassessorn Birgitta Henriksson och, fr.o.m. den 1 juli 1996, stabs-

juristen Ingmar Hammer. Kommitténs sakkunnige Börje Lassenius har medverkat vid utformningen av avsnitten 3.1 och 3.2. i betänkandet.

Kommittén, som har antagit namnet Tvångspsykiatrikommittén, har tidigare avgett delbetänkandet Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m. (SOU 1996:141).

Härmed överlämnas kommitténs slutbetänkande Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32).

Till betänkandet fogas särskilda yttranden av ledamöterna Christel Anderberg, Lars Davidsson och Elina Linna samt av experterna Anders Blom, Kjell Broström, Ulla Lönnqvist Endre och Petra Sjöberg.

Uppdraget är härigenom slutfört.

Stockholm i mars 1998

Margit Kärrström

Christel Anderberg Lars Davidsson Karin Israelsson

Elina Linna Christina Pettersson Birthe Sörestedt

Conny Öhman

/Birgitta Henriksson /Ingmar Hammer

Förkortningar

BrB Brottsbalken FPL förvaltningsprocesslagen (1979:291) HSL hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) JO Justitieombudsmannen KvaL lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt LPT lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LRU lagen (1991:1137) om rättpsykiatrisk undersökning LRV lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSPV lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall LVM lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga LSS lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade NOU Norges offentliga utredningar O-fall Patienter som gjort mot annans säkerhet riktad handling, för vilken åtal inte väckts eftersom vård kommit till stånd enligt LSPV. Vid införandet av LRV överfördes O-fallen till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. prop. proposition RHL rättshjälpslagen (1972:429) Riks-IFS Intresseförbundet för schizofrena RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa SoL socialtjänstlagen (1980:620)

SFS Svensk författningssamling SOSFS Socialstyrelsens Författningssamling SOU Statens offentliga utredningar SUP särskild utskrivningsprövning SvJT Svensk Juristtidning

Sammanfattning

Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång. Kommittén skall vidare studera den konflikt som kan uppstå när åklagarens bedömning av samhällsskyddet och chefsöverläkarens bedömning av vårdbehovet gör att patienter som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade inte kan skrivas ut och vilka konsekvenser detta får för patienten. Kommittén skall vidare uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening, utreda hur informationslämnandet från förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt till stödpersonerna skulle kunna förbättras samt genomföra en redaktionell översyn av lagstiftningen för att öka tydligheten.

Utvecklingen av tvångsvården

Kommittén har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, avseende alla psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996. Vidare har Socialstyrelsen för kommitténs räkning genomfört dels en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden den 1 oktober 1996 — den 31 mars 1997, dels genomfört en inventering av patienter med permission enligt LPT och LRV den 30 september 1996.

Det totala antalet psykiatrimål som kommit in till länsrätterna har minskat från 12 222 år 1993 till 11 589 år 1996. Det är endast LPTmålen som har minskat, medan LRV-målen har ökat något. Målundersökningen i länsrätterna har tagit sikte på vissa särskilda frågor såsom vilka sakfrågor som behandlats, förekomsten av offentligt biträde och sakkunnig, bifallsfrekvens, utgången i målet och åklagarens roll.

När det gäller antalet inneliggande LPT-patienter visar Socialstyrelsens inventeringar att detta antal har minskat kraftigt under den tid som LPT har varit i kraft. Sålunda var detta antal 1 933 en viss dag år 1991, 1 114 en viss dag år 1994 och 931 en viss dag år 1997. Även antalet

vårdtillfällen enligt LPT minskade kraftigt mellan åren 1988 till 1993, nämligen från 10 259 till 7 730. Därefter har det dock skett en viss ökning. År 1996 var således antalet vårdtillfällen enligt LPT 8 771. Under de första två kvartalen år 1997 tycks dock en viss minskning ha inträtt.

Även när det gäller LRV-patienter skedde en viss minskning av antalet inneliggande patienter mellan åren 1991 och 1994, nämligen från 817 till 736. Därefter har dock en ökning skett och vid en inventering i mars 1997 fanns 770 inneliggande LRV-patienter.

Effekter av den nya lagstiftningen — utgångspunkter för översynen

Enligt vår uppfattning har tvångsvården sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft minskat i den utsträckning som i dagsläget är lämplig och möjlig. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsättning härför är dock att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar.

Vi har vid de kontakter vi haft fått intrycket att man ganska allmänt anser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Det gäller särskilt de områden där effekterna av den nya lagstiftningen är små. Patientens rättssäkerhet måste givetvis vara av avgörande betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt att en sådan lagstiftning innehåller regler som tillgodoser samhällsskyddet. Reglerna i LRV om åklagarens roll och länsrättens prövning av permissioner och utskrivning när det gäller domstolsöverlämnade patienter med särskild utskrivningsprövning har enligt vår mening lett till att även samhällsskyddet har ökat. De regler som skall tillgodose samhällsskyddet kan emellertid komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och det är därför viktigt att en lämplig avvägning görs.

Det är emellertid inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten som är av betydelse. Möjligheten att få vård, innehållet i vården och det bemötande som patienten får är också av mycket stor betydelse. I HSL har det nyligen införts regler som ställer ökade krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Över huvud taget har man inom hälso- och sjukvården på senare tid alltmer betonat patientens rättssäkerhet och patientens ställning i vården. Vi vill understryka att dessa synpunkter

givetvis gäller även patienter inom den psykiatriska tvångsvården. Med hänsyn till dessa patienters utsatta ställning är det särskilt viktigt att de får den hjälp och det stöd de behöver både i personliga och i rättsliga sammanhang. De tvångsvårdade patienternas situation måste därför beaktas särskilt vid utformningen av kvalitetssystem och vårdprogram i psykiatrisk verksamhet. Dessa patienters situation bör även uppmärksammas särskilt i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet.

Intagningsförfarandet

I LPT och LRV finns inte något lagligt stöd för tvångsbehandling eller användning av andra tvångsåtgärder innan beslut kan fattas om intagning för tvångsvård. Tvångsåtgärder tillgrips i stället med hänvisning till brottsbalkens bestämmelser om ansvarsfrihet när en handling som normalt utgör ett brott utförs i nöd eller nödvärn. När beslut om kvarhållning har fattats har dock personalen möjlighet att ingripa för att hindra patienten att lämna sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas. Någon reglering av vilka åtgärder som personalen får vidta för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningen finns emellertid inte.

Vi är medvetna om att tvångsåtgärder ibland måste vidtas innan beslut om intagning för tvångsvård har fattats. Det är otillfredsställande att sådana åtgärder endast kan vidtas med hänvisning till brottsbalkens bestämmelser om ansvarsfrihet vid brott. Vi anser därför att det i LPT bör införas bestämmelser som medger att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder får vidtas i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Vi föreslår därför att de regler om bältesläggning, isolering, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning som gäller under pågående tvångsvård också skall gälla beträffande patienter som kvarhålls i avvaktan på att beslut om intagning fattas och att beslut då får fattas av tjänstgörande läkare. Självfallet måste stor restriktivitet iakttas. Vi föreslår också att om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa får också behandling ges före intagningsbeslutet. Vi vill betona att de föreslagna reglerna inte innebär någon ökning av möjligheterna att använda tvång utan endast ett klargörande av vad som gäller för närvarande.

Vidare anser vi att det så långt det är möjligt bör preciseras vilka åtgärder som får vidtas för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningens område och föreslår att det i LPT skall införas en regel av innebörd att det tvång får användas som är försvarligt för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningens område eller nödvändigt för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Inte heller denna bestämmelse innebär någon utvidg-ning

av möjligheterna att använda tvång i vården utan endast ett klargörande.

Såväl läkare i allmän tjänst som privat verksamma läkare får utfärda vårdintyg. Privat verksamma läkare får dock utföra undersökning för vårdintyg endast om den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har däremot rätt att omhänderta patienten och få biträde av polis om patienten inte samtycker till undersökningen.

Det är numera ganska vanligt att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal med privata vårdgivare om att dessa skall svara för att befolkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Uppgifter som innebär myndighetsutövning får för närvarande inte överlåtas till privata vårdgivare. Om en undersökning för vårdintyg inte kan genomföras med patientens samtycke får således en privat verksam läkare anlita hjälp av en läkare i allmän tjänst för att i sådana fall få till stånd en undersökning eller få biträde av polis. Vi anser att detta är otillfredsställande och föreslår därför att legitimerade läkare som enligt avtal med en sjukvårdshuvudman skall uföra undersökningar för vårdintyg också skall få besluta om omhänder-tagande för undersökning för vårdintyg och begära biträde av polis.

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

Framför allt anhöriga till psykiskt sjuka har framfört att enligt deras uppfattning ligger ”ribban” för intagning för psykiatrisk tvångsvård för högt. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen och vill erinra om att det för de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier mot anhöriga eller andra redan enligt gällande lagstiftning finns en särskild bestämmelse som gör det möjligt att besluta om tvångsvård.

Beträffande begreppet allvarlig psykisk störning har det såvitt gäller LPT inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att göra med den lagtekniska utformningen av detta begrepp. Någon anledning att införa ett nytt sjukdomsbegrepp finns därför inte.

När det gäller begreppet ”intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård” kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen ”kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård” används i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det är viktigt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp om samma förhållanden. Vi anser bl.a. mot bakgrund härav att begreppet kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård också skall användas i LPT.

Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vården eller uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan har visat sig innebära problem vid rättstillämpningen.

Det är framför allt frågan om när patienten kan anses uppenbart sakna förmåga att ge ett grundat ställningstagande som vållar problem och då främst i sådana fall då patienten har en ambivalent inställning till vården.

Den nuvarande bestämmelsen knyter således an till patientens tillstånd och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället innebär att sådan vård kan ges. För att kunna bedöma detta måste hänsyn kunna tas t.ex. till om patienten tidigare avbrutit vård och behandling. Vi föreslår därför att samtyckesregeln utformas så att tvångsvård får ges om patienten motsätter sig vården eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan ges med hans samtycke.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

Frågan om övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering) har varit och är mycket omdiskuterad. Vid tillkomsten av LPT infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skall få ske. Således krävs för konvertering — utöver övriga förutsättningar för tvångsvård — att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Något vårdintyg utfärdas inte vid konvertering och det sker således inte någon tvåläkarprövning men chefsöverläkaren skall inom fyra dagar hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt tvångsvård.

Det nya farerekvisitet har inte inneburit att antalet konverteringar har minskat i någon större utsträckning och det anses vara svårt att tillämpa. Kritik har riktats såväl mot konverteringsmöjligheten som sådan som mot den inskränkning i möjligheten att konvertera som farerekvisitet innebär.

Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångsvård. Vetskapen om att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan också befaras leda till att den psykiskt sjuke inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Å andra sidan är det av humanitära skäl otillfredsställande att vara tvungen att skriva ut en frivilligt intagen patient som är svårt sjuk och uppfyller de allmänna förutsättningarna för tvångsvård till kanske helt oordnade förhållanden. Om det finns en möjlighet till konvertering kan detta också underlätta handläggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vacklande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig

vård. Finns det inte någon möjlighet till konvertering kan det i sådana fall befaras att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inledningsskedet i stället för att det först prövas om vården kan ges på frivillig väg.

Vi anser att övervägande skäl talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som uppställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har visat sig ha brister. En ändring av gällande regler är därför nödvändig.

Ett sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än för närvarande. Det kan ske genom att man inför en tvåläkarprövning och skärper kravet på domstolsprövning. Vi föreslår därför att det särskilda farerekvisitet avskaffas och att det införs en möjlighet att utfärda vårdintyg på sjukvårdsinrättningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av chefsöverläkaren, varefter intagningsbeslutet senast påföljande dag skall underställas länsrättens prövning. Om chefsöverläkaren anser att skäl för fortsatt tvångsvård föreligger skall han inom fyra dagar ansöka härom hos länsrätten. Genom att beslutet omedelbart skall underställas länsrättens prövning kommer alla konverteringar att prövas av domstol.

Stödperson

De patienter som kommer i fråga för psykiatrisk tvångsvård befinner sig i en mycket utsatt situation och saknar ofta ett fungerande socialt kontaktnät. Det är därför mycket viktigt att de har tillgång till ett personligt stöd som kan hjälpa dem med kontakterna med världen utanför sjukhuset. Det är således angeläget att patienten erbjuds hjälp av en stödperson.

Resultatet av Socialstyrelsens senaste uppföljning av avslutade vårdtillfällen visar att fortfarande erhåller endast en begränsad andel av de personer som vårdas med tvång en stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen av Socialstyrelsen. Fortfarande är det dock mycket få patienter som får stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Detta kan visserligen till en del bero på att många patienter vårdas under så kort tid att de inte anser det vara meningsfullt med en stödperson eller att man inte hinner förordna en sådan på kort tid. Enligt det material som finns tillgängligt är det emellertid så få tvångsvårdade patienter som får stödperson att det finns anledning anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson inte får denna möjlighet.

Vi föreslår därför att informationen till chefsöverläkarna om

patientens rätt till stödperson intensifieras genom Socialstyrelsens försorg. Vi har vid våra kontakter med förtroendenämnderna funnit att deras rutiner när det gäller att förordna stödperson varierar och vi föreslår därför att förtroendenämnderna genom Landstingsförbundets försorg skall informeras om vikten av att samordna sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i sin anmälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. Patientens inställning skall även antecknas i journalen. Om patientens inställning inte har kunnat anges i anmälan till förtroendenämnden skall nämnden kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra patientens inställning.

Vi föreslår också att uppdraget som stödperson skall kunna fortsätta en månad efter vårdtidens slut, varefter förtroendenämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyldighet till socialtjänsten. Socialtjänsten skall därefter i samråd med patienten och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas att vara kontaktperson.

Stödpersonen skall ha kvar sitt uppdrag även sedan vården på sjukvårdsinrättning övergått till sådan öppen vård med särskilda villkor, som vi föreslår i kap. 11.

Vi föreslår vidare att det i LRV skall införas en bestämmelse av innebörd att chefsöverläkaren om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens personliga säkerhet skall lämna ut nödvändiga upplysningar till stödpersonen eller förtroendenämnden.

Behandlingen under tvångsvård

Olika uppföljningar som gjorts visar på brister i behandlingsplaneringen vid psykiatrisk tvångsvård. En behandlingsplan upprättas inte alltid som föreskrivs i LPT. Vidare framkommer stora brister såväl i kvaliteten som i dokumentationen av behandlingsplaneringen.

Det som nu kallas behandlingsplan bör enligt vår mening innehålla inte bara rent medicinska behandlingsåtgärder utan också åtgärder som även omfattar omvårdnad samt i många fall insatser från socialtjänsten. Vi föreslår därför att uttrycket vårdplan används i stället för behandlingsplan. Mot bakgrund av de brister som finns i dag föreslår vi att ändamålet med vårdplanen bör tydliggöras i LPT och LRV. Krav bör ställas på att det skall upprättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället efter tvångsvårdens upphörande. Krav bör också

ställas på att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs.

Enligt vår mening bör lagen innehålla vissa grundläggande krav på vad en vårdplan skall innehålla. Däremot är preciserade krav inte av den karaktären att de lämpligen bör regleras i lag. Därför bör en reglering av preciserade krav i stället ske i förordning eller myndighetsföreskrifter.

Socialstyrelsens uppföljning av avslutade vårdtillfällen år 1996/97 visar att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det är främst tvångsmedicinering som används i en större andel av vårdtillfällena. Det är emellertid svårt att avgöra om uppgifterna visar på en faktisk utveckling mot ökad användning av tvångsåtgärder eller om ökningen beror på olika uppfattningar inom psykiatrin i frågan om vad som skall rapporteras som tvångsmedicinering. Ökningen kan också förklaras av olika kulturer, attityder och förhållningssätt inom psykiatrin till användningen av tvångsåtgärder men mycket talar också för att resursanvändningen, organisatoriska och andra förhållanden inom hälsooch sjukvården i allmänhet har betydelse.

Vi anser inte att det finns skäl att i lag föreslå totalförbud mot någon speciell behandlingsform. Det är också svårt att i lagen ytterligare precisera när olika tvångsåtgärder får användas. Däremot anser vi att det i en allmän bestämmelse bör fastslås att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka, att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling, att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet.

Vi anser också att det finns anledning för sjukvårdshuvudmännen att genomföra interna revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidta kvalitetshöjande åtgärder i syfte att motverka användningen av tvångsvård och minska användningen av tvångsåtgärder. Sjukvårdshuvudmännen bör tillse bl.a. att berörda verksamheter har den personal som behövs för att god vård skall kunna ges samt att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodoses. Vidare anser vi att sjukvårdshuvudmännen bör tillse att

vården av personer med allvarlig psykisk störning ges med högsta prioritet.

Socialstyrelsen bör utarbeta nationella riktlinjer för en likvärdig, kunskapsbaserad vård av personer med allvarliga psykiska störningar och aktivt verka för att det införs kvalitetssystem i den psykiatriska vården för effektiv egenkontroll och utveckling av verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård.

Permission — öppen vård med särskilda villkor

Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för psykiatrisk tvångsvård. Den formen av permission förekommer inte inom annan hälso- och sjukvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit för att åstadkomma en smidig övergång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Bestämmelsen om permission till vårdtidens slut stämmer dock illa överens med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få ges tvångsvård. Särskilt gäller detta LPT där ett av kraven för tvångsvård är att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.

Uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor utsträckning. Antalet patienter på permission år 1996 är dock många gånger färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV år 1988. Vid inventeringen kunde dock noteras att 13 % (43 patienter) av de LPTpatienter som var på permission hade permission längre än ett år och att tolv patienter hade permission längre än tre år. Av de LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning som var på permission hade 34 % (84 patienter) permission mer än ett år.

Permission enligt LPT och LRV har således kommit att användas i större utsträckning eller under längre tid än som borde vara fallet och har därigenom också kommit att avse andra ändamål än att fungera som en förberedelse för övergång till frivillig vård. Samtidigt anser vi det nödvändigt att lagen ger möjlighet till en kortare eller längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har avslutats, framför allt när det gäller LRV-patienter. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att göra en översyn av bestämmelserna om permission.

Vi föreslår därför att möjligheten till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas. Permission under tvångsvård bör användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- eller sjukvård, dvs. permission bör ges för visst tillfälle och viss tid. För de patienter som har behov av en längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har upphört bör enligt vår mening införas en ny form av tvångsvård,

nämligen öppen vård med särskilda villkor.

En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna hemmet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdats med stöd av LPT förutsätter vi att öppen vård med särskilda villkor kommer att bli aktuell endast i undantagsfall. Det gäller även LRV-patienter som vårdas utan särskild utskrivningsprövning. När det gäller LRV-patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning bör det däremot normalt vara så att den sjukhusbaserade vården ersätts med en tids öppen vård med särskilda villkor. LRV-patienter som inte av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård omfattas inte av reglerna om öppen vård. De villkor som kan komma i fråga bör gälla vård och behandling, boende, sysselsättning, förbud att använda berusningsmedel o.d. Även om tvångsåtgärder inte skall kunna användas under öppen vård, förutsätter införandet av en möjlighet till sådan vård noggranna överväganden med hänsyn till den kränkning som villkoren innebär av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. För att tillgodose patientens rättssäkerhet bör därför beslut om öppen vård med särskilda villkor fattas av domstol.

För att den öppna vården skall bli meningsfull krävs det en noggrann planering och utredning om vilka insatser som patienten behöver i öppen vård och vilka villkor som måste ställas. Detta förutsätter att kommunerna medverkar aktivt och ger insatser enligt SoL och LSS. Krav skall ställas på en samordnad planering och uppföljning av landstingets och kommunens insatser. För det ändamålet skall berörda verksamheter upprätta en samordnad vårdplan. En särskild utredning skall göras för bedömning av risken för återfall i brott och vilka insatser som krävs med avseende på samhällsskyddet.

Vi föreslår att länsrätten får besluta om öppen vård med särskilda villkor beträffande LPT-patienter när följande förutsättningar är uppfyllda.

1. Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning

2. Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser samt

3. den vård och det stöd som patienten behöver kan inte genomföras med hans samtycke.

Beträffande patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol får länsrätten när vården ges utan särskild utskrivningsprövning besluta om öppen vård med särskilda villkor under samma förutsättning-

ar som gäller beträffande patienter som vårdats med stöd av LPT. Någon särskild bedömning av om samtycke föreligger behövs dock givetvis inte beträffande patienter som är straffrättsligt frihetsberövade.

När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning måste med hänsyn till samhällsskyddet delvis andra förutsättningar gälla. Det räcker i dessa fall att patienten fortfarande lider av en psykisk störning. Man måste också beakta om patienten måste vara intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Endast om så inte är fallet bör beslut om öppen vård kunna fattas. När det gäller patientens vårdbehov skall samma regler gälla som beträffande övriga LRV-patienter. Särskilda villkor skall även kunna föreskrivas för att tillgodose samhällsskyddet. Det är viktigt att patientens brottsbenägenhet beaktas under den utredning som skall göras innan öppen vård med särskilda villkor kan beslutas.

Ett beslut om öppen vård med särskilda villkor skall gälla under sex månader räknat från prövningstillfället. Om förutsättningarna för öppen vård fortfarande är uppfyllda bör den öppna vården kunna förlängas med sex månader åt gången. Särskilda krav skall ställas på ansökan om förlängning av vården. När det inte längre finns förutsättningar för öppen vård med särskilda villkor skall vården upphöra. Dessa bestämmelser skall gälla öppen vård enligt både LPT och LRV.

En återintagning för vård på sjukvårdsinrättning kan bli aktuell när patientens behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses i öppen vård. När det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT skall återintagning kunna ske om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att förutsättningarna för vård på sjukvårdsinrättning föreligger. Chefsöverläkaren får då besluta om återintagning. Något vårdintyg behöver inte utfärdas men chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning.

Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning får återintas på sjukvårdsinrättning när patientens tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning skall återintagning ske när ovannämnda förutsättningar är uppfyllda. Återintagning skall emellertid också ske om patienten inte iakttar de villkor som gäller och detta innebär att det på grund av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrätting. Samma förfaranderegler skall gälla som beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT. Åklagare skall dock ha möjlighet att hos länsrätten ansöka om återintagning beträffande

patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Vi föreslår också vissa förändringar beträffande frigång och permission för intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl. som vårdas enligt LRV. Således föreslår vi att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av Kriminalvårdsstyrelsen, även när vistelsen är beledsagad av personal. Vi föreslår vidare att Kriminalvårdsstyrelsen skall fatta beslut om frigång för desssa patienter. Vi föreslår också att häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens område om det föreligger synnerliga skäl.

Upphörande av LRV-vård

Vi har i vårt arbete erfarit att viss kritik riktas mot reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Denna kritik går i huvudsak ut på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar för samhällsskyddet än som är befogat och att reglerna om utskrivning i dessa fall leder till att patienter utan något egentligt vårdbehov kvarhålls inom psykiatrin. Studerar man rättspraxis finner man att anledningen till att en patient inte kan skrivas ut ofta är att domstolen anser att det fortfarande finns en risk för att patienten på grund av den störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning återfaller i brottslighet av allvarligt slag. En annan vanlig orsak till att patienten inte kan skrivas ut är att patientens personliga förhållanden, t.ex. när det gäller boendet, inte är ordnade på ett sådant sätt att utskrivning kan ske. Vissa kommuner har i dessa fall med hänvisning till ett uttalande i förarbetena till betalningsansvarslagen hävdat att de inte har något ansvar för insatser enligt SoL och LSS så länge patienten genomgår rättspsykiatrisk vård.

Genom att vi föreslår öppen vård med särskilda villkor där det ställs krav på en genomtänkt och samordnad vårdplanering mellan landsting och kommuner räknar vi med att en del av de problem som finns i dag elimineras. När en patient har överförts till öppen vård med särskilda villkor och således inte längre vårdas på sjukvårdsinrättning har kommunerna enligt vår mening betalningsansvar för de insatser som krävs under den öppna vården. Kommunernas betalningsansvar gäller även om patienten trots beslut om öppen vård med särskilda villkor skulle bli kvar på sjukvårdsinrättningen. Den samordnade vårdplaneringen kräver också att kommunerna kopplas in under förberedelsearbetet inför överförande till öppen vård.

För att en patient som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård med

särskild utskrivningsprövning skall kunna kvarhållas inom vården krävs inte att han skall ha en allvarlig psykisk störning utan endast att en psykisk störning föreligger. Vi har övervägt om reglerna angående upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skulle kunna ändras så att vården skall upphöra så snart patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning men kommit fram till att förutsättningar för en sådan ändring för närvarande inte föreligger. De patienter som kan kvarhållas med stöd av gällande regler i LRV men som enligt kritikerna borde skrivas ut är oftast patienter med personlighetsstörningar, ofta av allvarligt slag, som vid tidpunkten för brottet t.ex. haft ett impulsgenombrott av psykotisk karaktär men som efter en tid enbart har kvar sin personlighetsstörning. Det är ofta fråga om patienter som begått grova brott och där återfallsrisken är stor. Många gånger är återfallsrisken större för dessa patienter än för dem som lider av en allvarlig psykisk störning. Någon annan form av omhändertagande med tvång av dessa patienter finns för närvarande inte. Kravet på att samhällsskyddet skall kunna tillgodoses medför därför att någon ändring inte kan ske för närvarande.

Den nuvarande lagstiftningen förutsätter vidare att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning skall finnas risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Den risk som skall finnas har således inte på något sätt kvalificerats.

Det bör enligt vår mening vara så att inte vilken obetydlig återfallsrisk som helst kan innebära att en patient kvarhålls på en sjukvårdsinrättning under lång tid. Detta torde inte heller ha varit lagstiftarens ursprungliga mening. I praxis har dock i vissa fall en tämligen obetydlig risk ansetts motivera att en patient kvarhålls inom den rättspyskiatriska vården. Vi har därför övervägt om man på något sätt skulle kunna kvalificera den risk som bör krävas men har stannat för att inte föreslå någon lagändring på denna punkt, bl.a. därför att man i brottsbalkens regler om när någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning enbart använder ordet risk.

Genom att vi nu föreslår två former av rättspsykiatrisk vård, nämligen dels sådan vård på sjukvårdsinrättning, dels öppen vård med särskilda villkor öppnas emellertid en möjlighet att differentiera återfallsrisken beroende på vårdbehovet. En patient bör således inte kvarhållas på sjukvårdsinrättning om återfallsrisken kan motverkas genom olika åtgärder i öppen vård. Denna bedömning bör inte göras utifrån en lagteknisk gradering av återfallsrisken utan mot bakgrund av olika konkreta faktorer som har betydelse, t.ex. tidigare brottslighet, missbruksproblem eller annan social problematik och resultatet av vården.

Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande personer som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning

I nuvarande lagstiftning föreskrivs att om beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har fattats beträffande någon som vårdas enligt LRV skall tvångsvården upphöra om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet verkställs. Det är således chefsöverläkaren och inte länsrätten som beslutar att vården skall upphöra i dessa fall.

Vi har diskuterat om nuvarande handläggningsordning bör ändras men kommit fram till att så inte bör ske. Vi föreslår dock att lagtexten förtydligas så att det klart framgår att tvångsvården inte skall upphöra förrän utvisningen har verkställts. Vidare föreslår vi att det skall införas en skyldighet att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat om att patienten kommer att utvisas till sitt hemland.

Processuella frågor

Vi föreslår inte någon ändring beträffande länsrätternas sammansättning i psykiatrimål men anser att kravet på medverkan av sakkunnig bör skärpas. Enligt vår mening skall sakkkunnig förordnas om det inte är obehövligt. Det innebär att det till skillnad mot vad som nu gäller i lagen införs en presumtion för att sakkunnig skall förordnas.

Den 1 maj 1996 infördes en obligatorisk s.k. tvåpartsprocess i de allmänna förvaltningsdomstolarna. Undantag härifrån förekommer dock när det gäller LPT och LRV på det sättet att chefsöverläkaren inte får överklaga domstolens beslut. Vi anser att det inte längre är motiverat att chefsöverläkaren inte skall ha rätt att överklaga domstolens beslut.

Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Denna regel har vållat problem, särskilt i LRV-mål när åklagare skall höras. Vi föreslår därför att den tid inom vilken länsrätt skall ta upp ett mål till avgörande förlängs till 15 dagar såvitt gäller mål beträffande patienter som överlämnats till LRV-vård med särskild utskrivningsprövning. I övrigt föreslår vi ingen förändring.

Vi föreslår därutöver vissa förtydliganden när det gäller åklagares skyldighet att anmäla att domstolens beslut kan komma att överklagas.

Vidare föreslår vi att Kriminalvårdsstyrelsens beslut om permission beträffande intagna i kriminalvårdsanstalt som genomgår rättspyskiatrisk vård skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol, dvs. länsrätt som första instans och att prövningstillstånd skall krävas vid överklagande till kammarrätt.

Summary

The Committee’s terms of reference require it primarily to address the question of whether the legislation has achieved its basic purpose — that is to say, whether the use of involuntary care, coercive measures and transition to involuntary care has declined as intended and whether legal protection of the patient has been strengthened. In addition, the Committee is to analyse and evaluate the existing rules and their implementation with regard to public safety or the personal safety or physical or mental health of other persons, including the rules relating to discharge, parole and probation. The Committee is also to study the conflict which can occur, and its consequences for the individual patient, when, owing to the prosecutor’s assessment of public safety and the senior consultant’s assessment of the need for care, patients whose medical treatment is deemed to have been completed cannot be discharged. Furthermore, the Committee is to observe possible problems relating to implementation of the legislation in the broad sense, investigate ways in which the supply of information by advisory boards and health and medical services generally to supportive persons could be improved, and carry out an editorial review of the legislation, aimed at enhancing its lucidity.

The development of involuntary care

The Committee has conducted a survey of cases in all county administrative courts, with reference to all psychiatry cases decided by these courts between 4th and 22nd November 1996 inclusive. In addition, the National Board of Health and Welfare, acting on behalf of the Committee, has collected particulars of all LPT (the Compulsory Mental Care Act) placements concluded between 1st October 1996 and 31st March 1997 and has compiled an inventory of patients on parole under LPT and LRV (the Forensic Mental Care Act) on 30th September 1996.

The total number of psychiatry cases coming before the county administrative courts fell from 12,222 in 1993 to 11,589 in 1996. The actual decline concerns LPT cases only, whereas the number of LRV cases has increased somewhat. The survey of county administrative court cases focused on a number of specific questions, such as the

questions of fact that were dealt with, the appointment or otherwise of public counsel and expert adviser, the proportion of applications allowed, the outcome of the case and the role of the prosecutor.

The inventories by the National Board of Health and Welfare show the number of LPT in-patients to have declined steeply since LPT came into force. Thus it was 1,933 on a given day in 1991, falling to 1,114 on a given day in 1994 and 931 on a given day in 1997. The number of LPT placements also fell steeply between 1988 and 1993, namely from 10,259 to 7,730. This, however, has been followed by a certain increase. Thus in 1996 there were 8,771 LPT placements. But the number appears to have declined somewhat during the first two quarters of 1997.

The number of LRV in-patients also shows something of a decline between 1991 and 1994, namely from 817 to 736. This, however, has been followed by a resurgence, and an inventory in March 1997 showed 770 LRV in-patients.

Effects of the new legislation — points of departure for the review

It is our opinion that, since the new legislation came into force, involuntary care has diminished to the extent appropriate and possible in the present situation. A further reduction is desirable per se but is contingent on measures being taken to improve the overall quality of psychiatric care and on out-patient psychiatric care and municipal social services being given resources and possibilities for variously helping and supporting persons with mental disorders.

Our contacts have given us the impression that the new legislation is quite generally considered to have strengthened legal protection. This is not to say that more cannot be done to improve legal safeguards, especially in those areas where the new legislation has little effect. The legal protection of the patient must of course be a crucial consideration in the framing of coercive psychiatric legislation, but it is also important that legislation of this kind should include rules making provision for public safety. The LRV rules concerning the role of the prosecutor and the adjudication by the county administrative court of paroles and discharge for patients committed by the courts subject to special discharge assessment have, in our opinion, also resulted in additional protection for society. But, since the rules catering for public safety are liable to come into conflict with the legal protection of the patient, it is important to achieve a judicious balance between these two interests.

However, it is not only juridical or formal legal protection that

matters. Great importance also attaches to the availability of care, the content of care and the response which the patient meets with. New rules added recently to the Health and Medical Services Act (HSL) imply greater insistence on care being provided with respect for human equality and for the dignity of the individual. Lately, the legal protection of the patient and his or her status in care have been points of growing emphasis in medical care generally. We wish to underline that these viewpoints obviously also apply to patients receiving involuntary psychiatric care. Given the vulnerable position of these patients, it is especially important that they should receive the help and support they need, in both personal and legal matters. Special attention must therefore be paid to the situation of involuntary patients in the framing of psychiatric quality systems and care programmes. Special attention should also be devoted to the situation of these patients by the National Board of Health and Welfare, acting in a supervisory capacity.

The placement procedure

Neither LPT nor LRV provides any statutory support for involuntary treatment or the use of any other coercive measures before a involuntary care order can be made. Thus personnel can only resort to coercive measures with reference to the provisions of the Penal Code concerning non-liability when an action normally constituting a crime is performed in an emergency or in self-defence. Once a detention order has been made, however, it becomes possible for personnel to intervene in order to prevent the patient from leaving the medical establishment or that part of the establishment where the patient is to be placed. On the other hand, there is no statutory definition of the measures which may be taken by personnel in order to prevent the patient from leaving the establishment.

We realise that coercive measures sometimes have to be taken before a placement order for involuntary care has been made. It is unsatisfactory that measures of this kind can only be taken with reference to the provisions of the Penal Code concerning exemption from criminal liability, and LPT ought therefore, in our view, to be made to include provisions permitting involuntary treatment and other coercive measures to be resorted to in acute situations occurring before a placement order has been made by an authorised physician. We therefore propose that the rules concerning restraint, isolation, intimate body search and superficial body search applicable during involuntary care also be made to apply pending a placement order, and that it be possible for decisions of this kind to be made by a physician on duty. Needless to say, this faculty must be very restrictively applied. we also propose that treatment

prior to the placement order be made permissible if there is an imminent danger to the life or health of the patient. we wish to emphasise that the rules thus proposed do not imply any additional scope for the use of coercion: they merely serve to elucidate the rules at present in force.

It is also our opinion that the measures permissible in order to prevent the patient from leaving the precincts of the establishment should be defined as closely as possible, and we recommend the inclusion in LPT of a rule to the effect that such force may be used as is defensible in order to prevent the patient from leaving the precincts of the establishment or in order to make due provision for security in the care. This provision too is merely an elucidation and does not imply any additional scope for the use of coercion in care.

Care certificates can be issued by both public and private medical practitioners. Private practitioners, however, may carry out a certification examination only where possible with the patient’s informed consent, whereas a physician in public practice is entitled to take the patient in charge and to obtain police assistance if the patient does not consent to the examination.

It is quite common nowadays for medical authorities to conclude agreements with private care providers, whereby the latter are to be responsible for offering medical care to the population of a geographical area, e.g. by running a health centre or an out-patient psychiatric reception. At present, tasks implying the exercise of public authority may not be entrusted to private care providers. If, then, a certification examination cannot be performed with the patient’s informed consent, a private medical practitioner can enlist the aid of a physician in public practice in order to bring about an examination or obtain police assistance. We find this an unsatisfactory state of affairs, and we therefore recommend that authorised physicians who, by agreement with a medical authority, are to carry out certification examination also be empowered to order detention for certification examination and to request police assistance.

General prerequisites of involuntary care under LPT

It is above all relatives of persons with mental disorders who have stated that, in their opinion, the threshold for involuntary placement in psychiatric care is too high. In our view, however, the problems described are to a great extent connected with deficiencies in the effect given to the legislation, and we wish to recall that, in cases of explicit threats to or harassment of next-of-kin or other persons, the existing legislation already includes a special provision whereby an order can be made for involuntary placement.

As regards the term “serious mental disorder“, there do not, where LPT is concerned, appear to be any direct problems of implementation connected with the technical construction of this legal concept, and so there is no reason why a new pathological term should be introduced.

As regards the expression “admitted to a medical establishment for whole-day care“, one finds that a different term, namely “qualified 24hour psychiatric care“, is employed in the Medical Care (Financial Liability of Municipal Authorities) Act. It is important that legislation should as far as possible employ uniform terminology for identical matters. For this and other reasons, it is our opinion that the term “qualified 24-hour care“ should also be employed in LPT.

The criterion that involuntary care may only be provided if the patient opposes the care or is manifestly incapable of expressing an informed standpoint in the matter has proved to entail problems of legal implementation. It is above all the question of when the patient can be deemed manifestly incapable of expressing an informed standpoint that causes problems, especially in cases where the patient’s attitude to the care is ambivalent.

Thus the existing provision refers to the patient’s condition and means that, in particularly severe pathological states, the patient’s wishes can be disregarded. One may ask whether such a gradation of patients in the assessment of consent is necessary and appropriate. The most important thing is for the patient to receive the necessary care, and whether the patient’s consent at the time of assessment means that such care can be provided. We therefore recommend framing the rule of consent in such a way that involuntary care may be provided if the patient opposes the care or if, as a consequence of his mental state, care presumably cannot be provided with his consent.

Transition from voluntary to involuntary care

The question of transition from voluntary to involuntary care, has been and remains much debated. With the passing of LPT, a danger requisite was introduced as a precondition for transition being permissible. Thus, over and above the other prerequisites of involuntary care, transition is conditional on the patient, as a consequence of his mental disorder, being liable to inflict serious injury on himself or another person. No care certificate is issued in connection with transition to involuntary care, which accordingly is not subject to assessment by two physicians, though on the other hand the senior consultant must apply to the county administrative court within four days for permission for involuntary care to continue.

The new danger requisite has not entailed any significant decline in

the number of transitions, and it is found difficult to apply. There has been criticism both of the faculty of transition as such and of the restriction on the scope for transition which the danger requisite implies.

There are strong arguments both for and against transition to involuntary care. As an objection to transition one can argue that it is wrong, in terms of principle. for a subsequent involuntary care order to be possible in the case of a person who has requested voluntary care. Then again, the prospect of voluntary care being made involuntary may deter people with mental disorders from seeking help, for fear of being subjected to involuntary care later on. On the other hand it is unsatisfactory, from a humanitarian viewpoint, when a voluntary patient who is severely ill and meets the general criteria for involuntary care has to be discharged and in this way perhaps deprived of all care. If transition is an option, this can also facilitate the handling of placement decisions in cases where, owing to the patient’s hesitancy, it is doubtful whether he is willing to receive necessary care. Failing the possibility of transition in cases of this kind, involuntary care is liable to be ordered right from the beginning, to be on the safe side, instead of first investigating the possibility of care being provided on a voluntary basis.

Most considerations, in our view, argue in favour of transition as an option. But a transition provision must guarantee a high standard of legal protection. The existing statutory rule, laying down a danger requisite in order for transition to be permissible, has been found wanting, and the existing rules are therefore in need of amendment.

One way of strengthening legal protection and preventing abuse is for the decision-making process itself to be hedged about with stronger guarantees of legal protection than at present. This can be done by introducing examination by two physicians and tightening up the requirement of adjudication by a court of law. we therefore recommend that the special danger requisite be abolished and that the possibility be introduced of issuing a care certificate at the medical establishment. The care certificate should be promptly examined by the senior consultant, whereupon the placement order shall be submitted, not later than the following day, to the county administrative court for adjudication. If the senior consultant finds cause for continuing involuntary care, he shall file an application to this end with the county administrative court within four days. In that the order has to be submitted immediately for adjudication by the county administrative court, all transitions from voluntary to involuntary care will be made subject to judicial appraisal.

Supportive person

Patients who come to be considered for involuntary psychiatric care are

in a highly vulnerable position and often bereft of viable social networks, and so it is very important that they should have access to a supportive person — a “supportive person“ — who can assist them in their everyday contacts with the world outside the hospital. Thus it is essential for the patient to be offered the services of a supportive person.

The latest follow-up by the National Board of Health and Welfare of concluded cases shows that supportive persons are still only being appointed for a limited proportion of persons placed in involuntary care. The number of patients not offered supportive persons has declined considerably since the Board’s previous evaluation, but there are still very few patients in involuntary care for whom supportive persons are appointed. This may be partly due to many patients being placed in care for such a short time that they see no point in having a supportive person or time does not permit a supportive person to be appointed for them, but the available material shows the number of involuntary patients receiving supportive persons to be so small as to suggest that the opportunity is not given to all patients who would like to have it.

We therefore propose that the information supplied to senior consultants concerning the patient’s entitlement to a supportive person be intensified through the agency of the National Board of Health and Welfare. In our contacts with the advisory boards we have found their routines for the appointment of supportive persons to vary, and we therefore recommend that the advisory boards be informed, through the Federation of County Councils, of the importance of co-ordinating their routines in this respect. In his report, as part of his duty of notifying the advisory board, the senior consultant shall also indicate the patient’s attitude in the matter of appointing a supportive person. The patient’s attitude shall also be entered in his medical record. If it has not been possible for the patient’s attitude to be stated in the report to the advisory board, the latter shall contact the patient or his representative to inquire concerning the patient’s attitude.

We also recommend that it be made possible for the appointment of supportive person to continue for a month after the patient has been discharged, after which, though subject to the consent of patient and supportive person, the advisory board shall be duty bound to inform the social services. The social services, acting in consultation with the patient and supportive person, shall then decide whether the supportive person is to be appointed as representative.

The supportive person shall retain his appointment after care in the medical establishment has given way to the kind of out-patient care on special conditions which we propose in Chap. 11.

We further propose that LRV be made to include a provision to the effect that, where special considerations of the supportive person’s safety so demand, the senior consultant shall disclose necessary

information to the supportive person or the advisory board.

Treatment during involuntary care

Various follow-ups have revealed shortcomings in the planning of treatment in connection with involuntary psychiatric care. A treatment plan is not always drawn up as prescribed in LPT. There are also serious shortcomings with regard to both the quality and the documentation of treatment planning.

That which is now termed a treatment plan ought in our opinion to contain not only purely medical treatment measures but also measures which include nursing and measures by social services. We therefore recommend that the term “care plan“ be substituted for “treatment plan“. In view of the present shortcomings, we propose that the purpose of the care plan should be made clear in LPT and LRV. It should be stipulated that a care plan is to be drawn up, showing the treatment and other measures judged necessary in order for the purpose of involuntary care to be achieved and in order for the patient to be capable of living in the community after the involuntary care is concluded. It should also be stipulated that a care plan is to be recurrently reappraised and when necessary revised.

The legislation ought in our opinion to include certain basic requirements concerning the content of a care plan. Exact requirements, on the other hand, are by nature unamenable to statutory regulation, and should therefore be defined by means of an Ordinance or official regulations instead.

The follow-up by the National Board of Health and Welfare of placements concluded in 1996 and 1997 shows the use of coercive measures to have increased in connection with care pursuant to LPT. Above all, it is involuntary medication that is being used in a greater proportion of cases. It is hard to tell, however, whether these figures point to an actual growth in the use of coercive measures or whether the increase is due to differing views in psychiatry concerning what is to be reported as involuntary medication. The increase can also be put down to differing cultures, attitudes and approaches in psychiatry concerning the use of coercive measures, but there is also much to suggest that resource deployment, organisational and other conditions in medical care generally are of importance.

We see no cause for a statutory proposal entirely prohibiting any particular form of treatment, and it is difficult to achieve a more precise statutory definition of the occasions when different coercive measures may be resorted to. On the other hand, we do feel that a general provision should be enacted whereby

— coercive measures may be used only if the patient cannot be induced, through individualised information, to participate of his own free will, — coercive measures may not be used to a greater extent than is necessary in order to render the patient capable of voluntarily participating in the requisite care and of receiving the support which he needs, — the use of coercive measures shall be reasonable in proportion to what should be achieved through the measure taken, — less intrusive measures are to be employed if sufficient, and — coercive measures shall be exercised as gently as possible and with the greatest possible consideration towards the patient, so that he will not be subjected to any unnecessary infringement of his dignity and privacy.

We also feel that there is cause for medical authorities to carry out an internal audits of psychiatric activity and, on the basis of these audits, to take measures of qualitative improvement aimed at counteracting the use of involuntary care and reducing the use of coercive measures. Among other things, the medical authorities should ensure that the activities concerned have the personnel necessary for the provision of good care to be possible, and that the activities have in-built quality management systems of such a kind that the care is of the highest possible quality and that legal safeguards and public safety are duly provided for. We are further of the opinion that the medical authorities should ensure that the care of persons with serious mental disorders receives the highest priority.

The National Board of Health and Welfare should lay down national guidelines for equivalent, scientifically based care of persons with serious mental disorders and should actively promote the introduction of quality management systems for the effective self-control and development of coercive psychiatric care activities.

Parole — out-patient care on special conditions

Parole for the residue of placement time is a phenomenon specific to involuntary psychiatric care. It does not occur in any other form of health care or medical treatment. The possibility of this kind of parole has been introduced in order to ease the transition from involuntary care to care on a voluntary basis. The provision concerning parole for the residue of placement time, however, does not tally well with the provisions indicating the conditions which have to be met in order for involuntary care to be permissible. This is especially the case with LPT, where one of the requirements for involuntary care is for the patient to be in absolute need of psychiatric care which cannot be provided in any

other way except by placement in a medical establishment for 24-hour care.

Particulars we have obtained concerning the use of parole in care under LPT and LRV show that it is used to a very great extent. But the number of persons on parole in 1996 is only a fraction of the number provisionally discharged from care under LSPV (the Compulsory Mental care (Certain Cases) Act) in 1988. The inventory showed, however, that 13 per cent (43 patients) of the LPT patients on parole were paroled for over a year and that 12 were paroled for over three years. Of the LRV patients subject to special discharge assessment and on parole, 34 per cent (84 patients) were paroled for more than a year.

Thus parole under LPT and LRV has also come to be used to a greater extent or for longer than ought to be the case and in this way has also come to serve other purposes than that of preparing for a transition to voluntary care. At the same time we feel it is necessary for the law to provide the opportunity of a longer or shorter period of follow-up after care in a medical establishment has been concluded especially where LRV patients are concerned. Given this background, a review of the provisions concerning parole is called for.

We therefore recommend that the possibility of parole during the residue of the placement period be abolished. Parole during involuntary care should be used in the same way as in other in-patient health care or medical treatment, i.e. it should be given for a particular occasion and for a fixed term. It is our opinion that a new form of involuntary care, namely out-patient care on special conditions, should be introduced for patients in need of prolonged follow-up after their care in a medical establishment has been concluded.

A transfer to out-patient care on special conditions means the replacement of hospital-based care with care in the patient’s own home or elsewhere away from the medical establishment. In the case of patients receiving care under LPT, we assume that out-patient care on special conditions will come into question in exceptional cases only. This also applies to LRV patients who are being cared for without special discharge assessment. In the case of LRV patients with special discharge assessment, on the other hand, the normal practice should be for hospital-based care to be replaced with a period of out-patient care on special conditions. LRV patients not committed by a court for forensic psychiatric care do not come under the rules of out-patient care. The conditions which may come into question should concern care and treatment, housing, occupation, prohibition of intoxicants etc. Even though involuntary measures will not be permissible during out-patient care, the introduction of the possibility of such care presupposes careful consideration, having regard to the infringement which the conditions imply of constitutional rights and liberties. Orders for out-patient care

on special conditions should therefore be made by the county administrative court, so as to strengthen the legal protection of the patient.

In order for out-patient care to serve a real purpose, careful planning and investigation are necessary concerning the measures which the patient needs in out-patient care and the conditions which have to be made. This requires the municipalities to play an active part, providing measures under the Social Services Act (SoL) and LSS (the Support and Services (Certain Functionally Impaired Categories) Act). Co-ordinated planning and follow-up of measures taken by the county council and municipality must be insisted on. To this end, the agencies concerned shall draw up a co-ordinated care plan. A special investigation shall be carried out to assess the risk of recidivism and the measures required for public safety.

We recommend that the county administrative court be empowered to make orders for out-patient care on special conditions for LPT patients when the following requirements are satisfied.

1. The patient is still suffering from a serious mental disorder.

2. The patient is in continuing need of psychiatric care which can be provided by other means that that of placement in a medical establishment and, having regard to the patient’s mental condition, his personal circumstances generally or the personal safety or physical or mental health of another, it is necessary that he comply with special conditions with regard to care and treatment, housing, occupation or other measures, and

3. The care and support which the patient needs cannot be accomplished with his informed consent. In the case of patients receiving forensic psychiatric care by court order, the county administrative court may, when the care is provided without special discharge assessment, make an order for out-patient care on special conditions on the same terms as for patients receiving care under LPT. No special assessment concerning the existence of informed consent is of course necessary in the case of patients serving custodial sentences. In the case of patients receiving forensic psychiatric care subject to special discharge assessment, partly different conditions have to apply, out of consideration for public safety. In cases of this kind it is sufficient for the patient still to be suffering from a mental disorder. It also has to be considered whether the patient must be placed in a medical establishment in view of the risk of a relapse into serious crime. An outpatient care order should only be possible when this is not the case. As regards the patient’s need of care, the same rules shall apply as to other LRV patients. Special conditions shall also be prescribable in order to provide for public safety. It is important for the patient’s criminal

proclivity to be taken into consideration during the investigation which has to be carried out before out-patient care on special conditions can be ordered.

An order for out-patient care on special conditions shall apply for six months from the assessment date. It should be possible for out-patient care to be prolonged for six months at a time if the preconditions for it are still satisfied. Special requirements shall apply to applications for the prolongation of care. When the preconditions no longer exist, the care shall be discontinued. These provisions shall apply to out-patient care under both LPT and LRV.

Re-admission to a medical establishment for care may come into question when the psychiatric care which the patient needs can no longer be provided on an out-patient basis. In the case of patients receiving care pursuant to LPT, re-admission shall be possible if the patient’s mental condition and personal circumstances generally have changed in such a way that the preconditions for care in a medical establishment exist. The senior consultant may then order re-admission. No care certificate need be issued, but the senior consultant shall apply to the county administrative court without delay, and not more than four days after making the order, for consent to continuing care in a medical establishment.

A patient receiving forensic psychiatric care without special discharge assessment may be re-admitted to a medical establishment when his condition and personal circumstances generally have changed in such a way that the psychiatric care he needs can no longer be provided outside the medical establishment. In the case of patients receiving care with special discharge assessment, re-admission shall take place when the above stated conditions are satisfied. Re-admission, however, shall also take place if the patient does not observe the conditions which apply and this means that his placement in a medical establishment is justified by the risk of a relapse into serious crime. The same rules of procedure shall apply as for patients receiving care pursuant to LPT. A prosecutor shall, however, have the possibility of applying to the county administrative court for the re-admission of patients undergoing forensic psychiatric care with special discharge assessment.

We also propose certain changes with regard to probation and parole for inmates of prisons etc. who are receiving care under LRV. Thus we propose that permission for patients confined in prison and receiving forensic psychiatric care to leave the precincts of the medical establishment be decided by the National Prison and Probation Administration, even if the prisoner will then be accompanied by personnel. We further propose that decisions concerning probation for these patients be made by the National Prison and Probation

Administration, and that persons remanded in custody and undergoing forensic psychiatric care be able to obtain temporary permission, in exceptional cases, to leave the precincts of the medical establishment.

Termination of LRV care

In the course of our work we have encountered some criticism of the rules governing the termination of forensic psychiatric care with special discharge assessment, mainly on the grounds that psychiatric services are having to assume greater responsibility than is justifiable for public safety and that the rules of discharge in these cases are resulting in patients being detained in psychiatric establishments without really being in need of care. Studying the case law, one finds that often the reason why a patient cannot be discharged is that the court deems there to be a continuing risk of the patient, due to the disorder which prompted the special discharge assessment order, relapsing into serious crime. Another common reason why the patient cannot be discharged is that the patient’s personal circumstances, e.g. with regard to housing, have not been settled in such a way as for discharge to be possible. In cases of this kind, certain municipalities have argued, with reference to a statement in the travaux préparatoires of the Financial Liability Act, that they are not liable for payment for as long as the patient is undergoing forensic psychiatric care.

By proposing out-patient care on special conditions, with the stipulation of coherent, co-ordinated planning of care by county councils and municipalities, we expect some of the problems now existing to be eliminated. When a patient has been transferred to out-patient care on special conditions and, accordingly, is no longer receiving care in a medical establishment, the municipalities, as we see it, are liable to pay for the measures which are required during out-patient care. The coordinated planning of care also requires the municipalities to be involved in preparations for transfer to out-patient care.

In order for a patient referred to forensic psychiatric care with special discharge assessment to be detained in care, it is not necessary for him to have a serious mental disorder: the existence of a mental disorder is sufficient. We have considered whether the rules concerning the termination of forensic psychiatric care with special discharge assessment could be amended in such a way that the care shall end as soon as the patient is no longer suffering from a serious mental disorder, but we have come to a conclusion that a change of this kind is not feasible at present. Most of the patients who can be detained under the current rules of LRV but, as the critics maintain, ought to be discharged are patients with personality disorders, often of a serious nature, who at

the time of committing the crime had, for example, an impulse irruption of a psychotic nature but, after a time, retain only their personality disorder. Often these are patients who have committed serious crimes and in serious danger of recidivism. Very often the risk of recidivism is greater for these patients than for those suffering from a serious mental disorder. No other form of involuntary care exists at present for these patients, and so the requirement that provision be possible for public safety precludes any change at present.

The existing legislation further requires that the mental disorder which prompted the special discharge assessment order no longer pose any risk of the patient relapsing into serious crime. Thus the risk required here has not in any way been qualified.

It should not, in our opinion, be the case that the slightest risk of recidivism can mean the patient being detained in a medical establishment for a long time. Nor, probably, was this the legislator’s original intention. In practice, though, a fairly negligible risk has in certain cases been taken to justify a patient’s detention in forensic psychiatric care. We have therefore considered the possibility, one way or another, of qualifying the risk which should be required, but we have decided against proposing any amendment on this point, partly because the rules of the Penal Code, concerning when a person shall be committed to forensic psychiatric care with special discharge assessment, only employ the term “risk“.

However, by now proposing two forms of forensic psychiatric care, namely care of this kind in a medical establishment and out-patient care on special conditions, we open up the possibility of differentiating the recidivism risk according to the need for care. Thus a patient should not be detained in a medical establishment if the risk of recidivism can be counteracted through various measures in out-patient care. This assessment should not be based on a forensic gradation of the risk of recidivism but should be made in the light of various material concrete factors, e.g. previous criminal records, substance abuse problems or other social problems and the result of the care.

Enforcement of deportation orders concerning persons receiving care under LRV with special discharge assessment

As the law now stands, if a refusal of entry, deportation or extradition order has been made concerning a person receiving care pursuant to LRV, the involuntary care shall cease if a request to this end is made by the authority which is to enforce the order and the senior consultant

finds that the patients condition allows the order to be enforced. Thus it is the senior consultant, not the county administrative court, who decides that care is to be discontinued in cases of this kind.

We have discussed whether the present handling procedure should be altered, but have come to the conclusion that it should not. We propose, however, that the law be more distinctly phrased, so as to make clear that the involuntary care is not to end before the deportation has been effected. We further propose the introduction of a duty to inform the embassy or consulate of the patient’s country of origin that the patient will be deported to that country.

Procedural questions

We do not propose any alteration to the composition of county administrative courts in psychiatry cases, but we feel that the stipulation of expert participation by a medical adviser should be made stricter. In our opinion, a medical adviser shall be appointed except where unnecessary. This means that, contrary to the present state of the law, a presumption will be introduced in favour of a medical adviser being appointed.

Obligatory “bipartite“ proceedings were introduced in the common administrative courts on 1st May 1996. Exceptions are made to this practice, however, for LPT and LRV, in that the senior consultant may not appeal against the court’s decision. There is, in our view, no longer any reason why the senior consultant should not be entitled to appeal against the court’s decision.

A case brought before a county administrative court shall be heard within eight days of the day on which the court received the application or writing with the appeal. The county administrative court may prolong this period if further investigation is needed or if any other special circumstance makes a prolongation necessary. This rule has caused problems, especially in LRV cases when a prosecutor has to testify. We therefore propose that the time within which a county administrative court must hear a case be extended to 15 days for cases involving patients committed for LRV care with special discharge assessment. Otherwise no alteration is proposed.

In addition we propose certain elucidations regarding the duty of prosecutors to give notice that the court’s decision may come to be appealed.

We further propose that parole decisions made by the National Prison and Probation Administration concerning prisoners receiving forensic psychiatric care be contestable by appeal to a common administrative court, i.e. in the first instance to a county administrative court, and that

appeals to an administrative court of appeal be made subject to the grant of a review dispensation.

Författningsförslag

1. Förslag till lag (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller all psykiatrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1999:000) om rättspsykiatrisk vård. Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller även en kommun som inte ingår i en landstingskommun.

2 § Tvångsvård enligt denna lag ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor. Tvångsvården skall syfta till att den som är i behov av vård som sägs i första stycket blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver.

3 § Vid vård enligt denna lag får tvångsåtgärder användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård och behandling. Tvångsåtgärder får inte användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling. När tvångsåtgärder används skall de stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas. Tvånget skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten.

Förutsättningar för tvångsvård på sjukvårdsinrättning

4 § Tvångsvård på sjukvårdsinrättning får ges endast om

1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och

3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan ges med hans samtycke. Tvångsvård får inte ges, om patientens psykiska störning enligt första stycket 1 utgör enbart en utvecklingsstörning. Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Intagning för tvångsvård m.m.

5 § Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning. En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med landstingskommun skall fullgöra sådan uppgift som sägs i första meningen.

6 § Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökningen. Det skall, utöver ett uttalande enligt 5 § om förutsättningarna för tvångsvård av patienten, innehålla en redogörelse för den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet. Vid utfärdande av vårdintyg gäller bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§förvaltningslagen (1986:223) även för läkare som utövar yrket enskilt. Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall se till att det snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas.

7 § En patient får, sedan vårdintyg utfärdats, efter beslut av tjänstgörande läkare kvarhållas på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är försvarligt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens

område eller den del av vårdinrättningen där han skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Om det är påkallat får patienten, sedan beslut om kvarhållning har fattats, kroppsvisiteras eller ytligt kroppbesiktigas för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 24 §. Föreskrifterna i 26 § sista meningen samt 27 § skall därvid tillämpas.

8 § Om de förutsättningar som gäller enligt 22 eller 23 § är uppfyllda, får en patient som kvarhålls enligt 7 § kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning eller hållas avskild från de andra patienterna. En patient som kvarhålls enligt 7 § får ges den behandling som är nödvändig, om det finns en överhängande fara för hans liv eller hälsa. Beslut enligt denna paragraf fattas av tjänstgörande läkare.

9 § Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten och senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget.

Tvångsvård på sjukvårdsinrättning efter beslut av rätten

10 § Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att denne bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, skall han före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. Till ansökan skall fogas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten.

11 § Rätten skall på ansökan enligt 10 § besluta i frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.

12 § Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 11 §. Medgivande får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. En ansökan enligt första stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrifterna

i 10 § andra stycket tillämpas beträffande en ansökan enligt denna paragraf.

13 § Har en ansökan enligt 10 eller 12 § kommit in till länsrätten, får tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

14 § Om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, sedan vårdintyg har utfärdats av annan läkare, besluta om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag när förutsättningarna enligt 4 § föreligger. I fråga om vårdintyg gäller bestämmelserna i 6 § första och andra styckena. Beslut enligt första stycket skall fattas utan dröjsmål. Innan ett sådant beslut har fattats gäller föreskrifterna i 7 och 8 §§. Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket.

15 § När beslut har fattats om tvångsvård enligt 14 §, skall beslutet genom ansökan av chefsöverläkaren skyndsamt och senast dagen efter beslutet underställas länsrättens prövning. Anser chefsöverläkaren att tvångsvården på sjukvårdsinrättningen bör fortsätta skall han senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Föreskrifterna i 10 § andra stycket skall därvid tillämpas.

16 § Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 14 § fortsätter, får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 12 §.

Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt denna lag

17 § När rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 34 § lagen (1999:000) om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag, om förutsättningarna enligt 4 § föreligger. Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt tvångs-

vård, varvid ett beslut enligt denna paragraf jämställs med ett beslut om fortsatt tvångsvård enligt 16 §.

Vården på sjukvårdsinrättning

18 § Vård på sjukvårdsinrättning ges på en sådan inrättning som drivs av en landstingskommun. Om det finns synnerliga skäl, får regeringen bestämma att vård får ges även på annan vårdinrättning. På inrättningen skall tillämpas vad i denna lag sägs om sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun.

19 § En vårdplan skall upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. I vårdplanen skall redovisas de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att resultaten av dessa insatser skall kvarstå efter tvångsvårdens upphörande. Så långt möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt skall samråd ske också med dennes närstående. Vårdplanen skall utvärderas vid återkommande tillfällen och revideras vid behov. Chefsöverläkaren skall utreda om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Så långt möjligt skall detta ske i samråd med patienten.

20 § I fråga om behandlingen under vårdtiden skall samråd äga rum med patienten när det kan ske. Samråd skall ske också med patientens närstående, om det inte är olämpligt. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

21 § En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av vårdinrättningen där han skall vistas. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är försvarligt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården.

22 § Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd. Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än som anges i första stycket. Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. Socialstyrelsen skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket.

23 § En patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst åtta timmar. Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas med högst åtta timmar. Om det finns synnerliga skäl, får ett beslut om avskiljande enligt första stycket avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar. Chefsöverläkaren beslutar om avskiljande. Om en patient hålls avskild mer än åtta timmar i följd, skall Socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas om detta. En patient skall under den tid han hålls avskild stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal.

24 § En patient får inte inneha

1. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,

2. injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen,

3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika, eller

4. annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhändertas.

25 § Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som avses i 24 §. Granskningen av en försändelse får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling. Om en ankommande försändelse innehåller egendom som inte får innehas enligt 24 §, får egendomen omhändertas.

26 § Om det är påkallat får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 24 §. Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Om möjligt skall ett vittne närvara vid kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.

27 § Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhändertagits enligt 24 eller 25 § eller har sådan egendom påträffats där patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, och i fråga om andra

föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

28 § Chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor.

29 § Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i 28 §, om förhållandena kräver det.

Upphörande av vård på sjukvårdsinrättning

30 § När någon av förutsättningarna enligt 4 § för vård på sjukvårdsinrättning inte längre föreligger, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården skall upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Om de förutsättningar som anges i 33 § föreligger, får chefsöverläkaren ansöka om att tvångsvården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor.

31 § Vården på sjukvårdsinrättningen upphör, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 10, 12, 15, 16 eller 17 §. Vården upphör också när öppen vård som avses i 33 § påbörjas. Sådan vård som avses i första stycket upphör också när beslut fattas som föranleder rättspsykiatrisk vård. Föreskrift om övergång till sådan vård finns i 28 § andra stycket lagen (1999:000) om rättspsykiatrisk vård.

32 § Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats om

1. avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (1989:529),

2. utvisning enligt lagen (1991:572) om särskild utlänningskontroll,

3. utlämning enligt lagen (1957:668) om utlämning för brott,

4. utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till Danmark, Finland, Island och Norge, eller

5. utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behandling,

skall tvångsvården upphöra, om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att detta verkställs. Vård enligt denna lag upphör när beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har verkställts. I fråga om en patient som är utlänning upphör vården enligt denna lag vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 § utlänninglagen.

Övergång till öppen vård med särskilda villkor

33 § När patienten inte längre behöver kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård på sjukvårdsinrättning får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta om öppen vård med särskilda villkor om

1. patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hänsyn till hans psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser och

3. det kan antas att vården eller stödet inte kan genomföras med patientens samtycke. En förutsättning för beslut om öppen vård enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 34 §.

34 § En ansökan enligt 33 § skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om vård på sjukvårdsinrättning har löpt ut. I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Till ansökan skall fogas en redogörelse för den utredning som har gjorts rörande patientens behov samt för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning av insatserna som planeras.

35 § Har en ansökan enligt 33 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar om annat.

36 § Öppen vård som avses i 33 § får pågå högst sex månader räknat från prövningstillfället. Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen för vård får länsrätten medge att den öppna vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. En sådan ansökan skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut. Till ansökan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av ansökan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna har haft. I ansökan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.

Upphörande av öppen vård med särskilda villkor

37 § När någon av förutsättningarna enligt 33 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen genast besluta att den öppna vården skall upphöra. Frågan om upphörande av den öppna vården skall övervägas fortlöpande.

38 § Den öppna vården upphör, om inte ansökan om medgivande till fortsatt öppen vård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 36 §. Vården upphör också när länsrätten beslutar om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag eller rättspsykiatrisk vård enligt lagen (1999:000) om rättspsykiatrisk vård påbörjas.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

39 § Om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att förutsättningarna enligt 4 § för vård på sjukvårdsinrättning föreligger, får chefsöverläkaren, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om sådan vård. Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka om medgivande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning, varvid ett beslut enligt denna paragraf skall jämställas med ett beslut om fortsatt tvångsvård enligt 16 §.

Stödperson

40 § En patient som vårdas enligt denna lag skall, så snart hans tillstånd tillåter, genom en individuellt anpassad information av chefsöverläkaren upplysas om sin rätt att få stödperson. När patienten begär det, skall en stödperson utses. En stödperson kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård enligt denna lag eller, om patienten och stödpersonen samtycker till det, även under fyra veckor efter det att tvångsvården har upphört. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen. Han får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Stödpersonen utses av en sådan nämnd som avses i lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m.

41 § Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till en sådan nämnd som avses i 40 § när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid göras när

1. chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 10, 15 eller 17 § eller ansöker om öppen vård enligt 33 §,

2. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning enligt 9 §,

3. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra. I anmälan enligt andra stycket skall chefsöverläkaren ange patientens inställning till att få en stödperson. Den nämnd som avses i 40 § skall, om patienten inte har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten för att få besked om hans inställning. När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta en sådan nämnd som avses i 40 § om detta.

42 § Om en patient önskar att uppdraget som stödperson skall ersättas av ett uppdrag som kontaktperson enligt 10 § socialtjänstlagen (1980:620) när tvångsvården upphör och stödpersonen samtycker till det, skall den nämnd som avses i 40 § underrätta socialnämnden i den kommun där patienten är folkbokförd om patientens önskemål.

Överklagande

43 § Patienten får hos länsrätten överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 9, 17 eller 39 §. Ett sådant överklagande skall anses innefatta även en begäran att tvångsvården skall upphöra. Innan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hänseenden som anges i 10 § andra stycket.

44 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär

1. avslag på en begäran att tvångsvård enligt denna lag skall upphöra,

2. förordnande enligt 27 § om förstöring eller försäljning av egendom,

3. avslag på en begäran om tillstånd enligt 28 § att vistas utanför vårdinrättningens område eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse, eller

4. återkallelse enligt 29 § av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra den till länsrätten.

Handläggningen i domstol

45 § Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.

46 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansökan som avses i 31 eller 38 § har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om ansökan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta. Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan, skrivelsen med överklagandet eller underställningen kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Föreskrifterna i första och andra meningen

gäller inte mål om förstöring eller försäljning av sådan egendom som avses i 27 § denna lag. Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.

47 § I ett mål enligt denna lag skall länsrätten hålla muntlig förhandling, om det inte är uppenbart obehövligt.

48 § Muntlig förhandling hålls på sjukvårdsinrättningen, om inte särskilda skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid förhandlingen, om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd.

Patientens stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandlingen, om det inte är uppenbart obehövligt. Om det inte är obehövligt, skall länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. Vid förhandlingen får den sakkunnige, i syfte att få upplysning rörande omständigheter som är av betydelse för dennes uppgift, ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten. Om en patient som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

49 § Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål som angår enbart en fråga som nämns i 44 § första stycket.

50 § I mål hos allmän förvaltningsdomstol angående medgivande till fortsatt tvångsvård enligt 10, 12, 15 eller 17 § och vid överklagande enligt 43 eller 44 § av beslut om intagning för tvångsvård eller om avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas. Detsamma gäller vid beslut om öppen vård enligt 33 § eller om förlängning av sådan vård enligt 36 §.

Övriga bestämmelser

51 § Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte såvitt gäller

1. beslut enligt 9 eller 39 § om intagning,

2. beslut enligt 14 § om övergång från frivillig vård till tvångsvård,

3. ansökan enligt 10, 12, 15, 17 eller 39 § om medgivande till att tvångsvården fortsätter,

4. beslut enligt 20 § om behandlingen,

5. beslut enligt 22 § andra stycket om fastspänning under längre tid, eller

6. beslut enligt 23 § andra stycket om avskiljande under längre tid.

52 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, får medge undantag från kravet i 5 § på att läkare som utför undersökning för vårdintyg skall vara legitimerad och från kravet i 51 § på specialistkompetens. Om regeringen enligt 18 § andra stycket bestämt att vård enligt denna lag får ges på någon annan vårdinrättning än en sådan som drivs av en landstingskommun, skall regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, uppdra åt erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att i tillämpliga delar fullgöra de uppgifter som enligt denna lag ankommer på chefsöverläkare.

53 § Beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning samt ansökan enligt 10, 12, 15, 17 eller 39 § och medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården skall upphöra.

54 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten.

55 § Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 § eller 4 § första och tredje styckena sekretesslagen (1980:100) skall utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt denna lag skall kunna fullgöras.

Detsamma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller ett yttrande av Socialstyrelsen.

56 § Om patienten har fyllt 15 år, har han rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden enligt denna lag. En patient som är yngre bör höras, om det kan vara till nytta för utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras.

57 § Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas. Om chefsöverläkaren före länsrättens beslut har anmält till länsrätten att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten

dessförinnan har underrättats om att chefsöverläkaren inte kommer att överklaga.

58 § I mål och ärenden enligt denna lag får delgivning med patienten inte ske med tillämpning av 12 eller 15 § delgivningslagen (1970:428).

59 § Om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt omhänderta honom i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling. Polismyndigheten skall lämna biträde på begäran av

1. en läkare som avses i 5 § andra stycket sista meningen för att han skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg,

2. en läkare som avses i 5 § andra stycket sista meningen eller av chefsöverläkaren för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats,

3. chefsöverläkaren för att återföra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd,

4. chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrättningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats, eller

5. chefsöverläkaren för att föra patienten till vårdinrättningen sedan beslut om intagning har fattats enligt 39 §.

60 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

1. att enligt 43 och 44 §§ överklaga vissa beslut,

2. att anlita ombud eller biträde,

3. att enligt 50 § få offentligt biträde. Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen, väl synlig för patienterna.

61 § Chefsöverläkare skall i den utsträckning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, föreskriver fortlöpande lämna styrelsen uppgifter om åtgärder som vidtagits enligt denna lag.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 januari 1999, då lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (gamla lagen) upphör att gälla.

2. Ett vårdintyg, som uppfyller kraven enligt den gamla lagen, får längst t.o.m. den 4 januari 1999 godtas som underlag för beslut om intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.

3. Om en patient vid ikraftträdandet kvarhålls på en sjukvårdsinrättning enligt 6 § i den gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 1 januari 1999 avgöra frågan om patienten enligt 9 § i den nya lagen skall tas in för tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den gamla lagen i tillämpliga delar.

4. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 6, 11 eller 14 § i den gamla lagen skall anses intagen enligt 9, 14 eller 17 § i den nya lagen. Vid tillämpningen av den nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet. Ett beslut om övergång från frivillig vård till tvångsvård enligt 11 § eller från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt 14 § i den gamla lagen skall därvid underställas länsrättens prövning enligt 15 § resp. 17 § i den nya lagen. Ett beslut enligt 8, 9, 13 eller 14 § i den gamla lagen av en länsrätt om fortsatt vård skall dock anses som ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under fyra resp. sex månader enligt 11, 12, 16 eller 17 § i den nya lagen.

5. Har en patient vid ikraftträdandet tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, skall han anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område enligt 28 § i den nya lagen. Den som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden, skall anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område längst till dess frågan om fortsatt vård skall prövas av länsrätten. Särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av 25 § andra stycket i den gamla lagen skall anses utgöra särskilda villkor enligt 28 § andra stycket i den nya lagen.

6. Har en patient vid ikraftträdandet stödperson enligt 30 § i den gamla lagen, skall stödperson anses ha utsetts enligt 40 § i den nya lagen.

7. Om ett mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller regeringsrätten inte är slutligt avgjort av rätten vid utgången av december 1998 skall rätten i stället pröva om det enligt den nya lagen finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård, för tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av sådant tillstånd.

2. Förslag till lag (1999:000) om rättspsykiatrisk vård

Härigenom föreskrivs följande lydelse.

Gemensamma bestämmelser om rättspsykiatrisk vård

1 § Föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång i andra fall än som avses i lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård (rättspsykiatrisk vård) ges i denna lag. Lagen gäller den som

1. efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård,

2. är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller

3. är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.

2 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om skyldighet för en landstingskommun att erbjuda hälso- och sjukvård gäller även rättspsykiatrisk vård. Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller också en kommun som inte ingår i en landstingskommun.

3 § Föreskrifter om beslut av domstol om överlämnande till rättspsykiatrisk vård finns i 31 kap. 3 § brottsbalken. Rättspsykiatrisk vård som avses i första stycket ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor.

4 § Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. Regeringen beslutar vid vilka sådana vårdinrättningar rättspsykiatrisk vård får ges i fall som avses i 1 § andra stycket 2 och 3. På en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk vård ges åt den som genomgår undersökning.

5 § Rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 skall påbörjas utan dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård har vunnit laga kraft. Är den dömde häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård.

6 § Vid rättspsykiatrisk vård som ges på sjukvårdsinrättning gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 19—27 §§ lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård beträffande vårdplan, kvarhållningsrätt, fastspän-

ning, avskiljande, förbud mot innehav av berusningsmedel och vissa föremål, förstöring och försäljning av sådan egendom, kontroll av försändelser, kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt får regeringen i särskilda fall, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användande av våld, hot eller tvång för politiska syften, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående.

7 § Vid tvångsvård enligt denna lag får tvångsåtgärder användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård och behandling. Tvångsåtgärder får inte användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka vid vård och behandling. När tvångsåtgärder används skall de stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas. Tvånget skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning — vård på sjukvårdsinrättning

8 § Vård på sjukvårdsinrättning beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning får pågå under högst fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Har patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, räknas tiden från den dagen. Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. Ansökan om förlängning skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om rättspsykiatrisk vård har löpt ut.

9 § Har en ansökan enligt 8 § kommit in till länsrätten, får den rättspsykiatriska vården på sjukvårdsinrättning fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart.

Ansökan och medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att den rättspsykiatriska vården skall upphöra.

Den rättspsykiatriska vården på sjukvårdsinrättning upphör, om inte en ansökan om medgivande till sådan vård eller en ansökan om öppen vård med särskilda villkor enligt 12 § har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 8 § tredje stycket andra meningen.

10 § Chefsöverläkaren får ge en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård som avses i 8 § tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen.

Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas

med särskilda villkor.

Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i första stycket

om förhållandena kräver det.

11 § Om en patient som genomgår sådan rättspsykiatrisk vård som avses i 8 § inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att vården skall upphöra. Frågan om den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Om de förutsättningar som anges i 12 § föreligger, får chefsöverläkaren ansöka om att vården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning — öppen vård med särskilda villkor

12 § Om det inte längre är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta om öppen vård med särskilda villkor om

1. patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning och

2. patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är påkallat att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser. En förutsättning för beslut om öppen vård enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 13 §.

13 § En ansökan enligt 12 § skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Till ansökan skall fogas en samordnad vårdplan med en redogörelse för den utredning som gjorts rörande patientens behov och för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning av insatserna som planeras.

14 § Har en ansökan enligt 12 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar om annat.

15 § Öppen vård som avses i 12 § får pågå högst sex månader, räknat från prövningstillfället. Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen för tvångsvård får länsrätten medge att den öppna vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. En ansökan enligt andra stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut. Till ansökan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av ansökan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna har haft. I ansökan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning — upphörande av öppen vård med särskilda villkor

16 § När någon av förutsättningarna enligt 12 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen genast besluta att den öppna vården skall upphöra. Frågan om upphörande av den öppna vården skall övervägas fortlöpande.

17 § Den öppna vården upphör om inte ansökan om medgivande till fortsatt öppen vård kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 15 §. Vården upphör också när länsrätten har fattat beslut om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

18 § Om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov inte kan tillgodoses i öppen vård, får chefsöverläkaren besluta att patienten skall återintas på sjukvårdsinrättning.

Chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från

dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning. Om rätten bifaller ansökan får vården pågå under fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning. I fråga om förlängning utöver den nämnda längsta tiden gäller bestämmelserna i 8 §.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning — vård på sjukvårdsinrättning

19 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning får chefsöverläkaren ge tillstånd till vistelse på egen hand utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område endast om länsrätten har medgivit det. Vid sin prövning av ansökan av chefsöverläkaren om sådant medgivande som avses i första stycket skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet, verkan av den vård och behandling som patienten genomgått och säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen. Medgivandet får ges tills vidare eller för viss tid och får återkallas om förhållandena föranleder det. Chefsöverläkaren skall underrätta länsrätten om förhållanden som är av betydelse för frågan om ett lämnat medgivande skall bestå.

20 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som avses i 19 § prövas frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller vissa

återkommande tillfällen. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor. Länsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne att beträffande viss patient besluta om tillstånd enligt första stycket. När det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om förhållandena kräver det.

21 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som avses i 19 § skall vården på sjukvårdsinrättning upphöra när

1. det inte längre till följd av den psykiska störning som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och

2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. En fråga enligt första stycket prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra helt. I annat fall skall anmälan göras senast inom fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, från den dagen. Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan.

Chefsöverläkaren skall, i stället för att göra en sådan anmälan

som avses i andra stycket, ansöka om öppen vård med särskilda villkor enligt 22 §, om förutsättningarna för sådan vård är uppfyllda.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning — öppen vård med särskilda villkor

22 § Om det inte längre är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång för att få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett och han inte heller behöver vara intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag, får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas besluta om öppen vård med särskilda villkor om

1. patienten fortfarande lider av en psykisk störning och

2. patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa

är påkallat att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans vårdbehov eller för att motverka risk för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag. En förutsättning för beslut om öppen vård med särskilda villkor enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 23 §.

23 § I ansökan enligt 22 § skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas.

Till ansökan skall fogas en samordnad vårdplan med en redogörelse för den utredning som gjorts rörande patientens behov och för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning som har planerats av insatserna. En särskild redogörelse skall ges för vilken utredning som har gjorts avseende risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och för vilka insatser som har planerats för att motverka att han inte återfaller i sådan brottslighet.

24 § Har en ansökan enligt 22 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta.

25 § Frågan om upphörande av den öppna vården skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen för tvångsvård eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöverläkaren finner att vården kan upphöra. I annat fall skall anmälan göras senast inom sex månader efter att domstolen har beslutat om öppen vård med särskilda villkor. Därefter skall anmälan ske inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. En anmälan enligt första meningen skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut. Till anmälan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av anmälan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och för att motverka att han återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag samt vilken verkan insatserna har haft. I anmälan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning — upphörande av öppen vård med särskilda villkor

26 § När någon av förutsättningarna enligt 22 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger skall öppen vård med särskilda villkor upphöra. Vården upphör också när länsrätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

27 § Chefsöverläkaren skall besluta om återintagning från öppen vård med särskilda villkor till rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning om

1. patientens tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utan att han ges vård på sjukvårdsinrättning eller

2. patienten inte iakttar de villkor som gäller och det på grund av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ge in en anmälan om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning. Beslutar rätten om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning. I fråga om förlängning utöver den nämnda längsta tiden gäller bestämmelserna i 21 §.

Rättspsykiatrisk vård i övrigt

28 § Den som avses i 1 § andra stycket 2 eller 3 får ges rättspsykiatrisk vård om

1. han lider av en allvarlig psykisk störning,

2. han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, och

3. han motsätter sig sådan vård eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan ges med hans samtycke. Om någon som vårdas på sjukvårdsinrättning enligt lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om sådan vård anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård.

29 § Beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 28 § första stycket fattas av en chefsöverläkare vid en enhet som avses i 4 § första stycket andra meningen eller andra stycket. För ett sådant beslut krävs att ett vårdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Beträffande vårdintyg och undersökning för vårdintyg gäller därvid bestämmelserna i 5 §, 6 § och 9 § första stycket andra meningen lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård i tillämpliga delar. En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 28 § första stycket skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten. Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den misstänkte har tagits in på undersökningsenheten, krävs inte något vårdintyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt och som förts till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 4 § första stycket andra meningen för frivillig psykiatrisk vård.

30 § Den som genomgår rättspsykiatrisk vård och som är häktad får ges tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område enbart för att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller om det på annat sätt föreligger synnerliga skäl.

31 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med stöd av 1 § 3 får chefsöverläkaren ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdinrättningens område endast om Kriminalvårdsstyrelsen har medgivit det. Chefsöverläkaren skall underrätta Kriminalvårdsstyrelsen om förhållanden som är av betydelse för frågan om ett lämnat medgivande skall bestå .

32 § Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård får ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Ett sådant tillstånd får förenas med särskilda villkor. Tillstånd skall inhämtas även då vistelsen utanför sjukvårdsinrättningens område är beledsagad av sjukvårdspersonal. En fråga om tillstånd enligt första stycket avgörs av Kriminalvårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas från chefsöverläkaren. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får genom föreskrifter eller beslut i särskilda fall flytta över Kriminalvårdsstyrelsens befogenhet enligt andra stycket till någon annan kriminalvårdsmyndighet än styrelsen eller till tjänstemän inom kriminalvården.

33 § Beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt får Kriminalvårdsstyrelsen i särskilda fall, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. Brev som avses i 9 § första stycket första meningen lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m. fl. från den som är häktad eller anhållen liksom brev som avses i 25 § första stycket första meningen lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt från den som är intagen skall dock alltid vidarebefordras utan föregående granskning.

34 § Rättspsykiatrisk vård enligt 28 § skall upphöra när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. Frågan om vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Vården skall dock upphöra senast

1. beträffande den som är anhållen eller häktad, när beslutet om frihetsberövande upphört att gälla,

2. beträffande den som är intagen med stöd av 10 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, när denne inte längre får hållas kvar på undersökningsenheten,

3. beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, när frigivning sker.

Överklagande

35 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär

1. intagning enligt 18, 27 eller 29 § för rättspsykiatrisk vård, varvid överklagandet skall anses innefatta även en begäran att vården skall upphöra,

2. avslag på en begäran att den rättspsykiatriska vården skall upphöra i fall som avses i 11 och 16 §§,

3. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område i fall som avses i 10 § eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse eller återkallelse av sådant tillstånd,

4. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område när beslutanderätten överlämnats åt chefsöverläkaren enligt 20 § tredje stycket och återkallelse av ett sådant tillstånd,

5. förordnande enligt 6 § första stycket jämförd med 27 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård om förstöring eller försäljning av egendom. I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har

kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra den till länsrätten.

36 § Länsrättens beslut enligt 19 § får inte överklagas.

37 § Kriminalvårdsstyrelsens beslut enligt 31 §, 32 § andra stycket och 33 § får överklagas av patienten hos länsrätten. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätt.

38 § Allmän åklagare får överklaga

1. beslut enligt 20 § första stycket av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,

2. beslut enligt 20 § tredje stycket första meningen av länsrätten att överlämna åt chefsöverläkaren att beträffande viss patient besluta om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,

3. beslut enligt 22 § av länsrätten om öppen vård med särskilda villkor,

4. beslut enligt 21 eller 26 § enligt denna lag av länsrätten att vården skall upphöra, om åklagare före beslutet har anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas.

Handläggningen i domstol

39 § Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.

40 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansökan eller anmälan har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om den har kommit in i tid. Har den kommit in för sent, skall rätten skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta. Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan, anmälan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Om målet gäller en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med beslut om särskild utskrivningsprövning, skall målet tas upp till avgörande inom femton dagar från den dag då målet anhängiggjordes vid länsrätten.

Länsrätten får förlänga de tidsfrister som avses i andra stycket,

om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Föreskrifterna i andra stycket gäller

inte mål om förstöring eller försäljning av sådan egendom som avses i 27 § lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård. Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.

41 § I fråga om muntlig förhandling gäller bestämmelserna i 47 och 48 §§ lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård. I fråga om mål enligt 19 och 31 §§ skall dock 47 § och 48 § andra stycket nämnda lag inte tillämpas.

42 § Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål som enbart gäller en fråga som avses i 35 § 2, 3 och 5.

43 § I ett mål enligt 20 § första stycket eller enligt 21 §, som har väckts genom ansökan av patienten, eller enligt 35 § första stycket 1 skall länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansökan eller anmälan enligt 8 §, 20 § första stycket, 21 §, 22 § eller 25 § skall han därvid ange sin uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de omständigheter, på vilka uppfattningen grundas. Om det inte är uppenbart obehövligt, skall rätten i ett mål enligt 19 §, 20 §, 21 §, 22 §, 25 eller 27 § ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas i fråga om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om överlämnande åt chefsöverläkaren att besluta om sådant tillstånd, om medgivande för chefsöverläkaren att ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område, om beslut angående öppen vård med särskilda villkor eller om upphörande av vård enligt denna lag.

44 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning får åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats, eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare hos länsrätten ansöka om att länsrätten återkallar beslut om — tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område, — överlämnande åt chefsöverläkaren att besluta om tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område eller — medgivande för chefsöverläkaren att ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område. Åklagaren får vidare hos länsrätten ansöka om att öppen vård med särskilda villkor skall övergå till vård på sjukvårdsinrättning. Om rätten bifaller ansökan gäller bestämmelserna om vårdtidens längd i 27 §.

I ett mål enligt första eller andra stycket skall länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren.

45 § I mål hos allmän förvaltningsdomstol angående medgivande till fortsatt vård enligt 8 §, angående upphörande av vård enligt 21 § eller 26 §, angående beslut om öppen vård med särskilda villkor enligt 12 och 22 §§, vid överklagande av beslut enligt 35 § första stycket 1 eller 2 eller angående tillstånd eller återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område för den som genomgår rättspsykiatrisk vård med beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning, skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas.

Övriga bestämmelser

46 § I fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning gäller bestämmelserna i 32 § första stycket lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård. I fråga om en patient som är utlänning upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 § utlänningslagen (1989:529). Om beslut har meddelats att verkställigheten av en påföljd som innebär överlämnande enligt 31 kap. 3 § brottsbalken till rättspsykiatrisk vård skall föras över med stöd av lagen (1972:260) om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottsmålsdom till en annan stat, upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av beslutet.

47 § Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin vid sjukvårdsinrättningen eller den enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten, dock inte såvitt gäller

1. beslut enligt 18, 27 eller 29 § om intagning för rättspsykiatrisk vård,

2. ansökan enligt 8 eller 15 § om medgivande till fortsatt vård,

3. anmälan enligt 21 § andra stycket eller 25 § om upphörande av vården,

4. ansökan enligt 12 eller 22 § om öppen vård med särskilda villkor

5. beslut om behandlingen enligt 6 § denna lag jämförd med 20 § sista meningen lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård,

6. beslut om fastspänning under längre tid enligt 6 § denna lag jämförd med 22 § andra stycket nämnda lag eller

7. beslut om avskiljande under längre tid enligt 6 § denna lag jämförd med 23 § andra stycket nämnda lag.

48 § Bestämmelserna i 52 § första stycket, 54 och 55 §§, 56 § första stycket samt 58 och 61 §§ lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård tillämpas även beträffande rättspsykiatrisk vård.

49 § Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas. Om åklagaren eller chefsöverläkaren före länsrättens beslut har anmält att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att beslutet inte kommer att överklagas.

50 § En patient som vårdas enligt denna lag skall så snart hans tillstånd tillåter det genom en individuellt anpassad information av chefsöverläkaren upplysas om sin rätt att få en stödperson. När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har påbörjats eller upphört samt när chefsöverläkaren ansöker om öppen vård med särskilda villkor enligt 12 eller 22 §, skall chefsöverläkaren snarast underrätta vederbörande nämnd enligt lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. om att så har skett. Nämnden skall i fall som avses i 28 § underrättas när patienten enligt 35 § första stycket 2 har överklagat ett beslut av chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagandet har upphört. I underrättelsen enligt andra stycket skall chefsöverläkaren ange patientens inställning i frågan om stödperson. Den nämnd som avses i första stycket skall, i de fall patienten inte har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten eller vårdpersonal med kännedom om patienten för att få besked om patienten vill ha en stödperson. Föreskrifterna om stödperson i 40 och 42 §§ lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsinrättning. Föreskriften i fjärde stycket första meningen 40 §

LPT om rätt för stödpersonen att besöka patienten på vårdinrättningen gäller dock bara i den mån det inte möter hinder på grund av bestämmelserna i 6 § andra stycket denna lag eller 16 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. om möjlighet att besluta om inskränkningar i patientens rätt att ta emot besök.

51 § Om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till en stödpersons säkerhet, skall chefsöverläkaren lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller en sådan nämnd som avses i 40 § lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård.

52 § I fråga om polismyndighets skyldighet att lämna biträde gäller i tillämpliga delar 59 § andra stycket lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård. Sådant biträde skall lämnas även när en patient i fall som avses i 5 § första stycket inte inställer sig när vården skall påbörjas.

53 § Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad dels om att patienten har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd eller inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats, dels när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område och när beslut fattats om att patienten skall ges öppen vård med särskilda villkor eller att sådan vård skall upphöra. Önskar målsäganden underrättelse, skall en sådan ges så snart som möjligt och vid beslut som anges i denna paragraf innan patienten lämnar vårdinrättningen. Om det finns särskilda skäl får underrättelse som avses i första stycket lämnas utan att målsäganden begärt att bli underrättad.

54 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är chefsöverläkaren skyldig att till kriminalvården lämna ut uppgift om en patient som efter den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall förpassas till häkte eller kriminalvårdsanstalt, om uppgiften behövs inom kriminalvården.

55 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

1. att enligt 35 § överklaga vissa beslut,

2. att ansöka enligt 21 § andra stycket eller 26 § om att den rättspsykiatriska vården skall upphöra,

3. att ansöka enligt 10 § eller 20 § om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område,

4. att anlita ombud eller biträde.

5. att enligt 45 § få offentligt biträde. Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen eller undersökningsenheten, väl synlig för patienterna.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 januari 1999, då lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (gamla lagen) upphör att gälla.

2. Ett vårdintyg, som uppfyller kraven enligt den gamla lagen, får längst t.o.m. den 4 januari 1999 godtas som underlag för beslut om intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.

3. Om en patient vid ikraftträdandet har förts till en sjukvårdsinrättning för intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 1 januari 1999 avgöra frågan om patienten enligt 28 § första stycket i den nya lagen skall tas in för tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den gamla lagen i tillämpliga delar.

4. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 4 § andra stycket eller 5 § i den gamla lagen skall anses intagen enligt 28 § andra stycket resp. 29 § i den nya lagen.

5. Den som vid ikraftträdandet efter beslut av domstol är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 7 § första eller andra stycket i den gamla lagen skall anses intagen enligt 5 § första eller andra stycket i den nya lagen. Ett beslut enligt 13 § tredje stycket i den gamla lagen av en länsrätt om fortsatt vård för en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning skall dock anses som ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under högst sex månader enligt 8 § tredje stycket i den nya lagen. Har en länsrätt vid prövning enligt 16 § i den gamla lagen för en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning beslutat att tvångsvården inte skall upphöra, skall chefsöverläkaren göra anmälan till länsrätten senast inom sex månader enligt 21 § andra stycket i den nya lagen. Har någon som genom dom överlämnats till rättspsykiatrisk vård inte tagits in på en sjukvårdsinrättning för sådan vård före ikraftträdandet, skall han anses genom domen ha överlämnats till rättspsykiatrisk vård enligt den nya lagen.

6. Har en patient vid ikraftträdandet tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, skall han beroende på om vården ges med eller utan särskild utskrivningsprövning anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område enligt 10 eller 20 § i den nya lagen. Den som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden, skall anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område längst till dess frågan om fortsatt vård skall prövas av länsrätten. Särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av 9 § eller 10 § andra stycket i den gamla lagen skall anses utgöra särskilda villkor enligt 10 § andra stycket resp. 20 § andra stycket i den nya lagen.

7. Har en patient vid ikraftträdandet stödperson enligt 26 § andra stycket i den gamla lagen, skall stödperson anses ha utsetts enligt 50 § i den nya lagen.

8. Om ett mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller regeringsrätten inte är slutligt avgjort av rätten vid utgången av december 1998 skall rätten i stället pröva om det enligt den nya lagen finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård, för tillstånd att vistats utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av sådant tillstånd.

3. Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 §

Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (1980:620) eller på något annat sätt och han till följd av missbruket

1. utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,

2. löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller

3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Om någon för kortare tid ges Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen vård på sjukvårdsinrättning med

( 1991:1128 )

om psykiatrisk stöd av lagen

( 1999:000 )

om psy-

tvångsvård, hindrar detta inte ett kiatrisk tvångsvård hindrar detta beslut om tvångsvård enligt deninte ett beslut om tvångsvård na lag. enligt denna lag. Om vård enligt lagen

( 1999:000 )

om psykiatrisk tvångs-

vård eller lagen

( 1999:000 )

om

rättspsykiatrisk vård ges som öppen vård med särskilda villkor hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

1. Inledning

1.1. Utredningsuppdraget

Kommittén skall enligt direktiven utvärdera lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vi skall i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall vi analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång.

Kommittén skall också uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Vi skall utreda hur informationslämnandet från förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt till stödpersonerna skall kunna förbättras för att underlätta kontakterna för dessa. I uppdraget ingår även att genomföra en redaktionell översyn av lagstiftningen för att öka tydligheten och därmed också underlätta tillämpningen av lagarna. Direktiven, som bifogas som bilaga 1, specificerar uppdraget ytterligare genom att särskilt nämna vissa frågor som bör behandlas av kommittén.

1.2. Inriktningen av utredningsarbetet

Utredningsarbetet inleddes i januari 1996. Kommitténs arbete var under det första halvåret 1996 i stor utsträckning inriktat på kommitténs deluppdrag enligt direktiven, nämligen att beskriva och analysera principer och regler för patientens betalningsansvar vid rättspsykiatrisk vård samt kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård till asylsökande. Kommittén redovisade denna del av uppdraget den 1 oktober 1996 genom att avlämna delbetänkandet Vårdavgifter vid rättpsykiatrisk vård, m.m. (SOU 1996:141).

Därefter har vi fortsatt arbetet med utvärderingen av LPT och LRV. Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, avseende alla psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996. Vidare har vi i samarbete med Socialstyrelsen

genomfört en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden den 1 oktober 1996—den 31 mars 1997 samt en inventering av patienter med permission enligt LPT och LRV den 30 september 1996.

För att belysa frågan om samverkan kring LRV-patienter och om kommunernas stöd till dessa patienter har vi vidare i samarbete med Socialstyrelsen gjort en förfrågan bland de representanter för landsting och länens kommunförbund som deltar i den uppföljning av 1995 års psykiatrireform som Socialstyrelsen för närvarande genomför på regeringens uppdrag. Vi har från Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter inhämtat rapporter om användningen av vissa tvångsåtgärder.

För inhämtande av synpunkter om lagstiftningen m.m. har ordföranden, sekretariatet, ledamöterna och vissa experter varit på studiebesök på Karsuddens sjukhus samt på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Vi har vid dessa tillfällen fått del av synpunkter från patienter, anhöriga, olika kategorier av sjukvårdspersonal samt från personal från olika förtroendenämnder. Vid studiebesöket på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå har vi även fått del av synpunkter från personal som var anställd inom socialtjänsten i Umeå kommun. Vi har vidare i Stockholm hållit en hearing med anhöriga och patienter för att få del av deras synpunkter på LPT och LRV samt när det gäller vårdens innehåll.

Vi har hållit två forskarseminarier för att få del av synpunkter från forskning om tvångsvård. Doktor Lars Kjellin har hållit ett anförande om sin doktorsavhandling Coercion in Psychiatric Care och docenten i medicinsk etik och praktisk filsosofi Tore Nilstun har hållit ett föredrag med utgångspunkt från en nordisk studie där han jämför tvångsvårdslagstiftningarna i de nordiska länderna. Docent Agneta Nilsson har inför kommittén hållit ett föredrag om s.k. farlighetsbedömningar vid rättspsykiatrisk vård och professor Sten Levander har inför kommittén föreläst om psykiatriska sjukdomar.

Ordföranden och sekretariatet har vidare varit på studiebesök på RMV:s rättpsykiatriska avdelning vid Huddinge sjukhus.

Vi har skickat enkäter till samtliga förtroendenämnder med frågor om stödpersonsverksamheten. Enkäter har också tillställts vissa polismyndigheter med frågor om de uppgifter som polisen i vissa fall har i samband med intagning av patienter för psykiatrisk tvångsvård.

För att få jämförelser med regelsystemet i andra länder har sekretariatet besökt Sundhedsstyrelsen och Sundhedsministeriet i Köpenhamn och Sosial- och Helsedepartementet i Oslo.

Kommittén har vidare samrått med Straffansvarsutredningen som avlämnande betänkandet Straffansvarets gränser (SOU 1996:185) i januari 1997.

Kommitténs arbete har resulterat i förslag till ny lag om psykiatrisk tvångsvård och ny lag om rättspsykiatrisk vård.

2. Bakgrund

2.1. Allmänt om den nya lagstiftningen

2.1.1. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Inledning

Den övergripande lagen på hälso- och sjukvårdens område är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Lagen reglerar enskild och offentlig vård på både sjukhus och andra vårdinrättningar och den gäller för såväl somatisk som psykiatrisk vård. HSL innehåller inga regler om vård med tvång.Vid sidan om HSL finns emellertid de psykiatriska tvångslagarna. Den allmänna regleringen om tvångsvård finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) medan regleringen av tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. De båda lagarna trädde i kraft den 1 januari 1992 och ersatte lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV).

I förarbetena till LPT (prop. 1990/91:58) anges att syftet med de regler som föreslås i propositionen är att anpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Ändamålet med tvångsvård skall vara att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd att medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former.

LPT:s tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning

I 3 § LPT anges vilka förutsättningar som krävs för att tvångsvård skall få ges. Villkoren för tvångsvård har utformats med sikte på att sådan vård skall begränsas till vad som är oundgängligen nödvändigt. Tre förutsättningar skall samtidigt vara uppfyllda. En förutsättning skall vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vidare skall krävas att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Ytterligare krävs att patienten motsätter sig sjukhusvården eller att denne på grund av sitt psykiska

tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i fråga om behovet av sådan vård.

Vid bedömningen av patientens vårdbehov skall beaktas om denne till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Allvarlig psykisk störning

I 3 § första stycket punkt 1 LPT anges som en av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. I lagen används begreppet allvarlig psykisk störning i stället för de i LSPV använda begreppen psykisk sjukdom och därmed jämställd psykisk abnormitet.

I prop. 1990/91:58 (s. 86 f.) utvecklas vad som menas med allvarlig psykisk störning: Socialministern anför i nämnda proposition bl.a. följande. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Även allvarliga depressioner med självmordstankar räknas till allvarlig psykisk störning. Vidare bör dit föras svårartade personlighetsstörningar (karaktärsstörningar) exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård kan vidare aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Till allvarlig psykisk störning bör enligt nämnda proposition även hänföras alkoholpsykoser och psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare. Även en psykisk funktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig uttryck i åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvarlig psykisk störning är tillämpligt. För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsutvecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård. Bedömningen om en psykisk störning är allvarlig skall ske utifrån både störningens art och grad.

Oundgängligt behov av psykiatrisk vård

Vårdbehovet skall vara sådant att det framstår som oundgängligt. Behovet skall vara oundgängligt i det aktuella skedet och det är inte tillräckligt att det ter sig oundgängligt endast på sikt. Vidare skall vårdbehovet föreligga på grund av den allvarliga psykiska störningen. Framför allt risken för patientens liv eller hälsa skall vara avgörande när frågan om tvångsvård prövas. Vid bedömningen av patientens vårdbehov måste alltså prövas i vad mån risk föreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd genom intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård.

Vårdbehovet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållanden och hans relationer till omgivningen. T.ex. kan ett intensivt drogmissbruk utgöra skäl för att patienten lever under sådana förhållanden att han har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. En samlad bedömning av patientens psykiska tillstånd och situation i övrigt måste göras. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen eller annan miljö utan intagning på en sjukvårdsinrättning får tvångsvård inte ges. I förarbetena till lagen uttalas att kravet på fortlöpande vård inte kan göras helt undantagslöst. Detta krav innebär inte att patienten under alla omständigheter faktiskt måste vistas på vårdinrättningen helt utan avbrott. Det skall vara möjligt att ge patienten permission från sjukvårdsinrättningen.

Patientens inställning till vården

I 3 § första stycket 3 LPT anges den tredje förutsättningen för tvångsvård, nämligen att patienten motsätter sig vård på en sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. För att lagen skall bli tillämplig skall patienten enligt huvudregeln motsätta sig vård. Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängliga behövliga psykiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjukvårdsinrättning. Av bestämmelsen följer att det finns begränsat utrymme att besluta om psykiatrisk tvångsvård även om patienten inte motsätter sig nödvändig vård, nämligen om det på grund av patientens psykiska tillstånd finns starka skäl för detta. Det kan således bli aktuellt att tillämpa bestämmelsen i vissa fall när det framstår som klart att patientens godtagande av erbjuden vård med hänsyn till hans psykiska tillstånd inte kan anses vara allvarligt menat och att han kan väntas undandra sig nödvändig vård på vårdinrättningen. Det kan också vara så att patienten är helt avskärmad från verkligheten och inte kan ge

uttryck för en egen vilja i vårdfrågan. Denna situation kan uppkomma t.ex. som följd av ett omfattande missbruk av droger.

Intagning för tvångsvård

Bestämmelserna i 4—6 §§ LPT reglerar förfarandet vid intagning för psykiatrisk tvångsvård. I 4 § nämnda lag stadgas att ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det skall framgå att det föreligger sannolika skäl för tvångsvård av patienten. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning. Initiativ till läkarundersökning för vårdintyg kan komma från t.ex. läkare i öppenvården, socialtjänsten eller anhöriga till patienten. I 5 § nämnda lag stadgas att vårdintyg får utfärdas endast i omedelbar anslutning till läkarundersökningen. Frågan om intagning för tvångsvård skall enligt 6 § LPT avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten och senast inom 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslutet om intagning fattas av chefsöverläkaren vid en enhet för psykiatrisk vård. Intagningsbeslutet får inte fattas av samme läkare som har utfärdat vårdintyget.

Tvångsvård efter beslut av rätten

Tvångsvård som grundar sig på ett vårdintyg och en läkares intagningsbeslut får pågå i högst fyra veckor från dagen för beslutet om intagning. Bedöms det att en patient behöver ges vård under längre tid än fyra veckor skall chefsöverläkaren enligt vad som föreskrivs i 7 § LPT före utgången av fyraveckorstiden skriftligen ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. Bestämmelsen innebär att obligatorisk domstolsprövning skall ske innan frihetsberövande får fortsätta utöver den inledande vårdperioden. Sker inte ansökan inom den angivna tiden till länsrätten upphör tvångsvården enligt 28 § LPT och patienten får inte längre kvarhållas på vårdinrättningen mot sin vilja.

I ansökan till länsrätten skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. I 8 § LPT föreskrivs att rätten på ansökan av chefsöverläkaren får besluta om frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader räknat från dagen för intagningen. I 9 § LPT föreskrivs att efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 §. Medgivande får lämnas för

högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. I 10 § nämnda lag föreskrivs att om en ansökan av chefsöverläkaren enligt 7 eller 9 § LPT kommit in till rätten inom den stadgade tiden får vården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan skall vården upphöra omedelbart.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

I 11—13 §§ LPT regleras frågan om konvertering. Med konvertering avses att en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i frivillig form överförs till psykiatrisk tvångsvård. I 11 § LPT föreskrivs att om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när vissa förutsättningar är uppfyllda. För att konvertering skall vara möjlig krävs förutom att förutsättningarna för att bereda tvångsvård enligt 3 § LPT är uppfyllda att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Konvertering aktualiseras främst när en patient som är intagen för frivillig psykiatrisk vård enligt HSL ger uttryck för att han vill lämna sjukvårdsinrättningen trots att han oundgängligen behöver vården där. Ställning måste då omgående tas till om beslut om tvångsvård skall fattas. Utan ett konverteringsbeslut får patienten inte hindras att lämna sjukvårdsinrättningen. Farebedömningen i konverteringsfallen skall avse risken för allvarlig skada, t.ex. självmord eller risk för våldsbrott mot någon annan. Med skada avses främst fysisk skada men även psykisk skada som någon i omgivningen kan utsättas för i form av t.ex. hot eller trakasserier.

När beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 §, skall chefsöverläkaren enligt 12 § LPT skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. I 13 § nämnda lag föreskrivs att om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 11 § fortsätter får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. Om det blir aktuellt med tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 § LPT.

Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt LPT

När vård enligt 15 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård skall upphöra, t.ex. när en häktad eller anhållen skall frigivas eller när en person skall friges från intagning i kriminalvårdsanstalt, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte utfärdats, besluta om tvångsvård enligt LPT om förutsättningarna enligt 3 § denna lag föreligger.

Vården

I 15—23 §§ LPT finns bestämmelser som avser innehållet i vården. Vård enligt lagen ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. En behandlingsplan skall upprättas snarast efter att patienten har tagits in för tvångsvård. Om det kan ske skall samråd äga rum med patienten angående vården. Frågor om behandlingen avgörs emellertid ytterst av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

I 18 § LPT föreskrivs att en patient får hindras att lämna vårdinrättningens område.

I 19—20 §§ LPT finns bestämmelser om tvångsåtgärder som i vissa fall får tillgripas mot patienten. I 19 § första stycket nämnda lag sägs att om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller annan anordning. Om det föreligger synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än vad som anges i första stycket. I 20 § LPT föreskrivs att patienten får hållas avskild från övriga patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna.

I 21—24 §§ LPT finns bestämmelser som bl.a. reglerar att en patient inte får inneha alkohol, narkotika eller annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan inom vården.

I 25 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillstånd får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. I 26 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd enligt 25 § LPT.

Tvångsvårdens upphörande

När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården skall upphöra (27 § LPT). Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Patienten kan i princip när som helst ansöka om vårdens upphörande. Det ställs inte några krav på hur en ansökan skall göras. En muntligt framförd begäran av patienten är tillräcklig. Beslutet skall däremot vara skriftligt och innehålla skälen för beslutet. Ett avslagsbeslut kan överklagas till länsrätten enligt 33 § LPT.

I 28 § LPT föreskrivs att tvångsvården upphör, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 7, 9 eller 12 § denna lag.

Av 29 § LPT följer att intagning för psykiatrisk tvångsvård under vissa förutsättningar inte hindrar verkställigheten av beslut om avvisning, utvisning eller utlämning. Patientens störning och behov av vård i Sverige kan i och för sig utgöra ett humanitärt skäl för att få stanna i Sverige men om ett avlägsnandebeslut är fattat — under hänsynstagande till samtliga omständigheter — skall enligt vad som sägs i förarbetena ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård inte hindra verkställigheten av avlägsnandebeslutet. Patienten måste emellertid vara i sådant tillstånd att han klarar att resa. Den myndighet som skall verkställa avlägsnandebeslutet måste begära att tvångsvården skall upphöra och chefsöverläkaren har därefter att besluta om tvångsvården kan upphöra.

Stödperson

I 30 § LPT föreskrivs att en stödperson skall utses om patienten begär det och även i vissa andra fall om patienten inte motsätter sig det. Enligt förarbetena till lagstiftningen bör uppgiften för en stödperson allmänt sett vara att svara för personligt stöd som patienten behöver på grund av frihetsbegränsningen vid tvångsvård. Insatserna bör avse tiden från det förordnande erhålls till dess att tvångsvården upphör. Patienten har visserligen rätt till ett offentligt biträde i mål om psykiatrisk tvångsvård, men en stödperson har andra viktiga uppgifter att fylla i samband med psykiatrisk tvångsvård. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge han ges tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen och stödpersonen har rätt att närvara vid en muntlig förhandling inför domstol. Stödpersonen är skyldig att iaktta tystnadsplikt beträffande uppgifter om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt, som han fått kännedom om i sin verksamhet som stödperson. Den nämnd som har hand om landstingskommunens förtroendenämndsverksamhet utser stödpersonen. Sekretess

enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen gäller för ledamöter av och tjänstemän vid förtroendenämnderna.

Enligt 31 § LPT är det chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas som skall anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Anmälan skall alltid göras när chefsöverläkaren ansöker till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning och när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra.

Överklagande

I 32 § LPT stadgas att patienten får överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 6, 11 eller 14 § denna lag. Överklagandet skall ske till länsrätten och skall anses innefatta en begäran att tvångsvården skall upphöra. Länsrätten skall förelägga chefsöverläkaren att yttra sig innan länsrätten prövar överklagandet.

I 33 § LPT anges vilka andra beslut av chefsöverläkaren än de som nämnts i 32 § som får överklagas hos länsrätten. De beslut som får överklagas är avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra, beslut om förstöring eller försäljning av egendom, avslag helt eller delvis på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, beslut om återkallelse av sådant tillstånd och meddelande om villkor i samband med vistelse utanför vårdinrättningen. I övrigt får beslut av chefsöverläkaren inte överklagas. Chefsöverläkaren har inte getts någon rätt att överklaga beslut enligt lagen. Skäl härtill har angetts vara att denna typ av åtgärder inte lämpligen bör ingå i läkarens arbetsuppgifter.

Föreskrifter om tidsfristen för överklagande av beslut finns i 23 § förvaltningslagen och 7 § förvaltningsprocesslagen. Besvärstiden är tre veckor från den dag patienten fick del av det beslut som överklagas.

Handläggningen i domstol

I 34—38 §§ LPT finns regler om handläggningen i domstol. Enligt 34 § denna lag prövas frågor som enligt lagen ankommer på länsrätten, av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.

Det är som regel angeläget att få en fråga om psykiatrisk tvångsvård prövad skyndsamt. Stadgande härom finns i 35 § första stycket LPT. I andra stycket sägs att ett mål hos länsrätten skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Denna tid får dock förlängas om det

behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt.

Enligt 9 § förvaltningsprocesslagen är förfarandet vid allmän förvaltningsdomstol skriftligt. Med hänsyn till betydelsen av ett omhändertagande för tvångsvård skall emellertid länsrättens prövning av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård enligt 36 § LPT som regel ske efter muntlig förhandling. Av sistnämnda bestämmelse framgår att länsrätten skall hålla muntlig förhandling i målet om det inte är uppenbart obehövligt. Det kan vara uppenbart obehövligt att hålla muntlig förhandling, om en sådan nyligen har hållits i ett föregående mål rörande samme patient och nya omständigheter av vikt inte har tillkommit efter förhandlingen.

Muntlig förhandling skall enligt 37 § LPT hållas på vårdinrättningen om inte särskilda skäl talar för något annat. Patienten och chefsöverläkaren skall i de flesta fall vara närvarande vid förhandlingen. Patientens tillstånd kan emellertid någon gång föranleda undantag från detta krav. Det föreskrivs därför att patienten ska vara närvarande om hans psykiska tillstånd medger detta. Chefsöverläkaren skall höras om det inte är uppenbart obehövligt. Stödpersonen har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt underrättas om när förhandling skall hållas.

Vidare skall, om det behövs, länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. Möjligheten att höra en sakkunnig har införts för att bidra till att länsrätten får uppkommande medicinska eller andra frågeställningar tillräckligt belysta. För att underlaget för länsrättens bedömning av argumentering i medicinska frågor skall bli så gott som möjligt har tillfogats en regel som medger att den sakkunnige får ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten.

Övriga bestämmelser

I 39—49 §§ LPT finns bestämmelser om bl.a chefsöverläkarens delegationsrätt (39 §), om möjlighet att ge dispens från kravet på legitimation för läkare som utfärdar vårdintyg (40 §). I 41 § LPT föreskrivs att beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning samt ansökan till länsrätten att tvångsvård skall få ske och rättens medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla om patienten förs över till en annan sjukvårdsinrättning. I 42 § nämnda lag föreskrivs att regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten. Bestämmelser om sekretess finns i 43 § LPT. I 44 § LPT föreskrivs att om patienten har fyllt femton år har han rätt att själv föra talan i mål och ärenden enligt lagen. En patient som är yngre bör höras om det är till nytta för utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras.

Enligt förarbetena torde det emellertid endast i undantagsfall bli aktuellt att ge psykiatrisk tvångsvård åt någon som är strax under femton år. Som har nämnts under 3 § LPT är det i princip patientens egen inställning till den ifrågasatta tvångsvården som skall tillmätas självständig betydelse vid bedömning om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Detta gäller oavsett ålder och innebär därför beträffande den som är under femton år, trots att han inte är behörig att processa inför domstol i vårdfrågan, att det är han som skall ta ställning till den vård som erbjuds.

I 47 § LPT föreskrivs att om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt omhänderta honom i avvaktan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp.

I 48 § LPT föreskrivs att en patient som vårdas med stöd av lagen skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkaren upplysas om sin rätt att överklaga vissa beslut, att anlita ombud eller biträde, att få rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen och att få hjälp av en stödperson. Chefsöverläkaren skall enligt vad som sägs i 49 § fortlöpande lämna Socialstyrelsen uppgifter om åtgärder som har vidtagits enligt denna lag.

2.1.2. Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

Regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare är intagna i en särskild lag om rättspsykiatrisk vård. Lagen gäller i första hand personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller som är häktade eller är intagna i kriminalvårdsanstalt. I lagen regleras bl.a. förutsättningarna för vård, hur vården skall utformas och var den skall bedrivas. I 1 § LRV sägs att lagen gäller den som

1. efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård

2. är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk

undersökning

3. är intagen i eller skall förpassas till en kriminalvårdsanstalt.

Förutsättningar för att domstol skall kunna besluta om överlämnande till rättspsykiatrisk vård

Den som lider av en allvarlig psykisk störning och som begått ett brott för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter kan överlämnas till rättspsykiatrisk vård. En förutsättning är att det med hänsyn till den tilltalades psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård

som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (31 kap. 3 § första stycket brottsbalken, BrB). Enligt andra stycket nyssnämnda lagrum får tingsrätten besluta om särskild utskrivningsprövning om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att lagöverträdaren återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.

När det gäller upphörande av rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning gäller motsvarande regler som vid psykiatrisk tvångsvård i övrigt.

Straffrättslig särreglering

Enligt 20 kap. 7 § rättegångsbalken kan åtalsunderlåtelse medges om psykiatrisk vård eller insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade kommer till stånd. Som förutsättning härför gäller att något allmänt eller enskilt intresse inte åsidosätts.

I 29 kap. 3 § brottsbalken ges en möjlighet till att sätta ned ett straff om brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Vidare får den som begått brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte dömas till fängelse enligt 30 kap. 6 § brottsbalken. Nyssnämnda lagrum ger vidare möjlighet att besluta att en psykiskt störd lagöverträdare skall vara fri från påföljd.

Beslut om rättspsykiatrisk vård

I 4 § LRV sägs att den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får ges rättspsykiatrisk vård om 1) han lider av en allvarlig psykisk störning, 2) han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och 3) han motsätter sig sådan vård eller på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

I 5 § LRV regleras förfarandet vid intagning för sådan rättspsykiatrisk vård som avses i 4 §. I huvudsak samma ordning bör enligt förarbetena (prop. 1990/91:58) gälla vid intagning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella fallen som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Undantag gäller i de fall då patienten redan har tagits in för rättspsykiatrisk undersökning. I detta fall räcker det med beslut av vederbörande läkare för att psykiatrisk tvångsvård skall få ges. Ett annat undantag från kravet på vårdintyg gäller i de fall då den som är häktad eller är intagen i kriminalvårdsanstalt genomgår frivillig vård på en vårdinrättning som är godkänd av regeringen för tvångsvård. Med

hänsyn till att patienten i de nu aktuella fallen är frihetsberövad på annan grund har det ansetts att det också här är tillräckligt att chefsöverläkaren vid inrättningen, efter prövning av förutsättningarna för tvångsvård, beslutar att sådan vård kan ges.

Vården

Vid rättspsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna angående vården i LPT (8 § LRV). I 8 § LRV finns vidare bestämmelser som innebär att Kriminalvårdsstyrelsen (och i vissa fall regeringen) får besluta om vissa inskränkningar att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. När det gäller frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningen gäller bestämmelserna i LPT för den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol enligt 31 kap. 3 § brottsbalken, utan särskild utskrivningsprövning (9 § LRV).

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning efter beslut av domstol prövas frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (10 § LRV). Vid sin prövning skall länsrätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten har genomgått. Länsrätten kan efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne att besluta om tillstånd för patienten att vistas utanför vårdinrättningens område. Beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård avgörs frågan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av Kriminalvårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (11 § LRV).

Den 1 juli 1995 infördes två nya bestämmelser i LRV, nämligen 10 a § och 18 a §. Den nya bestämmelsen i 10 a § reglerar vad som skall gälla vid frigång för patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I 18 a § stadgas att ett beslut enligt 10 a § inte är överklagbart. Med frigång menas att patienten på egen hand vistas inom sjukvårdsinrättningens område men utanför sin vårdavdelning. Chefsöverläkaren vid sjukvårdsinrättningen har tidigare beslutat om frigång. Enligt den nya bestämmelsen, vilken har införts för att stärka samhällsskyddet i den rättspsykiatriska vården, krävs för vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningen att chefsöverläkaren har fått medgivande av länsrätten att ge tillstånd till sådan vistelse. Förändringen syftar enligt förarbetena (prop. 1994/95:194) till att garantera att det sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning en

patient bör ges möjlighet till frigång. Enligt andra stycket av bestämmelsen skall länsrätten vid sin prövning av chefsöverläkarens ansökan särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Länsrätten skall vidare särskilt beakta säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen, t.ex. vårdinrättningens rutiner för att förebygga att en patient avviker under frigång. Härav följer att ett medgivande avseende en viss patient upphör att gälla om patienten flyttas till en annan sjukvårdsinrättning. Medgivandet kan ges tills vidare eller för viss tid. Ett medgivande kan återkallas.

Upphörande av rättspsykiatrisk vård

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning skall motsvarande förfarande gälla i frågan om vårdens upphörande som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (12 § LRV).

Rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan särskild utskrivningsprövning får pågå under högst fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blev verkställbart (13 § LRV). Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Har inte en ansökan om medgivande till fortsatt rättspsykiatrisk vård kommit in till länsrätten inom den i 13 § angivna tiden upphör den rättspsykiatriska vården (14 §).

Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning gäller att vården skall upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska störningen hos patienten, som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, finns risk för att denne återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (16 § LRV).

En fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i de fall vården är förenad med särskild utskrivningsprövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren senast inom fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade

beslut i frågan.

När det, beträffande den som är häktad eller på annat sätt är berövad friheten med anledning av brott, inte längre finns förutsättningar att ge rättspsykiatrisk vård, skall genast beslutas att vården skall upphöra. Vården skall upphöra senast när patienten inte längre är frihetsberövad i annan ordning, t.ex. när en häktning hävs.

I 17 § LRV regleras frågan om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning.

Överklagande

I 18 § LRV uppräknas de beslut av chefsöverläkaren som patienten kan överklaga,nämligen

1. beslut om intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård

2. avslag på en begäran att rättspsykiatrisk vård skall upphöra

3. avslag på en begäran att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område

4. återkallelse av tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens

område

5. förordnande av förstöring av egendom.

Som ovan anförts är ett beslut av länsrätten att lämna chefsöverläkaren medgivande till att besluta om frigång inte överklagbart (18 a §).

Enligt 19 § LRV får patienten överklaga Kriminalvårdsstyrelsens beslut om inskränkningar i bl.a. rätten att ta emot eller skicka försändelser och tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område.

Allmän åklagare får överklaga beslut av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, beslut av länsrätten att delegera beslutsrätten angående om patienten skall få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område till chefsöverläkaren samt beslut om att vården skall upphöra (20 § LRV). För att åklagaren skall ha besvärsrätt måste han ha anmält till rätten före beslutet att detta kan komma att överklagas. Har en sådan anmälan gjorts, får beslutet inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att åklagaren inte kommer att överklaga.

Handläggningen i domstol

I 21 § LRV hänvisas när det gäller handläggningen i domstol till motsvarande regler i LPT. I ett mål som gäller länsrättens medgivande till chefsöverläkaren att besluta om frigång gäller emellertid inte kravet på att målet skall tas upp till avgörande inom åtta dagar och inte heller kravet att muntlig förhandling skall hållas om det inte är uppenbart

obehövligt.

I 22 § LRV föreskrivs att åklagaren om det inte är uppenbart obehövligt skall få tillfälle att yttra sig innan rätten beslutar i ett mål avseende permission, frigång eller upphörande av vård.

Övriga bestämmelser

I 23 § LRV finns bestämmelser om chefsöverläkarens delegationsrätt beträffande vissa beslut gentemot annan läkare inom sjukvårdsinrättningen. I 26 § LRV regleras frågor om förtroendenämnd och stödperson.

Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller att vården skall upphöra (28 § LRV). Om målsäganden önskar en underrättelse skall en sådan ges så snart som möjligt och innan patienten lämnar vårdinrättningen.

Enligt 30 § LRV skall chefsöverläkaren så snart patientens tillstånd medger det meddela honom hans rätt bl.a. att överklaga vissa beslut, att få tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, att få rättshjälp, och att få hjälp av en stödperson.

2.2. Internationella jämförelser

2.2.1. Konventioner m.m.

De förslag som vi lägger fram har i flera avseenden stor betydelse för den enskilde patientens självbestämmande, integritet och värdighet. Liksom nuvarande lagstiftning ger våra förslag möjlighet att vidta åtgärder som får anses vara ingripande i förhållande till den enskilda människan. I det perspektivet finns det anledning att överväga hur förslagen förhåller sig till de konventioner och andra internationella dokument om mänskliga rättigheter som berör lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. De internationella dokumenten består rättsligt sätt av två typer. Dels konventioner som är folkrättsligt bindande för Sverige, dels deklarationer, resolutioner, rekommendationer och andra dokument som inte är bindande på samma sätt, men som bör beaktas vid utformningen av den svenska lagstiftningen. Även om de sist nämnda dokumenten inte är bindande i alla avseenden, kan de innehålla

grundläggande principer om mänskliga rättigheter som återfinns i konventioner, t.ex. i den europeiska konventionen d. 4 nov. 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och grundläggande friheterna (Europakonventionen). För alla internationella dokument om mänskliga rättigheter gäller att de bör ses i belysning av FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna från år 1948, där det bl.a. fastslås att ingen må utsättas för omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.

Vissa av de internationella dokument som redovisas i detta kapitel kommer också att beröras i anslutning till våra överväganden och förslag i de följande kapitlen. Det gäller i synnerhet Europakonventionen eftersom den har antagits som svensk lag och i många avseenden är av central betydelse.

Europakonventionen

Artikel 3 i Europakonventionen innehåller en bestämmelse som är av stor betydelse för personer som är frihetsberövade eller föremål för annan tvångsåtgärd. Det fastslås att ingen må utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Artikel 3 förbjuder inte att tvång används med lagligt stöd, t.ex. för att genomföra nödvändig psykiatrisk behandling. Regler för användning av tvångsåtgärder på sjukvårdsinrättning måste dock hållas inom den ram som anges i artikel 3. Tvångsåtgärderna får således inte vara av den art eller användas på sådant sätt eller under sådana omständigheter att de utgör en omänsklig eller förnedrande behandling av patienten.

I artikel 5:1 i Europakonventionen fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen må berövas sin frihet utom i de fall som anges i artikel 5:1. Den som är sinnessjuk kan enligt artikel 5:1 e) berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver.

Den som berövas sin frihet har enligt artikel 5:4 rätt att påfordra att lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövas av domstol samt att frigivning sker om åtgärden inte är laglig.

Europadomstolen har i ett mål (Johnson mot England, dom den 24 oktober 1997, mål nr 119/1996/738/937) prövat frågan om frihetsberövandet av en person som var försöksutskriven från psykiatrisk tvångsvård inneburit en kränkning av artikel 5.1 och 5.4 i Europakonventionen. Patienten, som överlämnades till psykiatrisk tvångsvård som straffpåföljd i juni 1984, skrevs ut i januari 1993 efter att ha varit försöksutskriven sedan juni 1989. Han hade då inte lidit av någon psykisk sjukdom sedan år 1987 och hade inte heller någon psykisk störning. Domstolen fann att det fortsatta frihetsberövandet efter juni

1989 inte var förenligt med artikel 5:1 e) och att det därför skett en kränkning av denna bestämmelse. Domstolen framhöll att enligt dess praxis kan en person inte anses ha en ”unsound mind” och bli berövad sin frihet om inte tre minimikrav är uppfyllda. För det första måste det tillförlitligen visas att patienten är psykiskt sjuk, för det andra måste den psykiska störningen vara av sådan art att det är påkallat med tvångsintagning och för det tredje måste ett fortsatt frihetsberövande motiveras av att störningen kvarstår. Domstolen betonade att det av ett konstaterande att det inte längre föreligger en psykisk störning inte automatiskt följer att en patient omedelbart och utan villkor skall släppas ut i samhället. Det kan behövas en tids observation efter det att symtomen försvunnit för att man skall kunna bekräfta att sjukdomen upphört och det kan krävas att vissa villkor ställs upp till dess det kan konstateras att patienten fungerar i ett liv ute i samhället.

Enligt artikel 8:1 i Europakonventionen har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångsmedicinering, isolering, fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. I skyddet för den personliga integriteten ingår också skydd mot medicinska undersökningar, även sådana som är av mindre betydelse, psykiatriska undersökningar, kroppsvisitationer, samt tagande av blodprov. Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande av oordning och brott, hälsovården, skyddandet av sedligheten eller av andra personers fri- och rättigheter.

Europakommissionen (Europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna) har i ett ärende (ERD 45) prövat frågan om försöksutskrivning från tvångsvård enligt tidigare lag, LSPV, stred mot artikel 8 i Europakonventionen. Det förhållandet att patienten hade varit ”legally under a detention order and only discharged on a provisional basis” från december 1977 till januari 1984 innebar enligt kommissionen en kränkning av patientens rätt till skydd för privatlivet. Kommissionen fann dock att beslutet ”not to discharge the applicant permanently” hade stöd i lag och att det avsåg en kränkning som var tillåten enligt artikel 8 punkt 2 eftersom det fattats ”for the protection of her health”.

Av artikel 9:1 Europakonventionen framgår att var och en som berövas friheten skall ha rätt att få sin sak prövad av domstol. Enligt Europakonventionen skall det beslutande organet stå fritt i förhållande till såväl den verkställande makten som till parterna i målet. Europakonventionens krav på domstolsprövning avser inte endast det beslutande organets ställning. Flera uttalanden av Europadomstolen under senare år pekar på att domstolskaraktären är beroende även av de processuella

rättssäkerhetsgarantier med vilka förfarandet hos det beslutande organet omges.

Europarådets konvention till förhindrande tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning

Konventionen antogs år 1987 och kompletterar förbudet enligt artikel 3 i Europakonventionen. Syftet är att stärka rättssäkerheten för människor som är frihetsberövade, t.ex. dem som intas för psykiatrisk tvångsvård på sjukvårdsinrättning.

Enligt artikel 1 i konventionen skall det upprättas en kommitté, som i samband med besök i stater som tillträtt konventionen skall undersöka hur personer som är frihetsberövade behandlas och när det är påkallat, förbättra förhållandena för dessa personer och förebygga bruk av tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.

Kommittén skall genomföra inspektioner av inrättningar där människor hålls frihetsberövade. Konventionsstaterna är skyldiga att ge kommittén obegränsad möjlighet att besöka de aktuella inrättningarna och där kunna ha förtroliga samtal med dem som är berövade friheten. Efter varje besök skall kommittén utarbeta en rapport om besöket och åtgärder som bedöms påkallade. Rapporten skall offentliggöras med eventuella kommentarer från berörd stat.

Europarådets rekommendationer

Europarådets rekommendation för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård, Recommendation No. R (83) 2, innehåller bestämmelser för skydd av personer med psykisk störning som intas för psykiatrisk vård utan samtycke.

Rekommendationen definierar intagning för psykiatrisk tvångsvård som intagning på en sjukvårdsinrättning av en patient som lider av en psykisk störning utan att patienten själv begär det. Intagning för tvångsvård får enligt rekommendationen ske

a) om patienten till följd av sin psykiska störning utgör en allvarlig fara för sig själv eller någon annan, eller

b) om patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om intagning på vårdinrättningen inte kommer till stånd.

Enligt artikel 4:1 skall ett beslut om intagning för tvångsvård fattas av domstol eller annat beslutande organ som föreskrivs i lag. Ett sådant beslut skall fattas ”on medical advice”, dvs. efter hörande av medicinskt sakkunnig. I akuta situationer kan en patient kvarhållas efter beslut av

”a doctor”, som därvid omedelbart skall underrätta ”the competent judical or other authority” som skall besluta i saken. Patienten skall ha rätt att överklaga beslutet till en domstol.

En bärande princip i Europarådets rekommendation är att en tvångsintagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Enligt rekommendationen skall inskränkningar i den intagnes personliga frihet begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommunicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra personer som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Den intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur. När Europarådets rekommendationen antogs av Ministerkommittén år 1983 reserverade sig Sverige mot bestämmelsen om förbud mot censur av brev som en patient avsänder.

Europarådets parlamentariska församling har antagit och förelagt Ministerkommittén Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human rights som föreslås ersätta Recommendation No. R (1983) 2. Rekommendationen innehåller bestämmelser beträffande ”Admission procedure and conditions”, ”Treament”, ”Problems and absuses in psychiatry” samt ”Situation of detained persons”. Beträffande behandlingen och användningen av tvångsåtgärder anges att ”lobotomies”, dvs. psykokirurgiska ingrepp och ”electroconvulsive therapy”, dvs. ECTbehandling (elchockbehandling) får utföras endast om det finns skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och om beslutet har blivit ”confirmed” av ”a select committee not composed exclusively of psychiatric experts”, att användningen av ”isolation cells” skall vara ”strictly limited”, att ”mechanical restraint”, dvs. fastspänning med bälte och liknande anordningar, inte skall användas och att ”pharmaccutical means of restraint”, dvs. medicinering som inskränker patientens sjävbestämmande, måste anpassas till vad som krävs (”be proportionate”) för att uppnå syftet med behandlingen. I rekommendation anges att beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall fattas av en domare och att det enligt lag måste finnas en rätt att överklaga beslutet. Europarådets Ministerkommitté har ännu inte slutbehandlat förslaget till ny rekommendation.

Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin

Europarådets ministerkommitté antog år 1996 en konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin.

I konventionen (artikel 7) fastslås ett skydd för personer med psykisk störning. Behandling utan samtycke kan ske beträffande personer med

allvarlig psykisk störning på närmare angivna förutsättningar. Tvångsvård får således ges endast om ”an intervention aimed at treating his or her mental disorder only where, without such treatment, serious harm is likely to result to his or her health”, dvs. en underlåtelse att behandla den psykiska störningen skulle leda till allvarlig skada på patientens hälsa. Av artikel 26 framgår att undantag från konventionens bestämmelser om skydd för personer med psykiska störningar även får göras ”for the protection of the rights and freedom of others”, t.ex. när det finns en fara för andra personers liv och hälsa.

FN-konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter

Flera av de centrala regler som finns införda i FN:s internationella konvention om medborgerliga och politiska rättigheter från år 1966 motsvarar reglerna i Europakonventionen. T.ex. innehåller artikel 7 i FN-konventionen en regel som motsvarar förbudet mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning enligt artikel 3 i Europakonventionen.

I artikel 9:1 fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet och att ingen må berövas sin frihet utom på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag. Enligt artikel 9:4 skall var och en som berövas friheten ha rätt att få lagligheten av frihetsberövandet prövad av domstol.

Artikel 10 innehåller bl.a. bestämmelser om behandlingen av personer som är frihetsberövade. Det fastslås att ”All persons deprived of their liberty shall be treated with humanity and with respect for the inherent dignity of the human person”.

FN-konventionen om barnets rättigheter

Konventionen antogs år 1989 och innehåller bestämmelser som skall tillgodose att barn blir behandlade mänskligt och med tanke på vad som bäst tjänar barnet.

Barnets privatliv skall respekteras och barnet får skiljas från sina föräldrar endast om det sker på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till barnets intressen (artikel 9).

Barn skall åtnjuta bästa möjliga hälsa (artikel 24) och skall inte utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (artikel 37 (a)). Ett beslut om frihetsberövande får inte ske utan stöd av lag. Ett frihetsberövande skall vid varje tillfälle vara sista alternativa åtgärd och skall vara så kortvarigt som

möjligt (artikel 37 (b)). Barn som frihetsberövas skall behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet, och får skiljas från sina föräldrar endast om det är i barnets intresse (artikel 37 (c)).

FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och förbättring av psykiatrisk vård

FN:s generalförsamling antog år 1991 (resolution no. 46/199) 25 principer för vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättigheter som får inskränkas endast på grunder som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till patientens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet eller annars med hänsyn till samhällsskyddet (public safety, order, health or morals) eller andras grundläggande fri- och rättigheter. Principerna bör beaktas vid utformningen av den svenska lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård.

Som huvudprincip fastslås att alla personer med psykisk störning skall behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet. Alla psykiskt störda har rätt till den bästa psykiatriska vård som finns att tillgå. Vården skall innefatta insatser såväl från hälso- och sjukvården som från socialtjänsten. Varje psykiskt störd person skall så långt som möjligt ha rätt att leva och arbeta ute i samhället samt att få behandling och omsorg i den miljö där han lever. Ingen skall diskrimineras på grund av psykisk störning. Diagnostisering av psykiska störningar skall ske i överensstämmelse med internationellt accepterad medicinsk standard, och aldrig på basis av politiskt, ekonomiskt och social status eller av kulturell, rasmässig eller religiös tillhörighet eller av annan orsak som inte är direkt relevant med avseende på psykisk status.

Behandlingen av varje patient skall bygga på patientens informerade samtycke och syfta till att säkra och förbättra patientens autonomi. Behandling utan samtycke kan dock ges när det från medicinsk synpunkt anses oundgängligen nödvändigt för att förhindra omedelbar eller överhängande fara för att patienten eller någon annan skall ta skada. Såväl behandling som omvårdnad av varje patient skall baseras på en individuellt anpassad plan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal.

Intagning för tvångsvård kan ske när det till följd av patientens psykiska tillstånd finns ”a serious likelihood of immediate or imminent of harm to that person or to other persons”, dvs. det finns med stor sannolikhet en omedelbar eller överhängande fara för att patienten skadar sig själv eller någon annan.

En patient som frivilligt är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård kan kvarhållas för tvångsvård när — patienten lider av en svår psykisk störning, — patientens rättsliga handlingsförmåga är begränsad, och — patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om den vård som kan ges på vårdinrättningen inte kommer till stånd.

FN:s förklaringar om funktionshindrades rättigheter

FN:s generalförsamling har antagit två förklaringar om funktionshindrades rättigheter. Förklaringen från år 1971 som gäller psykiskt funktionshindrade och förklaringen från år 1975 som gäller både fysiskt och psykiskt funktionshindrade. Huvudprincipen i bägge förklaringarna är att funktionshindrade skall ha samma rättigheter och möjligheter som andra medborgare samt skyddas bl.a. mot diskriminering. De funktionshindrade skall vidare ha rätt till medicinsk behandling och nödvändig omsorg.

WHO:s huvudprinciper för lagstiftning om psykiatrisk vård

WHO antog år 1996 tio huvudprinciper för lagstiftning om psykiatrisk vård. Principerna bygger på FN:s ovannämnda principer och är i allt väsentligt överensstämmande med dessa. Det läggs särskild vikt vid patientens värdighet och självbestämmanderätt och att det bör ges möjlighet till behandling lokalt i patientens hemkommun.

WHO:s deklaration om patienträttigheter i Europa

Denna deklaration antogs på en WHO-konferens i mars 1994. Deklarationen lägger särskild vikt vid respekten för patientens integritet och värdighet och slår fast att behandlingen av patienter skall som huvudregel baseras på patientens självbestämmanderätt och informerat samtycke.

2.2.2. Nordiska länder

Danmark

I Danmark pågår för närvarande ett arbete med att förbättra vårdmiljön inom psykiatrin. Omfattande ekonomiska medel har avsatts för att

avhjälpa de brister som framkommit vid utvärderingar av dessa förhållanden.

När det gäller den rättsliga regleringen är det lagen om frihetsberövande och annat tvång i psykiatrin (lag nr 331 den 24 maj 1989) som innefattar bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård.

En av de inledande bestämmelserna ( 3§) föreskriver att intagning, vistelse och behandling på psykiatriskt sjukhus så långt det är möjligt skall ske med patientens samtycke. Läkaren skall informera patienten om anledningen till intagningen, behandlingen och hur behandlingen skall genomföras. Överläkaren skall upprätta en behandlingsplan för varje patient.

I 4 § nämnda lag ges allmänna bestämmelser om att användningen av tvång skall begränsas så långt det är möjligt. I bestämmelsen föreskrivs följande. Tvång får inte användas förrän man har gjort vad som är möjligt för att uppnå patientens frivilliga medverkan. När omständigheterna medger det skall patienten ha en avvägd betänketid innan tvång används. Användningen av tvång skall stå i rimlig proportion till det som man vill uppnå. Är en mindre ingripande åtgärd tillräcklig skall denna användas. Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Tvång får inte användas i vidare omfattning än vad som är nödvändigt.

Förutsättningarna för tvångsvård anges i 5 § nämnda lag. I denna bestämmelse föreskrivs att tvångsintagning endast får ske om patienten är sinnessjuk eller befinner sig i ett tillstånd som kan jämställas med sinnessjukdom. Därutöver gäller som rekvisit att det är oförsvarligt att inte frihetsberöva vederbörande för behandling beroende av antingen att 1) utsikterna till tillfrisknande eller en betydlig förbättring av tillståndet annars kommer att försvåras, eller 2) personen innebär en väsentlig fara för sig själv eller annan.

Beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård sker genom en tvåläkarprövning. Sedan en läkare efter läkarundersökning funnit att förutsättningarna enligt 5 § för tvångsintagning är uppfyllda utfärdar han ett läkarintyg (en laegeerklaering). Detta intyg får inte vara utfärdat av en läkare som arbetar på den psykiatriska klinik där prövning av frågan om intagning senare skall ske. Överläkaren på en psykiatrisk klinik beslutar sedan om intagning skall ske. Vid tvångsintagning skall den första läkarundersökningen ha genomförts inom det senaste dygnet om det är patientens farlighet som utgör grunden för intagning. Om intagningsgrunden förutom sjukdomen utgörs av ”förbättringsrekvisitet” får läkarintyget vara högst sju dygn när prövning av frågan om intagning skall ske.

Det skall utses en patientrådgivare för varje patient som blir tvångsintagen för psykiatrisk vård (24 §). Patientrådgivaren skall vägleda och rådgiva patienten och bistå patienten om han vill överklaga

intagningen, tvångsbehandling m.m.

Konvertering från frivillig vård till tvångsvård kan ske om de allmänna kriterierna för tvångsvård är uppfyllda och patienten motsätter sig att bli överförd till en låst avdelning.

Vården ges på en låst avdelning. Enbart korta permissioner får förekomma. De tvångsåtgärder som får användas är tvångsmedicinering, tvångsfixering och användning av fysisk makt. Det finns inga tidsramar för hur länge en tvångsåtgärd får pågå. En tvångsåtgärd skall antecknas i det s.k. tvångsprotokollet.

Överläkaren skall fortlöpande pröva om förutsättningarna för tvångsvård fortfarande består. Resultatet av denna prövning skall antecknas i tvångsprotokollet var 3:e, 10:e, 20:e och 30:e dag efter att frihetsberövandet skedde och därefter minst var fjärde vecka så länge tvångsvården består. Patientrådgivaren skall underrättas om beslutet. Överläkaren skall tillse att frihetsberövandet, tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder inte sker i större omfattning än vad som är nödvändigt.

Överläkaren beslutar om när utskrivning skall ske. Patienten kan emellertid inför domstol begära att utskrivning skall ske. Tvångsintagning prövas av domstol efter anmodan av patienten. Det är sjukhusmyndigheten som efter anmodan av patienten eller patientrådgivaren för saken till domstol. Vid domstolsprövning har patienten rätt till rättsligt biträde.

Behandlingen under tvångsvård och även tvångsåtgärder kan överklagas till Sundhetsväsendets patientklagenämnd. För att överklagande av intagningsbeslut och ansökan om utskrivning skall prövas i samma prövningsnämnd som när det gäller klagomål över behandlingen har det kommit ett lagförslag som innebär att prövningen i första instans, även när det gäller intagning och ansökan om utskrivning, skall ske i Sundhetsväsendets patientklagenämnd, dvs. den danska motvarigheten till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Klagomål över personalens behandling och omvårdnad förs till sjukhusmyndigheten.

Det finns ett lagförslag som innebär att överläkaren vid tvångsvårdens upphörande alltid skall tillse att ett s.k. utskrivningsavtal träffas mellan patienten och den psykiatriska avdelningen samt myndigheter och privatpraktiserande personal om behandlingsmässiga och sociala erbjudanden till patienterna. Ett sådant avtal skall träffas även om patienten inte vill ingå en överenskommelse. Den psykiatriska avdelningen kan lämna ut upplysningar (även sekretessbelagda uppgifter) om patienten till andra myndigheter m.fl. om det anses nödvändigt. Förslaget är emellertid ännu inte antaget av den danska riksdagen. Det är delade meningar om förslaget bör genomföras. Tanken är att avtal skall träffas för en grupp patienter på 500—1 000 per år och det är i

första hand avsett för patienter som tidigare visat sig vara farliga för omgivningen.

Särskilda regler för placering av extraordinärt farliga personer

Enligt 40 § lagen om frihetsberövande och annat tvång i psykiatrin kan justitieministern bestämma att en person som är sinnessjuk och som utsätter annans liv eller hälsa för allvarlig och överhängande fara skall placeras i s.k. sikringsanstalt.

Kort om psykiskt störda lagöverträdare

Danmark har tillräknelighet som förutsättning för att någon skall kunna dömas till straffrättsligt ansvar. Som straffria anses de lagöverträdare som vid gärningstillfället var sinnessjuka, gravt psykiskt utvecklingsstörda eller som befann sig i ett tillstånd som kan jämställas med sinnessjukdom. En ytterligare förutsättning är dock att domstolen finner att de av dessa skäl är otillräkneliga (Danmarks straffelov 16 §, DSL). Det förhållandet att någon bedöms som otillräknelig och därför inte kan fällas till ansvar innebär dock inte att han undgår varje form av reaktion på lagöverträdelsen. Tvärtom är det snarare regel än undantag att han blir föremål för vad som i dansk rätt betecknas som saerforanstaltningar (särreaktioner). Man skiljer mellan mindre och mer ingripande särreaktioner. Lagens uppräknande av särreaktioner är inte uttömmande. Som exempel på mindre ingripande särreaktioner omnämns bl.a. övervakning (68 § DSL). Som mer ingripande åtgärd kan särreaktionen förvaring (forvaring) tillgripas för otillräkneliga lagöverträdare som har begått mycket allvarliga brott.

Norge

Gällande lagstiftning

Nu gällande norska lag om psykiatrisk vård är lagen om psykisk helsevern från år 1961.

I lagens kapitel II finns de viktigaste bestämmelserna om intagning och utskrivning. I 3 § nämnda kapitel finns bestämmelser om psykiatrisk observation på sjukhus. Observation utan samtycke av patienten kan pågå i högst tre veckor. Patienten kan överklaga intagning för observation hos en s.k. kontrollkommission.

I kapitel II 5 § anges förutsättningarna för tvångsvård. Intagning för psykiatrisk tvångsvård kan ske om patienten har en allvarlig ”sinnslidel-

se” samt sjukhusets överläkare finner att intagning är nödvändig med hänsyn till den sjukes sinnestillstånd — för att hindra att sjukdomstillståndet försämras eller att utsikterna till tillfrisknande eller väsentlig förbättring blir sämre, eller — för att den sjuke utgör en väsentlig fara för sig själv eller annan. Det krävs dessutom att offentlig myndighet eller den sjukes närmaste begär att intagning sker. Patienten kan klaga över intagningen till kontrollkommissionen.

Överläkaren beslutar om utskrivning. Patienten kan begära hos överläkaren att bli utskriven. Om överläkaren avslår patientens ansökan kan patienten få frågan överprövad av kontrollkommissionen.

I kapitel III finns bestämmelser om tillsyn, kontroll och överprövning. Det finns, som framgår av vad ovan har sagts, kontrollkommissioner som träffar avgörande över klagomål och som även har tillsyn över verksamheten. Besvär över kontrollkommissionens beslut kan föras till domstol.

Kapitel IV behandlar vård av patienter utanför sjukhus. Patienter kan överföras från vård på sjukhus till andra institutioner och vårdinrättningar. I detta kapitel finns även bestämmelser om eftervård som är frivillig eller sker med tvång.

Konvertering är inte tillåten enligt norsk lagstiftning.

Nytt lagförslag

Lagen om psykisk helsevern har varit föremål för översyn sedan början av 1980-talet. En offentlig utredning lämnade år 1988 ett betänkande (NOU 1988:8) med förslag till lag om psykiatrisk vård utan samtycke. Förslaget har emellertid ännu inte lett till lagstiftning men det har legat till grund för fortsatt utredning om lagstiftning på detta område. Efter fortsatt departementsutredning framlades under hösten 1997 ett nytt lagförslag — Lov om rettssikkerhet och saerlige tiltak för mennesker under psykisk helsevern. Nedan följer en kortfattad genomgång av lagförslaget .

I 1 § lagförslaget föreskrivs att ändamålet med lagen är att säkra att etablering och genomförande av psykiatrisk vård sker på ett försvarligt och betryggande sätt och med utgångspunkt av patientens behov och människovärde.

I § 1—4 föreskrivs att det är överläkaren som har ansvaret för vårdens genomförande.

Lagförslaget innehåller särskilda regler om psykiatrisk vård (även tvångsvård) av barn och ungdom. Reglerna innebär bl.a. att en ungdom kan samtycka till psykiatrisk vård fr.o.m. att han eller hon har fyllt femton år.

I 3 kap. lagförslaget finns bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård (tvunget psykiskt helsevern). I 3 kap. 1 § föreskrivs att psykiatrisk tvångsvård kan ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som vård utanför sjukvårdsinrättning. Psykiatrisk tvångsvård kan således enligt förslaget även ske som öppen vård. Förutsättningarna härför är att detta framstår som ett bättre alternativ för patienten och att han ges tillsyn, vård och behandling på eller i närheten av sin bostad. Psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård kan innebära att det bestäms villkor för patienten innebärande t.ex. att han skall inställa sig för behandling. Patienten kan även hämtas med tvång till sjukvårdsinrättningen. Vidare innefattar psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård skyldighet för patienten att ta emot behandlings- eller tillsynspersonal i sin bostad. Det är inte möjligt att använda sig av ”fysisk makt” från personalens sida för att behandla en patient som ges öppen vård.

I 3 kap. 3 § lagförslaget anges förutsättningarna för att besluta om psykiatrisk tvångsvård. Förutsättningarna är att psykiatrisk tvångsvård kan ges för person som har en allvarlig ”sinnslidelse” och när det är nödvändigt att personen på grund av sin ”sinnslidelse ”får psykiatrisk tvångsvård för att undvika att han eller hon

a) kommer att ”lida overlast” (bli allvarligt försämrad) i en snar framtid, eller att

b) möjligheterna till tillfrisknande eller väsentlig bättring i betydlig omfattning förminskas eller att patienten inom en snar framtid blir betydligt försämrad, eller att

c) patienten till följd av sitt tillstånd innebär en allvarlig fara för sig själv eller annan. I andra stycket av bestämmelsen föreskrivs att psykiatrisk tvångsvård endast kan ges om det inte går att få behandling till stånd på frivillig grund. Vidare sägs att även om förutsättningarna för tvångsvård är för handen skall psykiatrisk tvångsvård endast ges om det vid en helhetsbedömning framstår som den bästa lösningen för patienten, med undantag för de situationer när patienten befaras vara farlig för sig själv eller annan. Samma förutsättningar gäller för psykiatrisk tvångsvård vid sjukvårdsinrättning som för psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård.

Det är patientens närmaste eller offentlig myndighet som kan begära att en person skall beredas psykiatrisk tvångsvård. En allmänläkare utfärdar ett intyg motsvarande vårdintyg. Därefter är det överläkaren som skall besluta om intagning.

Patienten eller dennes närmaste kan när de vill begära att vården skall upphöra. Om överläkaren då beslutar att vården skall fortsätta kan detta beslut överklagas till kontrollkommissionen.

Enligt lagförslaget skall det ske en automatisk efterprövning av beslutet om psykiatrisk tvångsvård. Denna efterprövning skall ske av

kontrollkommissionen. Även om patienten inte har klagat över beslutet om tvångsvård och inte heller begärt utskrivning skall kontrollkommissionen efterpröva beslutet om psykiatrisk tvångsvård tre månader efter beslutet om tvångsvård.

I 3 kap. 12 § lagförslaget finns ett förbud mot överförande från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård. Detta är ingen nyhet utan ett sådant förbud finns redan enligt gällande lagstiftning.

I 4 kap. lagförslaget finns bestämmelser om vårdens genomförande. Det skall upprättas en behandlingsplan för varje patient. De tvångsmedel som får användas vid vård på sjukvårdsinrättning är isolering, fastspänning och medicinering. ECT-behandling är inte tillåten mot patientens vilja.

I 6 kap. lagförslaget finns bestämmelser om kontrollkommissioner.

Kort om psykiskt störda lagöverträdare

Tillräknelighet utgör en straffbarhetsförutsättning i norsk rätt. En psykiskt störd lagöverträdare kan emellertid dömas till en särreaktion. Enligt 39 § norska strafflagen kan den som var ”sinnsyk” eller ”bevistlös” vid brottet dömas till sikring. Sikring är en särreaktion som syftar till att skydda samhället. Som förutsättning för att sikring skall få tillgripas är att det bedöms finnas risk för återfall i ny brottslighet. Sikringssinstitutet har varit utsatt för skarp kritik i Norge. För att intagning vid psykiatrisk sjukhus skall kunna ske vid sikring krävs att den tilltalade är psykiskt sjuk och uppfyller förutsättningarna enligt lagen om psykiskt helsevern.

Det finns ett lagförslag som innebär att särreaktionen sikring skall utgå och att domstol i stället skall kunna döma till tvunget psykiskt helsevern. Helsevernet får en skyldighet att verkställa domen. Frågan om utskrivning skall prövas av domstol. För tillräkneliga lagöverträdare föreslås en särreaktion som betecknas som förvaring.

Island

Island har ingen speciallagstiftning om psykiatrisk tvångsvård. Man tillämpar i stället myndighetslagen nr 68/1984, vars kap. III innehåller regler om tvångsintagning i sjukhus. Enligt myndighetslagen kan en person inte intas på psykiatriskt eller somatiskt sjukhus utan samtycke.

Av artikel 13 andra stycket i myndighetslagen framgår att en person som är allvarligt psykiskt störd kan tvångsintas under 48 timmar utan samtycke av justitiministeriet. Om justitieministeriet ger sitt samtycke och en läkare intygar att intagning på sjukhus är nödvändig kan en

person tvångsintas för längre tid enligt förfarandet i artikel 14—17 i myndighetslagen. Det skall då finnas en begäran från patientens närstående eller från legal ställföreträdare med dokumentation som styrker att tvångsintagning är nödvändig. Saken skall behandlas omedelbart och justitieministeriet skall skyndsamt fatta beslut. Detta skall vara skriftligt och ställas till den som begärt tvångsintagning och sjukhusets överläkare. Den som har tvångsintagits kan enligt artikel 18 få saken prövad av domstol.

Tvångsintagning skall enligt artikel 19 inte vara längre än vad som är nödvändigt. När överläkaren finner att det inte längre finns behov av tvångsintagning skall den upphöra. Tvångsintagningen kan vara längst 15 dagar, om domstolen inte finner att det är nödvändigt med tvångsintagning under längre tid.

Finland

Finsk sjukvårdsadministration har genomgått betydande förändringar under de senaste åren. En ny finsk mentalvårdslag trädde i kraft den 1 januari 1991, som ersatte 1952 års sinnessjuklag.

Mentalvårdslagens kapitel 2 behandlar frågor om vård oberoende av patientens vilja. Ett beslut om psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja kan meddelas endast om 1) det konstateras att patienten är mentalt sjuk, 2) patienten på grund av mentalsjukdom har sådant behov av vård att hans mentalsjukdom väsentligt skulle äventyra hans eller andras hälsa eller säkerhet om han inte får vård, och 3) inga andra mentalvårdstjänster är lämpliga eller otillräckliga.

För utredning av om det finns förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja kan patienten intas för observation under fyra dagar. En sådan intagning får ske under förutsättning att det finns en observationsremiss utfärdad av sjukhusläkare vid en undersökning utförd senast tre dagar tidigare. Efter observationstiden skall ett utlåtande avges till grund för beslut i frågan om tvångsvård. Tvångsvården får pågå högst i tre månader. Om tvångsvården skall fortsätta därefter måste ett nytt observationsutlåtande utfärdas för att klarlägga om förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja fortfarande föreligger. Med stöd av ett beslut om fortsatt tvångsvård får patienten vårdas högst sex månader. Ytterligare förlängning kan beslutas endast efter en förnyad obeservationsundersökning. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av ansvarig psykiatrisk överläkare vid sjukhuset. Ett beslut om fortsatt vård skall genast underställas länsrätten.

2.2.3. Andra europeiska länder

Tyskland

Tysk förvaltningsrätt kännetecknas av ett starkt självstyre på delstatsnivå. Lagstiftningen på förbundsstatsnivå anger att tvång som huvudregel inte får användas. I lagstiftningen på delstatsnivå görs undantag från denna princip.

Ett exempel på tysk delstatslagstiftning är Hamburgs lag om hjälpoch skyddsåtgärder vid psykiska sjukdomar. (Hamburgisches Gesetz über Hilfen und Schutzmassnahmen bei psychischen Krankheiten — HmbPsychKG) från den 22 september 1977. Denna kompletteras av lagen om vård och säkerhet under vistelse på psykiatriska vårdinrättningar (Gesetz über den Vollzug von Massregeln der Besserung und Sicherung in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Entziehungsanstalt, Hamburgisches Massregelvollzugsgesetz — HmbMVollzG).

Huvudförutsättningen för tvångsintagning enligt 10 § HmbPsychKG är att patienten har en psykisk störning och att det till följd av det sjukliga beteendet finns en omedelbart förestående fara för allmän säkerhet eller ordning. Därutöver kan tvångsintagning ske om patienten är självmordsbenägen eller allvarligt skadar sig själv. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av ”das Amtsgericht”, dvs. av länsrätten

Speciellt för HmbMVollzG är att den i tillägg till bestämmelser om tvångsåtgärder och restriktioner under sjukhusvården också innehåller en regel om behandlingsplan. Omedelbart efter intagningen skall det utarbetas en behandlingsplan för tvångsvården i samråd med patienten.

Storbritannien

Den brittiska psykiatrilagen (Mental Health Act) är från år 1983 och är indelad i tio kapitel och 149 sektioner. Lagen innehåller regler om patienträttigheter och ansvarsregler.

En patient kan kvarhållas på vårdinrättning för bedömning och eventuell behandling under 28 dagar. Intagning för behandling därutöver kan endera ske frivilligt (informal) eller efter tvångsintagning. De förutsättningar som skall vara uppfyllda för tvångsintagning är att patienten skall ha en psykisk störning, att det skall vara sannolikt att behandlingen kommer att förbättra eller förhindra ytterligare försämring av patientens tillstånd och att behandlingen skall vara nödvändig för patientens hälsa eller säkerhet eller för skyddet av andra personer. Patienten får hållas tvångsintagen i sex månader. Under de två sista månaderna skall ansvarig läkare undersöka patienten och pröva om

förutsättningarna för fortsatt tvångsintagning är uppfyllda. Tvångsintagningen kan förlängas med sex månader och därefter med ett år åt gången.

Nederländerna

Nederländerna har sedan år 1994 en ny mentalvårdslag. Enligt nederlänsk rätt beslutar domstol om intagning för psykiatrisk tvångsvård efter ansökan av statsadvokaten och på begäran av patientens närstående eller kurator eller övervakare. Beslut om tvångsintagning får fattas under förutsättning att patientens psykiska störning utgör en fara och att denna fara inte kan förhindras på annat sätt än genom tvångsintagning. Patienten måste vara äldre än tolv år och ge uttryck för att han inte samtycker till intagningen.

Den nederländska mentalvårdslagen innehåller regler som klargör patientens rättigheter under tvångsvården, bl.a. regler om rörelse- och korrespondensfrihet och möjligheter att använda mekaniska tvångsåtgärder. Det skall utarbetas en vårdplan för varje patient som anger kvaliteten på den vård som skall ges och patientens rättsliga status. Vidare innehåller lagen regler om att patienten kan begära att få bli överförd till ett annat sjukhus. Patienten kan få en betrodd person utsedd som bevakar patientens intressen under tvångsintagningen. Denna person skall ge råd och vägledning till patienten särskilt när det gäller att ta till vara patientens rättigheter enligt mentalvårdslagen.

Frankrike

Den franska psykiatrilagstiftningen är från år 1990 och intagen i avdelning IV i code de la santé publique, lag nr 90-527.

Enligt fransk lag kan beslut om tvångsintagning fattas endast på begäran av tredje man om det till följd av den psykiska störningen inte är möjligt för patienten att ge samtycke eller om patientens tillstånd nödvändiggör akut behandling och vård med fortlöpande tillsyn på sjukhus. En begäran om tvångsintagning får göras av patientens närstående eller av legal ställföreträdare. Tvångsintagning får beslutas under förutsättning att patienten har en psykisk störning som utgör en fara för offentlig ro och ordning eller andra personers säkerhet.

Behovet av tvångsintagning skall inom 24 timmar efter intagningen bekräftas av ett nytt läkarutlåtande som fastslår patientens psykiska tillstånd. Statsadvokaten skall underrättas om intagningen inom tre dagar. Inom de sista tre dagarna innan 15 dagar efter intagningen skall patienten undersökas av en psykiater vid mottagningen. Läkarutlåtandet

kan ligga till grund för tvångsintagning i högst en månad. Inom de tre sista dagarna för den första intagningsperioden kan chefen för länsstyrelsen efter utlåtande av en psykiater besluta om fortsatt tvångsintagning under tre månader. Därutöver kan patienten hållas tvångsintagen under högst sex månader åt gången efter beslut av chefen för länsstyrelsen.

I varje departement skall det upprättas en kommission för intagningar på psykiatrisk vårdinrättning, bestående bl.a. av en domare och psykiater. Kommissionen har till uppgift att granska förhållandena för personer som är intagna för psykiatrisk vård i syfte att pröva om deras individuella frihet upprätthålls och om deras värdighet respekteras. Kommissionen skall utöva kontroll och tillsyn över vårdinrättningar och patienter samt behandla klagomål.

Den som är tvångsintagen kan få sin sak prövad av domstol. Domstolen kan också ta upp saken på eget initiativ. Den franska psykiatrilagen innehåller också flera bestämmelser om rättigheter under tvångsvård, bl.a. en särskild regel om att den som är intagen på vårdinrättning utan samtycke har rätt att behålla den bostad som han hade vid tiden för intagningen.

Italien

Italiensk psykiatri har genomgått betydande förändringar de senaste åren. Den italienska psykiatrireformen bygger på lag 189/1978 om frivillig och tvingande medicinska undersökningar och behandlingar. Vidare finns det bestämmelser om tvångsbehandling av personer med psykisk störning i 33—34 §§ i lag 833/1978. Tvångsundersökning och tvångsbehandling får endast genomföras med full respekt för individens värdighet och medborgerliga och politiska rättigheter, däribland, såvitt möjligt, rätten till fritt val av läkare och vårdinrättning.

Tvång får användas beträffande personer med psykisk störning endast om det föreligger en sådan psykisk störning att akut terapeutisk intervention är nödvändig och under förutsättning att patienten inte accepterar dessa och att förhållandena och omständigheterna är sådana att lämplig och adekvat medicinsk behandling inte kan ges utanför sjukhus.

Beslut om tvångsintagning fattas av ordföranden i kommunen på förslag av läkare. Om tvångsintagningen skall vara längre än sju dagar fattas beslutet av en särskilt utnämnd domare. Beslutet kan prövas av domstol.

2.3. Konventioner — Etiska regler

Läkare och andra yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvården har antagit internationella konventioner med etiska riktlinjer för behandlingen av personer med psykisk störning. Den s.k. Hawaiideklarationen som antogs av World Psychiatric Association år 1977 och reviderades år 1983 är av särskild betydelse. I deklarationen fastslås bl.a. att psykiaterns mål är att främja hälsa, personlig självständighet och utveckling. En patient skall behandlas med omsorg och respekt för patientens värdighet och rätt att bestämma över sitt eget liv och sin hälsa. Enligt Hawaii-deklarationen får ingen åtgärd eller behandling företas mot patientens vilja, såvida inte — patienten på grund av psykisk sjukdom är ur stånd att avgöra sitt eget bästa och — sannolika skäl talar för att patienten eller någon annan kommer att åsamkas allvarligt men om behandlingen uteblir. Så snart det inte längre finns förutsättningar för tvångsbehandling skall psykiatern häva tvånget i behandlingen. Om fortsatt behandling är nödvändig skall han förvissa sig om patientens frivilliga medgivande. Psykiatern skall informera patienten och dennes närstående om hur tvångsomhändertagandet kan överklagas, liksom om hur andra klagomål som hänför sig till hans eller hennes välbefinnande kan framföras. I deklarationen fastslås att en psykiater inte bör medverka i tvångsbehandling om det inte föreligger en psykisk störning och att han bör neka att samarbeta om det företas något som strider mot vetenskapliga eller etiska principer.

Hawaii-deklarationen har på nytt uppdaterats genom 1996 års s.k. Madrid-deklaration. Madrid-deklarationen tar särskilt upp patientens rätt att vara en likvärdig part i den terapeutiska processen.

Tabell 9. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission som är inskrivna enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning (totalt 37) fördelade efter vårdtid och tid för permission.

Vårdtid Permission Permission Permission Permission

< 3

3 - 6

6 - 12 >1 år

månader månader månader

- 1 år

9

8

3

1 - 3 år

7

1

4

3

3 - w år

1

1

Summa

16

9

8

4

Endast tre av dessa patienter är inskrivna vid rättspsykiatrisk regionvårdsenhet. Mer än hälften har en vårdtid som är kortare än ett år och av dessa har flertalet haft permission mer än 3 månader.

Majoriteten av patienterna har vårdats även under året innan den senaste intagningen i sluten psykiatrisk vård och de flesta har haft öppenvårdskontakt före det aktuella vårdtillfället. Endast var fjärde patient har stödperson. För nästan alla planeras att permissionen ska pågå ytterligare i flera månader och för var fjärde t.o.m. i mer än 6 månader.

Hälften har permission till sitt eget hem, 2 till sjukhem, 3 till hem för vård eller boende, 6 till enskilda vårdhem och 6 till av kommunen anordnat särskilt boende. De flesta som har permission till en institution har denna placering som villkor för sin permission. Nästan alla patienter står på neuroleptikabehandling i någon form (33/37) och för två tredjedelar av patienterna är detta en skyldighet.

68 procent av patienterna har schizofrenidiagnos och 19 procent har annan psykosdiagnos. 59 procent av patienterna har även missbruksproblem. Patienterna är överlämnade till LRV-vård på grund av att de gjort sig skyldiga till olika brott: I ett fall våldtäkt, i två fall mordbrand och i 13 fall misshandel medan de övriga är dömda för diverse brott.

Tabell 10. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning (totalt 246) fördelade efter vårdtid och tid för permission.

Vårdtid Permission Permission Permission Permission

< 3

3 - 6

6 - 12 > 1 år

månader månader månader

- 1 år

13

4

2

0

1 - 3 år

26

24

17

17

> 3 år t.o.m. 1992

19

7

10

15

1991 och tidigare*

24

10

7

47

Summa

82

45

36

79

Uppgifter saknas för 4. * Vårdtiden påbörjad enligt LSPV.

Som tabell 10 visar har en tredjedel av de permitterade patienterna permission sedan mer än ett år och en annan tredjedel permission i högst 3 månader.

Tabell 11. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter vårdtid och huvuddiagnos.

Huvud-

Vårdtid Vårdtid Vårdtid Vårdtid se-

diagnos

< 1 år

1 - 3 år

> 3 år dan 1991 el. t.o.m. 1992 tidigare

Schizofreni

8

30

20

56

Annan psykos

4

22

9

9

Personlighetstörn.

3

22

9

18

Beroendetillstånd

3

5

9

6

Övriga

2

6

2

3

Summa

20

85

49

92

Missbruk är vanligt oberoende av diagnos. Omkring 60 procent har enligt uppgift alkohol- och/eller narkotikamissbruk. Bland dem som vårdats ända sedan tiden före 1992 är schizofreni och annan psykos diagnosen för 70 procent. Av de övriga har ca 40 procent schizofrenidiagnos, vilket överensstämmer med genomsnittet vid inventeringar av inneliggande patienter.

Tabell 12. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter vårdtid och det brott som är grunden för vården samt vårdtider för Ofallen.

Brott

Vårdtid Vårdtid

Vårdtid > Vårdtid se-

< 1 år 1 - 3 år 3 år t.o.m. dan 1991 el.

1992

tidigare

Mord

1

11

12

22

Våldtäkt

1

5

1

4

Misshandel

10

33

13

18

Mordbrand

2

11

4

6

Sexbrott mot barn

0

1

2

0

Övriga

6

21

16

14

O-fall

0

3

1

28

Summa

20

85

49

92

Nästan tre fjärdedelar av dem som dömts för mord och har en vårdtid över 3 år.

Av 31 patienter med vårdtid över 10 år är 14 O-fall, vilket betyder att 44 procent av O-fallen har så lång vårdtid. Den patient som har den längsta vårdtiden har vårdats sedan 1951. Tretton av O-fallen har haft permission i mer än tre år, i ett fall i 10 år.

Enligt tabell 13 har majoriteten ( 59 %) av patienterna permission till eget hem. Det är endast av O-fallen som flertalet är permitterade till institutioner. Den vanligaste placeringen när det gäller institutionerna är de enskilda vårdhemmen.

Tabell 13. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter platsen för permissionen och det brott som är grunden för vården (Ofallen redovisas även).

Brott Eget hem el. Ensk. vård-Annan insti-Kommunalt

hos anhörig hem

tution s.k. boende

Mord

31

7

4

4

Våldtäkt

7

1

2

1

Misshandel

45

19

4

6

Mordbrand

12

5

4

2

Sexbrott mot barn

2

1

Övriga

36

13

4

4

O-fall

12

10

6

4

Summa

145

55

25

21

Tabell 14. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter permissionens längd och det brott som är grunden för vården (O-fallen redovisas även).

Brott Permission-Permis-Permissions-Permissions-

stid

sionstid tid tid > 1 år

< 3 mån. 3 - 6 mån. 6 - 12 mån.

Mord

31

9

10

14

Våldtäkt

3

1

1

6

Misshandel

27

14

11

20

Mordbrand

13

1

3

6

Sexbrott mot barn

1

2

-

-

Övriga

18

15

6

18

O-fall

7

3

3

19

Summa

82

45

34

84

59 procent av alla O-fallen har haft permission i mer än ett år. En tredjedel av dem som är dömda till LRV-vård för mord har haft permission över ett år.

Tabell 15. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter platsen för permissionen och permissionens längd.

Permissions-Eget hem el. Ensk. Annan insti-Kommunalt tid hos anhörig vårdhem tution s.k. boende

< 3 månader

47

16

9

10

3 - 6 mån.

32

6

3

4

6 - 12 mån.

24

6

4

2

> 1 år

42

27

9

5

Summa

145

55

25

21

Hälften av alla dem som har permission till ett enskilt vårdhem har haft permission över ett år. Alla som vistas på enskilda vårdhem är ålagda att vistas där enligt villkoren för permissionen.

Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta minst 6 månader till. 74 procent av dessa patienter står på neuroleptikabehandling. Mer än hälften av alla patienter har behandling med depåneuroleptika. Flertalet av dem har detta som villkor för permissionen.

Tjugo patienter har arbete på den öppna arbetsmarknaden eller i skyddat arbete. Ytterligare 23 beräknas kunna rehabiliteras till visst arbete. Resten är långvarigt sjukskrivna eller har förtidspension.

44 procent av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har stödperson. Resten har erbjudits men inte önskat en sådan. Nära hälften av patienterna uppges inte ha haft kontakt med psykiatrisk vård före det aktuella vårdtillfället.

För 15 patienter (6 %) anges att den fortsatta tvångsvården helt motiveras av samhällsskyddet.

Sammanfattningsvis är 283 LRV-patienter på permission vid inventeringstillfället och de utgör fler än en fjärdedel av alla vid denna tidpunkt inskrivna LRV-patienter. Av dessa 283 är 32 O-fall, vilka utgör en rest från LSPV-tiden, och 37 dömda till LRV-vård utan särskild utskrivningsprövning. 214 är av domstol överlämnade till LRV-vård med särskild utskrivningsprövning.

Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning (vilket inkluderar O-fallen) har majoriteten (57 %) en vårdtid över tre år och nästan hälften av dem med vårdtid över tre år har haft permission i mer än ett år. Flertalet av dem med lång vårdtid och lång permissionstid är O-fall eller dömda för mord. Flertalet av patienterna har permission till sitt eget hem. Endast i gruppen O-fall har majoriteten (62 %) permission till institution och då är det vanligen också en placering som utgör ett villkor för permissionen.

Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta åtminstone ytterligare sex månader.

För 15 av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning anges samhällsskyddet utgöra huvudskälet för den fortsatta tvångsvården. Det förhållandet att en så stor andel av de permitterade LRV-patienterna är permitterade till eget hem eller till enskilt vårdhem talar för att det alltjämt finns svårigheter att få stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter.

3.2 Avslutade vårdtillfällen enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) under tiden första oktober 1996 till sista mars 1997

Inledning

Socialstyrelsen har för kommitténs räkning genomfört en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT 1996-10-01 — 1997-03-31. Uppgiftsinsamlingen genomfördes på så sätt att chefsöverläkarna vid landets psykiatriska verksamheter uppmanades att sända in en blankett för varje patient som under denna period skrevs ut från vård enligt LPT, oberoende av om utskrivningen skedde till öppen vård, fortsatt sluten vård enligt HSL eller efter en avslutande permission. På

blanketten redovisades ett antal olika uppgifter om patienten såsom uppgifter om ålder, vårdtid, tvångsåtgärder etc.

Rapportering har skett fortlöpande under denna period. Blanketterna har vanligen varit noggrant ifyllda men ibland har vissa uppgifter saknats. Det har dock inte varit möjligt att ägna tid åt att komplettera blanketterna utan bearbetning har fått ske av det material som inkommit. Vissa sektorer har sänt in blanketter flera månader efter avslutad datainsamling. Dessa blanketter har inte kunnat medtas i bearbetningen.

Totalt rapporterades 3 896 vårdtillfällen. Av dessa gällde 238 (6 %) rapporter patienter som vid § 6-prövning inte befanns vara i behov av LPT-vård och 311 vårdtillfällen gällde patienter som överflyttades vidare till annan vårdinrättning för fortsatt LPT-vård och därför inte ingår i materialet för undersökningen. Återstår således 3 347 vårdtillfällen som har analyserats. 2 640 av dessa vårdtillfällen gällde intag ning efter § 6-prövning på vårdintyg, i 4 fall skedde en konvertering från LRV-vård, 146 fall förflyttades från en annan vårdinrättning där LPTvård inletts och 557 (17 %) konverterades enligt 11 § LPT.

För att få en bild av i vilken utsträckning verksamheterna rapporterat enligt de utsända instruktionerna har i tabell 1 gjorts en jämförelse mellan inrapporterade avslutade vårdtillfällen i denna studie och till Socialstyrelsens databas (FOT = frihetsberövande och tvångsåtgärder) i kvartalsrapporter anmälda antal avslutade vårdtillfällen.

Tabell 1. Antal vid denna studie inrapporterade avslutade vårdtillfällen exkl. de vårdtillfällen som avslutats genom att patienten överförts till annan vårdinrättning för fortsatt tvångsvård enligt LPT och antal till

FOT-systemet inrapporterade avslutade vårdtillfällen enligt LPT under fjärde kvartalet 1996 och första kvartalet 1997. Procentuell andel vid denna studie inrapporterade avslutade vårdtillfällen av antalet till FOTsystemet inrapporterade vårdtillfällen.

Sjukvårdshuvud-Totalt * Antal i FOT Proc. av FOT Stockholm 897 1048 86 Uppsala 87 102 85 Södermanland 86 129 67 Östergötland 117 141 83 Jönköping 93 146 64 Kronoberg 77 93 83 Kalmar 58 65 89 Gotland kn 17 11 155 Blekinge 44 62 71 Kristianstad 76 106 72 Malmöhus 221 426 52 Malmö stad 94 134 70 Halland 85 107 79 Bohus 140 159 88 Göteborgs stad 325 331 98 Älvsborg 101 116 87 Skaraborg 92 125 74 Värmland 81 100 81 Örebro 103 104 99 Västmanland 48 59 81 Dalarna 104 109 95 Gävleborg 81 102 79 Västernorrland 56 57 98 Jämtland 37 41 90 Västerbotten 111 121 92 Norrbotten 112 125 90 Oklara 4 Riket 3347 4119 81

* exkl. överflyttade till fortsatt LPT-vård till annan vårdinrättning (dessa ingår troligen i FOT-uppgifterna)

Skillnaderna kan till en del förklaras av att till Socialstyrelsens FOTdatabas anmäls antalet under kvartalet avslutade vårdtillfällen, såväl i form av utskrivning under pågående vård som efter permission. Även vårdtillfällen som avslutas genom att patienten överförs till annan enhet

för fortsatt tvångsvård medräknas. I vår studie har en blankett sänts in för varje under perioden avslutat vårdtillfälle. De vårdtillfällen som avslutats genom att patienten överförts till fortsatt tvångsvård på annan enhet har inte medräknats, eftersom samma vårdtillfälle i så fall skulle räknas dubbelt. Antalet sådana är dock inte så stort att det förklarar differensen mellan vår studie och rapporteringen till FOT. Uppenbarligen har man inte alltid sänt in en blankett när ett vårdtillfälle avslutats. Omfattningen av underrapportering skiljer sig dock inte mellan flertalet av landstingen (motsvarande). Rapporteringen är sålunda inte fullständig och svarar mot kanske bara 81 procent av de under perioden avslutade vårdtillfällena. I synnerhet Malmöhus läns landsting har en kraftig underrapportering i denna studie.

Socialstyrelsens utvärdering av de nya psykiatriska tvångsvårdslagarna redovisades i Psykiatrisk tvångsvård. Effekter av ny lagstiftning (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1994:2). Som underlag för denna utvärdering hade Socialstyrelsen bl.a. insamlat uppgifter om avslutade vårdtillfällen enligt LPT på liknande sätt som nu för perioden 1 juli 1992 – 30 juni 1993. Även då var redovisningen något ofullständig. Antalet vårdtillfällen var nästan lika stort då som nu, nämligen 6722 på ett helt år mot 3347 på ett halvt år. Antalet vårdtillfällen där patienten inte uppfyllde kriterierna för LPT-vård vid § 6-prövning var 1992/93 på ett helt år 461 mot 238 på ett halvt år 1996/97.

I det följande växlar slutsumman i de olika tabellerna eftersom bortfallet varierar för olika uppgifter.

Icke i behov av tvångsvård enligt § 6 prövning.

Tabell 2. Antal vårdtillfällen där patienten inte uppfyller kriterierna för

LPT-vård vid prövning enligt § 6 LPT efter ålder och kön.

Ålder Kvinnor Män Totalt < 18 år 3 1 4 18 - 24 år 15 9 24 25 - 34 år 23 32 55 35 - 44 år 22 19 41 45 - 54 år 18 24 42 55- 64 år 8 14 22 65 - w år 26 18 44

Uppgift saknas 5 1 6

Summa 120 118 238

Åldersfördelningen bland dem som inte uppfyller kriterierna för tvångsvård skiljer sig inte från åldersfördelningen för dem som blir intagna för LPT-vård. Bland dem som inte uppfyller kriterierna för tvångsvård har endast 15 procent tidigare tvångsvårdats under det senaste året mot 25 procent av dem som blir intagna för LPT-vård och 58 procent har inte haft någon kontakt med psykiatrisk öppen vård under det senaste året.

Antal avslutade vårdtillfällen enligt LPT.

Tabell 3. Avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden 1 oktober 1996 till 31 mars 1997 efter ålder och kön.

Ålder Kvinnor Män Totalt < 18 år 24 19 43 18 - 24 år 165 111 276 25 - 34 år 367 390 757 35 - 44 år 371 366 737 45 - 54 år 345 320 665 55- 64 år 193 162 355 65 - w år 272 203 475

Uppgift saknas 21 7 28

Summa 1758 1578 3336

Kvinnliga patienter svarar för 53 procent av de avslutade vårdtillfällena. Flertalet av vårdtillfällena gäller personer under 45 års ålder men även många som är äldre än 65 år.

Tabell 4. Avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden 1 oktober 1996 till 31 mars 1997 efter vårdtid under LPT-vård och kön.

Vårdtid Kvinnor Män Totalt 1 - 3 dagar 153 190 343 4 - 7 dagar 200 205 405 8 - 14 dagar 221 200 421 15 - 28 dagar 571 453 1024 29 - 120 dagar 438 353 791 121 – 300 dagar 74 60 134 > 300 dagar 53 57 110

Uppgift saknas 48 60 108

Summa 1758 1578 3336

Trettiofem procent av tvångsvårdstillfällena är avslutade inom 14 dagar. Sådana korta vårdtider är vanligare för manliga än kvinnliga patienter. (Tabell 4) Nästan två tredjedelar av alla vårdtillfällen är kortare än 4 veckor. Eventuell permission ingår i vårdtiden.

Göteborgs stad har som vanligt det högsta antalet tvångsvårdstillfällen medan Västmanland har det lägsta, se tabell 6.

Hälften av vårdtillfällena gäller patienter som inte vårdats i sluten psykiatrisk vård inom ett år före intagningen medan en fjärdedel har tvångsvårdats under det senaste året. I hälften av vårdtillfällena har patienterna gjort tre eller flera öppenvårdsbesök inom ett år före intagningen medan 36 procent inte har haft kontakt med psykiatrisk öppen vård det senaste året.

När frågan om intagning för LPT-vård enligt § 6 LPT bedömdes gjordes endast i ett begränsat antal fall (21 %) överväganden om alternativa vårdåtgärder enligt rapporterna. I 19 fall övervägdes annan typ av frivillig institutionsvård och i 24 fall sociala tvångsvårdsinsatser. Stöd i öppen psykiatrisk vård var alternativet i 103 fall och socialt stöd i 15 fall.

Innan beslutet enligt 6 § LPT fattats har i ett antal tillfällen olika tvångsåtgärder behövt tillgripas. I nio fall har polis biträtt medan enbart fastspänning i bälte använts i 25 fall och i kombination med tvångsinjektion med neuroleptika i 9 fall. I ytterligare 16 fall rapporteras att enbart tvångsinjektion givits. Relativt sett oftast har sådana åtgärder anmälts från Bohuslandstinget.

Tabell 5. Antal avslutade vårdtillfällen under ett halvår per 100 000 invånare i de olika landstingsområdena. Procentuell andel konverterade av alla avslutade vårdtillfällen hos sjukvårdshuvudmannen.

Sjukvårdshuvudman

Antal Konverterade

per 100000 inv

i procent

Stockholm

51

12

Uppsala

30

21

Södermanland

33

19

Östergötland

28

22

Jönköping

30

24

Kronoberg

43

13

Kalmar

24

16

Gotland kommun

29

6

Blekinge

29

9

Kristianstad

26

21

Malmöhus

39

23

Malmö stad

38

9

Halland

31

14

Bohus

44

13

Göteborgs stad

72

21

Älvsborg

23

16

Skaraborg

33

23

Värmland

29

16

Örebro

37

23

Västmanland

18

25

Dalarna

36

12

Gävleborg

28

17

Västernorrland

22

9

Jämtland

27

30

Västerbotten

43

22

Norrbotten

42

15

Riket

38

16

Konvertering

Andelen konverterade är nästan densamma 1996/97 som 1992/93, nämligen 17 procent eller 557 vårdtillfällen. Som tabell 6 visar är andelen konverterade större bland unga kvinnor. När det gäller tidigare sluten och öppen psykiatrisk vård finns inga säkra skillnader mellan dem som konverterats och dem som tagits in på vårdintyg.

Blekinge, Malmö stad och Västernorrland har en låg andel konverteringar medan Jämtland, Västmanland och Jönköping har en hög andel (tabell 5).

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

LPT vårdtillf.

Tabell 6. Procentuell andel inom varje åldersgrupp som konverterats enligt 11 § LPT.

Ålder Kvinnor Män < 18 år 38 21 18 - 24 år 22 14 25 - 34 år 26 18 35 - 44 år 12 15 45 - 54 år 11 14 55- 64 år 15 17 65 - w år 16 18 Summa 17 16

Har tvångsvården minskat i omfattning?

Figur I illustrerar hur omfattningen av tvångsvården utvecklats. För år 1988 redovisas antalet avslutade tvångsvårdstillfällen enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) med de s.k. nämndfallen borträknade för att uppgifterna skall vara jämförbara med LPT-vårdtillfällen. För åren 1993 – 1996 redovisas avslutade vårdtillfällen enligt LPT. Uppgifterna för 1993 – 1996 är hämtade ur Socialstyrelsens FOT-statistik.

Figur I. Antal avslutade vårdtillfällen 1988 som P-fall enligt LSPV och antal avslutade vårdtillfällen enligt LPT som rapporterats till FOT-registret 1993 – 1996.

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

1988

1991

1994

1997

HSL LRV LPT

Enligt FOT-statistiken ser det ut som om den uppåtgående trenden bryts år 1997 eftersom det under första kvartalet anmälts 2 042 avslutade vårdtillfällen enligt LPT. (Se bilaga 3.) Figuren visar att antalet vårdtillfällen enligt LPT (motsvarande) minskade kraftigt när LSPV ersattes av LPT. Därefter har en viss ökning av antalet vårdtillfällen skett men vårdtiderna har samtidigt blivit allt kortare.

Ett annat sätt att visa att tvångsvården minskat i omfattning är uppgifter från olika inventeringar av antalet inneliggande en viss dag. Av figur II framgår att antalet inneliggande LPT-vårdade minskat vid den senaste inventeringen jämfört med de tidigare. Detta bekräftar även att vårdtiderna har blivit kortare så att omfattningen av LPT-vård är mindre trots att antalet vårdtillfällen ökat.

Figur II. Antalet inneliggande patienter en inventeringsdag efter vårdform (LPT, LRV, HSL eller motsvarande) 1988, 1991, 1994 och 1997.

Behandlingsplaner och stödperson

Trettiofem procent av alla vårdtillfällen avslutas inom 14 dagar. För denna grupp är sällan behandlingsplan upprättad (2 %). Däremot anges att behandlingsplan upprättats i flertalet fall för de patienter som haft en längre vårdtid. Vi har dock inte studerat kvaliteten av behandlingsplanerna i denna undersökning. I en annan rapport från Socialstyrelsen underkänns majoriteten av de undersökta behandlingsplanerna.

Tabell 7. Den procentuella andelen vårdtillfällen med upprättad behandlingsplan i förhållande till vårdtid.

Vårdtid Behandlings-

plan finns

1 - 14 dagar 2 15 – 28 dagar 89 29 – 120 dagar 92 121- 300 dagar 93 > 300 dagar 93 Totalt 85

Uppgift saknas för 444 vårdtillfällen.

Stödperson utses endast i begränsad utsträckning för patienter som vårdas enligt LPT. Till en viss grad sammanhänger detta med de ofta korta vårdtiderna. Tabell 8 visar att stödperson inte hinner utses eller ens erbjudas innan vårdtiden är avslutad. Nära två tredjedelar av patienterna har avböjt att få stödperson. Endast 12 procent av patienterna vid alla vårdtillfällen har haft stödperson men andelen är betydligt större (23 %) för dem med vårdtid över 300 dagar.

Tabell 8. Procentuell andel med stödperson i relation till vårdtid.

Vårdtid

Haft

Avböjt

Stödpers. Inte erbjudits

stödpers.

stödpers. ej hunnit utses

stödpers.

1 - 14 dagar

8

44

7

29

15 - 28 dagar

10

63

4

16

29 – 120 dagar

15

68

3

10

121 - 300 dagar

18

68

2

6

> 300 dagar

23

48

1

5

Totalt

12

63

5

20

Tvångsåtgärder

I rapporteringen har ingått en uppgift om vilka tvångsåtgärder som tillämpats under vårdtillfället. På blanketten skulle också anges tidpunkt: om tvångsåtgärden skett enbart under de första fyra veckorna, om den inträffat under de inledande fyra månaderna eller om tvångsåtgärden tillämpats under en vårdtid överskridande fyra månader. Vanligen är det i det inledande skedet av en behandling olika tvångsåtgärder kan behövas. En användning av tvångsåtgärder under längre tid och under långa vårdperioder tyder på mer exceptionella förhållanden.

Tabell 9. Vårdtillfällen under vilka patienten isolerats efter tid för isoleringen och antal isoleringstillfällen. Procentuell fördelning efter när under vårdtillfället isolering använts.

Isolering

Antal Procentuell fördelning

< 4 veckor < 4 mån. > 4 mån.

Ingen

3193

Ett tillf.< 8 timmar

29

83

10

3

Ett tillf.> 8 timmar

6

83

17

0

Flera tillf. < 8 timmar

32

50

28

16

Flera tillf. > 8 timmar

3

100

0

0

Flera tillf. korta o. längre

6

33

17

17

Summa isolering

76

66

18

9

Procent ingen isolering

98 %

Isolering används som tabell 9 visar i rätt begränsad omfattning. Tvångsmedicinering är däremot vanlig i synnerhet under de inledande veckorna enligt tabell 10. Av tabellen framgår också att 42 procent av alla tvångsmedicineringstillfällen gäller depåinjektioner.

Tabell 10. Vårdtillfällen under vilka patienten tvångsmedicinerats fördelade på typ av medicinering och antal medicineringstillfällen. Procentuell fördelning efter när under vårdtillfället tvångsmedicinering skett.

Antal Procentuell fördelning

< 4 veckor

< 4 mån. > 4 mån.

Ingen

2306

Enstaka ej depå

430

96

2

1

Upprepad ej depå

138

84

7

9

Enstaka depåinj.

170

89

6

4

Upprepad depåinj.

144

39

38

20

Flera alternativ

102

75

16

8

Summa injektion

984

83

10

6

Procent ingen inj.

70%

Vid hela tio procent av vårdtillfällena har patienten varit fastspänd med bälte. I hälften av dessa vårdtillfällen har det handlat om att patienten vid ett tillfälle, vanligen i inledningsfasen av vården, varit fastspänd mindre än 4 timmar. Endast mindre än en procent (29) av vårdtillfällena gäller patienter som varit fastspända vid flera tillfällen över 4 timmar.

Tabell 11. Vårdtillfällen under vilka patienten varit fastspänd med bälte fördelade på tid för fastspänningen och antal tillfällen. Procentuell fördelning efter när under vårdtillfället fastspänningen skett.

Fastspänning med

Antal Procentuell Fördelning

bälte < 4 veckor

< 4 mån. > 4 mån.

Ingen

2945

Ett tillf.< 4 timmar

163

90

4

0

Ett tillf.> 4 timmar

40

98

0

3

Flera tillf. < 4 timmar

88

77

15

8

Flera tillf. > 4 timmar

8

88

13

0

Flera tillf. kort o. längre

21

33

24

43

Summa fastspänning

320

84

8

5

Procent inget bälte

90%

Tabell 12 visar hur vårdtillfällen vid vilka fastspänning med bälte skett varierar mellan olika landsting. Antalet vårdtillfällen är dock så litet så att några klara skillnader inte kan konstateras.

Av tabell 13 framgår att fastspänning med bälte används oftare för manliga än för kvinnliga patienter. Användning av bälte är mest förekommande för de yngsta. Det är också vanligt för patienter upp till 35 års ålder men sedan minskar användningen av bälte med stigande ålder.

Tabell 12. Vårdtillfällen under vilka patienten spänts fast med bälte fördelade på tid för fastspänning och procentuell andel av alla vårdtillfällen efter sjukvårdshuvudman.

Sjukvårds-Fastspänning med bälte huvudman < 4 tim. > 4 tim. Procent Stockholm 68 20 10 Uppsala 9 0 10 Södermanland 7 2 10 Östergötland 5 5 9 Jönköping 4 0 4 Kronoberg 11 4 19 Kalmar 4 0 7 Gotlands kommun 0 1 6 Blekinge 3 0 7 Kristianstad 8 3 14 Malmöhus 11 1 5 Malmö stad 4 0 4 Halland 16 0 19 Bohus 13 3 11 Göteborgs stad 21 4 8 Älvsborg 13 2 15 Skaraborg 8 4 13 Värmland 7 6 16 Örebro 4 2 6 Västmanland 5 0 10 Dalarna 5 5 10 Gävleborg 4 1 6 Västernorrland 4 0 7 Jämtland 4 1 14 Västerbotten 4 5 8 Norrbotten 9 0 8 Riket 251 69 10

Tabell 13. Vårdtillfällen vid vilka patienten spänts fast med bälte efter ålder och kön. Absolut antal och procent av åldersgruppen.

Fastspänning med bälte

Ålder Kvinnor Män Totalt Procent < 18 år 6 4 10 23 18 - 24 år 21 13 34 12 25 - 34 år 35 66 101 13 35 - 44 år 31 44 75 10 45 - 54 år 14 44 58 9 55 - 64 år 7 12 19 5 65 - w år 5 15 20 4

Uppgift saknas 1 0 1

Summa 120 198 318

Ofta behöver samma patient spännas fast med bälte och isoleras. Det visar sig nämligen att i 89 procent av alla vårdtillfällena har varken fastspänning med bälte eller isolering behövt tillgripas.

Besöksförbud har bara varit aktuellt för en patient i detta material.

Utskrivning

19 procent av vårdtillfällena har avslutats med permission till vårdtidens slut. En tredjedel gäller bara en kort permission på högst 14 dagar. I 12 procent av fallen har permissionen pågått över 3 månader.

Tabell 14. Antal vårdtillfällen med permission till vårdtidens slut efter den avslutande permissionens längd. Absoluta tal och procentuell fördelning.

Utskrivna efter permission Antal Procent <= 7 dagar 128 21 8 - 14 dagar 91 15 15 - 30 dagar 107 17 31 - 90 dagar 191 31 > 90 dagar 75 12 Oklart 30 5 Summa 622

HSL-vård

46%

Efter perm.

19%

Till ö.v.

35%

Figur III. Andelen av de avslutade vårdtillfällena som avslutats med permission, övergått till frivillig sluten vård (HSL-vård), avslutats genom överflyttning till annan vårdenhet eller avslutats med direkt utskrivning till öppen vård (Till ö.v.).

Sexton vårdtillfällen har avslutats på grund av att patienten har avlidit. I hälften av dessa fall har det rört sig om suicid. Som figur III visar har LPT-vården i 46 procent av vårdtillfällena övergått direkt i frivillig sluten vård .

Diagnos

Patienterna har schizofreni-diagnos i en tredjedel av vårdtillfällena och annan psykos-diagnos i en tredjedel samt depression i 18 procent av de manliga och ca 25 procent av de kvinnliga vårdtillfällena. För 23 procent av vårdtillfällena för manliga patienter anges att någon form av missbruk är aktuell medan motsvarande uppgift för de kvinnliga patienternas vårdtillfällen är 8 procent.

Tvångsvård inom barn- och ungdomspsykiatri

Mindre än en procent (31) av de rapporterade vårdtillfällena har skett inom barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet (BUP). Tio tillfällen i Stockholm och fem tillfällen var i Uppsala, Malmöhus och Västerbotten. 17 av de 24 kvinnorna och 10 av de 19 männen under 18 år (tabell 3) har vårdats inom BUP. Fyra vårdtillfällen har gällt patienter som var 18 år, nämligen två kvinnor och två män. Majoriteten har samma korta

vårdtid som de övriga patienterna men för fem flickor och en pojke är vårdtiden över 4 månader.

Fyrtio procent av vårdtillfällena inom BUP har påbörjats genom konvertering, vilket förklarar den höga andelen konverteringar i åldersgruppen under 18 år (tabell 5). I alla utom ett vårdtillfälle har behandlingsplan upprättats, vanligen tillsammans med patient och närstående. Under endast tre vårdtillfällen inom BUP har patienten haft stödperson. Man har åberopat att föräldrar eller socialtjänstemän haft nära kontakt med patienten i stället.

Åtta (26 %) av dessa patienter har lagts i bälte och i hälften av fallen har det handlat om flera tillfällen eller fastspänning med bälte mer än 4 timmar. Sex av dessa vårdtillfällen har gällt kvinnliga patienter trots att endast en tredjedel av flickorna har psykosdiagnos. Majoriteten av pojkarna har däremot psykosdiagnos. Isolering har tillgripits i fyra fall och tvångsmedicinering i fem fall, dock inte med depåinjektioner.

Sammanfattning

Under tiden 1 oktober 1996 till 31 mars 1997 har 3 896 avslutade vårdtillfällen rapporterats. En jämförelse med Socialstyrelsens FOTregister visar att en betydande underrapportering skett. Sex procent av dem (238) gällde tillfällen när patienten vid prövning enligt § 6 LPT inte befanns vara vårdbehövande. 311 vårdtillfällen gällde patienter som överflyttades vidare för fortsatt LPT-vård och inte ingår i undersökningen. Återstår sålunda 3 347 vårdtillfällen som utgör undersökningsmaterialet. I sjutton procent (557) av vårdtillfällena hade konvertering enligt 11 § LPT inlett tvångsvården.

Kvinnliga patienter svarar för 53 procent av de avslutade vårdtillfällena. Majoriteten av vårdtillfällena gäller personer under 45 år. Trettiofem procent av tvångsvårdstillfällena är avslutade inom 14 dagar och nästan två tredjedelar av vårdtillfällena är kortare än 4 veckor trots att eventuell permission är inräknad. Göteborgs stad har högst andel tvångsvård medan Västmanland har lägst.

Antalet vårdtillfällen per år minskade kraftigt då de nya lagarna infördes den 1 januari 1992. Därefter har enligt FOT-statistiken antalet vårdtillfällen långsamt ökat även om den uppåtgående trenden nu ser ut att brytas. Vårdtiderna har blivit allt kortare vilket visar sig i att antalet LPT-vårdade vid inventeringen 1994 är lägre än 1991 och 1997 lägre än 1994 (figur II).

Vid flertalet vårdtillfällen uppges att behandlingsplan är upprättad. Endast i 12 procent av vårdtillfällena är stödperson utsedd men om vården pågår över 300 dagar har 23 procent stödperson.

Tvångsåtgärder är vanliga. Isolering sker vid 2 procent av vårdtillfällena. Tvångsmedicinering används vid 30 procent av vårdtillfällena i synnerhet i det inledande skedet. 42 procent av all tvångsmedicinering gäller depåinjektioner. Fastspänning med bälte sker i 10 procent av vårdtillfällena. I hälften av fallen handlar det om ett enstaka tillfälle i mindre än 4 timmar under inledningsfasen av vården. Fastspänning med bälte används oftare för manliga och för unga patienter.

Nitton procent av vårdtillfällena avslutas med permission till vårdtidens slut. En tredjedel av permissionerna pågår mindre än 2 veckor. Endast två procent av alla vårdtillfällen avslutas med permissioner som är längre än tre månader. 46 procent av vårdtillfällena övergår i fortsatt frivillig sluten vård.

Mindre än en procent (31) av alla tvångsvårdstillfällen har skett inom barn- och ungdomspsykiatrin. Majoriteten har korta vårdtider men för fem flickor (av 19) och för en pojke (av 12) är vårdtiden över 4 månader. Fyrtio procent av vårdtillfällena inom barn- och ung 36 stället att peka på tendenser när det gäller förekomsten av t.ex. offentligt biträde och sakkunnig.

3.3 Handläggning av psykiatrimål i länsrätterna

3.3.1 Inledning

Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter. Målundersökningen har avsett samtliga psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996, eller totalt 267 LPT-mål och 331 LRV-mål. Vid den i stort sett motsvarande målundersökningen som Domstolsverket genomförde fr.o.m. den 8 t.o.m. den 26 februari 1993 (dvs. under motsvarande tidsperiod) avgjordes totalt 280 LPT -mål och 289 LRV-mål. Flera sakfrågor kan vara aktuella i samma mål, vilket innebär att antalet sakfrågor överstiger antalet mål. Detta innebär att i vissa fall när procentsatser räknas ut, tas hänsyn till antalet sakfrågor i stället för till antalet mål. Det bör även påpekas att vissa svarsblanketter har innehållit oklarheter. Detta har fått till följd att vid sammanräkning av vissa procentsatser blir resultatet inte alltid exakt 100 procent. Vårt syfte med målundersökningen är emellertid inte att redovisa exakta siffror utan i stället att peka på tendenser när det gäller förekomsten av t.ex. offentligt biträde och sakkunnig.

Av Domstolsverkets målstatistik framgår att det under år 1996 kom in sammanlagt 11 589 psykiatrimål till länsrätterna. Av dessa mål var 5 421 LPT-mål och 6 168 LRV-mål. Statistiken kan jämföras med att antalet psykiatrimål som kom in till länsrätterna var 12 222 år 1993, 11 415 år 1994 och 11 867 år 1995. Fördelningen år 1993 var 6 083

LPT-mål och 6 139 LRV-mål. Antalet psykiatrimål har således gått ned totalt sedan år 1993. Minskningen har skett beträffande LPT-målen. Antalet LRV-mål, har som framgår av statistiken, ökat något.

När det gäller resultatet av utvärderingen år 1996 kan generellt sägas att detta i hög grad överensstämmer med det resultat som kom fram av utvärderingen år 1993. Vissa olikheter förekommer dock och dessa kommer att redovisas närmare nedan.

Vid målundersökningen har uppgifter hämtats ur akterna och fyllts i på blanketter, skilda för LPT-mål och LRV-mål. Uppgifterna har databehandlats.

För att komplettera det statistiska materialet ombads länsrätterna att, i samband med att blanketterna för målundersökningen ifylldes, lämna allmänna synpunkter på tillämpningen av LPT och LRV.

3.3.2 Förekomsten av olika sakfrågor m.m.

I de båda målundersökningarna ombads länsrätterna att ange vilken/ vilka sakfrågor som varit aktuella i målet. Den klart övervägande andelen av mål eller nästan 80 procent av målen enligt LPT är anhängiggjorda av chefsöverläkaren. Av svaren kan vidare utläsas att flertalet LPT-mål rör ansökan från chefsöverläkaren om förlängning av vårdtid. Chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtid enligt 7 § LPT, dvs. efter fyra veckors vårdtid, samt enligt 9 § LPT, dvs. efter fyra månaders vårdtid, utgör sammanlagt nästan 60 procent av målen enligt LPT. Chefsöverläkarens ansökan om konvertering enligt 12 § LPT, dvs. övergång från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård utgör 21 procent av målen enligt LPT. De LPT-mål som anhängiggörs av patienten gäller oftast överklagande av chefsöverläkarens intagningsbeslut (17 procent av målen).

Det vanligaste LRV-målet, nämligen cirka 33 procent av målen, avser ansökan från patienten om tillstånd till permission vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. De LRV-mål som anhängiggörs av chefsöverläkaren gäller oftast chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vård eller upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Chefsöverläkaren har totalt anhängiggjort ca 48 procent av LRV-målen och patienten har anhängiggjort 41 procent av målen. Att märka är att den blankett som ifylldes av länsrätterna förutom de uppräknade sakfrågorna ger möjlighet för den som fyller i blanketten att i stället för de uppräknade specificerade sakfrågorna ange ”annan fråga”. I 11 procent av målen anges ”annan fråga”. Att denna ”sakfråga” anges så pass ofta beror till stor del på att när det gäller chefsöverläkarens anmälan enligt 16 § LRV kan denna avse dels en direkt ansökan av chefsöverläkaren att vården skall upphöra

men även den obligatoriska anmälan om förlängning som chefsöverläkaren skall göra enligt 16 § LRV när det gäller rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. När det är fråga om chefsöverläkarens ansökan om att vården skall förlängas har en del länsrätter valt att ange alternativet ”annan fråga” i stället för att så som också varit möjligt att använda alternativet ”chefsöverläkarens anmälan om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning”.

En ny typ av mål avser chefsöverläkarens ansökan om länsrättens medgivande till att chefsöverläkaren får rätt att besluta om frigång för patienten. Denna måltyp utgör ca 7 procent av LRV-målen. Ansökan om länsrättens medgivande avser i de flesta fall en ansökan tills vidare men kan även lämnas för viss tid.

När det gäller LRV-mål som anhängiggjorts genom patientens rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut upptar blanketten för målundersökningen alla de möjligheter till överklagande som patienten har med stöd av 18 § LRV, bl.a. överklagande av beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård och överklagande av avslagsbeslut om permission. Av utvärderingen framgår att under den period som undersökningen pågått har endast ett mål anhängiggjorts genom patientens rätt att överklaga och detta mål gällde överklagande av intagningsbeslut. Denna siffra kan verka låg, men även i undersökningen år 1993 var denna siffra låg. Då var det 3 fall som anhängiggjorts genom patientens rätt att överklaga. Som framgår av vad ovan har sagts har dock 41 procent av målen anhängiggjorts av patienten, men målen har anhängiggjorts genom ansökan av patienten om permission och om upphörande av vård.

Den närmare fördelningen på olika sakfrågor och antalet sakprövade sakfrågor redovisas i tabellerna 1 och 2.

Tabell 1

Sakfråga LPT

Antal Andel av an-Antal Andel

talet inkomna sak-

%

mål %

prövade

Chefsöverläkarens ansökan om

förlängning av vårdtid 7 §

87

31,5

80 92,0

förlängning av vårdtid 9 §

73

26,4

72 98,6

förlängning av vårdtid

57

20,6

46 80,7

12 § (konvertering)

förlängning av vårdtid efter övergång

1

0,4

0 0,0

från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §)

Totalt anhängiggjorda av chefsöverläkaren

218

79 198

Patients överklagande avseende frågan om

intagning (6 §)

47

17

39 83,0

konvertering (11 §)

3

1,1

3 100,0

övergång till tvångsvård (14 §)

0

0,0

0

att tvångsvården skall upphöra

6

2,2

5 83,3

försäljning och förstörande av egen-

0,0

0

dom (24 §)

permission (25 §)

1

0,4

1 100,0

villkor i samband med permission

0

0,0

0

(25 §)

återkallelse av tillstånd till permisson

1

0,0

0

(26 §)

Annan fråga

1

0,4

1 100,0

Totalt anhängiggjorda av

58

21

49

patienten

Tabell 2

Sakfråga LRV

Antal Andel av an-Antal Andel

talet inkomna sak-

%

mål %

prövade

Chefsöverläkarens ansökan om

permission (10 §)

43

10,6

39 90,7

delegation (10 §)

34

8,3

32 94,1

förlängning av vårdtid vid rätts-

11

2,7

10 90,9

psykiatrisk vård utan SUP (13 §)

medgivande angående frigång enl. 10

24

5,9

23 95,8

a § (tills vidare)

medgivande angående frigång enl. 10

5

1,2

5 100,0

a § (för viss tid)

Chefsöverläkarens anmälan om fråga

78

19,3

77 98,7

om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Totalt anhängiggjorda av chefsöverläkaren

195

48 186

Patients överklagande avseende frågan om

intagning för rättspsykiatrisk vård

1

0,2

1 100

5 §

Patients ansökan om

tillstånd till permission vid rättspsy-

135

33,3 127 94,1

kiatrisk vård med SUP (10 §)

upphörande av vård vid rättspsykiat-

30

7,4

28 93,3

risk vård med SUP (16 §)

Totalt anhängiggjorda av patienten

210

41 156

Annan fråga

44

11

43 97,7

3.3.3 Offentligt biträde

Lagregleringen

Möjlighet till rättshjälp genom offentligt biträde i psykiatrimål reglerades vid tidpunkten för målundersökningen i 41 § 1 rättshjälpslagen (1972:429), RHL. Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 december 1997 finns bestämmelser om patientens rätt till offentligt biträde numera i 38 a § LPT och 22 a § LRV.

Rättshjälp genom offentligt biträde skall i det enskilda fallet beviljas om det inte måste antas att behov av biträde saknas. Någon materiell ändring av rätten till offentligt biträde har inte skett. I förarbetena till lagstiftningen sägs att offentligt biträde skall förordnas om det inte klart framgår av omständigheterna att behov av biträde inte föreligger (specialmotiveringen prop. 1979/80:1 del A s. 630). Behov av offentligt biträde anses inte föreligga om det står klart att domstolens beslut skall gå i den riktning som den enskilde yrkar eller om några omständigheter inte tillkommit sedan ärendet sist prövades av myndigheterna (prop. 1979/80 del C s.88).

Målundersökningen

Totalt sett hade offentligt biträde förordnats i 92 procent av de LPT-mål och i 33 procent av de LRV-mål som avgjordes under perioden. Under år 1993 förordnades offentligt biträde i 83 procent av LPT-målen och i 30 procent av LRV-målen. När det gäller LPT-målen anmälde länsrätterna att i 5 procent av målen ville patienten inte ha något offentligt biträde och i 3 procent av målen anmälde länsrätterna att behov saknades av offentligt biträde. Vad beträffar LRV-målen anmälde länsrätterna att i 15 procent av målen ville patienten ej ha offentligt biträde och i 51 procent av målen saknades behov av offentligt biträde.

När det gäller LPT-mål förordnas, som framgår av vad ovan har sagts, offentligt biträde i mycket hög grad. Det förekommer dock skillnader mellan olika länsrätter. De flesta länsrätter eller så många som 17 av 24 länsrätter förordnar offentligt biträde i alla LPT-mål. Bland dessa länsrätter finns länsrätterna i storstäderna, nämligen Länsrätten i Stockholms län, Länsrätten i Göteborgs och Bohus län och Länsrätten i Malmöhus län men även mindre länsrätter såsom Länsrätten i Gotlands län, Länsrätten i Kristianstads län och Länsrätten i Västerbottens län.

I tabell 3 redovisas närmare i vilken utsträckning de olika länsrätterna förordnat offentligt biträde i LPT- och LRV-målen. I de mål där

offentligt biträde inte har förordnats har detta antingen berott på att patienten inte vill ha offentligt biträde eller att länsrätten har ansett att behov att förordna offentligt biträde har saknats.

Tabell 3

Länsrätten i Antal sak-Med offent-Antal sak-Med offent-

prövade ligt biträde prövade ligt biträde mål LPT (LPT) % mål LRV (LRV) %

Blekinge län

1

0

1

Gotlands län

5

100

0

Gävleborgs län

3

33,3

4

Göteborgs o Bohus län

28

100

17

58,8

Hallands län

4

100

4

Jämtlands län

5

80

1

Jönköpings län

5

100

7

28,6

Kalmar län

4

75

16

Kopparbergs län

9

0

23

Kristianstads län

6

100

3

Kronobergs län

3

100

24

41,7

Malmöhus län

24

100

14

71,4

Norrbottens län

9

100

6

66,7

Skaraborgs län

9

100

4

Stockholms län

59

100

24

83,3

Södermanlands län

9

100

77

10,4

Uppsala län

8

100

7

85,7

Värmlands län

11

90,9

11

36,4

Västerbottens län

7

100

9

Västmanlands län

9

100

18

33,3

Västernorrlands län

3

0

17

Älvsborgs län

4

75

6

33,3

Örebro län

4

100

Östergötlands län

7

100

14

21,4

I vissa måltyper förekommer offentligt biträde i högre utsträckning än vad de generella resultaten visar på. I LPT-mål förekommer offentligt biträde i alla mål som avser konvertering (100 procent). När det gäller LRV-mål förekommer offentligt biträde i hög utsträckning när det gäller fråga om upphörande eller förlängning av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Av tabellerna 4 och 5 framgår närmare i vilken utsträckning offentligt biträde förordnas i de olika sakfrågorna.

Tabell 4

Sakfråga

Antal Med offentligt Andel med

LPT sakprövade biträde offentligt

Chefsöverläkarens ansökan om

Antal

biträde %

förlängning av vårdtid 7 §

80

74

92,5

förlängning av vårdtid 9 §

72

63

87,5

förlängning av vårdtid 12 § (konverte-

46

46

100,0

ring)

förlängning av vårdtid efter övergång

0

0

0,0

från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §)

Patients överklagande avseende frågan om intagning (6 §)

39

37

94,9

konvertering (11 §)

3

3

100,0

övergång till tvångsvård (14 §)

0

0

0,0

att tvångsvården skall upphöra

5

5

100,0

försäljning och förstörande av egendom

0

0

0,0

(24 §)

permission (25 §)

1

1

100,0

villkor i samband med permission

0

0

0,0

(25 §)

Återkallelse av tillstånd till permisson

0

0

0,0

(26 §)

Annan fråga

1

1

100,0

Tabell 5

Sakfråga LRV

Antal Med offentligt Andel med

Chefsöverläkarens ansökan om

Antal

biträde %

sakprövade biträde offentligt

permission (10 §)

39

10

25,6

delegation (10 §)

32

15

46,9

förlängning av vårdtid vid rättspsykiat-

10

7

70,0

risk vård utan SUP (13 §)

medgivande angående frigång enligt

23

4

17,4

10 a § (tills vidare)

medgivande angående frigång enligt

5

1

20,0

10 a § (för viss tid)

Chefsöverläkarens anmälan om fråga om

77

55

71,4

upphörande av rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Patients överklagande avseende intag-

1

1

100,0

ning för rättspsykiatrisk vård (5 §)

tillstånd till permission vid rättspsykiat-

127

23

18,1

risk vård med SUP (10 §)

upphörande av vård vid rättspsykiatrisk

28

14

50,0

vård med SUP (16 §)

Annan fråga

43

11

25,6

I målundersökningen ombads länsrätterna även att svara på hur det offentliga biträdet utsetts. I LPT-målen angav länsrätterna att i 5 procent av målen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av patienten och i 32 procent av fallen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av länsrätten. I 63 procent av målen utsåg länsrätterna samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag. De länsrätter som i LPT-mål utsåg samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag var Länsrätten i Jönköpings län, Länsrätten i Malmöhus län, Länsrätten i Skaraborgs län, Länsrätten i Uppsala län, Länsrätten i Örebro län och Länsrätten i Östergötlands län.

I LRV-målen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av patienten i 13 procent av målen och i 40 procent av målen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av länsrätten. I 49 procent av målen utsåg länsrätterna samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag. Resultatet tyder på att för några mål har man angett två svarsalternativ. De länsrätter som tillämpade systemet att utse samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag var

Länsrätten i Stockholms län, Länsrätten i Uppsala län och Länsrätten i Örebro län.

I tabell 6 framgår i vilken utsträckning de olika länsrätterna har använt sig av förfarandet att utse samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag.

Tabell 6

Länsrätten i

Antal LPT Andel LPT Antal LRV Andel LRV mål med off. mål i %, där mål med off. mål i %, där biträde länsrätt utser biträde länsrätt user

off. biträde off. biträde

Gotlands län

5

0

0

Gävleborgs län

1

0

0

Göteborgs o Bohus län

28

71,4

10

Hallands län

4

50

2

Jämtlands län

5

80

0

Jönköpings län

5

60

2

Kalmar län

3

0

0

Kopparbergs län

1

0

0

Kristianstads län

6

50

3

66,7

Kronobergs län

3

0

10

Malmöhus län

24

79,2

10

Norrbottens län

9

55,6

4

Skaraborgs län

9

100

4

Stockholms län

59

89,8

20

Södermanlands län

9

44,4

8

Uppsala län

8

100

6

Värmlands län

10

0

4

Västerbottens län

7

0

5

Västmanlands län

9

22,2

6

Älvsborgs län

3

0

2

Örebro län

4

100

3

Östergötlands län

7

0

3

Synpunkter

Förekomsten av offentligt biträde i LPT-mål är nästan 10 procent högre än under utvärderingen år 1993. Offentligt biträde förordnas i de flesta länsrätter i alla LPT-mål. Några enstaka länsrätter med endast få mål (1-9 mål), har inte förordnat offentligt biträde i några fall.

Vad beträffar LRV-mål förekommer offentligt biträde huvudsakligen i samma omfattning som under år 1993. Fortfarande finns det stora olikheter mellan olika länsrätter. De länsrätter som förordnade offentligt biträde i hög usträckning i dessa mål var bl.a. Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län. Även Länsrätten i Göteborgs och Bohus län förordnade offentligt biträde i relativt hög utsträckning i LRV-mål. Att offentligt biträde förordnas i relativt få fall i LRV-mål har troligen sin förklaring i att många mål är av den karaktär att de återkommer flera gånger (t.ex. en begäran om permission) och om inget nytt har framkommit sedan en tidigare prövning skett behövs kanske inte ett offentligt biträde.

3.3.4 Stödperson

Lagregleringen

Enligt 30 § LPT och 26 § LRV skall en stödperson utses åt patienten när denne begär det. En stödperson kan också utses i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.

Målundersökningen

I målundersökningen ställdes frågan om stödperson varit förordnad för patienterna. I LPT-målen angav länsrätterna att stödperson inte förordnats för patienterna i 50 procent av fallen och att stödperson hade förordnats för patienten i 8 procent av målen. I 41 procent av målen framgår det ej av handlingarna i målet om stödperson varit förordnad för patienten. När det gäller LRV-målen angav länsrätterna att i 19 procent av målen var stödperson förordnad för patienten, medan stödperson inte var förordnad i 21 procent av målen. I 59 procent av målen framgår det ej av handlingarna om stödperson var förordnad för patienten. Av tabellerna 7 och 8 framgår i vilken utsträckning stödperson varit förordnad i de olika länsrätterna.

Tabell 7

Länsrätten i Antal sak-Andel mål i Andel mål i Andel mål i %

prövade % med stöd-% utan där oklarhet mål LPT person stödperson råder

Blekinge län

1

0

100

Gotlands län

5

0

100

Gävleborgs län

3

0

0

Göteborgs o Bohus län

28

0

60,7

39,3

Hallands län

4

50

25

Jämtlands län

5

0

40

Jönköpings län

5

0

40

Kalmar län

4

25

0

Kopparbergs län

9

0

22,2

77,8

Kristianstads län

6

16,7

33,3

Kronobergs län

3

0

0

Malmöhus län

24

16,7

oklart

oklart

Norrbottens län

9

22,2

11,1

66,7

Skaraborgs län

9

0

100

Stockholms län

59

8,5

54,2

35,6

Södermanlands län

9

0

0

Uppsala län

8

0

87,5

12,5

Värmlands län

11

0

100

Västerbottens län

7

0

57,1

42,9

Västmanlands län

9

33,3

22,2

44,4

Västernorrlands län

3

0

100

Älvsborgs län

4

25

0

Örebro län

4

0

75

Östergötlands län

7

0

28,6

71,4

Tabell 8

Länsrätten i Antal sak-Andel mål i Andel mål i Andel mål i %

prövade % med stöd-% utan där oklarhet mål LRV person stödperson råder

Blekinge län

1

100

0

Gävleborgs län

4

0

0

Göteborgs o Bohus län

17

5,9

35,3

58,8

Hallands län

4

50

50

Jämtlands län

1

0

100

Jönköpings län

7

0

0

Kalmar län

16

50

31,2

18,7

Kopparbergs län

23

8,8

13,0

73,9

Kristianstads län

3

33,3

0

66,7

Kronobergs län

24

0

41,7

58,3

Malmöhus län

14

57,1

7,1

35,7

Norrbottens län

6

16,7

50

33,3

Skaraborgs län

4

25

75

Stockholms län

24

12,5

50

33,3

Södermanlands län

77

10,4

0

87,0

Uppsala län

7

57,1

28,6

14,3

Värmlands län

11

45,5

27,3

27,3

Västerbottens län

9

11,1

22,2

66,7

Västmanlands län

18

33,3

5,6

61,1

Västernorrlands län

17

5,9

0

88,2

Älvsborgs län

6

16,7

0

83,3

Örebro län

4

25

25

Östergötlands län

14

35,7

64,3

3.3.5 Sakkunnig

Lagregleringen

Enligt 37 § LPT (21 § LRV) skall länsrättten i ett psykiatrimål, om det behövs, höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling.

Målundersökningen

Länsrätterna har inhämtat yttrande från sakkunnig i 47 procent (111 mål) av LPT-målen och i 22 procent (68) av LRV-målen.

Av tabellerna 9 och 10 framgår i hur många mål sakkunnig varit förordnad i de olika länsrätterna. Av tabellerna framgår att det finns stora olikheter mellan de olika länsrätterna. Vissa länsrätter förordnar sakkunnig i princip i alla målen medan andra länsrätter förordnar om sakkunnig mer sällan. Nämnas kan att både Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län förordnar om sakkunnig i LPT-mål i stor utsträckning (i 79 procent respektive i 72 procent av målen). Däremot förordnar Länsrätten i Göteborgs och Bohus län sakkunnig i mycket låg utsträckning i LPT-mål, nämligen i endast 3 procent av LPT-målen.

När det gäller LRV-mål förekommer, såsom framgår av vad ovan har redovisats, sakkunnig i lägre utsträckning än i LPT-mål. Liksom beträffande LPT-mål förekommer sakkunnig i hög utsträckning i Länsrätten i Stockholms län (i 76 procent av målen). I Länsrätten i Malmöhus län förekommer sakkunnig i 36 procent av målen. Länsrätten i Göteborgs och Bohus län har inte förordnat om sakkunnig i något av de under perioden avgjorda LRV-målen. Nämnas kan även att den länsrätt som under den aktuella perioden haft flest LRV-mål (nämligen 81 mål att jämföras med t.ex. Stockholms länsrätt som under perioden avgjorde 25 mål) endast har förordnat om sakkunnig i ett fall.

Tabell 9

Länsrätten i Antal sakfrågor Med sakkunnig Med sakkun-

LPT

Antal

nig %

Blekinge län

1

0

Gotlands län

5

0

Gävleborgs län

6

0

Göteborgs o Bohus län

30

1

3,3

Hallands län

6

0

Jämtlands län

5

5

100

Jönköpings län

5

0

Kalmar län

4

0

Kopparbergs län

11

0

Kristianstads län

9

2

22,2

Kronobergs län

3

0

Malmöhus län

25

18

72

Norrbottens län

9

0

Skaraborgs län

10

9

90

Stockholms län

70

55

78,6

Södermanlands län

10

0

Uppsala län

8

8

100

Värmlands län

12

6

50

Västerbottens län

9

5

55,6

Västmanlands län

9

0

Västernorrlands län

3

1

33,3

Älvsborgs län

5

0

Örebro län

4

0

Östergötlands län

8

1

12,5

Tabell 10

Länsrätten i Antal sakfrågor Med sakkunnig Med sakkun-

LRV

Antal

nig %

Blekinge län

1

0

Gävleborgs län

5

0

Göteborgs o Bohus län

21

0

Hallands län

4

1

25

Jämtlands län

1

1

100

Jönköpings län

7

0

Kalmar län

19

0

Kopparbergs län

25

0

Kristianstads län

3

3

100

Kronobergs län

27

2

7,4

Malmöhus län

14

5

35,7

Norrbottens län

6

0

Skaraborgs län

4

4

100

Stockholms län

25

19

76

Södermanlands län

81

1

1,2

Uppsala län

7

6

85,7

Värmlands län

11

6

54,5

Västerbottens län

9

4

44,4

Västmanlands län

19

2

10,5

Västernorrlands län

18

12

66,7

Älvsborgs län

6

0

Örebro län

4

2

50

Östergötlands län

16

0

Förekomsten av sakkunnig varierar även beroende på vilken sakfråga som behandlas i målet. När det gäller chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtiden enligt 7 § och 9 § LPT samt vid konvertering förekommer sakkunnig i mellan 45—47 procent av målen. Vid patien-

tens överklagande avseende frågan om intagning förekommer sakkunnig i 51 procent av målen.

I tabellerna 11 och 12 redovisas i vilken utsträckning sakkunnig förekommer i de olika måltyperna.

Tabell 11

Sakfråga LPT

Antal

Med

Andel med

Chefsöverläkarens ansökan om

Antal

%

sakprövade sakkunnig sakkunnig

förlängning av vårdtid 7 §

80

37

46,3

förlängning av vårdtid 9 §

72

34

47,2

förlängning av vårdtid 12 § (konverte-

46

21

45,7

ring)

Patients överklagande avseende frågan om

intagning (6 §)

39

20

51,3

konvertering (11 §)

3

2

66,7

övergång till tvångsvård (14 §)

0

0

0,0

att tvångsvården skall upphöra

5

3

60,0

försäljning och förstörande av egendom

0

0

0,0

(24 §)

permission (25 §)

1

0

0,0

villkor i samband med permission

0

0

0,0

(25 §)

återkallelse av tillstånd till permission

0

0,0

0,0

(26 §)

Annan fråga

0

0,0

0,0

Tabell 12

Sakfråga LRV

Antal

Med

Andel med

Chefsöverläkarens ansökan om

Antal

%

sakprövade sakkunnig sakkunnig

permission (10 §)

39

9

23,1

delegation (10 §)

32

8

25,0

förlängning av vårdtid vid rätts-

10

4

40,0

psykiatrisk vård utan SUP (13 §)

medgivande angående frigång enl.

23

1

4,3

10 a § (tills vidare)

medgivande angående frigång enligt

5

0

0,0

10 a § (för viss tid)

Chefsöverläkarens anmälan om upphö-

77

32

41,6

rande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Patients överklagande avseende frågan om

Intagning för rättspsykiatrisk vård (5 §)

1

0

0,0

Patients ansökan om

tillstånd till permission vid rättspsykia-

127

22

17,3

trisk vård med SUP (10 §)

upphörande av vård vid rättspsykiatrisk

28

8

28,6

vård med SUP (16 §)

Annan fråga

43

4

9,3

I LRV-målen kan urskiljas en tendens att sakkunnig används i högre utsträckning i mål som är anhängiggjorda av chefsöverläkaren än i mål som är anhängiggjorda av patienten, jämför tabell 12.

I målundersökningen ställdes även frågan i vilken utsträckning den sakkunniges uppfattning överensstämde med chefsöverläkarens inställning i målet. Av de 111 LPT-mål där sakkunnig varit förordnad överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställning i 110 mål, dvs. i 99 procent. I målundersökningen frågades även om utgången i målet huvudsakligen överensstämmer med chefsöverläkarens inställning eller den sakkunniges inställning i de fall där den sakkunnige och chefsöverläkaren har skilda uppfattningar. Det mål där den sakkunnige var av annan uppfattning än chefsöverläkaren var en konvertering. Beträffande detta mål anges att utgången i målet huvudsakligen överensstämmer med den sakkunniges uppfattning.

I de 68 LRV-mål där sakkunnig förekom överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställning i 62 mål, dvs. i 91 procent av målen. Beträffande de 6 mål där den sakkunnige hade en annan uppfattning i målet än chefsöverläkaren överensstämde utgången i målen huvudsakligen med den sakkunniges uppfattning.

Synpunkter

Förekomsten av sakkunnig varierar i hög grad mellan olika länsrätter. Mellan de tre största länsrätterna förekommer också skillnaderna så till vida att Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län förordnade sakkunnig i hög utsträckning (79 procent respektive 72 procent) i LPT-mål medan Länsrätten i Göteborgs och Bohus län förordnade sakkunnig i endast 3 procent av antalet LPT-mål. Även när det gäller LRV-mål låg Stockholm högt (76 procent) medan Länsrätten i Malmöhus län förordnade sakkunnig i 30 procent av målen och Länsrätten i Göteborgs och Bohus län inte förordnade sakkunnig i något LRV-mål. Även andra olikheter mellan de olika länsrätterna förekommer ( jfr t.ex. tabellerna 9 och 10).

I målundersökningen ställdes frågan i hur många fall som chefsöverläkaren och den sakkunnige hade olika uppfattning i sakfrågan. Svaret på denna fråga var att chefsöverläkarens uppfattning överensstämde med den sakkunniges uppfattning i 110 av 111 LPT-mål och i 62 av 68 LRV-mål.

3.3.6 Åklagarnas roll

Lagregleringen

Beträffande patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning skall rätten, om det inte är uppenbart obehövligt, i vissa fall ge åklagaren tillfälle att yttra sig (22 § andra stycket LRV). Så skall ske innan beslut meddelas om tillstånd till permission, om delegation av beslutanderätten beträffande permission och frigång och när det är fråga om upphörande av vården.

Målundersökningen

I LRV-målen ställdes frågan om åklagaren hade beretts tillfälle att yttra sig i målen. Utfallet av denna fråga var att åklagare hade beretts tillfälle att yttra sig och avgett yttrande i 75 procent av målen. I 19 procent av målen hade åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig eftersom det bedömdes som uppenbart obehövligt. I 3 procent av målen hade åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig, eftersom det inte var sådana mål där åklagaren enligt bestämmelserna i LRV skall beredas tillfälle att yttra sig. I 0,3 procent av målen (1 mål) har åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig på grund av tidsskäl och i ytterligare 0,3 procent av målen (1 mål) har åklagare beretts tillfälle att yttra sig utan att yttrande avgetts. Svar avgavs inte på frågan i 7 mål. I utvärderingen år 1993 bereddes åklagare tillfälle att yttra sig och inkom med yttrande i 67 procent av målen. Åklagaren yttrade sig således i högre utsträckning under år 1996 än under år 1993.

I de mål där åklagaren har beretts tillfälle att yttra sig och där yttrande har inkommit överensstämmer åklagarens uppfattning med chefsöverläkarens uppfattning i 85 procent av målen. Om åklagaren och chefsöverläkaren har haft skilda uppfattningar har utgången i målet överensstämt med åklagarens uppfattning i 49 procent av målen och med chefsöverläkarens uppfattning i 33 procent av målen. I 15 procent av målen har länsrätterna angett att utgången i målet inte överensstämmer med varken chefsöverläkarens uppfattning eller åklagarens uppfattning. Av tabell 13 framgår i vilka sakfrågor där länsrättens utgång i målet huvudsakligen överensstämt med chefsöverläkarens uppfattning respektive åklagarens uppfattning.

Tabell 13

Sakfråga LRV Åklagarens Chefs-Ingenderas

uppfattning överläkarens uppfattning

uppfattning

Chefsöverläkarens ansökan om

permission (10 §)

2

1

1

delegation (10 §)

6

0

3

medgivande angående frigång

2

2

1

enligt 10 a § (tills vidare)

medgivande angående frigång

0

1

0

enligt 10 a § (för viss tid)

Chefsöverläkarens anmälan

2

3

0

om upphörande av rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Patients ansökan om

tillstånd till permission vid

9

4

1

rättspsykiatrisk vård med SUP (10 §)

upphörande av vård vid

2

1

0

rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Annan fråga

1

0

2

Synpunkter

Målundersökningen visar på att chefsöverläkarens och åklagarens uppfattning överensstämmer i hög grad (85 procent) av fallen. I tabell 13 redovisas vilken uppfattning som länsrätten har dömt på när åklagaren och chefsöverläkaren har haft olika uppfattningar i frågan. Det måste dock påpekas att det är fråga om så få fall att resultatet måste tolkas med försiktighet. Resultatet tyder på att när det gäller permission och delegation dömer länsrätten i de flesta fall i enlighet med åklagarens uppfattning.

3.3.7 Utgång i målet

Målundersökningen

I målundersökningen ställdes även frågan vilken utgången varit i målen. I LPT-målen angavs att i 77 procent av målen var utgången i målen ”bifall/helt eller delvis ändring” och i 17 procent av målen var utgången ”ej bifall/ej heller ändring”. I 3 procent av LPT-målen angavs att det i målen var ”flera sakfrågor prövade med olika utgång”. I 5 procent av LPT-målen hade inget svar angetts på frågan vilken utgången varit i målet.

När det gäller LRV-målen anges att i 77 procent av målen var utgången ”bifall /helt eller delvis ändring” och i 14 procent av målen var utgången ”ej bifall/ej heller ändring”. I 6 procent av målen anges att i målet prövats flera sakfrågor med olika utgång. I några procent av målen angavs inte utgång i målet.

Det förekommer beaktansvärda skillnader mellan i vilken utsträckning som de olika sakfrågorna var för sig har bifallits eller helt eller delvis ändrats respektive ej bifallits eller där det varit fråga om flera sakfrågor med olika utgång. Nämnas kan t.ex. att när det gäller chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtid enligt 7 §, 9 § eller 12 § LPT bifalls målen i mellan 85—90 procent av målen. När det däremot gäller patientens överklagande av intagningsbeslutet bifalls endast 18 procent av målen. Den närmare fördelningen av hur utgången har varit i de olika sakfrågorna framgår av tabell 14.

Tabell 14

Sakfråga LPT

Antal Bifall Ej bifall Flera saksakprö-% % frågor med vade mål olika utgång %

Chefsöverläkarens ansökan om

förlängning av vårdtid 7 §

80 85,0

7,5

5,0

förlängning av vårdtid

46 86,1

6,5

4,3

12 § (konvertering)

förlängning av vårdtid efter

0 0,0

0,0

0,0

övergång från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §)

Patients överklagande avseende frågan om

intagning (6 §)

39 17,9 66,7

12,8

konvertering (11 §)

3 66,7

0,0

33,3

övergång till tvångsvård

0 0,0

0,0

0,0

(14 §)

att tvångsvården skall upp-

5 60,0 40,0

0,0

höra

försäljning och förstörande

0 0,0

0,0

0,0

av egendom (24 §)

permission (25 §)

1 0,0

0,0

100,0

villkor i samband med

0 0,0

0,0

0,0

permission (25 §)

återkallelse av tillstånd till

0 0,0

0,0

0,0

permisson (26 §)

Annan fråga

1 0,0 100,0

0,0

Vad beträffar utgången i LRV-mål kan nämnas att chefsöverläkarens ansökan om att vården skall förlängas respektive att vården skall upphöra enligt 16 § bifalls i 80 procent av målen medan patientens ansökan om att den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningsprövning skall upphöra bifalls i 14 procent av fallen. Påpekas bör emellertid att vad gäller chefsöverläkarens anmälan enligt 16 § LRV, kan denna avse såväl en ansökan om att vården skall upphöra som den obligatoriska anmälan om förlängning av vården som skall ske efter varje period av sex månaders vårdtid. Den relativt höga förekomsten av utfallet ”flera sakfrågor med olika utgång” kan, när det gäller permission ha sin orsak i att permissionsansökan bifallits beträffande en viss tidsperiod, men avslagits beträffande en annan tidsperiod. Den närmare fördelningen av hur utgången har varit vid de olika sakfrågorna framgår av tabell 15.

Tabell 15

Sakfråga LRV

Antal Bifall Ej bifall Flera sak-

% % frågor med olika utgång %

Chefsöverläkarens ansökan om

permission (10 §)

39 76,9 0,0

23,1

delegation (10 §)

32 65,6 3,1

28,1

förlängning av vårdtid vid

10 80,0 20,0

0,0

rättspsykiatrisk vård utan SUP (13 §)

medgivande angående frigång 23 82,6 4,3

8,7

enl. 10 a § (tills vidare)

medgivande angående frigång

5 100,0

0,0

0,0

enl. 10 a § (för viss tid)

Chefsöverläkarens anmälan

77 80,5 3,9

10,4

om fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Patients överklagande avseende frågan om

intagning för rättspsykiatrisk

1 0,0 100,0

0,0

vård

Patients ansökan om

tillstånd till permission vid

127 73,2 18,1

6,3

rättspsykiatrisk vård med SUP (10 §)

upphörande av vård vid

28 14,3 64,3

14,3

rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Annan fråga

43 83,7 2,3

11,6

I de LRV-mål där sakkunnig varit inblandad har utgången i målet varit ”bifall eller delvis ändring” i 63 procent av målen och bifall/ej heller ändring i 18 procent av målen. I 16 procent av målen var ”flera sakfrågor prövade med olika utgång”. Av tabell 16 framgår i vilken utsträckning olika sakfrågor har bifallits när sakkunnig varit förordnad i målet. Motsvarande resultat för LPT presenteras i tabell 17.

Tabell 16

Sakfråga LRV

Antal Bifall Ej bi-Flera sakmål med % fall frågor sakkun-% med olika nig utgång %

Chefsöverläkarens ansökan om

permission (10 §)

9 55,6 0,0

44,4

delegation (10 §)

8 12,5 12,5

75,0

förlängning av vårdtid vid

4 75,0 25,0

0,0

rättspsykiatrisk vård utan SUP (13 §)

medgivande angående frigång

1 0,0 0,0 100,0

enl. 10 a § (tills vidare)

medgivande angående frigång

0 0,0 0,0

0,0

enl. 10 a § (för viss tid)

Chefsöverläkarens anmälan

32 71,9 oklart oklart

om fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Patients ansökan om

tillstånd till permission vid

22 45,5 27,3

27,3

rättspsykiatrisk vård med SUP (10 §)

upphörande av vård vid

8 37,5 50,0

12,5

rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)

Annan fråga

4 25,0 25,0

50,0

Tabell 17

Sakfråga LPT

Antal Bifall Ej Flera sakmål med % bifall frågor sakkun-% med olika nig utgång %

Chefsöverläkarens ansökan om

förlängning av vårdtid 7 §

37 81,1 10,8

8,1

förlängning av vårdtid 9 §

34 94,1 5,9

0,0

förlängning av vårdtid 12 §

21 90,0 9,5

0,0

(konvertering)

förlängning av vårdtid efter

0 0,0 0,0

0,0

övergång från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §)

Patients överklagande avseende frågan om

intagning (6 §)

20 25,0 60,0

15,0

konvertering (11 §)

2 100,0 0,0

0,0

övergång till tvångsvård

0 0,0 0,0

0,0

(14 §)

att tvångsvården skall upp-

3 66,7 33,3

0,0

höra

försäljning och förstörande

0 0,0 0,0

0,0

av egendom (24 §)

permission (25 §)

0 0,0 0,0

0,0

villkor i samband med per-

0 0,0 0,0

0,0

mission (25 §)

återkallelse av tillstånd till

0 0,0 0,0

0,0

permisson (26 §)

Annan fråga

0 0, 0,0

0,0

Synpunkter

Vid en jämförelse mellan de tabeller som avser utgång i målet utan sakkunnig respektive med sakkunnig (tabell 14 och 16) framkommer en del skillnader. Vad gäller LPT-mål kan utläsas en tendens att patienten

i högre grad får bifall i mål där sakkunnig varit förordnad. Vid besvär över intagningsbeslut får patienten bifall till sin talan i 18 procent av fallen om sakkunnig inte varit förordnad. Motsvarande resultat när sakkunnig varit förordnad är 25 procent. Även vad gäller övriga sakfrågor har den enskilde patienten fått bifall till sin talan i högre utsträckning när sakkunnig varit förordnad än när så inte varit fallet. Vid andra sakfrågor (där patienten anhängiggjort målet) än överklagande av intagningsbeslut är dock antalet mål så lågt att det inte går att dra några slutsatser. När det gäller de mål där chefsöverläkaren har anhängiggjort målet framkommer att när det gäller förlängning av vårdtid enligt 9 §, dvs. efter fyra månaders vårdtid, bifalls målen i större utsträckning när sakkunnig varit förordnad än när så inte varit fallet.

Även när det gäller LRV-mål förekommer skillnader när det gäller mål som bifalls när sakkunnig medverkat och mål där sakkunnig inte förekommit. När det gäller patientens ansökan om permission vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bifalls denna i högre utsträckning (73 procent) när sakkunnig inte medverkat än när sakkunnig har medverkat (45 procent). När det gäller patientens ansökan om att den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningsprövning skall upphöra bifalls emellertid målen i högre utsträckning när sakkunnig medverkat (37 procent) än när så inte varit fallet (14 procent).

Skälen till att bifallsprocenten i mål där sakkunnig medverkat är en annan än där sakkunnig inte förekommit är säkert flera. En faktor som kan spela in är att sakkunnig förordnas i de mål som är tveksamma och där utgången är osäker. En annan orsak kan naturligtvis vara att den sakkunnige belyser målet på ett sätt som har inverkan på målets utgång. Den sakkunniges roll är bl.a. att vara en garanti för högt ställda rättssäkerhetskrav. Utvärderingen bör leda till en analys av frågan om kravet på sakkunnigs medverkan i länsrätterna bör skärpas.

3.3.8 Allmänna synpunkter från länsrätterna beträffande tillämpningen av LPT och LRV

Som har nämnts i inledningen ombads länsrätterna att i samband med målundersökningen även lämna allmänna synpunkter på tillämpningen och handläggningen av LPT- och LRV-mål. Nedan redovisas de synpunkter som inkommit.

Enligt 3 § LPT är en av förutsättningarna för att tvångsvård skall få ges att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan. Från länsrättshåll har dock uppgetts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i ett sådant läge bedöms kunna ge ett grundat ställningstagande innebär patientens

medgivande till tvångsvård i princip att tvångsvård inte får beslutas. Detta upplevs som ett problem av länsrättsdomarna och anges som ett skäl till att samtyckesreglerna bör ses över av kommittén.

En annan kritik som framförs mot 3 § LPT är kriteriet för tvångsvård som uppställer kravet att patientens vårdbehov ”inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård”. Eftersom patienten under pågående LPT-vård kan ha permission och därigenom vistas utanför sjukvårdsinrättningen menar man från flera länsrätter att detta står i strid med ordalydelsen i 3 § LPT.

Från en länsrätt har även framförts frågeställningen om ett nytt permissionsbeslut bör fattas, om rätten förlänger vårdtiden efter anmälan av chefsöverläkaren i det fall där patienten har fått beviljat permission till vårdtidens slut.

Bestämmelsen i 11 § LPT upplevs som ett problem av flera länsrättsdomare. Man har framfört att det upplevs som ett svårt beslut att häva tvångsvården för en person där förutsättningarna i 3 § LPT helt klart är uppfyllda, men där farlighet vid konverteringstidpunkten inte kan anses ha förelegat.

Enligt 16 § LRV skall frågan om upphörande av vård prövas av rätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Chefsöverläkaren skall anmäla om vården skall förlängas inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. Från länsrättshåll har framförts att det är oklart om tidsfristen på sex månader skall räknas från rättens beslut även i de fall patienten har anhängiggjort målet eller om fristen skall räknas från rättens prövning enbart då det är fråga om en prövning efter anmälan av chefsöverläkaren.

Enligt 35 § LPT och21 § LRV skall ett mål enligt LPT eller LRV tas upp till avgörande inom åtta dagar från det att ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten, den s.k. åttadagarsregeln. Redan i Domstolsverkets utvärdering år 1993 var denna regel föremål för kritik från länsrätterna och även i den nu föreliggande målundersökningen är denna regel den som det från flera länsrätter framförs kritik mot. Kritiken innefattar att tidsfristen ofta och främst i LRV-mål, då yttrande skall inhämtas från åklagaren, är alltför kort. Även från åklagarhåll har framförts kritik mot denna regel. Ofta får åklagaren endast någon dag på sig att avge ett yttrande. Enligt 36 § LPT och 21 § LRV skall muntlig förhandling hållas i länsrätterna i mål enligt dessa lagar om det inte är uppenbart obehövligt. Skrivningen i bestämmelsen innebär att muntlig förhandling i princip alltid måste hållas. Från länsrättshåll har framförts att det bör övervägas om kravet på muntlig förhandling bör vara så strikt. I vissa mål t.ex.när det är fråga om överklagande av beslut som återkommer kort tid efter en tidigare länsrättsprövning och där inget nytt har tillkommit bör muntlig

förhandling enligt de synpunkter som framförts kunna undvaras. En annan typ av beslut där muntlig förhandling kan ifrågasättas är prövning av intagningsbeslut efter att patienten har skrivits ut. Även i ett sådant fall uppställer lagen krav på muntlig förhandling. Detta kan i vissa fall ställa till praktiska problem eftersom det inte alltför sällan är svårt att få tag på patienten efter att utskrivning har skett.

Från länsrättshåll har även framförts att chefsöverläkaren bör vara motpart och ha rätt att överklaga beslut.

3.3.9 Några avslutande och sammanfattande synpunkter

Det totala antalet psykiatrimål har minskat sedan Domstolsverkets utvärdering år 1993. Minskningen har skett för LPT-mål medan däremot antalet LRV-mål har ökat.

När det gäller bifallsfrekvensen är denna hög i de mål som anhängiggörs av chefsöverläkaren men relativt låg i de mål som anhängiggörs av patienterna. Motsvarande förhållande rådde vid Domstolsverkets tidigare nämnda utvärdering. I den rapport som utfärdades i samband härmed anfördes att det inte kan betraktas som något anmärkningsvärt att bifallsfrekvensen är mycket högre när chefsöverläkaren anhängiggör talan än när patienten för talan i länsrätten. Det hade tvärtom varit oroväckande och ett tecken på bristande rättssäkerhet om förhållandena varit omvända. Domstolsverket anmärkte vidare att en låg bifallsfrekvens för chefsöverläkarna skulle antyda att patienter hålls tvångsvårdade utan att lagliga förutsättningar för det föreligger.

Förekomsten av offentliga biträden har ökat i LPT-mål sedan år 1993 medan antalet offentliga biträden i LRV-mål är i stort detsamma under utvärderingen år 1996 som under år 1993. I LPT-mål förordnas offentligt biträde i så hög utsträckning som i 92 procent av målen och så många som 17 av de 24 länsrätterna har förordnat offentligt biträde i alla avgjorda LPT-mål. Endast fyra länsrätter har förordnat offentligt biträde i låg utsträckning och dessa länsrätter har under den undersökta perioden haft få mål.

När det gäller LRV-mål förekommer offentligt biträde i betydligt lägre utsträckning än i LPT-mål. Skillnaden gentemot LPT-mål hänger sannolikt samman med att LRV är uppbyggd på ett sådant sätt att patienterna i större utsträckning ”kommer igen” till länsrätten. Det finns dock även när det gäller LRV-mål skillnader mellan de olika länsrätterna. Precis som vad gäller LPT-mål har de länsrätter som förordnat offentligt biträde i låg utsträckning endast haft få mål och det kan vara svårt att dra slutsatser av några få fall. Utvärderingen har även visat att det är vanligt förekommande att länsrätterna utser samma offentliga biträde för samtliga patienter under en förhandlingsdag. Detta

tillvägagångssätt är inte helt invändningsfritt men om det tillämpas på det sättet att utrymme finns för den enskilde patienten att själv välja offentligt biträde blir tveksamheten mindre.

När det gäller förekomsten av sakkunnig i målen förekommer stora skillnader mellan länsrätterna. Vissa länsrätter förordnar i princip alltid sakkunnig medan andra länsrätter mycket sällan förordnar sakkunnig. Utvärderingen visar att den sakkunniges inställning i målet i hög grad överensstämmer med chefsöverläkarens inställning.

Åklagarna yttrar sig i LRV-målen i högre utsträckning under år 1996 än under år 1993. Överenstämmelsen mellan åklagarnas inställning i målen och chefsöverläkarnas inställning i målen är relativt stor. Som framkommer av de allmänna synpunkterna från länsrätterna är det dock ett problem att få ett fylligt yttrande av åklagarna i LRV-mål på grund av den korta tidsfristen i målen.

4. Synpunkter på tvångsvården

4.1. Synpunkter från patienter och anhöriga vid hearing

Vi har under vårt arbete hållit en hearing med patienter och anhöriga för att få del av deras synpunkter på tvångsvården. De patienter och anhöriga som deltog i hearingen har valts ut av de företrädare för RSMH resp. Riks-IFS som ingått som experter i kommittén.

4.1.1. Synpunkter från patienter

Flera patienter uppger att det är mycket svårt känslomässigt att tas in för tvångsvård. Deras uppfattning är att beslut om tvångsvård ofta fattas utan att den enskilde patienten först blir tillfrågad om han går med på frivillig vård. Själva intagningsförfarandet upplevs som en grov kränkning av den personliga integriteten, som i sig kan förvärra sjukdomstillståndet. Kränkningen sker på olika sätt, t.ex. genom att personalen tar hand om patientens personliga tillhörigheter. Patienterna anser inte att de möts av någon empati från personalens sida vid intagningsförfarandet. Det enda man som patient får veta vid intagningen är praktiska detaljer, som t.ex. var rökrummet ligger. Man inser dock att det är ett svårt arbete för personalen inom den psykiatriska vården. Klimatet är stundtals mycket hårt. En patient anför att man kan märka på ny personal att de till en början är lyhörda men att de allteftersom tiden går blir passiviserade.

Bemötandet inom vården är mycket viktigt, eftersom dåliga erfarenheter vid ett tidigare vårdtillfälle kan leda till att patienter som insjuknar vid ett senare tillfälle inte söker vård i tid. Många av patienterna är mycket kritiska till vårdens innehåll. Det framförs bl.a. att avdelningarna ofta är stora och att miljön ibland är så orolig att sjukdomstillståndet förvärras. Patienterna upplever ofta ett stort ointresse från vårdpersonalens sida. Personalen noterar besök och kontakter av anhöriga men är ointresserade av vad kontakterna innebär. Patienterna upplever ointresset från personalens sida som kränkande. Patienterna framför vidare att man från vårdpersonalens sida inte ger sig tid att lyssna på patienter och anhöriga. Kravet på en vårdplan uppfylls sällan.

Inom allmänpsykiatrin har det dock skett en positiv utveckling, men det är mer tveksamt om detsamma gäller inom rättspsykiatrin.

Medicinering och biverkningar av medicin är ett stort problem för många patienter. Från patienthåll framförs att det brister i informationen från vårdpersonalen när det gäller mediciner och biverkningar. Patienterna anser att man från läkarnas sida borde ta större hänsyn till den enskilde patientens inställning när det gäller medicinering. Informationen till patienterna är över huvud taget mycket dålig och det är t.ex. vanligt förekommande att patienterna inte får veta att de har skrivits ut från tvångsvård till frivillig vård.

Vid hearingen framfördes även att det förekommer att tvångsvård har en positiv betydelse för den enskilde patienten. En patient berättade att han vid ett tillfälle för några år sedan konverterades till tvångsvård. Vid detta tillfälle fick han medicin mot sin vilja. Medicinen hjälpte honom och han har alltsedan dess hållit sig frisk under en lång period.

Från patienternas sida anser man att nu gällande permissionsbestämmelser är ett bättre system än det tidigare systemet med försöksutskrivningar.

Patienterna tycker att det är mycket värdefullt med en stödperson som är fristående från vårdorganisationen. Stödpersonen har stor betydelse bl.a. för att han kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och hitta på saker tillsammans med patienten. Stödpersonen kan också hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och vara närvarande vid domstolsförhandlingen.

Patienterna känner att de har större rättssäkerhet efter att LPT trätt i kraft och de tycker det är bra att få ett offentligt biträde som hjälper till med de rättsliga angelägenheterna. En patient framför att såväl domare som åklagare och advokater har bristande kunskaper i psykiatri och bör få utbildning i detta ämne. När det gäller inslaget av sakkunnig i länsrättsprocessen förekommer brister så till vida att behandlande läkare och sakkunnig läkare ofta känner varandra och därför inte är helt fristående från varandra. Detta framgår också av att i uppskattningsvis 90 procent av fallen har behandlande läkare och sakkunnig läkare samma uppfattning.

Flera patienter uppger att stödet efter utskrivning från tvångsvården är alltför bristfälligt. Patienterna skrivs ut och kommer hem till en tom lägenhet. Ofta kvarstår patientens problem efter utskrivningen. Det måste ske någon form av professionellt avlämnande av patienterna vid utskrivningen så att vårdpersonalen lämnar över ansvaret för patienten till kommunernas socialtjänst.

Från patienthåll uppges också att det är viktigt att en psykiskt sjuk person får hjälp i tid på frivillig väg när symtomen på sjukdomen börjar göra sig gällande så att en tvångsintagning kan förhindras. Det finns nämligen stor risk för att patienten ”går ner sig” vid en tvångsintagning

och det är därför av största vikt med så få vårdtillfällen som möjligt. Från patienterna betonas även att det för att uppfylla lagens högt ställda krav på rättssäkerhet är nödvändigt att tillsynsfunktionen fungerar, men att det här finns klara brister.

4.1.2. Synpunkter från anhöriga

Inställningen från de anhöriga är att vården så långt det är möjligt skall ske på frivillig väg. Om det inte går att motivera patienten till frivillig vård måste det dock, om så är nödvändigt, finnas en möjlighet till tvångsintagning. Flera anhöriga till psykiskt sjuka personer framför emellertid att det ofta kan var svårt att få vård i tid. Om vård inte kommer till stånd kan detta leda till att våld mot anhöriga ökar och att den psykiskt sjuke begår brott på grund av sitt sjukdomstillstånd. Det är inte acceptabelt att sjuka personer skall få utsätta personer i sin omgivning för våld. Det s.k. farlighetskriteriet som kunde ligga till grund för vård enligt den tidigare gällande LSPV borde återinföras. Det händer att anhöriga vänder sig till polisen, om de blir utsatta för våld av den psykiskt sjuke personen. Erfarenheten hos de anhöriga visar emellertid att polis och åklagare inte vidtar någon åtgärd när det rör sig om ett brott av en psykiskt sjuk person.

Flera anhöriga berättar om att när deras psykiskt sjuka anhöriga insjuknat har det dröjt så lång tid till dess att ett beslut om tvångsvård fattats att, när intagningen slutligen skedde, var de sjukas tillstånd så dåligt att det var svårt att få dem återställda igen. I några fall blev utgången mycket tragisk och slutade med självmord. En anhörig berättar att först sedan hennes sjuke anhörige begått ett allvarligt brott kom vård till stånd och då i form av rättspsykiatrisk vård.

De anhöriga är kritiska till vårdens innehåll och anför att den vård som bedrivs för psykiskt sjuka är dålig på de flesta platser i Sverige. Vården består enbart i medicinering och kanske även deltagande i arbetsterapi. Någon samtalsterapi förekommer som regel inte. Ibland framstår vistelsen som förvaring utan vårdinnehåll. Patienterna har ofta inget inflytande när det gäller deras medicinering. Även de anhöriga har svårt att göra sin röst hörd när det gäller vårdens innehåll. Det framförs att det vore bra om patienterna kunde ha någon form av förtroendeläkare. En annan brist inom vården är att vårdplan ofta saknas. En anhörig uppger att han efterfrågat vårdplan efter en och en halv månads vårdtid, men någon sådan fanns då inte upprättad. De anhöriga anför att det finns stor anledning för Socialstyrelsen att utöva sin tillsynsfunktion över vårdens kvalitet.

Från anhörighåll uppges att kommunikationen mellan vårdpersonalen och de anhöriga är dålig. Så länge man som anhörig är positiv och

kravlös blir man bemött på ett bra sätt men om man som anhörig ställer krav vänder personalen sida och hänvisar till sekretessen. Största felet hos personalen är bristen på empati. Personalen vill inte engagera sig och uppträder därför avvisande. Detta märker ofta patienterna och det har till följd att patienterna sluter sig. Det borde vara en självklarhet att personalen tar sig tid att lyssna på patienterna, men så är inte fallet.

Det framförs att informationen till patienterna om deras rätt till stödperson inte alltid fungerar. Flera anhöriga anför att patienterna är i behov av stöd en tid efter att tvångsvården har upphört. De anför att det bör finnas något samarbete mellan vårdavdelningen, förtroendenämnden och socialtjänsten så att de olika stödinsatserna samordnas.

Flera anhöriga framför att det finns stora brister när det gäller patienternas möjligheter till stöd och hjälp efter utskrivning. Ett bristfälligt stöd, där patienten kanske efter en lång vårdtid skrivs ut till en tom lägenhet utan någon mat hemma eller något stöd från anhöriga, kan medverka till att patienten snabbt återinsjuknar och måste tas in på nytt. De anhöriga betonar att det måste ha högsta prioritet att patienterna får stöd och hjälp i samband med utskrivning.

4.2. Enkät till polismyndigheter

4.2.1. Inledning

I 47 § första stycket LPT finns bestämmelser om polisens rätt att tillfälligt omhänderta en person, om det kan antas att han lider av en allvarlig psykisk störning och han är i behov av omedelbar hjälp, i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. I andra stycket i nyssnämnda paragraf föreskrivs att polismyndigheten i särskilt angivna situationer, bl.a. för att föra en patient till en sjukvårdsinrättning efter att vårdintyg har utfärdats, är skyldig att lämna biträde på begäran av läkare eller chefsöverläkare. För att utreda vilka problem som 47 § LPT kan innebära och i vilken omfattning eventuella problem förekommer har en enkät sänts ut till polismyndigheter med frågor med anknytning till denna bestämmelse. De polismyndigheter som enkäten sänts till är polismyndigheterna i Stockholms län, Östergötlands län, Göteborgs och Bohus län, Malmöhus län, Uppsala län, Karlstad, Umeå och i Norrbottens län. Nedan följer en redovisning av resultatet av enkäten.

4.2.2. Verkställande av handräckning

Alla tillfrågade polismyndigheter uppger att en begäran om handräckning bör vara skriftlig. I brådskande fall kan även en muntlig begäran godtas. Begäran om handräckning prövas utifrån formella grunder. Prövningen omfattar lagligheten, dvs. om den sökta åtgärden ryms inom den aktuella bestämmelsen (47 § LPT) och om sökanden har befogenhet att ansöka om handräckning. En polismyndighet uppger dock att läkarens behörighet kontrolleras enbart i det fall det finns anledning att ifrågasätta behörigheten.

Som regel är det vakthavande befäl eller chef för spaningsrotel som fattar beslut om handräckning. En polismyndighet uppger att beslut vid Länskriminalpolisen fattas av kommissarie men att inom andra avdelningar inom polismyndigheten kan dessa beslut fattas av inspektör. Många ärenden kräver dock beslut om husrannsakan enligt 20 § polislagen, vilket innebär att lägst polissekreterare beslutar i ärendet.

Polismyndigheterna anför att polismännen så långt det är möjligt bär civil klädsel vid genomförandet av handräckningen. Vid personalbrist förekommer emellertid att personalen bär uniform. Det är mycket ovanligt att sjukvårdspersonal följer med vid genomförandet av handräckningen.

4.2.3. Omfattningen av handräckning

I enkäten ställs frågan i vilken omfattning de olika polismyndigheterna har fått lämna biträde enligt de olika punkter som räknas upp i 47 § andra stycket LPT under år 1996.

Polismyndigheten i Stockholms län har utfört sammanlagt 2 025 polishandräckningar med hänvisning till 47 § andra stycket LPT. Av dessa handräckningar uppger polismyndigheten att man beträffande 771 handräckningar inte har uppgifter som gör att man kan hänföra dem till en viss punkt i 47 § andra stycket LPT. Det bör därför påpekas att Polismyndigheten i Stockholms län har genomfört fler handräckningar enligt de olika punkterna i 47 § andra stycket LPT än vad som framgår av nedan redovisade resultat.

När det gäller biträde på begäran av läkare för att genomföra en undersökning för vårdintyg (47 § andra stycket 1) utgör detta en av de former av biträde av polismyndigheter som är vanligast. Som exempel kan nämnas att Polismyndigheten i Stockholms län redovisar 392 handräckningar enligt denna punkt, Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 71 fall medan Polismyndigheten i Norrbottens län redovisar 92 handräckningar av denna kategori.

Biträde på begäran av en läkare eller en chefsöverläkare för att föra patienten till en vårdinrättning sedan vårdintyg har utfärdats (47 § andra stycket 2 LPT) förekommer också i stor utsträckning. Som exempel kan nämnas att Polismyndigheten i Stockholms län har verkställt 426 handräckningar som hör till denna kategori, Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 101 handräckningar av denna kategori och Polismyndigheten i Norrbottens län redovisar 83 sådana fall.

Biträde på begäran av chefsöverläkare för att återföra en patient som har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd (47 § andra stycket 3 LPT) förekommer vid Polismyndigheten i Stockholms län i 282 fall. Polismyndigheten i Norrbottens län redovisar 44 fall enligt denna punkt och Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 101 handräckningar.

När det gäller biträde på begäran av en chefsöverläkare för att återföra en patient till sjukvårdsinrättningen för att patienten inte har återvänt från en permission (47 § andra stycket 4) redovisar Polismyndigheten i Stockholms län 154 handräckningar, Polismyndigheten i Norrbottens län 33 handräckningar medan Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 93 fall.

4.2.4. Tillfälligt omhändertagande

I enkäten efterfrågas även i vilken omfattning det förekommer att polismyndigheten tillfälligt omhändertar personer som kan antas vara psykiskt störda och som behöver omedelbar hjälp enligt 47 § första stycket LPT. Polismyndigheterna ombeds att ange antal tillfälliga omhändertaganden under år 1996 på initiativ av a) sjukvårdspersonal,

b) personal i socialtjänsten, c) anhörig eller närstående, d) polispersonal eller i anslutning till ett ingripande initierat av allmänheten.

Polismyndigheten i Stockholms län uppger att man inte exakt kan ange hur många personer som har omhändertagits under år 1996, men myndigheten uppskattar antalet till ca 350. Myndigheten har den uppfattningen att initiativ till ett omhändertagande till övervägande del kommer från anhöriga, närstående eller polispersonal. Av svaren från övriga polismyndigheter framgår att det ofta är fråga om ingripande av polispersonal antingen på eget initiativ eller i anslutning till ett ingripande som är initierat av allmänheten. Ingripande som är direkt initierat av allmänheten eller anhörig förekommer också relativt ofta. Vidare redovisas från vissa polismyndigheter att det sker ingripanden som är initierade av sjukvårdspersonal medan några polismyndigheter redovisar att det är sällan förekommande att sjukvårdspersonal tar initiativ till ingripande. Endast i några enstaka fall hos vissa polismyndigheter redovisas att det sker ingripanden som är initierade av personal från socialtjänsten.

4.2.5. Övriga synpunkter när det gäller biträde av polismyndigheter

I enkäten ställs frågan om det är vanligt förekommande att sjukvårdspersonal begär biträde av polisen utan att polisens biträde framstår som nödvändigt.

De flesta av polismyndigheterna anger att det är sällan förekommande att biträde av polisen begärs utan att det framstår som nödvändigt. Polismyndigheten i Stockholms län har dock en annan erfarenhet och refererar till förarbetena till 47 § andra stycket LPT där det i prop. 1990/91:58 s. 286 anförs bl.a. följande: ”Det ligger i sakens natur att polishandräckning skall begäras endast när det av omständigheterna framgår att den enskilde håller sig undan eller inte frivilligt går med på undersökningen. Bestämmelsen har tillkommit främst för att göra det möjligt för den läkare som skall utföra undersökningen att få tillträde till den bostad eller det utrymme där den enskilde befinner sig.” Polismyndigheten i Stockholms län anför vidare att det framgår av förarbetena att polishandräckning för en transport till en läkarmottagning inte bör komma i fråga såvida inte starka skäl föreligger. Detta tillämpas emellertid mycket sällan och förhållandet är i stället det att det i mycket stor omfattning begärs hämtning av personer för transport till sjukhus. Polismyndigheten anför att man har svårt att frigöra sig från känslan att begäran om handräckning många gånger styrs av ekonomiska bevekelsegrunder från sjukhusens sida.

I enkäten ställs även frågan om det förekommer att polisens biträde lämnas för transporter som inte omfattas av polisens skyldighet enligt 47 § LPT. Samtliga polismyndigheter svarar att detta inte förekommer eller att det endast förekommit någon enstaka gång.

4.2.6. Tiden som polisen kvarstannar på sjukvårdsenheten

En fråga som ställs i enkäten är om polisen kvarstannar på sjukvårdsenheten till dess beslut om kvarhållning av patienten fattats av tjänstgörande läkare.

Det framkommer av svaren från polismyndigheterna att polisen kvarstannar om ansvarig läkare begär att de skall göra det. Tidsutdräkten kan i flera fall vara väsentlig vilket kan vara svårt för polisen, eftersom det särskilt vid s.k. riskhelger kan vara svårt att ställa resurser

till förfogande. Polismyndigheten i Norrbottens län anför att polisväsendet är utsatt för stora besparingskrav och att detta är något som sjukvården måste göras medveten om. Ofta utgår man ifrån att polisen alltid har personal till hands för handräckning och att verkställighet skall kunna ske utan dröjsmål.

Polismyndigheten i Stockholms län uppger att man har beslutat om vissa rutiner när polisen överlämnar personer till sjukvårdspersonal. Bakgrunden till beslutet anförs vara att det uppges ha varit vanligt att poliser som kört psykiskt störda personer till sjukvårdsenheter för vårdintygsundersökning, omedelbart efter avlämnandet lämnat sjukhuset. Det har alltför ofta inneburit att sjukhuspersonal måste spänna fast patienten med bälte med åberopande av nödvärns- eller nödrätt eftersom sjukhuspersonal inte får utöva tvång mot patienten före intagningsbeslutet. Tvångsåtgärder får rättsligt sett bara utövas av polis. Polismyndigheten i Stockholms län har med anledning av det anförda fattat ett beslut med följande innehåll: ”Poliser som kör en person till en sjukvårdsenhet för vårdintygsundersökning skall samråda med ansvarig läkare om behovet av att de stannar kvar och biträder sjukvårdspersonalen. Polisen är enligt 47 § LPT skyldig att lämna sådant biträde. Det kan bli nödvändigt att någon polis måste stanna kvar på vårdinrättningen åtminstone till dess att läkaren som eventuellt utfärdar vårdintyget beslutar att patienten skall omhändertas/kvarhållas med stöd av 4 § andra stycket LPT. Om patienten beter sig aggressivt och hotfullt eller uppträder våldsamt kan i undantagsfall polisen behöva kvarstanna till chefsöverläkare eventuellt fattat intagningsbeslut enligt 6 § LPT.”

4.2.7. Övriga synpunkter

Polismyndigheten i Malmöhus län redogör för att man vid några tillfällen har varit med om att ansvarig läkare bett polis att omhänderta en redan frivilligt inlagd patient och föra vederbörande runt kvarteret för att sedan lämna av patienten vid akutmottagningen på baksidan av samma fastighet. En annan läkare har därefter skrivit ett vårdintyg. Avdelningsläkaren har tidigare bedömt att den frivilligt inlagda patienten är så sjuk att tvångsvård är nödvändig men att konvertering inte kan tillämpas. Såväl läkare som polispersonal är överens om att detta inte kan vara lagstiftarens mening.

Polismyndigheten i Uppsala uppger att JO vid flera tillfällen har givit uttryck för uppfattningen att polisen inte oftare än vad som är oundgängligen nödvändigt skall tas i anspråk i vårdsammanhang. Mot denna uppfattning är det enligt polismyndighetens uppfattning olyckligt för den enskilde om sjukvården (psykiatrin) begär biträde av polis när det inte

är oundgängligen nödvändigt, särskilt med hänsyn till den inverkan som polis, tvång och eventuell våldsanvändning kan ha på en patient.

4.3. Synpunkter från förtroendenämnder m.fl.

Vi har från förtroendenämnder och anhöriga fått del av skrivelser angående den psykiatriska vården. Nedan följer utdrag ur några fallbeskrivningar.

Fallbeskrivningar från en förtroendenämnd

Fall 1 Fallet gäller en ung kvinna som har bott tillsammans med sin lilla dotter i ett flerfamiljshus i en storstadsförort. Kvinnan har vänt sig till Förtroendenämnden med kritik över att psykiatriska mottagningen i området inte har omhändertagit en psykiskt sjuk granne, en kvinna, som har hotat den unga kvinnan, skurit sönder hennes cykel, slagit ner hennes mamma samt mer eller mindre tvingat den unga kvinnan att söka en ny bostad. Upprinnelsen till historien var att den unga kvinnan och hennes mamma, som befann sig på tillfälligt besök hos sin dotter, stötte samman med den psykiskt sjuka kvinnan i porten. Den sjuka kvinnan tog illa vid sig över att paret inte hälsade på henne. Utanför porten utdelade den sjuka kvinnan ett slag mot modern så att hon föll till marken. Hon sparkade även på henne medan hon låg på marken. Samtidigt skrek den psykiskt sjuka kvinnan till den unga kvinnan att hon skulle döda henne. När mor och dotter väl hade tagit sig tillbaka till sin lägenhet ringde telefonen och den sjuka kvinnan meddelade att ”det var inte din mamma jag ville åt, det var dig”. Den unga kvinnan och hennes mor ringde till polisen samt till den psykiatriska mottagningen. När polisen talade med den sjuka kvinnan var hon ordnad och hade en god minnesbild av vad som hade hänt. Polisen tog upp en anmälan från den unga kvinnan men ansåg sig inte kunna göra något omedelbart ingripande. Den sjuka kvinnan fick även besök av biträdande överläkare och även annan personal från den psykiatriska mottagningen. Dessa ansåg sig inte heller kunna göra något för stunden, men bestämde tid för ett besök på mottagningen och lät nöja sig med detta.

En tid efter nämnda händelse kom den unga kvinnan, som bor ensam med sin dotter, tillbaka till hemmet efter att ha lämnat sin dotter på dagis. I porten stod den sjuka kvinnan och väntade på henne. Den unga kvinnan blev rädd och ringde därför på hos en annan granne. Grannen öppnade och släppte in henne. Medan de stod och diskuterade fick de höra oljud från gatan varför de gick ut på balkongen. Utanför på gatan

stod den sjuka kvinnan och högg sönder den unga kvinnans cykel med kniv. Polis och personal från psykiatriska mottagningen tillkallades. När såväl polis som sjukvårdspersonal fick kontakt med den psykiskt sjuka kvinnan var hon lugn och sansad och ingen av dem ansåg sig kunna göra något åt saken för tillfället.

Den unga kvinnan var rädd för sitt liv. Hon vågade inte släppa ut den sexåriga dottern och hon vågade inte gå ut ensam. Hon kände sig nödsakad att skaffa sig ny lägenhet, nytt arbete och fick också hjälp av polisen till en hemlig identitet så att hon inte skulle kunna bli spårad.

Efter den andra incidenten kontaktade den unga kvinnan Förtroendenämnden och klagade över den psykiatriska mottagningens passivitet. Förtroendenämnden inhämtade ett yttrande från den psykiatriska mottagningen. Psykiatriska mottagningen kom in med yttrande där man slog fast att kvinnans psykiska sjukdom ej var av den arten att det motiverade ett omhändertagande enligt LPT och hänvisade bl.a. till att polisen gjort samma bedömning. Man karakteriserade kvinnans agerande som ”en borderlinestörning med vissa impulsgenombrott eftersom några psykotiska symtom ej har påvisats”. Kvinnan fick en stödkontakt på mottagningen som hon besökte ett par gånger per vecka. Hon fick medicin som ordinerats på mottagningen. Förtroendenämnden konstaterade att det har funnits möjlighet till två handlingslinjer i denna händelseutveckling. Dels har polis tillkallats, dels har psykiatriska mottagningen blivit ombedd att komma. Ingen av dessa parter har reagerat med någon annan åtgärd än att psykiatriska mottagningen har haft stödkontakter med kvinnan i den öppna vården. Viss medicinering har också förekommit.

Fall 2 I en skrivelse från februari 1996 ställd till bl.a. Förtroendenämnden har två makar anmält att de själva och deras barn sedan hösten 1991 trakasserats och förföljts av en psykiskt sjuk granne. Detta har yttrat sig på så sätt att mannen i fråga försökt att med sin bil köra över flera av familjemedlemmarna, hotat dem med slägga och kofot och även uttalat mordhot mot familjen. Vid ett tillfälle kastades en stor sten in genom familjens vardagsrumsfönster. Gravlyktor har placerats i deras trädgård och husfasaden har sprejats med hakkors m.m. Grannen har även köpt en motorcykel med vilken han förföljer familjens barn. Den yngsta dottern kan inte på egen hand gå utanför huset och hennes vänner måste ha eskort för att besöka henne.

Anmälarna har under årens lopp för att få hjälp kontaktat olika myndigheter och även den psykiatriska mottagning, där mannen är känd. Polisen och den lokala psykiatrin har under de svårare perioderna hjälpt

familjen, men mannen har alltid släppts ut vid de tillfällen han varit omhändertagen och kunnat fortsätta sina trakasserier.

Nämnden har utrett ärendet genom att bl.a. ta telefonkontakter med de myndigheter, som anmälarna tillskrivit.

Vid samtal med Socialstyrelsen meddelas att man redan svarat anmälarna och att man anser att problemet är en polisiär angelägenhet. Enligt styrelsen borde inte polis- och åklagarmyndighet i förekommande fall bara hänvisa till att mannen är intagen för vård utan försöka göra en ordentlig gärningsbeskrivning.

Inom vederbörande socialdistrikt uppger man att man inte känner till saken. Man framhåller vidare att det hela är en fråga för polisen men att ”lagstiftningen inte håller”.

Vederbörande polismyndighet känner väl till familjen, som man vid flera tillfällen besökt, och vad den varit utsatt för. Man har också hållit flera förhör med den trakasserande mannen, som anser att det är han själv som blir förföljd. Polisen kommer på nytt att överlämna en utredning till åklagaren, men denne har tidigare lagt ned två utredningar med hänvisning till att mannen är sjuk.

Den åklagare som varit inkopplad på fallet bekräftar polisens uppgifter och omtalar samtidigt att åklagarmyndigheten bett polisen att på nytt ta mannen i förhör, varefter man får ta ställning till eventuellt vidare åtgärder.

Nämnden har slutligen inhämtat skriftligt yttrande från den psykiatriska sektorn. Vissa inskränkningar i informationen därifrån har måst iakttas med hänsyn till sekretesslagen, men det framgår av yttrandet att mannen temporärt varit intagen för tvångsvård. Vidare omtalas att man vid sektorn har planerat att ha ett s.k. nätverksmöte tillsammans med personer med närmare anknytning till mannen i fråga inkl. grannarna och polisen samt mannen själv.

Vid en uppföljning av ärendet framkommer att mötet ägt rum och att man då resonerat igenom mannens beteende och hans skäl härför. Överenskommelse om hans medicinering i form av depåmedel har träffats med honom. För den händelse han inte skulle infinna sig för erforderlig fortsatt behandling vid den psykiatriska mottagningen kommer man att därifrån ta kontakt med honom.

Sammanfattningsvis menar Förtroendenämnden att man här har att göra med ett ärende där gränserna mellan olika myndigheters verksamhetsområden inbördes samt gentemot sjukvården är oklara på grund av de rättsregler som för närvarande gäller, vilket leder till att den enskilde kommer på mellanhand. I detta fall har det närmast varit en fråga om i vad mån polis- respektive åklagarmyndigheten eller den psykiatriska sektorn haft att ta ansvar för att erforderliga åtgärder vidtas.

Fall 3 En anhörig har vänt sig till Förtroendenämnden angående en kvinna som är 40 år. Den anhörige anser att kvinnan är i behov av psykiatrisk tvångsvård. Kvinnan uppfyller inte kriterierna för tvångsvård. Hon inser inte själv att hon är sjuk och behöver behandling. Hon har tidigare varit intagen för tvångsvård tre gånger och den medicinering som hon då har tvingats till har hjälpt henne på ett utmärkt sätt, men den har också medfört vissa biverkningar som bidragit till att hon förtränger sin medvetenhet om sjukdomen och därmed vägrar hon att fortsätta med medicineringen. Anmälaren anser att LPT hindrar läkarna från att ingripa och det innebär att en psykiskt sjuk person som inte uppfyller lagens kriterier för tvångsvård aldrig kan få hjälp om hon inte själv begär det. Anmälaren anser vidare att man vid utvärdering av lagen har försummat att ta reda på hur många personer som är i behov av vård men som nu har gått miste om den.

Fallbeskrivningar från anhöriga

Från anhöriga har vi fått del av fallbeskrivningar som ger exempel på att det många gånger är mycket svårt att få till stånd tvångsvård. Vi har fått fall beskrivna som har fått en mycket tragisk utgång. Det har varit fråga om situationer när de psykiskt sjuka inte har kunnat motiveras till frivillig vård och när ansvarig läkare inte har ansett att förutsättningarna för tvångsvård har varit uppfyllda.

I ett fall har man gjort upprepade försök från de anhörigas sida att få in den sjuke för tvångsvård. Från vården anförde man att förutsättningarna för tvångsvård inte var uppfyllda. Fallet slutade med att den psykiskt sjuke begick självmord.

Ett annat fall avser en berättelse om en anhörig till en psykiskt sjuk person som till följd av sin psykiska störning har agerat så hela hans sociala situation slagits i spillror. Han slutade sitt arbete och sa upp sin lägenhet. Efter att ha blivit bostadslös fick han bo på ett hem för bostadslösa, där han så småningom fick flytta ifrån på grund av störande levnadssätt. Under tiden har den psykiskt sjukes anhöriga försökt att få till stånd vård för den sjuke men de läkare de varit i kontakt med har menat att förutsättningarna för tvångsvård inte har varit uppfyllda. När skrivelsen med fallbeskrivningen kom in till kommittén var den psykiskt sjuke försvunnen.

5. Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen — utgångspunkter för förändringar

5.1. Inledning

Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet samt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening. I detta kapitel skall kommittén översiktligt behandla framför allt frågor om utvecklingen av tvångsvården i stort, om patientens rättssäkerhet och om samhällsskyddet samt något beröra frågor om vårdens kvalitet och innehåll. I de följande kapitlen behandlas olika tillämpningsproblem mera utförligt.

5.2. Patientens rättssäkerhet

Eftersom rättssäkerhetsbegreppet har fått en så central betydelse i direktiven och då enligt vår mening patientens rättssäkerhet måste vara av grundläggande betydelse vid utformningen av psykiatrisk tvångslagstiftning, kan det inledningsvis finnas anledning att något analysera vad detta begrepp innebär.

Någon direkt definition av begreppet rättssäkerhet finns inte i förarbetena (prop. 1990/91:58) men där betonas att det både för patienten och med hänsyn till allmänhetens förtroende är av största vikt att rättssäkerheten motsvarar högt ställda krav. Där sägs också att även om syftet med tvånget uteslutande är att bistå patienten, innebär frihetsberövande och behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet för individens integritet, vilket kräver att lagregleringen anger grunderna för tvångsintagning och tvångsbehandling men också vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som skall gälla. Mycket av den diskussion om rättssäkerhetsfrågor som propositionen innehåller gäller den rättsliga prövningen av olika beslut i domstol som den nuvarande lagstiftningen innehåller. Där sägs emellertid också att lagstiftningens utformning visserligen är viktig, men av än större vikt är

vårdens praktiska utformning, dess kompetens, arbetsmetoder, organisation och resurser.

I den juridiska doktrinen brukar det väsentliga innehållet i rättssäkerhetsbegreppet anses omfatta ett förutsebarhetskrav. Så sker bl.a. i Alexander Peczeniks bok Vad är rätt? Peczenik, som är professor i allmän rättslära betonar att rättskipning och myndighetsutövning i en demokratisk rättsstat måste vara förutsebar med stöd av rättsreglerna och att förutsebarhetskravet är grundläggande för den formella rättssäkerheten. Peczenik talar också om materiell rättssäkerhet och avser därmed att rättskipning och myndighetsutövning baserar sig på en förnuftig avvägning mellan hänsynen till den på rättsnormerna baserade förutsebarheten och andra etiska värden. För att uppnå materiell rättssäkerhet krävs enligt Peczenik att beslut som innebär rättskipning eller myndighetsutövning är i hög grad förutsebara på grund av rättsnormerna och samtidigt i hög grad etiskt godtagbara.

Hovrättspresidenten Johan Hirschfeldt har i Sveriges Domareförbunds tidskrift 3/96 sammanfattat kärnan i rättssäkerhetsbegreppet på följande sätt:

— legalitetsprincipen (ingripande endast med stöd av klar och tydlig lag) — fria och oavhängiga domstolar endast bundna av lag (maktdelning) — likhetsprincipen — rätt till domstolsprövning av ingripande åtgärder m.m. — ej lagstiftning om enskilda fall eller enskilda personer — förbud mot retroaktiv lag — krav på full bevisning.

Sveriges advokatsamfunds rättssäkerhetsprogram innehåller ett försök att precisera rättssäkerhetsbegreppet enligt följande: Rättssäkerhet föreligger när vissa livsvärden — livet, kroppslig integritet, personlig rörelsefrihet, yttrandefrihet, förenings- och församlingsfrihet, egendom m.m. — skyddas mot statsmaktens ingripanden genom regler som har karaktären av lag och som garanterar förutsebarhet för medborgarna.

Filosofiprofessorn Torbjörn Tännsjö konstaterar i sin bok ''Tvång i vården'' att begreppet rättssäkerhet trotsar alla försök till precisa definitioner. Han anger dock några villkor som skall vara uppfyllda för att en tvångslag med fog skall sägas respektera idealet. Han anger att lagen bör vara utformad i klara ordalag, att den bör kännetecknas av konsekvens, att den skall ha en enhetlig utformning och att den skall göra det förutsägbart om i ett konkret fall tvångsåtgärder kan komma i fråga. Tännsjö anger vidare att den rättsliga processen bör ge utrymme för prövning i en opartisk domstol av tvångsbeslut, och prövningen skall komma till stånd utan oskäligt dröjsmål. Den som blir föremål för tvånget skall ha rätt till sakkunnigt ombud och ombudet skall ha tillgång

till allt beslutsunderlag, som rätten har att ta ställning till. Så långt skäliga sekretesshänsyn medger det bör processen också vara öppen för offentlig insyn.

Socialstyrelsen anför i sin utvärdering av den psykiatriska tvångsvården (1994:2) bl.a. följande:

När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer aktualiseras även frågor som rör rättssäkerheten beträffande den enskildes anspråk på skydd, trygghet och effektiv vård och behandling enligt den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Rättssäkerheten avser även tredje mans krav på skydd och trygghet. LPT och LRV ger lagligt stöd för att ge psykiatrisk vård under administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall tillgodose tre grundläggande krav som ställts på rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning (lika behandling). LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler som dels skall tillgodose dessa rättssäkerhetskrav, dels skall tillgodose den offentliga tillsynen, dels skall tillgodose att den enskilde blir informerad om rätten att överklaga beslut och på annat sätt föra sin talan.

För att kunna bedöma om patientens rättssäkerhet har stärkts har vi i vår utvärdering att ta ställning till om de i lagen angivna förutsättningarna för när tvångsvård och tvångsåtgärder får tillgripas är utformade på ett sådant sätt att rättssäkerheten i största möjliga utsträckning tillgodoses. Vidare bör vi undersöka om den rättsliga kontrollen fungerar på ett tillfredsställande sätt. Det gäller både de regler som styr intagningen för tvångsvård och reglerna om domstolsprövning. Det är då viktigt att ta ställning till om patienten får den hjälp, såväl av juridisk som personlig karaktär, som han eller hon behöver. Det finns också anledning att undersöka om den rättsliga kontrollen har fått en rimlig omfattning, om det finns skäl att antingen utöka kontrollen eller, om denna blivit så omfattande att den mera uppfattas som byråkratisk än som en rättssäkerhetsgaranti, minska den. Frågan om lagstiftningen tillämpas på ett enhetligt sätt är också mycket viktigt att undersöka i den utsträckning detta är möjligt att göra. Av stor vikt är vidare att den tillsynsfunktion som Socialstyrelsen har fungerar på ett effektivt sätt.

När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer finns det anledning att se på rättssäkerheten i ett vidare perspektiv än det rent juridiska. Till rättssäkerhet i vid mening bör höra patientens anspråk på skydd, trygghet samt en effektiv vård och behandling. Det bör i detta sammanhang påpekas att det inte alltid ligger i patientens intresse att slippa tvång eller tvångsåtgärder; en tvångslagstiftning får inte vara så snäv att den omöjliggör för en patient som saknar sjukdomsinsikt att få

den vård och behandling som patienten behöver. Det kan också sägas ligga i patientens intresse att genom tvångsvård hindras från att begå gärningar som kan skada både honom själv, anhöriga eller andra. Vid sådana överväganden måste dock givetvis patientens krav på självbestämmande och integritet respekteras.

Vi har vid de kontakter vi haft bl.a. med patienter fått intrycket att man ganska allmänt anser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Vi återkommer i det följande i flera olika sammanhang till frågor som har betydelse för patienternas rättssäkerhet.

5.3. Allmänt om användningen av tvångsvård enligt LPT

Som framgår av kapitel 3 skedde det en kraftig minskning av tvångsvården under tiden närmast efter det att LPT trätt i kraft. Därefter har det varje år skett en viss ökning av antalet avslutade vårdtillfällen. Utvecklingen av tvångsvården kan dock inte mätas enbart utifrån antalet avslutade vårdtillfällen. Ser man till antalet inneliggande patienter som en viss dag vårdas med stöd av LPT har det också skett en kraftig minskning om man jämför de inventeringar som Socialstyrelsen gjorde åren 1988 resp. 1993. Vid den senaste inventeringen, den 19 mars 1997, hade antalet inneliggande patienter minskat ytterligare. Detta visar att vårdtiderna blivit kortare.

Det är således svårt att mera exakt uttala sig om i vilken utsträckning som tvångsvården har minskat. Ännu svårare är det att ta ställning till den i direktiven ställda frågan, nämligen om användningen av tvångsvård har minskat i avsedd utsträckning. Det har nämligen inte i lagens förarbeten ställts upp något mer konkret krav på hur mycket tvångsvården bör minska enligt den nya lagstiftningen. Departementschefen refererar dock till att den psykiatriska vården redan före tillkomsten av den nya lagstiftningen genomgått betydande förändringar och att även tvångsvården hade minskat i betydande omfattning. Departementschefen uttalade vidare att dessa positiva förändringar måste fortsätta och att den nya lagstiftningen skall medge och stimulera till fortsatt utveckling.

Vid de kontakter som vi har haft med patienter, anhöriga, förtroendenämnder m.m. har vi inte fått några signaler om att tvångsvård generellt används i oacceptabelt stor omfattning, även om det finns exempel på att tvångsvård ibland hade kunnat undvikas. Framför allt från anhörighåll har däremot framförts åsikten att det ibland kan vara alltför svårt att få till stånd psykiatrisk vård beträffande en person som inte själv inser behovet därav och att förutsättningarna för tvångsvård då uppfattats som

alltför snäva. De synpunkter som vi fått ta del av ger exempel på de tragiska följder som utebliven vård i vissa fall kan få och det är självfallet mycket otillfredsställande om en människa inte får den vård hon behöver. Det är dock inte givet att svårigheter att få vård beror på hur lagstiftningen är utformad utan det ligger närmare till hands att anse att det är fråga om hur lagen tillämpas.

Vi är också medvetna om att det ibland kan föreligga en konflikt mellan patienten och anhöriga, grannar m.fl. De senare blir kanske störda av patientens beteende eller känner sig rent av hotade och rädda. Denna konflikt är dock ofta skenbar, eftersom det även för patientens del i det långa loppet är bäst om man får till stånd sjukhusvård, om så behövs med tvång, och därigenom kan förhindra att patienten skadar sig själv eller andra. Det finns dock anledning att betona att patientens sjävbestämmande och integritet givetvis måste beaktas i största möjliga utsträckning och att denna inte får glömmas bort när anhöriga eller andra ställer krav på sjukvården eller på rättsvårdande myndigheter.

Sammanfattningsvis är det vår uppfattning att tvångsvården sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft har minskat i den utsträckning som i dagsläget är lämplig och möjlig. Det får självfallet inte bli ett självändamål att tvångsvården skall minska i en viss bestämd utsträckning utan frågan om vilken omfattning tvångsvården skall ha måste bedömas utifrån en avvägning mellan framför allt patientens vårdbehov och hans krav på självbestämmande och integritet samt, när det gäller LRV, kravet på samhällsskydd. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsättning härför är dock att vården av personer med allvarliga psykiska störningar prioriteras och att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT behandlas närmare i kapitel 7 och frågan om samarbete mellan olika vårdgivare bl.a. i kapitel 11.

5.4. LRV och samhällsskyddet

De patienter som vårdas enligt LRV har ofta betydligt längre vårdtider än LPT-patienter. Man får därför en bättre uppfattning om utvecklingen av tvångsvården genom att studera de inventeringar av inneliggande patienter en viss dag som Socialstyrelsen har gjort än genom att bedöma avslutade vårdtillfällen. Även när det gäller LRV-patienter har det skett en smärre minskning av antalet inneliggande patienter, om man jämför inventeringarna åren 1988 och 1993. Därefter har det emellertid skett en viss ökning av antalet inneliggande patienter. Vid inventeringen den

19 mars 1997 fanns 770 inneliggande patienter. Detta visar att vårdtiderna har blivit längre eftersom det antal som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk vård har varit förhållandevis konstant genom åren.

Ett uttalat syfte bakom reglerna om särskild utskrivningsprövning enligt LRV var att man ville förstärka samhällsskyddet. De funktioner som allmän åklagare getts vid domstolsprövningen hade samma syfte. Bakgrunden till detta synes bl.a. ha varit att det riktats kritik mot att patienter som begått svåra brott alltför tidigt skrivits ut från den psykiatriska vården och i en del fall begått nya brott.

Vi har inte kunnat göra någon undersökning av i vad mån patienter med särskild utskrivningsprövning har återfallit i brottslighet i mindre utsträckning än tidigare eller klarat sig bättre när de väl skrivits ut från tvångsvården. Det får emellertid förutsättas att de längre vårdtiderna har haft en positiv effekt vad gäller samhällsskyddet och i flertalet fall också beträffande patientens egna behov.

Den särskilda utskrivningsprövningen har dock utsatts för skarp kritik från framför allt läkarhåll. Man menar att det inom den rättspsykiatriska vården finns patienter som inte är behandlingsbara eller är medicinskt färdigbehandlade och som hålls kvar enbart med hänsyn till samhällsskyddet. Många ifrågasätter också om det över huvud taget är möjligt att göra en bedömning av den risk för återfall som är en av förutsättningarna för att den rättspsykiatriska vården skall kvarstå. Det har också ifrågasatts om patienternas rättssäkerhet tillgodoses på bästa möjliga sätt. Avvägningen mellan kravet på samhällsskydd å ena sidan och patienternas krav på rättssäkerhet och en adekvat vård å den andra hör till de svåraste frågorna inom den psykiatriska tvångsvården. Vi återkommer till detta i kapitel 12.

5.5. Situationer då effekten blivit liten trots lagändring

Vid tillkomsten av LPT infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skulle få ske. Trots detta har antalet konverteringar inte minskat nämnvärt. Således sker fortfarande ca 17 % av alla intagningar enligt LPT genom konvertering. Lika lite som när det gäller omfattningen av tvångsvården i stort får det dock bli ett självändamål att antalet konverteringar skall minska i en viss, bestämd utsträckning. Avgörande för om konverteringsmöjligheten kan av-skaffas eller bör finnas kvar och, om vi kommer fram till att så skall vara fallet, hur reglerna skall utformas bör vara att patienterna i godtagbara former skall få den vård som är nödvändig för att tillgodose deras behov. Det har också framkommit att en stor andel av konverteringarna aldrig blir prövade av

länsrätt därför att patienten skrivs ut till frivillig vård innan fyradagarsfristen löper ut. Vi återkommer till frågan om konvertering i kapitel 8.

I samband med tillkomsten av LPT och LRV avskaffades möjligheten till försöksutskrivning. Möjligheten till permission finns dock kvar. En ny form av permission infördes, nämligen permission till vårdtidens slut. De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission visar att permission till vårdtidens slut förekommer i stor utsträckning. Särskilt LRV-patienter men också i viss utsträckning LPT-patienter har permission under långa tider, ibland mer än tre år. Detta stämmer dåligt med de förutsättningar som gäller för tvångsvård och innebär att permission till vårdtidens slut i vissa fall har kommit att användas som ett slags försöksutskrivning. Vi kommer närmare att behandla denna fråga i kapitel 11.

5.6. Förhållandet psykiatri — socialtjänst — rättsvårdande myndigheter

Genom att såväl den psykiatriska tvångsvården som sjukhusbaserad vård av psykiskt funktionshindrade i övrigt har minskat har antalet personer med psykiska störningar som finns ute i samhället ökat. Genom 1995 års psykiatrireform, den s.k. psykädelreformen, har också kommunerna fått ett större ansvar för att samordna och planera insatser för psykiskt funktionshindrade. Det bör betonas att en förutsättning för att tvångsvården skall kunna behållas på nuvarande nivå eller ännu hellre minska är att kommunerna får resurser samt prioriterar och tar sitt ansvar för de patienter som ofta behöver ett omfattande stöd när det gäller boende, sysselsättning m.m. Det ökade antalet psykiskt störda som finns i eget boende eller i gruppbostäder m.m. ute i kommunerna har emellertid också medfört att det ställs krav på att vissa tvångsåtgärder skall få vidtas mot dessa patienter för att vården över huvud taget skall kunna fungera. Detta ligger utanför kommitténs uppdrag men vi kommer att närmare beskriva problemet i kapitel 16.

Som framgår av redovisningen i kapitel 4 har vi fått flera exempel på att psykiskt störda människor som bor hemma trakasserar sin omgivning och kanske också begår vissa smärre brott mot t.ex. grannar. Här uppstår frågan om det är polis, åklagare och domstolar som skall ingripa och se till att dessa människor blir dömda för de brott som de har begått eller om de skall vårdas inom psykiatrin för sin psykiska störning. Bl.a. aktualiseras frågan om och i vilken utsträckning som åtal bör väckas mot psykiskt störda som begår brott eller om åtalseftergift bör medges i sådana situationer då den störde får vård inom psykiatrin. Om åtal inte väcks och ett överlämnande till rättspsykiatrisk vård således inte blir

aktuellt, aktualiseras frågan om och hur kravet på samhällsskydd kan tillgodoses inom ramen för LPT. Det bör observeras att den som begått ett brott men fått åtalseftergift och sedan vårdas enligt LPT inte underkastas de strängare regler i fråga om permission och utskrivning som föreskrivs i LRV. Detta är en följd av att det numera inte finns någon s.k. O-fallsrubricering som förekom på LSPV:s tid och som innebar att man kunde tillämpa strängare regler i fråga om utskrivning m.m. även i sådana fall då åtal inte hade väckts och något överlämnande av domstol till sluten psykiatrisk vård således inte hade skett. Vid de kontakter som vi har haft med åklagare har vi fått uppfattningen att åtal alltid väcks när en psykiskt störd begår ett grovt brott, framför allt om det är ett våldsbrott. Däremot meddelas ofta åtalseftergift när det bara är fråga om bötesbrott. I sådana fall kan det ju ändå inte ske något överlämnande till rättspsykiatrisk vård, eftersom ett sådant överlämnande förutsätter att påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter. Vad som tycks vara ett problem är psykiskt störda som begår upprepade smärre brott, t.ex. ofredande, olaga hot m.m. Från åklagarhåll nämndes särskilt personer som har en tendens att anlägga eld på platser där spridningsrisk inte förekommer och där man därför inte kan åtala för mordbrand utan på sin höjd för skadegörelse.

Frågan om i vilken utsträckning kravet på samhällsskydd borde kunna tillgodoses inom ramen för den vanliga psykiatriska vården diskuterades i samband med tillkomsten av den nuvarande psykiatriska tvångslagstiftningen. Departementschefen betonade att kravet på samhällsskydd inte fick bli någon självständig uppgift för psykiatrin men att det dock inte var möjligt att kräva en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra. Vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens ansvarsområde kan enligt departementschefen inte utelämnas situationer då psykiska störningstillstånd ger upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen.

Det torde framför allt vara personer som begår upprepade bötesbrott och smärre brott mot familjemedlemmar som kan komma att bli aktuella för LPT-vård. Det är således fråga om brott som inte bedöms som särskilt allvarliga men som kan vara mycket påfrestande för den som drabbas. När det gäller brott mot familjemedlemmar kan det också vara känsligt att göra polisanmälan. Detsamma kan för övrigt gälla i grannförhållanden. En fråga som man också måste ställa är om det inte kan vara mer humant gentemot den psykiskt störde att få psykiatrisk vård — och det även om vården genomförs med tvång — än att bli polisanmäld och dömd. Det bör i detta sammanhang beaktas att det vid bedömningen av vårdbehovet enligt LPT enligt gällande lagstiftning skall beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Detta är en

bestämmelse som inte får glömmas bort vare sig vid bedömningen av om åtal skall väckas när mindre allvarliga brott begås eller vid prövningen av förutsättningarna för vård enligt LPT.

Flera av de problem som finns i dag beror således sannolikt mer på hur nuvarande lagstiftning tillämpas än på utformningen av lagstiftningen och det är därför tveksamt om någon lagändring behövs. Vi diskuterar närmare denna fråga i kapitel 7.

5.7. Allmänna utgångspunkter för översynen

En översyn av en tvångslagstiftning bör lämpligen ha som en av sina utgångspunkter att undersöka om lagstiftningen är förenlig med regeringsformens bestämmelser och med Sveriges internationella åtaganden, främst Europakonventionen, vad gäller skyddet för de grundläggade fri- och rättigheterna. Vi har vid vår översyn inte funnit att de psykiatriska tvångslagarna LPT och LRV skulle strida mot nu nämnda bestämmelser. Däremot anser vi att det kan ifrågasättas om tillämpningen av permissionsreglerna står i överensstämmelse med legalitetskravet i 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1e) i Europakonventionen.

Som redan nämnts måste givetvis patientens rättssäkerhet vara av avgörande betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt att en psykiatrisk tvångslagstiftning innehåller regler som tillgodoser samhällsskyddet. Dessa regler kan komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och en lämplig avvägning måste därför göras.

Det är emellertid, som också nämnts tidigare, inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten som är av betydelse. Innehållet i vården och det bemötande som patienten får är av mycket stor betydelse. Vi har fått höra berättelser från patienter och anhöriga om det dåliga bemötande som de fått vid tidigare tvångsvårdstillfällen. Ett dåligt bemötande gör att patienter i onödan kan bli negativt inställda till tvångsvård. I HSL har det nyligen införts regler som ställer ökade krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vi vill understryka att detta självfallet även gäller inom tvångsvården.

Den domstolsprövning som sker av olika beslut har enligt vår mening inneburit att rättssäkerheten för patienterna har ökat. Vi är dock medvetna om att den rättsliga proceduren i många fall kan uppfattas som svårförståelig och att de muntliga förhandlingarna ibland kan upplevas som besvärande för patienten. Det är därför viktigt att patienten behandlas med respekt och att förhandlingarna leds på ett sådant sätt att patienten upplever att han får komma till tals på ett adekvat sätt. Av stor

vikt är också att lämpliga personer utses till offentliga biträden och att dessa tar sin uppgift på allvar. Det har vidare i den allmänna debatten påtalats att känsliga uppgifter om patienterna tas in i domstolarnas domar och att vem som helst kan få ta del av dessa uppgifter, eftersom domarna är offentlig handling. Vi är medvetna om detta problem och vill understryka att givetvis bör känsliga uppgifter om patienten inte i onödan tas in i domarna. Å andra sidan är det enligt vår mening mycket viktigt att det av domen framgår varför domstolen har dömt på ett visst sätt. Det innebär t.ex. att uppgifter om vilken diagnos som har ställts eller vilken bedömning som har gjorts bör framgå av domen, eftersom det av domen bl.a. skall gå att utläsa varför domstolen anser att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vi kommer i kapitel 15 att ta upp vissa processuella frågor.

De patienter som finns inom den psykiatriska tvångsvården har en mycket utsatt ställning och kan åtminstone i ett inledande skede av vården ha svårt att tillgodogöra sig och ta ställning till den information som ges. Det är därför också mycket viktigt att tvångsvårdade patienter inte bara får juridisk hjälp i samband med den rättsliga proceduren utan också får personligt stöd såväl under vistelsen på sjukvårdsinrättningen som under tiden närmast därefter. Möjligheterna att få en stödperson fyller här en viktig funktion. I kapitel 9 behandlar vi närmare hur möjligheterna att få stödperson bäst skall kunna tillvaratas.

Vi har fått intrycket att många patienters negativa inställning till tvångsvård ofta inte beror på tvångsvården som sådan utan på den behandling som man fått under tvångsvård. Det är därför av största vikt att den behandling som tvångsvårdade patienter får är av högsta kvalitet och att en genomtänkt behandlingsplanering sker. Vidare är det angeläget att behandling mot patientens vilja sker först om patienten inte genom en individuellt anpassad information kunnat förmås att frivilligt medverka. Innan en behandlingsåtgärd vidtas mot patientens vilja måste vidare en avvägning ske mellan den kränkning som sker av patientens integritet och värdighet och den nytta som behandlingen väntas ha för patientens hälsa. Det går givetvis inte att i detalj lagstifta om när tvångsbehandling får vidtas men vi anser att det i LPT och LRV bör införas ett principstadgande om när behandling med tvång får ges. Dessa frågor behandlas närmare i kapitel 10.

Vi anser också att det i en allmän, principiell bestämmelse bör regleras i vilken utsträckning tvångsåtgärder får användas. Även här bör en avvägning ske mellan den kränkning av patientens integritet och värdighet som tvånget innebär och vad som krävs för att upprätthålla ordningen eller tillgodose säkerheten i vården eller hindra patienten från att lämna vårdinrättningen. Givetvis skall våld eller annat tvång få användas endast om andra åtgärder inte är tillräckliga. Även dessa frågor behandlas närmare i kapitel 10.

5.8. Något om patientens rättigheter och vårdens innehåll

Inom hälso- och sjukvården har man på senare tid alltmer betonat patientens rättigheter och patientens ställning i vården samt behovet av att vårdens innehåll och kvalitet förbättras. De förbättringar som föreslås beträffande hälso- och sjukvården i allmänhet bör givetvis även gälla patienter inom den psykiatriska tvångsvården.

Synpunkter av detta slag har bl.a. framförts i de senare årens Dagmar-överenskommelser. Sålunda innehåller den Dagmar-överenskommelse som träffades år 1997 bl.a. en vårdgaranti i syfte att öka vårdens tillgänglighet för alla patienter. Överenskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården, dels på ett system av nationella riktlinjer samt regionala och lokala vårdprogram för vissa kroniska sjukdomar. Vidare har HSU 2000 i sitt betänkande SOU 1997:154 behandlat frågan om patienternas ställning och rättigheter. En utgångspunkt för kommitténs överväganden och förslag är att de allra flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin egen situation i kontakterna med hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterar att det brister i utformningen av lagstiftningen vad gäller patienternas rättigheter, bl.a. beträffande frågan om informationspliktens omfattning och patientens lagstadgade valmöjligheter. En utgångspunkt för en ny lagstiftning bör därför enligt HSU 2000 vara att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården.

Regeringen gav i början av år 1995 Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Detta omfattande uppdrag avslutades i november 1997 med en rapport till regeringen, God psykiatrisk vård på lika villkor? I rapporten lyfts fram vikten av att stärka ställningen för patienter och anhöriga, att satsa på breda och djupa insatser för att utveckla kompetensen i vården, att förbättra samverkan och samordning för att bygga upp effektiva vårdkedjor och att utveckla den psykiatriska vårdorganisationen.

Det påpekas i rapporten att människor med allvarlig psykisk störning och i synnerhet de som är tvångsvårdade hör till den högst prioriterade gruppen enligt den av riksdagen antagna propositionen om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Samhället har ett särskilt ansvar för vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. De allvarligt psykiskt störda har ofta en nedsatt autonomi och nedsatt förmåga att delta i ett samråd om vård och behandling. Då de har svårt att hävda sitt människovärde och sin rätt ligger det ett stort ansvar på vårdpersonalen att

tillse att de får en god vård. En kvalitativt god vård måste vara en rättighet för dem som måste tvångsvårdas och bidrar samtidigt till en begränsad användning av tvångsåtgärder och tvångsvård.

Vidare betonas att en hög kompetens hos personalen och en god kunskap om olika behandlingsalternativ är en förutsättning för en kvalitativt god vård. Landstingen har här ett ansvar att säkerställa att det i varje verksamhet finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem och lämpliga rutiner för egenkontroll för att garantera vårdens innehåll och kvalitet.

Socialstyrelsen menar också att den kvalificerade psykiatriska dygnetruntvården bör differentieras. Stora allvårdsavdelningar med en blandning av kroniskt sjuka patienter unga psykotiska patienter bör undvikas. Den öppna vården bör utvecklas och bli mer flexibel så att det blir möjligt att behandla patienten i dennes egen miljö. Patienter med risk att utveckla svår psykisk störning måste ges allra högsta prioritet. Genom en tidig intervention till människor som riskerar insjukna i en psykos kan en allvarlig sjukdomsutveckling i vissa fall undvikas. I andra fall kan ett tidigt ingripande göra att behövlig vård kommer till stånd utan tvång.

Ökat brukarinflytande genom välinformerade och delaktiga patienter och anhöriga är enligt Socialstyrelsen en viktig utveckling. Patienter som är engagerade i sin egen behandling och motiverade för den uppnår bättre behandlingsresultat. En ökad delaktighet av anhöriga och patienter i planeringen av vården minskar sannolikt även behovet av tvångsvård. Gemensam vårdplanering och ökad samverkan med kommunen och primärvården behövs för att bygga upp effektiva vårdkedjor i synnerhet för de psykiskt långtidssjuka. I utslussningen av de patienter som har vårdats enligt LPT eller LRV är en sådan samordning nödvändig för att stödja de psykiskt störda även efter tiden i dygnetruntvård.

Vi ställer oss bakom de förslag som Socialstyrelsen framfört i sin rapport och vill särskilt understryka vikten av att förbättringar inom den psykiatriska vården kommer även de tvångsvårdade patienterna till del.

6. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård

Vi föreslår: Närmare regler skall införas beträffande det fysiska tvång som får brukas för att kvarhålla patienter och upprätthålla ordningen vid frihetsberövanden enligt LPT och LRV. Av föreskrifterna skall framgå vilka tvångsåtgärder som i övrigt får vidtas när en patient kvarhålls för prövning av intagningsfrågan. Föreskrifterna bör säkerställa att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder används restriktivt. Vi föreslår vidare att legitimerade läkare som enligt avtal med ett landsting skall utföra undersökningar för vårdintyg skall få besluta om omhändertagande och ha rätt till biträde av polis. Däremot bör privat verksamma läkare i allmänhet inte ges befogenhet att omhänderta personer som inte samtycker till att undersökas för vårdintyg.

De bör inte heller ges rätt att få biträde av polis för att kunna genomföra en undersökning.

6.1. Inledning

Användningen av tvångsåtgärder innan beslut fattas om intagning för psykiatrisk tvångsvård har uppmärksammats som ett problem, eftersom det inte finns ett uttryckligt lagstöd för åtgärderna i LPT och LRV. Tvångsutövningen sker i stället med hänvisning till att åtgärden företagits i nöd eller nödvärn och därför varit försvarlig enligt de ansvarsfrihetsgrundande bestämmelser som ges i 24 kap. brottsbalken.

Vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93 belystes vissa förhållanden vid intagningen för tvångsvård som också är av betydelse för patientens integritet och värdighet. Det gällde frågan om polisens medverkan i samband med undersökning för vårdintyg och intagning på sjukvårdsinrättning samt frågan om polisen bör vara skyldig att lämna biträde för att privat verksamma läkare skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg. Frågan om polisens skyldighet att lämna biträde har också prövats av Justitieombudsmannen.

I Tvångspsykiatrikommitténs uppdrag ingår att allmänt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå åtgärder. Vi skall särskilt uppmärksamma om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi har mot den bakgrunden ansett det vara

motiverat att närmare granska tillämpningen av de bestämmelser som reglerar intagningsförfarandet och polisens medverkan i syfte att överväga om de kan anses tillgodose patientens rättssäkerhet och hans eller hennes integritet och värdighet.

6.2. Intagningsförfarandet

LPT innehåller bestämmelser som reglerar förfarandet vid intagningen för tvångsvård och ger lagligt stöd för att utföra undersökningar för utfärdande av vårdintyg och i det syftet omhänderta den som skall undersökas samt föra den undersökte till sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats och där kvarhålla patienten tills frågan om intagning prövats av behörig läkare. LRV innehåller särbestämmelser med hänsyn till att tvångsvården ges till patienter som redan är frihetsberövade eller skall genomgå rättspsykiatrisk vård som straffpåföljd. I LPT och LRV ges också bestämmelser om polisens skyldighet att medverka till att undersökning och intagning kan genomföras. Bestämmelser om intagningsförfarandet ges i 4, 5, 6, 11, 14 och 47 §§ LPT samt i 5, 6 och 27 §§ LRV.

Med stöd av LPT och LRV får tvångsmedicinering och andra tvångsåtgärder inte vidtas innan beslut har fattats om intagning för tvångsvård. I 24 kap. brottsbalken finns bestämmelser om allmänna grunder för ansvarsfrihet bl.a. vid nödvärn (1 §), laga befogenhet (2 §), nöd (4 §) och excess (6 §). Bestämmelserna kan i vissa faresituationer vara tillämpliga när fråga om intagning för psykiatrisk tvångsvård har aktualiserats men tvångsåtgärder ännu inte kan vidtas enligt LPT eller LRV. Innebörden av bestämmelserna finns redovisad i regeringens proposition (prop. 1993/94:130) Ändringar i brottsbalken m.m. (ansvarsfrihetsgrunder m.m.). Förarbetena till den nuvarande psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58) innehåller överväganden om tillämpningen av bestämmelserna i samband med psykiatrisk tvångsvård. I dessa förarbeten hänvisas också till lagstiftningsärende (prop. 1983/84:148) om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt m.m.

6.2.1. Intagning enligt LPT

Psykiatrisk tvångsvård kan enligt huvudregeln endast ges efter prövning av två av varandra oberoende läkare. Ett beslut om intagning för vård enligt LPT får därför inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Ett vårdintyg skall grundas på en särskild läkarundersökning utförd av legitimerad läkare i omedelbar anslutning till att intyget utfärdas. En

sådan undersökning får utföras endast om det finns skälig anledning till det.

Vårdintyg utfärdas av läkare verksamma inom offentlig eller privat hälso- och sjukvård. Den läkare som utfärdar vårdintyg skall se till att det snarast kommer till den vårdinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas.

Omhändertagande

Läkare i allmän tjänst får besluta att den som skall undersökas för vårdintyg skall omhändertas för undersökningen, om den inte kan utföras med dennes samtycke. Polisen är skyldig att lämna biträde för att en läkare i allmän tjänst skall kunna genomföra undersökningen. Privat verksamma läkare får således inte besluta om omhändertagande och har inte rätt att få biträde av polis. Detta gäller även när läkare utför sådan undersökning enligt avtal med ett landsting.

Det finns inget lagligt stöd enligt LPT för att bruka våld eller att tvångsbehandla eller vidta andra tvångsåtgärder vid undersökningar för vårdintyg. I fall av påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom föreligger dock rätt till nödvärn, t.ex. när den som skall undersökas för vårdintyg utsätter läkaren för våld. I klara nödsituationer är det därutöver möjligt att insätta medicinsk behandling som är nödvändig med hänsyn till den undersöktes psykiska eller somatiska tillstånd och att tillgripa andra tvångsåtgärder. Situationen måste då vara sådan att det finns en verkligt allvarlig och överhängande fara för att patienten skadar sig själv.

Kvarhållning

När en patient har kommit till en vårdinrättning med vårdintyg eller när vårdintyg därefter har utfärdats får han enligt 6 § LPTkvarhållas i högst 24 timmar räknat från ankomsten för prövning av frågan om intagning för tvångsvård. Beslut om kvarhållning fattas av tjänstgörande läkare vid vårdinrättningen.

Under kvarhållningstiden får inga andra tvångsåtgärder vidtas än de som är tillåtna enligt kvarhållningsrätten. Enligt lagförarbetena innebär det att patienten får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han vistas genom inlåsning eller på annat sätt, t.ex. med hjälp av vårdpersonal (prop. 1990/91:58 s. 259).

Personalen har enligt 24 kap. 2 § brottsbalken laga befogenhet att bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att kvarhålla patienten och upprätthålla ordningen. I brottsbalks-

kommentaren (Brottsbalken II sjätte upplagan s. 678) anges bl.a. följande om den våldsutövning som är tillåten enligt denna bestämmelse: Våld får dock användas endast när andra medel är otillräckliga och det behövs för att uppnå avsett resultat. Under hela händelseförloppet får aldrig mera våld användas än som är rimligt i förhållande till vad som uppnås genom våldsanvändningen. Onödig kraftutveckling skall undvikas. Slag mot ömtåliga delar av kroppen, sparkar, struptag, grepp i håret och liknande anses som regel otillåtna. Vid en prövning i efterhand av situationen i sin helhet kan dock våldsanvändning av sådant slag ändock anses försvarlig.

Enligt specialmotiveringen till 18 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 259) är det inte tillåtet att begränsa patientens rörelsefrihet genom inlåsning i enbart det rum där patienten vistas, utan inlåsningen får enbart avse låsning av vårdinrättningens ytterdörrar eller dörrar mellan vårdenheter.

Patienten får inte heller tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå viss behandling med stöd av kvarhållningsrätten. Om det finns behov av omedelbar medicinsk behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning för tvångsvård innan behandlingsåtgärder vidtas.

Motsätter sig patienten behandling som är nödvändig med hänsyn till patientens psykiska eller somatiska tillstånd kan det ändå vara försvarligt att ge behandling. Tvångsbehandling får dock endast ges i en klar nödsituation, dvs. när tillståndet är livshotande eller innebär att en verkligt allvarlig och överhängande fara hotar patientens hälsa. Av betydelse för ställningstagandet till om behandlingen kan anses försvarlig är bl.a. patientens psykiska tillstånd, den somatiska sjukdomens art och den typ av åtgärd det gäller (prop. 1990/91:58 s. 258). Det kan t.ex. gälla patienter med livshotande tillstånd vid delirium tremens och patienter som allvarligt skadar sig själv. Eftersom nödbestämmelsen endast är tillämplig i en nödsituation kan den inte åberopas till stöd för rutinmässigt återkommande åtgärder i hälso- och sjukvården eller för ett mera långvarigt tvångsutövande mot patienter. Tvärtom måste åtgärder med stöd av nödbestämmelsen normalt vara av rent tillfällig art. Den psykiatriska vården kan således inte påbörjas med hänvisning till att det föreligger en nödsituation.

Intagning

När intagningsbeslut har fattats får tvångs- och kontrollåtgärder beslutas enligt LPT och lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Det finns enligt 24 kap. 2 § brottsbalken laga befogenhet att bruka våld för att kvarhålla patienten och för att upprätthålla ordningen.

När fråga om konvertering till psykiatrisk tvångsvård av en frivilligt

vårdad patient aktualiseras kan situationen vara sådan att tvångsbehandling, fastspänning och andra tvångsåtgärder är tillåtna enligt nödrätten i avvaktan på att ansvarig läkare beslutat om tvångsvård och regelsystemet i LPT tar över. Personal som vidtar en sådan tvångsåtgärd skall tillse att denna fråga omgående underställs läkaren för prövning (jfr Justitieombudsmannen, beslut 1994-11-24; dnr 2233-1994). I fall där patienten utsätter personal, medpatienter eller annan person eller egendom för brottsligt angrepp eller om ett sådan angrepp är överhängande föreligger rätt till nödvärn.

6.2.2. Intagning enligt LRV

Ett beslut om intagning för vård enligt LRV avseende den som är anhållen, häktad, intagen på en rättspsykiatrisk undersökningsenhet eller intagen i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till en sådan anstalt, får som huvudregel inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats.

Bestämmelserna i LPT om förutsättningar för att utfärda vårdintyg, undersökningsförfarandet och utformningen av vårdintyg gäller i dessa fall även vid vård enligt LRV. Bestämmelserna om polisens skyldighet att lämna biträde för genomförande av undersökning för vårdintyg och transport till sjukvårdsinrättning gäller i tillämpliga delar. Med hänsyn till att den som skall undersökas för vårdintyg är frihetsberövad enligt lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., häkteslagen, eller lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, KvaL, har någon regel om omhändertagande för undersökningen inte införts i LRV. Av den anledningen har någon regel om hur länge patienten får hållas kvar på sjukvårdsinrättningen till dess intagningsfrågan har avgjorts inte heller ansetts behöva införas (prop. 1990/91:58 s. 298).

I vissa situationer krävs det inte vårdintyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Det gäller bl.a. när den som skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning har tagits in på undersökningsenheten. Vårdintyg krävs inte heller för anhållna, häktade eller de som är intagna i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till sådan anstalt och som förts över för frivillig psykiatrisk vård till en vårdinrättning som regeringen godkänt för rättspsykiatrisk vård.

Vid frivillig psykiatrisk vård av senare nämnda patienter är bestämmelserna om kvarhållning, fastspännning, avskiljande och kontroller m.m. i 18—24 §§ LPT tilllämpliga när vården ges på en av regeringen godkänd vårdinrättning. Bestämmelser om detta ges i 19 § häkteslagen och i 37 § KvaL. Patienten får således hindras att lämna vårdinrättningen. Personalen får bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att upprätthålla ordningen eller hindra patienten från att rymma (se 24 kap. 2 § brottsbalken). Patienten får dock inte

tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå viss behandling. Om det finns behov av omedelbar behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning enligt LRV innan behandlingsåtgärder vidtas. I klara nödsituationer är det möjligt att insätta behövlig medicinsk behandling (se 24 kap. 4 § brottsbalken).

Här kan noteras att enligt 8 § tredje stycket lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, LRU, jämförd med 19 § häkteslagen är bestämmelserna i 18—24 §§ LPT och i 8 § andra stycket LRV tillämpliga även vid rättspsykiatrisk undersökning av häktade som har förts över till en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. Föreskrifterna i 18—24 §§ LPT är också tillämpliga vid rättspsykiatrisk undersökning av personer som har intagits på en undersökningsenhet med stöd av 10 § LRU. I dessa fall får således tvångs- och kontrollåtgärder m.m. enligt LPT och LRV användas vid genomförande av den rättspsykiatriska undersökningen.

Den som har genomgått en rättspsykiatrisk undersökning skall, om han är häktad och i behov av psykiatrisk tvångsvård, föras över till enhet inom hälso- och sjukvården för vård. Har rättspsykiatrisk vård inletts i samband med den rättspsykiatriska undersökningen kan chefsöverläkaren besluta om intagning utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats. Undersökt som varit intagen med stöd av 10 § LRU kan, när denne inte längre får kvarhållas på undersökningsenheten, överföras till vård enligt LPT. Chefsöverläkaren kan även i dessa fall besluta om intagning utan att det krävs ett vårdintyg. Rättspsykiatrisk vård efter domstols beslut skall påbörjas utan dröjsmål när beslutet vunnit laga kraft. Om den dömde är häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. I ett sådant fall skall bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård av häktade tillämpas så länge beslutet om häktning gäller. Detta innebär bl.a. att patienten skall tas in för vård på en av regeringen godkänd vårdinrättning.

6.2.3. Ingripande och biträde av polis

LPT och LRV innehåller särskilda bestämmelser om polismyndighetens befogenhet att omhänderta personer och skyldighet att lämna biträde på begäran av läkare. I 47 § LPT och 27 § LRV finns föreskrifter som ger polisen befogenhet att tillfälligt omhänderta allvarligt psykiskt störda personer under vissa förutsättningar. Föreskrifter ges också som reglerar i vilka situationer polisen har skyldighet att lämna läkare biträde och vilka läkare som får begära biträde.

Polisen är inte skyldig att ta initiativ till en läkarundersökning för vårdintyg utan får utan föregående undersökning tillfälligt omhänderta och föra en person till en sjukvårdsenhet, om det finns skälig anledning anta att denne lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp. Den omhändertagne får kvarhållas tillfälligt i väntan på att hälsooch sjukvårdspersonal kan ge sådan hjälp. Polisen har rätt att bruka våld enligt polislagen (1984:387) och 24 kap. 2 § brottsbalken.

Polisen skall på begäran av läkare i allmän tjänst lämna biträde för att läkaren skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg. På läkarens begäran är polisen också skyldig att lämna biträde för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats. En sådan begäran kan även göras av chefsöverläkaren på den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning skall prövas. Däremot är polisen inte skyldig att kvarstanna på sjukvårdsinrättningen tills tjänstgörande läkare har beslutat om kvarhållning av patienten. Om vårdintyg skall utfärdas på den vårdinrättning till vilken patienten förts, är polisen dock skyldig att kvarstanna om intygsutfärdande läkare begär det för att kunna genomföra undersökningen (prop. 1990/91:58 s. 286).

De föreskrifter i LPT och LRV som reglerar polisens skyldighet att lämna biträde vid undersökning för vårdintyg och intagning för psykiatrisk tvångsvård syftar således till att göra det möjligt att genomföra undersökning och transport. Däremot innefattar föreskrifterna inte någon skyldighet att biträda vid transporter mellan vårdenheter av patienter som är intagna för tvångsvård.

För polisens skyldighet att lämna biträde saknar det dock betydelse var den som har undersökts för vårdintyg vistas. T.ex. är polisen skyldig att biträda vid transport av en patient från somatisk vårdavdelning eller psykiatrisk akutmottagning till vårdinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas (jfr Justitieombudsmannen, beslut 1993-09-01; dnr 2799-1992).

Förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 285—287) innehåller vissa förtydliganden om innebörden av polisens skyldighet att lämna biträde och uppträdande i det sammanhanget. Det anges att undersökningen med hänsyn till den personliga integriteten normalt skall ske i bostaden eller där den som skall undersökas annars befinner sig. Biträde av polis skall begäras endast när det av omständigheterna framgår att den som skall undersökas håller sig undan eller inte frivilligt går med på undersökningen. Polisens skyldighet avser därför främst att göra det möjligt för läkaren att få tillträde till det utrymme där den enskilde vistas.

Undantagsvis kan läkaren få polisbiträde för att föra den enskilde till en mottagning för att där genomföra undersökningen. Detta förutsätter att det är omöjligt eller uppenbart olämpligt att genomföra undersök-

ningen där den enskilde vistas. Om den som skall undersökas går med på att låta undersöka sig i sin bostad och undersökningen lämpligen kan ske där, bör polisbiträde för transport till en läkarmottagning således inte komma i fråga såvida inte starka skäl talar för detta.

Vidare framhålls vikten av att polisen uppträder hänsynsfullt. Om undersökningen genomförs i patientens bostad bör polisen uppträda på ett så diskret sätt som möjligt så att åtgärden inte väcker uppseende bland grannar och andra. Uniformerad personal bör undvikas så långt det är möjligt.

Polisen är inte skyldig att svara för transporter av patienter som är intagna för tvångsvård. Hälso- och sjukvården skall enligt 6 § hälso- och sjukvårdslagen ha en fungerande organisation för transporter och skall normalt själv ordna med förflyttningar av patienter mellan vårdenheter. Detta gäller även vid transporter av patienter som är intagna enligt LPT eller LRV. I vissa fall kan det dock av säkerhetsskäl finnas anledning att kontakta polisen eller åklagaren i frågan om polismedverkan.

6.3. Tillämpningsproblem

6.3.1. Förekomsten av tvångsåtgärder före intagningsbeslut

Vid vår uppföljning av avslutade vårdtillfällen enligt LPT år 1996/97 framkommer att av 3 347 avslutade vårdtillfällen har någon form av tvångsåtgärd använts i 50 fall innan frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. Bälte har använts i 25 fall och tvångsinjektion i 16 fall innan beslutet om intagning för tvångsvård. Både bälte och tvångsinjektion förekommer i 9 fall. I Bohuslandstinget är användningen något högre än i övriga landsting.

Socialstyrelsen har i några tillsynsärenden granskat tillämpningen av nödvärns- och nödbestämmelserna inom psykiatrisk verksamhet. Det har i bl.a. gällt fastspänning av patienter i situationer när polisen inte har kvarstannat på den akutmottagning till vilken patienten förts och personalen inte kunnat vidta tvångsåtgärder med stöd av LPT. Vad som tidigare uppfattades som rutinmässig användning av bältesläggning med hänvisning till att åtgärden vidtagits i nödvärn eller nöd förekommer numera inte i de verksamheter som har granskats av Socialstyrelsen. Polischefen i det aktuella länet har efter sammanträffande med Socialstyrelsen beslutat om vissa rutiner för biträde av polis när personer överlämnas till sjukvårdspersonal.

Socialstyrelsen har också granskat användningen av tvångsmedicinering och fastspänning av patienter som kvarhållits på akutmottagning

i avvaktan på att frågan om intagning avgjorts. Granskningen har gjorts mot bakgrund av att det inte framgår av den aktuella bestämmelsen i LPT och inte heller av bestämmelsen i 24 kap. 2 § brottsbalken om hjälpmedel får användas för att kvarhålla en patient, t.ex. om patienten får fastspännas med bälte eller liknande anordning. Frågan behandlas inte närmare i lagförarbetena (prop. 1990/91:58) utan där framhålls endast att patientens rörelsefrihet inte får begränsas genom inlåsning i ett rum där patienten vistas. Granskningen visar enligt Socialstyrelsen att bestämmelsen i LPT inte är utformad med beaktande av de förutsättningar som gäller inom psykiatrisk verksamhet och att tillämpningen av bestämmelsen därför innefattar sådana svårigheter att det finns uppenbar risk för att patienter utsätts för tvång som inte kan anses försvarligt.

6.3.2. Ingripande och biträde av polis

I avsnitt 4.2 lämnar vi en redogörelse för en enkät angående tillämpningen av 47 § LPT som vi tillställt sju polismyndigheter för att belysa frågan om polisens medverkan vid intagning för tvångsvård. Enkätundersökningen redovisar bl.a. i vilken omfattning polisen lämnar biträde och beslutar om omhändertagande enligt LPT samt i vilka situationer och på vilket sätt polisen lämnar biträde.

Av enkätundersökningen framkommer att berörda polismyndigheter som regel kräver att läkaren skriftligen skall begära polisbiträde och att de gör en formell prövning, varvid man kontrollerar läkarens behörighet att begära biträde samt när polisen skall medverka och formerna för genomförandet.

När det gäller formerna för genomförandet framkommer att polisen inte alltid använder civilklädd personal för dessa uppdrag utan beroende på ärendets karaktär och tillgången på personal verkställs uppdragen även med uniformerad personal. Samtliga polismyndigheter uppger att det är mycket ovanligt att sjukvårdens personal följer med vid transport.

Om det är nödvändigt kvarstannar polisen på den vårdinrättning till vilken patienten förts till dess beslut om kvarhållning av patienten fattats av tjänstgörande läkare. Polisen i storstäderna tycks iaktta ett mer restriktivt förhållningssätt i frågan. Samtliga polismyndigheter uppger att det innebär problem för polisen att kvarstanna, eftersom det åtgår mycket tid och tar resurser från annan verksamhet. Det förekommer slentrian och mindre välgrundade anledningar till att polisen skall stanna kvar.

Enkätundersökningen bekräftar vad som framkom vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93. Rikspolisstyrelsen gjorde då en enkätundersökning bland fjorton polismyndigheter. Undersökningen redovisas i Socialstyrelsens utredningsrapport till regeringen i december 1993.

Med anledning av den då gjorda undersökningen framhöll Rikspolisstyrelsen att polisen generellt sett bara bör få anlitas för biträde när alla andra möjligheter är uttömda. Rikspolisstyrelsen ansåg att ett tillägg av sådan innebörd borde införas i 47 § LPT för att förhindra att polisen blir en kostnadsfri och lättillgänglig transportorganisation. Socialstyrelsen ansåg att polisens skyldighet att lämna biträde var väl avvägd och föreslog därför ingen ändring av bestämmelsen.

Såväl i hälso- och sjukvården som i polisens verksamhet har tillämpningen av de bestämmelser i LPT och LRV som reglerar rätten för läkare att få biträde av polis ansetts innebära vissa problem. Justitieombudsmannen och Socialstyrelsen har haft att pröva ärenden där polisen riktat klagomål mot läkare eller vice versa. Socialstyrelsen har för sin del framhållit bl.a. att organisatoriska förhållanden inom psykiatrisk verksamhet inte utgör grund för polistransport och att omdispositioner därför kan behöva göras i planerad verksamhet för att en läkare skall kunna uppsöka den enskilde och ta ställning till om det finns skälig anledning till en undersökning för vårdintyg. Socialstyrelsen har också framhållit att frågan om polisen skall kvarstanna tills dess tjänstgörande läkare har fattat kvarhållningsbeslut bör regleras i överenkommelser lokalt med polismyndigheten som anger förutsättningarna för polisens medverkan i samband med intagningsförfarandet.

6.3.3. Privat verksamma läkare och kommunala vårdavtal

Ett beslut om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg och en begäran om biträde av polis för att undersökningen skall kunna utföras innebär myndighetsutövning. Läkarens beslut får således till följd att undersökningen genomförs utan patientens samtycke och att polisen kan komma att bruka våld för att läkaren skall kunna undersöka patienten. Eftersom patientens självbestämmande, integritet och värdighet kränks, har det ansetts att endast läkare i allmän tjänst skall ha rätt att besluta om omhändertagande av patienten och få biträde av polisen.

Uppgifter som innebär myndighetsutövning får enligt 11 kap. 6 § tredje stycket regeringsformen inte överlämnas till enskilda rättssubjekt utan stöd av lag. Varken LPT, LRV eller HSL ger emellertid lagligt stöd för att de nu aktuella befogenheterna kan överlämnas till enskilda vårdgivare eller yrkesutövare. Av 3 § HSL framgår tvärtom att landstingen inte får överlämna uppgifter som innefattar myndighetsutövning till enskilda rättssubjekt. Det finns således inte rättsligt stöd för ett landsting att efter överenskommelse med en privat vårdgivare lägga ut uppgifter som landstinget svarar för enligt LPT och LRV.

En sådan överenskommelse skulle, eftersom lagstöd för närvarande saknas, innebära ett åsidosättande av förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra stycket regeringsformen och artikel 5 e) Europakonventionen. Av bestämmelserna följer att LPT och LRV inte får användas i någon annan ordning eller i något annat syfte än det som framgår av lagstiftningen.

Frågan om privat verksamma läkare borde ges rätt att få biträde av polis vid undersökningar för vårdintyg övervägdes inför 1993 års husläkarreform. I departementspromemorian (Ds 1992:41) Husläkare — för kontinuitet och trygghet i vården redovisades ett första förslag till lag om husläkare. Ett behov av översyn av några regelsystem bedömdes finnas med ett ökat inslag av privatpraktiker i primärvården. Som exempel på detta nämndes läkarnas möjlighet att begära hjälp av polismyndigheten i samband med utfärdande av vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård. I propositionen om husläkare m.m. (prop. 1992/93:160) övervägdes frågan inte ytterligare.

Socialstyrelsen uppmärksammade denna fråga i utredningsrapporten till regeringen i december 1993 och ansåg att det fanns skäl att överväga en översyn av regleringen som specifikt beaktar behov som uppstått på grund av den organisatoriska utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Enligt Socialstyrelsen skulle läkare anställda hos en privat vårdgivare som på sjukvårdshuvudmannens uppdrag svarar för att befolkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller en husläkarmottagning, också kunna få besluta om omhändertagande och begära hjälp av polis när det är aktuellt att utfärda vårdintyg.

Vid en förfrågan som Landstingsförbundet har gjort hos sjukvårdshuvudmännen framkommer att 9 landsting har träffat överenkommelser med privata vårdgivare som bl.a. innefattar åtagande att utfärda vårdintyg. I samtliga landsting är man medveten om att läkare hos de aktuella vårdgivarna inte har rätt att få biträde av polis för att genomföra undersökningar för vårdintyg. 17 landsting anser att privat verksamma läkare som enligt vårdavtal med ett landsting svarar för att befolkningen inom ett upptagningsområde erbjuds hälso- och sjukvård bör ha sådan rätt till biträde av polisen. Dessa landsting anser också att polisen bör lämna biträde på begäran av läkare i privat jourläkarverksamhet som anlitas av ett landsting.

6.4. Överväganden och förslag

6.4.1. Särskild reglering av tvångsåtgärder som får användas innan frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts

LPT och LRV ger inte lagligt stöd för att tvångsbehandla eller använda andra tvångsåtgärder innan beslut om intagning för tvångsvård. När beslut om kvarhållning har fattats enligt 6 § LPT har personalen dock möjlighet att ingripa för att hindra patienter att lämna sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas genom inlåsning eller på annat sätt. Den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt kan hållas kvar med stöd av häkteslagen respektive KvaL. Enligt 24 kap. 2 § brottsbalken har personalen rätt att bruka våld för att kvarhålla patienten och upprätthålla ordningen. Däremot ger kvarhållningsrätten inte laga befogenhet att tvångsmedicinera patienten eller på annat sätt tvinga patienten att genomgå viss behandling. Inte heller andra tvångsåtgärder än som följer av kvarhållningsrätten får vidtas. Tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder kan således tillgripas endast om åtgärden vidtas i nödvärn eller i klara nödsituationer enligt bestämmelserna om ansvarsfrihet vid brott i 24 kap. brottsbalken.

Det är enligt vår uppfattning otillfredsställande att LPT och LRV inte innehåller positiva föreskrifter som påbjuder att patienten t.ex. får ges behandling eller spännas fast när akuta faresituationer uppstår innan beslut har fattats om intagning och att hälso- och sjukvårdspersonalen i stället tillgriper tvångsåtgärder med hänvisning till nödvärns- eller nödrätten. Med beaktande av de höga rättssäkerhetskrav som bör tillgodoses vid intagning för psykiatrisk tvångsvård anser vi att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder bör få vidtas med stöd av LPT och LRV i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Tvångsåtgärder bör dock få vidtas med stöd av LPT och LRV först sedan patienten med laga rätt hålls kvar på en sjukvårdsinrättning för prövning av frågan om intagning för tvångsvård.

Bestämmelsen i 6 § LPT syftar till att patienten skall kunna kvarhållas i avvaktan på att frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. Frågan om intagning skall avgöras senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om kvarhållning skall också säkerställa att behörig läkare kan undersöka patienten. För att kunna kvarhålla patienter tills frågan om intagning har avgjorts kan särskilda tvångsåtgärder behöva användas när personal tillgriper tvång med stöd av bestämmelsen om laga befogenhet i 24 kap. 2 § brottsbalken. Det gäller t.ex. patienter som är farliga för sig själva eller någon annan på

grund av att de är mycket aggressiva. Tillämpningen av denna bestämmelse innefattar uppenbara svårigheter, eftersom den endast anger allmänna grunder för det tvång som får användas med laga befogenhet. Av bestämmelserna framgår inte om befogenheten att bruka våld mot den som med laga rätt är berövad friheten även ger rätt att använda hjälpmedel i det sammanhanget, t.ex. fastspänning med bälte.

Vid en jämförelse med polisens verksamhet kan konstateras att befogenheten för polismän och viss annan personal att bruka våld enligt 24 kap. 2 § brottsbalken gäller utöver de föreskrifter som finns i polislagen (1984:387). Rikspolisstyrelsen har för polisens verksamhet utfärdat föreskrifter om särskilda hjälpmedel som får användas när personellt våld måste tillgripas med stöd av 10 § polislagen, t.ex användning av handfängsel. Föreskrifterna har meddelats för att säkerställa att dessa hjälpmedel används med utomordentlig restriktivitet.

Av de granskningar som JO och Socialstyrelsen har gjort av psykiatrisk verksamhet framkommer enligt vår mening att tillämpningen av bestämmelsen om kvarhållningsrätten i 6 § LPT innefattar en uppenbar risk för att patienter utsätts för kränkning av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Detta beror framför allt på att det i LPT inte anges vilka tvångsåtgärder som får användas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen och för att upprätthålla ordningen och vilka förutsättningar som då skall vara uppfyllda. Vi anser därför frågan om befogenheten att använda tvång för att kvarhålla patienter och för att upprätthålla ordningen bör regleras närmare i LPT för att stärka rättssäkerheten. En sådan regel bör ge rätt att använda tvång för att tillgodose säkerheten i vården. Den bör ange förutsättningar inte bara för användningen av fysiskt tvång utan även för användningen av andra tvångsåtgärder. En reglering av särskilda tvångsåtgärder, t.ex. tvångsbehandling och fastspänning med bälte eller liknande anordning, som får användas vid utövande av kvarhållningsrätten bör således också ske i en sådan bestämmelse.

I kapitel 8 redovisar vi förslag om vissa ändringar i de bestämmelser som reglerar möjligheten att överföra patienter som är intagna för frivillig vård till tvångsvård, s.k. konvertering. Vårt förslag innebär att endast chefsöverläkaren eller annan läkare med specialistkompetens i psykiatri skall få besluta om konvertering. Detta förutsätter att patienter kan kvarhållas på vårdinrättningen tills frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. När en konvertering blir aktuell under jourtid bör patienten således efter beslut av tjänstgörande läkare kunna hindras att lämna vårdinrättningen i avvaktan på att bakjouren kan kontaktas och beslut fattas i frågan. De ändringar vi föreslår i de bestämmelser som reglerar rätten att kvarhålla patienter bör tillgodose att frågan om intagning för tvångsvård kan prövas på ett tillfredsställande sätt och att patientens rättssäkerhet stärks.

Vi vill betona att hälso- och sjukvården bör vara organiserad på sådant sätt och ha sådana rutiner att kvarhållningsbeslut kan fattas snarast efter det att patienten har ankommit till sjukvårdsinrättningen. Beslut kan fattas av tjänstgörande läkare vid den mottagning till vilken patienten har förts med vårdintyg eller där vårdintyg senare har utfärdats, vilken nödvändigtvis inte behöver vara den sjukvårdsinrättning där intagning skall ske. Hälso- och sjukvården förutsätts också ha en sådan jourorganisation att bakjouren kan infinna sig med kort varsel för undersökning av patienten och prövning av frågan om intagning för tvångsvård.

De krav som enligt 2 § och 2 a § HSL ställs på att den enskilda människans integritet och värdighet skall respekteras i vården gäller även vid genomförande av undersökningar för vårdintyg och intagning för tvångsvård. Vid ett frihetsberövande enligt LPT ställs det enligt vår mening höga krav på formerna för intagningsförfarandet. Det innebär bl.a. att alla nödvändiga åtgärder bör vidtas för att undersökningen skall kunna genomföras med minsta möjliga kränkning av den enskilde. Av lagförarbetena framgår att en undersökning för vårdintyg i första hand skall utföras i patientens bostad eller där patienten annars vistas och att patienten får föras till en sjukvårdsinrättning för undersökning endast om det finns särskilda skäl. Hälso- och sjukvården kan således behöva göra sådana omdispositioner i planerad verksamhet att tjänstgörande läkare kan besöka en patient i bostaden eller där han vistas för att pröva frågan om utfärdande av vårdintyg. Vi vill också betona att hälso- och sjukvården och lokal polismyndighet bör diskutera formerna för polisens medverkan, t.ex. beträffande förutsättningarna för att polisen skall kvarstanna på vårdenheten tills tjänstgörande läkare har avgjort frågan om patienten skall kvarhållas.

6.4.2. Rätt för privat verksamma läkare att få biträde av polis

En läkarundersökning för vårdintyg bör så långt som möjligt genomföras i samråd med patienten och utan användning av våld. Läkare som är privat verksamma får utföra en sådan undersökning endast om den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har befogenhet att omhänderta patienten och rätt att få biträde av polis, om patienten inte samtycker till undersökningen.

Läkaren har dock inte själv rätt att bruka våld för att genomföra undersökningen. Bedömningen om våld skall tillgripas är uteslutande en fråga för polisen. Det kan därför ifrågasättas om rätten att få biträde av polis vid läkarundersökning för vårdintyg kan anses vara en åtgärd som innebär sådan myndighetsutövning att polisen skall vara skyldig att

lämna biträde endast på begäran av läkare i allmän tjänst.

Enligt vår uppfattning består myndighetsutövningen i dessa fall primärt av läkarens beslut att genomföra undersökningen för vårdintyg utan patientens samtycke. Vi anser inte att det finns tillräckliga skäl för att privat verksamma läkare i allmänhet skall få utföra sådana undersökningar i fall där patienten inte samtycker till att bli undersökt.

Vid kommunala entreprenader inom hälso- och sjukvården är det inte tillåtet att överlämna uppgifter som innebär myndighetsutövning. Detta måste särskilt beaktas när t.ex. verksamheten vid en vårdcentral läggs ut på en privat vårdgivare. En överenskommelse mellan ett landsting och en privat vårdgivare kan således inte avse undersökningar för vårdintyg som skall genomföras utan patientens samtycke och med biträde av polis. För att en undersökning för vårdintyg skall kunna genomföras i fall där patienten inte samtycker till undersökningen måste därför landstingets läkare anlitas.

Problemet är enligt vår mening inte negligerbart, särskilt inte när det gäller de tätbefolkade områdena. Av den förfrågan som Landstingsförbundet gjort hos sjukvårdshuvudmännen framkommer också att de aktuella bestämmelserna i LPT och LRV anses innebära problem när vårdavtal skall träffas med privata vårdgivare. Vi anser därför att beslut om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg även bör få fattas av legitimerad läkare som enligt avtal mellan ett landsting och en privat vårdgivare skall utföra undersökningar för vårdintyg. En sådan läkare skall också ha rätt att få biträde av polis för att genomföra en sådan undersökning. Vårt förslag innebär bl.a. att legitimerade läkare anställda hos en privat vårdgivare som enligt avtal med ett landsting svarar för driften av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning får möjlighet att besluta om omhändertagande och rätt till biträde av polis när det är aktuellt att utfärda vårdintyg, om det ingår i avtalet att utföra undersökningar för vårdintyg.

Av 3 § tredje stycket HSL följer att ett landsting bör kunna träffa sådana överenskommelser inte bara med bolag och andra juridiska personer som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet utan även med enskilda läkare som är privat verksamma.

7. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

Vi föreslår: En förutsättning för LPT-vård skall liksom hittills vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. När det gäller det rekvisit för LPT-vård som tar sikte på vårdbehovet föreslår vi endast en begreppsmässig ändring, nämligen att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Vi föreslår vidare att samtyckesrekvisitet skall förändras på så sätt att tvångsvård skall få ges endast om patienten motsätter sig vård eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd kan antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke.

7.1. Inledning

Enligt direktiven skall vi i vår utvärdering av LPT i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi skall även analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet. Vidare skall vi uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Direktiven uttalar visserligen inte direkt att de allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT skall ses över, men vid en utvärdering av denna lag bör enligt vår mening även de allmänna förutsättningarna för lagens tillämpning analyseras. Nedan kommer därför att lämnas en redogörelse för samt analyseras några av de tillämpningsproblem som har uppkommit och de synpunkter som har framförts efter att LPT trädde i kraft år 1992.

7.2. Något om bakgrunden

En grundläggande fråga vid utformningen av psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning är vilka psykiska tillstånd som skall omfattas av lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas där. När LPT och LRV trädde i kraft år 1992 infördes den sammanfattande beteckningen allvarlig psykisk störning som grund för ett tvångsingripande. Den tidigare gällande LSPV byggde på begreppet psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställdes psykisk abnormitet som inte var psykisk sjukdom eller hämning i förståndsutvecklingen. Begreppet psykisk störning hade förordats redan av den s.k. Bexeliuskommittén (jfr SOU 1977:23, Psykiskt störda lagöverträdare) som övergripande beteckning för alla slag av sjukdomar och abnormiteter. Det i LPT använda begreppet ”allvarlig psykisk störning” tillkom efter förslag av Socialberedningen i betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64). Beredningen underströk i sitt betänkande att ett rent biologiskt sjukdomsbegrepp inte längre skulle få vara grundläggande vid avgörandet av om psykiatrisk vård skulle få ske med tvång. Beredningen uttalade att det var viktigt att slå vakt om en helhetssyn på patienten och att ta fasta på att psykiska störningar i regel kunde anses återföras på såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer, eftersom de ofta samspelade och förstärkte varandra. I förarbetena till LPT och LRV (prop. 1990/91:58) uttalade departementschefen att hon delade beredningens principiella inställning och att hon ansåg det betydelsefullt att anpassa begreppsbildningen till ett modernt synsätt. Departementschefen anförde att begreppet psykisk störning inte så som sjukdomsbegreppet framhävde den rent medicinska sidan av psykiatrivården, något som kunde vara en fördel när det blev allt vanligare att detta arbete byggde på samverkan mellan olika yrkeskategorier, t.ex. i allmänpsykiatriska team, i regel bestående av psykiater, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare. Sammanfattningsvis gjorde departementschefen bedömningen att begreppet allvarlig psykisk störning borde kunna ersätta de i LSPV använda begreppen psykisk sjukdom och med psykiskt sjukdom jämställd psykisk abnormitet utan att några risker skulle uppkomma i rättssäkerhetshänseende.

De tillstånd som motiverade vård enligt LSPV angavs i 1 § denna lag. Där anknöts frågan om lagens tillämplighet till dels en generalindikation som hade avseende på sjukdomsbilden, dels fem olika specialindikationer. Enligt generalindikationen fick den som led av en psykisk sjukdom oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV, om sådan vård var oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad. Med psykisk sjukdom

jämställdes i LSPV psykisk abnormitet som inte var psykisk sjukdom eller hämning i förståndsutvecklingen. I propositionen med förslag till LSPV anförde föredragande statsrådet att begreppet psykisk abnormitet borde tolkas så att det förutom psykopati även innefattade defekter och invalidtillstånd efter olika slag av hjärnsjukdomar eller hjärnskador där förändringar i personligheten ofta dominerar bilden. För att lagen skulle kunna tillämpas krävdes utöver generalindikationen att någon av specialindikationerna gällde. Specialindikationerna utgjordes av en medicinsk (a) och fyra sociala (b-e).

Som villkor för att a-indikationen skulle gälla angavs att den sjuke saknade sjukdomsinsikt. Rekvisitet var avsett att säkerställa att de som var så psykiskt sjuka att de inte insåg att de var i behov av vård, skulle kunna behandlas mot sin vilja. Med bristande sjukdomsinsikt jämställdes att någon till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen var ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård. För att a-indikationen skulle vara uppfylld krävdes därutöver att den sjuke skulle kunna få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller att tillståndet avsevärt skulle försämras om vården uteblev. I b-indikationen togs upp de fall då någon ansågs farlig för annans personliga säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv. I c-indikationen gavs möjlighet till intagning av den som inte kunde ta vård om sig själv. I d-indikationen var det fråga om omhändertagande av den som hade ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt. E-indikationen var speciell så till vida att den fick åberopas endast när domstol överlämnade någon till sluten psykiatrisk vård som brottspåföljd. Indikationen hade som rekvisit att någon var farlig för annans egendom eller annat intresse som skyddades av lagstiftningen. I proposition 1990/91:58 s. 95 uttalade departementschefen såsom skäl för att gå ifrån LSPV:s system med specialindikationer bl.a. följande.

Avsikten med LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som möjligt avgränsa de situationer som kan leda till tvångsintagning. Specialindikationerna skall för att kunna tillämpas vara en följd av den psykiska sjukdomen. Socialberedningen har anmärkt att det, trots den precisering som specialindikationerna innebär, som regel utan svårighet går att finna en indikation som stöder tvångsintagning.

Departementschefen anförde att hon anslöt sig till beredningens principiella ståndpunkt att syftet med tvångsvård skulle inriktas på patientens eget behov av behandling och omvårdnad men däremot inte på hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Departementschefen anförde vidare att det emellertid inte var möjligt att hävda en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra, eftersom det vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens

ansvarsområde inte kunde utelämnas situationer då psykiatriska störningstillstånd gav upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen. Samhällsskyddet fick enligt departementschefen inte eftersättas utan krävde särskilt beaktande i den psykiatriska tvångsvården, men det borde inte ges en så självständig ställning som LSPV:s specialindikationer angav. Den lösning som socialministern förordade var en lagbestämmelse med innebörd att det vid bedömningen av om patienten hade ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård genom en vistelse på en sjukvårdsinrättning skulle beaktas om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd var farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. I 3 § sista stycket LPT har den av socialministern förordade regeln intagits.

När det gäller samtycke till vård användes i LSPV uttrycket oberoende av eget samtycke.

Socialberedningen föreslog att tvångsvård endast skulle få tillgripas när patienten motsatte sig den vård som var nödvändig. Beredningen ville i princip jämställa patienter med psykiska störningar med patienter som behövde kroppssjukvård och beredningen betonade att det var av största vikt att man behöll HSL:s grundläggande förutsättningar om patientens självbestämmanderätt.

Departementschefen ställde sig i den ovan nämnda propositionen positiv till en förändring i den riktning som beredningen förordat men var tveksam till om man till fullo kunde jämställa psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Departementschefen anförde i denna fråga bl.a. följande (prop. 1990/91:58 s. 101 f.).

Den bedömningsgrund man har för att göra ett antagande om patientens vilja synes mig i regel vara mycket mera vansklig och osäker vid psykiska störningar än vid kroppssjukdomar eller kroppsskador. Jag finner det därför inte tillrådligt att i den utsträckning som beredningen gjort förlita sig på möjligheten att i det praktiska vårdarbetet presumera samtycke när patientens tillstånd inte ger möjlighet till en egentlig viljeförklaring från hans sida.

Mot denna bakgrund förordade departementschefen att det av beredningen föreslagna villkoret att patienter motsätter sig nödvändig vård skulle tas upp som en dominerande huvudregel men föreslog också att huvudregeln skulle kompletteras med en snävt avgränsad bestämmelse för speciella situationer.

7.3. Gällande bestämmelser

7.3.1. Allmänt

De allmänna förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anges i 3 § LPT. I denna bestämmelse föreskrivs följande.

Tvångsvård får ges endast om

1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och

3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en utvecklingsstörning. Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beaktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

7.3.2. Allvarlig psykisk störning

I proposition 1990/91:58 s. 86 uttalade departementschefen bl.a. följande om innebörden av begreppet allvarlig psykisk störning.

Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Till allvarlig psykisk störning bör också räknas allvarliga depressioner med självmordstankar. Vidare bör hit föras svårartade personlighetsstörningar (karaktärsstörningar), exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård bör vidare kunna aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoserna såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare.

Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv skall tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstillstånd vara så svårartat att det under en kortare tid måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. Självklart är att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte skall kunna medföra psykiatrisk tvångsvård. Enligt min bedömning är det ofrånkomligt att också framhålla att en psykisk funktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig uttryck i s.k. åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvarlig psykisk störning är tillämpligt. För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsutvecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård.

Departementschefen uttalade vidare i nämnda proposition att bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och grad. Med art avses typen av störning och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som störningen förorsakar. En del störningar är allvarliga till såväl art som grad. Vissa psykiska störningar, t.ex. schizofreni, får alltid anses allvarliga till sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Åter andra psykiska störningar såsom depressioner är inte allvarliga till sin art, utan här måste bedömningen av graden på störningen vara av avgörande betydelse.

I samband med prövningen av om allvarlig psykisk störning föreligger måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken för återfall, om vården och behandlingen avbryts för tidigt. Enligt vad som uttalas i propositionen är den psykiska störningen av allvarlig art så länge påtaglig risk föreligger för att de psykiska symtomen återkommer, om behandlingsinsatserna avbryts. I enstaka undantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid.

7.3.3. Oundgängligt behov av heldygnsvård på sjukvårdsinrättning

Patientens vårdbehov skall enligt förarbetena vara sådant att det framstår som oundgängligt att intagning sker på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det är framför allt risken för att patientens liv skall vara i fara eller för att patientens hälsa allvarligt skall försämras som skall vara avgörande när behov av tvångsvård skall bedömas. Vid bedömning av patientens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk

föreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall inte kunna tillgodoses på något alternativt sätt. Vårdbehovets oundgänglighet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållanden och hans relationer till omgivningen. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen hemmiljö med hjälp av någon anhörig eller kommunens socialtjänst får tvångsvård inte ges.

Vid LPT:s tillkomst diskuterades i lagens förarbeten vilket begrepp som skulle användas för att kvalificera patientens vårdbehov. I 5 § HSL benämns sådan hälso- och sjukvård som kräver intagning på en vårdinrättning som sluten vård. Även i LSPV användes begreppet sluten vård. Socialberedningen framhöll i sitt betänkande (SOU 1984:64) att allmänheten ibland har uppfattat begreppet sluten psykiatrisk vård som tvångsvård. Beredningen föreslog därför att uttrycket vård dygnet runt skulle användas i stället för sluten vård. Socialministern instämde i socialberedningens kritik av begreppet sluten vård (prop. 1990/91:58 s. 234) men förordade på lagrådets förslag att kvalificeringen av vårdbehovet skulle ske genom skrivningen att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som endast kan tillgodoses genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.

Kravet på fortlöpande vård gäller inte helt undantagslöst. Patienten måste sålunda inte under alla omständigheter faktiskt vistas på vårdinrättningen helt utan avbrott. Patienten har möjlighet till permission enligt 25 § LPT. Lagrådet anmärkte att det torde stå klart att den valda beskrivningen ”intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård” avser en vårdform som består även om permission ges från sjukvårdsinrättningen. Det sagda innebär att patienten är att anse som intagen även under permission.

7.3.4. Samtycke till vård

Den tredje förutsättningen för att tvångsvård skall få ges är att patienten motsätter sig behövlig vård på en sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Enligt uttalande i förarbetena (prop. 1990/91:58 s. 241) blir det i princip inte möjligt att tvångsvårda en patient som samtycker till den vård som är nödvändig och det även om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att tvångsvård kan behöva tillgripas på ett senare stadium.

För att lagen i det särskilda fallet skall bli tillämplig skall patienten således enligt huvudregeln motsätta sig nödvändig vård. Patienten kan ge uttryck för sin inställning på olika sätt, t.ex. verbalt. Han kan också uttrycka sin inställning genom att handla på ett visst sätt. Det händer att patienten ger skilda besked om sin inställning och i sådana fall kan det självfallet stundtals vara svårt att tolka patientens verkliga vilja. För en riktig bedömning av patientens vilja och av de övriga förutsättningarna i samband med intagning på en sjukvårdsinrättning kan förutses att viss tidrymd kan krävas under vilken patienten bör kunna hindras att lämna vårdinrättningen. En föreskrift om rätt till kvarhållning under högst ett dygn har därför tagits in i 6 § LPT. Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängligen behövliga psykiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjukvårdsinrättning. Accepterar patienten i och för sig intagning på inrättningen men motsätter sig den psykiatriska vård som ges där kan det bli aktuellt att besluta om tvångsvård med stöd av lagen, om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda.

Som exempel på situationer då patienten inte kan ge något grundat ställningstagande beträffande vården nämns i propositionen att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad från verkligheten. Vidare avses fall då patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning och behovet av psykiatrisk vård för denna att det framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförklaring i fråga om vården. Det anses också som ofrånkomligt att en undantagsreglering skall få omfatta situationer då patienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra någon egentlig viljeyttring eller när patienten inom kort tid ger skilda besked om sin inställning.

7.4. Tillämpningsproblem — behov av förändringar

Som framgår av vad ovan har sagts skall vi enligt våra direktiv behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om bl.a. användningen av tvångsvård har minskat i avsedd utsträckning. Vi har från Socialstyrelsen fått ta del av statistik bl.a. när det gäller utvecklingen av antalet vårdtillfällen enligt LPT och vårdtidernas längd. Av den statistik som Socialstyrelsen har redovisat framgår att en kraftig minskning av antalet vårdtillfällen per år skedde under tiden närmast efter att LPT trätt i kraft. Antalet vårdtillfällen gick ned från drygt 10 000 under år 1988 (antalet avser patienter som vårdades enligt LSPV och som inte var överlämnade av domstol och inte heller O-fall) till 7 730 år 1993. Efter år 1993 har emellertid antalet vårdtillfällen ökat något för varje år. År 1994 var antalet vårdtillfällen enligt LPT 8 012. År 1995 förekom 8 429 vårdtillfällen enligt LPT och år 1996 uppgick

vårdtillfällena till 8 771. Det ser emellertid ut som om den uppåtgående trenden brutits år 1997, eftersom det under första halvåret 1997 anmälts 4 109 avslutade vårdtillfällen enligt LPT. Man kan således konstatera att antalet vårdtillfällen totalt sett har gått ned sedan LPT trädde i kraft år 1992, men att vårdtillfällena har ökat något varje år (i vart fall t.o.m. år 1996) efter den första stora nedgången.

Ett annat sätt att visa att tvångsvården har minskat i omfattning är uppgifter från olika inventeringar av antalet inneliggande patienter en viss dag. Vid en inventering år 1988 var antalet inneliggande patienter enligt LPT drygt 2 000. Efter att LPT trätt i kraft hade antalet inneliggande patienter gått ned till ca 1 100 patienter vid inventeringen år 1994, och vid den senaste inventeringen år 1997 var antalet inneliggande patienter enligt LPT ca 930.

Enligt våra direktiv är ett av de grundläggande syftena med LPT att antalet tvångsvårdtillfällen skall begränsas. Det har emellertid även framförts meningsyttringar som talar i motsatt riktning, nämligen att kriterierna för att tvångsvård skall få ges är alltför restriktiva. Vi har fått ta del av flera skrivelser från några av landstingens förtroendenämnder som har refererat enskilda fall där psykiskt sjuka personer har visat ett beteende som enligt förtroendenämnderna borde föranleda ett ingripande enligt LPT. Det har varit fråga om fall där den psykiskt sjuka personen har gjort sig skyldig till brottslighet av kanske relativt lindrig art, som dock varit upprepad och som har drabbat och inneburit svåra olägenheter för anhöriga och andra i omgivningen till den psykiskt sjuke. Kontakt har tagits med såväl polismyndigheten som sjukvården, ofta utan att någon åtgärd har vidtagits från myndigheternas sida. Från polisen har man anfört att det varit fråga om så ringa brottslighet att det inte varit aktuellt med åtal och från sjukvårdens sida har man anfört att personen inte varit så sjuk att det varit möjligt att besluta om vård enligt LPT.

Även flera anhöriga till psykiskt sjuka personer har skickat in skrivelser till kommittén och till Socialdepartementet, där man har beskrivit de svårigheter som möter såväl de anhöriga som den sjuke. Svårigheterna uppkommer när den psykiskt sjuke inte går med på frivillig vård och man från sjukvårdens sida inte anser att personen är så sjuk att han uppfyller kriterierna för psykiatrisk tvångsvård. Det har framförts att om man väntar för länge med att ge vård kan detta innebära att patientens sjukdom utvecklar sig till ett så allvarligt tillstånd att rehabiliteringstiden blir betydligt längre än om man ingripit i ett tidigare skede.

Vi har under vårt arbete hållit en hearing med anhöriga till psykiskt sjuka personer och med psykiskt sjuka personer som har varit eller är patienter inom den psykiatriska vården. Flera anhöriga har omvittnat hur de förgäves har kämpat för att få vård för sina psykiskt sjuka närstående. De betonar att deras uppfattning är att vården så långt det är möjligt

bör ske på frivillig väg, men om det inte går att få till stånd frivillig vård måste det gå att få ett beslut om tvångsvård. Situationen har ofta varit den att den sjuke inte själv har gått med på frivillig vård och inom sjukvården har man ansett att den sjuke inte varit tillräckligt sjuk för att det skulle vara möjligt med en tvångsintagning. Man har i stället inväntat att en försämring inträffat, varefter det varit möjligt med en tvångsintagning. En anhörig berättar om sin psykiskt sjuke närstående som under den tid som man från omgivningen sökte hjälp för hans räkning begick flera handlingar som han sedan ångrade. Även om det senare beslutades om tvångsvård var den sjuke så förtvivlad över vad han under sin sjukdom förorsakat att han efter den senare utskrivningen från tvångsvård begick självmord.

De patienter som var närvarande vid hearingen framförde att de anser att den nuvarande lagstiftningen på ett bättre sätt tillgodoser deras rättssäkerhet än tidigare gällande lagstiftning. De anser att domstolsprövningen inför länsrätten fyller en viktig funktion.

Från läkarhåll, framför allt från läkare inom den rättspsykiatriska organisationen, har påpekats att risk föreligger för att psykiskt sjuka personer som inte får vård begår brott på grund av sitt sjukdomstillstånd. Vi har fått ta del av statistik som visar att en stor del av de som blir dömda till rättspsykiatrisk vård tidigare har sökt hjälp inom allmänpsykiatrin. De har inte fått den hjälp de sökt, vilket ofta inneburit att sjukdomstillståndet har försämrats och att de sedan har begått ett brott till följd av den psykiska störningen. Detta måste emellertid sättas i relation till alla de patienter som blir hjälpta av den psykiatriska vård och annat stöd som de får och bl.a. därigenom klarar att leva ett välordnat liv.

I en artikel i Läkartidningen nr 35/97 framför doktor Lennart G O Brimstedt synpunkter på vad utebliven LPT-vård kan få för konsekvenser. Han anför att man bör överväga att återinföra försöksutskrivningsinstitutet enligt tidigare gällande LSPV. I artikeln sägs vidare bl.a. följande.

Det finns patienter som dåligt klarar av att sköta sin behandling. De faller ut, missköter sig och skapar problem för sig själv och andra. Den ”snällhet” lagen om psykiatrisk tvångsvård erbjuder straffar sig sedan ofta i form av rättspsykiatrisk vård. Det tvång man så hett ville förhindra återkommer sedan i så mycket strängare form. Lagen om psykiatrisk tvångsvård måste ändras med hänsyn till psykiatrisk erfarenhet. Denna allvarliga svaghet i lagen i fråga skapar lidande för brottsoffren, skada för samhället och innebär en växande börda för psykiatrin. Det är inte bara lagen om rättspsykiatrisk vård utan även lagen om psykiatrisk tvångsvård som behöver gås igenom och fås att stämma bättre, eftersom de uppenbarligen fungerar som

kommunicerande kärl.

I den av Socialstyrelsen publicerade rapporten Kriminalitet, sjuklighet och dödlighet hos mentalsjukhuspatienter (Psykiatriuppföljningen 1996:1) har 1 056 mentalsjukhuspatienter från Stockholm följts upp i tio år efter utskrivning med avseende på kriminalitet, dödlighet och utnyttjande av sluten psykiatrisk vård. Resultatet är att det föreligger en överrepresentation av såväl dödlighet som kriminalitet i undersökningsgruppen. Kriminaliteten är tre gånger högre än i normalpopulationen och består i hälften av fallen av våldsbrott. De flesta brotten är förhållandevis lindriga till sin karaktär, även om grova våldsbrott förekommer.

LPT:s reglering av samtyckesrekvisitet har ibland kritiserats såväl av teoretiker som av dem som tillämpar lagen. Sålunda ansåg docenten Tore Nilstun vid ett seminarium som kommittén ordnade att det var ologiskt att en patient ansågs kompetent att acceptera erbjuden vård men inkompetent att vägra samma vård. Han tycktes föredra uttrycket ”vård oberoende av samtycke”. Nilstuns kollega, professorn Torbjörn Tännsjö, kritiserar lagen bl.a. därför att den lägger vikt vid om patienten är kapabel att ge uttryck för ett beslut och inte om patienten är beslutskapabel eller ej. Tännsjö anser att man bör presumera patientens samtycke i sådana fall då patienten inte kan fatta beslut på samma sätt som man gör inom somatisk sjukvård.

I Domstolsverkets utvärdering av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen angav åtskilliga domare att man ansåg att samtyckesrekvisitet i LPT orsakade problem. Man ansåg att samtycke till vård över huvud taget var vanskligt när samtycket avges av en psykiskt sjuk person, eftersom vissa ändrar sig snabbt och det över huvud taget är svårt att bedöma risken för att samtycket bryts. Framför allt ansåg man dock att det var svårt att ta ställning till om en patient uppenbart saknar förmåga att avge ett grundat ställningstagande. Även i kommitténs enkät till länsrätterna har angetts att samtyckesrekvisitet är svårbedömt. Bl.a. har det sagts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i ett sådant läge bedöms kunna ge ett grundat ställningstagande, innebär patientens medgivande till tvångsvård i princip att tvångsvård inte får beslutas. Det framhölls också från länsrättshåll att det förekommer att man tänjer på begreppet ”uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande” i situationer då patientens samtycke till vården framstår som ambivalent. Frågan om i vilken utsträckning en patient som inte har någon sjukdomsinsikt kan ge något grundat ställningstagande är också omdiskuterat i praxis.

De tillämpningsproblem som förekommer när det gäller begreppet oundgängligt behov av psykiatrisk tvångsvård behandlas i kapitel 11 om permissioner.

7.5. Överväganden och förslag

7.5.1. Allmänt

Enligt direktiven var ett av de grundläggande syftena med LPT att användningen av tvångsvård skulle minska. Den ovan redovisade statistiken från Socialstyrelsen visar att även om antalet tvångsvårdtillfällen totalt sett har gått ned efter lagens tillkomst har antalet vårdtillfällen sedan år 1993 ökat något för varje år. Samtidigt visar emellertid inventeringar att antalet inneliggande patienter har halverats från år 1988 till år 1993 och därefter gått ned ytterligare, vilket framgår av den senaste inventeringen år 1997. En av förklaringarna till att antalet vårdtillfällen har ökat sedan år 1993, medan samtidigt antalet inneliggande patienter har minskat, kan vara att vårdtiderna har blivit allt kortare, vilket kan ha fått till följd att samma patient står bakom mer än ett vårdtillfälle.

När det gäller bedömningen om tvångsvården har minskat i avsedd utsträckning bör man även beakta att merparten av den kritik som har framförts till kommittén och riktats mot lagen avser att lagens kriterier för att tvångsvård skall få ske är alltför restriktiva. Anhöriga till psykiskt sjuka personer och flera av landstingens förtroendenämnder har framfört att enligt deras uppfattning ligger ”ribban” för att det skall vara möjligt med tvångsintagning av en patient för psykiatrisk vård för högt. Man måste dock i detta sammanhang också komma ihåg att de psykiskt sjuka själva har uttryckt att de anser att deras rättssäkerhet har ökat efter LPT:s tillkomst. Vidare bör man betänka att gruppen psykiskt sjuka många gånger inte har samma förmåga som andra grupper att framföra sina synpunkter.

Vad som har framkommit ger upphov till frågeställningen om man bör ge ökade möjligheter att ingripa med psykiatrisk tvångsvård när den psykiska störningen tar sig uttryck i t.ex. hot och trakasserier av anhöriga och andra i den sjukes omgivning. I 3 § sista stycket LPT föreskrivs emellertid att vid bedömning av patientens vårdbehov skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Det finns således redan en lagbestämmelse som väger in farligheten som en viktig faktor vid bedömning av vårdbehovet. Man kan då överväga om detta kriterium behöver skärpas. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen. I de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier av anhöriga eller andra och när det föreligger en allvarlig psykisk störning finns det således redan en möjlighet till ingripande. Vi anser således inte att det behövs någon skärpning i lagstiftningen när det gäller patientens farlighet som grund för att det föreligger ett vårdbehov enligt LPT.

När det gäller de situationer då det har framförts att ”ribban” för tvångsvård av en patient ligger för högt med avseende på patientens tillstånd, utan att det föreligger sådan farlighet som har diskuterats i ovanstående avsnitt, är bedömningen om tvångsingripande skall ske en avvägning mellan patientens rätt till integritet och hans eller hennes behov av vård. Man måste betänka att ett ingripande med tvång endast skall vara en yttersta åtgärd för att bereda en sjuk person vård. Vi anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att öka möjligheten till tvångsvård för den här typen av patienter.

7.5.2. Allvarlig psykisk störning

Begreppet allvarlig psykisk störning används i både LPT och LRV. När det gäller LPT har det inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att göra med den lagtekniska utformningen av detta begrepp. Vi anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att så kort tid efter LPT:s tillkomst ändra begreppet eller införa ett nytt sjukdomsbegrepp som förutsättning för vård enligt LPT. För att få en uppfattning om vad som mot bakgrund av de senaste årens forskning och erfarenheter bör omfattas av begreppet allvarlig psykisk störning har vi bett Socialstyrelsens vetenskapliga råd professorn Bengt Jansson att ge sin syn på begreppet allvarlig psykisk störning. Bengt Jansson har därvid anfört följande.

Vad behöver vi begreppet allvarlig psykisk störning till, om det nu är den bästa beteckningen för det vi vill uttrycka? Allvarlig psykisk sjukdom, psykos eller sjukdomstillstånd av motsvarande svårighetsgrad skulle kunna vara alternativa benämningar. Men ”allvarlig psykisk störning” är väl en fullt acceptabel benämning, när man nu hunnit vänja sig vid den. Lite egendomligt kan det väl te sig att ”psykisk störning” låter som en beskedligare term än psykisk sjukdom, men samtidigt är det ju lättare att i ordet störning, också inkludera sådant som inte i strikt mening skulle kunna kallas sjukdom. Inom allmänpsykiatrin behöver vi begreppet för att avgöra vilka patienter vi kan vårda enligt LPT, även om de alltså själva motsätter sig psykiatrisk vård. Inom rättspsykiatrin handlar det om orsakssamband mellan patientens tillstånd och den brottsliga gärningen. En ytterligare svårighet är att patientens tillstånd vid gärningen och undersökningstillfället inte alltid är detsamma. Därtill kommer, vill jag mena, behandlingsmöjligheterna. Är det förnuftigt att döma en patient till sluten psykiatrisk vård om det inte finns några som helst terapeutiska möjligheter att erbjuda? Om det är fråga om farlighet så finns det ju fängelser. Och så borde det kanske etableras utökade

vårdmöjligheter med flera psykiatriska vårdavdelningar inom kriminalvårdens regi. Vilka tillstånd kan då betecknas som allvarliga psykiska störningar? Låt oss börja med de tveklösa, där det inte heller rimligen föreligger några skillnader mellan allmänpsykiatrin och rättspsykiatrin.

1/ Schizofreni och andra syndrom.

2/ Förstämningssyndrom av psykosvalör borde inte behöva bereda några större problem.

3/ Uppenbar suicidrisk hos en person med en djup depression gör det motiverat att anse att ett sådant sjukdomstillstånd har psykosvalör.

4/ Personlighetsstörningar är en definitionsmässigt betydligt svårare grupp att ta ställning till. Personlighetsstörningar av kluster A-typ (paranoid, schizoid och schizotyp) torde ha den största psykosnärheten. Även borderlinestörningar med paranoid reaktionsbenägenhet torde ibland kunna betraktas som en allvarlig psykisk störning, särskilt om de också dokumenterat dålig social funktion. Övriga personlighetsstörningar torde mycket sällan kunna rubriceras som lidande av allvarlig psykisk störning, särskilt de fobiska, tvångsmässiga och osjälvständiga, åtminstone i rättspsykiatriska sammanhang.

Givetvis bör också en grav psykisk utvecklingsstörning betraktas som en allvarlig psykisk störning.

5/ Beträffande demenstillstånd ter det sig rimligt att grava tillstånd där det är uppenbart att höggradiga kognitiva defekter och allmän avtrubbning medfört social desorientering bör betraktas som allvarlig psykisk störning. Detta bör gälla oavsett etiologi — Alzheimertyp, vaskulär demens, demens orsakad av somatisk sjukdom/skada, substansbetingad varaktig demens, demens med multipel etiologi eller demens UNS, för att följa DSM-IV. Besvärligare blir det när man skall ta ställning till olika

6/ Konfusionstillstånd Ett delirium tremens torde förvisso uppfylla kriterierna för en allvarlig psykisk störning medan det pågår. Detta bör också gälla konfusionstillstånd under pågående drogpåverkan (kortvarig toxisk psykos). Jag kan inte se att etiologin bör spela någon roll i sammanhanget, åtminstone inte inom allmänpsykiatrin.

7/ Tvångsmässiga störningar bör enligt min mening ha en mycket stark svårighetsgrad för att motivera kategoriseringen allvarlig psykisk störning. Obsessiva symtom hos patienter som begått brott torde ytterst sällan ha en sådan dimension. Däremot är vissa brottsbeteenden som kleptomani och pyromani och kanske även vissa sexuella perversioner understundom av en sådan intensitet att beteckningen allvarlig psykisk störning är helt motiverad.

8/ Beträffande alkoholism typ II anser jag förutsättningarna helt olikartade ovannämnda tvångsmässiga beteenden. I sådana fall blir bedömningen mycket mera komplex och man hamnar genast i svåra tolkningssituationer beträffande olika etiologiska komponenter. Sådana fall får väl bedömas från fall till fall enligt gängse kriterier så som ovan diskuterats.

9/ Under senare år har man alltmer uppmärksammat att en del genomgripande störningar i utvecklingen som tidigare betraktats som barnpsykiatriska problem även förekommer hos vuxna individer.

Det gäller framför allt autistiska syndrom, Aspergers syndrom, hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD) och Tourettes syndrom. Av dessa syndrom är det enligt min uppfattning endast det autistiska syndromet som påverkar individens tillstånd i sådan omfattning att man kan tala om en allvarlig psykisk störning. Beträffande övriga syndrom är symtomatologin så pass måttlig att detta inte är aktuellt. När det gäller t.ex. ADHD är symtomen ofta så diskreta att det kan råda avsevärda åsiktsskillnader mellan olika läkare om huruvida tillståndet föreligger eller ej.

Det bör påpekas att när det gäller de fall där patientens störning enbart utgör en utvecklingsstörning får tvångsvård inte ges till följd av bestämmelsen i 3 § andra stycket första meningen LPT. Det finns ingen anledning att föreslå någon ändring i detta hänseende.

7.5.3. Begreppet heldygnsvård på sjukvårdsinrättning

Kriteriet att vården av en patient endast kan tillgodoses genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård har kritiserats för att vara missvisande när det är fråga om patienter som har permission. Denna fråga har nära samband med frågan om hur permissionsinstitutet för tvångsvårdade bör vara utformat och i detta hänseende hänvisas därför till kapitel 11 som behandlar permissioner m.m.

När det gäller begreppet ”intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård” kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen ”kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård” används i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, när det gäller kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter. I den senaste lydelsen av 6 § denna lag, som trädde i kraft den 1 januari 1995, anges att en kommun har betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. I avsnittet 7.3.3 har nämnts att det vid LPT:s tillkomst var omdebatterat vilket begrepp som skulle användas för att ange patientens vårdbehov, men att man beslutade sig för begreppet intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det är emellertid av stor vikt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp. Vi anser att övervägande skäl talar för att den bestämmelse i LPT som reglerar patientens vårdbehov bör utformas så att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Förslaget innebär inte någon saklig förändring av det kriterium som gäller beträffande patientens vårdbehov.

7.5.4. Samtycke till vård

Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vården eller om patienten uppenbart saknar förmåga att avge ett grundat ställningstagande i frågan har som tidigare nämnts visat sig innebära problem vid rättstillämpningen. Det är framför allt frågan om när patienten kan anses uppenbart sakna förmåga att ge ett grundat ställningstagande som vållar problem.

Det kan vara av intresse att göra jämförelser med hur reglerna om samtycke är utformade i andra tvångslagar. I 2 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) anges inledningsvis att vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i samförstånd med honom enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (1980:620). En missbrukare får dock enligt samma paragraf beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i LVM. Här har man således behållit uttrycket ”vård oberoende av eget samtycke”. I 4 § LVM anges dock att tvångsvård under vissa förutsättningar skall beslutas, om vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt. I 1 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

(LVU) anges att den som är under 18 år under vissa förutsättningar kan beredas vård enligt lagen, om det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom och, när den unge har fyllt 15 år, av honom själv. Särskilt när det gäller vård av unga har innebörden av samtyckesregeln diskuterats. I förarbetena, bl.a. i Socialutskottets betänkande SoU 1979/80:44, betonas att den omständigheten att man tror att samtycket inte är allvarligt menat inte gör samtycket ogiltigt men att lagen ger utrymme för att lösa detta problem utan att värdet av ett lämnat samtycke sätts i fråga. Den unge skall nämligen kunna garanteras behövlig vård, vilket innebär att hela den av socialnämnden planerade vården skall kunna genomföras. När man i praxis har haft att ta ställning till om ett lämnat samtycke kan godtas, har man ofta ställt sig frågan om behövlig vård kan garanteras. Reglerna om samtycke är således utformade på olika sätt i de olika tvångslagar som finns. Detta kan tyckas olyckligt men en samordning får givetvis inte bli ett självändamål, eftersom de olika lagarna reglerar tvång i olika situationer. När det gäller den psykiatriska tvångsvården är det dessutom av betydelse i vilken utsträckning lagen medger konvertering. Om lagen ger stora möjligheter att bortse från ett lämnat samtycke minskar behovet av att kunna konvertera eftersom det då finns möjlighet att ”för säkerhets skull” besluta om tvångsintagning. Är däremot samtyckesrekvisitet utformat så att det ger ett mycket litet utrymme för att bortse från patientens samtycke, ökar behovet av att kunna konvertera i syfte att garantera att patienten får den vård som kan anses nödvändig. Konvertering behandlas i kapitel 8.

Det uttryck som användes i LSPV, nämligen oberoende av samtycke, leder tankarna till att man helt skulle kunna bortse från patientens vilja. Så är naturligtvis inte fallet, utan en samtyckesregel som är utformad på detta sätt bör i och för sig kunna kompletteras med bestämmelser som närmare reglerar när man får bortse från ett samtycke. Trots detta bör enligt kommitténs mening en återgång inte ske till den reglering som tidigare fanns. Kravet på att patienten skall motsätta sig nödvändig vård för att ett beslut om tvångsvård skall fattas bör därför kvarstå.

En sådan huvudregel måste dock kompletteras med bestämmelser som möjliggör tvångsvård i vissa situationer när patienten inte direkt motsätter sig vård. De skäl för en sådan undantagsbestämmelse som finns i förarbetena till LPT gäller fortfarande. Fråga är dock om undantagsbestämmelsen bör utformas på ett annat sätt än för närvarande.

Den nuvarande bestämmelsen knyter an till patientens tillstånd och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket. Ett konstaterande att patienten inte kan ge ett grundat ställningstagande kan tolkas så att patienten hänförs till en särskild

kategori av patienter, vilkas samtycke inte kan godtas. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället innebär att sådan vård kan ges. Det kan därför diskuteras om inte den nuvarande regeln kan ersättas med en regel som knyter an till vårdbehovet. En tänkbar utformning av samtyckesregeln skulle därför vara att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vård eller lämnar ett samtycke som inte garanterar nödvändig vård. En sådan ändring av bestämmelsen skulle inte medföra någon nämnvärd saklig förändring. Det skulle dock bli lättare att underkänna ett samtycke av en patient, om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att patientens samtycke inte är allvarligt menat och att därför nödvändig vård sannolikt inte kan komma till stånd med patientens samtycke. Liksom hittills bör naturligtvis tvångsvården upphöra så snart patienten kan ge ett samtycke som bedöms kunna garantera nödvändig vård.

Det kan naturligtvis diskuteras om kravet — vid intagningen eller senare — bör vara att nödvändig vård eller endast behövlig vård kan garanteras. I LVU och LVM talar man om behövlig vård resp. behov av vård. Vad som är behövlig vård kan det råda delade meningar om. Det kan säkert också diskuteras vad som är nödvändig vård men detta begrepp får dock anses vara mera precist. Det är också mest förenligt med patientens integritet att tvångsvård bör få ges endast om patienten på grund av bristande samtycke riskerar att inte få sådan vård som är nödvändig för att han skall kunna leva ett värdigt liv. Framför allt för att så långt som möjligt ta till vara patientens möjlighet att ta ställning till sitt eget vårdbehov föreslår vi därför att patientens samtycke får ifrågasättas endast om det på grund av patientens psykiska tillstånd kan antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. På samma sätt som gäller enligt nuvarande regler avses härmed även de patienter som till följd av sin psykiska störning inte kan uttala någon uppfattning i frågan.

8. Övergång från frivillig vård till tvångsvård

Vi föreslår: Det särskilda farerekvisitet vid konvertering skall avskaffas och förutsättningarna för konvertering skall således vara desamma som vid annan tvångsvård. Vi föreslår också att beslut om konvertering skall fattas av chefsöverläkaren sedan vårdintyg utfärdats av annan läkare (tvåläkarprövning) samt att kravet på domstolsprövning skärps.

8.1. Inledning

Med konvertering menas att en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i frivillig form förs över till psykiatrisk tvångsvård. Enligt våra direktiv skall vi i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi skall överväga om bestämmelserna om att överföra en patient från frivillig vård till tvångsvård helt kan tas bort eller om konvertering kan ske under ökad kontroll eller med högre psykiatrisk kompetens.

8.2. Historik

Någon reglering av frågan om konvertering fanns inte i LSPV i dess ursprungliga lydelse. Departementschefen gick mot ett kommittéförslag som förordade en konverteringsrätt i de fall patienten ansågs farlig för sig själv eller annan. Departementschefen motiverade sitt ställningstagande på följande sätt:

Kommitténs förslag innehåller vissa bestämmelser som skall göra det möjligt att, på samma sätt som f.n. vid intagning utan ansökningshandlingar, hålla kvar patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen om de är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv. I likhet med medicinalstyrelsen finner jag det vara av största vikt för förtroendet för mentalsjukvården att en psykiskt sjuk människa kan söka sjukhusvård på eget initiativ utan att riskera att bli

kvarhållen mot sin vilja. Jag har därför efter noggrant övervägande stannat för att psykiskt sjuka som tagits in på egen begäran inte i något avseende bör vara underkastade andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar. Skulle det inträffa att en patient som tagits in enligt den fria intagningsformen vid utskrivningstillfället bedöms vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv, bör underrättelse härom omedelbart lämnas till polismyndighet eller annan som är behörig att göra ansökan om intagning enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, så att sådan intagning genast kan komma till stånd. Det får som framgår av vad jag nyss sagt inte förekomma att handlingar anskaffas medan patienten är kvar på sjukhuset och att han överförs till att bli intagen med kvarhållningsrätt medan han ännu befinner sig på sjukhuset.

År 1983 ändrades LSPV så att en möjlighet till konvertering öppnades. Från denna tidpunkt blev det möjligt för en läkare vid en psykiatrisk klinik att besluta att en patient som vårdades där frivilligt enligt HSL:s bestämmelser i fortsättningen skulle vara intagen enligt LSPV. Om vårdintyg utfärdades av klinikens egen läkare, skulle beslut i fråga om vård fattas av utskrivningsnämnden. I förarbetena till lagändringen (prop. 1981/82:72 s.32) uttalades att konvertering kunde vara motiverad bl.a. i det fallet att patientens tillstånd försämrades eller om något inträffade som gjorde att patienten plötsligt ville lämna sjukhuset men på grund av sitt tillstånd inte borde få göra det. Lagändringen byggde delvis på uttalanden i socialtjänstpropositionen (prop. 1979/80:1). I nyss nämnda proposition anförde föredragande statsrådet bl.a. följande.

Det nuvarande förbudet mot s.k. konvertering leder till att en svårt sjuk patient, som har gått in frivilligt för vård på sjukhuset men under sjukhusvistelsen visar sig behöva tas om hand med stöd av LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet, innan han kan tas in med stöd av lagen. Detta har enligt LSPV-gruppen i sin tur bl.a. fått till följd att vården många gånger inleds med stöd av LSPV:s bestämmelser, även när det inte är alldeles nödvändigt.

I Socialberedningens betänkande Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64) föreslogs att det inte skulle vara tillåtet med konvertering. Frågan behandlades utförligt i propositionen 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m. I nyss nämnda proposition anförde socialministern att hon inte var beredd att gå så långt som Socialberedningen gjort och föreslå att konvertering slopades generellt. Socialministern anförde bl.a. följande:

Utrymmet för konvertering bör enligt min mening begränsas kraftigt i förhållande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov. Beredningen har uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och t.o.m. gör självmordsförsök, samtidigt som han avser att avbryta den frivilliga vården. För vissa sådana situationer hänvisar beredningen till nödfallsregler för att hindra självdestruktiva handlingar. I andra fall anser beredningen att situationen kan klaras med stöd av t.ex. vårdpersonal från sjukhuset eller personal från socialtjänsten. Ytterst får dock enligt beredningen hjälp begäras av polisen och ett förfarande för tvångsintagning inledas. Beredningen berör här vissa speciella situationer då enligt min mening en möjlighet till konvertering innebär en acceptabel lösning. Jag ser det som nödvändigt att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig omgång får behövlig vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situationer när det finns en påtaglig fara för att patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning kommer att allvarligt skada sig själv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller undandrar sig vården där på annat sätt. Jag menar att en konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer inte för närvarande kan undvaras.

Socialministern fortsatte:

Jag har stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de förutnämnda faresituationerna, som dock inbegriper alla fall då patientens grava psykiska störning ger upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller annan person. Däremot kommer en patient som har tagits in för psykiatrisk vård på egen begäran inte med den nu föreslagna ordningen kunna hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå en viss behandling annat än i de särskilda faresituationerna. Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sätt som jag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av patienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på åtgärder, som de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man undviker att sådana extrema situationer uppstår att den ansvarige läkaren känner sig nödgad att ingripa med tvångsintagning så snart som en patient har kommit utanför sjukhusets grindar.

Vid riksdagsbehandlingen tillstyrkte socialutskottet propositionsförslaget och riksdagen beslöt i enlighet med detta.

8.3. Gällande bestämmelser

Förutsättningarna för konvertering anges i 11 § LPT. I denna bestämmelse föreskrivs att om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när

1. förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § föreligger och

2. patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.

I andra stycket anges att regleringen i 6 § LPT om intagning för tvångsvård inte gäller i konverteringsfallen. Detta innebär att bestämmelserna om vårdintyg och kvarhållningsrätt inte tillämpas liksom att någon tvåläkarprövning inte skall ske i dessa fall.

Kravet enligt första stycket att en patient skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård medför att bestämmelserna om konvertering inte tillämpas på patienter som får enbart somatisk sjukhusvård eller på patienter som erhåller öppen vård. Om psykiatrisk tvångsvård skulle bli aktuell för sådana patienter, kan beslut om det fattas på grundval av vårdintyg i den ordning som anges i 4—6 §§ LPT.

För ett konverteringsbeslut krävs enligt punkt 1 att förutsättningarna för tvångsvård i 3 § föreligger. Detta innebär att patienten skall lida av en allvarlig psykisk störning samt på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Vidare skall patienten motsätta sig den behövliga vården eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

Konvertering kan med hänsyn till den sistnämnda förutsättningen aktualiseras främst när en patient som är intagen för vård i frivillig form enligt HSL ger uttryck för att han vill lämna sjukvårdsinrättningen trots att han oundgängligen behöver vården där. Ställning måste då omgående tas till om tvångsvård skall beslutas. Utan konverteringsbeslut får patienten inte hindras att lämna sjukvårdsinrättningen.

I punkt 2 anges som ytterligare en förutsättning för ett konverteringsbeslut att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Förutsättningarna i punkterna 1 och 2 skall vara uppfyllda samtidigt. Farebedömningen i konverteringsfall skall avse risken för allvarlig skada. Som typexempel kan nämnas risk för självmord eller risk för våldsbrott mot annan. Risken skall föreligga till följd av en allvarlig psykisk störning hos patienten. Med skada avses främst fysisk skada, men också psykiska lidanden som personer i patientens omgivning kan utsättas för genom

t.ex hot eller trakasserier omfattas. Däremot avses inte skada på egendom eller annan ekonomisk skada.

Det har tidigare inte varit klarlagt om farerekvisitet skall vara uppfyllt under hela tvångsvårdstiden eller bara vid tidpunkten för konverteringsbeslutet. I ett beslut av Regeringsrätten år 1996, RÅ 1996 ref. 62, slås emellertid fast att farerekvisitet behöver vara uppfyllt endast vid tidpunkten för konverteringsbeslutet och att det vid domstolsprövningen är tillräckligt att förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § LPT fortfarande är för handen.

I 12 § LPT föreskrivs att när beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 §, skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Eftersom många patienter som konverterats skrivs ut till frivillig vård inom fyra dagar, kommer en stor del av konverteringarna aldrig att prövas av länsrätten.

Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 11 § LPT fortsätter, får den enligt 13 § LPT pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 § LPT.

8.4. Förekomsten av konverteringar efter LPT:s tillkomst

Genom de skärpta reglerna för konvertering som infördes vid LPT:s tillkomst år 1992 beräknades att antalet konverteringar skulle minska avsevärt genom att farerekvisitet infördes och att konverteringar då skulle koncentreras till särskilt angelägna fall. Av uppgifter från Socialstyrelsen framgår att antalet konverteringar visserligen har minskat men inte alls i den utsträckning som man hade räknat med. Under år 1984 uppgick antalet konverteringar till 1 833, vilket utgjorde ca 20 procent av alla intagningstillfällen och även under år 1988 uppgick konverteringarna till ca 20 procent. Under 1992/93, dvs. efter att LPT trätt i kraft, var antalet konverteringar 1 194. Omräknat i procent förekom konvertering i så hög grad som vid 18 procent av alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under 1992/93 och även under år 1994 uppgick konverteringarna till 18 procent Statistik från rapporter över avslutade vårdtillfällen enligt LPT under perioden den 1 oktober 1996 — den 31 mars 1997 visar att det under detta halvår förekom totalt 557 konverteringar, vilket utgör 17 procent av antalet vårdtillfällen.

Av Socialstyrelsens rapport Psykiatrisk tvångsvård — Effekter av ny lagstiftning (1994:2) framkommer att år 1992 blev 39 procent av

samtliga konverteringar aldrig prövade av länsrätt på grund av att chefsöverläkaren inte ansökte om medgivande till fortsatt tvångsvård trots att en sådan skyldighet föreskrivs i 12 § LPT. På många håll uppfattades bestämmelsen på det sättet att skyldigheten föreligger endast om vårdtiden beräknas överstiga fyra dagar.

Förekomsten av s.k. seriekonverteringar, dvs. att en patient skrivs ut från tvångsvård inom fyra dagar varefter han på nytt konverteras upp till fyra dagar, studerades av Socialstyrelsen i den ovan nämnda rapporten. Socialstyrelsen granskade journaler för dem som hade konverterats mer än en gång under sista halvåret 1992, varvid särskilt avseende fästes vid tvångsvårdstidens längd och tidsintervall till nästa konvertering. Enligt denna granskning var de konverteringar som hade vidtagits berättigade. Inte i något fall skedde en ny konvertering i anslutning till att den föregående hade upphört.

Vid Socialstyrelsens granskning av journaler där konvertering hade förekommit framkom att det sällan framgår klart av journalen om patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan. Faran har inte alltid förelegat vid konverteringstillfället utan har kanske varit aktuell i något tidigare sammanhang eller har man bedömt att patienten kan bli farlig, om han inte får vård. Farligheten har i de flesta fall bestått i aggressivitet som har yttrat sig i att patienten har kastat saker omkring sig, knuffat till personal eller medpatienter, smällt i dörrar eller varit högljudd och stökig. I ett fall har patienten hotat med kniv och i ett annat fall har patienten tagit strypgrepp. I några fall har farligheten bestått i att patienten medicin- eller matvägrat eller har suicidrisken ansetts vara så förhöjd att konvertering varit indicerad. Desorientering, oro och delirium har angetts som orsak i enstaka fall liksom eldsanläggelse.

8.5. Överväganden och förslag

Även om antalet konverteringar successivt minskat något under den senaste tioårsperioden har inte minskningen av konverteringar varit så stor som kunde förväntas efter att LPT trätt i kraft. Såsom framgår av vad som ovan anförts har under perioden den 1 oktober 1996 — den 31 mars 1997 konverteringar förekommit i så hög grad som vid 17 procent av alla avslutade vårdtillfällen. De ändrade förutsättningarna för användning av konvertering i LPT tycks således inte ha bidragit till att minska antalet konverteringar. Många gånger framstår det som om man har tänjt på farerekvisitet eller låtit tidigare dokumenterad farlighet eller bedömning av framtida farlighet vara en indikation för konvertering.

Man kan fundera över vad orsaken är till att antalet konverteringar är tämligen oförändrat trots lagändringar. En förklaring kan vara att

enligt LPT kan tvångsvård beslutas endast om patienten motsätter sig vård. Detta gäller i princip även om patienten tidigare har visat att hans inställning till vården är ambivalent. Om patienten efter vårdens inledande ändrar inställning och vill lämna vårdinrättningen fastän han är mycket sjuk, kan det bli aktuellt med konvertering. När LSPV tillämpades kunde patienten tvångsvårdas oberoende av eget samtycke. Det fanns då större möjligheter att tillämpa tvångsintagning, om patienten hade en ambivalent inställning till vården och det blev i sådana fall inte aktuellt med konvertering. Det kan även förhålla sig på det viset att man inom den psykiatriska vården ställs inför så svåra situationer att man känner att det är nödvändigt att kunna kvarhålla en patient på vårdavdelningen och att man försöker att hitta en möjlighet att konvertera den frivilliga vården till tvångsvård. Om det förhåller sig på det sättet är frågan var felet ligger, dvs. om det är lagstiftningen som bör ändras eller om det är i tillämpningen av lagen som det brister. Det får emellertid inte bli ett självändamål att antalet konverteringar skall minska. Det avgörande för vilka regler som skall gälla bör vara att de patienter som är i behov av vård bereds sådan vård som är nödvändig.

Frågan om konvertering skall vara tillåten och i så fall under vilka former har, såsom framgår av vad ovan har sagts, diskuterats vid flera tillfällen, bl.a. i förarbetena till såväl nuvarande lagstiftning som till tidigare lagstiftning. Till att börja med måste ställning tas till om det över huvud taget skall vara möjligt att låta frivillig psykiatrisk vård övergå till psykiatrisk tvångsvård.

Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångsvård, vilket innebär att den enskilde inte har någon möjlighet att lämna vårdinrättningen. Det har framförts att vetskapen för en psykiskt sjuk person att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan befaras leda till att han eller hon inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Detta argument har dock avfärdats från läkarhåll och man menar att en person som är sjuk och behöver hjälp söker denna hjälp för att han måste utan att fundera över om detta leder till några oönskade konsekvenser. Man kan dock befara att en person som tidigare vårdats inom den psykiatriska vården och som är missnöjd med denna vård kanske väntar med att söka vård, om han vet att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård. Detta kan då leda till att sjukdomen förvärras, vilket naturligtvis är olyckligt. Det sagda talar mot att konvertering skall tillåtas, eftersom det är av största vikt att en person som anser sig vara i behov av psykiatrisk hjälp söker denna hjälp i ett tidigt skede. Genom att förbättra kvaliteten vid psykiatrisk tvångsvård bör man dock kunna minska de negativa känslor som vissa patienter kan ha gentemot den psykiatriska vården och därigenom också minska risken

för att patienter undviker att söka vård på grund av rädsla för att bli konverterade.

Från patienthåll, vilket framförs av bl.a. RSMH, ställer man sig negativ till att det skall finnas en möjlighet att konvertera frivillig vård till tvångsvård. Man har bl.a. framfört att möjligheten till att konvertera används som ett påtryckningsmedel av vårdpersonalen mot patienterna för att patienterna skall ta mediciner och även godta annan behandling som de egentligen motsätter sig. Om det förhåller sig på detta sätt är det allvarligt.

Frågan om samtycke har nära samband med frågan om konvertering. Möjligheten till konvertering har antagits kunna underlätta handläggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vacklande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig vård. Finns det inte någon möjlighet till konvertering har det i sådana fall befarats att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inledningsskedet i stället för att det först prövas om vården kan ges på frivillig väg.

Det som talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga är att det uppkommer svårigheter om en person som genomgår frivillig psykiatrisk vård och är mycket svårt psykiskt sjuk men inte uppfyller farerekvisitet beslutar sig för att lämna vårdinrättningen. Behandlande läkare blir då tvungen att skriva ut den svårt psykiskt sjuke patienten till kanske helt oordnade förhållanden. Om en faresituation inte föreligger måste patienten således skrivas ut. Detta kan få allvarliga följder för patienten. Det är inte heller tillfredställande att skriva ut en patient och när han lämnat sjukhusområdet på nytt omhänderta honom och se till att vårdintyg skrivs — något som förekom innan det fanns någon möjlighet till konvertering. Att detta tillvägagångssätt fortfarande förekommer har dock bekräftats från bl.a. en polismyndighet. Det har framförts att det förekommer att sedan en patient har skrivits ut från den psykiatriska vårdinrättningen omhändertas han direkt av polisen och körs till en akutavdelning där det sedan utfärdas vårdintyg. Detta förfaringssätt är mycket kränkande för patienterna och pekar på att det finns situationer där läkaren och vårdpersonalen anser att det är helt nödvändigt med fortsatt vård av patienten.

Vi anser att vid en avvägning av de skäl som anförts för och mot konvertering talar övervägande skäl för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som uppställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har dock visat sig ha brister. Det kan ha fått till följd att svårt psykiskt sjuka personer fått lämna sjukhuset kanske utan att ha någonstans att ta vägen. Den granskning av journaler som har kommenterats i avsnitt 8.4 tyder på att det har förekommit att man har tänjt på reglerna och konverterat trots

att det varit tveksamt om farerekvisitet har varit uppfyllt. En annan omständighet som också bör beaktas är att farerekvisitet kan upplevas som negativt av patienterna genom att de kan uppleva det som kränkande att bli "stämplade" som farliga. Det har hänt att patienter efter en konvertering har anfört att de är medvetna om att de varit sjuka men att det inte är riktigt att de varit farliga.

Man kan alltså konstatera att nuvarande farerekvisit inte fungerar bra och att en ändring av gällande regler är nödvändig. Frågan är då när konvertering bör kunna ske och hur patientens vårdbehov och rättssäkerhet bäst tillgodoses.

Av det ovan anförda framgår att den kritik som har riktats mot konverteringsbestämmelsen har olika infallsvinklar. Å ena sidan går kritiken ut på att frivilligt vårdade men mycket svårt sjuka patienter måste skrivas ut från vården på egen begäran om farerekvisitet inte är uppfyllt. Å andra sidan har det framförts att en möjlighet till konvertering kan innebära ett påtryckningsmedel inom den psykiatriska vården på så sätt att patienter som inte frivilligt vill ta viss medicin får veta att om de inte följer vårdpersonalens ordination frivilligt kommer de att konverteras till tvångsvård. Även om vårdpersonalen ställs inför svårigheter i vården av en patient när patienten vägrar att ta emot den vård ofta i form av medicinering, som kan göra patienten bättre, får enligt vår mening konverteringsmöjligheten självklart inte användas som ett påtryckningmedel. Det måste vara på det sättet att konvertering tillgrips bara när det är helt nödvändigt.

Det man vill uppnå med en eventuellt ny bestämmelse om konvertering är således att konvertering endast får tillgripas i de situationer då det framstår som helt nödvändigt att patienten stannar kvar på vårdinrättningen. De situationer som kan vara aktuella är förutom de faresituationer som uppställs som rekvisit i nuvarande bestämmelse även situationer där patienten tidigare har visat ett farligt beteende, t.ex. när patienten även är missbrukare eller riskerar att av andra skäl hamna i total social misär om han skrivs ut i sitt sjuka tillstånd.

Vad som bör undvikas är att en frivilligt vårdad patient tvingas att gå med på behandling och medicinering under hot om konvertering. Man skulle därför kunna tänka sig att föreskriva att konvertering enbart får ske i situationer då det föreligger fara på det sättet att patienten avser att lämna vårdinrättningen. Då inställer sig problemet hur man inom vården skall förhålla sig till en patient som vägrar att gå med på den behandling som skall ges. Till att börja med måste man från vårdens sida resonera och försöka övertala patienten och om detta inte går blir konsekvensen med nuvarande regelsystem att patienten måste skrivas ut från avdelningen.

Med utgångspunkten att det skall gå att konvertera i fler fall än då det föreligger en risk för allvarlig skada för patienten eller annan men att

det inte skall gå att konvertera enbart för att förmå patienten att gå med på en behandling är nästa fråga hur en bestämmelse som tillgodoser dessa krav skall utformas. Man kan tänka sig att man i stället för att sätta upp ett krav på risk för allvarlig skada föreskriver ett krav på risk för skada samt som ett ytterligare rekvisit att konvertering endast kan ske i den situationen att patienten begär att få lämna vårdavdelningen. Detta skulle då innebära att konvertering blir möjlig även i de situationer då patienten vid en utskrivning riskerar att hamna i social misär, hemfalla i allvarligt missbruk eller liknande situationer.

En förändring av reglerna om konvertering i enlighet med vad som nu skisserats i föregående stycke innebär dock att dessa regler inte skulle skilja sig särskilt mycket från vad som gäller enligt de allmänna förutsättningarna för tvångsvård. Ett annat sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än för närvarande. Det kan ske genom att det införs en tvåläkarprövning och krav på att den läkare som fattar intagningsbeslutet skall ha specialistkompetens, samt genom att kravet på domstolsprövning skärps. Övervägande skäl talar för en sådan lösning.

Vi föreslår därför att det införs en möjlighet att utfärda vårdintyg på avdelningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av specialistkompetent psykiater, varefter intagningsbeslutet senast påföljande dag underställs länsrätten, som inom åtta dagar skall pröva detta beslut. Detta innebär att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten, således även i de fall då patienten vid tidpunkten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Därmed undviker man att domstolsprövning inte kommer till stånd i sådana fall då patienten skrivs ut till frivillig vård inom fyra dagar, vilket med nuvarande lagstiftning oftast innebär att beslutet inte kommer under länsrättens prövning. Anser chefsöverläkaren att vården skall fortsätta skall han senast inom fyra dagar från konverteringsbeslutet ansöka hos länsrätten om att vården skall fortsätta. Ansöker chefsöverläkaren inte om fortsatt vård upphör beslutet om tvångsvård att gälla senast när fyradagarsfristen löpt ut.

9. Stödpersoner

Vi föreslår följande åtgärder för att öka möjligheten för en patient som ges psykiatrisk tvångsvård att få en stödperson utsedd: — Genom Socialstyrelsens försorg skall informationen till chefsöverläkarna om patientens rätt till stödperson intensifieras. — Genom Landstingsförbundets försorg skall förtroendenämnderna informeras om vikten av att de olika nämnderna samordnar sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. — Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i anmälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. — Den obligatoriska anmälningsskyldigheten skall utökas till att även gälla då chefsöverläkaren ansöker om att vården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor, om anmälan inte har skett dessförinnan. — Förtroendenämnden skall efter att ha fått in den obligatoriska anmälan av chefsöverläkaren kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra om patienten önskar att en stödperson utses, om detta inte klart framgår av anmälan. — Chefsöverläkaren skall åläggas att i journalen föra in uppgift om patientens inställning till att få en stödperson. — Uppdraget som stödperson skall kunna fortgå en månad efter vårdtidens avslutande, varefter förtroendenämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyldighet gentemot socialtjänsten. Socialtjänsten får därefter i samråd med den f.d. patienten och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas som kontaktperson enligt SoL. Vi föreslår vidare att en bestämmelse skall införas i LRV med innebörden att chefsöverläkaren skall lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller förtroendenämnden, om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens eller annans personliga säkerhet.

9.1. Inledning

Enligt våra direktiv skall vi se över bestämmelserna i LPT och LRV om stödperson. Vi skall överväga om det i lagstiftningen kan markeras att patienter skall erbjudas en stödperson snarast efter det att tvångsvården har inletts. Vi skall även utreda hur förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt skall kunna informera stödpersonerna på ett bättre sätt som underlättar för stödpersonerna i deras kontakter med patienten. Vidare skall vi överväga om möjligheten att erbjudas en stödperson efter att tvångsvård har inletts kan införas även i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga i de fall den unge lider av en psykisk störning.

9.2. Gällande bestämmelser

Patienter som är intagna för vård enligt LPT eller LRV har enligt bestämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson. Stödpersonens uppgift är att ge patienten personligt stöd, praktiskt och psykologiskt. LSPV innehöll inte några bestämmelser om stödperson. Det var emellertid vanligt vid vård enligt denna lag, på samma sätt som det är enligt nuvarande lagstiftning, att en särskild kontaktman för patienten utsågs bland vårdpersonalen. Bestämmelserna om stödperson finns i 30, 31 och 48 §§ LPT samt i 26 och 30 §§ LRV.

Enligt 30 § LPT skall stödperson utses när patienten begär det. Patienten kan på grund av sitt psykiska tillstånd sakna förmåga att ta initiativ till att få hjälp av en stödperson. Därför har intagits en föreskrift i andra meningen i nämnda paragraf att stödperson kan utses även om patienten inte begär det, under förutsättning att han inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge patienten ges tvångsvård. Avsikten är således inte att stödpersonen skall ha någon självständig ställning. En sådan nämnd som avses i lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården utser stödpersoner. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen och har enligt vad som föreskrivs i 37 § LPT rätt att närvara vid muntlig förhandling inför länsrätten och skall om möjligt underrättas om förhandlingen.

Stödpersonen får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. En stödperson får inte utan begränsning ta del av uppgifter om patientens personliga förhållanden. Sådana uppgifter får enligt 7 kap. sekretesslagen (1980:100) inte lämnas ut från hälso- och

sjukvården, om inte patienten har lämnat sitt medgivande eller det står klart att uppgiften kan röjas utan att patienten eller hans närstående lider men.

I 48 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren skall se till att en patient så snart hans tillstånd medger det upplyses om sin rätt att få hjälp av en stödperson. Enligt 31 § LPT åligger det chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas att anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Sådana skäl föreligger naturligtvis så snart patienten ger till känna att han önskar bistånd av en stödperson. Det kan också finnas skäl att anmäla till nämnden att stödperson behöver utses, t.ex. när patienten på grund av sitt tillstånd saknar förmåga att begära hjälp av en stödperson. Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid göras när chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård, när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning och när patienten överklagar chefsöverläkarens begäran att tvångsvården skall upphöra. När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson har utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta förtroendenämnden om detta. När det gäller val av stödperson bör patientens uppfattning tillmätas stor betydelse.

I 26 § LRV föreskrivs att förtroendenämnden skall underrättas när rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 (dvs. rättspykiatrisk vård för domstolsöverlämnade patienter) har påbörjats eller upphört. Nämnden skall i fall som avses i 4 § LRV (rättspsykiatrisk vård för patienter som är häktade, anhållna eller är intagna för rättspsykiatrisk undersökning samt för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt) underrättas när patienten enligt 18 § första stycket 2 LRV har överklagat ett beslut av chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagande har upphört. I 26 § LRV föreskrivs vidare att föreskrifterna om stödperson i 30 § LPT tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsinrättning.

9.3. Resultatet av olika utvärderingar

Socialstyrelsen har i samarbete med kommittén genomfört en undersökning av alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under perioden den 1 oktober 1996 — den 31 mars 1997, dvs. under en period av sex månader. Vidare har en inventering av antalet patienter som vårdades enligt LPT eller LRV och som var på permission en viss dag genomförts.

Antalet avslutade vårdtillfällen enligt LPT som har rapporterats uppgår till 3 896. Efter avräkning för patienter som efter intagningsprövning inte befanns i behov av LPT-vård samt för de vårdtillfällen som avsåg patienter som överflyttades till en annan vårdinrättning

återstår 3 347 vårdtillfällen. Av undersökningen framgår att stödperson utses endast i begränsad utsträckning för patienter som vårdas enligt LPT. Endast 12 procent av patienterna vid samtliga vårdtillfällen har haft stödperson, men andelen är betydligt större för dem med en vårdtid över 300 dagar, nämligen 23 procent. Av de LPT-patienter som var på permission hade 16 procent stödperson och av dem som hade haft permission över ett år hade 25 procent stödperson. Av de LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning som var på permission hade 44 procent stödperson. Resten hade erbjudits stödperson men avböjt erbjudandet.

Vad avser LPT-patienter hänger den låga förekomsten av stödperson till viss del samman med de ofta korta vårdtiderna. Nedanstående tabell visar att stödperson i vissa fall inte hinner utses eller ens erbjudas innan vårdtiden är avslutad. Nästan två tredjedelar av patienterna har avböjt att få stödperson.

Procentuell andel med stödperson i relation till vårdtid

Vårdtid

Haft

Avböjt Stödperson ej Inte erbjudits

stödperson stödperson hunnit utses stödperson

1—14 dagar 8

44

7

29

15—28 dagar 10

63

4

16

29—120 15

68

3

10

dagar 18

68

2

6

121—300 23

48

1

5

dagar

> 300 dagar

Summa

12

63

5

20

Som skäl till att stödperson inte erbjudits har åberopats att patienten haft gott stöd av anhöriga eller någon av vårdpersonalen. I vissa fall anges som skäl till att stödperson inte har utsetts att det föreligger kommunikationssvårigheter såsom att patienten varit förvirrad eller endast talat ett utländskt språk.

I den tidigare av Socialstyrelsen genomförda utvärderingen (Psykiatrisk tvångsvård — Effekter av ny lagstiftning, 1994:2) redovisas att endast 9 procent av alla patienter som under ett visst år vårdats enligt LPT har haft stödperson. Under samma år hade 51 procent av dem som vårdats enligt LPT inte erbjudits stödperson. Socialstyrelsen framhåller att orsaken till att patienterna inte har erbjudits denna rättighet kan tyda på att informationen enligt 48 § LPT har brustit. Vid Socialstyrelsens inventering av vårdade i samband med den nu nämnda utvärderingen hade stödperson utsetts för 18 procent av LPT-patienterna och 34 procent av LRV-patienterna. Anledningen till att siffrorna blir högre vid en inventering är att de långa vårdtiderna slår igenom. Några

förtroendenämnder har rapporterat till Socialstyrelsen att vissa chefsöverläkare har avböjt stödpersoner med hänvisning till att vården har egna kontaktpersoner som kan utföra stödpersonens uppgifter. Socialstyrelsen framhåller att få av stödpersonerna har medverkat i länsrätten trots att detta enligt styrelsen var ett av huvudsyftena med stödpersonsverksamheten.

Resultatet från rapporteringen av avslutade vårdtillfällen under 1996/1997 visar att förekomsten av stödpersoner vid LPT-vård fortfarande är mycket låg. Värt att notera är emellertid att andelen patienter som inte har erbjudits stödperson under vårdtiden har minskat betydligt från 51 procent vid den tidigare av Socialstyrelsen genomförda undersökningen till 20 procent vid den senaste utvärderingen.

Socialstyrelsen anser i sin utvärdering att det vid psykiatrisk tvångsvård bör vara obligatoriskt att erbjuda den tvångsvårdade stödperson. Patienten skall dock kunna avstå från denna rättighet. Vidare anser Socialstyrelsen att informationen till chefsöverläkare om stödpersonens roll och om patientens rätt till detta stöd enligt 48 § LPT och 30 § LRV bör intensifieras.

9.4. Redovisning av synpunkter från bl.a. patienter och stödpersoner

Vi har i samband med en hearing med anhöriga och patienter i december 1996 i Stockholm, vid studiebesök på Norrlands universitetssjukhus i Umeå i januari 1997, genom kontakter med förtroendenämnder i olika landsting samt genom en enkät till samtliga förtroendenämnder tagit del av synpunkter angående stödpersoner från patienter, anhöriga, stödpersoner och vårdpersonal. Det har framkommit att uppfattningen övervägande är positiv till att förordna stödperson för tvångsintagna patienter.

Många patienter har intygat att det har stor betydelse att få en stödperson. Stödpersonen kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och de kan tillsammans delta i olika fritidsaktiviteter. Stödpersonen kan hjälpa till med tillvaron i stort. Stödpersonen kan även hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och närvara vid länsrättsförhandlingar. Från patienthåll har framhållits att det bör vara obligatoriskt att förordna stödperson vid tvångsvårdens inledande men att patienten skall ha rätt att tacka nej till att få en stödperson utsedd.

Från anhörighåll har framförts att informationen om rätt till stödperson inte fungerar. En anhörig uppger att när hans son var tvångsintagen gick inte någon sådan information ut trots att det i det läget hade varit värdefullt för sonen med en stödperson.

Från patient- och anhörigorganisationerna har framförts att stödpersonsinstitutet har fungerat väl i många fall. Det kan dock emellanåt bli för många personer kring en patient. Det gäller allmänt att det kan vara svårt för patienten om det finns många personer kring honom eller henne. Det idealiska vore att det förordnades en person som har alla stödfunktioner för patienten. Det handlar om organisationsförmåga hos vårdapparaten, förtroendenämnderna och socialtjänsten. Synpunkten att stödet för patienten bör fortgå även efter vårdens avslutande framförs från flera olika håll. Enligt nu gällande lagstiftning skall uppdraget som stödperson avslutas i samband med vårdtidens slut. Det är emellertid ofta vid vårdtidens slut när patienten skall flytta hem till sin lägenhet som han eller hon är i extra stort behov av stöd och hjälp.

Från vårdpersonal på en rättspsykiatrisk avdelning framförs att man anser att stödpersonsverksamheten fungerar bra. Särskilda problem kan dock förekomma när det är fråga om en aggressiv patient som kanske kan utgöra en fara för stödpersonen. I sådana fall får stödpersonen och patienten träffas i besöksrummet med personal närvarande eller i närheten.

I en uppsats från år 1995 från Lunds universitet av Inger Berglund Petersén m.fl., Perspektiv på stödpersonsverksamheten, har synpunkter av patienter, stödpersoner och kontaktpersoner redovisats. Av de fjorton tillfrågade patienterna är nio mycket positiva till stödpersonsverksamheten. En av de tillfrågade patienterna är negativ till stödperson och fyra har ingen uppfattning i frågan. Samtliga tillfrågade stödpersoner tycker att lagstiftningen, som ger tvångsintagna patienter rätt att få en stödperson, är bra och viktig. Flera uttrycker att det är bra att stödpersoner ej har någon koppling till vårdinrättningen. Det är lättare för patienten att acceptera stödet då. Flertalet säger sig ha en uppgift att fylla som medmänniska till tvångsvårdade personer. De hjälper till att bryta isoleringen. Några stödpersoner är osäkra på vad de betyder för patienterna. De saknar någon form av respons. En stödperson är rädd för patientens aggressivitet. Kontakten med kontaktpersonerna på vårdavdelningen är i de flesta fall god. Stödpersonerna blir respekterade som stödpersoner. De informeras om förändringar som kan påverka relationen mellan dem och patienten. En del stödpersoner känner sig emellertid inte välkomna till vårdavdelningen. De känner allmänt motstånd från personalen och får ingen information. Tio av femton kontaktpersoner anser att stödpersonsverksamheten har fungerat bra. Två har inte kunnat ta ställning på grund av kort tjänstgöringstid. Vissa tveksamheter har funnits hos de andra kontaktpersonerna. Flera kontaktpersoner betonar vikten av att patient och stödperson passar ihop.

9.5. Redovisning av enkät till samtliga förtroendenämnder

För att utreda hur förtroendenämnderna arbetar vid utseendet av stödpersoner och vilka problem som förekommer inom verksamheten har kommittén bett samtliga förtroendenämnder att svara på en enkät. Den första frågan som ställs i enkäten är vilka åtgärder man enligt förtroendenämnderna kan vidta för att öka förekomsten av stödpersoner vid psykiatrisk tvångsvård. Förtroendenämnderna har också ombetts att svara på hur de ställer sig till förslaget att det i princip skall vara obligatoriskt med stödperson, om patienten inte uttryckligen säger nej härtill.

Några förtroendenämnder uppger att de anser att det vore bra om förordnandet av stödperson vid tvångsvård blev obligatoriskt, men flertalet av förtroendenämnderna uppger att de inte kan ansluta sig till det av Socialstyrelsen framförda förslaget att det skall vara obligatoriskt med stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Det framförs att eftersom tvångsvården i sig innebär att patienten inte har beslutanderätt i viktiga frågor är det särskilt viktigt att det som skall vara ett stöd för patienten sker på patientens villkor och att patienten således har att själv bestämma i denna fråga. Från en förtroendenämnd framförs att man har erfarenhet av att förordna stödperson i fall där det varit tveksamt om patienten önskat detta stöd. Det har då visat sig vara en negativ upplevelse för såväl stödpersonen, som känner sig ovälkommen, och för patienten som inte har bett om något stöd. Stödpersonsinstitutet bygger enligt förtroendenämnderna på att det från båda sidor, dvs. från såväl patientens som stödpersonens sida, upplevs som något positivt. Utan denna inställning blir stödpersonens roll förfelad och från en förtroendenämnd framförs att ett system med ett obligatorium skulle innebära att det skulle uppstå problem med att rekrytera stödpersoner, eftersom de då inte skulle kunna vara säkra på att de var efterfrågade. En stödpersons arbete är mycket svårt och en förutsättning för att stödpersonen skall orka är att han eller hon känner ett gensvar från patientens sida och på det sättet känner att insatsen är meningsfull.

Skälet till att stödperson förordnas i en så pass liten andel av tvångsvårdstillfällena är enligt flera förtroendenämnder att det ofta brister i den information som enligt lag alltid skall lämnas till en tvångsvårdad patient om hans rätt att få en stödperson. En annan orsak är att vårdtiderna i flertalet fall är mycket korta. Detta gör att patienterna kanske inte anser att det behövs någon stödperson eller att det helt enkelt inte går att praktiskt ordna ett arrangemang med stödperson.

I enkäten ställdes också frågan om det finns några problem när det gäller rekryteringen av stödpersoner. Nästan samtliga förtroendenämn-

der svarar att rekryteringen inte möter några svårigheter annat än i några enstaka fall. När det gäller korttidsintagna patienter kan det dock förekomma svårigheter att få tag på en stödperson. Vad beträffar ersättning till stödpersonerna är denna olika i de olika förtroendenämnderna. Vissa förtroendenämnder utger förutom omkostnadsersättning en fast ersättning per vecka eller månad medan andra förtroendenämnder utger ersättning för omkostnader, en mindre fast summa per månad samt ett belopp som är relaterat till antal besök som stödpersonen gör. Som exempel kan nämnas att en förtroendenämnd utger ersättning med 200 kr per vecka, vartill kommer ersättning för bilkostnader och telefonkostnader. En annan förtroendenämnd utger en fast ersättning med 500 kr per månad samt 200 kr per besök och dessutom ersättning för bilkostnader.

På frågan om det är förtroendenämnden eller chefsöverläkaren som informerar patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd svarar förtroendenämnderna att det är chefsöverläkaren som informerar patienten om hans rätt att få en stödperson och man anser att detta förhållande bör bestå. Man menar att det är chefsöverläkaren som har kontroll över när en tvångsintagning av en patient sker och det är därför lämpligast att informationsskyldigheten ligger på chefsöverläkaren. Det framförs även att det ligger närmast till hands att det är vårdpersonal som bedömer när en kanske svårt sjuk patient kan informeras om sina rättigheter.

I enkäten ställdes vidare frågan hur förtroendenämnden förfar när en anmälan om stödperson kommer in till nämnden dels i de fall där patienten har framfört en önskan om att en stödperson utses och när chefsöverläkaren även i andra fall anser att det kan finnas skäl att utse en stödperson, dels i de fall där chefsöverläkaren har en obligatorisk anmälningsskyldighet gentemot förtroendenämnden. När det gäller de fall där patienten anmäler att han önskar en stödperson går man till väga på ungefär samma sätt på de olika förtroendenämnderna. Man tar ofta kontakt med vårdavdelningen för att få veta om det finns något särskilt att beakta när det gäller utseende av stödperson och därefter utses en stödperson. I de fall där det föreligger en obligatorisk anmälningsskyldighet för chefsöverläkaren, bl.a. vid ansökan till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, förekommer skiftande handläggningsrutiner hos de olika förtroendenämnderna. Några förtroendenämnder uppger att anmälningsskyldigheten från chefsöverläkarna fungerar väl. Man har ofta utarbetat en blankett för fullgörandet av underrättelseskyldigheten vari finns möjlighet för chefsöverläkaren att ange om det är fråga om en anmälan enligt 30 § LPT (enligt patientens begäran), en anmälan till följd av 31 § andra stycket LPT( obligatorisk anmälan) eller en anmälan enligt 26 § LRV. Vid den obligatoriska anmälan framgår i vissa fall vilken inställning patienten har i frågan. Om

patienten då önskar stödperson utses en sådan.

I de fall patientens önskan inte framgår av anmälan går en del förtroendenämnder vidare och tar kontakt med vårdavdelningen eller patienten för att efterhöra dennes inställning, medan några förtroendenämnder inte vidtar några åtgärder i ett sådant fall. En förtroendenämnd uppger att om patientens inställning inte framgår vid en obligatorisk anmälan skickar man en broschyr och en ansökningsblankett till patienten. Vad som är anmärkningsvärt är att det från flera förtroendenämnder uppges att man över huvud taget inte får in någon anmälan enligt 31 § andra stycket LPT från chefsöverläkarna, om patienten inte har en direkt önskan om att få en stödperson utsedd.

Förtroendenämnderna tillfrågas även om de har erfarenhet från situationer då det kan finnas behov av att ge stödpersonerna ökade möjligheter att få information från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör patienten än vad som är möjligt i dag till följd av gällande sekretessregler. Några förtroendenämnder uppger att det i vissa situationer när patienten har gjort sig skyldig till grova våldsbrott kan finnas behov av att kunna ge ökad information till stödpersonen, men det framförs också att förhållandet mellan stödpersonen och patienten bygger på förtroende och att det därför finns skäl som talar för att stödpersonen endast skall få kunskap om det som patienten själv vill lämna ut.

Övriga synpunkter som framförs från förtroendenämnderna är att det vore önskvärt med en möjlighet att förlänga uppdraget som stödperson så att detta fortgår en tid efter tvångsvårdens avslutande. En förutsättning härför är självklart att detta är i enlighet med såväl patientens som stödpersonens önskemål.

9.6. Överväganden och förslag

Ett beslut om tvångsintagning av en person för psykiatrisk vård innebär att ett frihetsberövande sker, vilket är ett mycket allvarligt ingripande i den enskildes integritet och rörelsefrihet. I förarbetena till LPT och LRV konstaterades att en patient med en allvarlig psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en mycket utsatt situation när tvångsvård kommer i fråga. Det är inte ovanligt att patienten vid en tvångsintagning står mycket ensam utan ett socialt kontaktnät. Det kan ha varit på det sättet att anhöriga till patienten har tagit initiativ till tvångsintagningen och detta kan i många fall leda till att kontakten mellan dem och patienten bryts. Även i de fall där patienten har begått ett allvarligt brott kan detta leda till att kontakten med anhöriga och vänner bryts. Att stå alldeles ensam gör en tvångsintagning ännu svårare

för patienten. Det är därför angeläget att ingripandet är förenat med största möjliga rättssäkerhetsgarantier. Patienten har dessutom ofta ett behov av stöd i samband med att rättslig prövning sker av tvångsförutsättningarna. Att en stödperson spelar en mycket viktig roll för den tvångsintagne patienten har vitsordats vid bl.a. hearing med anhöriga och patienter. Det är därför viktigt att alla patienter som skulle kunna bli hjälpta av en stödperson verkligen erbjuds denna möjlighet.

Resultatet av Socialstyrelsens utvärdering av rapporteringen från avslutade vårdtillfällen under perioden den 1 oktober 1996—den 31 mars 1997 visar att fortfarande endast en begränsad andel av de personer som vårdas med tvång erhåller stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen av Socialstyrelsen. Fortfarande är det emellertid endast en liten andel av de tvångsvårdade patienterna som får stödperson.

Det kan naturligtvis förhålla sig på det sättet att det nuvarande systemet i stort sett fungerar bra så till vida att den som verkligen vill ha en stödperson också får en sådan utsedd och att de som inte vill ha något stöd inte heller känner sig tvingade till detta. Det är självklart mycket viktigt att en stödperson inte ”tvingas” på en patient. Man måste också beakta att många patienter vårdas under så kort tid att de kanske inte anser det vara meningsfullt med en stödperson. Det kan också finnas praktiska svårigheter med att få tag på en stödperson på kort tid. Enligt vad som har framkommit är det emellertid så få patienter som får stödperson att det finns anledning att anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson utsedd inte får denna möjlighet. I proposition 1994/95:194 uttalade regeringen att det är angeläget att åtgärder vidtas för att förbättra möjligheterna för tvångsvårdade psykiskt störda att få en stödperson utsedd.

Det är inte helt klart om det är innehållet i bestämmelserna om stödperson eller om det är tillämpningen av dessa bestämmelser som är orsaken till att stödperson förekommer endast i begränsad utsträckning. Nuvarande system bygger på att informationen om rätten till stödperson går fram till patienterna. Som ovan nämnts har chefsöverläkaren en skyldighet att informera patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd så snart patientens tillstånd tillåter detta och i vissa situationer är chefsöverläkaren skyldig att göra en anmälan till förtroendenämnden.

Efter chefsöverläkarens anmälan är det förtroendenämndens sak att utse stödpersonen. I de fall där det finns en uttrycklig begäran av patienten att få en stödperson, utses också en stödperson. När det gäller de fall där chefsöverläkaren alltid skall göra en anmälan till förtroendenämnden oavsett om patienten har uttryckt en önskan om att få en stödperson, t.ex när chefsöverläkaren ansöker till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, har det framkommit att handlägg-

ningen inte är enhetlig hos de olika förtroendenämnderna.

En förtroendenämnd har anfört att nämnden i ett sådant fall kontaktar patienten eller vårdavdelningen, för att efterhöra patientens vilja, endast om chefsöverläkaren har angett att han anser att det finns skäl att förordna en stödperson. Om inte chefsöverläkaren har anfört att sådant skäl finns, skickar förtroendenämnden en ansökningsblankett till den enskilde patienten. Patienten har möjlighet att ansöka om stödperson genom att själv fylla i denna ansökan. Det har dock visat sig att patienterna ofta inte skickar tillbaka ansökningsblanketterna. En annan förtroendenämnd har anfört att, i de fall en anmälan kommer in från chefsöverläkaren till följd av den obligatoriska anmälningsskyldigheten, tar nämnden alltid kontakt med patienten eller vårdavdelningen såvida inte chefsöverläkaren i sin anmälan uppger att patienten sagt nej till att få en stödperson utsedd. Praktiskt sker detta genom att chefsöverläkaren kryssar för ett särskilt alternativ i den förtryckta anmälningsblankett som utarbetats. På denna blankett skall chefsöverläkaren fylla i om patienten har uttryckt att han vill ha en stödperson utsedd eller om det är svårt att bedöma vad patientens önskan är. I de fall där det har angetts att det är svårt att avgöra vad patienten vill tar förtroendenämnden alltid kontakt med den enskilde patienten eller vårdavdelningen för att försöka ta reda på om patienten vill ha en stödperson. Av de patienter som nämnden på detta sätt kontaktar vill uppskattningsvis en tredjedel ha en stödperson.

Vad som är särskilt anmärkningsvärt när det gäller chefsöverläkarens obligatoriska anmälningsskyldighet om stödperson vid bl.a. ansökan till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård är att resultatet av den tidigare presenterade enkäten till förtroendenämnderna visar att det förekommer att chefsöverläkaren inte gör någon anmälan i dessa fall, om patienten inte uttrycker en vilja att han önskar att stödperson utses.

Av det anförda följer att det som kan ha stor betydelse för om stödperson utses är om chefsöverläkaren fullföljer sin informationsskyldighet gentemot patienten men även hur förtroendenämnderna helt praktiskt hanterar en anmälan av chefsöverläkaren om stödperson i de fall då det är obligatoriskt att en sådan anmälan skall göras. Situationen skulle säkert kunna förbättras väsentligt med ökade tillsyns- och informationsinsatser på området. En åtgärd i denna riktning är att intensifiera informationen till chefsöverläkare om patientens rätt till stödperson och om de skyldigheter som chefsöverläkaren har enligt 48 § LPT och 30 § LRV. I Socialstyrelsens utvärdering har det framkommit att vissa chefsöverläkare har avböjt att stödpersoner förordnas med hänsyn till att patienten i stället fått en kontaktperson utsedd. Detta ligger knappast i linje med de krav bestämmelserna i LPT och LRV uppställer.

Det är också viktigt att förtroendenämnderna hanterar anmälningarna från chefsöverläkaren på ett enhetligt och bra sätt. Ett sätt är att man

verkar för en gemensam rutin som innebär att det alltid av chefsöverläkarens anmälan förutom chefsöverläkarens inställning skall framgå vilken inställning patienten har till att få en stödperson eller om det är svårt att bedöma vilken inställning patienten har. I de fall där förtroendenämnderna får beskedet att det är svårt att bedöma vilken uppfattning patienten har eller om det föreligger några andra oklarheter bör förtroendenämnden ta en direktkontakt med patienten eller dennes kontaktperson på avdelningen för att försöka ta reda på vilken uppfattning patienten har i frågan.

Frågan är emellertid om det är tillräckligt med ökade tillsyns- och informationsinsatser eller om det bör ske en ändring av gällande regler för att ytterligare stärka patientens möjligheter till att få en stödperson utsedd.

Enligt nu gällande regler i 48 § LPT och 30 § LRV skall chefsöverläkaren så snart patientens tillstånd tillåter det informera patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd. En första fråga att ta ställning till är om det är riktigast att det är chefsöverläkaren som har informationsskyldigheten gentemot patienten eller om förtroendenämnden, som senare skall utse stödpersonen, bör åläggas denna informationsskyldighet. Det har framförts till kommittén att det vore lämpligare om informationsskyldigheten låg hos förtroendenämnderna. Som skäl härför har anförts att det då tydligare framgår för patienten att systemet med stödperson är fristående från vården. Från förtroendenämndshåll har man dock framfört att rådande system, där det är chefsöverläkaren som skall informera patienten, bör gälla även fortsättningsvis. Det kan finnas skäl för att förtroendenämnden skall åläggas informationsskyldighet, men när det gäller att närma sig en svårt sjuk patient och bedöma när det är meningsfullt att lämna viktig information till denne måste detta vara en uppgift som är mest lämpad för vårdpersonal. Informationsskyldigheten bör därför ligga kvar hos chefsöverläkaren.

När det gäller hur man skall förbättra möjligheten för en psykiskt störd person att få en stödperson utsedd är en utgångspunkt att man på något sätt skärper upp informationsskyldigheten för chefsöverläkaren gentemot patienten beträffande patientens rätt till stödperson. Man kan tänka sig att det sätts en tidsfrist inom vilken chefsöverläkaren har skyldighet att informera patienten om hans rätt till stödperson. Enligt nuvarande bestämmelser skall sådan information ske så snart patientens tillstånd tillåter detta. Man skulle kunna föreskriva att sådan information skall ske inom en vecka från intagningstillfället. Det förekommer emellertid säkert många gånger att patientens tillstånd ej gör det meningsfullt att lämna sådan information inom en viss tidsfrist. Nuvarande regel om att information skall ske till patienten så snart hans tillstånd tillåter detta bör därför kvarstå. Man kan även tänka sig att föreskriva att chefsöverläkaren i samband med att information om stöd-

person ges skall ha en skyldighet att följa upp informationen och försöka få ett besked av patienten om han önskar en stödperson. Så sker säkert ofta redan i dag men det kan finnas en risk för att information ges utan att patienten ställs inför en direkt fråga om han vill ha en stödperson.

Ett annat sätt att skapa förutsättningar för att förbättra möjligheten att få stödperson är att i princip göra det obligatoriskt att förordna en stödperson i alla fall av tvångsintagningar, om inte patienten uttryckligen avböjer att få en stödperson utsedd. Som skäl till ett sådant system kan anföras att ett beslut om tvångsintagning för psykiatrisk vård är så ingripande att alla tänkbara rättssäkerhetsgarantier måste vara uppfyllda. En sådan rättssäkerhetsgaranti är då att en stödperson utses så snart som möjligt efter vårdens inledande. Ett sådant förslag skulle kunna konstrueras på det sättet att i samband med att patienten blir tvångsintagen förordnas en stödperson om patienten inte uttryckligen avböjer det. Om patientens tillstånd är så dåligt att det inte är meningsfullt att framställa ett sådant erbjudande, får man vänta till tillståndet förbättrats så att frågan kan framställas. Socialstyrelsen har framfört att för att patientens rätt till stödperson skall tillgodoses bör stödperson vara obligatoriskt vid tvångsvård.

Flertalet av förtroendenämnderna har emellertid framfört att de är tveksamma till att införa ett obligatorium. Man menar att förutsättningen för att stödpersonen skall vara den resurs som den är avsedd att vara är att såväl patienten som stödpersonen är positivt inställda till varandra. Vidare är en förutsättning för att det skall gå att rekrytera stödpersoner att de känner sig efterfrågade. Mot ett obligatoriskt förordnande av stödperson talar även att patienter i allmänhet har hjälp med sina angelägenheter av ytterligare personer. Som tidigare har nämnts är det en ganska vanlig företeelse att en kontaktperson, som skall hjälpa patienten med personliga och praktiska angelägenheter, utses för patienten bland vårdpersonalen. När det gäller rättsliga angelägenheter har patienten möjlighet att få rättshjälp genom ett offentligt biträde. För närvarande pågår även försöksverksamhet med personligt ombud för psykiskt störda, som skall ha till uppgift att bevaka att den psykiskt störde personens behov uppmärksammas och för att de olika samhällsinsatserna samordnas.

Såsom framgår av vad ovan har sagts finns det beaktansvärda skäl både för och emot att i princip göra det obligatoriskt att förordna en stödperson vid tvångsintagning för psykiatrisk vård. Även om en stödperson säkert många gånger är viktig även vid korta vårdtider måste det trots allt främst vara vid längre vårdtider som en stödperson har en betydelsefull roll, inte minst för att man måste räkna med att det tar en viss tid för patienten och stödpersonen att etablera en kontakt. Vid långa vårdtider framstår det därför som särskilt viktigt att förordna en stödperson om patienten inte uttryckligen avböjer det, eftersom behovet av

stöd och hjälp i många fall ökar ju längre tid som går när patienten inte har möjlighet att leva ett vanligt liv ute i samhället.

Vi kommer i kap. 11 att föreslå att när patienten fortfarande har ett psykiatriskt vårdbehov till följd av sin allvarliga psykiska störning, men detta behov kan tillgodoses utan kvalificerad dygnetruntvård, skall länsrätten på chefsöverläkarens ansökan kunna förordna om öppen vård med särskilda villkor. Särskilda villkor skall bestämmas om det behövs bl.a. med hänsyn till patientens psykiska och fysiska hälsa eller annans personliga säkerhet. En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna boendet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. När länsrätten förordnar om öppen vård med särskilda villkor kan en stödperson fylla en viktig funktion för patienten. Det är därför viktigt att skapa förutsättningar för att en redan förordnad stödperson kan fortsätta sin verksamhet när den sjukhusbaserade vården övergår i öppen vård och att en stödperson kan förordnas vid övergång till öppen vård, om så inte redan har skett.

Det har genom enkäterna till förtroendenämnderna framkommit att den obligatoriska informationsskyldigheten inte alltid fullgörs och att förtroendenämndernas handläggning av anmälan är olika efter det att en sådan kommit in till nämnden. Med hänsyn till det anförda är det viktigt att chefsöverläkarna informeras om sin skyldighet enligt bestämmelserna i 31 § andra stycket LPT och 26 § LRV. Detta bör ske genom Socialstyrelsens försorg. Vi föreslår att det i lagen skall föreskrivas att chefsöverläkaren i sin anmälan till förtroendenämnden även skall ange patientens inställning till om han vill ha en stödperson. Vi föreslår vidare att förtroendenämnden, om patientens inställning inte klart framgår av chefsöverläkarens anmälan, skall vara skyldig att kontakta patienten eller vårdavdelningen för att efterhöra om patienten vill ha en stödperson. Genom detta förfaringssätt garanteras att patienten alltid i nämnda situationer ställs inför ett erbjudande om stödperson som han aktivt får ta ställning till.

Enligt 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall chefsöverläkaren svara för att en särskild förteckning förs över de patienter som avses i LPT och LRV. Chefsöverläkaren skall också se till att journalen för en sådan patient, utöver vad som följer av patientjournallagen (1985:562) och föreskrifter som är meddelade till följd av den lagen, innehåller bl.a. uppgift om när patienten fått upplysningar enligt 48 § första stycket LPT eller 30 § första stycket LRV, dvs. bl.a. när information om stödperson meddelades. Vi föreslår att nämnda bestämmelser i förordningen ändras på så sätt att chefsöverläkaren även skall ha skyldighet att i journalen anteckna vilken inställning patienten har i frågan om stödperson.

En fråga som har tagits upp av patienter, anhöriga, vårdpersonal och stödpersoner är längden på uppdraget som stödperson. Enligt nuvarande regler pågår uppdraget så länge tvångsvården pågår. Om tvångsvården övergår i frivillig vård enligt HSL innebär det således att stödpersonen skall entledigas från sitt uppdrag. Detta kan självklart många gånger vara olyckligt för patienten. Patientens behov av hjälp och stöd kan inte endast anses vara styrt av om han vårdas med tvång eller frivilligt. Likaså när patienten flyttar hem till eget boende efter en tvångsvårdsperiod kan det vara olyckligt att en väl fungerande kontakt med en stödperson bryts. Vid hemflyttningen möts patienten av nya problem och är då i många fall beroende av hjälp. Det har framkommit att det inte är helt ovanligt att patienten och stödpersonen håller kontakten på frivillig väg även efter det att tvångsvården har upphört. Det har emellertid från flera håll framförts att det bör finnas en laglig möjlighet till att låta uppdraget som stödperson fortgå en tid efter vårdens avslutande. I de fall länsrätten har beslutat om öppen vård med särskilda villkor uppkommer inte detta problem, eftersom uppdraget som stödperson skall bestå under denna vårdform, som är en del av tvångsvården.

Enligt 10 § SoL kan socialtjänsten utse en kontaktperson med uppgift att hjälpa den enskilde i personliga angelägenheter, om den enskilde begär det eller samtycker till det. Det förekommer att en stödperson för en patient efter vårdens avslutande förordnas att vara en kontaktperson för patienten. Det har också framförts till kommittén att man bör skapa ett system där samordning av de olika insatserna för den enskilde patienten förbättras. Det är givetvis av stor vikt att det stöd som ges en person med psykiska problem präglas av kontinuitet och trygghet. Det finns därför skäl som talar för att en slags ”stöd/kontaktperson” skall kunna förordnas för att hjälpa patienten såväl under tvångsvården som därefter.

En fråga som kan ställas i detta sammanhang är om en sådan ”stöd/kontaktperson” bör förordnas av en och samma myndighet. Som ovan har sagts är det landstingets förtroendenämnder som förordnar stödpersoner och kommunernas socialnämnder som förordnar kontaktpersoner. Ett förslag är att kommunernas socialnämnder tar över hela verksamheten och förordnar en person som har till uppgift att hjälpa och stödja en psykiskt sjuk person under dennes tid på vårdinrättningen och dennes tillvaro därefter. Mot detta kan anföras att förtroendenämnderna alltsedan LPT:s och LRV:s tillkomst har byggt upp en välfungerande verksamhet med stödpersoner och det är därför tveksamt att efter så kort tid ändra detta system. Ett annat sätt att lösa det diskuterade problemet är att föreskriva att en stödpersons uppdrag pågår en viss tid, förslagsvis en månad efter tvångsvårdens avslutande och att förtroendenämnden i samband med uppdragets avslutande, under förutsättning att patienten medger det, skall underrätta socialnämnden om att ett stödpersons-

uppdrag håller på att avslutas. Socialnämnden får därefter i uppdrag att ta ställning till om uppdraget bör övergå till att vara ett uppdrag som kontaktperson enligt socialtjänstlagen. En förutsättning för förslaget är att den tänkte stödpersonen redan när han åtar sig sitt uppdrag som stödperson är villig att även ställa upp som kontaktperson om inget oförutsett inträffar. Vi föreslår att nuvarande lag ändras på det sättet att om patienten och stödpersonen samtycker, skall stödpersonsuppdraget fortgå en månad efter tvångsvårdens avslutande. Vi föreslår vidare att, om patienten och stödpersonen samtycker, förtroendenämnden skall underrätta socialtjänsten om att uppdraget som stödperson håller på att avslutas och att det finns ett önskemål om att uppdraget skall överföras till att vara ett uppdrag som kontaktperson enligt SoL. Om så sker, bör det innebära att kostnadsansvaret för åtgärden övergår från landstingen till kommunernas socialtjänst.

9.7. Särskilt om information till stödpersoner

JO har i ett på eget initiativ upptaget ärende rörande omständigheter vid avvikning från en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet lämnat synpunkter på den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. JO gör följande bedömning (JO 3220-1993).

Stödpersonen har en från sjukvården fristående roll och har att tillhandagå patienten med hjälp och stöd i personliga frågor. Biståndet kan avse olika rättsliga åtgärder som sammanhänger med tvångsvården och kontakter med sociala myndigheter men även rent praktiska åtgärder som att följa patienten i dennes bostad. Stödpersonen har en grannlaga uppgift. Uppdraget innebär åtaganden att biträda patienten inom olika, många gånger känsliga områden. Det får därför förutses att det till stödperson främst utses personer med erfarenhet från arbete inom den psykiatriska vården eller socialtjänsten. Lagen utgår från att en stödperson under uppdraget får viss information om patientens hälsotillstånd. Därför föreskrivs en tystnadsplikt för stödperson om patientens hälsotillstånd. Däremot finns det ingen regel som medger sjukvårdspersonal att lämna information till stödpersonen om patienten. Frågan har inte heller berörts under förarbetena till lagstiftningen. Det kan finnas fall där det från olika synpunkter är nödvändigt att stödpersonen erhåller en förhållandevis ingående information om patienten. I dessa fall kan det dessutom krävas att informationen lämnas av en läkare. Ofta kan frågan antagligen lösas genom att patienten ger samtycke till uppgiftslämnandet. Naturligtvis bör i så

fall patienten informeras om att hemliga uppgifter om honom lämnas ut. Därmed får han själv bedöma om han ändå vill ha en stödperson utsedd.

Stödpersonsinstitutet bygger på en ömsesidig förtroendefull kontakt mellan patienten och stödpersonen. Såsom anges i JO:s beslut kan frågan om nödvändig information till stödpersonen ofta lösas genom att patienten ger tillstånd till uppgiftslämnandet. Det förekommer emellertid att patienter inte vill att stödpersonen skall ha vetskap om deras bakgrund. Detta kan vara aktuellt kanske framför allt när det gäller LRV-patienter som har gjort sig skyldiga till ett grovt brott.

Även om patientens behov av integritet måste väga tungt vid avvägningen om information skall få lämnas ut mot patientens vilja kan det finnas fall då det bör finnas en möjlighet för ansvarig läkare att lämna ut sekretessbelagd information till stödpersonen. De synpunkter som har framförts till kommittén av förtroendenämnder och vårdpersonal tyder inte på att avsaknaden av möjligheten att lämna känslig information om patienten till stödpersonen är ett stort problem inom vården. Om en patient bedöms som aggressiv, har personalen situationen under uppsikt vid patientens kontakter med stödpersonen. Detta hindrar inte att det kan finnas fall vid vård enligt LRV då det bör finnas en möjlighet att lämna ut sekretessbelagd information om patienten till stödpersonen. Det gäller fall då det är viktigt att patienten får en stödperson men då det för stödpersonens säkerhet är nödvändigt att viss information om patienten lämnas ut. Stödpersonens säkerhet måste då anses väga tyngre än patientens integritet. Patienten får vid avvägningen om han vill ha en stödperson ta med i beräkningen att stödpersonen kan få del av sekretessbelagda uppgifter om honom. Lagtekniskt kan vad som här förordas komma till uttryck genom att det i anknytning till bestämmelserna om stödperson föreskrivs en uppgiftsskyldighet (jfr. 14 kap. 1 § sekretesslagen) för behandlande läkare att lämna ut sekretessbelagda uppgifter om patienten i den utsträckning som kan anses påkallat för att stödpersonen skall kunna fullgöra sitt uppdrag. Vi föreslår att det införs en bestämmelse i LRV med innebörden att chefsöverläkaren får lämna ut sekretessbelagda uppgifter om patienten, om det med hänsyn till stödpersonens eller annans personliga säkerhet bedöms nödvändigt.

9.8. Stödperson behövs inte vid LVU-vård

Såsom ovan har sagts skall kommittén överväga om det i LVU skall införas en möjlighet för den unge att få stödperson i de fall den unge lider av en psykisk störning.

Enligt 1 § andra stycket LVU skall den som är under 18 år beredas vård enligt denna lag, om någon av de situationer som anges i 2 eller 3 § föreligger och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom och, när den unge har fyllt 15 år, av honom själv. I tredje stycket nyssnämnda bestämmelse föreskrivs att vård med stöd av 3 § även får beredas den som har fyllt 18 år men inte 20 år, om sådan vård med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämpligare än någon annan vård och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. Enligt 2 § LVU skall vård beslutas om det på grund av misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Enligt 3 § nyssnämnda lag skall vård beslutas, om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.

När det gäller att bedöma om det bör införas en möjlighet till att få en stödperson vid vård enligt LVU bör beaktas att det redan finns möjlighet till hjälp för den unge med gällande regler. Vid rättsliga angelägenheter har den unge rätt till hjälp av ett offentligt biträde. Vidare finns en möjlighet enligt 10 § SoL att få utsedd en kontaktperson, som har till uppgift att hjälpa den enskilde med personliga angelägenheter. Om den unge vistas på ett behandlingshem eller annan institution, finns det där personer som kan bistå den unge. Den möjlighet till stöd som således redan finns utgör, tillsammans med att det torde vara relativt sällsynt att den unge har en psykiatrisk diagnos när det blir aktuellt med vård enligt LVU, att övervägande skäl talar för att inte införa en möjlighet till stödperson vid vård enligt denna lag. Tilläggas kan att de barn och ungdomar som bereds vård enligt LVU i allmänhet har problem av något slag och att det knappast kan anses motiverat att utse en stödperson enbart för dem som har en psykiatrisk diagnos.

10. Behandlingen under tvångsvård

Vi föreslår: Begreppet vårdplan skall användas i stället för behandlingsplan eftersom planeringen av vården enligt LPT och LRV inte bara omfattar rent medicinska behandlingsåtgärder utan också omvårdnadsåtgärder samt i många fall insatser från socialtjänsten. Vi föreslår vidare att ändamålet med vårdplanen skall tydliggöras i LPT och LRV. Krav skall ställas på att vårdplanen skall redovisa de behandlingsåtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället efter tvångsvårdens upphörande, att vårdplanen skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs, samt att patientens behov av insatser från socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården skall klarläggas. Vi föreslår också att det i en allmän bestämmelse skall anges riktlinjer för användningen av tvångs- och kontrollåtgärder vid vård enligt LPT och LRV. I denna allmänna bestämmelse skall fastslås att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka, att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling, att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som anses bör uppnås med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet.

10.1. Inledning

Regleringen av den psykiatriska tvångsvården i LPT och LRV syftar till att minska användningen av tvångsvård och tvångsåtgärder, stärka samhällsskyddet och öka rättssäkerheten. I LPT och LRV har därför införts särskilda regler som anger vilka tvångs- och kontrollåtgärder som får användas i samband med tvångsvården. Krav ställs på att en behandlingsplan skall upprättas för behandlingen av patienter som tvångsvårdas.

Socialstyrelsen fann vid sin utvärdering år 1992/93 att syftet med tvångsvårdslagstiftningen i stor utsträckning hade uppnåtts. Detta gällde dock inte användningen av tvångsåtgärder vid tvångsvård. I rapporten till regeringen framhöll Socialstyrelsen emellertid att den tid som stått till buds för utvärderingen inte hade givit underlag för att kunna bedöma lagstiftningens effekter fullt ut.

Tvångspsykiatrikommittén skall i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts. Hit hör att utvärdera om användningen av tvångsåtgärder har minskat i avsedd utsträckning. Vi skall uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. I vårt uppdrag ingår att särskilt överväga hur behandlingsplaneringen kan göras tydligare och stärkas i lag samt vilka krav som bör ställas på behandlingsplaneringen för att syftet med tvångsvården skall uppnås. Vi skall samtidigt utreda och analysera behovet av andra tvångsåtgärder än dem som regleras i LPT och LRV. I direktiven anges att det gäller frågan om att kunna använda andra åtgärder än medicinering, fastspänning och isolering av mycket aggressiva patienter. Det anges att vi i detta sammanhang skall analysera de svårigheter som tillgången till telefon kan ge upphov till när det gäller maniska patienter.

10.2. Gällande rätt m.m.

10.2.1. HSL

I HSL regleras landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården. Föreskrifter ges om landstingens och kommunernas vårdskyldighet samt om deras planeringsansvar och skyldighet att samverka i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det fastslås att planeringen skall ske med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård och att samverkan skall ske bl.a. med andra samhällsorgan.

I 2 §, 2 a—2 d §§ samt 27-31 §§ HSL ges allmänna bestämmelser om mål för och krav på hälso- och sjukvården. Bestämmelserna är gemensamma för all hälso- och sjukvård och skall tillgodose att den som bedriver hälso- och sjukvård (vårdgivaren) erbjuder en lätt tillgänglig, kvalitativt god och säker vård och att vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans självbestämmande, integritet och värdighet.

Krav ställs bl.a. på att det skall finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges (2 d §), att ledningen skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 §), att det skall finnas någon som svarar för verksamheten (29 §), samt att kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (31 §).

10.2.2. LPT och LRV

I 1 § LPT erinras om att föreskrifterna i HSL gäller all psykiatrisk vård. LPT och LRV innehåller kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I 16—24 §§ LPT ges bestämmelser om behandlingsplaneringen, den medicinska behandlingen och de tvångs- och kontrollåtgärder som får användas under tvångsvård. Bestämmelserna gäller enligt 8 § LRV i tillämpliga delar vid rättspsykiatrisk vård.

Behandlingsplan

Enligt 16 § LPT skall en behandlingsplan upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Så långt det är möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. När det är lämpligt skall samråd ske också med dennes närstående. I samråd med patienten skall det klarläggas om denne har behov av stöd från socialtjänsten.

I förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 255—256) kommenteras ändamålet med behandlingsplanen och vilka krav som bör ställas på en sådan plan. Det anges att behandlingsplanen syftar till att säkerställa att tvångsvården bedrivs med sikte på att patienten så snart det går skall kunna ta ansvar för sig själv, vid behov med stöd i frivilliga former från den psykiatriska verksamheten eller exempelvis socialtjänsten. Av planen bör därför framgå patientens behandlingsbehov och personliga förhållanden. Planen bör också så långt

det är möjligt belysa patientens behov av arbete, utbildning eller annan sysselsättning samt behov av bostad. Planen skall kunna anpassas efter de förändringar som kan inträffa under den tid patienten vårdas på inrättningen. Det framhålls att det är viktigt att patienten i den mån hans psykiska tillstånd medger deltar i planeringen av vården och att samråd sker med anhöriga och andra personer som står patienten nära i den mån sekretessen inte hindrar en sådan kontakt. Det uttalas att man i god tid bör planera för det stöd och den behandling som patienten kan behöva efter vistelsen på vårdinrättningen. I samråd med patienten skall därför klarläggas om denne har behov av stöd från socialtjänsten. I vissa fall kan det också finnas behov av att andra myndigheter eller organ kontaktas, t.ex. arbetsförmedling eller omsorgsnämnd. En kontakt med socialtjänsten eller andra myndigheter eller organ förutsätter att patienten är införstådd med detta.

Enligt 2 § 6 förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall journalen för en patient som vårdas med stöd av LPT eller LRV innehålla behandlingsplanen.

Medicinsk behandling

Den medicinska behandlingen under tvångsvården skall ges efter samma principer som gäller för frivillig psykiatrisk vård. En tvångsintagen patient skall få vård och behandling under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. I förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 75) övervägde departementschefen frågan om lagreglering av behandlingen under tvångsvård. Departementschefen framhöll att hon i första hand vill förorda en nära anknytning till HSL och anförde vidare:

Syftet med att låta en ny tvångsvårdslagstiftning knyta nära an till HSL bör vara att HSL:s grunder för och krav på en god hälso- och sjukvård får ökat genomslag på området för psykiatrisk tvångsvård. Jag vill understryka att en föreskrift av tvångskaraktär inte sätter HSL:s grundregler ur spel. En tvångsföreskrift kan ge stöd för att tillämpningen av HSL:s vårdprinciper blir på visst sätt begränsad. Den skall emellertid inte innebära att man därutöver frångår vad HSL ger uttryck för. Vården av tvångsintagna bör inte kunna bedrivas med bortseende från kraven på samråd så långt det är möj-ligt samt på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

För behandlingen under psykiatrisk tvångsvård gäller kravet att den sker i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär i sig en begränsning av de medicinska åtgärder som får vidtas.

Departementschefen underströk att ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård inte får medföra att patienten med någon slags automatik också skall behandlas mot sin vilja (prop. 1990/91:58 s. 134). Vidare framhöll hon att det är viktigt att man inom den psykiatriska tvångsvården tar hänsyn till patientens upplevelser av en viss behandling och använder så lite tvång som möjligt (prop. 1990/91:58 s. 135).

HSL:s grundläggande bestämmelser om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller således också som princip för den vård som sker med tvång. Patientens önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Hans utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på hans integritet och värdighet. När det är lämpligt skall samråd också ske med patientens närstående.

Vid tvångsvård är samrådskravet dock inte ovillkorligt. Enligt 17 § LPT ställs krav på samråd med patienten när det kan ske. Patientens psykiska tillstånd avgör när ett samrådsförfarande får underlåtas. I fall då patienten motsätter sig behandlingen träffas avgörandet av chefsöverläkaren eller en annan erfaren psykiater.

I 17 § LPT anges vidare att behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå det i lagen angivna syftet med tvångsvården. Innebörden av bestämmelsen kommenteras vidare i specialmotiveringen till 17 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 257):

Kravet på att anpassning skall ske till tvångsvårdens beskrivna syfte gäller såväl arten som omfattningen och varaktigheten av behandlingsåtgärderna. I det enskilda fallet får således en behandlingsåtgärd inte vara mer ingripande än som är försvarbart med hänsyn till det i lagen angivna ändamålet med tvångsvården, nämligen att tillgodose patientens oundgängliga behov av sådan vård som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning och göra det möjligt för patienten att medverka till vidare behandling på frivillig grund.

Kvarhållningsrätt

Enligt 18 § LPT får en patient hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas.

Kvarhållningsrätten innebär att patienten kan hindras att lämna vårdinrättningen genom inlåsning eller på annat sätt, t. ex. med hjälp av vårdpersonal. Av förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 141) framgår att avsikten inte är att låsningsmöjligheten skall utnyttjas kontinuerligt utan endast i den utsträckning som det är nödvändigt för att hindra patienten från att avvika. Enligt departementschefen har erfarenheten visat att vården av tvångsintagna patienter

i många fall kan bedrivas utan att dörrarna och fönstren kontinuerligt hålls låsta. Innebörden av bestämmelsen kommenteras vidare i specialmotiveringen till 18 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 259):

Möjligheten att låsa om en patient tar sikte på den vårdavdelning eller motsvarande där han vårdas eller själva vårdinrättningens område. Patientens rörelsefrihet får däremot enligt denna bestämmelse inte begränsas genom inlåsning i enbart det rum där patienten vistas. — — — Det föreligger självfallet inget hinder mot att patienten ges möjlighet att låsa om sig själv, t.ex. på natten. I så fall kan det vara fråga om lås som vårdpersonalen vid behov kan öppna utifrån.

Vid utövande av kvarhållningsrätten har hälso- och sjukvårdspersonalen enligt 24 kap. 2 § brottsbalken rätt att bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att hindra en tvångs- vårdad patient att avvika. Med stöd av bestämmelsen kan personalen också bruka våld för att upprätthålla ordningen om patienten sätter sig med våld eller hot om våld till motvärn eller på annat sätt gör motstånd.

Fastspänning

I 19 § LPT ges bestämmelser om fastspänning med bälte eller liknande anordning. En patient får spännas fast kortvarigt om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Om det finns synnerliga skäl får patienten hållas fastspänd längre tid. Chefsöverläkaren skall då utan dröjsmål underrätta Socialstyrelsen om detta. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1995:13) Underrättelse- och uppgiftsskyldighet vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall sådan underrättelse lämnas om chefsöverläkarens beslut innebär fastspänning under längre tid än fyra timmar. Vårdpersonal skall vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd.

I prop. 1990/91:58 s. 141—142 berörs frågan om vad som avses med fastspänning med bälte eller liknande mekanisk anordning:

Det finns flera olika typer av bältesliknande fixeringsanordningar. Fastspänning innebär vanligen att den intagne spänns fast i en säng. Det kan vara den egna sängen eller sängen i ett särskilt rum. — — — Såväl låsbara som inte låsbara anordningar förekommer. Ett alternativ till bälte är ett bord som fixeras i stolen och som omöjliggör för den sittande att resa sig upp.

Bestämmelsen kommenteras vidare i specialmotiveringen till 19 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 260). Det anges att fastspänning av en patient skall i princip alltid vara en kortvarig åtgärd, som snarast bör ersättas med andra insatser och att otillräckliga personalresurser inte får medföra att patienten hålls fastspänd en längre tid än som absolut är nödvändigt med hänsyn till faresituationen. Enligt specialmotiveringen bör bälte inte användas längre än någon eller högst några timmar. Vidare understryks det att fastspänning självfallet aldrig får tillgripas i bestraffningssyfte.

Isolering

I 20 § LPT ges bestämmelser om möjligheterna att hålla en patient avskild från andra patienter, s. k. isolering. En patient får isoleras endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om isolering gäller högst åtta timmar. Tiden får förlängas med högst åtta timmar genom nytt beslut av chefsöverläkaren. Om det finns synnerliga skäl, får isoleringen avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar. Chefsöverläkaren skall utan dröjsmål underrätta Socialstyrelsen om en patient hålls isolerad mer än åtta timmar i följd. Patienten skall stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal under den tid han hålls isolerad.

Med isolering avses enligt uttalande i förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 142) att en patient hålls instängd på ett rum, antingen på det egna rummet eller i ett särskilt isoleringsrum. Departementschefen framhåller att man naturligtvis alltid noga bör pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser. I specialmotiveringen till 20 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 261) anges att avsikten är att avskiljande skall komma till användning endast i rena undantagssituationer och då främst i skyddssyfte. Det understryks att det inte är tillåtet med rutinmässig isolering, t.ex. under natten, och att avskiljande naturligtvis heller aldrig får tillgripas i bestraffningssyfte.

Besöksförbud

Sedan den 1 januari 1997 ges bestämmelser om besöksförbud i lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Lagen omfattar besöksinskränkningar på vårdinstitutioner och sjukvårdsinrättningar såväl i form av generella besökstider som besöksrestriktioner i särskilda fall. Lagen gäller även vid psykiatrisk tvångsvård och har ersatt bestämmelsen i 18 § andra stycket LPT, som således har upphört

att gälla. Beträffande dem som genomgår rättspsykiatrisk vård och är anhållna, häktade eller intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt fattas beslut om besöksinskränkningar av Kriminalvårdsstyrelsen enligt bestämmelserna i 8 § andra stycket LRV.

Ändringen i LPT innebär att chefsöverläkaren inte längre får besluta om inskränkningar beträffande besök hos patienten. Sådana restriktioner beslutas numera av huvudmannen för sjukvårdsinrättningen. Beslut får fattas om det är nödvändigt med hänsyn till vårdens bedrivande, risken för överförande av smitta eller skyddet av enskilda vårdtagares personliga integritet. Beslutet kan vara generellt eller avse besök av en viss eller vissa personer. Enligt lagen får huvudmannen också besluta om allmänna och utvidgade besökstider. Beslut om besöksinskränkningar och utvidgade besökstider får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Förbud att inneha viss egendom m.m.

I LPT ges också bestämmelser om förbud att inneha egendom som kan skada patienten själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen, däribland narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel (21 § första stycket LPT), om kontroll att försändelser till en patient inte innehåller egendom som patienten inte får inneha (22 § första stycket LPT), om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning för kontroll att patienten inte bär på sig sådan egendom (23 § LPT) samt om rätt att omhändertaga och förstöra viss sådan egendom som det är förbjudet att inneha (21 § andra stycket, 22 § andra stycket och 24 § LPT).

Kontroll av försändelser

Enligt 22 § LPT är det tillåtet att öppna alla brev och paket som kommer till en patient för att kontrollera om försändelsen innehåller narkotika, alkohol eller andra berusningsmedel. Det är också tillåtet att kontrollera om en försändelse till patienten innehåller vapen eller annat som kan användas för att skada patienten själv eller andra eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Däremot är det inte tillåtet att granska det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling. Det är inte heller tillåtet att granska försändelser från en patient.

I prop 1990/91:58 s. 147 framhålls att reglerna om kontroll och kvarhållande av försändelser är utformade enbart med inriktning på att skydda patienternas hälsa och nå framgång med behandlingen och att kontrollen, främst med hänsyn till patientens integritet, inte får avse

försändelser från patienten. Departementschefen framhåller att denna ståndpunkt stämmer överens med vad som förordas i Europarådets Rekommendation No. R (83) 2. Om en patient genom att skicka en försändelse begår en brottslig handling får detta, framhålls det vidare, bedömas enligt de regler som gäller beträffande en sådan handling och vidtas därefter.

Telefonförbud

I anslutning till frågan om kontroll av försändelser tar departementschefen upp frågan om inskränkningar i patientens rätt att telefonera. Enligt departementschefen bör en patient i princip ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner och av behandlingshänsyn torde det inte föreligga skäl att göra undantag beträffande telefonering. Någon särskild begränsning i utnyttjandet av telefon bör således inte kunna beslutas, och telefonavlyssning bör inte vara tillåten.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning

Enligt 23 § LPT får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till sjukvårdsinrättningen, om det är påkallat för kontroll av att han inte bär på sig narkotika eller annan skadlig egendom som det är förbjudet att inneha. En patient får också kontrolleras under vistelsen på vårdinrättningen, om misstanke uppkommer att skadlig egendom skall påträffas hos patienten. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

I specialmotiveringen till 23 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 263) beskrivs vad som avses med kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Det framhålls att avsikten med sådana åtgärder inte är att de skall vidtas rutinmässigt, utan i det särskilda fallet måste alltid en bedömning göras av om åtgärden är befogad och om den kan begränsas till vissa moment. Vidare framhålls det att kravet på att kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning skall genomföras hänsynsfullt innebär bl.a. att åtgärder som rör en kvinna bör vidtas av kvinnlig personal eller av läkare eller sjuksköterska.

Bestämmelser motsvarande 24 § LPT finns även i lagstiftningen på det sociala området beträffande tvångsvård av missbrukare (32 § LVM) och unga (17 § LVU). Vid regeringens beredning av propositionen om psykiatrisk tvångsvård m.m. övervägdes frågan om bestämmelser behövs om ytterligare kontrollåtgärder, såsom fullständig kroppsbe-

siktning (prop. 1990/91:58 s. 149). Departementschefen ansåg att befogenheten att göra kroppsundersökningar vid psykiatrisk tvångsvård i nuläget borde begränsas till kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Departementschefen hänvisade till att Socialstyrelsen nyligen på regeringens uppdrag hade kartlagt vilka typer av undersökningar som behöver göras inom de aktuella lagstiftningsområdena och att frågan skulle beredas ytterligare inom Socialdepartementet. Regeringen har därefter inte återkommit i frågan.

Det kan noteras att Polisrättsutredningen i slutbetänkandet (SOU 1995:47) Tvångsmedel enligt 27 och 28 kap. RB samt polislagen har föreslagit vissa ändringar i rättegångsbalkens legaldefinitioner av begreppen kroppsvisitation och kroppsbesiktning. Utredningens förslag innebär att det sker en viss överlappning av åtgärder som faller inom begreppet ytlig kroppsbesiktning i LPT och övriga vårdlagar. Detta får till följd att vissa åtgärder som är att hänföra till ytlig kroppsbesiktning enligt vårdlagstiftningen kommer att omfattas av begreppet kroppsvisitation enligt utredningens förslag.

10.2.3. Vissa bestämmelser i LRV

Restriktioner av Kriminalvårdsstyrelsen

Kriminalvårdsstyrelsen får enligt 8 § andra stycket LRV beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtal i telefon med utomstående. Beslut får fattas i särskilda fall, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt.

Restriktioner av regeringen

Regeringen får enligt 8 § tredje stycket LRV beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående. Beslut får fattas i särskilda fall, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att patienten under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användande av våld, hot eller tvång för politiska syften.

10.2.4. Häkteslagen

I fall där patienten misstänks använda telefon för brottslig verksamhet under pågående vård får undersökningsledaren eller åklagaren, om patienten är anhållen eller häktad, besluta om särskilda restriktioner. Det innebär enligt 16 § häkteslagen att patienten kan vägras telefonsamtal och telefonsamtal avlyssnas, om det finns fara för att bevis undanröjs eller brottsutredningen försvåras.

10.3. Förekomsten av behandlingsplanering och tvångsåtgärder

10.3.1. Behandlingsplanering

Vid den uppföljning av avslutade vårdtillfällen enligt LPT som vi har genomfört framkommer att vården i 14 procent av fallen (447 fall) givits utan att någon behandlingsplan har upprättats. I 13 procent av fallen (434 fall) har behandlingsplan upprättats utan samråd med patienten. Övriga behandlingsplaner har i hälften av fallen upprättats efter samråd med såväl patient som närstående eller stödperson. Med ökad vårdtid är det allt vanligare att behandlingsplan har upprättats. Bland de 35 procent som vårdats högst 14 dagar (1 174 fall) har behandlingsplan upprättats endast i enstaka fall (29 fall). För dem med vårdtid längre än 14 dagar (2 065 fall) förekommer behandlingsplan i 91 procent av fallen (1 877 fall).

Behandlingsplaneringen vid vård enligt LRV har belysts i samband med att Socialstyrelsen på regeringens uppdrag gjort en nationell översyn av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin. Uppdraget har slutredovisats i rapporten God psykiatrisk vård på lika villkor? (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:8.) I en underlagsrapport om innehåll och kvalitet i den rättspsykiatriska vården (Psykiatriuppföljningen 1997:13) har Socialstyrelsen bl.a. behandlat frågan om kvaliteten av behandlingsplaneringen.

I det syftet har Socialstyrelsen vid en inventering av slutenvårdade patienter i mars 1997 efterfrågat behandlingsplaner för dem som var intagna för tvångsvård. 1 521 patienter vårdades inventeringsdagen enligt LPT och LRV. 1 322 av dessa uppgavs ha behandlingsplan. Till Socialstyrelsen inkom 1033 behandlingsplaner som har granskats och bedömts. Enligt Socialstyrelsen uppfyllde 249 behandlingsplaner kraven enligt LPT och LRV. 547 behandlingsplaner uppfyllde inte kraven, men bedömdes ändå ha visst informationsvärde. Behandlingsplanen utgjordes i dessa fall av: omvårdnadsjournal (ibland behandlingskonferensreferat)

325, korta daganteckningar 112, omvårdnadsjournal och journalanteckningar 73, epikris 6, länsrättshandlingar 24, utskrivningsplanering 2. Fem var nyligen inskrivna, varför informationen om dem var sparsam. Socialstyrelsen fann att 237 av de insända behandlingsplanerna var oacceptabla.

Sammanfattningsvis fann Socialstyrelsen att diskrepansen mellan vad som föreskrivs i lagen att en behandlingsplan skall innehålla och vad den visat sig innehålla var oacceptabelt stor och att det endast i ett fåtal fall framkom om patienten medverkat vid planens upprättande. Socialstyrelsen konstaterade att behandlingsplaner borde ha insänts för samtliga tvångsvårdade patienter och att många av de insända behandlingsplanerna var upprättade just kring inventeringsdatumet även om patienten hade en lång vårdtid bakom sig. Det fanns därför anledning att förmoda att någon behandlingsplan inte varit upprättad dessförinnan.

De uppgifter som nu framkommer ger en annan bild i fråga om behandlingsplaneringen vid psykiarisk tvångsvård än den som chefsöverläkarna förmedlade vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93. Då framkom att kravet på behandlingsplan i mindre grad medfört någon förändring i förhållande till tidgare. 80 procent av chefsöverläkarna uppgav att en systematisk behandlingsplan för tvångsvårdade redan användes före tillkomsten av den nya lagstiftningen. Nio av tio chefsöverläkare ansåg att dessa behandlingsplaner fungerar som ett användbart instrument i vården.

10.3.2. Tvångsåtgärder

Vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93 framkom att andelen vårdtillfällen där tvångsåtgärder använts hade ökat för patienter som vårdades enligt LPT jämfört med patienter i motsvarande kategori som vårdades enligt LSPV år 1988. Någon form av tvångsåtgärd hade förekommit vid 28 procent av alla vårdtillfällen enligt LPT år 1992/93 mot 12 procent år 1988. Som tänkbara orsaker till detta anförde Socialstyrelsen att den ingående regleringen av användningen av tvångsåtgärder i den nya lagstiftningen, i förening med den införda skyldigheten att anmäla dessa till Socialstyrelsen, kan ha skärpt uppmärksamheten och därmed ha medfört att flera fall registreras. En annan orsak till att användningen av tvångsåtgärder syntes ha ökat kunde enligt Socialstyrelsen vara att andelen tvångsvårdade hade minskat mellan åren 1988 och 1993, vilket innebär att de som tvångsvårdas enligt den nya lagstiftningen kan ha svårare störningar och motsätter sig behandlingsinsatser. Detta leder till att en större andel patienter blir föremål för tvångsåtgärder.

Socialstyrelsens utvärdering visade att såväl tvångsmedicinering som fastspänning och isolering var vanligare för patienter med av-slutade vårdtillfällen år 1992/93 än år 1988. Tvångsmedicinering före-kom i 21 procent av LPT-fallen och 16 procent av LRV-fallen. Bland LPTpatienterna var det i synnerhet enstaka injektioner som användes mycket oftare än förr. I denna grupp inkluderades även fall av peroral tvångsmedicinering. Depåinjektioner gavs också i ökad utsträckning men uppgiften var osäker beroende på att depåinjektioner mot patientens vilja kunde ges under försöksutskrivning enligt LSPV och därvid inte noterades som tvångsmedicinering under vårdtillfället. Bland LRVpatienterna var det betydligt mindre vanligt med enstaka injektioner. Den ökade användningen av bälte gällde speciellt kortvarig fastspänning med bälte. Fastspänning var vanligare bland yngre manliga patienter och förekom i de fallen vid ett enstaka tillfälle i början av vårdtiden. Med ökad vårdtid var det allt vanligare att patienten hade varit fastspänd med bälte. Ett liknande mönster fann man även för 1988 års vårdtillfällen. Isolering i någon form förekom i 3 procent av vårdtillfällena men var mycket ovanligt enligt 1988 års undersökning.

De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av tvångsåtgärder visar att andelen vårdtillfällen där tvångsåtgärder i form av tvångsmedicinering och fastspänning använts har ökat vid en jämförelse med uppföljningen år 1992/93. Vid uppföljningen av avslutade vårdtillfällen enligt LPT år 1996/97 framkommer att någon form av tvångsåtgärd använts i 34 procent av fallen. Tvångsmedicinering förekommer i 30 procent av fallen och då vanligen i form av enstaka injektioner i början av vårdtiden. Upprepade depåinjektioner ges framför allt i fall med lång vårdtid. Fastspänning med bälte har förekommit i 10 procent av fallen. Av de 320 inrapporterade fallen där bälte använts avsåg 251 fall fastspänning under kortare tid vid ett tillfälle (163 fall) eller flera tillfällen (88 fall). Bälte används vanligen i början av vårdtiden. Fastspänning med bälte är fortfarande vanligare bland yngre manliga patienter men skillnaden mellan kvinnor och män är inte längre lika stor. Isolering i någon form förekom i 2 procent av fallen. Användningen av isolering har således minskat något vid en jämförelse med uppföljningen år 1992/93.

Socialstyrelsen har i den ovan nämnda utredningen om innehåll och kvalitet i vården av psykiskt störda lagöverträdare också studerat användningen av tvångsåtgärder vid vård enligt LRV. Vid utredningen genomfördes en kartläggning av samtliga tvångsåtgärder som vidtogs på Karsuddens sjukhus under år 1996. Av kartläggningen framkom att 15 procent av patienterna hade utsatts för någon form av tvångsåtgärder. Vanligast var fastspänning följt av avskiljande (isolering) och tvångsinjektion av läkemedel. Det framkom vidare att risken att bli utsatt för tvång inte var kopplad till ålder, vårdtid, typ av brott eller missbruk som

tilläggsdiagnos. Däremot var risken signifikant ökad vid organiskt psykossyndrom som klinisk huvuddiagnos och för kvinnor. En dryg tredjedel av alla kvinnor som vårdades på Karsuddens sjukhus under 1996 blev utsatta för någon form av tvångsåtgärd.

Chefsöverläkaren skall enligt 19 och 20 §§ LPT och 8 § LRV utan dröjsmål underrätta Socialstyrelsen om beslut att hålla en patient fastspänd eller avskild under längre tid. Underrättelseskyldigheten gäller fastspänning längre än fyra timmar och avskiljande längre än åtta timmar. För att få en bild av dessa åtgärder har vi tagit del av avidentifierade rapporter som insänts till Socialstyrelsen under tiden januari juni 1996. Rapporterna är viktiga instrument för att tillsynsmyndigheten skall kunna följa användningen av långvariga tvångsåtgärder och ingripa i enskilda fall, men lämpar sig inte så bra för statistiska sammanställningar. Det är dock påfallande att många rapporter kommer från vissa vårdenheter medan andra enheter inte rapporterar ett enda tillfälle av fastspänning eller avskiljning under längre tid.

10.4. Överväganden och förslag

10.4.1. Behandlingsplanering

Efter införandet av LPT och LRV har kravet på behandlingsplanering inom hälso- och sjukvården allmänt förstärkts genom den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att fortlöpande och systematiskt utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Användningen av behandlingsplaner utgör en del av det kvalitetsutvecklingsarbete som skall bedrivas enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.

Den uppföljning som vi gjort år 1996/97 visar på brister i behandlingsplaneringen vid psykiatrisk tvångsvård. En behandlingsplan upprättas inte alltid som föreskrivs i LPT. Behandlingsplan förekommer framför allt i fall med lång vårdtid. Samråd sker inte alltid med patienten. Vid den nationella uppföljning av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin som Socialstyrelsen gjort på regeringens uppdrag framkommer också att stora brister finns i kvaliteten och dokumentationen av behandlingsplaneringen. I den utsträckning behandlingsplaner upprättas uppfyller planerna sällan de krav som anges i lagförarbetena till LPT och LRV. Av behandlingsplanerna framgår endast i begränsad utsträckning om samråd skett med patienten. De brister som framkommit vid de nu genomförda utredningarna är inte godtagbara med hänsyn till syftet med behandlingsplanen.

Enligt vår mening tyder bristerna såväl i användningen av behandlingsplaner som i kvaliteten och dokumentationen av behandlingsplaneringen på att informations- och utbildningsinsatserna inte har varit tillräckliga. Det finns också anledning anta att chefsöverläkarna inte har sett till att rutiner för behandlingsplanering utarbetas inom ramen för verksamhetens kvalitetssystem.

Vi vill understryka vikten av att sjukvårdshuvudmännen tar ansvar för att lagstiftning implementeras i sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljning av att reglerna tillämpas på avsett sätt. De har som vårdgivare således ansvar för att ge direktiv och säkerställa att det inom psykiatrisk verksamhet där patienter ges tvångsvård finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem inom vilket kravet på behandlingsplanering beaktas.

Eftersom planeringen av psykiatrisk tvångsvård inte bara avser medicinsk behandling utan även omfattar omvårdnad samt i många fall insatser från socialtjänst är begreppet behandlingsplanering missvisande. Det bör därför ersättas av det vidare begreppet vårdplan.

Enligt vår mening är det angeläget att vårdplaneringen inom den psykiatriska tvångsvården utvecklas för att säkerställa att kvaliteten och säkerheten i patientens vård och omhändertagande tillgodoses, att samhällsskyddet tillgodoses vid rättspsykiatrisk vård och att syftet med tvångsvården uppnås på kortast möjliga tid och med minsta möjliga användning av tvångsåtgärder. Vårdplaneringen bör också utvecklas för att säkerställa att patienten informeras om sina rättigheter enligt LPT och LRV samt att förslag och klagomål från patienten kan tas om hand och beaktas. En sådan utveckling har stöd i FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård. Enligt princip 9:2 skall vården av varje patient baseras på en individuellt anpassad vårdplan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal. Frågan om patientens delaktighet och valmöjligheter har också tagits upp i de årliga överenskommelser om ersättningar till landstingen m.m. som staten och sjukvårdshuvudmännen har träffat sedan år 1992 inom ramen för de s.k. Dagmaravtalen i syfte att förbättra patienternas tillgång till och val av en likvärdig, kunskapsbaserad vård.

Vårdplanen skall möjliggöra att tvångsvården kan styras och säkras mot de mål och delmål som anges för vården av en patient. Av vårdplanen skall framgå inte bara patientens vård- och behandlingsbehov utan även hans behov av bostad, stöd och service samt arbete, utbildning eller annan sysselsättning. Om det visar sig att det finns behov av insatser från kommunen, bör vårdplanen upprättas i samråd med socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. En sådan samordnad vårdplan bör klargöra behovet av och formerna för samarbe-

te och samverkan mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring vård och omsorg. Chefsöverläkaren bör därför liksom hittills vara skyldig att klarlägga om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. En sådan utredning bör dock till skillnad från vad som nu är fallet genomföras även om den inte kan ske i samråd med patienten. Alla ansträngningar bör självklart göras för att ge patienten en individuellt anpassad information som tillgodoser patientens delaktighet. Ytterst bör dock uppgifter om en patient liksom hittills enligt den sekretessbrytande bestämmelse som gäller vid psykiatrisk tvångsvård kunna lämnas ut utan hinder av sekretessen inom socialtjänsten, om det behövs för att chefsöverläkaren skall kunna fullgöra sitt ansvar. Om det inte är olämpligt bör samråd också ske med patientens närstående. Vid rättspsykiatrisk vård bör vårdplanen särskilt klargöra behovet av insatser för att tillgodose samhällsskyddet, t.ex. konsultationsinsatser för att kunna göra kvalificerade bedömningar av risken för återfall i allvarlig brottslighet. Vårdplanen bör också klargöra behovet av eftervårdsinsatser och formerna för uppföljning av medicinsk behandling och andra insatser.

Mot denna bakgrund anser vi att ändamålet med vårdplanen bör tydliggöras i LPT och LRV. Krav bör ställas på att det skall upprättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga under och efter vistelsen på vårdinrättningen för att syftet med tvångsvården skall uppnås. Krav bör också ställas på att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs. Vårdplanen skall vid ansökan om fortsatt vård och anmälan till länsrätten vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ge rätten underlag för beslut om förlängning av vårdtiden.

Enligt vår uppfattning är det nödvändigt att en vårdplan för att utgöra ett användbart instrument i vården alltid innehåller uppgifter om vissa förhållanden som är av grundläggande betydelse för att tvångsvården skall kunna bedrivas, styras och säkras mot de mål och delmål som anges för vården av en patient. Av vårdplanen bör således följande framgå:

— Patientens identitet — Vårdgivare och vårdinrättning — Läkare som ansvarar för vårdplanen — Tidpunkt för upprättande av vårdplanen — Information till och samråd med patienten — Information till och samråd med anhörig

— Fast läkarkontakt i primärvården — Stödperson — Kontaktperson i socialtjänsten — Personlig assistent — Förvaltare/God man

— Medicinska problem och behov av åtgärder — Medicinska mål och delmål — Konsultationsbehov — Konsultationsinsatser

— Psykologiska problem och behov av åtgärder — Psykologiska mål och delmål — Konsultationsbehov — Konsultationsinsatser

— Sociala problem (boende, utbildning, sysselsättning m.m.) och behov av åtgärder — Sociala mål och delmål — Missbruksproblem och behov av åtgärder — Behandlingsmål och delmål — Omvårdnadsproblem och behov av åtgärder — Omvårdnadsmål och delmål — Samråds- och samverkansbehov — Beslutade och genomförda insatser

— Farlighet och behov av åtgärder — Konsultationsbehov — Konsultationsinsatser

— Permission och villkor — Frigång och villkor

— Tidpunkter för utvärdering av vårdplanen — Resultat av utvärdering — Revidering av vårdplanen

— Utskrivning och behov av eftervårdsinsatser — Öppenvårdskontakt och samverkan — Uppföljning av vård, behandling och andra insatser

Preciserade krav är enligt vår uppfattning dock inte av den karaktär att de lämpligen bör regleras i lag. Kraven på hur en vårdplan skall vara

utformad bör kunna anpassas till utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Lagen bör av den anledningen endast innehålla vissa grundläggande krav på vad en vårdplan skall innehålla, en reglering av preciserade krav bör däremot inte ske i lagen utan i förordning eller myndighetsföreskrifter. Av LPT och LRV bör då framgå att vårdplaner skall innehålla uppgifter som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen fastställer.

Det finns också anledning att överväga om det tydligare bör anges i lagen när en vårdplan skall upprättas. Vårdplanen skall enligt gällande bestämmelser upprättas snarast efter det att patienten tagits in för tvångsvård. Enligt vår uppfattning är det inte lämpligt att ställa krav på att vårdplanen skall upprättas inom en viss angiven tid. Här måste beaktas att det krävs viss tid för nödvändiga utredningsåtgärder innan en vårdplan kan upprättas. Det gäller i synnerhet när vårdplanen avser en patient som inte är känd sedan tidigare. Eftersom vårdplanen skall ligga till grund för genomförandet av vården, bör dock en preliminär vårdplan alltid upprättas i anslutning till ett beslut om intagning för tvångsvård. Den preliminärt upprättade planen skall ligga till grund för behandlingen i det akuta skedet efter intagningen för tvångsvård och ange huvuddragen i planeringen av den fortsatta vården. Den preliminärt upprättade vårdplanen skall därför revideras så snart som det finns underlag för att fastställa den vårdplan som skall ligga till grund för det fortsatta vårdoch behandlingsarbetet. I fall av konvertering bör vårdplanen fastläggas senast fyra dagar efter beslutet eftersom den skall kunna ges in till länsrätten vid ansökan om fortsatt vård. Vi vill understryka att den person som upprättar vårdplanen bör ha sådan kompetens och erfarenhet från psykiatrisk verksamhet att kravet på att vårdplanen skall utgöra ett användbart instrument för vård- och behandlingsarbetet kan tillgodoses.

10.4.2. Tvångsåtgärder

Allmänna utgångspunkter

Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen är varje medborgare gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Uttrycket kroppsligt ingrepp avser främst våld mot människokroppen men också läkarundersökningar, mindre ingrepp som vaccinering och blodprovstagning samt liknande åtgärder som faller under begreppet kroppsbesiktning (jfr prop. 1975/76:209 s. 147). I 6 § stadgas också skydd mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning av telefonsamtal.

Skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp m.m. får enligt 2 kap. 12 § första stycket regeringsformen begränsas enbart genom lag eller annan

författning, som utfärdats efter bemyndigande i lag. Av andra stycket i samma paragraf följer att en sådan begränsning får göras endast för att tillgodose ett ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får vidare aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Bestämmelsen i 2 kap. 12 § andra stycket kan sägas vara ett uttryck för den ändamålsprincip som anses vedertagen i svensk rätt och som innebär att ett tvångsmedel inte får användas i något annat syfte än det som framgår av den tillämpade bestämmelsen.

Enligt artikel 5:1 i Europakonventionen har envar rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas sin frihet utom i de fall som anges i artikel 5:1. Av artikel 5:1 e) följer att den som är sinnessjuk kan berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver.

Enligt artikel 8:1 i Europakonventionen har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångsmedicinering, isolering, fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. I skyddet för den personliga integriteten ingår också skydd mot medicinska undersökningar, även sådana som är av mindre betydelse, psykiatriska undersökningar, kroppsvisitationer samt tagande av blodprov. Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande av oordning och brott, hälsovården, skyddandet av sedligheten eller av andra personers fri- och rättigheter.

De särskilda regler som har införts i LPT och LRV skall säkerställa att patienter som tvångsvårdas endast utsätts för frihetsberövande åtgärder och påtvingat kroppsligt ingrepp i den utsträckning som det finns lagligt stöd. Tillämpningen av LPT och LRV får således inte gå utöver det ändamål som anges för de föreskrifter som har intagits i lagarna.

Reglerna i LPT och LRV om tvångsåtgärder har utformats med beaktande av Europarådets Recommendation No. R (83) 2. Efter införandet av LPT och LRV har Europarådets Parlamentariska församling antagit Recommendation 1235 (1994) ”on psychiatry and human rights” som föreslås ersätta Recommendation No. R (83) 2. Rekommendationen innehåller förslag till ändrade rekommendationer för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård, bl.a. beträffande behandlingen och användningen av tvångsåtgärder. Ministerkommittén har diskuterat Recommendation (1235) 1994 men har ännu inte slutbehandlat förslaget.

Även om den föreslagna rekommendationen ännu inte har antagits av Ministerkommittén finns det enligt vår mening skäl att beakta de föreslagna reglerna och överväga om ändringar av det slag som föreslås bör göras i LPT och LRV. Det finns också skäl att beakta de principer som FN:s Generalförsamling antog år 1991 (resolution no. 46/199) för skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vård. En redogörelse för FN:s principer och Europarådets rekommendationer finns i kapitel 2. De behandlas närmare i anslutning till våra överväganden och förslag i detta kapitel.

Användningen av tvångsåtgärder

Regleringen i LPT och LRV syftar bl.a. till att minska användningen av tvångsåtgärder vid psykiatrisk tvångsvård. Vården skall ges efter samma grunder och krav som gäller för frivillig psykiatrisk vård. HSL:s grundläggande bestämmelser om respekt för patientens självbestämmande, integritet och värdighet gäller således också som princip för den vård som sker med tvång. Patientens önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på hans integritet och värdighet. Behandlingsåtgärderna får därför inte till sin art, omfattning och varaktighet vara mera ingripande än vad som är försvarbart med hänsyn till syftet med tvångsvården.

Tvångsmedicinering

Den uppföljning som vi gjort år 1996/97 tyder på att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det är främst tvångsmedicinering som används i betydligt större andel av vårdtillfällena. Socialstyrelsens uppföljning av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin tyder också på att användningen av tvångsåtgärder kan ha ökat något vid vård enligt LRV. Uppgiften är dock osäker eftersom den endast avser förhållandena vid Karsuddens sjukhus. Uppföljningen bekräftar dock att tvångsåtgärder inte används i samma utsträckning vid rättspsykiatrisk vård.

Införandet av LPT och LRV syftade bl.a. till att minska användningen av tvångsåtgärder. Detta syfte har således alltjämt inte uppnåtts att döma av de uppgifter som lämnats vid uppföljningen. Det är emellertid svårt att avgöra om uppgifterna visar på en faktisk utveckling mot ökad

användning av tvångsåtgärder. Ökningen kan bero på olika uppfattningar inom psykiatrin i frågan om vad som skall rapporteras som tvångsmedicinering. Det har upplysts att Socialstyrelsen i anvisningarna för rapporteringen till databasen FOT anger att alla injektioner under tvångsvård skall rapporteras som tvångsinjektioner med hänsyn till att injektionen givits under vård som är förenad med frihetsberövande.

Vid uppföljningen finns det dock inte exempel på att någon av de vårdenheter som medverkat vid vår undersökning av avslutade vårdtillfällen skulle ha rapporterat all användning av injektioner. Tvärtom uppges tvångsinjektion inte ha förekommit i 70 procent av vårdtillfällena. Det talar för att tvångsinjektion endast har rapporterats i fall där patienten har motsatt sig behandlingen och att således en faktisk ökning av tvångsmedicinering föreligger.

Vid 1996/97 års uppföljning ligger antalet avslutade vårdtillfällen på samma nivå som vid uppföljningen år 1992/93. Den ökade tvångsanvändningen kan därför inte som vid det tillfället förklaras av att andelen tvångsvårdade har minskat och att de som tvångsvårdas har svårare störningar och motsätter sig behandlingsinsatser. Ökningen kan förklaras av olika kulturer, attityder och förhållningssätt inom psykiatrin till användningen av tvångsåtgärder (jfr ovannämnda granskning av rapporter till Socialstyrelsen om fastspänning och avskiljning under längre tid) men mycket talar också för att resursanvändningen, organisatoriska och andra förhållanden inom hälso- och sjukvården i allmänhet har betydelse. Som vi närmare kommer att utveckla i det följande anser vi att det i allmänna bestämmelser bör fastslås vissa riktlinjer för användningen av tvångsåtgärder i syfte att tydliggöra att tvång skall användas endast i begränsad utsträckning och stärka patientens rättssäkerhet.

Fastspänning

Vid 1996/97 års uppföljning framkommer att användningen av bälte under tvångsvård inte har minskat. Patienter som vårdas enligt LPT blir tvärtom fastspända med bälte i något större utsträckning vid en jämförelse med uppföljningen år 1992/93. Andelen vårdtillfällen där fastspänning används tycks nu ha stabiliserats på ca 10 procent. Enligt vår mening är det förenat med stora svårigheter att bedöma om detta är en rimlig nivå eller om den är orimligt hög.

I FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård (princip 11:11) fastslås bl.a. att fastspänning (physical restraint) och avskiljning (involuntary seclusion) endast får användas om det på annat sätt inte är möjligt att förhindra omedelbar och överhängande fara för att patienten eller någon annan skall ta skada.

En patient får inte hållas fastspänd eller avskild under längre tid än vad som är absolut nödvändigt med hänsyn till ändamålet med åtgärden. Patienten skall stå under vård och fortlöpande uppsikt av kvalificerad vårdpersonal. Om en patient har någon ställföreträdare, skall denne omedelbart underrättas om varje åtgärd av det slaget.

Europarådets Parlamentariska församling har i nämnda Recommendation (1235) 1994 föreslagit att ”mechanical restraint”, dvs. fastspänning med bälte eller liknande anordning, inte skall få användas vid psykiatrisk tvångsvård. Enligt vår uppfattning bör en förbudsregel av det slaget inte införas med hänsyn till att särskild reglering i LPT och LRV är att föredra framför att fastspänning sker ”med stöd av” bestämmelserna om nödvärn eller nöd i 24 kap. brottsbalken.

Fastspänning bör dock endast användas i situationer när insatser av personalen — ytterst med bruk av fysiskt tvång — inte är tillräckliga för att hindra att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan och medicinering inte bedöms vara en adekvat åtgärd. Som nyss nämnts besträffande tvångsmedicinering anser vi att det i allmänna bestämmelser bör fastslås vissa riktlinjer för användningen av tvångsåtgärder. Det innebär patienten kortvarigt får spännas fast med bälte eller liknande anordning endast om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan och det annars inte är möjligt att tillgodose säkerheten i verksamheten.

Isolering

Vid 1996/97 års uppföljning har användningen av isolering minskat något vid en jämförelse med uppföljningen år 1992/93. Isolering används således endast i 2 procent av vårdtillfällena. Detta talar enligt vår mening för att regleringen i LPT och LRV väl tillgodoser även det krav som Europarådets Parlamentariska församling anger i Recommendation (1235) 1994, där det anges att användning av ”isolation cells” skall vara ”strictly limited”.

Isolering bör liksom fastspänning vara en tvångsåtgärd som tillgrips i första hand när en patient genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av andra patienter. Som ovan nämnts fastslår FN:s principer att isolering får användas endast om det inte på annat sätt är möjligt att förhindra att patienten skadar sig själv eller någon annan. De allmänna bestämmelser som vi anser bör införas för användningen av tvångsåtgärder avses omfatta även isolering.

Allmänna bestämmelser — Riktlinjer för användningen av tvångs- och kontrollåtgärder

Sedan några år pågår ett omfattande förändringsarbete på hälso- och sjukvårdens område i syfte att öka kvaliteten på vården och att stärka patientens ställning och tillgång till en likvärdig, kunskapsbaserad vård samtidigt som kostnadseffektiviteten skall förbättras. När LPT och LRV infördes hade detta förändringsarbete knappt inletts.

Riksdagen har därefter beslutat om ändringar i HSL som också berör den psykiatriska tvångsvården. Det gäller bl.a. det i 2 § HSL införda kravet på att den enskilda människans värdighet skall respekteras i vården. Enligt vår mening understryker det införda kravet vikten av att hänsyn skall tas till patientens upplevelser och att tvångsåtgärder skall användas i minsta möjliga utsträckning. Det gäller också den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Denna skyldighet ställer enligt vår mening krav på att tvångsvården och användningen av tvångsåtgärder vid sådan vård beaktas särskilt vid utformningen av det kvalitetssystem som skall finnas i verksamheten enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälsooch sjukvården.

Staten och sjukvårdshuvudmännen har inom ramen för de s.k. Dagmaravtalen träffat årliga överenskommelser om ersättningar m.m. till landstingen för att förbättra patienternas tillgång till vård genom s.k. vårdgarantier. I enlighet med Dagmaravtalen har ett utvecklingsarbete inletts med att utarbeta nationella riktlinjer och lokala vårdprogram för behandlingen av vissa kroniska sjukdomar i syfte att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård, stärka patientens ställning och tillvarata resurserna bättre. Detta arbete omfattar bl.a. patienter med långvariga och allvarliga psykiska störningar.

Den kommitté som tillkallats för att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, HSU 2000, har även haft i uppdrag att redovisa förslag för att stärka patientens ställning. HSU 2000 har i betänkandet (SOU 1997:154) Patienten har rätt lagt fram förslag till förbättringar i fråga om informationen till patienter och om patienters delaktighet och valmöjligheter. Enligt HSU 2000 är det angeläget att skapa utrymme för ett individualiserat omhänder-tagande av patienterna inom ramen för nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor. HSU 2000 anser att det finns skäl att ut-veckla vårdgarantin i syfte att stärka patienternas ställning. Kommittén framhåller att det är särskilt angeläget att så långt som möjligt mot-verka att socioekonomiska faktorer påverkar graden av delaktighet och möjligheterna att utöva inflytande över valet av vårdgivare och behandling.

Det är enligt vår mening av särskild betydelse att den utveckling mot ytterligare förstärkning av patientens ställning som skett under senare år inom hälso- och sjukvården också genomförs vid psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Som tidigare redovisats framkommer vid den uppföljning av tvångsvården som vi har genomfört att användningen av tvångsåtgärder i allmänhet inte har minskat i den utsträckning som är önskvärd. Vi anser mot den bakgrunden att sjukvårdshuvudmännen internt bör genomföra revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidta kvalitetshöjande åtgärder i syfte att motverka användningen av tvångsvård och minska användning av tvångsåtgärder. Vi vill särskilt understryka att sjukvårdshuvudmannen bör se till

att ledningsorganisationen för berörda verksamheter tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården,

att berörda verksamheter har den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges,

att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodoses, samt

att chefsöverläkarna har sådana rutiner att de fortlöpande kan följa utvecklingen inom tvångsvården och upprätthålla kvalitet, rätts- säkerhet och samhällsskydd.

Sjukvårdshuvudmännens interna revisioner bör säkerställa att vården av de allvarligt psykiskt störda ges högsta prioritet enligt de riktlinjer som fastlagts i propositionen (prop. 1996/97:60) Prioriteringar inom hälsooch sjukvården och att tvångsåtgärder inte används som ersättning för personalinsatser på grund av besparingar eller omfördelning av resurser i landstingets verksamhet.

Det finns också anledning att överväga om organisationen och formerna för statens tillsyn över den psykiatriska tvångsvården är optimal. De upplysningar som vi har inhämtat tyder på att behovet av central samordning och målstyrning av Socialstyrelsens regionala tillsyn bör uppmärksammas. En angelägen uppgift för Socialstyrelsen bör vara att utarbeta nationella riktlinjer för en likvärdig, kunskapsbaserad vård av personer med allvarliga psykiska störningar till grund för lokala vårdprogram. Socialstyrelsen bör också aktivt verka för att det införs kvalitetssystem för effektiv egenkontroll och utveckling av verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård.

I syfte att minska användningen av tvångsåtgärder och stärka patientens rättstrygghet anser vi vidare att LPT och LRV bör kompletteras med allmänna bestämmelser som anger riktlinjer för tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård. Dessa bestämmelser bör utformas med beaktande av FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vård samt Europarådets rekommendationer för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård.

Av de allmänna bestämmelserna bör framgå att tvång endast får användas om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka i vården och behandlingen. Härigenom markeras att alla ansträngningar skall göras för att ge patienten en information som tillgodoser patientens delaktighet. Det innebär att patienten skall ges adekvat information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som står till buds och att informationen skall förklaras för patienten på ett sätt och med ett språk som patienten förstår. Den som ger informationen måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information som lämnats.

Vidare bör de allmänna bestämmelserna tillgodose att tvångs- och kontrollåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet anpassas till vad som är nödvändigt för att patienten skall kunna frivilligt medverka i vården och behandlingen. De riktlinjer för tvångsbehandling som behandlas i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning skall således komma till uttryck i lagbestämmelser som gäller användningen av alla former av tvångs- och kontrollåtgärder under tvångsvård.

I syfte att tydliggöra att tvångsbehandling, fastspänning, isolering och kontrollåtgärder skall användas endast i begränsad utsträckning anser vi därför att det i allmänna bestämmelser bör fastslås bl.a. att användningen av tvångs- och kontrollåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga.

Vårt förslag innebär att de proportionalitetsregler som för närvarande finns intagna i bestämmelser om behandlingen under tvångsvård och om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning av patienter som tvångsvårdas inte längre kommer att ha någon självständig betydelse och därför kan utmönstras. Däremot bör de särskilda förutsättningar som gäller för fastspänning och isolering av patienter som tvångsvårdas finnas kvar eftersom de anger begränsningar i användningen av sådana åtgärder utöver vad som framgår av de allmänna bestämmelser som vi föreslår.

Vi anser således att det i allmänna bestämmelser bör fastslås

att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka,

att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten skall kunna frivilligt medverka till vården och behandlingen,

att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga, samt

att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten, dvs. så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin integritet och värdighet.

Särskilda regler om vissa behandlingsåtgärder

Frågan om lagreglering av vissa behandlingsformer eller behandling med vissa preparat som kan medföra uttalade biverkningar eller av patienten uppfattas som särskilt påfrestande övervägdes särskilt vid beredningen av den nuvarande lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. I propositionen (prop. 1990/91:58) konstaterade departementschefen att en lagregel som ger möjlighet att förbjuda användningen mot patientens vilja av sådan behandling som kan ge bestående allvarliga biverkningar skulle vara otillräckligt underbyggd i nuläget eftersom en sådan regel endast skulle få avseende på psykokirugiska ingrepp, vilka inte görs under tvångsvård. Departementschefen fann heller inte lämpligt att i lagstiftningen förbjuda användningen av ECT-behandling (electroconvulsive therapy), dvs. elchockbehandling, eller andra behandlingar som inte anses ge bestående skador men av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Departementschefen konstaterade att vad som upplevs som särskilt påfrestande eller integritetskränkande är individuellt betingat och knappast ägnat att läggas till grund för en generell bedömning. Mot att införa förbud mot behandlingar som i allmänhet kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande kunde enligt departementschefen även anföras att tvångsvårdade patienter därmed generellt inte skulle kunna komma i fråga för vissa typer av behandlingar, som kan erbjudas i den frivilliga psykiatriska vården. Departementschefen fann detta inte tillfredsställande, i synnerhet om det inte finns någon annan behandlingsform att tillgå. Departementschefen ansåg också att man i lagstiftningen inte borde närmare reglera behandlingen med läkemedel i depåform under tvångsvård. Inte heller i övrigt ansåg departementschefen lämpligt att försöka författningsreglera frågan om arten och omfattningen av den läkemedelsbehandling som skall kunna vidtas i särskilda vårdsituationer. Enligt departementschefen bör bevakningen av behandlingsfrågor ges en

mycket hög prioritet i Socialstyrelsens tillsyns- och uppföljningsarbete i fråga om läkemedelsanvändningen under tvångsvård.

Vi anser inte heller att det finns anledning att införa särskilda bestämmelser om den medicinska behandlingen under tvångsvård. För behandlingen under tvångsvård skall liksom hittills gälla att den skall ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Som framhålls i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning begränsar det utrymmet för de medicinska behandlingsåtgärder som får vidtas. Vi vill särskilt framhålla att det bl.a. innebär att den medicinska behandlingen under tvångsvård också skall ske med användning av godkända läkemedel i rekommenderad dosering och med minsta möjliga biverkningar.

De riktlinjer för tvångsbehandling som vi anser bör införas innebär att särskild vikt skall läggas vid patientens delaktighet vid planering och genomförande av vård och behandling. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och bedöms vara till nytta för patienten med hänsyn till hans psykiska störning, bör därför patientens val vara avgörande. Vidare skall särskild hänsyn tas till patientens upplevelser av viss behandling.

Vi har särskilt övervägt om psykokirurgiska ingrepp och ECTbehandling bör få utföras under psykiatrisk tvångsvård. I FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård (princip 11:14) fastslås att psykokirurgiska ingrepp och andra ingripande åtgärder som ger bestående biverkningar aldrig skall få tillgripas beträffande patienter som är intagna för psykiatrisk tvångsvård. Sådana åtgärder får användas endast vid frivillig vård och med patientens informerade samtycke. Ett hälso- och sjukvården fristående organ skall i sådant fall pröva om det föreligger ett äkta informerat samtycke och att behandlingen är den mest adekvata åtgärden med hänsyn till patientens vårdbehov.

Europarådets Parlamentariska församling har i nämnda Recommendation (1235) 1994 föreslagit att psykokirurgiska ingrepp och ECTbehandling endast skall få användas om det finns ett skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och om beslutet har blivit ”confirmed” av ”a select committee not composed exclusively of psychiatric experts”. Förslaget innefattar således inget förbud mot att utföra psykokirurgiska ingrepp eller att ge ECT-behandling under tvångsvård.

Enligt vår mening bör psykokirurgiska ingrepp med hänsyn till risken för bestående skador inte utföras under tvångsvård utan anstå tills tvångsvården upphört och patienten själv kan ta grundad ställning i frågan. Detta är också en uppfattning som delas såväl av professionen som av patient- och anhörigorganisationer. Genom de allmänna bestämmelser som vi föreslår för användningen av tvångsbehandling och

andra tvångsåtgärder under psykiatrisk tvångsvård utesluts att sådana ingrepp utförs under tvångsvård.

Användningen av annan tvångsbehandling som kan ge bestående eller därmed jämförbara allvarliga biverkningar eller skador skall i största möjliga utsträckning undvikas och bör därför noga övervägas enligt de föreslagna riktlinjerna för tvångsbehandling under tvångsvård.

ECT-behandling har bevisad god effekt vid depressioner och anses inte ge bestående skador. Det finns därför inte anledning att — som anges i FN:s ovan nämnda principer — undanhålla tvångsvårdade patienter sådan behandling när det finns medicinsk indikation. ECTbehandling kan dock av patienter upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Genom de allmänna bestämmelser som vi föreslår för användningen av tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård skall i dessa fall göras en bedömning huruvida behandlingen är mer ingripande än som är försvarbart med hänsyn till syftet med åtgärden och till alternativa behandlingsåtgärder. Det innebär att mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga.

Enligt vår uppfattning bör ett krav på skriftligt informerat samtycke av patienten som föreslås av Europarådets Parlamentariska församling i Recommendation (1235) 1994 dock inte införas. Ett krav på samtycke som förutsättning för att ge ECT-behandling under psykiatrisk tvångsvård kan enligt vår mening svårligen förenas med de förutsättningar som gäller för psykiatrisk vård som ges patienter vilka är lagligen frihetsberövade. Om samtycket anses garantera att patienten kan ges nödvändig behandling finns det inte längre förutsättning för fortsatt tvångsvård. Det kan också ifrågasättas om ett sådant samtycke som ges under förhållanden där patientens självbestämmande i övrigt är inskränkt kan anses vara frivilligt.

Med hänsyn till ECT-behandlingens speciella karaktär bör av journalen framgå att patienten informerats om behandlingen, patientens inställning till behandlingen och om patienten förstått vad behandlingen innebär och vilka effekter den får. Den information som ges skall således vara individuellt anpassad. I journalen bör därför noga antecknas vilken information som lämnats om behandlingen och eventuella alternativ till denna, vem som informerat patienten samt när och hur informationen lämnats.

Särskilda regler om andra tvångsåtgärder

Telefonförbud m.m.

LPT och LRV ger till skillnad mot vad som tidigare gällde enligt LSPV inte någon generell befogenhet att besluta om inskränkningar i patientens rätt att telefonera, om det anses nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Frågan övervägdes vid beredningen av nu gällande lagstiftning. Det ansågs då inte finnas skäl att från behandlingssynpunkt kunna besluta om någon särskild inskränkning i utnyttjandet av telefon eller om telefonavlyssning.

Restriktioner med avseende på telefonsamtal och försändelser från patienten kan med nuvarande lagstiftning endast beslutas vid rättspsykiatrisk vård enligt 8 § andra och tredje styckena LRV. Kriminalvårdsstyrelsen får således beträffande patienter som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till sådan anstalt i särskilda fall besluta om telefonförbud och vissa andra inskränkningar, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Beträffande vissa patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol får regeringen besluta om sådana inskränkningar. Det finns däremot ingen generell laglig befogenhet för chefsöverläkaren att vägra telefonsamtal som kan medföra fara från ordnings- eller säkerhetssynpunkt.

Justitieombudsmannen (beslut 1996-01-31; dnr 1090-1995) har uppmärksammat denna problematik med anledning av ett ärende som gällde en patient som vårdades enligt LRV och hade meddelats besöksförbud enligt lagen (1988:688) om besöksförbud på grund av hot mot målsäganden. Patienten var därmed inte bara förbjuden att besöka målsäganden utan även att ta kontakt med denna på annat sätt t.ex. per telefon eller brev. Sjukhusets åtgärder hade fått till följd att vad som skulle kunna vara en brottslig handling hade förhindrats genom att man inskränkt patientens möjligheter att kontakta målsäganden per telefon och omhändertagit vissa brev.

Justitieombudsmannen konstaterade att sjukhuset saknat stöd i LRV för de vidtagna åtgärderna. Vid en samlad bedömning av den inskränkning som skett i patientens möjligheter att telefonera fann Justitieombudmannen dock att sjukhuset inte hade handlat fel och beaktade då att begränsningen inte avsett möjligheten att telefonledes kontakta utomstående i allmänhet, utan endast den målsäganden till vars förmån besöksförbudet gällde. I bedömningen utgick Justitieombudsmannen från att inskränkningarna var en engångsföreteelse och att patienten, som upplysts, kunde fritt telefonera på annan tid än kontorstid. Beträffande de brev som omhändertagits konstaterade Justitieombudsmannen att ansvarig personal vid sjukhuset hade handlat fel genom att förfara med

breven på sätt som skett. Justitieombudsmannen lät emellertid bero vid den uttalade kritiken, eftersom han ansåg att den nuvarande lagstiftningen inom den psykiatriska tvångsvården företer en brist i det avseendet att det i ett fall som det förevarande inte lämnas utrymme för ingripande som kanske framstår som fullt motiverade och t.o.m. angelägna och som dessutom under vissa förutsättningar skulle kunna grundas på bestämmelser i RB.

Med anledning av Justitieombudsmannens kritik har vi särskilt övervägt om LPT och LRV bör ändras så att chefsöverläkaren ges en laglig generell befogenhet att kunna inskränka patientens rätt att telefonera eller på annat sätt kommunicera via telenätet. Enligt vår mening måste då beaktas att en inskränkning av rätten att telefonera får till följd att patientens möjligheter att kontakta personer utanför sjukvårdsinrättningen begränsas på ett drastiskt sätt och kan därför innebära en avsevärd kränkning av dennes grundlagsskyddade fri- och rättigheter. Vi anser att det inte finns tillräckliga skäl att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i denna rätt, eftersom patientens behandlingssituation lika väl kan förbättras som försämras på grund av ett telefonförbud. Skälen för en sådan åtgärd kan därför inte anses uppväga det intrång eller men som åtgärden innebär för den enskilda människan. Detta gäller också möjligheten att med persondatorer och andra tekniska hjälpmedel kommunicera via telenätet eller på annat sätt. Det bör således inte införas någon generell befogenhet för chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i patientens rätt att telefonera.

Det skulle också strida mot hälso- och sjukvårdens primära mål att behandla patienter lika, om chefsöverläkaren skulle ges en laglig befogenhet att beträffande patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård i vissa fall kunna vägra telefonsamtal som kan medföra fara från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Omständigheterna i det av Justieombudsmannen granskade ärendet visar enligt vår mening inte att det från ordnings- eller säkerhetssynpunkt finns anledning att införa särskilda regler för den rättspsykiatriska vården motsvarande de som gäller inom kriminalvården enligt 30 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt.

Den fråga som tas upp i vårt uppdrag gäller svårigheter som tillgången på telefon kan ge upphov till för maniska patienter som ingår ofördelaktiga ekonomiska överenskommelser på grund av sin psykiska störning och kan befaras komma att tillfoga sig själv eller någon annan allvarlig ekonomisk skada. Vi anser att dessa svårigheter bör lösas genom anordnande av godmanskap eller förvaltarskap enligt föräldrabalken (FB). Föräldrabalken ger möjlighet att anordna godman- och förvaltarskap när en patient är ur stånd att vårda sig själv eller sin egendom. Tingsrätten förordnar god man och förvaltare efter ansökan av överförmyndaren och kan i prekära lägen anordna interimistiskt

godman- eller förvaltarskap mycket skyndsamt efter överförmyndarens ansökan. Förvaltare får dock inte förordnas när det är tillräckligt med förordnande av god man eller om den enskilde på något annat mindre ingripande sätt kan få hjälp. Förvaltaren har inom ramen för förvaltaruppdraget ensam rådighet över den enskildes egendom och företräder denne i alla angelägenheter som omfattas av uppdraget. Förvaltaruppdraget kan begränsas till att omfatta förvaltning av viss egendom. Det bör betonas att chefsöverläkaren enligt förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården har ansvar för att överförmyndare kopplas in för ställningstagande till behov av god man eller förvaltare.

Patienters möjlighet att telefonera eller att med andra tekniska hjälpmedel kommunicera över telenätet eller på annat sätt under tvångsvården, t.ex. med egen mobiltelefon, bestäms i övrigt av de interna regler som gäller vid vårdenheten av ordningsskäl. Sådana regler kan vara nödvändiga för att vården skall uppfylla de krav på en god vård som anges i 2 a § HSL. Av ordnings- och säkerhetsskäl kan en vårdinrättning således styra tillgången på telefoner och säkerställa patienternas tillgång till en gemensam patienttelefon. Beträffande besökstider finns särskilda bestämmelser i lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård.

Det har upplysts att Socialstyrelsen vid granskningar av psykiatrisk verksamhet konstaterat att det finns stora skillnader mellan vårdinrättningar vad gäller användningen av sådana restriktioner i form av lokala ordningsregler. Dessa skillnader finns också mellan rättspsykiatriska regionvårdsenheter och andra vårdenheter inriktade på rättspsykiatrisk vård. Mot den bakgrunden torde enligt vår bedömning skillnaderna i användningen av restriktioner av detta slag främst bero på olika kulturer, attityder och förhållningssätt i vården. I sämsta fall får detta till följd att patienter utsätts för inskränkningar i sina grundlagsskyddade frioch rättigheter som inte är motiverade från ordningseller säkerhetssynpunkt och som inte är godtagbara med hänsyn till de krav som ställs på en god vård i HSL. Vi anser mot den bakgrunden angeläget att sjukvårdshuvudmännen ger direktiv och säkerställer att de kvalitetssystem som skall finnas i verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård tillgodoser att patienter i allmänhet har möjlighet att per telefon eller med andra tekniska hjälpmedel kontakta utomstående och att inskränkningar endast görs om det är nödvändigt för att kunna bedriva en god vård.

Inskränkningar av patientens rörelsefrihet

Enligt vår uppfattning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning att genom ändring i 19 § LPT möjliggöra att patienters rörelsefrihet skall kunna inskränkas på annat sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. Enligt vår mening är det med hänsyn till vården av andra patienter inte i överensstämmelse med kraven på en god vård att en patient bär handfängsel, tvångströja e.d. när han vistas bland de andra patienterna.

Det bör betonas att fasthållning med armarna under längre tid i vissa fall bör kunna ske med stöd av den särskilda bestämmelse som vi föreslår beträffande befogenheten att använda fysiskt tvång vid psykiatrisk tvångsvård.

Vid studiebesök som vi gjort på Karsuddens sjukhus och Norrlands Universitetssjukhus har varken läkare eller annan personal med vilka vi diskuterat förhållandena inom tvångsvården framfört önskemål om att kunna få använda andra tvångsåtgärder än de som nu är tillåtna vid vård enligt LPT och LRV.

11. Permission — Öppen vård med särskilda villkor

Vi föreslår att möjligheten att ge patienten tillstånd att på egen hand vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under viss del av vårdtiden skall finnas kvar men att den nuvarande möjligheten att ge patienten sådant tillstånd för återstoden av vårdtiden avskaffas. Patienter som ännu inte kan skrivas ut från tvångsvård men inte längre har behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning (kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård) skall i stället kunna överföras till öppen vård med särskilda villkor. Beslut om sådan vård skall fattas av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren och efter en noggrann och dokumenterad utredning. Krav ställs på en samordnad planering och uppföljning av landstingets och kommunens insatser.

För det ändamålet skall en samordnad vårdplan upprättas. Länsrätten får beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT besluta om öppen vård med särskilda villkor när följande förutsättningar är uppfyllda. 1) Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning. 2) Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård. 3) Det är med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser. 4) Den vård och det stöd som patienten behöver kan inte genomföras med hans samtycke. Återintagning får ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utan att han får vård på sjukvårdsinrättning. Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande förutsättningar.

1) Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning. 2) Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. 3) Det är med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans behov. Patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande förutsättningar. 1) Patienten lider fortfarande av en psykisk störning. 2) Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och det är inte heller påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag. 3) Särskilda villkor är nödvändiga för att tillgodose samhällsskyddet. Återintagning på sjukvårdsinrättning kan ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning skall återintagning ske när nyssnämnda förutsättningar är uppfyllda. Återintagning skall också ske om patienten inte iakttar de villkor som gäller och detta innebär att det finns en risk för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott som är av allvarligt slag. Vi föreslår vidare att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av Kriminalvårdsstyrelsen även när vistelsen är beledsagad av personal, att Kriminalvårdsstyrelsen skall fatta beslut om frigång för dessa patienter samt att häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens område om det föreligger synnerliga skäl.

11.1. Inledning

Vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93 framkom att av de patienter som en viss dag vårdades enligt LRV längre än 10 månader hade 13 procent haft permission i mer än 6 månader. Enligt Socialstyrelsen talade detta för att permission användes som ersättning för försöksutskrivning vid rättspsykiatrisk vård. En sådan användning av permission saknar lagstöd i LRV och står således inte i överensstämmelse med legalitetskravet enligt 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1 e) Europakonventionen.

Denna problematik nämns inte särskilt i Tvångspsykiatrikommitténs utredningsdirektiv. Vi skall visserligen analysera och utvärdera nuvarande regler om permission och tillämpningen av dessa men endast med avseende på samhällsskyddet. I vårt uppdrag ingår dock att allmänt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Vi skall särskilt utvärdera om patientens rättssäkerhet har stärkts.

Vi har mot denna bakgrund ansett motiverat att särskilt behandla frågan om användningen av permission under längre tid. För att utvärdera om rättssäkerheten och samhällsskyddet tillgodoses har uppgifter inte bara inhämtats om användningen av permission vid vård enligt LRV utan även vid vård enligt LPT. Uppgifter har inhämtats dels vid inventeringen av patienter som den 30 september 1996 var inneliggande för tvångsvård, dels vid uppföljningen av avslutade vårdtillfällen under perioden oktober 1996 — mars 1997.

11.2. Gällande rätt

Vid psykiatrisk tvångsvård kan tillstånd för patienten att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission, ges enligt 25 och 26 §§ LPT. Bestämmelserna gäller enligt 9 § LRV i tillämpliga delar för patienter som ges rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning. I 10 och 11 §§ LRV ges bestämmelser om permission i de fall patienten genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning eller är intagen i kriminalvårdsanstalt. Förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård innehåller kompletterande föreskrifter om permission vid vård enligt LPT och LRV.

11.2.1. Permission vid vård enligt LPT

Den som är intagen för psykiatrisk tvångsvård får enligt 25 § LPT ges tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område en viss del av vårdtiden. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Beslut om permission fattas av chefsöverläkaren. Tillståndet får förenas med särskilda villkor och kan enligt 26 § LPT återkallas, om förhållandena kräver det. Chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om permission eller att meddela särskilda villkor för en permission eller att återkalla en permission får överklagas av patienten hos länsrätten.

En patientents möjligheter att vistas utanför vårdinrättningens område bestäms enligt förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 154—157) av patientens tillstånd, rutinerna vid inrättningen och omständigheterna i övrigt. Det framhålls att permission bör ses som en naturlig del av vården och ges efter en överenskommelse med patienten av den läkare som har ansvaret för vården.

Permission för viss del av vårdtiden kan avse t.ex. en del av ett dygn eller ett visst antal dygn i sträck, eller vissa återkommande tillfällen, t.ex. under vissa helger. I dessa fall förutsätts att patienten skall återvända till vårdinrättningen. Permission kan ges för att förbereda tvångsvårdens upphörande, men även andra skäl kan motivera ett sådant beslut, t.ex. läkarundersökning på annan vårdinrättning.

Permission för återstoden av vårdtiden får ges för att underlätta en smidig övergång till fortsatt vård i frivilliga former och därmed uppnå syftet med tvångsvården, dvs. att vården skall ges i frivilliga former. I specialmotiveringen till 25 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 265) framhålls att avsikten inte är att denna form av permission skall tillämpas rutinmässigt. Det anges att den främst bör kunna utnyttjas i vissa fall då tvångsvårdstiden har blivit förlängd vid ett eller flera tillfällen.

Det understryks av departementschefen att permission under återstoden av vårdtiden inte skall användas som försöksutskrivning enligt tidigare lagstiftning, LSPV, dvs. i stor omfattning och under lång tid. Enligt departementschefen var ett förfarande av dittillsvarande modell och tillämpning inte förenligt med de stränga rekvisit för tvångsvård som hon föreslagit.

Departementschefen övervägde särskilt frågan om ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden kunde anses förenlig med det rekvist som gäller enligt 3 § 2 LPT, där det anges att patienten skall ha ”ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård”. Departementschefen anförde följande (prop. 1990/91:58 s. 155—156):

Även om det för psykiatrisk tvångsvård skall krävas bl.a. att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning kan man inte bortse från att indikationerna för tvångsvård i viss mån kan skifta i styrka vid olika tillfällen under det att vården pågår. Jag är samtidigt medveten om behovet av att utforma lagstiftningen så att den inte i en del fall hindrar en smidig övergång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Enligt min mening bör detta kunna tillgodoses om permissionsregleringen byggs ut så att den ger uttryckligt stöd för att patienten i vissa fall kan få tillstånd att tillbringa resterande tid av tvångsvårdsperioden utanför vårdinrättningen. Det är tydligt att utrymmet för sådan tillståndsgivning blir betydligt mer begränsat än hittillsvarande tillämpning av försöksutskrivning. Ett sådant tillstånd bör emellertid få ges, om det finns skäl anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.

Lagrådet anförde för sin del (prop. 1990/91:58 s. 402—403) att möjligheten att ge tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område inte stred mot förutsättningen enligt 3 § 2 LPT eftersom det rekvisitet gäller en vårdform, som kan bestå även om patienten ges permission från sjukvårdsinrättningen.

En patient som har permission under återstoden av vårdtiden är alltjämt att anse som intagen för psykiatrisk tvångsvård. Av 8 § förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård följer att den ansvarige läkaren på vårdinrättningen har fortsatt skyldighet att aktivt verka för patientens rehabilitering och att kontinuerligt pröva om tvångsvården kan upphöra. Enligt specialmotiveringen till 25 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 266) är det viktigt att en patient som givits permission vid behov erbjuds en effektiv uppföljande vård och följs till dess förhållandena stabiliserats. Det anges kunna vara en uppgift för den öppna psykiatriska vården men också för socialtjänsten.

De allmänna reglerna om att tvångsvården skall upphöra så snart den inte är absolut nödvändig sätter enligt förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 155) en yttersta gräns för hur länge en permission skall kunna pågå. I anslutning härtill framhåller departementschefen att tvångsvården bör upphöra så snart patienten kan klara av att leva utanför vårdinrättningen och att detta också gäller när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psykiatriska verksamheten eller socialtjänsten. Departementschefen understryker angelägenheten av att möjligheterna till samverkan med socialtjänst, arbetsmarknadsmyndigheter m.fl. noga tas till vara för att underlätta att tvångsvården kan upphöra.

Det finns inte något hinder mot att förlänga tvångsvårdstiden när en patient meddelats permission och det finns inte heller något uttryckligt krav på att patienten i ett sådant fall åter skall vistas på vårdinrättningen. Enligt specialmotiveringen till 25 § LPT (prop. 1990/91 s. 266—267) är det dock naturligt att en patient som visat sig inte kunna klara vistelsen utanför vårdinrättningen på ett tillfredsställande sätt skall inleda den fortsatta vårdtiden på vårdinrättning innan nytt beslut om permission kan fattas.

Som ett led i vården av en patient som givits permission kan återintagning ske så länge vårdtiden löper. I prop. 1990/91:58 s. 156 betonas att återintagning självfallet inte får tillgripas som en rent disciplinär åtgärd mot en patient som brutit mot de villkor som meddelats. För återintagning krävs att patientens psykiska tillstånd i förening med hans levnadsförhållanden i övrigt och hans inställning till vården är sådana att det inte finns någon annan utväg än att vården fortsätter på vårdinrättningen.

11.2.2. Permission vid vård enligt LRV

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning

Vid rättspsykiatrisk vård som ges efter beslut av domstol får chefsöverläkaren beträffande patienter vårdas utan särskild utskrivningsprövning enligt 9 § LRV besluta om permission enligt de förutsättningar som gäller vid vård enligt LPT.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning

Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövar länsrätten enligt 10 och 22 §§ LRV frågan om permission efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Vid prövningen skall länsrätten beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykiatriska vården upphör. Länsrätten skall ge åklagaren tillfälle att yttra sig i tillståndsfrågan, om det inte är uppenbart obehövligt. Tillståndet får kombineras med särskilda villkor och kan återkallas av chefsöverläkaren, om förhållandena kräver det. Länsrättens beslut får överklagas av åklagaren och patienten hos kammarrätten.

Länsrätten får överlämna åt chefsöverläkaren att beträffande viss patient besluta om permission. Länsrätten skall ge åklagaren tillfälle att yttra sig i frågan, om det inte är uppenbart obehövligt. Länsrättens beslut får överklagas av åklagaren. Länsrätten kan återta chefsöverläkarens befogenhet, när det finns skäl för det. Chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om permission eller att meddela särskilda villkor för en permission eller att återkalla en permission får överklagas av patienten hos länsrätten.

Chefsöverläkaren är enligt 28 § LRV skyldig att, om målsäganden begär det, underrätta denne om beslut att patienten fått permission. Chefsöverläkaren skall, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att få en sådan underrättelse.

Allmänt gäller även vid permission i dessa fall att möjligheten till vistelse utanför vårdinrättningen bestäms av patientens tillstånd och rutinerna vid inrättningen. De faktorer som länsrätten särskilt skall beakta vid prövningen av en ansökan om permission skall tillgodose att en allsidig prövning görs i dessa fall. Enligt förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 307) är det vid denna prövning väsentligt att skyddsbehovet för närstående och omgivningen blir beaktat i tillräcklig utsträckning. Det anges att det dock samtidigt är angeläget att patienten ges möjligheter att successivt anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen. Vid prövningen bör, framhålls det, utöver de faktorer som anges i bestämmelsen särskilt vägas in i vilka former permissionen är avsedd att ske, t.ex. vilka övervakningsarrangemang som är avsedda att vidtas för patienten under utevistelsen.

Möjligheten att vistas återstoden av vårdtiden utanför vårdinrättningen har särskild betydelse för vårdens upphörande i dessa fall. Enligt prop. 1990/91:58 s. 308 kan det förutsättas att det ofta anses nödvändigt att den definitiva utskrivningen föregås av en period för utslussning i samhället, där sjukvården i samarbete med socialtjänsten kan ge stöd, eftersom det vid prövningen av om vården skall upphöra är fråga om att bedöma risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott.

Det framhålls att det i dessa fall i ännu högre grad än beträffande andra tvångsvårdspatienter kan finnas skäl att föreskriva villkor om t.ex. förbud att vistas på en viss plats eller att besöka eller annars ta kontakt med någon viss person och att sådana villkor kan få en funktion liknande besöksförbud enligt lagen (1988:688) om besöksförbud. Det framhålls vidare att det i vissa fall kan tänkas att skyddsaspekterna gör sig så starkt gällande att patienten bör få permission bara under förutsättning att en anhörig eller någon annan lämplig person åtar sig att ha personlig tillsyn över patienten.

Rättspsykiatrisk vård av intagna i kriminalvårdsanstalt

Frågan om permission för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och ges rättspsykiatrisk vård prövas enligt 11 § LRV av Kriminalvårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas från chefsöverläkaren. Tillstånd får ges under viss del av vårdtiden eller under återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Tillståndet får förenas med särskilda villkor. Det kan inte pågå under längre tid än den rättspsykiatriska vården. Tillståndet får i dessa fall inte återkallas av chefsöverläkaren. Kriminalvårdsstyrelsens beslut får överklagas av patienten hos kammarrätten.

I förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 310) betonas att det är vårdaspekterna som skall vara vägledande för Kriminalvårdsstyrelsens prövning men att man även måste väga in kriminalvårdens intressen. Hänsyn av det slag som skall tas enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt vid olika former av permission och tillstånd till vistelse utanför kriminalvårdsanstalt bör därför få påverka prövningen.

Rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade m.fl.

För anhållna, häktade och intagna på enheter för rättspsykiatrisk undersökning ges inte någon möjlighet till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område.

11.2.3. Gemensamma bestämmelser

En patient som meddelats permission är som ovan nämnts alltjämt att anse som intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård. Det innebär bl.a. att en sådan kontakt måste hållas med patienten från vårdinrättningens sida att ansvarig läkare kan bilda sig en uppfattning om patientens psykiska tillstånd och de åtgärder som eventuellt bör vidtas. Enligt 8 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård är chefsöverläkaren skyldig att se till att sådan kontakt hålls med en patient som fått permission, att frågan om tvångsvårdens eller den rättspsykiatriska vårdens upphörande kan övervägas fortlöpande.

I 6 § förordningen anges vilka särskilda villkor som får meddelas i samband med beslut om permission. Villkoren får avse — skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller

behandling, — skyldighet att hålla kontakt med en viss person, — skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller

behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten, — vistelseort, bostad, utbildning eller arbete, — förbud att använda berusningsmedel, samt — förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss

person.

Enligt 7 § förordningen får chefsöverläkaren och i förekommande fall länsrätten eller Kriminalvårdsstyrelsen ändra villkor eller meddela ett nytt villkor när omständigheterna ger anledning till det.

Patientjournalen skall enligt 2 § förordningen innehålla uppgift om permission och särskilda villkor i samband därmed samt om återkallelse av ett sådant tillstånd. Uppgift skall också finnas om avslag på en begäran om permission. Det ställs däremot inget krav på att patientjournalen skall innehålla uppgift om att chefsöverläkaren enligt 28 § LRV har informerat målsäganden om möjligheten att bli underrättad när patienten ges tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område och att sådan underrättelse har lämnats i visst fall.

11.2.4. Rättspraxis

Regeringsrätten har inte prövat något fall av användningen av permission enligt LPT men däremot några fall av permission enligt LRV beträffande patienter som vårdades med särskild utskrivningsprövning.

Regeringsrätten (RÅ 1992 ref. 98) har godtagit att tvångsvården för en patient fortsatte trots att patienten sedan lång tid (mer än ett år) hade permission eftersom det ansågs nödvändigt att den pågående medicineringen inte avbröts. Enligt Regeringsrätten utgjorde den omständigheten att patienten inte företedde några symtom på sin allvarliga psykiska störning inte tillräcklig grund för ett beslut om upphörande av vården. Därutöver har krävts dels en bedömning att patienten kommer att sköta medicineringen om vården skall upphöra, dels en bedömning att det inte på annan grund finns risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Regeringsrätten (RÅ 1992 not 509) har också prövat frågan om en patient kunde ges tillstånd att tills vidare vistas utanför vårdinrättningens område varje veckoslut från fredag eftermiddag till söndag kväll. Regeringsrätten fann att permissioner var erforderliga för patientens återanpassning och även försvarliga och lämpliga i den

omfattning som kammarrätten medgivit. Enligt Regeringsrätten skulle dock tillståndet vara förenat med förbud att använda alkohol, narkotika och andra berusningsmedel samt att besöka en viss person och ta emot besök från den personen.

Enligt Regeringsrätten (RÅ 1993 not 403) måste en permission föregås av noggranna förberedelser. De förberedande åtgärderna måste vara klart dokumenterade och till sin art och omfattning vara sådana att de ger förvaltningsdomstolen underlag för beslut om de villkor som skall gälla för en permission. Med hänvisning till att sådana förberedelser inte hade skett såvitt framgick av handlingarna i målet avslog Regeringsrätten ansökan om permission.

11.3. Behov av förändringar

Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för psykiatrisk tvångsvård. Den formen av permission förekommer inte inom annan hälso- och sjukvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit för att lagstiftningen i en del fall inte skall hindra en smidig övergång till vård i frivilliga former. Utformningen av de aktuella bestämmelserna i LPT och LRV stämmer dock illa överens med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få ges tvångsvård. Särskilt när det gäller LPT är det, om man utgår från ordalydelsen, svårt att finna att någon form av permission över huvud taget är förenlig med kravet i 3 § 2 LPT att patienten skall ha ”ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård”.

De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor utsträckning. Antalet patienter på permission år 1996 är dock många gånger färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV år 1988. Ett par hundra patienter har permission längre än en månad medan flera tusen patienter var försöksutskrivna under den tid LSPV gällde.

Vid inventeringstillfället den 30 september 1996 hade av 1 297 LPTpatienter 26 procent (341 patienter) permission mer än 72 timmar. 991 patienter var inskrivna enligt LRV. Av dem hade 28 procent (283 patienter) permission mer än 72 timmar. Vid en jämförelse med Socialstyrelsens inventering år 1993 kan konstateras att vid det tillfället var 1357 patienter inskrivna enligt LPT. Av dem hade 23 procent permission. Av 897 inskrivna LRV-patienterna hade 26 procent permission vid inventeringen år 1993. Andelen permitterade LPT- och LRV-patienter har således ökat något vid en jämförelse mellan inventeringstillfällena åren 1993 och 1996.

Vid inventeringen år 1996 har 35 procent av de permitterade LPTpatienterna permission kortare än en månad. För 13 procent (43 patienter) av patienterna är permissionen längre än 1 år och för 12 patienter t.o.m. längre än 3 år. Inom två landsting — Malmöhus och Älvsborg — har många patienter permission längre än 1 år. Dessa landsting har också en stor andel av de inskrivna LPT-patienterna på permission. Det förefaller som det i dessa områden har utvecklats en tradition i användningen av permission under lång tid för LPT-patienter som är annorlunda än vad som är vanligt i andra delar av landet.

De 283 LRV-patienter som har permission vid inventeringstillfället utgör fler än en fjärdedel av de inskrivna LRV-patienterna. 246 av de permitterade patienterna vårdas med särskild utskrivningsprövning och 37 utan sådant prövningskrav. Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har 34 procent (84 patienter) permission mer än ett år. Nästan hälften (62 patienter) av dem med vårdtid över tre år har haft permission i mer än ett år. Flertalet av dem med lång vårdtid och lång permissionstid är dömda för mord eller vårdade redan enligt tidigare lagstiftning och då bedömda som s.k. O-fall. Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta åtminstone ytterligare sex månader.

I de fall permissionstiden är längre än ett år har domstolen prövat frågan om fortsatt vård vid minst två tillfällen. En sådan användning av permission har inte uttryckligt lagstöd i någon bestämmelse i LPT eller LRV utan endast i förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58. Det kan därför ifrågasättas om utformningen av de bestämmelser som reglerar användningen av permission i dessa fall uppfyller legalitetskravet enligt 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1 e) i Europakonventionen.

Det kan också ifrågasättas om tillämpningen av de aktuella bestämmelserna innebär ett åsidosättande av förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra stycket regeringsformen och artikel 5:1 e) Europakonventionen. Av bestämmelserna framgår att ett tvångsmedel inte får användas i något annat syfte än det som framgår av regleringen på området (ändamålsprincipen). Enligt vår bedömning finns det skäl anta att permission under lång tid primärt inte alltid används för att förbereda att tvångsvården upphör. Den omfattande användningen av permission under lång tid tyder tvärtom på att permission i en hel del fall inte används i överensstämmelse med ändamålet med bestämmelserna i LPT och LRV. Av prop. 1990/91:58 s. 154—157 framgår att avsikten inte är att permission under återstoden av vårdtiden vid vård enligt LPT skall användas på samma sätt som försöksutskrivning enligt LSPV utan för att möjliggöra en smidig övergång till vård i frivilliga former. Enligt specialmotiveringen till 25 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 265) skall permission under återstoden av vårdtiden inte användas rutinmässigt utan skall utnyttjas

främst i vissa fall då tvångsvården ofta har pågått under längre tid. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning måste permission under återstoden av vårdtiden i de flesta fall användas för att vid prövningen av när vården skall upphöra kunna bedöma risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott. Det anges (prop. 1990/91:58 s. 308) att det därför kan förutsättas att det ofta anses nödvändigt att den definitiva utskrivningen föregås av en period av utslussning i samhället. Den relativt omfattande användningen av permission enligt LPT mer än en månad tyder på att permission inte används undantagsvis som varit avsikten enligt Riksdagens beslut. Beträffande patienter med längre permission än 1 år har permission både enligt LPT och LRV uppenbarligen kommit att användas på samma sätt som försöksutskrivning.

Detta stämmer också väl överens med vad chefsöverläkarna uppgav vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93. En majoritet av chefsöverläkarna (62 %) uppgav att permission används som en ersättning för försöksutskrivning, men som en sämre form där möjligheten till preventiva insatser gått förlorad.

Här bör beaktas att LPT och LRV tillkom i ett övergångsskede där mentalsjukhusvården hade avvecklats men kommunaliserad vård av psykiskt störda ännu inte hade beslutats. När LPT och LRV infördes tog landstingen fortfarande stort ansvar för boende, sysselsättning och socialt rehabiliterande insatser till personer med psykisk störning. Genom 1995 års psykiatrireform (prop. 1993/94:218, bet. 1993/94:SoU28, rskr. 1993/94:396) har landstingens resurser i det avseendet till övervägande delen överförts till kommunerna, som fått huvudansvaret för att planera och samordna insatser till psykiskt funktionshindrade. Detta möjliggör att vård ute i samhället i allt större utsträckning kan ersätta sjukhusbaserad vård av personer med allvarlig psykisk störning genom insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten i samverkan.

Mot bakgrund av den organisatoriska förändringen av den psykiatriska vården kan det ifrågasättas om tvångsvårdade patienter som är i behov av kommunala insatser i form av boende, socialt stöd eller social rehabilitering bör kvarbli i tvångsvård på permission under lång tid. I lagförarbetena (prop. 1990/91:58 s. 155) framhålls beträffande LPT att tvångsvården bör upphöra så snart patienten kan klara av att leva utanför vårdinrättningen och att detta också gäller när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psykiatriska vården eller socialtjänsten.

Psykiatrireformen, liksom 1993 års handikappreform, omfattar även tvångsvårdade patienter. Det finns inte några bestämmelser i SoL eller LSS, som innebär att patienter som vårdas enligt LPT eller LRV är undantagna från det författningsreglerade kommunala ansvaret. De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård

enligt LPT och LRV talar för att kommuner brister i det hänseendet. T.ex. får en stor andel LRV-patienter alltjämt inte stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter. Brister av det slaget i kommunernas insatser till psykiskt funktionshindrade bekräftas vid Socialstyrelsens uppföljning av psykiatrireformen. Enligt årsrapporten 1997 (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:6) gäller det i synnerhet utvecklingen av särskilda boendeformer och flexibiliteten i den vård och omsorg som ges inom boendets ram. Personer med psykiska funktionshinder står också i princip utanför LSS. Enligt Socialstyrelsens slutrapport över uppföljningen av handikappreformen (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:4) har psykiskt funktionshindrade fått insatser enligt LSS i betydligt mindre utsträckning än vad som förväntades med hänsyn till gruppens omfattning och stora stödbehov enligt gjorda levnadsnivåundersökningar och de inventeringar som gjorts av bl.a. Psykiatriutredningen.

Kommunala insatser enligt SoL eller LSS i form av boende, sysselsättning (dagverksamhet), socialt stöd och social rehabilitering behöver övervägas och ofta komma till stånd redan under pågående tvångsvård i samband med permission för att förbereda att tvångsvården upphör. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är sådana insatser en nödvändig förutsättning för att länsrätten vid prövningen enligt 16 § LRV skall kunna besluta om tvångsvårdens upphörande (prop. 1990/91:58 s. 306—308, jfr RÅ 1993 not 403). Med nu gällande regler kan det obligatoriska kommunala betalningsansvaret enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård i dessa fall göras gällande först när länsrätten har beslutat om tvångsvårdens upphörande (prop. 1993/94:218 s. 108). Mot den bakgrunden har i rättspraxis fastslagits att rätt till bistånd enligt 6 § SoL för vistelse på ett behandlingshem inte föreligger för den som är intagen för tvångsvård. Det innebär att det inte finns något ekonomiskt incitament för kommunerna att fullgöra sitt ansvar enligt SoL och därmed inte heller enligt LSS. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning får detta enligt vår bedömning till följd att patienter kvarblir i tvångsvård längre än vad som annars skulle ha varit motiverat från samhällsskyddssynpunkt.

För att belysa denna problematik har vi gjort en förfrågan bland de representanter för landsting och länens kommunförbund som deltar i Socialstyrelsens uppföljning av psykiatrireformen. Av de inkomna svaren (17 av 26 landsting och 15 av 25 kommunförbund) framkommer följande om samverkan kring LRV-patienter och om kommunernas stöd till dessa patienter. För åtta landsting ges en positiv beskrivning av samarbetet med kommunerna kring LRV-patienter. Endast i enstaka fall har patienter inte kunnat få permission på grund av bristande insatser från kommunens sida. För nio landsting lämnas en negativ beskrivning

av samverkan. Problem uppges ha uppstått i ett flertal fall både i fråga om insatser enligt SoL och LSS. Patienterna har i dessa fall blivit kvar i tvångsvård på sjukvårdsinrättning. T.ex. uppges det beträffande ett fall att patienten har väntat på ett gruppboende i två år och av den anledningen ännu inte har kunnat få permission. Av kommunförbunden ger fem en positiv beskrivning av samarbetet med psykiatrin men man redovisar också vissa problem med hänvisning till att LRV-patienterna, särskilt de med missbruksproblematik, kräver insatser som kommunerna inte alltid kan tillgodose. De tio övriga kommunförbund som har svarat på förfrågan ifrågasätter om kommunerna har någon skyldighet att samverka med psykiatrin om boendeinsatser och andra insatser enligt SoL till dessa patienter under pågående rättspsykiatrisk vård. Man hänvisar till att LRV-vården är landstingets ansvar och att kommunen inte har något betalningsansvar för permitterade patienter eftersom de inte är medicinskt färdigbehandlade. Flera kommunförbund anser att det även gäller stöd och service enligt LSS och hänvisar t.ex. till att LSS inte är naturligt för denna grupp. Ett kommunförbund ifrågasätter om LSS gäller för kriminellt belastade personer.

Enligt vår mening är det inte godtagbart att psykiskt funktionshindrade till skillnad från andra grupper som tillhör personkretsen enligt 1 § 3 LSS inte erhåller stöd och service som de har rätt till utan, som Socialstyrelsen konstaterar i slutrapporten från uppföljningen av handikappreformen, i princip står utanför LSS. Det är också mycket otillfredsställande att patienter blir kvar i tvångsvård på grund av brister i kommunala insatser, t.ex. på grund av att särskilda boendeformer inte utvecklas och att dagverksamheter inte finns att tillgå.

Efter införandet av LPT och LRV har frågan om prioriteringar inom hälso- och sjukvården övervägts av den s.k. Prioriteringsutredningen. Förslagen (SOU 1995:5) har lett till ändringar i HSL. Sedan den 1 juli 1997 gäller enligt 2 § HSL vissa grundläggande etiska principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringsregeln gäller således bl.a. i landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Av de allmänna riktlinjer som fastslås i propositionen (prop. 1996/97:60 s. 31—39) följer att personer med allvarliga psykiska störningar tillhör prioriteringsgrupp I. Det innebär att vården av dessa patienter, särskilt när vården ges enligt LPT eller LRV, går före dem med lindrigare störning eller funktionshinder även om vården av de svårare kostar väsentligt mycket mer. Detta ställer således krav på att landstingen i sin planering beaktar att den psykiatriska organisationen skall kunna tillgodose de behov av kvalificerad dygnetruntvård som finns hos befolkningen och att kommunerna i sin planering särskilt beaktar behovet av insatser enligt HSL till personer med allvarliga psykiska störningar som bor i särskilda boendeformer eller vistas i dagverksamheter.

Prioriteringsregeln i HSL omfattar dock inte kommunala insatser enligt SoL och LSS i samband med hälso- och sjukvård. Eftersom lagstiftningen på socialtjänstens område inte innehåller någon motsvarande prioriteringsregel kan enligt vår mening denna brist på överensstämmelse med lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område få till följd att landstingen inte alltid kan leva upp till de krav på en god och prioriterad vård som fastlagts i HSL. Detta inträffar t.ex. när insatser enligt SoL eller LSS är nödvändiga för att tvångsvården skall kunna upphöra men inte kommer till stånd.

Den kommunaliserade psykiatriska vården och kommunernas ansvar enligt SoL och LSS avhandlas ytterligare i anslutning till frågan om upphörande av rättspsykiatrisk vård i kap.12.

11.4. Överväganden och förslag

11.4.1. Allmänt

Rättssäkerheten vid psykiatrisk tvångsvård avser en grundlagsskyddad trygghet för varje medborgare att inte utsättas för frihetsberövande och påtvingat kroppsligt ingrepp av myndighet eller enskild annat än med stöd av lag. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall vara förenlig med de principer för skydd av de grundläggande fri- och rättigheterna som anges i 2 kap.6, 8 och 12 §§regeringsformen och i artikel 5:1 e) och 8 punkt 2 Europakonventionen.

LPT och LRV ger lagligt stöd för att ge psykiatrisk tvångsvård under administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall tillgodose framför allt tre grundläggande krav som ställs på rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning (lika behandling). LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler som skall tillgodose dessa rättssäkerhetskrav.

Utformningen av de bestämmelser i LPT och LRV som reglerar användningen av permission under återstoden av vårdtiden har emellertid fått till följd att permission kommit att användas i större utsträckning eller under längre tid än som borde vara fallet och att tillämpningen kommit att avse andra ändamål än de som anges i lagförarbetena. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att göra en översyn av bestämmelserna om permission så att tillämpningen kan tillgodose legalitetskravet enligt 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1 e) i Europakonventionen.

Översynen bör tillgodose att LPT och LRV inte tillämpas för andra ändamål eller andra patienter än vad som framgår av där intagna bestämmelser. Av LPT och LRV bör därför tydligt framgå under vilka

förutsättningar och för vilka ändamål permission får medges. Översynen bör göras med beaktande av den organisatoriska förändring som skett genom psykiatrireformen och de grundläggande principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som införts i HSL.

Enligt vår bedömning kan insatser som är angelägna för att tvångsvården skall kunna upphöra genomföras även om möjlighet till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas. Det innebär att permission under tvångsvård bör användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- och sjukvård. Permission bör således kunna ges dels för visst tillfälle och viss tid (timmar, dagar eller veckor), dels för återkommande tillfällen och viss tid, t.ex. natt-, dag- eller helgpermission i samband med dag-, natt- respektive veckovård (jfr RÅ 1992 not 509).

Patienten bör kunna ges permission för att sköta om vissa personliga angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som är nödvändiga för att tvångsvården skall kunna upphöra, t.ex. för att förbereda ett särskilt boende. På detta sätt kan hospitalisering motverkas. Vidare bör permission kunna medges för att patienten successivt skall anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen och möjliggöra bedömningar av patientens anpassningsförmåga i samhället. Detta gäller i synnerhet vid vård enligt LRV och när vård enligt LPT pågått under lång tid.

En placering på behandlingshem som omfattas av kommunens ansvar enligt SoL bör däremot inte kunna ske i samband med permission. En sådan placering bör, som närmare kommer att utvecklas i det följande, endast kunna ske när psykisk tvångsvård ges som öppen vård med särskilda villkor.

Patienter som enligt gällande lagstiftning har permission under lång tid kan inte längre anses vara i behov av sådan kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som ges på en sjukvårdsinrättning. De har tills vidare bedömts kunna vistas utanför vårdinrättningen under förutsättning att de är skyldiga att iaktta särskilda villkor som är nödvändiga för att tillgodose patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov eller för att säkerställa samhällsskyddet. Om möjligheten till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas, bör dessa patienters behov även fortsättningsvis kunna tillgodoses utanför vårdinrättningen. Vi anser att detta bör ske genom att det införs ett lagligt stöd som möjliggör att patienter som inte längre behöver vårdas på sjukvårdsinrättning kan överföras till öppen vård enligt LPT eller LRV när tvångsvården ännu inte kan upphöra och att de skall vara skyldiga att iaktta vissa villkor i den öppna vården. Tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder enligt LPT och LRV skall inte få användas i samband med sådan vård.

Även om tvångsåtgärder inte skall kunna användas förutsätter införandet av en möjlighet till öppen vård med särskilda villkor noggranna överväganden med hänsyn till den kränkning som villkoren

innebär av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Särskilda avvägningar måste därför göras för att tillgodose rättssäkerheten. Sålunda bör som kommer att utvecklas i följande avsnitt domstolsprövning ske beträffande frågan om öppen vård med särskilda villkor. Särskilda förutsättningar bör gälla för att en patient skall kunna överföras till sådan vård. Det finns annars risk för att vården kan komma att användas för andra ändamål eller för andra patienter än de som avses och att intagning enligt LPT och LRV sker med avsikt att patienten skall kunna överföras till öppen vård med särskilda villkor. Särskilda överväganden måste också göras med hänsyn till att patienter kan bli underkastade villkor under lång tid, framför allt vissa LRVpatienter, och komma att uppleva en sådan villkorad tillvaro som en allvarlig kränkning av självbestämmande, integritet och värdighet. Det bör betonas att öppen vård med särskilda villkor inte skall användas av besparings- eller rationaliseringsskäl. Vård på sjukvårdsinrättning skall således kunna ges så länge patienten har behov av kvalificerad dygnetruntvård.

En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna boendet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. Den kränkning av självbestämmande, integritet och värdighet som villkoren i öppen vård kan innebära för patienten måste då vägas mot de positiva effekter som bedöms uppstå för patientens hälsa och livskvalitet genom att han eller hon överförs från sjukhusbaserad vård till vård ute i samhället. Det goda som kan uppnås är integrering av den psykiskt störde i samhället och normalisering av hans eller hennes tillvaro. Utvecklingen av hospitalisering kan då motverkas och samhällsskyddet stärkas genom att patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov kan tillgodoses på ett tillfredsställande sätt.

Om en optimal avvägning skall uppnås mellan dessa för patienten positiva och negativa effekter måste den nya vårdformen således tillföra vårdkomponenter som den sjukhusbaserade vården inte kan ge: att ta till vara den utvecklande roll som ett liv utanför sjukhuset kan ge varje medborgare. Detta förutsätter att kommunen medverkar aktivt och ger insatser enligt SoL och LSS. Det bör betonas att många av de aktuella patienterna behöver ett särskilt boende eller stöd och service för att klara eget boende. För en stor del av patienterna är frånvaron av meningsfull daglig sysselsättning i någon form ett stort problem som måste uppmärksammas vid planeringen av insatserna i öppen vård. Det bör vidare betonas att vården av allvarligt psykiskt störda även skall ges högsta prioritet i den hälso- och sjukvård som omfattas av kommunernas ansvar enligt HSL. Detta förutsätter samordning och planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient i syfte att utreda patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och hur dessa

kan tillgodoses på kort och lång sikt. Beträffande LRV-patienter måste också utredas hur samhällsskyddet kan tillgodoses.

Den samordnade vårdplaneringen förutsätter vidare att samråd sker med patienten i fråga om hans behov och att patientens valmöjligheter tillgodoses så långt det är möjligt genom en individuellt anpassad information. Detta ökar förutsättningarna för att insatserna från hälsooch sjukvård och socialtjänst skall kunna få optimal effekt och att syftet med tvångsvården skall kunna uppnås. Om det inte är olämpligt bör samråd i fråga om patientens behov också ske med patientens närstående.

Den genomförda vårdplaneringen bör dokumenteras i en samordnad vårdplan som klarlägger hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ansvar för vården och omsorgen av patienten. Den samordnade vårdplanen skall ligga till grund för prövningen av frågan om vården på sjukvårdsinrättningen kan övergå till öppen vård med särskilda villkor och skall således ges in till domstolen. I avsaknad av en sådan vårdplan skall domstolen inte kunna ta upp en fråga om öppen vård med särskilda villkor till prövning.

Beslutar en domstol att tvångsvården skall ges som öppen vård med särskilda villkor men blir patienten kvar på sjukvårdsinrättningen på grund av att kommunen inte medverkar med insatser enligt SoL eller LSS enligt den samordnade vårdplanen, t.ex. genom att patientes behov av särskilt boende inte tillgodoses, skall det obligatoriska kommunala betalningsansvaret enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård kunna göras gällande.

Vårt förslag innebär således att psykiatrisk tvångsvård skall kunna ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor. Öppen vård med särskilda villkor bör endast kunna komma i fråga om det är nödvändigt med hänsyn till patientens hälsa eller till skyddet av andra människors fri- och rättigheter. Syftet bör vara att patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och samhällsskyddet på sikt skall kunna tillgodoses utan särskilda villkor. Med en sådan avgränsning bör beslut om öppen vård med särskilda villkor kunna avse LRV-patienter som domstol överlämnat till rättspsykiatrisk vård och s.k. O-fall som överförts till sådan vård enligt övergångsbestämmelserna till nuvarande tvångsvårdslagstiftning. Beträffande dem som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall en särskild bedömning göras av hur samhällsskyddet skall kunna tillgodoses innan tvångsvården helt kan upphöra. I de flesta fall bör tvångsvården därför kunna upphöra först efter en period av öppen vård med särskilda villkor. Vid rättspsykiatrisk vård som ges utan särskild utskrivningsprövning är det från samhällsskyddssynpunkt inte på samma sätt påkallat att tvångsvården upphör efter en period av öppen vård med särskilda villkor. Beslut om öppen vård med särskilda villkor bör i de fallen

endast kunna avse patienter med särskild problematik som innebär att det med hänsyn till patientens hälsa och livskvalitet eller annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är påkallat att vissa villkor föreskrivs till dess det kan konstateras att patienten fungerar uti i samhället (jfr Europadomstolens dom den 24 oktober 1997 i målet Johnson mot England). Med beaktande av Europadomstolens praxis bör öppen vård med särskilda villkor i undantagsfall också kunna beslutas för LPT-patienter med sådan särskild problematik. Intagna i kriminalvårdsanstalt bör inte omfattas av denna vårdform, eftersom dessa patienters behov tillgodoses genom insatser inom kriminalvården.

Vid den genomförda inventeringen av patienter med permission har vi inhämtat vissa uppgifter som bör beaktas vid bedömningen av vilka villkor som bör kunna komma i fråga när tvångsvård ges som öppen vård. Av inventeringen framkommer att majoriteten av LPT-patienterna har permission till sitt eget hem. Av dem med permission över ett år är 42 procent placerade på institutioner där de måste vistas enligt villkoren för permissionen. Flertalet LPT-patienter har också behandling med depåneuroleptika som villkor för permissionen. Majoriteten av dem som har permission mer än en månad har diagnosen schizofreni och har behandling med depåneuroleptikum som villkor för permissionen. 22 procent av LPT-patienterna har andra villkor för permissionen. Det gäller vanligen skyldighet att hålla kontakt med kontaktmannen eller att regelbundet besöka en mottagning eller avdelning för att få sin medicin. Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har flertalet (59 %) permission till sitt eget hem. Endast i gruppen tidigare O-fall har majoriteten (62 %) permission till institution och då utgör placeringen där vanligen också villkor för permissionen. Bland LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning är missbruk vanligt oberoende av diagnos. Mer än hälften av de permitterade LRV-patienterna har behandling med depåneuroleptika. Flertalet har detta som villkor för permissionen.

I de följande avsnitten lämnas förslag till hur regleringen av öppen vård med särskilda villkor kan tänkas bli utformad beträffande LRVrespektive LPT-patienter samt hur dessa frågor skall hanteras. Som närmare utvecklats i avsnitt 9.6 föreslår vi att patienten skall ha rätt till stödperson även när tvångsvården ges som öppen vård med särskilda villkor.

Det bör framhållas att vårt förslag inte innebär att tidigare system med försöksutskrivning återinförs vid vård enligt LPT och LRV. Till skillnad från vad som gällde enligt dåvarande lagstiftning, LSPV, skall öppen vård med särskilda villkor utgöra en särskild vårdform vid tvångsvård med krav på samordnad planering och uppföljning av hälsooch sjukvårdens och socialtjänstens insatser samt på domstolsprövning. Vidare föreligger den skillnaden att tvångsvård i form av öppen vård bara skall kunna komma i fråga när det är nödvändigt att patienten

iakttar särskilda villkor i öppen vård under en viss period innan tvångsvården upphör samt att beslut om sådan vård och återintagning för vård på sjukvårdsinrättning endast skall få fattas om vissa förutsättningar är uppfyllda.

Det är från tillsynssynpunkt angeläget att användningen av tvångsvård i form av öppen vård med särskilda villkor blir föremål för en fortlöpande uppföljning av Socialstyrelsen. Denna form av tvångsvård bör därför omfattas av chefsöverläkarens rapporteringsskyldighet till Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. En nationell uppföljning och utvärdering av effekterna på rättssäkerhet och samhällsskydd bör genomföras så snart det är lämpligt.

11.4.2. Förslag avseende vård enligt LRV

Öppen vård med särskilda villkor bör införas för domstolsöverlämnade patienter och tidigare O-fall som inte längre behöver vara intagna på en sjukvårdsinrättning för att deras vårdbehov skall kunna tillgodoses men behöver iaktta villkor för att den sjukhusbaserade rättspsykiatriska vården (kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård) skall kunna ersättas med vård ute i samhället. En förutsättning bör därför vara att det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa skall vara påkallat att patienten iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans hälso- och livskvalitetsrelaterade behov eller för att tillgodose samhällsskyddet. När den rättspsykiatriska vården ges utan särskild utskrivningsprövning bör en överföring till öppen vård med särskilda villkor således kunna ske om patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning och har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. När den rättspsykiatriska vården ges med särskild utskrivningsprövning bör en överföring till öppen vård kunna ske om patienten fortfarande lider av en psykisk störning och har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och det inte heller är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i allvarlig brottslighet. Den återfallsrisk som alltjämt kan föreligga får således inte vara större än att samhällsskyddet kan tillgodoses genom de villkor som patienten skall iaktta i den öppna vården och de samordnade insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten skall genomföra. Som vi framhåller i avsnitt 10.4.1 bör behovet av konsultinsatser för bedömningar av återfallrisken övervägas

redan i den vårdplan som skall upprättas när patienten tas in för tvångsvård.

De villkor som skall kunna komma i fråga bör som tidigare nämnts kunna avse förutom medicinering eller andra sjukvårdsinsatser även boende, sysselsättning, stöd och service, social rehabilitering eller andra insatser enligt SoL och LSS men också andra åtgärder som bedöms vara nödvändiga för att en patient inte skall återinsjukna och återfalla i ett socialt mönster som innebär risk för att patienten kommer att begå brott av allvarligt slag. I varje enskilt fall bör därför noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och de effekter på patientens hälsa och livskvalitet samt samhällsskyddet som bedöms kunna uppnås genom att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård ute i samhället.

Mot denna bakgrund bör öppen vård med särskilda villkor få beslutas endast när patientens farlighet, brottsbenägenhet och anpassningsförmåga i samhället kan bedömas efter noggranna och dokumenterade förberedande åtgärder i samband med permissioner (jfr RÅ 1993 not 403). De förberedande åtgärderna bör till sin art och omfattning ge underlag för beslut om de villkor som skall gälla i öppen vård. Detta förutsätter att en noggrann utredning har gjorts av patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och hur de kan tillgodoses på kort och lång sikt. Öppen vård med särskilda villkor bör därför endast få beslutas om chefsöverläkaren i samverkan med den psykiatriska öppna vården, primärvården och socialtjänsten samt i förekommande fall kommunens hälso- och sjukvård har genomfört en samordnad vårdplanering och överenskommit om lämpliga åtgärder som innebär att patientens hälsooch livskvalitetsrelaterade behov och samhällsskyddet kan tillgodoses. Av vårdplanen bör framgå vilka insatser som bedöms nödvändiga för att kunna uppnå en integrering av patienten i samhället och en normalisering av hans tillvaro. I vårdplanen skall anges formerna för uppföljning av insatserna i den öppna vården och för utvärdering och revidering av vårdplanen.

Den samordnade vårdplaneringen förutsätter att samråd sker med patienten i fråga om hans behov av vård och behandling, boende, sysselsättning, stöd och service eller andra insatser. Vid planeringen av de insatser som anses nödvändiga för att tillgodose patientens behov är det med hänsyn till syftet med vården av avgörande betydelse att patienten är delaktig och tillförsäkras inflytande i största möjliga utsträckning. Patientens valmöjligheter bör således tillgodoses så långt det är möjligt genom en individuellt anpassad information. Detta gäller särskilt beträffande kommunala insatser som förutsätter att patienten aktivt söker bistånd enligt SoL eller stöd och service enligt LSS.

Samrådet med patienten är enligt vår mening en viktig förutsättning för att insatserna i den öppna vården skall möjliggöra att patienten integreras i samhället och att hans tillvaro kan normaliseras. I frågor som gäller samhällsskyddet är det dock med hänsyn till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa inte möjligt att på samma sätt ta hänsyn till patienten. Om det inte är olämpligt bör samråd också ske med patientens närstående.

En förutsättning för öppen vård med särskilda villkor bör vara att beslut om sådan vård fattas efter domstolsprövning. Länsrätten bör pröva en sådan fråga inte bara vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. För att tillgodose rättssäkerheten bör frågan om öppen vård prövas av länsrätten även i de fall rättspsykiatrisk vård ges utan sådant prövningskrav. En sådan fråga bör anhängiggöras av chefsöverläkaren vid den vårdenhet där patienten är intagen enligt LRV. Chefsöverläkaren skall fortlöpande överväga om vården på sjukvårdsinrättningen kan upphöra och bör mot den bakgrunden ansöka om öppen vård med särskilda villkor så snart sådan vård är motiverad.

Domstolens prövning av en fråga om öppen vård förutsätter en allsidig redovisning för de omständigheter som utgör grunden för öppen vård med särskilda villkor. En ansökan om öppen vård bör därför uppfylla särskilda krav i det avseendet. Ett formellt krav bör vara att det har upprättats en samordnad vårdplan och att den inges med ansökan. Till ansökan bör fogas en redogörelse dels för den utredning som gjorts rörande patientens behov av vård och behandling, boende, sysselsättning, stöd och service eller andra insatser, dels för de insatser som planeras för att tillgodose patientens kortsiktiga och långsiktiga behov, dels för vilka villkor som bör gälla i den öppna vården med hänsyn till dessa behov, dels för vilken uppföljning som kommer att göras av insatserna. Till ansökan bör fogas en särskild redogörelse för vilken utredning som gjorts med avseende på samhällsskyddet och för vilka åtgärder som skall genomföras för att motverka att patienten återfaller i tidigare socialt mönster och brottslighet.

Om förutsättningarna för öppen vård med särskilda villkor inte är uppfyllda, t.ex. om patientens vårdbehov inte bedöms kunna tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen, får länsrätten inte medge att patienten överförs till sådan öppen vård. Om en samordnad vårdplan med ovannämnda redogörelse inte har bifogats ansökan eller givits in därefter, föreligger hinder för länsrätten att ta upp ansökan till prövning i sak. Om chefsöverläkaren trots föreläggande av länsrätten inte avhjälper bristen, skall rätten avvisa ansökan.

Ett beslut om öppen vård med särskilda villkor bör gälla under viss tid räknat från prövningstillfället. Giltighetstiden bör anpassas efter de tider som gäller för vård enligt LRV. Med hänsyn till den föreslagna

kvalificerade utredning som skall föregå ett beslut om sådan vård bör vården kunna pågå under sex månader.

Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den vårdenhet där patienten var intagen för rättspsykiatrisk vård bör länsrätten få medge att den öppna vården med särskilda villkor får fortgå utöver den längsta tiden. Medgivande bör få lämnas för högst sex månader åt gången. Denna tid bör således utgöra en maximitid. Den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett sådant beslut kan innebära måste särskilt beaktas i förlängningsfallen. När förlängning medges bör rätten därför alltid pröva om det är nödvändigt att vården pågår i ytterligare sex månader eller om kortare tid bör medges.

Vårt förslag innebär således att det inte finns någon yttersta tidsgräns för öppen vård med särskilda villkor. För att tillgodose rättssäkerheten bör därför särskilda krav ställas även på en ansökan om fortsatt öppen vård. Till ansökan bör fogas en redogörelse för vilken uppföljning och revidering som gjorts av den samordnade vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård. Av ansökan bör framgå vilka insatser som genomförts för att tillgodoses patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och vilka effekter insatserna haft på patientens hälsa och livskvalitet samt på samhällsskyddet. I ansökan bör redovisas vilka ytterligare insatser som bedöms nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren i den öppna vården av den anledningen bör ändras.

Vid öppen vård med särskilda villkor måste således en väl fungerande uppföljning kunna ske från sjukvårdsinrättningens sida. Chefsöverläkaren har ansvar för att eftervården organiseras och följs upp på sådant sätt att kraven på god vård och hög patientsäkerhet tillgodoses inom ramen för det kvalitetssystem som skall finnas i verksamheten. En förutsättning för detta är enligt vår mening att patientansvarig läkare har sådan kontakt med berörda instanser inom den öppna hälso- och sjukvården och med socialtjänsten att frågan om vårdinsatserna och upphörande av vården kan prövas fortlöpande.

Vårt förslag innebär att samhällsskyddet måste kunna tillgodoses i den öppna vården med beaktande av den återfallsrisk som alltjämt kan finnas. Till skillnad från vad som gäller enligt nuvarande bestämmelser om permission enligt LRV innehåller förslaget om öppen vård med särskilda villkor föreskrifter om krav på samordnad planering och uppföljning av sjukvårdens och socialtjänstens insatser. Öppen vård med särskilda villkor får enligt förslaget över huvud taget inte komma till stånd om inte en samordnad vårdplan har upprättats som bl.a. säkerställer, så långt det är möjligt, att samhällsskyddet kan tillgodoses i den öppna vården. En särskild utredning skall göras för bedömning av återfallsrisken och vilka insatser som specifikt krävs med avseende på

samhällsskyddet. Mot denna bakgrund anser vi att vårt förslag innebär att samhällsskyddet stärks.

För att tillgodose samhällsskyddet bör åklagaren i mål som gäller öppen vård med särskilda villkor för patienter vilka vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning kunna intervenera och belysa risken för att patienten till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning återfaller i brott. Länsrätten bör därför i överensstämmelse med vad som gäller i andra mål enligt LRV ge åklagaren tillfälle att yttra sig även i denna fråga innan beslut meddelas om öppen vård med särskilda villkor. Åklagaren bör också ges rätt att överklaga beslut om öppen vård med särskilda villkor. Vidare bör åklagaren kunna begära att den öppna vården skall upphöra och övergå i vård på sjukvårdsinrättning. I fall där åklagaren finner anledning att ifrågasätta den öppna vården med hänsyn till samhällsskyddet bör åklagaren dock i första hand kontakta den chefsöverläkare som ansvarar för uppföljningen av den öppna vården. Chefsöverläkaren kan då vidta nödvändiga åtgärder och eventuellt besluta om omedelbar återintagning av patienten för vård på sjukvårdsinrättning.

En intagning för vård på sjukvårdsinrättning kan bli aktuell när patientens behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses i öppen vård. Vi har av den anledningen särskilt övervägt frågan om vilka förutsättningar som bör gälla för återintagning med hänsyn till patientens rättssäkerhet och till samhällsskyddet. Det är vid öppen vård med särskilda villkor, till skillnad från vad som är fallet vid permission, fråga om överföring från en vårdform till en annan. De förutsättningar som bör gälla för återintagning bör därför preciseras på ett tydligare sätt såväl med hänsyn till patientens rättssäkerhet som till samhällsskyddet än som för närvarande gäller vid återintagning från permisison.

Anledningen till att en patient kan föras över till öppen vård med särskilda villkor är ju att patienten bedöms kunna klara ett liv utanför sjukvårdsinrättningen med stöd av de villkor som föreskrivits och att detta tillgodoser såväl hans vårdbehov som samhällsskyddet. Om då patienten inte rättar sig efter de villkor som gäller som en förutsättning för den öppna vården, ligger det nära till hands att anse att den rättspsykiatriska vården inte längre kan ges i öppna former. Det är emellertid inte så att patienten alltid måste återintas i dessa fall. Om en återintagning behöver ske måste naturligtvis bedömas från fall till fall och är beroende av vilka villkor som föreskrivits, patientens sjukdomsbild och vilka brott som patienten begått. Frågan om patienten har dömts till rättspsykiatrisk vård med eller utan särskild utskrivningsprövning är givetvis också av stor betydelse. Med hänsyn till den uppkomna situationen bör det alltid övervägas om villkoren är ändamålsenliga. Det bör betonas att återintagning inte får ske enbart som en sanktion för att ett villkor inte har iakttagits, utan det måste vara så att underlåtenheten

att följa föreskrivna villkor skall innebära risker för patientens psykiska tillstånd eller innebära att risken för återfall i brottslighet ökar. Återintagning skall t.ex. inte kunna ske bara därför att patienten kommer på återbesök en dag för sent men väl om patienten över huvud taget vägrar att infinna sig för behandling och patientansvarig läkare vet att detta kan få allvarliga konsekvenser för patientens hälsa och för hans sätt att agera i förhållande till andra människor.

Om en patient inte kommer på återbesök på sjukvårdsinrättningen i enlighet med de villkor som gäller, är det självklart att ha en kontakt med patienten. Om patienten inte går att nå eller om det visar sig att patientens psykiska tillstånd eller sociala förhållanden har förändrats, bör chefsöverläkaren ha möjlighet att begära polishandräckning för att inställa honom på vårdinrättningen. Detsamma gäller om det är förenat med villkoren att patienten måste acceptera att ta emot hembesök av landstingets eller kommunens personal och vägrar att släppa in personalen i bostaden. Om chefsöverläkaren av t.ex. anhöriga eller socialtjänsten får veta att patienten har börjat missbruka droger eller på något annat sätt har återfallit i tidigare socialt mönster, kan detta också vara en anledning till återintagning. Detsamma gäller om patienten lämnat ett särskilt boende eller ett behandlingshem där han skall vistas enligt de villkor som gäller. I de fall då patienten har dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör chefsöverläkaren vara skyldig att besluta om återintagning för vård på sjukvårdsinrättning, om patientens underlåtenhet att följa föreskrivna villkor innebär att risken för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag har ökat.

De bestämmelser i LRV och LPT som innehåller regler för överföring av patienter från en vårdform till en annan ger möjlighet att överföra patienter utan att vårdintyg har utfärdats men endast om patienten redan är intagen på en sjukvårdsinrättning, t.ex. överföring till rättspsykiatrisk vård enligt 5 § tredje stycket LRV av häktad som vårdas frivilligt på en av regeringen godkänd sjukvårdsinrättning. Detta talar enligt vår mening mot att införa ett sådant förfarande för återintagning av patienter som är föremål för öppen vård med särskilda villkor. För ett sådant beslut skulle således i överensstämmelse med vad som annars gäller enligt LRV krävas att ett vårdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Eftersom patienten fortfarande är föremål för vård enligt LRV, bör det dock inte krävas ett vårdintyg för att kunna återinta patienten för vård på sjukvårdsinrättning. Enligt vår uppfattning bör rättssäkerheten i stället kunna tillgodoses genom att chefsöverläkaren beträffande patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet skall ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt vård. Visar det sig efter ett par dagar att vård på sjukvårdsinrättning inte är nödvändig skall

givetvis ansökan om fortsatt vård inte ges in till länsrätten. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör länsrätten i överensstämmelse med vad som annars gäller vid sådan vård pröva frågan om fortsatt vård på sjukvårdsinrättningen efter anmälan av chefsöverläkaren. I dessa fall bör frågor om fortsatt vård alltid bli föremål för länsrättens prövning. Om rätten finner att förutsättningarna för vård på sjukvårdsinrättning är uppfyllda, bör vården få pågå under högst fyra månader räknat från dagen för beslutet om intagning.

Vi anser således inte att beslut om återintagning obligatoriskt skall underställas länsrättens prövning. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning kommer länsrätten dock alltid att pröva frågan om vården på sjukvårdsinrättningen skall fortsätta eller inte. En patient som är missnöjd med chefsöverläkarens beslut om återintagning bör dock kunna få en sakprövning av detta även när vården ges utan särskild utskrivningsprövning och patienten återgår till öppen vård med särskilda villkor inom fyra dagar (jfr Regeringsrättens beslut 1997-12-03; mål nr 3682-1997).

Frågan om den öppna vårdens upphörande skall beträffande den som överförts från rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Chefsöverläkaren bör i överensstämmelse med vad som annars gäller vid vård enligt LRV genast göra anmälan när han finner att vården kan upphöra. Den öppna vården skall upphöra, om det inte längre till följd av patientens psykiska störning finns risk för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han iakttar särskilda villkor i öppen vård. Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren fortlöpande pröva frågan om den öppna vårdens upphörande. Chefsöverläkaren bör genast besluta att den öppna vården skall upphöra, när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. I dessa fall skall den öppna vården således upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt inte längre är påkallat att han iakttar särskilda villkor i öppen vård. Vid rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning skall den öppna vården vidare upphöra, om inte ansökan om medgivande till fortsatt vård görs hos länsrätten innan vårdtiden går ut.

Den öppna vården bör vidare som regel upphöra att gälla när beslut fattas som föranleder att patienten tas in för vård på sjukvårdsinrättning. Om patienten frivilligt söker vård på grund av tillfällig försämring, bör vården dock kortvarigt kunna ges utan avbrott i den öppna vården. Beslutar chefsöverläkaren i annat fall att patienten skall återintas för vård på sjukvårdsinrättningen bör beslutet om den öppna vården fortsätta

att gälla till dess domstol slutligt avgjort frågan om fortsatt vård på sjukvårdsinrätttning. Ansöker chefsöverläkaren inte om fortsatt vård bör patienten i fall då den rättspsykiatrisk vården ges utan särskild utskrivningsprövning kunna återgå till öppen vård med särskilda villkor utan att den frågan måste tas upp till ny prövning. När den rättspsykiatriska vården ges med särskild utskrivningsprövning skall länsrätten alltid pröva frågan. I de fall länsrätten beslutar att patienten skall ges fortsatt vård på sjukvårdsinrättning måste således frågan om öppen vård med särskilda villkor tas upp till ny prövning efter anmälan av chefsöverläkaren när förhållandena åter är sådana att vård på sjukvårdsinrättning inte längre behövs. Det kan då finnas skäl att överväga om villkoren behöver ändras.

Den tvångsvård som ges som öppen vård med särskilda villkor bör omfattas av chefsöverläkarens rapporteringsskyldighet till Socialstyrelsen för att användningen av sådan vård fortlöpande skall kunna följas upp. Mot bakgrund av att chefsöverläkarens beslut om återintagning för vård på sjukvårdsinrättning inte skall underställas länsrättens prövning bör användningen av återintagning uppmärksammas vid uppföljningen.

11.4.3. Förslag avseende vård enligt LPT

Patienter som vårdas enligt LPT kan i de flesta fall skrivas ut efter kort tids vård. Många kan skrivas ut direkt till eget boende och återgå till sin normala tillvaro. Deras fortsatta psykiatriska vårdbehov kan vanligtvis tillgodoses via den öppna psykiatriska vården. Bland de LPT-vårdade patienterna finns det personer med missbruksproblematik och personer som utvecklat psykiska funktionshinder som behöver insatser enligt SoL eller LSS för att inte återfalla i tidigare socialt mönster eller för att klara sin dagliga livsföring. Dessa patienter omfattas av det kommunala huvudansvaret för att planera och samordna insatser till psykiskt funktionshindrade. Genom 1995 års psykiatrireform har detta ansvar förtydligats. Reformen innefattar olika åtgärder för att ge ett mer effektivt och samordnat samhällsstöd i form av lämpligt stöd, service, boende och sysselsättning. Genom dessa åtgärder skall de psykiskt stördas livssituation förbättras och deras möjligheter till gemenskap och delaktighet ökas. Åtgärderna skall framför allt ges till personer med allvarliga och långvariga psykiska störningar samt till missbrukare med svåra psykiska störningar. I de flesta fallen medverkar patienten helt till att åtgärderna kan genomföras.

Kommunala insatser enligt SoL eller LSS behöver övervägas och ofta komma till stånd redan under pågående tvångsvård. Beträffande patienter som vårdas enligt LPT men inte längre är i behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning anser vi att det i vissa fall bör finnas

möjlighet att kunna överföra patienten till öppen vård med särskilda villkor när den vård och det stöd som patienten behöver inte kan genomföras med hans samtycke och det finns skäl anta att villkoren är nödvändiga för att upprätthålla patientens grundläggande funktioner eller hindra honom att återfalla i missbruk och tidigare socialt mönster. Villkor bör också kunna fastställas, om det bedöms nödvändigt med hänsyn till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. De villkor som föreskrivs i den öppna vården bör möjliggöra att patienten integreras i samhället och att hans tillvaro normaliseras. Syftet bör vara att patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och omgivningsskyddet på sikt skall kunna tillgodoses utan särskilda villkor.

I varje enskilt fall bör noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och de hälso- och livskvalitetsrelaterade effekter som bedöms kunna uppnås genom att den sjukhusbaserade vården ersätts med samhällsbaserad vård.

Användningen av öppen vård med särskilda villkor skall således enligt vår mening vara begränsad till patienter med särskild problematik. Frågan om en patient kan överföras till sådan öppen vård förutsätter då att närmare överväganden görs för att rättssäkerheten skall kunna tillgodoses. Beslut om öppen vård med särskilda villkor bör därför fattas av länsrätten även beträffande de patienter som vårdas enligt LPT.

För att bedöma vilka LPT-patienter som bör kunna komma i fråga för öppen vård med särskilda villkor har vi gjort en granskning av journaler beträffande patienter som enligt nu gällande regler ges långtidspermission, dvs. permission längre än ett år. Mot bakgrund av journalgranskningen menar vi att öppen vård med särskilda villkor bör kunna komma i fråga för nedanstående patientgrupper.

Personer med allvarlig psykisk störning och missbruk som behöver vistas på ett behandlingshem eller i någon form av särskilt boende som kan tillgodose patientens behov av vård, behandling och socialt rehabiliterande insatser. En sådan patient bör även kunna åläggas andra villkor, t.ex. skyldighet att iaktta viss behandling, för att motverka att patienten återfaller i missbruk och tidigare socialt mönster.

Personer med allvarlig och långvarig psykisk störning som vid upprepade tillfällen varit intagna för tvångsvård på grund av att de inte frivilligt kunnat sköta sin behandling på ett tillfredsställande sätt och därför bedömts kunna klara sig i det egna hemmet endast under förutsättning att de är skyldiga att iaktta vissa villkor. Det gäller

dels personer som behöver kontinuerlig medicinering eller annan behandling för att inte återfalla i självdestruktivitet eller hotfullt beteende och riskera att allvarligt skada sig själv eller någon annan,

dels personer som på grund av varaktigt funktionshinder behöver vistas i någon form av särskilt boende och iaktta viss behandling för att upprätthålla sina grundläggande funktioner och inte allvarligt försämras i sin sjukdom.

Öppen vård med särskilda villkor bör i dessa fall få beslutas under förutsättning att chefsöverläkaren i samverkan med den öppna psykiatriska vården, primärvården, socialtjänsten och i förekommande fall kommunens hälso- och sjukvård dels har gjort en noggrann utredning av patientens behov av vård och behandling, boende, sysselsättning, stöd och service eller andra insatser, dels har upprättat en samordnad vårdplan för hur dessa behov skall tillgodoses på kort och lång sikt. De planerade åtgärderna skall möjliggöra att patientens grundläggande funktioner kan upprätthållas eller att patienten inte återfaller i missbruk och tidigare socialt mönster eller att patienten inte allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Av vårdplanen bör också framgå vilka insatser som bedöms nödvändiga för att kunna möjliggöra en integrering av patienten i samhället och en normalisering av hans tillvaro. I vårdplanen skall vidare anges formerna för uppföljning av insatserna i den öppna vården och för utvärdering och revidering av vårdplanen.

En utgångspunkt för ett beslut om öppen vård med särskilda villkor är att det med hänsyn till patientens ambivalenta inställning till behandlingen eller hans missbruksproblematik alltjämt kan antas att den vård och det stöd som han behöver inte kan genomföras med hans samtycke. En förutsättning för den samordnade vårdplaneringen är dock att samråd så långt det är möjligt sker med patienten i fråga om hans behov av vård och behandling, boende, sysselsättning, stöd och service eller andra insatser. Vid planeringen av de insatser som anses nödvändiga för att tillgodose patientens behov är det med hänsyn till syftet med vården av avgörande betydelse att patienten är delaktig och tillförsäkras inflytande i största möjliga utsträckning. Detta gäller särskilt beträffande kommunala insatser som förutsätter att patienten medverkar aktivt och söker bistånd enligt SoL eller stöd och service enligt LSS. Alla ansträngningar skall därför göras för att ge patienten en individuellt anpassad information som tillgodoser patientens delaktighet. Om det inte är olämpligt, bör samråd också ske med patientens närstående.

Vården av personer med allvarlig psykisk störning och missbruk innefattar särskilda svårigheter med hänsyn till att missbruksproblemet ofta dominerar så länge patienten får effektiv medicinering medan den psykiska störningen träder i förgrunden när medicineringen avbryts. Svårigheter kan uppstå vid öppen vård med särskilda villkor av dessa patienter beroende på att vård enligt LPT och enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) inte får ges parallellt under längre tid. Av 4 § LVM framgår tvärtom att vård enligt LPT endast får ges för kortare tid för att detta inte skall utgöra hinder för ett beslut om

tvångsvård enligt LVM. Den psykiatriska tvångsvård som här åsyftas avser således akuta vårdinsatser som ges på sjukvårdsinrättning (jfr prop. 1990/91:58 s. 93). För att syftet med tvångsvården skall uppnås för patienter med sådan sammansatt problematik bör enligt vår mening LVM ändras så att patienten kan vårdas enligt LVM på ett sådant hem som avses i 22 § LVM under pågående öppen vård med särskilda villkor. En sådan möjlighet bör finnas även vid rättspsykiatrisk vård.

De överväganden och förslag som vi redovisat beträffande LRV rörande domstolsprövning, patientens överklaganderätt, uppföljning av den öppna vården, möjlighet till återintagning för tvångsvård m.m. bör även avse vård enligt LPT, dock med undantag för vad som där sägs om åklagarens möjlighet att yttra sig i sådana mål, överklaga beslut och begära återintagning.

Även när det gäller återintagning från öppen vård med särskilda villkor bör dock finnas vissa skillnader mellan LPT och LRV. För att återintagning vid vård enligt LPT skall kunna ske måste samtliga förutsättningar för vård enligt 3 § vara uppfyllda, dvs. förutom allvarlig psykisk störning och bristande samtycke, även kravet på att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. En annan viktig skillnad är att omgivningsskyddet inte har samma framträdande plats vid vård enligt LPT som samhällsskydd har vid rättspsykiatrisk vård.

Om patienten inte rättar sig efter de föreskrivna villkoren måste en bedömning göras av vilken effekt detta får för patientens vårdbehov. Lika lite som när det gäller LRV-patienter får givetvis en återintagning inte ske enbart som en sanktion för att ett villkor inte följs. Om en patient t.ex. skall iaktta en föreskrift om behandling med depåneuroleptika men vägrar att genomgå sådan behandling, måste chefsöverläkaren först bedöma om sådan behandling är oundgängligen nödvändig eller eventuellt kan ske i annan form. I vart fall bör återintagning inte ske förrän patienten behöver sådan kvalificerad vård som ges på sjukvårdsinrättning. När det gäller patienter med missbruksproblem kan det ofta finnas skäl att ingripa på ett tidigt stadium eftersom vårdbehovet då ofta snabbt blir akut. Ett enstaka återfall behöver dock inte alltid leda till återintagning. Även när det gäller patienter som kan antas komma att bete sig aggressivt eller störande efter viss tid utan medicinering kan det finnas anledning att med hänsyn till t.ex. anhöriga överväga återintagning på ett tidigare stadium än som annars bör vara fallet. Detta beror på att det vid bedömning av vårdbehovet enligt 3 § tredje stycket skall beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

En viktig förutsättning för återintagning för tvångsvård på sjukvårdsinrättning bör genomgående vara att patienten inte kan övertalas till

att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver. En intagning för tvångsvård bör därför endast kunna komma i fråga om alternativa möjligheter till vård först har utretts och om patientens vårdbehov inte kan tillgodoses genom ändringar i villkoren för den öppna vården.

För att rättssäkerheten skall tillgodoses vid återintagning bör chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar ansöka hos länsrätten om medgivande att vården på sjukvårdsinrättningen får fortsätta. Om rätten i ett sådant fall bifaller ansökan, bör vården få pågå under högst fyra månader räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. Ansöker chefsöverläkaren inte om fortsatt vård på sjukvårdsinrättningen bör hinder inte föreligga för att återföra patienten till öppen vård med särskilda villkor utan att frågan om sådan vård skall behöva tas upp till ny prövning. Patienten bör dock liksom vid rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning alltid kunna få en sakprövning av chefsöverläkarens beslut och skall därför ha rätt att överklaga beslutet till länsrätten.

Vidare bör chefsöverläkaren i överensstämmelse med vad som annars gäller vid vård enligt LPT fortlöpande överväga frågan om vården kan upphöra och, när det inte längre finns förutsättningar för öppen vård med särskilda villkor, genast besluta att vården skall upphöra. Det innebär att tvångsvården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om vården av och stödet till patienten kan genomföras med hans samtycke eller om det inte längre är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor i öppen vård. Den tvångsvård som ges som öppen vård med särskilda villkor bör liksom vid vård enligt LRV omfattas av chefsöverläkarens rapporteringsskyldighet till Socialstyrelsen för att användningen av sådan vård fortlöpande skall kunna följas upp. Även vid vård enligt LPT bör användningen av återintagning uppmärksammas. Det bör vidare uppmärksammas i vilken omfattning denna form av tvångsvård används och om användningen begränsas till patienter med särskild problematik.

11.5. Särskilt om delegationsreglerna

Enligt 10 § tredje stycket LRV får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne att beträffande viss patient besluta om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Bestämmelsen gäller den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning. När det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet.

Enligt direktiven skall vi göra en översyn av den närmare innebörden av länsrättens delegation av permissionsrätten till chefsöverläkaren och behovet av att reglera förfarandet när sådan delegation återtas.

Det har diskuterats om delegation från länsrätten till chefsöverläkaren att besluta om permission kan tidsbegränsas. Vid ett av Domstolsverket anordnat seminarium behandlades frågan. En övervägande majoritet av deltagarna vid seminariet var av den uppfattningen att det inte finns några hinder mot en detaljerad begränsning av chefsöverläkarens befogenhet att besluta om permission. Det uppgavs förekomma att det till chefsöverläkaren överlämnas befogenheten att t.ex. besluta om permission tre dagar per vecka under en tid av två månader.

Även om en möjlighet att på ovan angivet sätt begränsa en delegation medför att det kan förekomma fall där chefsöverläkaren har beslutanderätten för en viss permissionsansökan och länsrätten för en annan permissionsansökan beträffande samma patient talar övervägande skäl för att det bör vara möjligt att tidsbegränsa eller på annat sätt begränsa den rätt att besluta om permission som delegeras till chefsöverläkaren. Det finns inte anledning att göra någon ändring i lagtexten.

Länsrättens möjligheter att kontrollera hur delegationsrätten används har också diskuterats. I förarbetena uttalas att ett ärende om återtagande av läkares befogenhet att besluta om permission kan initieras av åklagare. Några regler om förfaringssättet finns dock inte intagna i LRV. Man kan tänka sig ett tillvägagångssätt som innebär att det, i den mån det av t.ex. polisen uppmärksammas att det förekommer problem i samband med att en LRV-patient är på permission, bör vara polisens sak att göra åklagaren uppmärksam på detta förhållande om man inte från sjukhusets sida vidtar några åtgärder. Det får sedan bli upp till åklagarens bedömning om det är motiverat att ansöka till länsrätten om ändring av delegationsbefogenheten till chefsöverläkaren. Vi föreslår i kapitel 11 att en åklagare skall ha möjlighet att hos länsrätten ansöka om att öppen vård med särskilda villkor skall kunna upphöra och övergå till vård på sjukvårdsinrättning beträffande patienter som genomgår rättpsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I konsekvens härmed bör det i LRV också tas in en bestämmelse om att åklagare skall ha rätt att hos länsrätten ansöka om att chefsöverläkarens rätt att besluta om permission beträffande en viss patient skall återtas.

11.6. Frigång och permission för intagna i kriminalvårdsanstalt som vårdas enligt LRV

Den som som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård kan ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden

vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (11 § LRV). En fråga om sådant tillstånd avgörs av Kriminalvårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas av chefsöverläkaren.

Kriminalvårdsstyrelsen har pekat på ett gränsdragningsproblem när det gäller tillämpningen av 11 § LRV. Styrelsen har framfört följande.

Inom kriminalvården gäller att begreppet permission avser bl.a. sådana situationer när en intagen vistas utanför anstalten och är beledsagad av personal. Av kommentarerna till 10 § LRV (prop. 1990/91:58 sid 308), avseende den patientkategori som dömts för brott och som överlämnats till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd, framgår att tillstånd inte behöver inhämtas när patienten vid vistelsen utanför sjukhuset ledsagas av personal. Vid tillämpningen av 11 § LRV kan risk därför föreligga att vårdinrättningen inte underställer frågan om vistelse utanför sjukhuset Kriminalvårdsstyrelsens prövning i situationer när utevistelsen är avsedd att komma till stånd under beledsagning av personal. Någon skyldighet föreligger inte heller för vårdinrättningen att underställa fråga om frigång (vistelse utanför vårdavdelningen men inom vårdinrättningens område) Krimininalvårdsstyrelsens prövning. För vårdöverlämnade patienter med särskild utskrivningsprövning gäller genom ändrade bestämmelser i lagstiftningen i 10 a § LRV att chefsöverläkaren har att inhämta länsrättens medgivande för att kunna ge tillstånd till frigång för en patient. Kriminalvårdsstyrelsen anför att formerna för en vistelse utanför en enhet inom kriminalvården kan vara helt väsensskilda från dem som gäller inom sjukvården. Exempelvis kan en intagen som är dömd till livstids fängelse och utvisning inte komma ifråga för vistelse utanför anstalten i annan form än s.k. lufthålspermission. En intagen informeras inte i förväg om när en sådan permission kan äga rum och under permissionen står den intagne under bevakning av personal som i vissa fall kan uppgå till ett stort antal. För att förebygga risken för att missförstånd uppkommer i vårdsamarbetet på grund av de olika förutsättningarna som gäller för vistelser utanför respektive huvudmäns inrättningar bör det enligt styrelsens mening av lagstiftningen klart framgå att Kriminalvårdsstyrelsens tillstånd skall inhämtas oavsett i vilken form en utevistelse sker. Sådant tillstånd skall således inhämtas även när situationen är sådan att patienten vistas utanför vårdinrättningen beledsagad av personal. På motsvarande sätt som gäller för patienter enligt 10 a § LRV bör vidare ett tillägg enligt styrelsens mening göras till 11 § LRV av innebörd att Kriminalvårdsstyrelsens tillstånd skall inhämtas för att en patient skall kunna ges frigång.

De konsekvenser av nu gällande regelsystem när det gäller tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård som har framförts av Kriminalvårdsstyrelsen utgör tillräckliga skäl för att konstatera att en ändring av dessa regler bör ske. Det måste vara riktigt att det är Kriminalvårdsstyrelsen som beviljar tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningen för denna patientkategori även när det är fråga om utevistelse som är beledsagad av personal. Med hänsyn till det anförda bör en ändring av 11 § LRV med denna innebörd ske. På de skäl som Kriminalvårdsstyrelsen har anfört bör även en lagändring göras med innebörd att Kriminalvårdsstyrelsen skall besluta om när frigång skall meddelas för den här diskuterade patientkategorin.

JO har i beslut den 24 september 1996 (Dnr 1329-1996) tagit upp ett ärende rörande tillstånd för en patient att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission). Omständigheterna var följande. X dömdes för misshandel och tingsrätten förordnade att X skulle överlämnas till rättspsykiatrisk vård. X, som var häktad, och åklagaren medgav att den rättspsykiatriska vården kunde påbörjas trots att domen inte hade vunnit laga kraft. X överflyttades därefter till Karlberga sjukhus. I en anmälan mot Kriminalvårdsanstalten Huddinge m.fl. uppgavs bl.a. att X hade beviljats permission från sjukhuset innan domen i ansvarsdelen hade vunnit laga kraft.

I det ovan refererade JO-beslutet anförs bl.a. följande. Om den som dömts till rättspsykiatrisk vård är häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker (7 § andra stycket LRV). Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård. Bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård innefattar inte några möjligheter för den som är häktad att få tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. Av 7 § LRV och förarbetena till bestämmelsen följer således att den som är häktad och är föremål för LRV-vård inte kan ges tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område så länge häktningsbeslutet gäller. Beslutet att bevilja X permission medan beslutet om häktning fortfarande gällde var således inte korrekt. Enligt JO:s mening är bestämmelsen i 7 § LRV inte helt lättillgänglig. Tillämpningen av lagrummet förutsätter en jämförelse med andra bestämmelser samt ett konstaterande att regler rörande permission saknas för en patient som är häktad. Enligt JO borde det vara möjligt att istället uttryckligen slå fast att permission inte kan förekomma för den som är häktad under vårdtiden.

När det gäller frågan om den som är häktad och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall ha möjlighet att få permission beviljad kan jämförelser göras med vad som föreskrivs i 13 § lagen (1976:371) om

behandlingen av häktade och anhållna m.fl. I denna bestämmelse sägs att, om missbruk ej kan befaras, kan häktad medges att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller i annat fall, då synnerliga skäl föreligger, lämna förvaringslokalen för viss kort tid. Under vistelsen utom förvaringslokalen skall den häktade vara ställd under bevakning, om ej sådan tillsyn av särskilda skäl kan antagas vara obehövlig. Av ovan redovisade utlåtande från JO framgår att när det gäller häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård ger lagstiftningen ingen möjlighet till tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. JO har ansett att lagstiftningen är svårtillgänglig i detta avseende och menar att reglerna bör förtydligas.

På samma sätt som gäller för häktade och anhållna som inte är föremål för rättspsykiatrisk vård bör huvudregeln också när det gäller de som är häktade och genomgår rättspsykiatrisk vård vara att de i princip inte skall kunna få tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. Man kan emellertid överväga om det inte bör införas en möjlighet till permission i mycket speciella situationer. Som ovan har anförts har häktade och anhållna som inte genomgår rättspsykiatrisk vård vissa möjligheter att få permission om det föreligger synnerliga skäl. Skäl finns för att införa samma restriktiva möjlighet till permission för de som är häktade och anhållna och som genomgår rättspsykiatrisk vård. En ny bestämmelse med denna innebörd bör därför intagas i LRV. Denna bestämmelse kan utformas med bestämmelsen i 13 § lagen om behandlade av häktade och anhållna som förebild. Den som genomgår rättspsykiatrisk vård och som är häktad skall kunna medges att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller i annat fall då synnerliga skäl föreligger få tillstånd att lämna förvaringslokalen under kort tid.

Varje vårdgivare skall bedriva hälso- och sjukvården så att den uppfyller de krav på en god vård som anges i 2 a § HSL. Av bestämmelsen framgår bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården. Vidare anges att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det fastslås att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt urformas och genomföras i samråd med patienten samt att patienten skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedöming av sitt hälsotillstånd. Patienten skall ges upplysningar om detta tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om uplysningar inte kan lämnas till patienten skall de i den mån hinder inte föreligger från sekretessynpunkt i stället lämnas till en närstående till patienten. De krav som anges för hälso- och sjukvården i HSL innebär således att vården som huvdregel skall ges med patientens informerade samtycke samt att vården skall ges i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och tillgodose hög patientsäkerhet.

12. Upphörande av LRV-vård

Vi föreslår inga lagändringar men för ett resonemang bl.a. om vilken effekt förslaget om öppen vård med särskilda villkor får beträffande kommunernas betalningsansvar för patienter med öppen vård samt hur bedömningen av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag skall göras beträffande patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

12.1. Inledning

Enligt våra direktiv skall vi analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång. Vi skall vidare studera den konflikt som kan uppstå när åklagarens bedömning av samhällsskyddet och chefsöverläkarens bedömning av vårdbehovet gör att patienter som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade inte kan skrivas ut och vilka konsekvenser detta får för patienten. I direktiven nämns vidare att Straffansvarsutredningen har till uppgift att överväga om det straffrättsliga regelsystemet är ändamålsenligt utformat vad avser bedömningen av gärningar som någon begått under påverkan av allvarlig psykisk störning och att därför dessa frågor inte ligger inom det uppdrag som vi har.

Straffansvarsutredningen har i januari 1997 överlämnat betänkandet (SOU 1996:185) Straffansvarets gränser. Betänkandet innehåller bl.a. en modell för en ny lagstiftning avseende psykiskt störda lagöverträdares straffrättsliga ansvar som dock enligt utredningen kräver en fortsatt beredning med parlamentarisk medverkan innan något fullständigt lagförslag kan läggas fram. Utredningens förslag har ännu inte lett till lagstiftning och betänkandet har i den del som gäller psykiskt störda lagöverträdare inte ens skickats ut på remiss. Vi har därför vid våra överväganden att utgå från nuvarande straffrättsliga reglering vad gäller psykiskt störda lagöverträdare.

12.2. Gällande rätt m.m.

12.2.1. Den straffrättsliga regleringen

Till skillnad från flertalet andra länders strafflagstiftning bygger inte den svenska brottsbalkens regler på den s.k. tillräknelighetsläran. Någon möjlighet till straffrihetsförklaring finns således inte. Även en person som vid gärningen var allvarligt psykiskt störd kan ådömas ett straffrättsligt ansvar. Däremot gäller särskilda begränsningar vid påföljdsvalet. Enligt 30 kap. 6 § BrB är det således förbjudet att välja fängelse som påföljd, om gärningsmannen har begått brottet under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Om rätten i ett sådant fall finner att inte heller någon annan påföljd bör ådömas, skall gärningsmannen enligt samma paragraf vara fri från påföljd. I 29 kap. 3 § första stycket 2 BrB anges vidare att som en förmildrande omständighet vid bedömningen av straffvärdet skall särskilt beaktas om den tilltalade till följd av psykisk störning, sinnesrörelse eller annan orsak haft starkt nedsatt förmåga att kontrollera sitt handlande. Om det är påkallat med hänsyn till brottets straffvärde får rätten i dessa fall döma till ett lindrigare straff än vad som är föreskrivet för brottet.

De regler som är särskilt intressanta ur vår synpunkt finns i 31 kap. 3 § BrB, där förutsättningarna för överlämnande till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd finns. Överlämnande till rättspsykiatrisk vård får ske, för det fall påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter, om gärningsmannen vid domstillfället lider av en allvarlig psykisk störning och det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.

I 31 kap. 3 § andra stycket BrB regleras den särskilda utskrivningsprövningen. Beslut om sådan utskrivningsprövning kan rätten meddela, om brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning och det till följd av den psykiska störningen finns risk för att den tilltalade återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag.

I prop. 1990/91:58 s. 465 f. anges som motivering för reglerna om särskild utskrivningsprövning att det är angeläget att det för vissa fall finns en ordning som särskilt skall syfta till att behovet av samhällsskydd blir tillgodosett. Det anges att skyddsaspekterna måste noga beaktas i de fall där det finns en beaktansvärd risk för att patienten på nytt gör sig skyldig till brott. Det konstateras vidare att bedömningar av detta slag är vanskliga att göra och att det därför är väsentligt att det här sker en grannlaga prövning efter noggranna kriterier. När det gäller frågan vid vilka brott särskild utskrivningsprövning bör få ske anges att skyddsaspekterna i allmänhet är särskilt framträdande vid risk för våldsbrott.

Även när riskbedömningen avser annan allvarlig brottslighet kan dock enligt departementschefen särskild utskrivningsprövning vara befogad.

12.2.2. Reglerna om upphörande av vård i LRV

Reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård beträffande den som genomgår sådan vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning finns i 12 § LRV. Beträffande en sådan patient skall chefsöverläkaren genast besluta att vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I dessa fall är det således chefsöverläkaren som, liksom när det gäller LPT-patienter, skall besluta om vårdens upphörande. Även beträffande patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 4 § LRV, dvs. häktade m.fl., är det chefsöverläkaren som beslutar. Beslut om upphörande av vård skall i dessa fall fattas när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. I dessa fall upphör självfallet inte patientens frihetsberövande genom att vården upphör, utan patienten skall i stället återföras till häktet eller anstalten.

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning föreskrivs i 16 § LRV att vården skall upphöra när

1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett

beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och

2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och

personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.

När det gäller patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är det länsrätten som beslutar efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Ansökan skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren senast inom fyra månader efter att domstolens beslut blivit verkställbart och därefter var sjätte månad. Om det inte är uppenbart obehövligt, skall rätten ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas i fråga som gäller upphörande av vården.

I specialmotiveringen till 16 § LRV (prop 1990/91:58, s. 316) hänvisas till förutsättningarna enligt 31 kap. 3 § BrB för beslutet i

brottmålet att överlämna patienten till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Därutöver sägs bl.a. följande:

Vad som är avgörande vid utskrivningsprövningen är att patienten fortfarande lider av den psykiska störning som föranlett beslutet om utskrivningsprövning och att det till följd av denna finns en återfallsrisk av det aktuella slaget. Något uttryckligt krav på att störningen fortfarande skall bedömas som allvarlig har däremot inte föreskrivits. I praktiken torde emellertid den psykiska störningen regelmässigt vara att anse som allvarlig, om det till följd av denna föreligger en sådan återfallsrisk som förutsätts för fortsatt vård. Det bör påpekas att punkt 2 innebär att det kan anses vara påkallat att patienten fortfarande skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, även om återfallsrisk enligt vad som anges i punkt 1 inte bedöms föreligga. Inte heller här gäller något uttryckligt krav att vården skall upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning. Om återfallsrisk enligt punkt 1 inte bedöms föreligga och patienten inte heller längre lider av en allvarlig psykisk störning, saknas det emellertid i allmänhet skäl för att patienten skall vara intagen på vårdinrättningen för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.

12.2.3. Rättspraxis

Frågan om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har bedömts av Regeringsrätten endast vid ett fåtal tillfällen. Två fall skall redovisas här. Det ena, RÅ 1992 ref. 98, har nämnts redan i kapitel 11 som exempel på att Regeringsrätten godtagit förlängning av den rättspsykiatriska vården, trots att patienten under lång tid inte vistats på sjukvårdsinrättning. Målet gällde en man som år 1990 av Svea hovrätt dömts för våldtäkt vid två tillfällen. Brotten hade begåtts i juni och juli 1989. Han hade före den nämnda domen vid fem tillfällen dömts för våldtäkt. Han hade också dömts för bl.a. misshandel, våldförande, frihetskränkande otukt och olaga tvång. Enligt det rättspsykiatriska utlåtandet led mannen av en manisk

)

depressiv

sjukdom med mycket sällan förekommande depressiva skov men desto mera ofta maniska skov. Han hade också sedan många år haft alkoholproblem samt stundom missbrukat benzodiazepiner. När Regeringsrätten i november 1992 meddelade sin dom hade mannen varit försöksutskriven resp. haft permission sedan den 2 maj 1991. Enligt chefsöverläkarens yttrande till Regeringsrätten skötte mannen sin behandling med Litium och hade insikt i att han behövde mediciner. Det fanns inga öppna psykotiska tecken eller några tecken på pågående missbruk. Regerings-

rätten fastställde kammarrättens dom som innebar att mannen skulle beredas fortsatt vård enligt LRV. Sammanfattningsvis konstaterade Regeringsrätten att mannen alltjämt lider av en allvarlig psykisk störning men att symtomen på denna störning i det närmaste har upphört tack vare den medicinering m.m. som han erhållit. Mot bakgrund främst av vad som redovisats om mannens brottslighet samt arten och långvarigheten av hans psykiska störning ansåg Regeringsrätten att det alltjämt fick anses föreligga en risk att han

)

exempelvis på grund av misskötsel av

medicineringen eller på grund av återfall i missbruk av alkohol och mediciner

)

återfaller i brottslighet av allvarligt slag.

Även i ett senare rättsfall, (RÅ 1994 ref. 95) har Regeringsrätten ansett att den rättspsykiatriska vården inte kan upphöra. Det målet gällde en person som år 1990 överlämnades till sluten psykiatrisk vård efter att ha fällts till ansvar för försök till mord. Under en permission i mars 1993 begick han nya brott och dömdes i maj samma år för bl.a. misshandel och grovt narkotikabrott till fängelse i fyra år. Av en då företagen rättspsykiatrisk undersökning framgick att han inte begått de åtalade gärningarna under påverkan av allvarlig psykisk störning och att medicinska förutsättningar för rättspsykiatrisk vård inte förelåg. Regeringsrätten inhämtade yttrande från Riksåklagaren, Socialstyrelsen och Kriminalvårdsstyrelsen. Riksåklagaren ansåg att den rättspsykiatriska vården tills vidare borde bestå, medan Kriminalvårdsstyrelsen tillstyrkte att vården upphörde. Socialstyrelsen ansåg att det fanns förutsättningar för fortsatt vård, eftersom det fanns en väl dokumenterad risk för återfall i allvarlig brottslighet till följd av den psykiska störning som föranledde överlämnande till sådan vård men ansåg att det inte låg inom Socialstyrelsens kompetensområde att avgöra om samhällsskyddsaspekten var tillräckligt tillgodosedd genom verkställighet av det relativt långa fängelsestraff som utdömts. Regeringsrätten konstaterade följande i sina domskäl:

Utredningen i målet ger vid handen att NN fortfarande lider av den psykiska störning som föranlett att han underkastats rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det får vidare anses klarlagt att den allvarliga brottslighet som NN under senare år gjort sig skyldig till, bl.a. flera våldsbrott mot kvinnor, hängt samman med denna psykiska störning. Mot denna bakgrund finner Regeringsrätten att risk föreligger att NN till följd av den psykiska störningen återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Den omständigheten att NN för närvarande avtjänar ett fängelsestraff föranleder inte annan bedömning.

12.3. Straffansvarsutredningens förslag

Straffansvarsutredningen föreslår en modell för en ny lagstiftning om psykiskt störda lagöverträdares straffrättsliga ansvar. Utredningen menar att en allvarlig brist i den svenska regleringen är att den inte tar hänsyn till att det finns fall där man helt bör fria från straffrättsligt ansvar och inte bara föreskriva inskränkningar i påföljdsvalet. Enligt utredningen bör något straffrättsligt ansvar inte åläggas, om gärningsmannen inte har haft förmåga att rätta sig efter lagen. Utredningen anser därför att en gärning inte skall anses utgöra brott om den begås under påverkan av en allvarlig psykisk störning eller en tillfällig sinnesförvirring, om gärningsmannen inte själv vållat tillståndet och han till följd av detta har saknat omdömesförmåga eller förmåga att kontrollera sitt handlande.

Det förhållandet att någon inte hålls straffrättsligt ansvarig för sina gärningar hindrar dock inte att samhället kan ingripa med reaktioner som grundas på gärningsmannens behov av vård eller på behovet av samhällsskydd. Den som har begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning och är i behov av vård men är fri från straffrättsligt ansvar till följd av bristande ansvarsförmåga skall därför på talan av åklagare kunna dömas till rättspsykiatrisk vård som särreaktion. Beslutet skall fattas av brottmålsdomstolen och skall kunna förenas med särskilda restriktioner vad gäller permissioner och frigång, om detta behövs för att behovet av samhällsskydd skall kunna tillgodoses. Ingen skall emellertid kunna hållas kvar i rättspsykiatrisk vård som inte längre har ett medicinskt vårdbehov som påkallar sluten vård. Utskrivningsprövningen i dess nuvarande form föreslås därför försvinna. I en del fall, där samhällsskyddet gör sig särskilt starkt gällande, skall förvaltningsdomstol i stället under vissa begränsade förutsättningar kunna besluta om s.k. samhällsskyddsåtgärder. Dessa åtgärder skall kunna äga rum såväl i slutna former som genom kontrollåtgärder när gärningsmannen befinner sig ute i samhället. De är i princip tidsobestämda, men skall omprövas kontinuerligt av domstol.

Den som har begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning, men som anses kunna ta ett straffrättsligt ansvar, skall fällas till ansvar för brott. I princip bör han därför kunna dömas till straff eller andra påföjder på samma sätt som andra lagöverträdare. Av olika skäl bör det emellertid alltjämt ske en särbehandling inom ramen för påföljdsbestämningen, dock med andra utgångspunkter än enligt dagens system. Behovet av vård måste nämligen kunna tillgodoses inom ramen för verkställigheten. Det skall således vara möjligt att, så länge ett vårdbehov kvarstår, verkställa ett fängelsestraff genom rättspsykiatrisk vård.

Om det, när någon har dömts till ett fängelsestraff, vid tidpunkten för villkorlig frigivning alltjämt föreligger behov av vård och det dessutom

till följd av den psykiska störningen föreligger en påtaglig risk för fortsatt brottslighet skall förvaltningsdomstol, under vissa begränsade förutsättningar, kunna besluta att den dömde direkt efter den villkorliga frigivningen skall genomgå rättspsykiatrisk vård med särskilda restriktioner. Föreligger inget behov av vård men är det särskilt påkallat med hänsyn till behovet av samhällsskydd, skall förvaltningsdomstol, under i övrigt samma begränsade förutsättningar, i stället kunna besluta om samhällsskyddsåtgärder.

Enligt utredningen skall således en förvaltningsdomstol kunna döma till samhällsskyddsåtgärder både när någon förklarats fri från straffrättsligt ansvar och dömts till rättspsykiatrisk vård som särreaktion och då någon dömts till fängelsestraff. Utredningen menar nämligen att det inte är logiskt att i farlighetshänseende dra en så skarp gräns som i det nuvarande systemet mellan den som har begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning och den som har begått gärningen under påverkan av en psykisk störning som inte är att anse som allvarlig men där det erfarenhetsmässigt föreligger en påtaglig risk för återfall i allvarlig brottslighet. Tvärtom, anser utredningen, finns det med hänsyn till behovet av samhällsskydd i stället många gånger större anledning att fokusera på vissa personlighetsstörda lagöverträdare.

Utredningen menar att ett genomförande av den föreslagna modellen kräver att den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten utvidgas. Bl.a. föreslår utredningen att det skall införas en ny typ av utredning, som man kallar särskild rättspsykiatrisk utredning. Denna skall för såväl brottmålsdomstolen som förvaltningsdomstolen utgöra underlag för bedömningen av återfallsrisken.

12.4. Samhällsskydd och vårdbehov

12.4.1. Några utgångspunkter

Som nämndes inledningsvis har vi att utgå ifrån nuvarande straffrättsliga reglering vad gäller psykiskt störda lagöverträdare. Det innebär att lagstiftningen om rättspsykiatrisk vård även fortsättningsvis måste ha bestämmelser som gäller patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård såväl med som utan särskild utskrivningsprövning. Det innebär också att särskild hänsyn måste tas till samhällsskyddet vid bedömningen av om vården skall upphöra beträffande patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I detta sammanhang finns det anledning att påpeka att det för att någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning krävs att den psykiska störningen är allvarlig medan det för att kvarhålla en patient inom den rättspsykiatriska vården endast krävs en psykisk

störning. Den fortsatta framställningen kommer uteslutande att behandla rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Ett uttalat syfte bakom den nuvarande lagstiftningen om rättspsykiatrisk vård var att stärka samhällsskyddet vid prövningen av vårdens upphörande beträffande psykiskt störda som begått allvarliga brott och var återfallsbenägna. Enligt våra direktiv skall vi visserligen i första hand behandla frågan om patientens rättssäkerhet har stärkts. Det sägs emellertid också att vi skall analysera och utvärdera reglerna i LRV vid bl.a. utskrivning med avseende på samhällsskyddet. Några särskilda samhällsskyddsåtgärder i enlighet med Straffansvarsutredningens förslag finns inte och vi har ingen befogenhet att inom ramen för vårt utredningsuppdrag föreslå några nya påföljder. De krav som samhällsskyddet ställer beträffande här avsedd patientkategori måste därför tillgodoses inom ramen för den psykiatriska tvångsvården. Vad vi måste ta ställning till är om den avvägning som för närvarande sker mellan kravet på samhällsskydd och patientens vårdbehov är rimlig och riktig samt om patientens rättssäkerhet tillgodoses.

Från framför allt läkarhåll har stark kritik riktats mot vissa bestämmelser i LRV som går ut på att lagen i vissa avseenden kommer i direkt konflikt med de mest grundläggande etiska koder som gäller för läkare verksamma inom psykiatrin. Kritiken har framför allt gått ut på att det nya systemet med särskild utskrivningsprövning innebär att brottet och inte vårdbehovet sätts i centrum på ett sätt som strider flagrant mot Hawaii-deklarationen. I denna etiska kodex sägs bl.a. att så snart de medicinska förutsättningarna för tvångsmässig vård inte längre är uppfyllda måste patienten skrivas ut såvida inte denne samtycker till fortsatt frivillig vård. Kritik har bl.a. framförts i flera artiklar i Läkartidningen. Sålunda har bl.a. två överläkare framfört krav på att utskrivningsreglerna i LRV måste ses över, eftersom vissa patienter kvarhålls inom psykiatrin trots att det inte föreligger ett psykiatriskt vårdbehov (se Rolf Lindelius och Agneta Nilsson: Dagens rättstillämpning hot mot rättssäkerheten. Rättspsykiatrisk vård får inte bli internering. Läkartidningen 50/95). I en annan artikel i Läkartidningen (se Läkartidningen 46/96) redovisas en undersökning enligt vilken drygt hälften av de läkare som ofta kommer i kontakt med patienter som vårdas enligt LRV har erfarenhet av att en förvaltningsdomstol dömt till fortsatt rättspsykiatrisk vård, trots att läkaren bedömt att medicinska förutsättningar för detta saknas.

Det finns anledning att påpeka att patienten i de båda Regeringsrättsavgöranden som tidigare redovisats inte längre vårdades på sjukvårdsinrättning. I det första fallet hade han permission sedan lång tid tillbaka och i det senare var han intagen på kriminalvårdsanstalt. Vi har tidigare föreslagit att möjligheten att ge permission till vårdtidens slut skall avskaffas och att det i stället skall införas en möjlighet att besluta

om öppen vård med särskilda villkor. Detta måste givetvis beaktas vid utformningen av reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård.

12.4.2. Statistiska uppgifter

Den undersökning av länsrätternas handläggning av psykiatrimål som närmare redovisats i avsnitt 3.3 visar inte att länsrätterna i någon större utsträckning skulle gå emot chefsöverläkarens uppfattning om upphörande av vård enligt 16 § LRV. Chefsöverläkarens uppfattning delas nämligen av länsrätten i 80 % av målen. Undersökningen visar också att åklagarens och chefsöverläkarens uppfattning överensstämmer i 85 % av målen. Det skall dock påpekas att denna siffra gäller såväl permission som upphörande av vård och i upphörandefallen även de mål där patienten har begärt att vården skall upphöra. Resultatet tyder vidare på att länsrätten är mera benägen att följa åklagarens uppfattning när det gäller permission och delegation av permissionsrätten än när det gäller upphörande av vården.

För att få en uppfattning om i vilken utsträckning länsrätten motsätter sig permission till vårdtidens slut resp. upphörande av vården trots att chefsöverläkaren är positiv har Socialstyrelsen sänt ut en förfrågan till chefsöverläkarna för de rättspykiatriska regionvårdsenheterna och vissa enheter för särskilt vårdkrävande. Av svaren framgår att det på de tillfrågade enheterna fanns 387 inneliggande patienter som vårdades enligt LRV med särskild utskrivningsprövning. Av svaren framgår att 26 patienter eller 7 % inte fick permission därför att kommunen var negativ till att svara för boende, stöd och hjälp till patienten innan tvångsvården upphört. Sex patienter eller 2 % fick inte permission därför att åklagaren motsatte sig detta. Endast tre patienter eller 1 % av de intagna kunde inte skrivas ut trots att chefsöverläkaren ansåg att så borde ske. Till flera av svaren hade fogats skrivelser, där chefsöverläkarna talar om ett moment 22 som innebär att länsrätten kräver ett ordnat boende för att permission till vårdtidens slut skall beviljas medan kommunen vägrar stöd därför att patienten fortfarande vårdas enligt LRV.

För att ytterligare belysa detta problem har vi begärt in samtliga LRV-domar för maj månad 1997 från länsrätterna i Södermanlands och Dalarnas län, dvs. länsrätter som inom sin domkrets har stora rättspykiatriska regionvårdsenheter. Från Länsrätten i Södermanlands län har 94 domar kommit in och från Länsrätten i Dalarnas län 46 domar. Endast i ett fall har utskrivning enligt 16 § LRV vägrats trots att chefsöverläkaren ansåg att patienten borde skrivas ut.

Med anledning av Socialstyrelsens uppdrag att göra en nationell översyn av psykiatrins innehåll och kvalitet inventerades de patienter

som vårdades enligt LRV den 5 oktober 1995. Det var 977 patienter såväl inneliggande som på permission vid inventeringstillfället. Chefsöverläkarna fick i samband med inventeringen frågan om de bedömde att ”tvångsvården för närvarande motiveras av ett psykiatriskt omvårdnads- och behandlingsbehov eller av samhällsskydd (farlighetsrekvisitet)”. I ett 50-tal fall ansåg chefsöverläkaren att vården motiverades helt av samhällsskydd. Om så skulle vara fallet strider det uppenbarligen mot Hawaii-deklarationen. Emellertid har en arbetsgrupp från Svenska Psykiatriska föreningen och Rättspsykiatriska föreningen av Socialstyrelsen fått i uppdrag att granska journalerna för de misstänkta ”Hawaiifallen”. Endast sju fall bedömdes av åtminstone en i gruppen som klara Hawaiifall” medan ett fall bedömdes som tveksamt. Enligt arbetsgruppen betingas de olika bedömningarna dels av något skilda uppfattningar beträffande psykisk störning och vårdbehov, dels och framför allt av att några i gruppen tyckte att man kan se utskrivningen från rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning som en process med viss utsträckning i tiden. Framför allt ansåg gruppen att risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är en svår bedömning, mera grundad på beprövad erfarenhet än på vetenskap och där olika intressenter (den vårdansvarige läkaren, åklagaren och patienten) har olika intressen.

Nämnas kan också en undersökning som överläkaren Agneta Nilsson har gjort beträffande 158 patienter som vårdades på Karsuddens sjukhus under år 1996. I de fall där chefsöverläkaren ansökt om fortsatt LRVvård biföll länsrätten hans ansökan i så gott som samtliga fall. I 25 mål ansökte chefsöverläkaren om vårdens upphörande. Åklagaren motsatte sig detta i elva mål och länsrätten avslog ansökan i fem fall. Av de nämnda 25 fallen ansåg chefsöverläkaren att det i 3 fall aldrig hade förelegat någon allvarlig psykisk störning, att 6 fall var drogutlösta, övergående tillstånd, att 1 fall var en reaktiv psykos samt att 14 fall var välbehandlade med rådande stabilt tillstånd. Den sociala situationen var ordnad i alla fall utom i två.

Av intresse när det gäller tillämpningen av 16 § LRV är också att studera hur antalet tvångsvårdade har förändrats. Vid den inventering som gjordes den 30 september 1996 och som framför allt tog sikte på antalet permissioner var det totala antalet inskrivna LRV-patienter 991. Av dessa hade 28 procent permission mer än 72 timmar. Vid inventeringen år 1993 var däremot antalet inskrivna LRV-patienter endast 897, varav 26 procent hade permission. År 1988 var antalet inneliggande avseende motsvarande patientgrupper (N + 0-fall) 746. Det året var 432 personer försöksutskrivna. Den ökning av antalet inneliggande LRVpatienter som skett mellan åren 1993 och 1996 kan knappast förklaras på annat sätt än att vårdtiderna blivit längre, i all synnerhet som antalet dömda till rättspsykiatrisk vård varit i stort sett konstant. Nämnas bör

dock att den äldre lagstiftningen ibland kritiserades för att vårdtiderna var för korta, i vart fall vid grövre brottslighet.

Det kan också vara av ett visst intresse att se hur vårdtiderna inom den rättspsykiatriska vården förhåller sig till fängelsetiderna för motsvarande brott. Docenten Henrik Belfrage har gjort en undersökning av 251 personer som år 1993 dömdes till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (se Svensk Juristtidning 1996 s. 717 ff.). Utgångspopulationen utgjordes av alla rättspsykiatriskt undersökta år 1993, nämligen 527 personer. Av dessa dömdes 451 till rättspsykiatrisk vård eller fängelse. Vissa sorterades bort, bl.a. de 102 personer som dömts för mord eller dråp, eftersom vårdtiderna i dessa fall kunde förväntas vara så långa att de flesta fortfarande skulle vara frihetsberövade vid tidpunkten för uppföljning i februari 1996. Av undersökningsgruppen om 251 personer överlämnades 122 till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning medan 129 dömdes till fängelse. Undersökningen visar att skillnaden i frihetsförlust är särskilt påtaglig beträffande dem som dömts för misshandel och olaga hot. Där är frihetsförlusterna drygt tre gånger längre inom den rättspsykiatriska vården än inom kriminalvården, trots den stora andel som fortfarande finns kvar inom den rättspsykiatriska vården. Uppdelat på brott var frihetsberövandet i antal månader följande.

Rättspsykiatrisk

Fängelse

vård

Brott

Månader

N Fortfarande Månader N Fortfarande

intagna

intagna

Misshandel

16

48 20 (42 %) 5 37

0 (-)

Olaga hot

15

18 5 (28 %) 4 10

0 (-)

Våldtäkt

25

13 8 (62 %) 16 22 4 (18 %)

Övriga

15

10 6 (60 %) 14 21 2 (10 %)

sexbrott

Mordbrand

24

13 8 (62 %) 14 9

0 (-)

Stöld/rån

15

20 9 (45 %) 7 30 3 (10 %)

Totalt

20

122 58 (48 %) 9 129 9 (7 %)

12.4.3. Kommunernas roll

Redogörelsen i föregående avsnitt visar att länsrätternas vägran att bifalla chefsöverläkarens ansökan oftare beror på att kommunerna

vägrar bistånd till t.ex. särskilt boende än på att åklagaren motsätter sig ansökan beroende på risk för fortsatt brottslig verksamhet. Detta gäller framför allt ansökan om permission till vårdtidens slut. Denna fråga har belysts i avsnitt 11.3 men skall ytterligare något beröras här.

Enligt 6 § lagen (1990:1404) om kommunernas ansvar för viss hälsooch sjukvård har en kommun betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är enligt samma paragraf en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgörs av en läkare med specialistkompetens i psykiatri.

I författningskommentaren till denna paragraf i den s.k. psykädelpropositionen (prop. 1993/94:218 s. 108) sägs bl.a. följande:

Av andra stycket framgår att bedömningen av om patienten är medicinskt färdigbehandlad skall göras av en läkare med specialistkompetens i psykiatri. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning, stadgas i 16 § LRV att frågan om vårdens upphörande skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansökan av patienten. För att en sådan patient skall kunna komma att omfattas av det kommunala betalningsansvaret krävs således dels att rätten finner att förutsättningarna för tvångsvårdens upphörande är uppfyllda, dels att en läkare bedömer patienten som medicinskt färdigbehandlad i den mening som avses i denna lag. På motsvarande sätt förhåller det sig för de patienter som vårdas med stöd av LPT eller med stöd av LRV utan beslut om särskild utskrivningsprövning och där frågan om vårdens upphörande kommer under domstols prövning. En grundläggande förutsättning för inträde av det kommunala betalningsansvaret i de fall patienten genomgått tvångsvård är med andra ord att chefsöverläkaren eller i förekommande fall domstolen genom en lagakraftvunnen dom funnit att förutsättningar för sådan vård inte längre föreligger. Detta följer av innebörden av begreppet medicinskt färdigbehandlad och av de särskilda förutsättningar som gäller för vård enligt LPT eller LRV och har inte ansetts nödvändigt att ange särskilt i lagtexten.

Sistnämnda förarbetsuttalande synes vara anledningen till att kommunernas socialnämnder ofta vägrar bistånd till patienter som har permission från LRV-vård. Vi har från Sahlgrenska Universitetssjukhuset uppmärksammats på en dom från Kammarrätten i Göteborg som behandlar denna fråga och där Regeringsrätten vägrat prövningstillstånd. Målet gällde ansökan om bistånd till vistelse på ett psykiatriskt behand-

lingshem under återstoden av vårdtiden för en patient som vårdades enligt LRV. Kammarrätten anförde följande i sina domskäl:

Som länsrätten angett är NN föremål för vård enligt LRV. Något hinder mot att inom ramen för sådan vård ge en patient tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) föreligger inte. Ett sådant beslut innebär emellertid inte att LRV-vården är avslutad. För inträde av det kommunala betalningsansvaret krävs att LRV-vården är avslutad. Frågan om upphörande av LRV-vård i ett fall som det förevarande med särskild utskrivningsprövning avgörs av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansökan av patienten. Något sådant beslut av rätten föreligger inte. På grund härav och på de skäl i övrigt som länsrätten angett kan kommunen inte förpliktas att svara för det sökta biståndet.

12.5. Överväganden och förslag

I kapitel 11 föreslår vi att det inte längre skall vara möjligt att besluta om permission till vårdtidens slut. I stället föreslås att rätten skall kunna besluta om öppen vård med särskilda villkor. När ett sådant beslut fattas upphör således vården på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård och övergår i öppen vård. Det är här fråga om en patient som kan få sitt vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård

)

för att använda ett uttryck som förekommer i lagen om

kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Behovet av förändringar av de regler som gäller upphörande av rättspsykatrisk vård skall således ses mot denna bakgrund.

Kritiken mot upphörandereglerna i 16 § går i huvudsak ut på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar för samhällsskyddet än som är befogat och att reglerna dessutom strider mot Hawaiideklarationen. Studerar man rättspraxis finner man att anledningen till att en patient inte kan skrivas ut ofta är att domstolen anser att det fortfarande finns en risk för att patienten på grund av den störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning återfaller i brottslighet av allvarligt slag. En annan vanlig orsak till att patienten inte kan skrivas ut är att patientens personliga förhållanden, t.ex. när det gäller boendet, inte är ordnade på ett sådant sätt att utskrivning kan ske. Kritiken från läkarkåren har dock ofta gått ut på att det inte är tillfredsställande att den psykiska störningen inte måste vara allvarlig för att en patient skall kunna kvarhållas med tvång. I vissa fall har den behandlande läkaren ansett att någon allvarlig psykisk störning över huvud taget inte har förelegat och således hävdat en annan uppfattning än den läkare som

gjort den rättspsykiatriska undersökningen. I dessa fall har anmälan enligt 16 § LRV angående vårdens upphörande ofta gjorts kort tid efter det att vården påbörjats och det även om patienten gjort sig skyldig till mycket allvarlig brottslighet.

Det nu sagda illustrerar de stora problem som finns när det gäller påföljden för och behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare. Det är svårt att hitta en rimlig avvägning mellan behandlingsaspekten och kravet på samhällsskydd. I de fall då stora krav måste ställas på samhällsskyddet uppkommer frågan i vilken utsträckning detta skall tillgodoses inom den rättspsykiatriska vården. Nu nämnda frågor har diskuterats åtskilligt under årens lopp och någon lösning som fullt ut tillgodoser alla intressen torde vara svår att uppnå. Våra ställningstaganden försvåras dessutom av att vi har att utgå från nuvarande påföljdssystem. Frågan är då om det är möjligt att inom ramen för detta göra en annan avvägning än för närvarande mellan de rent medicinska förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård och de starka samhällsskyddsintressen som kan göra sig gällande.

Det är framför allt i tre avseenden som man kan diskutera förändringar i reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning. Dels kan man diskutera om det fortsättningsvis skall krävas att patienten lider av en allvarlig psykisk störning för att kunna kvarhållas på sjukvårdsinrättning, dels kan man fundera över om man bör skärpa kravet på den risk som skall finnas för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag och slutligen kan man diskutera om kommunernas ansvar på något sätt behöver skärpas.

Vi har genom de kontakter vi haft med sjukvårdspersonal, genom de enkäter som vi gjort och genom studier av domstolsavgöranden kunnat konstatera att det finns ett antal patienter som hålls kvar inom den rättspsykiatriska vården i stort sett enbart på grund av kravet på samhällsskydd. Antalet är inte stort men situationen måste ändå anses vara otillfredsställande. Om reglerna ändrades så att den rättspsykiatriska vården skulle upphöra så snart patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning skulle sannolikt en del av dessa patienter inte längre kunna kvarhållas med tvång. Det torde framför allt gälla patienter med personlighetsstörningar, ofta av allvarligt slag, som vid tidpunkten för brottet t.ex. haft ett impulsgenombrott av psykotisk karaktär men som efter en tid enbart har kvar sin personlighetsstörning. Det är ofta fråga om patienter som begått grova brott och där återfallsrisken är stor. Många gånger är återfallsrisken större för dessa patienter än för dem som lider av en allvarlig psykisk störning. Några samhällsskyddsåtgärder av det slag som Straffansvarsutredningen föreslår eller någon annan form av omhändertagande med tvång av dessa personer finns för närvarande inte. Vi anser oss därför nu inte kunna föreslå någon ändring när det gäller graden av psykisk störning för att vård enligt 16 § LRV

skall upphöra men är inte främmande för att så bör ske i en framtid om påföljdssystemet ändras.

Den nuvarande lagstiftningen förutsätter vidare att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning skall finnas risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Den risk som skall finnas har således inte på något sätt kvalificerats. När det i lagstiftning av olika slag förutsätts att det skall göras en riskbedömning för att ett ingripande skall få ske krävs det ofta att risken på något sätt är kvalificerad. Man använder uttryck som ”påtaglig risk”, ”risk som inte är ringa” o.d. För att barn skall kunna omhändertas med tvång enligt LVU krävs det t.ex. att det föreligger en påtaglig risk för att barnets hälsa och utveckling skall skadas. Det finns dock också i lagstiftningen exempel på att det skall göras en riskbedömning utan att den risk som skall föreligga kvalificeras. Så är fallet när det gäller reglerna om häktning, där det endast krävs risk för t.ex. fortsatt brottslig verksamhet.

Det måste enligt vår mening vara så att inte vilken obetydlig återfallsrisk som helst skall innebära att en patient kvarhålls på en sjukvårdsinrättning under lång tid. Detta torde inte heller ha varit lagstiftarens ursprungliga mening. Det är för övrigt svårt om inte omöjligt att kunna konstatera att någon sådan risk över huvud taget inte finns. Samtidigt får givetvis inte heller en sådan risk negligeras, särskilt inte när det gäller personer, som begått upprepade allvarliga brott. Beträffande en sådan person krävs ofta en lång behandling på sjukvårdsinrättning. Vi är medvetna om att en riskbedömning av det slag som det här är fråga om är mycket svår att göra och att den aldrig kan bli hundraprocentigt riktig. Forskning pågår dock för att förbättra de metoder som finns när det gäller farlighetsbedömningar. Med hänsyn till samhällsskyddsaspekten kan man vidare knappast klara sig utan sådana bedömningar, samtidigt som stor hänsyn måste tas till patientens rättssäkerhet. Ofta krävs en lång observationstid, under vilken patienten får ökade förmåner i form av frigång och permissioner innan tvångsvården kan upphöra helt eller övergå i öppen vård med särskilda villkor.

Vi anser att en riskbedömning måste finnas kvar. Det bör dock betonas att det inte får vara fråga om vilken obetydlig risk som helst. I praxis har dock i vissa fall en tämligen obetydlig risk ansetts motivera att en patient kvarhålls inom den rättspsykiatriska vården. Vi har därför övervägt om man skulle kunna markera detta genom att använda uttryck som ”beaktansvärd risk” eller ”påtaglig risk”. Uttrycket ”påtaglig risk” är vanligt förekommande när man i lagtext vill kvalificera en viss risk. Detta talar för att sistnämnda uttryck bör användas även i LRV. Emellertid har uttrycket, framför allt i senare års regeringsrättspraxis i LVU-mål, tolkats så att den konkreta skaderisken måste vara betydande. Att införa detta begrepp i LRV skulle därför kunna innebära att

samhällsskyddsaspekten inte beaktades i tillräcklig utsträckning. Uttrycket ”beaktansvärd risk” skulle å andra sidan inte innebära någon större förändring i förhållande till vad som nu gäller. Därtill kommer att man i brottsbalkens regler om när någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning enbart använder ordet risk. Det är lämpligt att samma krav ställs på riskbedömningen både vid överlämnandet till sådan vård som nu nämnts som vid bedömningen av när vården kan upphöra. I förarbetena till brottsbalkens bestämmelser om särskild utskrivningsprövning (prop. 1990/91:58 s. 465) används för övrigt uttrycket beaktansvärd risk.

Genom att vi nu föreslår två former av rättspsykiatrisk vård, nämligen dels sådan vård på sjukvårdsinrättning, dels öppen vård med särskilda villkor öppnas emellertid en möjlighet att differentiera återfallsrisken beroende på vårdbehovet. En patient bör således inte kvarhållas på sjukvårdsinrättning om återfallsrisken kan motverkas genom olika åtgärder i öppen vård. Denna bedömning bör inte göras utifrån en lagteknisk gradering av återfallsrisken utan mot bakgrund av olika konkreta faktorer som har betydelse, t.ex. tidigare brottslighet, missbruksproblem eller annan social problematik och resultatet av vården.

När det sedan gäller kravet i 16 § 2 LRV att tvångsvården skall upphöra först när det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat med sådan vård kommer man in på den roll som kommunernas socialtjänst har. Både för patientens fortsatta rehabilitering och med hänsyn till samhällsskyddsaspekten är det oerhört viktigt att patientens personliga och sociala förhållanden är ordnade på ett acceptabelt sätt innan han skrivs ut från sjukvårdsinrättningen.

Någon anledning att mildra de krav som uppställs i 16 § 2 LRV finns därför inte. Vad det gäller att förhindra är däremot att patienten hamnar mellan två stolar, därför att olika myndigheter tvistar om betalningsansvaret. Med tanke på vad som sägs i kommentaren till 6 § betalningsansvarslagen är det dock svårt att ur rättslig synpunkt rikta någon anmärkning mot kommunernas agerande eller den tolkning av lagen som domstolarna gjort. Läget är dock mycket otillfredsställande.

Enligt vår mening bör kommunernas betalningsansvar inträda när vård enligt LRV (och för övrigt även enligt LPT) på en sjukvårdsinrättning upphör. Kommunerna bör således ha betalningsansvar när beslut om öppen vård med särskilda villkor har fattats. Det innebär att bistånd enligt SoL bör ges till t.ex. särskilt boende, hjälp i hemmet eller till försörjningen om patienten saknar eller inte har tillräckliga egna medel. Även de stödformer som finns enligt LSS bör kunna komma i fråga om patienten tillhör personkretsen enligt LSS.

Att kommunerna skall ha betalningsansvar när beslut fattats om öppen vård med särskilda villkor måste anses klart även med beaktande av det tidigare nämnda uttalandet i den s.k. psykädelpropositionen. Beaktas bör därvid att medicinskt färdigbehandlad enligt 6 § betalningsansvarslagen är den som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Genom att vi nu föreslår två former av psykiatrisk tvångsvård, nämligen vård på sjukvårdsinrättning och öppen vård med särskilda villkor, bör det stå klart var gränsen för kommunernas betalningsansvar går även utan att någon ändring görs i betalningsansvarslagen. Därtill kommer att vi i avsnitt 7.5.3 föreslår att begreppet ”kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård” skall användas i LPT som förutsättning för att tvångsvården skall kunna äga rum på sjukvårdsinrättning.

Det är mycket viktigt att chefsöverläkaren i god tid före utskrivningen kontaktar socialtjänsten i patientens hemkommun så att en samordnad vårdplanering kan ske. Ibland kan det kanske bli nödvändigt att kräva en ansvarsförbindelse från kommunens sida, t.ex. om det är aktuellt med vård på behandlingshem. Normalt måste man dock utgå från att kommunerna tar sitt ansvar, sedan det klarlagts var gränsen för deras betalningsansvar går. Nämnas kan att det enligt en ny bestämmelse i SoL (72 a §), som trätt i kraft den 1 januari 1998, är det den kommun där den enskilde är folkbokförd som har ansvar för bistånd, stöd och sociala tjänster under vård på sjukhus eller i annan sjukvårdsinrättning på initiativ av någon annan än en kommun. Principen om vistelsekommunens ansvar gäller således inte dessa fall. Det samarbete som måste etableras mellan chefsöverläkaren, den öppna psykiatriska vården och socialtjänsten har närmare behandlats i kapitel 11.

Frågan om ekonomisk kompensation till kommunerna för den kostnadsökning som vårt förslag kan komma att medföra får tas upp under den fortsatta beredningen av ärendet.

13. Frigång

13.1. Gällande bestämmelser

Den 1 juli år 1995 tillkom en ny bestämmelse i LRV, nämligen 10 a §, vilken innebär att chefsöverläkaren skall ansöka hos länsrätten om medgivande för att kunna ge tillstånd till frigång för en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Bakgrunden var att det under de senaste åren före lagändringen inträffat ett antal uppmärksammade avvikningar från rättspsykiatrisk vård. Det gällde bl.a. personer som genomgick rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och som hade haft permission eller möjlighet till frigång. Socialstyrelsen konstaterade i en rapport att det var förhållandevis få avvikningar som skedde vid permission och frigång men att de avvikningar som förekom främst skedde vid frigång. Regeringen anförde i den proposition som låg till grund för lagändringen (prop. 1994/95:194) att åtgärder behövde vidtas för att öka säkerheten vid bedömningar av vilka patienter som borde ha möjlighet till frigång. Regeln om att chefsöverläkaren skall inhämta länsrättens medgivande vid beviljande av frigång infördes därför.

Enligt våra direktiv skall vi om så bedöms möjligt göra en första bedömning av effekterna av de ändringar i LRV som trädde i kraft den 1 juli 1995.

13.2. Effekterna av lagändringen år 1995 m.m.

Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter. Målundersökningen har avsett samtliga psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m den 22 november 1996. Under den perioden avgjordes 29 mål i länsrätterna som avsåg frigång, vilket utgjorde 7 procent av det totala antalet avgjorda LRV-mål under den aktuella treveckorsperioden. Möjligheten att inhämta yttrande från sakkunnig utnyttjades i ett fall. Medgivande angående frigång enligt 10 a § LRV kan lämnas antingen tills vidare eller för viss tid. När det gäller målen som avsåg medgivande tills vidare bifölls chefsöverläkarens ansökan i 83 procent av målen och alla mål som avsåg frigång för viss tid bifölls.

I en studie avseende 158 patienter som vårdades på Karsuddens sjukhus under år 1996 (studie av docent Agneta Nilsson, överläkare på Karsuddens sjukhus) har framkommit att länsrätten beviljade frigång med åklagarens tillstyrkande i 80 procent av de mål som förekom. I 15 procent av målen beviljade länsrätten frigång trots att åklagaren hade avstyrkt ansökan om frigång. Endast i 5 procent av målen avslogs ansökan om frigång. Vid en uppföljning av de frigångar som skedde under år 1996 på Karsuddens sjukhus, har framkommit att av de frigångar som beviljades trots att åklagaren avstyrkte frigång, har endast en avvikning skett.

Vi har från Socialstyrelsen inhämtat material avseende antalet avvikningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter i början av 1990talet (tabell 1 — år 1990 resp. halvåret 1993) och under perioden den 1 oktober 1994—den 30 september 1995 (tabell 2) samt andra halvåret 1995 (tabell 3) och år 1996 (tabell 4), se nedan.

Tabell 1

Totala antalet Avvikn. fr. Avvikn. fr. Avvikn. fr. Avvikn. fr. avvikningar frigång permission personal avd. -90 -93

-90 -93 -90 -93 -90 -93 -90 -93

Karsudden 87 54 47 34 20 15 8 3 12 2

Säter 38 20 24 12 6 7 3 1 5 0

Växjö 18 4 10 1 0 0 8 2 0 1

Umeå 5 1 2 0 2 0 0 1 1 0

Västervik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sundsvall 38 19 29 16 6 2 3 1 0 0

Vadstena 10 4 7 1 3 2 0 1 0 0

Total 196 102 119 64 37 26 22 9 18 3

*per halvår 98 102 59,5 64 18,5 26 11 9 9 3

Tabell 2

Avvikningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter 1994-10-01—1995-09-30

Enhet Fr. Fr. per- Fr. fri- Fr. per- Annan S:a Ant. Kvot per vpl.

avd. sonal gång miss. sit. vpl. för helår

Umeå 0 3 2 2 0 7 11 0,64

Sundsvall 0 1 5 5 0 11 50 0,22

Säter 0 2 4 1 0 7 42 0,17

Karsudden 3 6 15 13 0 37 96 0,39

Vadstena 0 0 0 1 0 1 40 0,03

Växjö 2 3 1 2 0 8 75 0,11

Summa 5 15 27 24 0 71 314 0.22

Växjö ej uppdelat på manlig och kvinnlig avdelning

Tabell 3

Avvikkningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter andra halvåret 1995

Enhet Fr. Fr. per- Fr. fri- Fr. per- Annan S:a Ant. Kvot per vpl.

avd. sonal gång miss. sit. vpl. för helår

Umeå 0 2 1 3 11 0,55

Sundsvall 0 0 3 1 0 4 50 0,16

Säter 0 1 2 1 4 42 0,19

Karsudden 0 1 3 5 9 96 0,19

Växjö-manl. 0 0 1 1 0 2 65 0,06

Växjö-kvinnl. 2 1 0 0 0 3 10 0,60

Summa 2 3 11 9 0 25 274 0,18

Vadstena ej rapporterat

Tabell 4

Avvikningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter hela år 1996

Enhet Fr. Fr. per- Fr. fri- Fr. per- Annan S:a Ant. Kvot per vpl.

avd. sonal gång missi sit. vpl. för helår

Umeå 0 1 2 1 4 11 0,36

Sundsvall 0 1 2 6 9 50 0,18

Säter 0 0 1 3 4 42 0,10

Karsudden 0 11 22 15 48 96 0,50

Växjö-manl. 0 3 2 0 0 5 65 0,08

Växjö-kvinnl. 4 0 0 0 0 4 10 0,40

Summa 4 16 29 25 0 74 274 0,27

Vadstena ej rapporterat

Av tabellerna framgår att antalet avvikningar har sjunkit ganska kraftigt sedan början av 1990-talet men varit tämligen oförändrat på senare år. Lagändringen avseende frigång trädde, som ovant nämnts, i kraft den 1 juli 1995. Tabell 2 avser således huvudsakligen tiden före lagändringen, medan tabellerna 3 och 4 avser tiden efter lagändringen. Av tabellerna framgår att några märkbara förändringar av antalet avvikningar vid frigång inte har skett efter lagändringen. Det är emellertid svårt att efter den korta tid som har gått efter lagändringen göra en bedömning av effekterna av lagstiftningen. Vi anser att det inte finns anledning att för närvarande göra några ändringar i bestämmelserna om frigång.

14. Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande personer som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning

Vi föreslår att det i tvångsvårdslagstiftningen skall föreskrivas att tvångsvården inte skall upphöra förrän utvisning, avvisning eller utlämning har verkställts. Vi föreslår vidare att det i förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall tas in en bestämmelse om att chefsöverläkaren är skyldig att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat att utvisning till hemlandet kommer att verkställas och att den rättspsykiatriska vården kommer att upphöra.

14.1. Inledning

Vi skall enligt direktiven behandla problematiken kring verkställighet av utvisningsbeslut för de personer som skall utvisas men som vårdas med stöd av LRV med särskild utskrivningsprövning. Enligt 17 § LRV gäller bestämmelserna i 29 § första stycket LPT i fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning. I sistnämnda bestämmelse föreskrivs att, om beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har fattats beträffande någon som vårdas enligt LPT (gäller genom hänvisningen i 17 § LRV även vid vård enligt LRV), skall tvångsvården upphöra om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet om avvisning, utvisning eller utlämning verkställs. Det är således chefsöverläkaren som avgör om vården skall upphöra i dessa fall. Detta är ett undantag från regeln i 16 § LRV, där det föreskrivs att länsrätten beslutar om när rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken (av domstol beslutad rättspsykiatrisk vård) med särskild utskrivningsprövning skall upphöra.

14.2. Gällande bestämmelser

14.2.1. Vissa bestämmelser i utlänningslagen m.m.

Enligt 4 kap. 7 § utlänningslagen (1989:529) får en utlänning utvisas ur Sverige, om utlänningen döms för ett brott som kan leda till fängelse eller om en domstol undanröjer en villkorlig dom eller skyddstillsyn som utlänningen har dömts till. Utlänningen får dock enligt andra stycket nämnda paragraf utvisas endast om han döms till svårare straff än böter och

1. det på grund av gärningens beskaffenhet och övriga omständigheter

kan antas att han kommer att göra sig skyldig till fortsatt brottslighet här i landet, eller

2. brottet med hänsyn till den skada, fara eller kränkning som det har

inneburit för enskilda eller allmänna intressen är så allvarligt att han inte bör få stanna kvar.

Beslut om utvisning på grund av brott fattas av den domstol som handlägger brottmålet. Frågan om utvisning skall prövas av domstolen oberoende av om åklagaren har framställt särskilt yrkande härom. Vanligen initieras dock utvisningen av åklagaren. Ett beslut om utvisning är en särskild rättsverkan av ett brott men skall inte betraktas som en brottspåföljd. Utvisning kan kombineras med den brottspåföljd som bedöms lämplig. Utlänningen döms vanligen till ett ovillkorligt frihetsstraff jämte utvisning. Enligt 8 kap. 7 § fjärde stycket utlänningslagen får ett beslut om avvisning eller utvisning inte verkställas förrän en ådömd fängelsepåföljd har avtjänats eller verkställigheten av den har flyttats över till ett annat land.

Möjlighet finns även att kombinera utvisning med överlämnande till rättspsykiatrisk vård. Denna möjlighet infördes genom en bestämmelse i LSPV som tillkom i samband med tillkomsten av den tidigare gällande 1980 års utlänningslag. I förarbetena till nyss nämnda lag (prop. 1979/80:96 och SOU 1979:64) behandlades frågan om påföljden överlämnande till särskild vård i kombination med utvisning. Beträffande möjligheten att kombinera påföljden överlämnande till sluten psykiatrisk vård (enligt då gällande LSPV) med ett avlägsnandebeslut anförde Utlänningslagskommittén bl.a. följande (SOU 1979:64 s. 158).

Dom på överlämnande till sluten psykiatrisk vård anses verkställd i och med att den dömde tagits in på sjukhus för sådan vård. LSPV är då ensam tillämplig. Efter det att intagning skett efter domstolens dom, vårdas den dömde efter samma regler som övriga patienter, om man bortser från de särskilda bestämmelserna om förfarandet vid utskrivning. Utskrivning på försök kan således komma ifråga be-

träffande en sådan patient som tagits in efter domstols förordnande och som skall förvisas (utvisas). Sådan utskrivning skall ses som ett led i patientens utslussning i samhället. Förvisning har hittills inte ansetts kunna ske innan vården är helt avslutad. Om domstolen finner att ett vårdbehov bör tillgodoses genom överlämnande till sluten psykiatrisk vård, bör det fortfarande finnas möjlighet att döma till den påföljden även om utlänningen i fråga skall förvisas. Utskrivning av patienten bör i dessa fall ske när hans tillstånd förbättrats så att verkställighet kan ske av förvisningsbeslutet.

14.2.2. Bestämmelser i LSPV

I 18 a § LSPV föreskrevs att om beslut meddelats om avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (1989:529) skulle patienten skrivas ut, om det begärdes av den myndighet som skulle verkställa beslutet och hans tillstånd tillät sådan verkställighet. Enligt 17 § LSPV gällde att utskrivningsnämnden beslutade om utskrivning i här aktuella fall, och således inte överläkaren, på samma sätt som utskrivningsnämnden fattade beslut om utskrivning i alla fall om utskrivning av patienter som intagits på grund av domstols förordnande.

I förarbetena till 18 a § LSPV (prop. 1979/80:96) uttalades bl.a. följande angående den konflikt som i vissa fall kunde uppkomma mellan ett utvisningsbeslut och intagning enligt LSPV.

Om en domstol dömer till överlämnande till sluten psykiatrisk vård jämte utvisning innebär det att en domstol har funnit att utlänningen inte får vistas i Sverige. När väl ett avlägsnandebeslut har fattats, är det inte rimligt att en intagning enligt LSPV helt skall hindra verkställigheten av beslutet. Å andra sidan måste patienten självklart vara i sådant tillstånd att han klarar resan hem. Detta gäller vid all verkställighet och avser hinder av såväl psykisk som somatisk art. Ett avlägsnandebeslut skall i princip kunna bryta vård enligt LSPV. En annan ordning skulle nämligen innebära att utvisning inte kan ske förrän patienten skrivits ut slutligt. Eftersom vården syftar till att anpassa patienten till det svenska samhället, bl.a. med hjälp av försöksutskrivningar, uppkommer lätt en anknytning hit som sedan kan omöjliggöra verkställigheten av avlägsnandebeslutet.

Frågan när verkställighet av utvisning skulle kunna ske vid vård enligt LSPV avgjordes mot bakgrund av när sjukdomsbilden tillät verkställighet. Förekomsten av tillfredsställande vård i hemlandet var inte avgörande för om utvisning kunde ske enligt LSPV.

14.2.3. Bestämmelser i LRV

Enligt 17 § första stycket LRV gäller bestämmelserna i 29 § första stycket LPT i fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning. I 29 § LPT föreskrivs följande: Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats om

1. avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (1989:529),

2. utvisning enligt lagen (1991:572) om särskild utlänningskontroll,

3. utlämning enligt lagen (1957:568) om utlämning för brott,

4. utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till

Danmark, Finland, Island och Norge, eller

5. utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark,

Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behandling, skall tvångsvården upphöra, om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att detta verkställs.

Bestämmelserna i 17 § första stycket LRV och 29 § första stycket LPT innebär att överlämnande till rättspsykiatrisk vård och intagning för psykiatrisk tvångsvård inte hindrar verkställigheten av ett beslut om avvisning, utvisning eller utlämning. Patienten måste emellertid vara i sådant tillstånd att han klarar att resa för att verkställighet av avvisning, utvisning eller utlämning skall kunna ske. Enligt 11 § tredje stycket förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall, innan den rättspsykiatriska vården upphör enligt de förut nämnda bestämmelserna i LRV och LPT, den myndighet som begärt att tvångsvården skall upphöra underrättas och ges tillfälle att hämta patienten. Frågan om upphörande av tvångsvården prövas av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas. Chefsöverläkarens beslut går inte att överklaga.

Det kan påpekas att det till lagrådet remitterade förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård hade en annan utformning än det slutligt antagna. I lagrådsremissen förutsattes att prövningen enligt 17 § första stycket LRV skulle göras av länsrätt i de fall domstolen beslutat om särskild utskrivningsprövning. Denna ordning stämde, såsom framgår av vad ovan har sagts, i sak överens med den tidigare lagstiftningen i LSPV. Nu gällande ordning infördes på förslag av lagrådet.

I 17 § andra stycket LRV föreskrivs att i fråga om en patient som är utlänning upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 § utlänningslagen (1989:529). Enligt 12 kap. 3 § utlänningslagen får regeringen meddela föreskrifter om hemsändande av utlänningar som inte är flyktingar och som har tagits om hand enligt LPT och LRV. I 12 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsy-

kiatrisk vård föreskrivs att på begäran av en patient som är utländsk medborgare eller av chefsöverläkaren får Socialstyrelsen besluta att sända hem patienten, under förutsättning att denne tas emot i sitt hemland och kan antas få tillfredsställande vård där. Om framställningen inte har gjorts av chefsöverläkaren skall denne höras i ärendet. En patient får inte sändas hem annat än på egen begäran, om patienten kan anses ha fast anknytning i Sverige på grund av att han har varit bosatt här en längre tid eller har anhöriga här. En patient får inte heller sändas hem, om någon annan särskild omständighet talar mot detta.

I 17 § tredje stycket LRV föreskrivs att, om beslut har meddelats att verkställigheten av en påföljd som innebär överlämnande enligt 31 kap. 3 § brottsbalken till rättspsykiatrisk vård skall föras över med stöd av lagen (1972:260) om internationellt samarbete rörande verkställigheten av brottmålsdom till en annan stat, upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av beslutet. Enligt 1 § andra stycket lagen om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom kan regeringen förordna, i den mån det påkallas eller eljest föranleds av överenskommelse som Sverige har ingått med främmande stat, att verkställighet av frihetsberövande påföljd (fängelse eller rättspsykiatrisk vård), böter eller förverkande, som beslutats genom dom meddelad av svensk domstol, får anförtros åt myndighet i den främmande staten. Förordnande enligt 1 § kan avse verkställighet enligt 1970 års europeiska konvention om brottmålsdoms internationella rättsverkningar (brottmålsdomskonventionen) eller 1983 års europeiska konvention om överförande av dömda personer (överförandekonventionen).

Sammanfattningsvis reglerar 17 § LRV tre olika situationer då rättspsykiatrisk vård skall upphöra i samband med att patienten, enligt någon av de grunder som anges i bestämmelsen, inte längre kommer att kvarstanna i Sverige. Enligt 17 § första stycket LRV upphör således rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning vid verkställighet av avvisning, utvisning eller utlämning. Av 17 § andra stycket LRV följer att sådan vård även upphör vid verkställighet av beslut om hemsändande av utlänning. Vidare föreskrivs i 17 § tredje stycket nyss nämnda lag att rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning upphör vid beslut om att verkställigheten av en påföljd skall föras över med stöd av lagen om internationellt samarbete rörande verkställigheten av brottmålsdom till en annan stat. Som framgår av vad ovan har sagts är det problematiken kring verkställighet av utvisningsbeslut för de personer som vårdas med stöd av LRV med särskild utskrivningsprövning som vi skall se över. Vad som skiljer situationen att rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning upphör vid verkställighet av utvisning från hemsändande av utlänning och överflyttande av

verkställighet av brottmålsdom är att vid verkställighet av utvisning finns det inga garantier för att den utvisade personen blir omhändertagen på erforderligt sätt i det land han utvisas till.

14.3. Tillämpningsproblem

Nedan följer två fallbeskrivningar som kan tjäna till att illustrera de komplikationer eller problem som nuvarande lagstiftning för med sig.

Fall 1 En tingsrätt dömde i oktober 1994 en utländsk medborgare för grov våldtäkt och bestämde att han skulle överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Enligt en tidigare dom angående grov våldtäkt m.m. var personen utvisad på livstid från Sverige. Efter domen intogs den utländske medborgaren på en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet. Han utskrevs därifrån i januari 1995 i samband med verkställighet av utvisningsbeslutet. Enligt uppgift från dansk polis anhölls han i Danmark i februari 1995 som misstänkt för en ny våldtäkt. Riksåklagaren som fick kännedom om ärendet efter information av dansk polismyndighet begärde yttrande av Socialstyrelsen. Av Socialstyrelsens yttrande framgår bl.a. följande. Den utländske medborgaren undersöktes i juli 1994 på en av Rättsmedicinalverkets avdelningar. Eftersom fallet överprövades i Socialstyrelsens rättsliga råd, dröjde det till november 1994 innan han togs in på den rättspsykiatriska regionvårdsenheten för rättspsykiatrisk vård. Han hade då redan i flera månader behandlats med neuroleptika (antipsykotisk medicinering) i form av depåinjektioner som sattes in i samband med den rättspsykiatriska undersökningen. Till följd av medicineringen var han fri från psykotiska symtom redan i september 1994, således innan han togs in på sjukhuset för vård. Eftersom han var symtomfri och företedde biverkningar av behandlingen, upphörde all medicinering vid intagningen på sjukhuset. Han var medicinfri under hela vårdtiden på sjukhuset. Han bedömdes redan efter en kort observationstid vara symtomfri och kunna utvisas, vilket framgår av en skrivelse av överläkaren till polisen. Chefsöverläkaren ansåg dock att ytterligare observation krävdes och patienten kvarstannade i mer än två månader för denna observation. Eftersom han då alltjämt var medicinfri och symtomfri, ansåg chefsöverläkaren att utvisningen kunde genomföras. Från sjukhusets sida togs inte någon kontakt med myndigheter i patientens hemland utan utvisningen verkställdes av polisen. Rent praktiskt gick utvisningen till så att vårdansvarige överläkare meddelade lokala polismyndigheten att det ej förelåg medicinska hinder för utvisning eller motsvarande. Lokala

polismyndigheten verkställde sedan utvisningen inom loppet av några dygn. Socialstyrelsens bedömning var att ärendet hade handlagts omsorgsfullt.

Fall 2 En hovrätt dömde i oktober 1996 en utländsk medborgare för försök till mord m.m. och överlämnade honom till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning samt utvisade honom ur riket med förbud att återvända hit. Hovrätten fastställde därmed den påföljd som tingsrätten beslutat i dom i augusti 1996. Den utländske medborgaren placerades för rättspsykiatrisk vård på en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet i augusti 1996. Behandlande läkare på sjukhuset tillskrev polismyndigheten i januari 1997 och meddelade att han med stöd av 17 § LRV och 29 § första stycket LPT beslutat att tvångsvården beträffande den utländske medborgaren skulle upphöra och att verkställighet av utvisning kunde ske. I beslutet angav den behandlande läkaren att det under hela vårdtiden på sjukhuset inte funnits några indikationer för rättspsykiatrisk vård avseende den utländske medborgaren och att sjukhuset därför efter att domen vunnit laga kraft tagit kontakt med polismyndigheten angående utvisning. Efter beslutet om vårdens upphörande hämtades den utländske medborgaren av polisen som placerade honom i förvar. Utvisningsbeslutet överklagades till regeringen som dock avslog detta överklagande och anförde att det enligt 7 kap. 16 § utlänningslagen krävs särskilda skäl för att en domstols beslut om utvisning skall kunna upphävas. Regeringen fann inte sådana skäl föreligga i ärendet. Hinder mot verkställighet av utvisningen visade sig dock senare föreligga. Fråga uppkom då om den utländske medborgaren skulle bli frisläppt, eftersom utvisningen inte kunde verkställas samtidigt som det fanns ett beslut om att den rättspsykiatriska vården skulle upphöra. Beslut fattades då om att den rättspsykiatriska vården skulle återupptas.

Riksåklagaren har i en skrivelse till Socialdepartementet, vilken har överlämnats till kommittén, anfört att det är angeläget att överväga en ändring av handläggningsordningen. Riksåklagaren anför bl.a följande. Syftet med särskild utskrivningsprövning är att få till stånd en allsidig bedömning av om den rättspsykiatriska vården skall upphöra. Vid en prövning av länsrätten inhämtas regelmässigt synpunkter från åklagaren. Behovet av utskrivningsprövning övervägs av domstolarna i brottmålet. Med den ordning som gäller enligt 17 § LRV kan den dömde skrivas ut utan någon sådan prövning trots att domstolen har beslutat om särskild utskrivningsprövning. Riksåklagaren anser det tveksamt att utskrivning kan ske utan några garantier för att den dömde blir föremål för vård i sitt hemland, om vårdbehovet inte har upphört.

14.4. Överväganden och förslag

Riksåklagaren har i sin skrivelse till Socialdepartementet anfört att handläggningsordningen enligt 17 § LRV, då beslutanderätten om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning tillkommer chefsöverläkaren, är otillfredställande och därför bör ses över. Bestämmelsen i 17 § LRV utgör ett undantag från regeln i 16 § LRV där det föreskrivs att länsrätten beslutar om vårdens upphörande när det är fråga om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Det som man måste ta ställning till när det gäller verkställighet av utvisning beträffande en patient som har dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningprövning är om ett beslut om rättspsykiatrisk vård såsom påföljd för en allvarlig brottslighet bör utgöra hinder mot verkställighet av utvisningsbeslut enligt utlänningslagen. Här står å ena sidan statens intresse av att kunna bestämma vilka utlänningar som skall vistas i vårt land mot å andra sidan intresset av att samhällsskyddet blir tillgodosett såväl i Sverige som i det land utvisningen skall ske till samt den dömdes behov av psykiatrisk vård. I förarbetena till såväl tidigare gällande LSPV som nu gällande LPT och LRV uttalas att ett beslut om tvångsvård enligt LPT eller LRV inte hindrar att verkställighet kan ske av utvisningsbeslut. Mot bakgrund av vad som har framkommit genom bl.a. skrivelsen från Riksåklagaren och de ovan refererade fallbeskrivningarna måste emellertid övervägas om denna ordning bör kvarstå eller om någon ändring av gällande regler måste ske.

Det förekommer att utlänningslagstiftningen står i konflikt med även annan lagstiftning än psykiatrisk tvångslagstiftning. Utredningen om verkställighet av beslut om avvisning och utvisning har i betänkandet Ett samlat verksamhetsansvar för asylärenden (SOU 1995:55) berört frågan i vilken utsträckning ett omhändertagande av ett barn med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) skall utgöra hinder mot verkställighet av ett lagakraftvunnet beslut om avvisning eller utvisning. Utredaren anför i betänkandet att enligt hans uppfattning bör huvudprincipen vara att beslut enligt utlänningslagen i princip tar över beslut rörande enskilda som fattats med stöd av annan lagstiftning. Det är emellertid enligt utredningen inte möjligt att i alla fall hävda att utlänningslagen skall ha företräde framför annan lagstiftning. Avgörande för vilken lagstiftning som bör ha företräde kan bli särskilt grannlaga när det gäller barn som har omhändertagits med stöd av LVU därför att de har vanvårdats av sina föräldrar. Det är inte rimligt att lämna över barnet till en vårdnadshavare som uppenbart vanvårdar barnet och där barnets liv och hälsa kan sättas i stor fara om barnet överlämnas till vårdnadshavarna. Samtidigt är det enligt

utredningen inte heller rimligt att ett omhändertagande enligt LVU automatiskt skall innebära att inte bara barnet utan också vårdnadshavarna skall få uppehållstillstånd i Sverige.

Nyssnämnda utredning har lett till en ny bestämmelse i LVU, 21 a §, som trädde i kraft den 1 januari 1997 (prop. 1996/97:25, SFS 1996:1381). I denna bestämmelse föreskrivs att ett beslut om vård med stöd av LVU inte hindrar beslut om avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen. Vidare föreskrivs att vård med stöd av LVU upphör när ett beslut om avvisning eller utvisning har verkställts. Samtidigt har införts en ny bestämmelse i utlänningslagen (2 kap. 4 c §) som innebär att ett tidsbegränsat uppehållstillstånd kan meddelas för barnet och vårdnadshavarna för den tid som ett barn har behov av vård enligt LVU och då en utvisning skulle äventyra barnets säkerhet. Även denna lagändring trädde i kraft den 1 januari 1997 (SFS 1996:1379).

Påföljden rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ådöms endast när det är fråga om relativt allvarlig brottslighet, och i allmänhet är det fråga om våldsbrottslighet. Bestämmelsen i 16 § LRV, som innebär att länsrätten skall besluta om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, skall tillgodose samhällsskyddet genom att patienten inte skrivs ut så länge det till följd av den psykiska störningen finns risk för att han återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Åklagaren skall beredas tillfälle att yttra sig i ett sådant mål och åklagaren har därmed att göra en bedömning av om det kan befaras att samhällsskyddet blir eftersatt om utskrivning av patienten sker. Vid tillämpning av 17 § LRV beslutar chefsöverläkaren om när vården skall upphöra i samband med att verkställighet av utvisning skall ske. Chefsöverläkarens bedömning tar sikte på om patienten är i sådant skick att han klarar av resan vid verkställigheten och chefsöverläkaren har vid utskrivningen inte till uppgift att ta hänsyn till samhällsskyddet vid sin bedömning.

Invändningar kan resas mot att det vid tillämpning av 17 § LRV inte sker någon prövning som tar hänsyn till samhällsskyddet, vilket förutsätts ske när allmän domstol dömer till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det kan påpekas att vid ådömt fängelsestraff sker utvisning först efter att straffet är avtjänat. Det finns därför skäl som talar för att länsrätten skall pröva frågan om upphörande av vård även i de fall där patienten skall utvisas och att 16 § LRV skall vara tillämplig även för dessa fall. Inför lagstiftningsarbetet med nu gällande LRV hade det till lagrådet remitterade förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård en annan utformning än det slutligt antagna. I lagrådsremissen förutsattes att prövningen även enligt 17 § LRV skulle göras av länsrätt i de fall allmän domstol beslutat om särskild utskrivningsprövning. Länsrättens prövning föreslogs emellertid inte vara densamma som enligt 16 § LRV utan länsrätten skulle enligt

förslaget i lagrådsremissen pröva om patientens tillstånd tillät att utvisningsbeslutet verkställdes. De skäl som talar för att länsrätten har beslutanderätten och att det sker en prövning motsvarande vad som gäller enligt 16 § LRV är att systemet blir mer likt vad som gäller vid fängelsepåföljd, då utvisning sker först sedan verkställighet har skett av fängelsestraffet. Vidare sker utskrivning först sedan vårdbehovet är uppfyllt och när det dessutom inte till följd av den psykiska störningen finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag.

Å andra sidan syftar vården till en anpassning till svenska förhållanden, med bl.a. permissioner. Ett sådant anpassningsarbete framstår inte som meningsfullt om patienten så snart vården har upphört skall utvisas till ett annat land. Den nya vårdform, öppen vård med särskilda villkor, som vi föreslår i kapitel 11 kommer sannolikt sällan att bli aktuell för en utlänning som skall utvisas.

En annan tänkbar lösning är att länsrätten visserligen skall ha beslutanderätten när den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningsprövning skall upphöra i samband med verkställighet av utvisning men att länsrättens prövning endast skall avse om patientens tillstånd är sådant att utvisning kan ske. Länsrätten skulle med detta förslag således inte göra en prövning enligt 16 § LRV utan endast bedöma om patientens tillstånd är så stabilt att en utvisning kan genomföras. Fördelarna med en sådan lösning är att det sker en domstolsprövning, vilket sker i övriga fall när någon dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det som kan tala mot ett sådant förslag är att länsrätten vid sin bedömning av patientens tillstånd till stor del måste förlita sig på läkarens bedömning. Som nyss har angetts fanns förslaget att länsrätten skall ha beslutanderätten men att prövningen endast skall avse patientens tillstånd med i lagrådsremissen i samband med utarbetandet av nu gällande lag, men lagrådet föreslog att beslutanderätten skulle ligga hos chefsöverläkaren.

Som ovan har nämnts finns det bestämmelser för liknande situationer som om de tillämpades i här aktuella fall skulle leda till att utvisning under pågående LRV-vård inte skulle behöva tillämpas. I 12 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård föreskrivs att hemsändande kan ske av patient under förutsättning att denne kan tas emot i sitt hemland och få tillfredsställande vård där, men denna bestämmelse kan i princip endast tillämpas om patienten själv begär att så sker. Vidare finns möjlighet till beslut om att verkställigheten av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall föras över till den dömdes hemland med stöd av lagen om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom i annan stat. Överförande kan emellertid ske enbart till de länder som tillträtt en konvention om möjlighet till överflyttning av verkställighet av påföljd

samt i de fall Sverige har träffat avtal med andra länder om sådan möjlighet. Enligt 2 § andra stycket förordningen (1977:178) med vissa bestämmelser om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottsmålsdom får verkställighet av påföljd, som ådömts eller beslutats genom dom av svensk domstol med tillämpning av brottsmålskonventionen anförtros åt myndighet i Cypern, Danmark, Island, Nederländerna, Norge, Spanien, Turkiet eller Österrike. Enligt 13 § andra stycket nämnda förordning får frihetsberövande påföljd med tillämpning av överförandekonventionen anförtros åt myndighet i Amerikas Förenta Stater, Bahamas, Belgien, Bulgarien, Canada, Cypern, Danmark, Finland, Frankrike, Grekland, Irland, Island, Italien, Kroatien, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Norge, Polen, Portugal, Schweiz, Slovakien, Slovenien, Spanien, Storbritannien och Nordirland jämte vissa områden för vilkas internationella förbindelser Storbritannien ansvarar, Tjeckien, Trinidad och Tobago, Turkiet, Förbundsrepubliken Tyskland, Ukraina, Ungern och Österrike. Som en ytterligare förutsättning för att överförande av verkställighet skall få ske enligt överförandekonventionen gäller att den dömde samtycker till överförandet.

Det bör emellertid nämnas att en expertkommittè inom Europarådet (Experkommittén för tillämpningen av de europeiska konventionerna på straffrättens område, PC-OC) har lagt fram ett förslag till tilläggsprotokoll till överförandekonventionen. Tilläggsprotokollet har nyligen antagits av Europarådets Ministerkommitté och öppnats för undertecknande. Sverige och några andra stater har undertecknat tilläggsprotokollet, vilket dock ännu inte har trätt i kraft. De operativa artiklarna i tilläggsprotokollet tar sikte på att i två mycket speciella situationer kunna överföra den dömde utan att denne har lämnat sitt samtycke. I det första fallet skall överföring utan samtycke kunna ske när den dömde har avvikit från den dömande staten till sitt hemland och i det andra fallet när han, förutom frihetsberövande i form av t.ex. rättspsykiatrisk vård, även dömts till utvisning. Även i dessa fall kommer det dock alltid att krävas att den mottagande, verkställande staten går med på överförandet. Tilläggsprotokollet innebär sålunda bl.a. att det öppnas en möjlighet för överförande av straffverkställighet utan den dömdes samtycke när denne skall utvisas.

Enligt 11 § förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall på begäran av en utländsk medborgare underrättelse lämnas till hans hemlands konsulat enligt lagen (1989:152) om underrättelseskyldighet m.m. när utlänningar är berövade friheten. Om en medborgare i Japan, Luxemburg, Nederländerna, Polen, Schweiz eller Ungern tas in på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård, skall Utrikesdepartementet omedelbart underrättas. Detsamma gäller när tvångsvården eller rättspsykiatrisk vård upphör eller om patienten avlider på vårdinrättningen. Vidare föreligger underrättelseskyldighet

gentemot främmande stat enligt lagen om underrättelseskyldighet m.m. när utlänningar är berövade friheten samt enligt konsularkonventioner med Storbritannien, Frankrike och Rumänien.

Mycket talar för att ha kvar gällande regelsystem som innebär att chefsöverläkaren beslutar om vårdens upphörande i samband med verkställighet av utvisning, men att man kompletterar med bestämmelser som innebär att det föreligger en underrättelseskyldighet gentemot det land utvisningen verkställs till. Så sker redan i dag till vissa länder enligt bestämmelser till följd av konventioner. Det som talar för att behålla nuvarande system är, såsom har framförts ovan, att det kan ifrågasättas om det är meningsfullt att vårda och förbereda för en återanpassning till ett normalt samhällsliv i Sverige om utvisning skall ske så snart vården är avslutad. Därtill kommer att det endast är några enstaka fall som, såvitt framkommit, har inneburit problem. Man bör vidare verka för att möjligheten att i vissa fall överföra verkställigheten av en påföljd till patientens hemland utnyttjas. Som framgår av vad ovan har redovisats talar mycket för att det inom en snar framtid kommer att finnas ökade möjligheter att överföra verkställigheten av en påföljd till den dömdes hemland i de fall där hemlandet fullt ut har tillträtt en konvention med denna innebörd.

När det gäller det ovan refererade fallet (Fall 2) avseende en utländsk medborgare framstår det som om ärendet inte har handlagts på ett korrekt sätt. Av förarbetena till LRV-lagstiftningen (prop. 1990/91:58 s.317) framgår att beslut om att vården skall upphöra inte kan fattas förrän utvisningen verkligen har verkställts. För att klargöra detta förhållande bör lagtexten förtydligas så att det klart framgår att vården upphör först sedan utvisningen har verkställts. Nu gällande handläggningsordning när det gäller utvisning beträffande de som har dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör i princip sålunda bestå. Det bör emellertid i samtliga fall föreligga en skyldighet att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat om att patienten inom kort kommer att skrivas ut från rättspsykiatrisk vård.

Vi anser således att nuvarande handläggningsordning när det gäller verkställighet av utvisning för de som är dömda till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall bestå men föreslår att lagtexten skall förtydligas så att det klart framgår att vården inte skall upphöra förrän utvisningen har verkställts. Vi föreslår även att det skall införas en skyldighet för chefsöverläkaren vid rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat att utvisning till hemlandet kommer att verkställas och att den rättspsykiatriska vården kommer att upphöra.

15. Processuella frågor

Vi föreslår: — att sakkunnig skall förordnas i mål enligt LPT och LRV om det inte är obehövligt, — att chefsöverläkaren skall få rätt att överklaga domstolens beslut, samt — att den tid inom vilken ett LRV-mål med särskild utskrivningsprövning skall tas upp till avgörande i länsrätt skall förlängas till femton dagar.

15.1. Domstolens sammansättning i psykiatrimål samt användning och behov av sakkunniga

15.1.1. Inledning

Vi skall enligt våra direktiv analysera frågan om länsrätten skall tillföras psykiatrisk kompetens för att möjliggöra adekvata bedömningar av de läkarintyg, som besluten om tvångsvård delvis vilar på. I detta sammanhang skall vi beskriva och analysera länsrätternas tillämpning av bestämmelserna om sakkunnig i psykiatrimål. Vi skall också överväga krav på sakkunnigmedverkan i vissa mål, exempelvis i mål som gäller konverteringar och anmälningar om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

15.1.2. Gällande rätt

Särskilda föreskrifter om handläggningen i förvaltningsdomstol av mål som gäller frihetsberövande m.m. vid psykiatrisk tvångsvård ges i 34—38 §§ LPT och 21 och 22 §§ LRV. Förfarandereglerna i LPT och LRV kompletterar regleringen i förvaltningsprocesslagen (1971:291), FPL. I 24—27 §§ FPL ges bestämmelser om rättens möjlighet att inhämta yttrande från sakkunnig i viss fråga och att hålla förhör med den sakkunnige. Enligt 24 § FPL får rätten inhämta yttrande över fråga, som kräver särskild sakkunskap, från myndighet, tjänsteman eller den, som eljest har att gå till handa med yttrande i ämnet, eller anlita annan

sakkunnig i frågan. I fråga om sakkunnig gäller 40 kap.2—7 §§ och 12 §rättegångsbalken i tillämpliga delar. Enligt 25 § FPL får rätten förordna om förhör med vittne eller sakkunnig. Sådant förhör äger rum vid muntlig förhandling och får hållas under ed. Om förhör gäller 36 kap.1—18 §§ och 20—23 §§ samt 40 kap.9—11 §§ samt 14, 16 och 20 §§rättegångsbalken i tillämpliga delar.

Enligt 37 § andra stycket LPT skall länsrätten höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling om det behövs. Vid förhandlingen får den sakkunnige, i syfte att få upplysning rörande omständigheter som är av betydelse för dennes uppgift, ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten. Bestämmelserna gäller enligt 21 § LRV i tillämpliga delar vid handläggningen i domstol av ett mål om rättspsykiatrisk vård. Syftet med regleringen i LRV och LPT är att länsrätten skall få uppkommande medicinska eller andra frågeställningar belysta och att länsrättens möjligheter att göra en obunden bedömning inte skall kunna sättas i fråga (jfr prop. 1990/91:58 s. 279).

Socialstyrelsen har med stöd av regeringens bemyndigande förordnat särskilda sakkunniga för psykiatrimål. I förarbetena (prop. 1990/91:58 s. 283) betonas att bestämmelsen i 37 § LPT inte begränsar möjligheten att inhämta sakkunnigutlåtande från någon annan med stöd av 24 § FPL.

Vid beredningen av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. aktualiserades frågan om domstolarna bör ha en särskild sammansättning i mål om psykiatrisk tvångsvård. Lagrådet ansåg (prop. 1990/91:58 s. 184—185) att första domstolsinstansen, länsrätten, behövde förstärkas med en erfaren psykiater som ledamot om patientens ställning i processen inte skulle bli svagare än enligt då gällande ordning. Departementschefen anförde för sin del följande:

Enligt min bedömning kan man dock inte utgå från att en läkarledamot generellt skulle behövas i varje sådant mål. Det bör med fog kunna hävdas att det i många mål även utan särskild psykiatermedverkan kommer att finnas ett beslutsunderlag som ger en entydig bild i fråga om patientens psykiska tillstånd och medicinska vårdbehov. Uppgiften koncentreras då till att klarlägga och bedöma patientens personliga förhållanden utifrån andra än rent medicinska aspekter.

Departementschefen framhöll att en ordning med läkarledamot i rätten är förenad med en klar nackdel från rättssäkerhetssynpunkt, eftersom det finns en risk att avgörandet av målet kommer att bygga på väsentliga medicinska uppgifter och bedömningar som inte kommuniceras med

patienten. Mot denna bakgrund var hon inte vid den tidpunkten beredd att förorda lösningen med en särskild läkarledamot i rätten. Enligt departementschefen borde i stället ett system med särskilda fasta sakkunniga som tillhandahåller domstolen med yttrande kunna utvecklas något.

15.1.3. Resultatet av målundersökningar i länsrätterna m.m

.

Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter. Målundersökningen, som redovisas utförligt i kapitel 3, har avsett samtliga psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.om. den 22 november 1996, eller totalt 267 LPT-mål och 331 LRV-mål. Vid den i stort sett motsvarande målundersökningen som Domstolsverket (se DVrapport 1993:3) genomförde fr.o.m. den 8 t.o.m. den 26 februari 1993 (dvs. under motsvarande tidsperiod) avgjordes totalt 280 LPT-mål och 289 LRV-mål. Av vår målundersökning framgår att länsrätterna har inhämtat yttrande från sakkunnig i 47 procent (111) av LPT-målen och i 22 procent (68) av LRV-målen. I Domstolsverkets målundersökning inhämtades yttrande från sakkunnig i 51 procent av LPT-målen och i 18 procent av LRV-målen.

Av såväl kommitténs målundersökning som Domstolsverkets under år 1993 genomförda målundersökning framgår att sakkunniga läkare anlitas ytterst sällan i en del länsrätter. I andra länsrätter förekommer sakkunnig i flertalet av psykiatrimålen. I Domstolsverkets undersökning framkom att yttrande inhämtades i större utsträckning av länsrätter med hög (>1 000 mål) eller låg (<400 mål) måltillströmning. Som exempel från kommitténs målundersökning kan nämnas att två av landets största länsrätter förordnar sakkunnig i mer än 70 procent av LPT-målen, medan en annan stor länsrätt endast förordnar om sakkunnig i 3 procent av dessa mål.

Det har framkommit att det i vissa länsrätter har varit svårt att förordna sakkunnig på grund av brist på sakkunniga och denna brist kan vara en förklaring till olikheterna mellan länsrätterna när det gäller förekomsten av sakkunniga.

Såväl av målundersökningen år 1993 som av den senare målundersökningen framgår att sakkunniga läkare anlitas i väsentligt mindre omfattning i LRV-målen än i LPT-målen. Även när det gäller LRV-mål förekommer stora olikheter mellan de olika länsrätterna. I en av de större länsrätterna har man förordnat sakkunnig i över 70 procent av målen samtidigt som man i en annan stor länsrätt inte förordnat sakkunnig i något av de under perioden avgjorda LRV-målen. Nämnas kan även att den länsrätt som under den aktuella perioden har haft flest LRV-mål (81 mål) har förordnat om sakkunnig i endast ett fall.

Förekomsten av sakkunnig varierar även beroende på vilken sakfråga som behandlas i målet och tendensen är densamma i Domstolsverkets undersökning som i vår målundersökning. Sakkunnig hördes i större utsträckning i LPT-mål som gällde patientens överklagande än mål som gällde chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtid. För LRVmålen var förhållandet det omvända. I LRV-mål hördes sakkunnig framför allt i mål som gällde chefsöverläkarens anmälan om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Även i mål om permission förekom sakkunnig i tämligen hög utsträckning.

I målundersökningarna ställdes även frågan i vilken utsträckning den sakkunniges uppfattning överensstämde med chefsöverläkarens inställning i målet. I Domstolsverkets undersökning överensstämde den sakkunniges uppfattning med chefsöverläkarens uppfattning i 94 procent av LPT-målen och i 91 procent av LRV-målen. I kommitténs undersökning var förhållandet att av 111 LPT-mål överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställning i målet i 110 mål, dvs. i procent räknat i 99 procent av målen. I kommitténs målundersökning ställdes även frågan om utgången i målet huvudsakligen överensstämde med chefsöverläkarens inställning eller den sakkunniges inställning i de fall där den sakkunnige och chefsöverläkaren hade skilda uppfattningar. Det mål där den sakkunnige var av annan uppfattning än chefsöverläkaren gällde konvertering. I detta mål överensstämde utgången i målet huvudsakligen med den sakkunniges uppfattning. I de 68 LRV-mål där sakkunnig förekom överensstämde den sakkunniges uppfattning med chefsöverläkarens inställning i 62 mål, dvs. i 91 procent av målen. Beträffande de 6 mål där den sakkunnige hade en annan uppfattning i målet än chefsöverläkaren överensstämde utgången i målet huvudsakligen med den sakkunniges uppfattning.

15.1.4. Överväganden och förslag

Frågan om domstolarnas sammansättning och behov av sakkunskap har tidigare diskuterats i flera olika sammanhang. I den s.k. Rättegångsutredningen (SOU 1987:13) som gällde processen i de allmänna domstolarna föreslogs att de allmänna domstolarna skulle ges en generell möjlighet att låta en särskild ledamot ingå i rätten. Förslaget ledde emellertid till stark kritik från flera remissinstanser och förslaget genomfördes inte. Kritiken gick bl.a. ut på att medverkan av en expertledamot kan leda till att rätten vid överläggningen får del av upplysningar som parterna inte har fått del av. I vart fall sägs det finnas en risk för att parterna kan misstänka att en expertledamot under överläggningen tillför rätten viktiga sakupplysningar som parterna inte har fått tillfälle att bemöta. Detta förhållande kan befaras rubba tilltron till

domstolsväsendet. I den proposition som följde efter betänkandet (prop.1989/90:71) anfördes att man med hänsyn till det ovan anförda borde vara försiktig med att utvidga användningen av expertledamöter. I propositionen pekades på möjligheten att i stället för att använda sig av en expertledamot använda sig av sakkunniginstitutet.

När LPT och LRV infördes förekom, som framgår av vad ovan har sagts, olika uppfattningar om sakkunnig läkare skulle ingå i rätten vid avgörandet. Lagrådet föreslog att länsrätten vid prövning av sådana mål skulle bestå av en sakkunnig ledamot, dvs. en psykiater. Föredraganden ansåg emellertid att risken att målet tillfördes sakkunskap över huvudet på parterna var avgörande. Regeringen valde därför att avstå från att föreslå medverkan av sakkunniga ledamöter i länsrätten.

Det har inte framförts till kommittén eller på något annat sätt kommit till vår kännedom att rådande förhållande där rätten består av juristdomare och nämndemän skulle ha brister som hänför sig till frånvaron av läkarexpertis i rätten. I de fall där behov av medicinsk expertis varit nödvändig har man haft möjlighet att förordna om sakkunnig läkare. Som framgår av vad ovan sagts har man i tidigare lagstiftningssammanhang varit tveksam till att införa möjligheter att låta en expertledamot ingå i rätten. Även när det gäller andra sociala mål än LPT och LRV, nämligen i mål enligt LVU och LVM, har det diskuterats om det skall finnas en expertledamot i rätten men man har kommit fram till att så inte skall vara fallet. I de sistnämnda måltyperna får man förordna om sakkunnigutlåtande i de fall där det är behövligt. Med hänsyn till det anförda finner vi att det inte framkommit sådana skäl för att en psykiater i LPT- och LRV-mål skall ingå som ledamot i domstolen att det föranleder en ändring av nuvarande regler.

När det gäller förordnande av sakkunnig i psykiatrimål har det framkommit genom de ovan redovisade målundersökningarna att det föreligger stora olikheter när det gäller de olika länsrätternas benägenhet att förordna sakkunnig. Vidare har det framkommit att det föreligger stor överensstämmelse mellan chefsöverläkarens uppfattning och den sakkunniges uppfattning i målen. Den stora överensstämmelsen mellan chefsöverläkarens uppfattning och den sakkunniges uppfattning i sakfrågan kan leda till ett ifrågasättande av betydelsen av att en sakkunnig förekommer i psykiatrimålen. Det måste emellertid anses vara en rättssäkerhetsgaranti för den enskilde att en annan läkare än den som har det yttersta behandlingsansvaret för honom får lämna sin uppfattning i målet. Det kan vara så att möjligheten att ytterligare en läkare skall granska chefsöverläkarens ställningstagande i målet gör att chefsöverläkaren överväger sin uppfattning i målet mer noggrant än om möjlighet att förordna sakkunnig inte funnits.

Det är inte tillfredsställande att det föreligger så stora skillnader mellan de olika länsrätterna när det gäller förordnande av sakkunnig som

har redovisats ovan. Med utgångspunkten att en sakkunnig är viktig för rättssäkerheten måste man överväga om man kan godta denna olikhet mellan länsrätterna. Det hinder mot att förordna sakkunnig för länsrätterna som består i brist på tillgång till sakkunniga måste undanröjas genom att Socialstyrelsen förordnar fler sakkunniga. Vidare bör man överväga om man generellt i alla måltyper bör skärpa kravet på sakkunnig i länsrätten eller om man bör skärpa kravet på sakkunnig i vissa måltyper eller kanske t.o.m. göra det i princip obligatoriskt med sakkunnig i vissa måltyper.

Några måltyper innefattar ofta särskilt svåra bedömningar. Exempel på sådana måltyper är mål om anmälningar om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Målundersökningen har visat att sakkunnig förekommer i relativt stor utsträckning i dessa mål men att det även här föreligger stora olikheter mellan länsrätterna. Våra utvärderingar i kommittén har vidare gett besked om att vårdtiderna vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har ökat.

Även mål avseende konvertering från frivillig psykiatrisk vård till tvångsvård kan vara sådana mål där det kan finnas behov av att i princip regelmässigt förordna sakkunnig. När det gäller beslut om konvertering föreslår vi i kap. 8 att det nuvarande farerekvisitet skall utgå och att konvertering skall vara möjlig om förutsättningarna enligt 3 § LPT är uppfyllda. För att stärka rättssäkerheten föreslår vi att beslutet skall underställas länsrätten senast påföljande dag. För att ytterligare stärka rättssäkerheten kan man tänka sig att föreskriva att sakkunnig skall förordnas i alla mål om konvertering.

Både vid mål om anmälningar om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och vid mål om konvertering föreligger således starka skäl för att huvudregeln skall vara att sakkunnig skall förordnas av länsrätten. Även andra måltyper än de nyss berörda innefattar emellertid ofta svåra bedömningar Det kan t.ex. vara fråga om förlängning av tvångsvård enligt LPT. Det av kommittén föreslagna systemet med öppen vård med särskilda villkor innefattar också en sådan prövning som kan nödvändiggöra utlåtande av en sakkunnig.

Vi anser vid en samlad bedömning att övervägande skäl talar för att huvudregeln bör vara att sakkunnig skall förordnas i mål enligt LPT och LRV. Undantag bör dock göras för mål om tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men innanför vårdinrättningens område för den som dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det måste emellertid finnas ett undantag från huvudregeln att länsrätten skall förordna sakkunnig. Vi anser att länsrätten skall kunna underlåta att höra sakkunnig om det är obehövligt. T.ex. i de fall där länsrätten nyligen har prövat samma fråga och inga nya omständigheter har tillkommit kan det som regel anses obehövligt att förordna om sakkunnig. Det anförda innebär att länsrätten även i fortsättningen kommer att få göra en

bedömning i det enskilda målet om sakkunnig skall förordnas. Skillnaden mot vad som gäller i nuvarande lag är att presumtionen skall vara att sakkunnig skall förordnas.

15.2. Partsställningen i psykiatrimål

15.2.1. Gällande rätt

LPT och LRV innehåller särskilda bestämmelser om domstolens handläggning av psykiatrimål och om rätten att överklaga länsrättens beslut (32—38 §§ LPT och 18—22 §§ LRV). LPT och LRV kompletterar bestämmelserna i FPL. Bestämmelserna i LPT och LRV innebär bl.a. att patienten kan överklaga vissa beslut av chefsöverläkaren men att chefsöverläkaren inte får överklaga domstolens beslut. Att chefsöverläkaren inte har rätt att överklaga länsrättens beslut framgår av 33 § andra stycket LPT. Som skäl härför angavs i propositionen (prop. 1990/91:58) att denna typ av åtgärder inte bör ingå i läkarens arbetsuppgifter. Enligt tidigare gällande LSPV hade läkaren emellertid rätt att överklaga utskrivningsnämndens beslut. I förarbetena till LPT anger departementschefen att överläkaren sällan har utnyttjat sin möjlighet till överprövning.

15.2.2. De nya reglerna om tvåpartsprocess i de allmänna förvaltningsdomstolarna

Den 1 maj 1996 infördes en obligatorisk s.k. tvåpartsprocess i de allmänna förvaltningsdomstolarna. Undantag från tvåpartsprocess förekommer dock, och det skall för de särskilda måltyper som är undantagna finnas regler härom i den materiella speciallagstiftningen. Detta gäller bl.a. mål enligt LPT och LRV.

Frågan om tvåpartsprocess bör införas i mål enligt LPT och LRV behandlades mycket summariskt i den proposition som ligger till grund för reformen av den psykiatriska tvångsvården. I propositionen (prop. 1990/91:58 s. 275) uttalades följande om chefsöverläkarens processuella ställning:

I ansökningsmål har chefsöverläkaren ställning som part i länsrätten. Han har emellertid inte ansetts böra ges befogenhet att i något fall överklaga beslut av länsrätt eller kammarrätt. Ett skäl härför är att denna typ av åtgärder inte lämpligen bör ingå i läkarens arbetsuppgifter.

Frågan behandlades lika summariskt vid införandet av tvåpartsprocessen i de allmänna förvaltningsdomstolarna. I propositionen (prop. 1995/96:22 s. 74) uttalades följande:

Det finns emellertid målområden där det kan vara olämpligt att den beslutande myndigheten har rätt att överklaga. Ett exempel är lagstiftningen om psykiatrisk vård m.m. som redan innehåller uttryckliga regler om förbud för chefsöverläkaren att överklaga domstols dom.

Tvåpartsprocessen innebär att en förvaltningsmyndighet är motpart om en enskild överklagar förvaltningsmyndighetens beslut till allmän förvaltningsdomstol och att en förvaltningsmyndighet vars beslut ändras av en förvaltningsdomstol som huvudregel kan överklaga domstolens beslut. Det allmänna företräds av den myndighet som först beslutade i saken. Generella regler om detta har tagits in i 7 a, 10 och 14 §§ FPL

Den ändrade ordningen har kombinerats med utvidgade möjligheter för domstolen att avgöra mål utan att kommunicera överklagandet med företrädare för det allmänna. Reglerna om muntlig förhandling har justerats så att beslutsmyndigheten får föreläggas att inställa sig vid påföljd att dess utevaro inte utgör hinder för målens vidare handläggning och avgörande.

Den införda ordningen gällde redan tidigare vid administrativa frihetsberövanden enligt LVM. Länsrätten skall besluta om vård enligt respektive lag efter ansökan av socialnämnd. Nämnden företräder sedan det allmännas intressen under hela processen om sådan vård och har rätt att överklaga länsrättens och kammarrättens beslut.

I den nyss nämnda propositionen (prop. 1995/96:22 s. 74—75) hänvisades till att införandet av en tvåpartsprocess enligt lagrådet inte kan anses komma i konflikt med det krav på opartiskhet som följer av 1 kap. 9 § regeringsformen. Lagrådet gjorde detta övervägande med hänvisning till att det kan ifrågasättas huruvida en förvaltningsmyndighet vid beslutsfattandet kan anses inta en opartisk ställning om myndigheten i händelse av överklagande får rollen av motpart till den enskilde. Lagrådet konstaterade att en förvaltningsmyndighet kan sägas komma i motsatsställning till den enskilde redan genom att meddela ett beslut till dennes nackdel och att det från den enskildes synpunkt knappast blir någon avgörande skillnad om myndigheten i en kommande domstolspro-

cess får den formella ställningen av dennes motpart. Syftet med att förvaltningsmyndigheterna givits rätt att överklaga förvaltningsdomstols avgörande är enligt propositionen (prop. 1995/96:22 s. 75) att förbättra prejudikatbildningen och därmed uppnå en mer likformig rättstillämpning samt att kunna angripa beslut som är materiellt oriktiga eller på annat sätt är felaktiga eller tveksamma. Det konstateras att detta förutsätter att rättsbildningen inte stannar i länsrätterna.

I nämnda proposition (s. 77—78) anförs vidare skäl för införandet av den obligatoriska tvåpartsprocessen och bl.a. anförs att det i enpartsmål uteslutande ankommer på domstolen att tillvarata de allmänna intressena och att det därför finns en uppenbar risk för att domstolen skall uppfattas som partisk på grund av att den självmant skall inhämta utredning i målet. I tvåpartsmål blir utredningen fylligare genom att parterna sörjer för ett bättre utredningsmaterial och avlastar domstolen en del av arbetet för att sakfrågorna i målet blir tillräckligt utredda. Vidare anges att tvåpartsmål kan få den enskildes förståelse för sakomständigheterna att öka i och med att beslutsmyndigheten bemöter överklaganden och den enskilde kan få bättre kunskap om vad som krävs för att kunna vinna processen. Vidare framhålls (prop. 1995/96:22 s. 79) följande:

En ordning där de allmänna intressena är partsföreträdda redan i den första domstolsinstansen innebär att förhållandet mellan förvaltningsförfarandet och förvaltningsprocessen ändrar karaktär. Hos förvaltningsdomstolen startar en ny process med den enskilde klaganden på den ena sidan och beslutsmyndigheten på den andra. Processen blir inte längre en fortsättning på förfarandet hos förvaltningsmyndigheten (jfr bl.a. Lavin i Förvaltningsrättslig Tidskrift 1992 s. 120). En sådan utveckling stämmer också enligt regeringens mening väl med den roll som förvaltningsdomstolarna skall ha och som kommit till uttryck i flera lagstiftningsarbeten under senare år (se bl.a. prop. 1994/95:27 s. 141).

Sammanfattningsvis görs bedömningen att domstolsprocessen bäst tjänar sitt syfte om det allmänna kan företrädas som part redan i första instans.

15.2.3. Socialstyrelsens utvärdering

Vid Socialstyrelsens utredningsrapport till regeringen i december 1993 finns fogad en redogörelse för en enkätundersökning om chefsöverläkarnas uppfattning och erfarenheter av hur tillämpningen av LPT och LRV fungerar i praktiken. En klar majoritet av chefsöverläkarna uppgav att de tar avstånd från att ges en motpartsroll i förhållande till patienten. 41 procent ansåg det vara direkt olämpligt. Av kommentarerna framkom att

läkarna ansåg sig företräda patientens intresse. Man ansåg att en motpartsroll skadar läkar-patientrelationen, hindrar en behandlingssträvan och är förvirrande för patienten. Det framkom också att den muntliga kompletteringen i rätten ofta måste ske på ett språk som tydliggör för juristerna men som samtidigt står i motsättning till det förståelseinriktade uttryckssätt som är bra för patienten. Dialogen med patientens offentliga biträde leder inte sällan till att man anser sig behöva skärpa argumentationen i fråga om patientens privata och ibland intima förhållanden. Att märka är att trots att majoriteten av chefsöverläkarna sade sig vara emot att få en motpartsroll uppgav 60 procent av chefsöverläkarna att de skulle vilja ha en överklagningsrätt. Kommentarerna för en möjlighet att överklaga var starkt formulerade för eller emot. Å ena sidan framhölls att mot en sådan rätt talar att den skulle låsa fast motpartsrollen och motverka vårdens syfte. Andra framhöll att det borde vara en självklarhet, eftersom man har tilldelats den ”juridiska rollen som part”. Det ligger en motsättning i att flertalet av chefsöverläkarna vill ha rätt att överklaga rättens beslut samtidigt som flertalet chefsöverläkare anger att de inte vill ha rollen som motpart eftersom motpartsrollens viktigaste funktion är rätten att överklaga domstolens beslut.

15.2.4. Överväganden och förslag

I de ovan nämnda propositionerna (prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård och prop. 1995/96:22 om tvåpartsprocess) anges inte av vilka skäl det är olämpligt att ge chefsöverläkaren rätt att överklaga domstols dom och vara motpart om en patient överklagar ett beslut till länsrätt, detta oaktat att chefsöverläkaren i likhet med socialnämnden i mål om frihetsberövande enligt LVM och LVU skall tillvarata de allmänna intressena när någon är i behov av vård.

Med hänsyn till den funktion och till de administrativa och medicinska ledningsuppgifter som en chefsöverläkare har i egenskap av ansvarig för en offentlig verksamhet kan tvärtom hävdas att en sådan befogenhet mycket väl kan ingå i chefsöverläkarens uppgifter. Med hänvisning till vad som anförs i prop. 1995/96:22 kan också hävdas att införandet av en obligatorisk tvåpartsprocess i förvaltningsdomstol har särskild betydelse vid myndighetsutövning som innebär att någon berövas friheten. Vid en analys av partsställningen i psykiatrimål bör man därför gå igenom vad som talar mot och vad som talar för att en obligatorisk tvåpartsprocess införs även i mål enligt LPT och LRV.

Det som talar mot att chefsöverläkaren skall få ställning som motpart är det faktum att det naturligtvis är av största vikt att patienten och chefsöverläkaren har ett bra förhållande till varandra. Chefsöverläkarens

främsta uppgift är att försöka få patienten frisk så snart som möjligt och det är viktigt att patienten har förtroende för honom. Det faktum att chefsöverläkaren inför domstolen direkt framställs som patientens motpart kan skada förtroendet och samarbetet dem emellan. Å andra sidan går den allmänna utvecklingen i domstolarna mot att det skall vara en tvåpartsprocess och att detta förhållande är en viktig beståndsdel i själva domstolsprocessen. En naturlig konsekvens av att frågor om psykiatrisk tvångsvård prövas och avgörs av domstol är därför att chefsöverläkaren får ställning som motpart. Ett led i en domstolsprövning är vidare möjligheten för båda parter att få överklaga ett beslut till högre instans. Detta är av vikt förutom för det särskilda målet som är under prövning även för prejudikatbildningen. Redan med nuvarande förfaranderegler har chefsöverläkaren genom sin roll som sökande en partsställning. Det finns ingen anledning att tro att chefsöverläkarens agerande vid domstolsförhandlingen kommer att förändras, om han formellt får rollen som motpart när patienten har överklagat ett beslut och han själv får en möjlighet att överklaga domstolens beslut.

Som tidigare har anförts förekommer inom socialtjänsten i t.ex. mål om omhändertagande av unga liknande problem när det gäller det faktum att socialtjänstpersonalen, vars huvuduppgift är att vara till stöd och hjälp för familjer och unga, framstår som den enskildes motpart i domstolen, även om det formellt är socialnämnden som är den enskildes motpart. Därtill kommer att även om länsrätten har en sakkunnig läkare till sitt förfogande vid sammanträdet gäller alltjämt att behandlande läkare känner patienten bäst och därför bäst kan bedöma vad en utskrivning kan innebära för patienten och inte minst för omgivningen. Det kan vara på det sättet att patienten vid den muntliga förhandlingen kan ge intryck av ett snabbare tillfrisknande än vad som egentligen är fallet. Vid den helhetsbedömning som den behandlande läkaren kan göra kan det förekomma att läkaren anser att domstolen inte har tagit tillbörlig hänsyn till hans synpunkter och behandlingsansvar och därför vill ha saken överprövad. Även vid domstolens prövning av chefsöverläkarens ansökan om utskrivning av en patient enligt 16 § LRV är det mycket som talar för att chefsöverläkaren bör ha en överklagningsrätt om länsrätten avslår ansökan om utskrivning. Vi anser därför att övervägande skäl talar för att chefsöverläkaren skall få ställning som motpart i mål enligt LPT och LRV.

Nästa fråga är att ta ställning till om det behövs någon särskild reglering av tvåpartsprocess i psykiatrimål. Man kan tänka sig situationen när länsrätten beslutar att den psykiatriska vården skall upphöra i strid med chefsöverläkarens uppfattning. Om chefsöverläkaren avser att överklaga länsrättens dom, kan den situationen inträffa att en patient blir utskriven men att kammarrätten efter överklagande beslutar att vården skall bestå. För att en patient inte först skall bli utskriven och därefter

åter bli intagen måste en regel om rätt för chefsöverläkaren att överklaga underrättens beslut kombineras med en regel med innebörd att en dom inte får verkställas förrän den vunnit laga kraft. En sådan regel finns i 20 § LRV beträffande allmän åklagare.

15.3. Åttadagarsregeln

15.3.1. Gällande rätt

Enligt 35 § andra stycket LPT skall ett mål hos en länsrätt tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Denna bestämmelse gäller med stöd av en hänvisning i 21 § LRV även mål enligt LRV med undantag för mål om frigång. I mål om frigång gäller enbart det allmänna kravet på skyndsam handläggning. Om målet anhängiggörs av patienten, skall rätten förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i målet (32 § LPT, 22 § första stycket LRV). Vidare gäller enligt 22 § andra stycket LRV att åklagaren, om det inte är uppenbart obehövligt, skall beredas tillfälle att yttra sig i LRV-mål angående permission, frigång och upphörande av vården beträffande den patientkategori som har dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

15.3.2. Tillämpningsproblem

Åttadagarsregeln är en av de bestämmelser i psykiatrilagstiftningen som har fått mycket kritik såväl i den tidigare av Socialstyrelsen gjorda utvärderingen som i den av kommittén genomförda målundersökningen. Regeln har ofta lett till mycket stor tidspress, särskilt i LRV-mål där åklagare skall höras. För att kunna göra detta på ett bra sätt kan det krävas att åklagaren kontaktar målsäganden och gör andra efterforskningar. Detta blir mycket svårgenomförbart, eftersom åklagaren endast kan få mycket kort tid på sig att svara till länsrätten om länsrätten skall kunna ta upp målet till avgörande inom åtta dagar. Även i LPT-mål kan det förekomma svårigheter med att avgöra målen inom åtta dagar efter att ansökan eller anmälan kom in.

15.3.3. Överväganden och förslag

Flertalet LRV-mål gäller ansökan om permission eller prövning av en anmälan om upphörande av vård. I båda dessa fallen har chefsöverläkaren möjlighet att styra ansökningarna och anmälningarna så att dessa ges in i god tid. I LRV-målen finns det ofta inte samma behov av en snabb prövning som i LPT-målen. Med hänsyn till rättssäkerheten och samhällsskyddet är det angeläget att åklagarna får den tid som krävs för att de skall kunna fullgöra sin uppgift. Även i LPT-mål finns det emellertid, som ovan har sagts, många gånger svårigheter med att avgöra målen inom åtta dagar.

Det finns då skäl att diskutera olika alternativ till en annan utformning av regeln. Man kan tänka sig att ersätta kravet på avgörande inom åtta dagar med ett krav på skyndsam handläggning i såväl LPT- som LRV-mål i kombination med en åttadagarsregel i mål om permission och konvertering. Ett annat sätt är att låta åttadagarsregeln kvarstå i nuvarande omfattning i LPT-målen men begränsa kravet till skyndsam handläggning i LRV-målen. Ett annat alternativ är att låta åttadagarsregeln gälla i LPT-målen och begränsas till vissa frågor angående permission i LRV-målen samt att den allmänna regeln om skyndsam handläggning tillämpas i övrigt. Vidare kan man tänka sig att ersätta åttadagarsregeln med en regel som medger en längre frist.

Som tidigare har anförts är det framför allt när det gäller mål enligt LRV som åttadagarsregeln innebär problem. Detta innebär att det finns skäl som talar för att man skall ha olika regler i LPT och LRV när det gäller handläggningstiden. Det finns emellertid även fördelar med att samma handläggningstider gäller beträffande båda vårdlagarna. Ett krav på skyndsam handläggning skulle kunna tillämpas så att rätten i varje fall får ta ställning till hur snabbt ett avgörande måste fattas. Risken är emellertid att tidsutdräkten innan ett avgörande fattas blir relativt lång när det inte från början finns bestämt ett sista datum för avgörandet. Det kan tänkas att praktiska hänsynstaganden, såsom förhandlingsdagar för länsrätterna och åklagarnas arbetsbörda, medför att handläggningstiden blir längre än vad som är godtagbart för ett frihetsberövande som det är fråga om. Man bör därför inte använda sig av ett krav på skyndsam handläggning utan i stället fastställa en frist när målet skall vara avgjort.

Vi anser att övervägande skäl talar för att åttadagarsregeln bör kvarstå när det gäller LPT-mål. Det bör i detta sammanhang påpekas att länsrätten enligt 35 § LPT andra stycket andra meningen får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. När det gäller LRV-mål anser vi att en ny regel om handläggningstiden bör införas. En regel med innebörden att handläggningen skall vara skyndsam är, som ovan anförts, alltför generell och man bör i stället ha en regel med en angiven

tidsfrist. För att möjliggöra att åklagaren kan göra en utredning och i förekommande fall kontakta målsäganden innan han yttrar sig till länsrätten bör denna tidsfrist bestämmas till femton dagar. Denna tidsfrist bör även gälla i mål om frigång.

15.4. Övriga processuella frågor

15.4.1. Åklagarens anmälningsskyldighet i kammarrätt enligt 20 § andra stycket LRV

Enligt 20 § första stycket LRV får åklagare överklaga länsrättens beslut om permission och länsrättens beslut att delegera rätten att medge permission till chefsöverläkaren samt beslut att den rättspsykiatriska vården skall upphöra. En förutsättning för att åklagaren skall ha rätt att överklaga beslut är enligt nämnda bestämmelse andra meningen att åklagare har anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas. Enligt 20 § andra stycket LRV får beslutet inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att åklagaren inte kommer att överklaga. Bestämmelsens innebörd har tolkats så att en anmälan inte behöver upprepas hos kammarrätten, om den gjorts vid handläggningen hos länsrätten. Detta framgår inte klart av lagtexten och ett förtydligande av lagtexten bör därför ske.

15.4.2. Utgångspunkt för beräkning av frister m.m

.

Enligt 7 § LRV skall rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 (dvs. för den som efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård) påbörjas utan dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård har vunnit laga kraft. Är den dömde häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård.

Vården enligt 7 § LRV av häktade är således avhängig av om patienten samtycker till vården och är därmed att betrakta som frivillig vård. Om patienten inte samtycker till vården får patienten vistas på häktet i avvaktan på att domen vinner laga kraft. Chefsöverläkaren är skyldig att mottaga patienten för vård. Det har framförts att det råder viss oklarhet om hur 7 § andra stycket nämnda lag skall tillämpas, när det gäller utgångspunkten för beräkning av de frister rörande förlängning av vård som regleras i 13 och 16 §§ LRV, dvs. i realiteten hur

länge vården kan pågå innan domstolsprövning måste ske. I de fall domen överklagas kan det gå relativt lång tid innan domen vinner laga kraft, vilket i sin tur innebär att en patient som ges rättspsykiatrisk vård med stöd av 7 § andra stycket LRV kan vårdas lång tid utan att prövning av frågan om vårdens upphörande/förlängning sker. Detta kan framstå som anmärkningsvärt, men eftersom denna vård är beroende av om patienten samtycker till vården anser vi att nuvarande bestämmelser bör tolkas så att utgångspunkten för beräkning av frister enligt 13 och 16 §§ LRV bör vara den dag då domen vinner laga kraft och att det inte föreligger skäl att ändra denna bestämmelse. Vidare bör framhållas att brottmålsdomstolen svarar för att frihetsberövandet genom häktning är grundat. Det bör påpekas att patienten skall återföras till häktet om han återtar samtycket till placeringen på sjukvårdsinrättningen. Det bör också nämnas att en häktad även kan tas in för rättspsykiatrisk vård med stöd av 4 § LRV. Chefsöverläkaren skall då besluta om förutsättningarna för rättspsykiatrisk vård enligt denna bestämmelse är uppfyllda. Någon domstolsprövning sker inte alls i ett sådant fall.

En fråga om förlängning/upphörande av vården enligt 16 § LRV prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöverläkaren finner att den rättpsykiatriska vården kan upphöra. I annat fall skall anmälan göras senast inom fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, från den dagen. Enligt 16 § sista stycket sista meningen LRV skall anmälan om vårdens förlängning ske inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. Det har framkommit att det råder oklarhet om hur den i 16 § sista stycket sista meningen LRV angivna tidsfristen skall räknas. Syftet med bestämmelsen måste enligt vår mening vara att få tillstånd domstolsprövning halvårsvis och att anmälan därför skall göras inom var sjätte månad från rättens senaste beslut oberoende av om beslutet har fattats efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Skäl att ändra bestämmelsen föreligger inte.

15.4.3. Underrättelse till polismyndighet beträffande vissa LRV-patienter

Enligt 9 § förordningen (1970:517) om rättsväsendets informationssystem har chefsöverläkaren skyldighet att lämna uppgift till Rikspolisstyrelsen om intagning i eller utskrivning från sjukvårdsinrättning beträffande den som av domstol har överlämnats till rättspsykiatrisk vård samt beträffande den som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning mot annans personliga säkerhet eller psykiska eller

fysiska hälsa för vilket åtal inte har väckts. Uppgift om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område skall lämnas i den utsträckning som Rikspolisstyrelsen finner sådan uppgift nödvändig.

Uppgifterna från sjukvårdsinrättningarna ingår i Person- och belastningsregistret i enlighet med nämnda förordning. Underrättelseskyldigheten sker för närvarande med hjälp av ett blankettset.

Sedan en tid tillbaka pågår vid Rikspolisstyrelsen framtagning av ett nytt belastningsregister. Bakgrunden till detta är ett regeringsuppdrag. Innehållet i registret kommer att regleras i lag respektive i förordning. I registerutredningens slutbetänkande, Polisens register (SOU 1997:65), föreslås bl.a. att registrering skall ske i belastningsregistret avseende intagning och utskrivning från rättspsykiatrisk vård av den som domstol har överlämnat till rättspsykiatrisk vård, men att uppgifter inte skall lämnas vid tillfälligt vistande utanför sjukvårdsinrättningens område. Belastningsregistret beräknas sättas i drift under år 1999.

Rikspolisstyrelsen har uppmärksammat kommittén på att förordningen (1970:517) om rättsväsendets informationssystem kommer att upphävas och att underrättelseskyldigheten därför bör regleras på annat sätt. Vi tar inte ställning till var underrättelseskyldigheten bör regleras utan anser att regleringen av denna skyldighet och vad den bör innefatta skall behandlas i samband med att det nya belastningsregistret sätts i drift.

15.4.4. Underrättelse till målsäganden i vissa fall

I 28 § LRV föreskrivs att om en patient genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad dels om patienten har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd eller inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats, dels när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller när vården skall upphöra. Önskar målsäganden underrättelse skall en sådan ges så snart som möjligt och vid beslut som anges i nämnda paragraf innan patienten lämnar vårdinrättningen. Vi föreslår att det i LRV skall införas en motsvarande bestämmelse angående underrättelse till målsäganden även när vården på sjukvårdsinrättningen övergår till öppen vård med särskilda villkor.

Enligt andra stycket i bestämmelsen skall underrättelse som avses i första stycket lämnas utan att målsäganden begärt att bli underrättad om det finns särskilda skäl.

JO har i beslut den 23 april 1997 (Dnr 3387-1996) riktat kritik mot en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet för att vårdinrättningen vid ett tillfälle inte underrättat målsäganden om att patienten beviljats permission och att målsäganden vid ett annat tillfälle lämnades underrättelse om att vården upphört för patienten först flera dagar efter länsrättens beslut härom. JO anför bl.a. följande:

Mot bakgrund av vad som har förekommit i ärendet anser jag att det finns skäl att överväga om det inte t.ex. i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård bör tas in en föreskrift innefattande skyldighet att i patientjournalen dokumentera dels målsägandens önskemål om att erhålla underrättelse i här aktuellt avseende, dels fullgörande av denna underrättelseskyldighet.

Bestämmelsen om målsägandens rättighet att bli underrättad vid ovan angivna situationer har tillkommit som ett led i arbetet på att förbättra brottsoffrens ställning. Syftet med skyldigheten att underrätta målsäganden är att denne skall ges möjlighet att vidta de åtgärder som han eller hon önskar för att t.ex. undgå att bli uppsökt av den dömde. Underrättelsen skall därför ske så snart som möjligt och i vart fall innan patienten lämnar vårdinrättningen. För att säkra att sådan underrättelse sker och i ett så tidigt skede som möjligt föreslår vi att det i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall tas in en bestämmelse med innebörd att det skall dokumenteras i patientjournalen om målsäganden önskar att bli underrättad om att patienten t.ex. har permission samt att det även skall anges när en sådan underrättelse har lämnats.

16. Något om behovet av tvång beträffande psykiskt störda som inte omfattas av LPT eller LRV

Genom psykiatrireformen som genomfördes den 1 januari 1995 fick kommunerna ett tydliggjort ansvar för boende, stöd, service samt sysselsättning för personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar. Med reformen följde också ett hälso- och sjukvårdsansvar för kommunerna upp till sjuksköterskenivå. Kommunerna har också fått ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Patienten är att anse som medicinskt färdigbehandlad när han kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom psykiatrisk dygnetruntvård.

Kommittén har av Kommunförbundet uppmärksammats på svårigheter som socialtjänstens personal ställs inför när det gäller hjälp och stöd av människor som är psykiskt störda men som inte är så sjuka att de uppfyller kriterierna för psykiatrisk tvångsvård. Kommunförbundet har i en skrivelse till Socialdepartementet begärt att kommittén skall behandla dessa frågor i sitt arbete. Socialdepartementet har emellertid beslutat att ge Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av dessa frågor. Vi finner dock anledning att redovisa de problem som kommit till kommitténs kännedom.

Det kan inledningsvis nämnas att Socialberedningen i sitt betänkande Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten lämnade förslag till en helt ny lag med regler till skydd för åldersdementa m.fl. Lagstiftningen skulle ta sikte på att ge rättslig grund för att i skyddssyfte låsa den avdelning på en institution där patienten eller den boende vistas. Emellertid bedömde departementschefen att beredningens betänkande och förslag inte utgjorde tillräckligt underlag för att gripa in med lagstiftning på området. I stället borde man falla tillbaka på allmänna regler och principer vid bedömningen av i vilken utsträckning tvång i olika former får förekomma beträffande här aktuella kategorier. Departementschefen pekade också på att det utvecklingsarbete som pågick beträffande vården av senildementa med t.ex. nya boendeformer också berörs av försök att finna olika tekniska arrangemang som ger vårdpersonalen möjligheter att vid behov ingripa med hjälp och stöd utan att använda inlåsning eller liknande förfarande. Slutligen anfördes att i den mån detta förändringsarbete inte ger tillfredställande resultat får frågan om lagreglering tas

upp till fortsatta överväganden.

Från flera kommuner har framförts att kommunens vårdpersonal upplever att personer som ansetts medicinskt färdigbehandlade och skrivits ut till kommunen kan ha kvar kraftiga symtom på psykisk störning med hallucinationer och vanföreställningar. De kan uppvisa beteenden och ett sätt att förhålla sig till sin omgivning som gör det mycket svårt för den kommunla personalen inom hemvården att hjälpa patienten i den egna bostaden oavsett om det är ett ordinärt boende eller boende i en gruppbostad för psykiskt störda. Flera av dessa personer har enligt kommunens vårdpersonal så svåra psykiska störningar att det kan finnas behov av att göra vissa begränsningar i den personliga friheten. De insatser som i kommunalt huvudmannaskap ges till personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar är emellertid frivilliga insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om särskilt stöd eller service (LSS). I dessa lagar finns inget stöd för begränsningar i den personliga friheten. Några av de problem som personalen i kommunala grupppboenden för psykiskt störda upplever är följande; — En boende går ute i tunna kläder trots sträng kyla och riskerar att förfrysa. — En person går runt i ett område och tömmer grannars brevlådor eftersom han anser att det är hans post som grannarna får. — Frossätning. — En person brusar upp ibland och hotar att mörda personalen med sin kökskniv. — En god man tar kontakt och är bekymrad för sin klients ekonomi. Klienten slår sönder fönster och andra saker när han mår dåligt och drar på sig dryga kostnader för reparationer.

Vid ett av kommitténs studiebesök gavs exempel på vilka svårigheter som socialtjänstens personal ställs inför när det gäller människor som är psykiskt störda och som får hjälp och vård genom socialtjänstens försorg. Nedan lämnas en kort redogörelse för de fallbeskrivningar som vi fick ta del av vid studiebesöket.

Det första fallet gällde en ung man som led av Asbergers syndrom och hade en lätt utvecklingsstörning. Han bodde i en egen bostad och hade hjälp dygnet runt av personliga assistenter. Han var mycket speciell till sin läggning och fick ibland aggressiva utbrott. I samband med dessa utbrott blev assistenterna tvungna att använda våld för att hindra honom från att skada sig själv eller andra. Fysiskt tvång behövde även ibland användas, när övertalning inte hjälpte, för att få honom att kliva upp ur sängen och åka iväg till dagverksamhet m.m.

Nästa fall gällde en medelålders kvinna. Hon led av en psykisk störning som ibland tog sig så allvarliga uttryck att förutsättningarna för LPT var uppfyllda. När hon vistades i sin bostad hade hon hjälp från hemtjänsten. Hon var emellertid mycket krävande, ställde krav på mer hjälp och anmälde ofta hemtjänstens personal för påstådda fel i arbetet. Förhållandena blev ibland så svåra för personalen att hon förvägrades bistånd i form av hemtjänst. Hon överklagade då detta beslut och fick rätt i länsrätten. Hon tillhörde således en kategori som är svår att hantera såväl inom socialtjänsten som inom psykiatrin.

Det tredje fallet gällde hur man skall undvika att förvirrade gamla lämnar servicehus och ålderdomshem utan att kunna ta vara på sig själva. Frågan var här hur man genom låsanordningar eller på annat sätt skulle kunna förhindra att dessa människor lämnade det hem där de vistades.

I vissa av de ovan beskrivna situationerna då tvång måste användas kan detta ske med hänvisning till gällande regler om nöd och kanske nödvärnssituationer. I sådana fall är det tillåtet att under vissa förutsättningar använda våld. Mer problematiskt är det tvång eller fysiska våld som tydligen i vissa fall behöver användas för att förmå en person att göra vissa saker. Här kan det vara fråga om ett tvång som är otillåtet. När det gäller låsanordningar e.d. för senildementa är problemen likartade.

I den kommunala verksamheten finns den uppfattningen att man för att ge god och säker vård eller omvårdnad tidvis behöver ha möjlighet att införa vissa begränsningar i en persons självbestämmande. Det kan t.ex. gälla att få låsa in vassa köksverktyg i den enskildes bostad när en person i en period av obalans hotar personalen med kniv. I dag saknas anvisningar och regler för hur problem av den art som beskrivits ovan skall hanteras, vilket innebär att personal som arbetar längst ut på fältet i dessa personers närhet måste göra svåra ställningstaganden som kanske inte alltid stämmer överens med gällande lagstiftning. Om inga nya lagregler eller råd utarbetas för hur personalen skall handla i svåra situationer kan det enligt företrädare för kommunal personal finnas en risk för att ett informellt okontrollerat tvång utvecklas utan stöd i lagstiftningen. En översyn av de frågor som kort redovisats i detta kapitel framstår som nödvändig, men eftersom Socialdepartementet har lämnat Socialstyrelsen ett uppdrag att göra en utredning av här diskuterade frågor finner vi inte anledning att ytterligare beröra frågorna.

17. Ekonomiska konsekvenser

För utredningsarbetet gäller regeringens direktiv (dir. 1994:23) om att pröva offentliga åtaganden. Enligt dessa direktiv får förslagen inte öka de offentliga utgifterna eller minska statsinkomsterna. Vidare gäller att varje möjlighet att effektivisera den offentliga sektorn bör tas till vara.

Kommittén har vissa förslag som leder till ökade kostnader för landstingen och andra förslag som minskar landstingens kostnader för vården av psykiskt störda. Vissa förslag kan komma att öka kommunernas kostnader för vissa långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Förslaget kan även beräknas leda till en viss ökning av domstolarnas kostnader. Beräkningarna av de ekonomiska konsekvenserna försvåras dock av att reglerna för ersättningar och avgifter växlar mellan olika landsting och kommuner samt av att det är svårt att mer i detalj kunna förutsäga vilken effekt kommitténs olika förslag kommer att ha. Vi beräknar emellertid att sammantaget kommer de offentliga utgifterna att minska.

Kostnadsökningar för domstolarna

Vi föreslår att det särskilda farerekvisitet vid konvertering avskaffas, att krav på tvåläkarprövning införs och att domstolsprövning görs av alla konverteringsfall. Eftersom andelen konverteringar vid olika studier efter införandet av LPT inte minskat i någon nämnvärd omfattning i jämförelse med vad som var fallet då den tidigare lagregleringen gällde torde denna förändring inte öka andelen konverteringar särskilt mycket. Däremot kommer naturligtvis länsrätterna att få en viss ökning av mål, då alla konverteringar skall underställas domstolsprövning.

Vid Socialstyrelsens undersökning 1992/93 konstaterades att 39 procent av konverteringsfallen inte blev prövade av länsrätt då tiden för tvångsvård underskred fyra dagar. Om samma förhållande fortsättningsvis skulle gälla betyder det att med vårt förslag kommer ytterligare nära 600 fall per år underställas länsrätten för prövning även om tiden för tvångsvård blir kort. Kostnaden för ett mål enligt LPT eller LRV beräknas uppgå till 3 510 kr. Denna beräkning baserar sig på statistik från Domstolsverket (Domstolsverkets årsredovisning 1995/96). Kostnaden för handläggningen av 600 mål i länsrätt blir 2,1 Mkr. Här har dock inte beaktats kostnader för mål enligt LPT och LRV i överrätt

vid överklagande. Det kan noteras att överklagandefrekvensen är 8,3 procent mellan länsrätt och kammarrätt. Det kan förväntas att överklagandefrekvensen ökar något till följd av förslaget att chefsöverläkaren skall ha rätt att överklaga ett mål till högre instans. Kostnaden för ett psykiatrimål i kammarrätten är beräknad till 11 080 kr.

Prövningen av ansökan om öppen vård med särskilda villkor blir relativt omfattande eftersom även den samordnade vårdplaneringen skall prövas. Vidare tillkommer här rätten för patienten att ha offentligt biträde. Ökningen av antalet mål i länsrätt till följd av ansökan om öppen vård med särskilda villkor kan beräknas till 100 LPT-mål och 200—250 LRV-mål per år. Dessutom tillkommer ett antal ärenden som gäller patienter som återintagits från öppen vård med särskilda villkor och där förnyad sådan öppen vård skall prövas. Totalt kan det således bli fråga om högst 500 nya mål. Detta innebär en kostnadsökning på 1,7 Mkr för handläggning av mål om öppen vård med särskilda villkor. Sammanlagt kan ökningen av länsrätternas kostnader till följd av våra förslag beräknas till ca 3,8 Mkr. Det bör dock påpekas att denna ökning skall spridas på ett stort antal domstolar och att det endast är om ökningen av målantalet medför personalförstärkningar som den beräknande kostnadsökningen slår igenom fullt ut. Påpekas bör dock att skärpningen av kravet på sakkunnigmedverkan bör föranleda vissa kostnadsökningar.

Stödpersoner

Varje år avslutas ca 8 500 vårdtillfällen enligt LPT. Trettiofem procent av tvångsvårdstillfällena är avslutade inom 14 dagar och på den korta tiden hinner endast enstaka patienter att få en stödperson. Mellan två och fyra veckors vårdtid gäller för ungefär 30 procent av vårdtillfällena. Under denna tid har i dag endast 10 procent av patienterna stödperson medan 63 procent av patienterna uppges ha avböjt att få en stödperson. Om möjligheterna att utse stödperson effektiviseras kan således stödperson behövas i ytterligare 27 procent av vårdtillfällena eller vid 700 vårdtillfällen per år för högst en månad vid varje vårdtillfälle. För de patienter som vårdas längre tid än fyra veckor är det mest angeläget med stödperson. Om man utgår ifrån att hälften av dessa patienter skulle acceptera stödperson är det fråga om ytterligare 1 000 fall eftersom ca 500 redan i dag har stödperson. Eftersom vårdtiderna är olika långa blir summan högst 6 000 stödpersonsmånader. Uppdraget som stödperson skall enligt förslaget även kunna gälla ytterligare en månad efter avslutat vårdtillfälle, vilket kan kräva mellan 1 500 och 2 500 stödpersonsmånader.

När det sedan gäller permission kan man konstatera att endast två procent av vårdtillfällena avslutas med permission över tre månader, vilket betyder ca 170 vårdtillfällen. Vidare har vid inventeringen 43 patienter permission i mer än ett år. 25 procent av dem med långa permissioner har stödperson. Enligt vårt förslag skall permission till vårdtiden slut ersättas av öppen vård med särskilda villkor, under vilken flertalet patienter beräknas ha stödperson. Behovet av ökad insats av stödperson för patienter i öppen vård med särskilda villkor kan uppskattas till 1 000 stödpersonsmånader per år.

Sammanfattningsvis skulle för LPT-patienterna således kunna behövas mellan 8 500 och 9 500 ytterligare stödpersonmånader per år.

LRV-patienterna är färre än LPT-patienterna men har betydligt längre vårdtider och större behov av stödpersoner. Vid inventeringen hösten 1996 hade 37 patienter av dem som vårdades enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning permission och bara var fjärde patient hade stödperson. Av de 246 patienter på permission under vård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning hade 44 procent stödperson. Om alla dessa patienter skulle ha stödperson under en framtida öppen vård med särskilda villkor, som föreslås ersätta permission till vårdtidens slut enligt LRV, skulle det behövas omkring 1 800 stödpersonsmånader per år.

I ett kommande avsnitt redogörs för effekterna av förslaget om öppen vård med särskilda villkor, som huvudsakligen beräknas påverka LRVvården. Enligt beräkningarna kan ytterligare 100 patienter få öppen vård med särskilda villkor under åren efter det att denna möjlighet införts, vilket kräver 1 200 stödpersonsmånader per år.

Vid inventeringen i mars 1997 vårdades som inneliggande enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning 89 patienter, varav 67 procent hade vårdats mindre än ett år, och 643 enligt LRV med särskild utskrivningsprövning, av vilka en tredjedel vårdats mindre än ett år och en tredjedel mer än tre år. Vid Socialstyrelsens undersökning 1993 hade 34 procent av de inneliggande LRV-patienterna stödperson. Om man räknar med att alla LRV-patienter bör ha stödperson behövs det ytterligare 5 800 stödpersonsmånader per år.

Sammanfattningsvis skulle för LRV-patienterna således behövas omkring 8 800 ytterligare stödpersonsmånader per år.

Landstingens förtroendenämnder tillämpar olika ersättningsnormer för stödpersoner. Enligt uppgifter från förtroendenämnden i Stockholms läns landsting betalar man i ersättning 300 kr./månad samt 250 kr./månad för omkostnader. Därtill utgår bilersättning vid resor som är längre än 1,5 mil. Till detta kommer administrationskostnader. Flera landsting tillämpar högre ersättningsnivåer än Stockholms läns landsting medan andra landsting har lägre ersättning. Kostnaden för en stödpersonsmånad kan då beräknas till 600—700 kr.

Vid maximalt utnyttjande av systemet med stödpersoner kan det utöver nuvarande användning krävas ytterligare högst 17 000—18 000 stödpersonsmånader á 700 kr, vilket gör att kostnaden för stödpersoner som mest kan öka med 11,9—12,6 Mkr.

Öppen vård med särskilda villkor

Vi föreslår att permission till vårdtidens slut ersätts av öppen vård med särskilda villkor för patienter som inte längre har behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård på sjukvårdsinrättning.

För de LPT- och LRV-patienter som i dag har permission till vårdtidens slut kräver den föreslagna regleringen ett mer omfattande administrativt arbete med den samordnade vårdplanering som föreslås. Som ovan nämnts har även hänsyn tagits till det ökade behovet av stödpersoner under öppen vård med särskilda villkor. Däremot torde inte kostnaderna för landstingens sjukvårdande insatser eller kommunernas särskilda åtgärder för dessa patienter bli annorlunda än i dag. På sikt bör införandet av de nya reglerna leda till att antalet LPT-patienter, som är under öppen vård med särskilda villkor, minskar i relation till antalet permitterade i september 1996. När det gäller LRV-patienter kan däremot en viss ökning av antalet under öppen vård med särskilda villkor förväntas. Kostnaderna kommer dock knappast att fördelas på annat sätt än i dag. I fortsättningen bör man kunna räkna med att öppen vård med särskilda villkor varje år kan bli aktuellt för högst 100 LPTpatienter och 200—250 LRV-patienter som nya fall varje år.

Bland LRV-patienterna finns en grupp med långa vårdtider som med den nya ordningen med öppen vård med särskilda villkor bör kunna beredas andra stödformer än långvarig sjukhusvård. Det är svårt att beräkna hur stor denna grupp är men uppskattningsvis bör hälften av dem med vårdtid över tre år kunna överföras till denna form av öppen vård och även en del av dem med kortare vårdtider. 157 patienter hade vid inventeringen i mars 1997 vårdats över tre år av dem som vårdades enligt LRV med särskild utskrivningsprövning. Det handlar då om en förändring som säkert tar något år att genomföra och som får betraktas som en övergångsform i samband med att denna möjlighet öppnas. Man kan därför räkna med att 100 LRV-patienter skulle kunna bli aktuella för öppen vård med särskilda villkor.

Eftersom de LRV-patienter som tidigare kunnat få permission till vårdtidens slut i stor utsträckning bor i egen bostad får man utgå ifrån att denna grupp patienter sannolikt behöver mer stöd i sitt boende. Flertalet av dessa patienter beräknas ha låg förtidspension. De har därför i allmänhet rätt till statligt bostadstillägg till pensionärer (BTP), vilket är maximalt 85 procent av bostadskostnaderna upp till 4 000 kr/månad,

vilket blir 39 780 kr/år. I vissa fall kan dessutom särskilt bostadstillägg utgå. Staten får således ökade kostnader för denna patientgrupp med ca 4 Mkr.

För att beräkna kommunernas kostnader utgår vi från att 25 av dessa patienter klarar sig med hemtjänst på i genomsnitt 2 timmar tre dagar i veckan, vilket beräknas kosta omkring 2 Mkr. per år. De 75 övriga beräknas behöva gruppboende eller annan form av särskilt boende med tillgång till omvårdnadspersonal. Beräkningen utgår från att personalkostnaden utgör 250 000 kr per patient och år, vilket för 75 patienter betyder 18,75 Mkr. per år. Totalt blir den kommunala kostnaden för dessa 100 patienters öppen vård med särskilda villkor 20,7 Mkr.

I detta exempel utgår vi från att patienterna har så låga inkomster att de inte behöver betala några vårdkostnader till kommunerna och endast en låg avgift för hemtjänst. Däremot får de betala den hyra som inte täcks av BTP, matkostnader på ca 18 000 kr. per år samt sannolikt ersättning för läkarvård och möjligen även läkemedel upp till högkostnadsskyddet.

För landstingen blir det en besparing. Dygnetruntvården kan beräknas kosta för LRV-patienter mellan 2 500 kr och 4 000 kr per vårddygn. Om man räknar med en så låg dygnskostnad som 3 000 kr per dygn för dessa 100 patienter så utgör årskostnaden nästan 110 Mkr. Från denna besparing får sedan dras de kostnader landstinget även i fortsättningen har för denna patientgrupp, nämligen för uppföljning av psykiatrisk specialistpersonal såsom läkare samt för läkemedel. Öppenvårdskontakten beräknas kosta landstinget med ett besök per vecka samt läkarkontakt varje månad ca 100 000—150 000 kr per patient och år beroende på reseavstånd och restid. Läkemedelskostnaderna inskränker sig till mellan 2 500 och 4 000 kr. per år för vanlig psykofarmakabehandling om man utgår från att patienten slipper betala för läkemedel som han är tvungen att ta. För 100 patienter blir detta sammanlagt 10—15 Mkr. per år. Landstingen sparar således minst 95 Mkr. och därmed blir det även en besparing totalt för den offentliga verksamheten.

18. Författningskommentarer

18.1. Förslaget till ny lag om psykiatrisk tvångsvård

Nuvarande lag om psykiatrisk tvångsvård trädde i kraft den 1 januari 1992. Förslaget bygger i grunden på gällande lag, men vi föreslår ändringar i lagen framför allt när det gäller möjligheten för patienten att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Dessa ändringar innebär att enligt förslaget kommer det att finnas två vårdformer vid psykiatrisk tvångsvård, nämligen psykiatrisk tvångsvård på sjukvårdsinrättning och öppen vård med särskilda villkor. Även flera andra väsentliga ändringar föreslås i lagen. De föreslagna förändringarna är så omfattande att vi föreslår en ny lag om psykiatrisk tvångsvård.

Det bör påpekas att följdändringar i form av nytt paragrafnummer och hänvisning till lag (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård i stället för till nuvarande lag om psykiatrisk tvångsvård måste göras i de författningar som innehåller hänvisningar till nuvarande lag om psykiatrisk tvångsvård. De författningar som är aktuella är följande: lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, lagen (1944:133) om kastrering, kungörelsen (1969:379) om inskrivning och redovisning av värnpliktiga, polisregisterkungörelsen (1969:38), förordningen (1970:517) om rättsväsendets informationssystem, lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar, kreditupplysningslagen (1973:1173), datalagen (1973:289), lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., passlagen (1978:302), lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., utlänningslagen (1989:529), förordningen (1990:893) om underrättelse om dom i vissa brottmål, läkemedelslagen (1992:859), lagen (1994:459) om arbetsförmedlingsregister, förordningen (1995:238) om totalförsvarsplikt, lagen (1996: 981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård, lagen (1997:724) om avveckling av specialsjukhus och vårdhem.

Inledande bestämmelser

1 §

Paragrafen överensstämmer med 1 § i nuvarande lag.

2 §

I paragrafens första stycke slås fast att tvångsvård enligt lagförslaget skall kunna ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor. Bestämmelsen innebär att en ny vårdform skall införas som benämns öppen vård med särskilda villkor. Sådan vård skall kunna ges endast efter en tid av psykiatrisk tvångsvård på sjukvårdsinrättning. Vad den nya vårdformen innebär kommer att närmare utvecklas i anslutning till de bestämmelser som behandlar öppen vård med särskilda villkor.

Andra stycket motsvarar 2 § i nuvarande lag. Den ändring som har gjorts innebär endast att såväl tvångsvård på sjukvårdsinrättning som öppen vård med särskilda villkor syftar till att motivera patienten till att frivilligt ta emot den vård och det stöd som han behöver. Denna ändamålsbestämmelse anger således den inriktning som skall gälla för planering, genomförande och uppföljning av behandlingsåtgärder och andra insatser vid tvångsvård. Bestämmelsen markerar också att arbetet med att motivera patienten skall ägnas särskild uppmärksamhet.

3 §

Denna paragraf är ny.

Syftet med paragrafen är att betona att tvångsåtgärder får användas endast om patienten inte kan förmås att frivilligt medverka till vård och behandling. Det kan visserligen finnas situationer då patientens tillstånd är sådant att tvångsåtgärder snabbt kan behöva tillgripas, men i de flesta fall bör sådana åtgärder anstå till dess att patienten har fått sådan information som han kan ta till sig och fått tillfälle att själv ha synpunkter på den behandling som behövs. Detta förutsätter att patienten ges en individuellt anpassad information i frågan. Vad som avses med att informationen skall vara individuellt anpassad har utvecklats av HSU 2000 med anledning av det förslag till ändringar i HSL som man föreslår i betänkandet SOU 1997:154, Patienten har rätt. Enligt HSU 2000 inskärper formuleringen vikten av att informationen inte får ges slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patientens förutsättningar och behov. I betänkandet anges vidare följande. ”Omständigheter som måste beaktas är patientens ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning samt kulturell och språklig bakgrund. I detta ligger också att informationen skall ges på ett hänsynsfullt sätt av den behandlingsansvariga personalen, som också måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information

som lämnats.”

Vidare innebär paragrafen att det skall göras en rimlig avvägning mellan den nytta som tvångsåtgärderna kan ha för patienten i förhållande till det ingrepp i patientens självbestämmande och integritet som det innebär att patienten mot sin vilja får genomgå en viss behandling. Framför allt bör sådan medicinering om möjligt undvikas som kan ge patienten bestående biverkningar.

I tredje stycket föreskrivs att tvånget måste utövas skonsamt och med största möjliga hänsyn till patienten. Detta innebär bl.a. att stor hänsyn skall tas till vilka biverkningar som patienten får av en viss medicin och att det ibland kan vara lämpligt att välja en medicin med mindre biverkningar även om den skulle ha mindre eller långsammare effekt på patientens sjukdomstillstånd.

Vid användning av tvångsåtgärder skall således en avvägning alltid göras i de avseenden som anges i denna paragraf. Bestämmelserna är tillämpliga inte bara vid den medicinska behandlingen utan även vid fastspänning, avskiljande, samt kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Frågan om användning av behandling som ger bestående allvarliga biverkningar t.ex. psykokirurgi, eller behandling som kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande, t.ex. ECTbehandling, har utvecklats i den allmänna motiveringen, se avsnitt 10.4.2.

Patienter som är intagna för psykiatrisk tvångsvård får som huvudregel inte ges somatisk vård med stöd av LPT och LRV. Det innebär att behövlig somatisk vård får anstå till dess tvångsvården upphört eller patienten annars kan ta grundad ställning i frågan och vård ges med patientens samtycke. Om patientens psykiska störning relaterar till den somatiska sjukdomen ingår nödvändig somatisk behandling som en del av den vård som ges med stöd av LPT eller LRV. Detta gäller t.ex. patienter med ätstörningar (anorexi och bulemi). I övrigt får somatisk vård mot patientens vilja endast ges i livshotande situationer och i andra akuta situationer när det finns en verkligt överhängande och allvarlig fara för patientens hälsa.

Regler om besöksinskränkningar finns numera inte i LPT utan i form av generella restriktioner i lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Användningen av sådana inskränkningar bör ske med beaktande av de allmänna principer som föreslås i denna paragraf.

Förutsättningar för tvångsvård på sjukvårdsinrättning

4 §

Paragrafen motsvarar 3 § i nuvarande lag. I första stycket 2 anges att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Ändringen är inte avsedd att få till stånd en annan bedömning av vårdbehovet än enligt nuvarande lag. Vårdbegreppet är detsamma som används i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, och anledningen till ändringen är framför allt att man i lagar som har anknytning till varandra bör använda sig av samma begrepp.

I punkten 3 anges att som en förutsättning för tvångsvård skall gälla att patienten motsätter sig vård eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan ges med hans samtycke. Lagrummet innebär att det liksom hittills i vissa fall skall vara möjligt att besluta om tvångsvård även om patienten inte motsätter sig vård. På samma sätt som gäller enligt nuvarande lag avses patienter som till följd av sin psykiska störning över huvud taget inte kan uttala någon uppfattning i frågan. Vi tänker vidare på patienter med allvarlig psykisk störning som har en missbruksproblematik eller som upprepade tillfällen varit intagna för tvångsvård på grund av att de inte frivilligt har kunnat sköta sin behandling på ett tillfredställande sätt. Finns det grundad anledning att anta att en patient kort tid efter påbörjande av vården kommer att avbryta vården om den ges frivilligt kan man också besluta om tvångsvård. Avsikten med förslaget om en lagändring är således att ge ökade möjligheter att beakta patientens tidigare agerande och därigenom uppnå att patienten på ett bättre sätt får den vård han behöver. Det skall dock understrykas att utgångspunkten givetvis även i fortsättningen skall vara att man så långt det är möjligt respekterar patientens inställning i vårdfrågan.

Intagning för tvångsvård på sjukvårdsinrättning m.m.

5 §

Paragrafen motsvarar 4 § i nuvarande lag.

I sista stycket sista meningen finns ett tillägg i förhållande till gällande lag, som innebär att förutom läkare i allmän tjänst skall även de legitimerade läkare, som enligt avtal med en landstingskommun skall genomföra undersökningar för vårdintyg, ha rätt att besluta om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg. En sådan läkare får också begära biträde av polis för att genomföra undersökning enligt denna bestämmelse. Ett sådant avtal med landstingskommun som avses

i denna paragraf kan innebära att läkaren själv kan ha ingått avtalet eller att han är anställd hos en vårdgivare som har ett avtal som innehåller en sådan överenskommelse. Det är således avtalet med landstingskommunen som är avgörande för vilka läkare som omfattas av den nya bestämmelsen och det är därför viktigt att avtalet är tydligt på denna punkt.

6 §

Denna paragraf motsvarar 5 § i nuvarande lag. Paragrafen är oförändrad.

7 §

Första meningen motsvarar 6 § första stycket andra meningen i nuvarande lag, I övrigt är paragrafen ny. Den reglerar när tvång får användas innan beslut om intagning har fattats. För närvarande saknas sådana regler och man måste då stödja sig på brottsbalkens regler om straffrihet vid nöd, nödvärn och laga befogenhet för att få tillgripa tvång mot patienten. Bestämmelsen ger vårdpersonalen rätt att ingripa med tvång om andra åtgärder inte är tillräckliga. Det kan gälla t.ex. att med fysiskt tvång hålla fast en patient som vill lämna vårdinrättningen eller som angriper personal eller medpatienter. Någon utvidgning av möjligheten att använda tvång är inte avsedd. Avsikten är endast att i LPT reglera personalens befogenheter när det gäller användning av tvång i stället för att vara hänvisad till brottsbalkens regler om straffrihet.

I andra stycket klargörs att de regler om kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning som finns i LPT gäller så snart ett kvarhållningsbeslut har fattats.

8 §

Denna paragraf är ny. Den avser som föregående paragraf situationer innan dess att ett intagningsbeslut har fattats och gäller fastspänning, avskiljande och tvångsbehandling. För att dessa tvångsåtgärder skall få användas förutsätts i princip att ett beslut om intagning har fattats. Det är emellertid inte ovanligt att det på en vårdinrättning uppkommer akuta situationer från det att ett kvarhållningsbeslut har fattats till dess att chefsöverläkaren har beslutat om intagning. Under denna tid får vårdpersonalen endast hindra patienten att lämna vårdinrättningen men får därutöver inte använda sig av något tvång mot patienten med stöd av LPT. Om tvång utöver vad som är tillåtet enligt kvarhållningsrätten måste användas är det brottsbalkens regler om straffrihet vid nöd och nödvärn som personalen kan stödja sig på. Den föreslagna bestämmelsen ger tjänstgörande läkare rätt att besluta om kortvarig fastspänning med bälte eller om att patienten skall hållas avskild från övriga patienter enligt regler som gäller när patienten har tagits in för vård på sjukvårds-

inrättning. Det kan vara fråga om en patient som uppträder mycket aggressivt och som inte går att lugna genom samtal eller andra mindre ingripande åtgärder. Vidare ger bestämmelsen personalen rätt att ge patienten behandling, om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa. Det kan vara fråga om att t.ex. ge lugnande medel till en mycket orolig patient eller insulin till en diabetessjuk patient.

9 §

Denna paragraf motsvarar i huvudsak 6 § i nuvarande lag. Bestämmelsen om rätt att kvarhålla patienten på vårdinrättningen har dock flyttats till 7 §.

Tvångsvård på sjukvårdsinrättning efter beslut av rätten

10—13 §

Dessa paragrafer motsvarar 7—10 §§ i nuvarande lag. Paragraferna är oförändrade i sak.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

14 §

Denna paragraf motsvarar regleringen i 11 § i nuvarande lag och avser övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering). Paragrafen innebär en ändring av nuvarande lag på så sätt att det s.k. farerekvisitet inte längre finns kvar som en förutsättning för konvertering och att övergång från frivillig vård till tvångsvård således skall kunna ske när förutsättningarna för tvångsvård enligt 4 § i förslaget är uppfyllda. Liksom hittills är det emellertid främst då det föreligger fara för att patienten kommer att allvarligt skada sig själv eller annan som konvertering kan behöva tillgripas. Vidare införs en tvåläkarprövning. En läkare på vårdinrättningen skall kunna skriva ett vårdintyg och därefter är det chefsöverläkaren som skall besluta om intagning av patienten. Enligt 51 § i lagförslaget är chefsöverläkarens möjlighet att delegera detta slags beslut begränsad. Uppdrag får endast lämnas till en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin.

I andra stycket anges att de regler om användning av fysiskt tvång och andra tvångsåtgärder som gäller för tiden innan beslut om intagning enligt 4 § har fattats kan tillämpas när en patient kvarhålls för prövning av frågan om konvertering.

Ett beslut om intagning skall enligt andra stycket fattas utan dröjsmål. I tredje stycket anges att den tidsfrist som enligt 9 § gäller för prövning av frågan om intagning för tvångsvård inte gäller vid konvertering.

15 §

Denna paragraf ersätter 12 § i nuvarande lag och innebär att ett beslut om övergång från frivillig vård till tvångsvård skall underställas länsrätten skyndsamt och senast dagen efter beslutet. Detta innebär att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten, således även i de fall då patienten vid tidpunkten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Anser chefsöverläkaren att vården skall fortsätta skall han senast inom fyra dagar från konverteringsbeslutet ansöka hos länsrätten om att vården skall fortsätta. Länsrätten skall alltid pröva själva konverteringsbeslutet. Det gäller även om ansökan om fortsatt tvångsvård har getts in. Inget hindrar dock att frågan om vården skall fortsätta prövas samtidigt med konverteringsfrågan.

16 §

Denna paragraf motsvarar 13 § i nuvarande lag. Paragrafen är oförändrad i sak.

Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt denna lag

17 §

Denna paragraf motsvarar 14 § i nuvarande lag.

De justeringar som har gjorts i andra stycket följer av att bestämmelserna om övergång från frivillig vård till tvångsvård enligt 14 och 15 §§ har ändrats. Någon ändring i sak har dock inte skett.

Vården på sjukvårdsinrättning

18 §

Denna paragraf motsvarar 15 § i nuvarande lag. I första stycket har tillagts att det är vård på sjukvårdsinrättning som avses i paragrafen eftersom lagförslaget även innehåller bestämmelser om öppen vård.

19 §

Denna paragraf ersätter 16 § i nuvarande lag. I paragrafen föreskrivs att en vårdplan skall upprättas snarast efter att patienten har tagits in för behandling. Att begreppet vårdplan används i stället för behandlingsplan, som används i nuvarande lagstiftning, innebär ett tydliggörande av att planen skall omfatta inte bara den medicinska behandlingen utan även omvårdnad samt i många fall insatser från socialtjänsten. I vårdplanen skall redovisas de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs

för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att behandlingsresultatet och de andra insatser som genomförts skall kvarstå efter vårdens upphörande. Liksom hittills skall samråd ske med patienten. När det gäller samråd med närstående har den ändringen gjorts i förhållande till nuvarande lag att presumtionen skall vara att samråd skall ske med närstående. Endast om det är olämpligt kan samråd med närstående underlåtas. Det måste avgöras från fall till fall när det är olämpligt att samråda med närstående. En sådan situation kan vara att patienten och de närstående är i konflikt med varandra eller att patienten motsätter sig att kontakt tas med de närstående.

När en vårdplan skall upprättas, vad som bör framgå av vårdplanen och hur ofta den bör följas upp och revideras m.m. har utvecklats i den allmänna motiveringen, se avsnitt 10.4.1.

I paragrafens andra stycke åläggs chefsöverläkaren en skyldighet att utreda om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Kontakter kan behöva tas med socialtjänsten. Det bör noteras att det finns en sekretessbrytande bestämmelse i 55 § denna lag som möjliggör att sådana kontakter sker. En sådan utredning skall göras med respekt för patientens självbestämmande, integritet och värdighet.

20 §

Denna paragraf motsvarar 17 § i nuvarande lag. Beträffande kravet på samråd med närstående har dock på motsvarande sätt som i 19 § den ändringen gjorts, att presumtionen skall vara att samråd skall ske med närstående och att samråd således endast kan underlåtas om det är olämpligt.

Andra stycket i nuvarande 17 § har dock tagits bort eftersom innehållet i denna bestämmelse i stället finns i 3 § detta förslag.

21 §

Denna paragraf ersätter 18 § i gällande lag och innehåller ett förtydligande av vilka åtgärder som personalen får vidta. Bestämmelsen ger således vårdpersonalen rätt att använda det fysiska tvång som är försvarligt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av vårdinrättningens område där han skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Det som föreskrivs i denna paragraf motsvarar vad som enligt 8 § gäller innan intagningsbeslut har fattats. I brottsbalken (24 kap.) ges bestämmelser om straffrättsligt ansvar för den som använder mer tvång än vad som är medgivet med hänsyn till omständigheterna.

22—25 §

Dessa paragrafer motsvarar 19—22 §§ i nuvarande lag.

26 §

Denna paragraf ersätter 23 § i nuvarande lag. Paragrafen behandlar kroppsvisitering och kroppsbesiktning. I paragrafen har tagits bort de bestämmelser som behandlar när sådana åtgärder får ske. Anledningen härtill är att det i 8 § lagförslaget har tagits in en bestämmelse om att kroppsvisitering och kroppsbesiktning får ske redan före intagningsbeslutet och nu ifrågavarande bestämmelse behandlar endast dessa åtgärder under pågående tvångsvård. I förekommande fall kan kroppsvisitering och kroppsbesiktning således ske när en patient kommer till sjukvårdsinrättningen eller den del av vårdinrättningen där han skall vistas eller när patienten återkommer dit efter permission eller annan vistelse utanför vårdinrättningen eller under vistelsen på vårdinrättningen.

I andra stycket finns i gällande lag bestämmelser som avser att begränsa den kränkning som kroppsbesiktning och kroppsvisitering innebär. Dessa bestämmelser har i förslaget utmönstrats, eftersom en allmän regel om begränsning av tvång och hänsynstagande mot patienten vid användande av tvång har tagits in i 3 §, och denna bestämmelse är tillämplig även vid här diskuterade åtgärder. Enligt sista meningen i andra stycket nuvarande lag skall ett vittne om möjligt närvara vid kroppsbesiktning och kroppsvisitering. Denna bestämmelse bör finnas kvar i denna paragraf.

27 §

Paragrafen motsvarar 24 § i nuvarande lag.

28 §

Denna bestämmelse ersätter 25 § i nuvarande lag. Möjligheten att ge patienten tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område under en viss del av vårdtiden (permission) skall finnas kvar. Förslaget innebär att permission kan ges endast för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Det skall således i princip inte längre vara möjligt att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område till vårdtidens slut, såvida det inte är fråga om några dagars eller någon veckas permission i slutet av vårdtiden. Avsikten är att permission skall ges för vissa avgränsade tillfällen. Permission under tvångsvård skall användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- och sjukvård. Permission bör således kunna ges för visst tillfälle och viss tid (timmar, dagar eller veckor), dels för återkommande tillfällen och viss tid, t.ex. natt-, dag- eller helgpermission i samband med dag-, natt- resp. veckovård.

Patienten bör kunna ges permission för att sköta om vissa personliga angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som är nödvändiga för att tvångsvården skall upphöra, t.ex. för att förbereda ett särskilt boende. Permission bör också kunna medges för att patienten successivt skall anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen och möjliggöra bedömningar av patientens anpassningsförmåga i samhället. Patienter som enligt nuvarande lagstiftning ges permission under mycket lång tid skall i stället kunna överföras till öppen vård med särskilda villkor.

Ett beslut om permission kan förenas med särskilda villkor som patienten skall vara skyldig att iaktta. De villkor som kan föreskrivas anges inte i lagen utan bör liksom hittills intas i förordning.

29 §

Denna paragraf motsvarar 26 § i nuvarande lag.

Upphörande av vård på sjukvårdsinrättning

30 §

Första stycket motsvarar 27 § i nuvarande lag men avser endast vård på sjukvårdsinrättning.

I andra stycket nämns den möjlighet till öppen vård med särskilda villkor som föreslås i 33 §.

Bestämmelsen innebär att huvudregeln skall vara att patienten skall bli helt utskriven efter vården på sjukvårdsinrättningen. Det skall dock i vissa särskilda situationer finnas en möjlighet att låta tvångsvården på sjukvårdsinrättningen övergå till öppen vård med särskilda villkor.

31 §

Denna paragraf motsvarar 28 § i nuvarande lag och anger att vården på sjukvårdsinrättningen upphör om inte en ansökan om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning kommer in till länsrätten. Av 35 § lagförslaget framgår dock att om en ansökan om öppen vård kommer in till länsrätten får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta till dess att rätten har avgjort frågan.

32 §

Denna paragraf motsvarar 29 § i nuvarande lag. I paragrafen finns dock ett tillägg i förhållande till de nuvarande reglerna som innebär att tvångsvården upphör först när beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har verkställts. Bestämmelsen gäller även vid öppen vård med särskilda villkor.

Öppen vård med särskilda villkor

33 §

Denna paragraf är ny och reglerar förutsättningarna för öppen vård med särskilda villkor. Paragrafen innebär att när patienten inte längre behöver kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård på sjukvårdsinrättning kan chefsöverläkaren under vissa förutsättningar ansöka hos länsrätten om öppen vård med särskilda villkor. Frågan om vilka patienter som kan komma i fråga och vilka villkor som kan föreskrivas redovisas närmare i den allmänna motiveringen, se avsnitt 11.4.3.

För att öppen vård över huvud taget skall vara meningsfull krävs medverkan från patientens sida, åtminstone när det gäller villkor som avser t.ex. boende och sociala insatser. Samtyckesregeln är därför annorlunda uttryckt än när det gäller samtycke till vård på sjukvårdsinrättning. Beslut om öppen vård med särskilda villkor behövs i sådana fall då patienten tidigare ångrat sig och trots stort behov inte velat ta emot hjälp. Det kan också gälla patienter som klarar sig bra så länge de tar sin medicin men är negativa till medicinering och återinsjuknar om de slutar medicineringen och då snabbt blir mycket försämrade eller får ett aggressivt beteende som hotar annans personliga säkerhet eller psykiska eller fysiska hälsa.

Möjligheten att besluta om öppen vård med särskilda villkor skall användas mycket restriktivt. I de flesta fall skall patienten efter vistelsen på sjukvårdsinrättningen få den öppna vård som kan behövas helt på frivillig väg. Syftet med bestämmelsen är att det för ett fåtal patienter som har ett behov av fortsatt psykiatrisk vård efter en tids vård på sjukvårdsinrättning skall finnas en möjlighet till utskrivning från sjukvårdsinrättningen till vård ute i samhället, även i sådana fall när det kan antas att vården inte kan genomföras med patientens samtycke.

I paragrafens andra stycke uppställs ett krav på att chefsöverläkaren till sin ansökan om öppen vård skall foga en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 34 § lagförslaget. I redogörelsen skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård med särskilda villkor och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Vilka krav som skall ställas på en samordnad vårdplan utvecklas i den allmänna motiveringen, se avsnitt 11.4.3.

Om chefsöverläkarens ansökan till länsrätten om öppen vård med särskilda villkor inte uppfyller de krav som uppställs i denna bestämmelse, kan länsrätten förelägga chefsöverläkaren att komplettera sin ansökan. Kommer begärd komplettering inte in till länsrätten kan konsekvensen bli att länsrätten kan komma att avvisa chefsöverläkarens ansökan.

Om länsrätten anser att förutsättningar för öppen vård med särskilda villkor inte föreligger, även om chefsöverläkaren har uppfyllt de

formella krav som ställs på en ansökan, kan länsrätten besluta att avslå ansökan om öppen vård med särskilda villkor. I ett sådant fall kommer vården på sjukvårdsinrättningen att fortgå så länge det finns förutsättningar för sådan vård. Chefsöverläkaren kan således när som helst efter det att länsrätten har prövat en fråga om öppen vård besluta att vården på sjukvårdsinrättningen skall upphöra.

34 §

Paragrafen är ny och innehåller regler om ansökan om öppen vård med särskilda villkor och vad en sådan ansökan bör innehålla. Avsikten är att en sådan ansökan skall vara noga förberedd från sjukvårdens och socialtjänstens sida.

Till ansökan om öppen vård skall fogas en redogörelse dels för den utredning som har gjorts rörande patientens behov av vård och behandling, boende, sysselsättning, stöd, service eller andra insatser. Denna utredning skall ha gjorts av berörda sjukvårdande och sociala instanser. Chefsöverläkaren svarar för att erforderliga kontakter tas med den öppna psykiatriska verksamheten, primärvården och socialtjänsten samt, när det är aktuellt, med den kommunala hälso- och sjukvården i ett tidigt skede för planering och samordning av insatserna. Vid planering av insatserna bör beaktas om patienten har behov som bör tillgodoses på kort resp. lång sikt och om det i övrigt bör göras några prioriteringar mellan insatserna. I redogörelsen skall vidare anges vilken uppföljning som kommer att göras av insatserna. Formerna för uppföljningen skall således anges. Samordningen mellan berörda verksamheter inom hälsooch sjukvården och socialtjänsten bör ägnas särskild uppmärksamhet. I detta sammanhang kan påpekas att det finns en sekretessbrytande bestämmelse i 55 § denna lag som gör det möjligt för chefsöverläkaren att samråda beträffande patientens behov av stöd och hjälp med socialtjänsten. Vad redogörelsen skall innehålla när det gäller patientens behov av insatser och vilka villkor som skall föreskrivas utvecklas närmare i den allmänna motiveringen, se 11.4.1.

35 §

Paragrafen innebär att om en ansökan om öppen vård har kommit in till länsrätten, får tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om rätten avslår ansökan är det chefsöverläkaren som skall ta ställning till om och hur länge vården på sjukvårdsinrättningen skall bestå.

36 §

Denna paragraf är ny och innehåller regler om hur länge öppen vård med särskilda villkor får pågå. Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten tidigare var intagen för tvångsvård får länsrätten besluta att förlänga vårdtiden. Medgivande om förlängning får ske med

högst sex månader åt gången. Vid ansökan om förlängning skall redogöras för vilka insatser som har genomförts och vilka insatser som planeras under den kommande sexmånadersperioden. Det skall noga prövas vid varje förlängningstillfälle om grund för förlängning verkligen finns och om vården behöver pågå under sex månader eller om förlängning under kortare tid endast skall medges.

Det bör betonas att förlängning skall ske endast om det finns ett verkligt behov av att föreskriva villkor. Vilken verkan genomförda insatser har haft på patientens hälsa och livskvalitet skall därför redovisas noga i ansökan. Det som bör kontrolleras är hur patienten har klarat t.ex. nykterheten under perioden med öppen vård med särskilda villkor och om han har tagit emot besök av hemtjänstpersonal. En prövning bör således ske om det behövs villkor för patientens livsföring eller om han frivilligt kan medverka till insatser som behövs. Vid varje förlängningstillfälle måste det vidare noga avvägas vilken nytta vården har gentemot den kränkning för patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med särskilda villkor kan innebära, inte minst om vårdformen pågår under lång tid.

Upphörande av öppen vård med särskilda villkor

37 §

Denna paragraf är ny och den reglerar när tvångsvården skall upphöra när den ges som öppen vård med särskilda villkor. När det inte längre finns förutsättningar för öppen vård med särskilda villkor skall chefsöverläkaren besluta att tvångsvården skall upphöra. Även om endast något av kriterierna i 33 § inte längre föreligger skall vården upphöra. De situationer som kan nämnas när det kan bli aktuellt med att avsluta vården är när det visar sig att patienten inser sitt vårdbehov och frivilligt medverkar i den vård och behandling som är behövlig. I övrigt hänvisas till den allmänna motiveringen, se avsnitt 11.4.2.

38 §

Denna paragraf föreskriver att den öppna vården upphör om inte en ansökan om förlängning kommer in till länsrätten inom den tid som anges i 36 §.

Paragrafens andra stycke innebär att först när länsrätten har beslutat om återintagning för vård på sjukvårdsinrättning eller när rättspsykiatrisk vård påbörjas upphör beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Paragrafen innebär vidare att om chefsöverläkaren har beslutat om återintagning men efter någon dag kommer fram till att vård på sjukvårdsinrättning inte behövs och därför inte ansöker hos länsrätten om sådan vård behöver något nytt beslut om öppen vård inte fattas.

Under upp till fyra dagar kan således den öppna vården löpa parallellt med vård på sjukvårdsinrättning på grund av chefsöverläkarens beslut.

Det kan även uppkomma situationer när en patient som ges öppen vård med särskilda villkor insjuknar på en annan ort än hemorten. Om förhållandena är sådana att det blir aktuellt med vårdintyg och intagning för psykiatrisk tvångsvård på annan ort än hemorten kan man på den sjukvårdsinrättning där intagning skett vara ovetande om att patienten ges öppen vård med särskilda villkor på hemorten. Detta kan då innebära att tvångsvård på sjukvårdsinrättning löper parallellt med öppen vård med särskilda villkor fram till det att länsrätten skall pröva frågan om medgivande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning.

Vi anser att de ovan beskrivna situationerna inte bör medföra några problem och är i vart fall att föredra framför ett system som innebär att en ny procedur med ansökan om öppen vård måste startas efter bara en eller ett par dagars vistelse på sjukvårdsinrättning.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

39 §

Denna paragraf är ny och den innehåller regler om att under särskilt angivna förutsättningar kan beslut fattas om att den öppna vården kan övergå till vård på en sjukvårdsinrättning. För att återintagning skall kunna ske krävs det att patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att förutsättningarna för vård på sjukvårdsinrättning enligt 4 § föreligger. Under sådana förhållanden får chefsöverläkaren besluta om intagning utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats. Det får inte förekomma att återintagning sker som en direkt konsekvens av att patienten inte följer villkoren utan det krävs att detta har fått till följd att förutsättningarna för vård på sjukvårdsinrättning föreligger.

Om chefsöverläkaren anser att vården på sjukvårdsinrättningen skall fortsätta skall han skyndsamt och senast inom fyra dagar från beslutet om återintagning ansöka till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård på sjukvårdsinrättning. Visar det sig efter ett par dagars vård på sjukvårdsinrättning att sådan vård inte behövs kan patienten skrivas ut från vården på sjukvårdsinrättningen och åter ges vård i form av öppen vård med särskilda villkor. Som framgår av 38 § lagförslaget fortgår nämligen den öppna vården även efter att chefsöverläkaren har beslutat om återintagning för vård på sjukvårdsinrättning fram till det att länsrätten har medgivit fortsatt vård på sjukvårdsinrättning.

Stödperson

40 §

Denna paragraf motsvarar 30 § i nuvarande lag och behandlar patientens rätt till att få en stödperson utsedd. Chefsöverläkarens informationsskyldighet gentemot patienten om dennes rätt till stödperson har flyttats från 48 § i nuvarande lag, vilken innehåller bestämmelser om olika frågor som chefsöverläkaren skall informera om. Syftet är att bestämmelserna om stödperson skall samlas på ett ställe.

I paragrafens tredje stycke finns en nyhet i förhållande till nuvarande lagstiftning, nämligen att uppdraget som stödperson skall kunna fortgå under fyra veckor efter tvångsvårdens avslutande, om patienten och stödpersonen samtycker till det. Såväl när tvångsvården avslutas direkt efter vård på sjukvårdsinrättning som när vårdperioden avslutas med en tids öppen vård med särskilda vilkor skall således stödpersonen kunna ha kvar sitt uppdrag en månad efter vårdens avslutande.

41 §

Denna paragraf motsvarar 31 § i nuvarande lag.

I fjärde stycket har en ändring gjorts i förhållande till nuvarande lag. Ändringen innebär att chefsöverläkaren vid sin anmälan till förtroendenämnden skall ange patientens inställning i frågan om stödperson. Förtroendenämnden skall därefter om oklarhet fortfarande råder om patientens inställning vara skyldig att kontakta patienten eller patientens kontaktman på sjukhuset för att få veta patientens inställning i stödpersonsfrågan.

42 §

Denna paragraf är ny. Paragrafen innebär att om patienten så önskar och stödpersonen samtycker skall socialnämnden i den kommun där patienten är folkbokförd underrättas om att patienten önskar att stödpersonsuppdraget skall övergå till att vara ett uppdrag som kontaktperson enligt socialtjänstlagen.

Överklagande

43 §

Denna paragraf motsvarar 32 § i nuvarande lag och innehåller enbart det tillägget att patienten har rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut om återintagning för vård på sjukvårdsinrättning.

44 §

Denna paragraf motsvarar 33 § i nuvarande lag.

I första stycket första punkten föreskrivs att patienten får överklaga avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra. Det innebär att patienten får överklaga såväl ett avslagsbeslut när det gäller vård på sjukvårdsinrättning som ett avslagsbeslut när det gäller öppen vård med särskilda villkor.

I andra stycket har bestämmelsen i nuvarande lag att chefsöverläkaren inte får överklaga länsrättens beslut tagits bort. Chefsöverläkaren skall således ha rätt att överklaga rättens beslut. Denna fråga behandlas närmare i den allmänna motiveringen, se kapitel 15.

Handläggningen i domstol

45 §

Denna paragraf motsvarar 34 § i nuvarande lag.

46 och 47 §

Dessa paragrafer motsvarar 35 och 36 §§ i nuvarande lag.

48 §

Första stycket i denna paragraf innehåller inga sakliga förändringar i förhållande till motsvarande bestämmelse i 37 § nuvarande lag.

I andra stycket av paragrafen har en förändring skett vilken innebär att presumtionen skall vara att länsrätten skall höra sakkunnig i ett mål enligt denna lag. Endast i de fall det är obehövligt kan länsrätten underlåta att förordna en sakkunnig. Länsrätten får göra en bedömning i det enskilda målet om det är obehövligt att höra sakkunnig. I de fall där länsrätten prövat samma fråga endast kort tid tillbaka och det inte har framkommmit några nya omständigheter kan det som regel anses obehövligt att höra sakkunnig i målet.

Tredje stycket i paragrafen innehåller inga förändringar i förhållande till tredje stycket i nuvarande bestämmelse.

49 §

Denna bestämmelse innehåller inga sakliga förändringar i förhållande till motsvarande bestämmelse i 38 § i nuvarande lag.

50 §

Denna paragraf innehåller nyheten att patienten skall ha rätt till offentligt biträde även vid beslut om öppen vård med särskilda villkor.

Övriga bestämmelser

51 §

Paragrafen motsvarar 39 § i nuvarande lag och behandlar chefsöverläkarens delegationsmöjligheter beträffande uppgifter enligt lagen. De inskränkningar i dessa möjligheter som finns enligt nuvarande lag har utökats till att avse även beslut enligt 14 § i lagförslaget om övergång från frivillig vård till tvångsvård samt beslut enligt 39 § lagförslaget om återintagning för vård på sjukvårdsinrättning efter öppen vård med särskilda villkor. I punkterna 5 och 6 har det förtydligandet gjorts att inskränkningar i delegationsmöjligheterna när det gäller fastspänning och isolering endast gäller vid sådana åtgärder under längre tid. Detta är ingen saklig förändring utan innebär endast ett förtydligande.

52—55 §

Dessa paragrafer motsvarar 40—44 §§ i nuvarande lag.

57 §

Denna paragraf ersätter 45 § i nuvarande lag. Paragrafen innehåller en nyhet av innebörd att ett beslut inte får verkställas, om chefsöverläkaren före rättens beslut har anmält att detta kan komma att överklagas.

58 §

Bestämmelsen motsvarar 46 § i nuvarande lag.

59 §

Denna paragraf motsvarar 47 § i nuvarande lag. Vid konvertering förutsätts att patienten är känd för den läkare som utfärdar vårdintyg. I sådant fall föreligger inte något behov av biträde av polis för att genomföra en undersökning. Paragrafen innehåller en nyhet i andra stycket punkt 5, vilken innebär att polismyndigheten skall lämna biträde vid återintagning på sjukvårdsinrättning efter beslut om öppen vård med särskilda villkor. Hänvisningen till 5 § andra stycket sista meningen innebär — på grund av den ändrade lydelsen av denna mening — att även vissa privata läkare får begära polishandräckning (se kommentaren till denna paragraf).

60 och 61 §

Dessa paragrafer motsvarar 48 och 49 §§ i nuvarande lag.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Punkt 1 I denna punkt anges att lagen om psykiatrisk tvångsvård träder i kraft den 1 januari 1999 och att nu gällande lag samtidigt upphävs.

Övergångsbestämmelserna bygger med vissa undantag på principen att den nya lagstiftningen skall tillämpas fullt ut såväl när fråga uppkommer efter ikraftträdandet om intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård som när det gäller patienter som vid ikraftträdandet är föremål för vård enligt nu gällande lag.

Punkt 2 Övergångsbestämmelserna i denna punkt innebär att ett vårdintyg som har utfärdats enligt den gamla lagen under vissa förutsättningar kan användas som underlag för ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård enligt 9 § i den nya lagen. Ett intagningsbeslut kan således under förutsättning att vårdintyg utfärdats den 31 december 1998 fattas senast den 4 januari 1999 eftersom intyget vid beslutsfattandet inte får vara äldre än fyra dagar.

Efter ikraftträdandet får självfallet ett intagningsbeslut grundat på ett vårdintyg enligt den gamla lagen fattas endast om det framgår att förutsättningarna för tvångsvård enligt 4 § i den nya lagen är uppfyllda.

Punkt 3 Om en patient vid ikraftträdandet kvarhålls på en sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas enligt 6 § i den gamla lagen innebär kvarhållningsbeslutet att endast en preliminär bedömning av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård har gjorts. I denna punkt har det därför föreskrivits att chefsöverläkaren senast den 1 januari 1999 skall pröva om patienten skall vara intagen för tvångsvård enligt 9 § i den nya lagen. Intill dess frågan om intagning har avgjorts skall den gamla lagen gälla i de delar som kan tillämpas i den nämnda situationen. Därefter skall den nya lagens bestämmelser tillämpas vid den fortsatta handläggningen.

Punkt 4 Enligt denna punkt skall ett beslut om intagning enligt 6, 11 eller 14 § i den gamla lagen anses som ett beslut om intagning enligt 9, 14 eller 17 § i den nya lagen. Vid tillämpningen av den nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet. Om chefsöverläkaren finner att patienten behöver fortsatt tvångsvård skall han således senast inom fyra veckor från ikraftträdandet ansöka hos länsrätten enligt 10 § i den nya lagen om medgivande till fortsatt vård. Har ansökan om fortsatt tvångsvård inte gjorts i fråga om ett beslut om övergång från frivillig vård till tvångsvård, s.k. konvertering, eller från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård som fattats före ikraftträdandet skall beslutet underställas länsrättens prövning enligt 15 respektive 17 § i den nya

lagen. Anser chefsöverläkaren att tvångsvården på sjukvårdsinrättningen bör fortsätta, skall han senast inom fyra dagar från ikraftträdandet hos länsrätten ansöka om medgivande till att tvångsvården fortsätter.

Punkt 5 Ett beslut om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område på egen hand, s.k. permission, kan enligt den nya lagen endast avse viss del av vårdtiden. Övergångsbestämmelserna i denna punkt innebär att ett beslut om sådant tillstånd, skall anses som ett beslut om permission under viss del av vårdtiden enligt den nya lagen. Om ett tillstånd avser vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden gäller som yttersta gräns för tillståndets giltighetstid den enligt den gamla lagen längsta medgivna tiden för ett sådant tillstånd. Ett beslut om permission under återstoden av vårdtiden kan således under förutsättning att det fattats den 31 december 1998 vara giltigt längst till och med den 30 juni 1999. För en patient som vid ikraftträdandet har permission under återstoden av vårdtiden enligt den gamla lagen förutsätts således att, om vården på sjukvårdsinrättningen inte bör fortsätta, chefsöverläkaren ansöker hos länsrätten om fortsatt tvångsvård i form av öppen vård med särskilda villkor enligt 33 § i den nya lagen. I annat fall skall tvångsvården upphöra.

Av tredje meningen i denna punkt framgår att särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av den gamla lagen vid tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under viss del av vårdtiden skall anses utgöra sådana särskilda villkor som kan meddelas med stöd av den nya lagen.

Punkt 6 Enligt denna punkt krävs inte ett nytt beslut avseende en stödperson som har utsetts enligt den gamla lagen.

Punkt 7 Som nämnts under punkt 1 skall den nya lagstiftningen med vissa undantag tillämpas fullt ut efter ikraftträdandet. Detta gäller, som framgår av denna punkt, i princip även i ett mål som har handlagts av allmän förvaltningsdomstol enligt den gamla lagen.

18.2. Förslaget till ny lag om rättspsykiatrisk vård

Förslaget bygger i grunden på nu gällande lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Förslaget innebär bl.a. att beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken och s.k. O-fall som överförts till sådan vård enligt övergångsbestämmelserna till nuvarande lagstiftning skall det finnas två vårdformer, nämligen rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning och rättspsykiatrisk

vård som öppen vård med särskilda villkor. Detta innebär att ett antal nya regler föreslås när det gäller patientens möjligheter till vistelse utanför vårdinrättningens område. Förslaget innebär också att regler som gäller en viss kategori av psykiskt störda lagöverträdare som kan ges rättspsykiatrisk vård samlas under en gemensam rubrik. Lagen inleds och avslutas med bestämmelser som är gemensamma för den rättspsykiatriska vården. De anförda förändringarna är så omfattande att vi lämnar förslag till en ny lag om rättspsykiatrisk vård.

Det bör påpekas att följdändringar i form av nytt paragrafnummer och hänvisning till lag (1999:000) om rättspsykiatrisk vård i stället för till nuvarande lag om rättspsykiatrisk vård måste göras i de författningar som hänvisar till nuvarande lag om rättspsykiatrisk vård. De författningar som är aktuella är följande: lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, lagen (1944:133) om kastrering, Brotts-balken, kungörelsen (1969:379) om inskrivning och redovisning av värnpliktiga, polisregisterkungörelsen (1969:38), delgivningslagen (1970:428), lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar, kreditupplysningslagen (1973:1173), datalagen (1973:289), lagen (1974:202) om beräkning av strafftid, lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, förordningen (1974:286) om beräkning av strafftid, lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., för-ordningen (1976:376) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., passlagen (1978:302), delgivningsförordning (1979:101), utlänningslagen (1989:529), förordningen (1990:893) om underrättelse om dom i vissa brottmål, läkemedelslagen (1992:859), lagen (1994:459) om arbetsförmedlingsregister, förordningen (1995:238) om totalförsvars-plikt, lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård.

Gemensamma bestämmelser om rättspsykiatrisk vård

1 och 2 §

Dessa paragrafer motsvarar 1 och 2 §§ i nuvarande lag.

3 §

Första stycket i denna paragraf motsvarar 3 § i nuvarande lag.

I andra stycket slås fast att rättspsykiatrisk vård beträffande den som av domstol har överlämnats till sådan vård ges dels som vård på sjukvårdsinrättning, dels som öppen vård med särskilda villkor.

4 §

Denna paragraf motsvarar 6 § i nuvarande lag.

5 §

Denna paragraf motsvarar 7 § i nuvarande lag.

Paragrafen är oförändrad, men eftersom det framkommit att tillämpningen av paragrafen i vissa fall har inneburit svårigheter kommenteras den nedan (jfr JO:s beslut den 24 september 1996, dnr 1329-1996, och den 16 april 1997, dnr 1107-1996).

Bestämmelsen i andra stycket är avsedd att få praktisk betydelse i de fall då den häktade befinner sig i häkte vid tidpunkten för domen. Detta kan vara fallet t.ex. på grund av att denne inte har genomgått någon rättspsykiatrisk undersökning i målet men likväl av domstolen har överlämnats till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. En kvalificerad form av s.k. § 7-intyg kan nämligen utgöra grund för rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning.

Vården enligt andra stycket är att betrakta som frivillig vård, eftersom vården kan ges endast om såväl den dömde som åklagaren medger vård. Vården ges med anledning av domstolens beslut att överlämna patienten till rättspsykiatrisk vård och avser tiden innan domen har vunnit laga kraft. Chefsöverläkaren kan — på grund av uttrycket att vården ”skall” påbörjas — inte vägra att ta emot patienten för vård.

Det råder viss tveksamhet om det kan bli aktuellt för rätten att pröva om vårdtiden skall förlängas och hur tidsfrister i så fall skall beräknas i de fall som avses i paragrafen. Eftersom det är fråga om frivillig vård fram till dess att domstolens beslut om rättspsykiatrisk vård vinner laga kraft finns det ingen anledning att anse att den rättspsykiatriska vården på grund av domstolens beslut skall påbörjas redan när patienten kommer till vårdinrättningen. Utgångspunkten för beräkning av de frister som gäller för förlängning av vårdtiden bör därför vara den dag när domstolens beslut om rättspsykiatrisk vård vinner laga kraft (se 8 och 21§§ i lagförslaget).

Nämnas bör i detta sammanhang att den som är häktad (eller anhållen eller intagen på enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt) också kan beredas rättspsykiatrisk vård med stöd av 28 § i lagförslaget (4 § i nuvarande lag). Vid sådan vård skall beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård fattas av en chefsöverläkare efter att vårdintyg har utfärdats av en annan läkare. Beslut om rättspsykiatrisk vård beträffande häktad som är intagen på en rättspsykiatrisk undersökningsenhet kan dock också fattas utan att vårdintyg har utfärdats. Den som genomgår rättspsykiatrisk vård på en sådan undersökningsenhet kan efter avslutad undersökning överföras för fortsatt rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning inom landstinget. Vårdintyg krävs inte heller för beslut om rättspsykiatrisk vård beträffande häktad som har förts över för frivillig vård på en av regeringen godkänd sjukvårdsinrättning. I dessa fall kan den rättspsykiatriska vården pågå så länge häktningen består och utan att det sker någon

domstolsprövning. (jfr. även 17 § LPT).

I samtliga de situationer som anges ovan, då en häktad kan ges rättspsykiatrisk vård gäller, genom bestämmelsen i 6 § samt bestämmelsen i 19 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., reglerna i LPT angående vården (t.ex. beträffande vilka tvångsåtgärder som är tillåtna under vården). När det gäller tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område innehåller 30 § detta lagförslag en bestämmelse om att sådant tillstånd kan lämnas om det föreligger synnerliga skäl.

6 §

Paragrafen motsvarar 8 § i nuvarande lag.

I första stycket hänvisas till vissa bestämmelser i LPT när det gäller vården. I nämnda stycke har den ändringen gjorts att det anges vad de bestämmelser i LPT, som det hänvisas till, behandlar.

7 §

Denna paragraf är ny. Paragrafen är densamma som föreslås i 3 § förslaget till ny LPT, vartill hänvisas.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning (8—18 §§)

8 §

Denna paragraf motsvarar 13 § i nuvarande lag.

9 §

Denna paragraf motsvarar 14 § i nuvarande lag.

10 §

Denna paragraf motsvarar 9 § i nuvarande lag. Paragrafen har motsvarande innehåll som 28—29 §§ förslaget till LPT. Sistnämnda paragrafer har behandlats i kommentaren till LPT, vartill hänvisas.

11 §

Första stycket motsvarar i huvudsak 12 § i nuvarande lag, dock med det undantaget att i nuvarande lag behandlas även upphörande av rättspsykiatrisk vård för de som vårdas enligt 4 § nuvarande lag (jfr 28 § detta förslag, dvs. bl.a. häktade och anhållna).

Andra stycket i bestämmelsen är nytt. Där hänvisas till chefsöverläkarens möjlighet att ansöka om att vården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning — öppen vård med särskilda villkor

12 §

Denna paragraf är ny. Den överensstämmer i huvudsak med 33 § LPT och innehåller de förutsättningar som skall gälla för att beslut om öppen vård med särskilda villkor skall kunna fattas. Förutsättningarna för sådan vård är att patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning och att han har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård men det inte längre är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. Vidare skall det med hänsyn till patientens personliga förhållanden eller hans psykiska tillstånd vara påkallat att han iakttar särskilda villkor. Villkoren kan gälla vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser av hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Ofta blir det fråga om att patienten skall iaktta viss behandling, t.ex. att ta viss medicin. Andra behandlingsinsatser kan också vara aktuella, t.ex. på ett s.k. hem för vård eller boende enligt socialtjänstlagen. Villkor avseende sysselsättning gäller sådana insatser som kommunen skall medverka till enligt 21 § SoL. Kommunen bör bl.a. tillhandahålla dagverksamheter enligt 10 § SoL som underlättar för den enskilde att ha kontakter med andra. När det gäller boende kan det t.ex. vara fråga om gruppboende eller annat särskilt boende för psykiskt funktionshindrade enligt 21 § SoL. Det som avses med andra insatser kan t.ex. vara att ta emot besök av hemtjänstpersonal.

I andra stycket anges att en förutsättning för beslut om öppen vård är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 13 § lagförslaget. Beträffande vårdplanering m.m. hänvisas till avsnitt 11.4.1 och 11.4.2 i den allmänna motiveringen.

13 §

Denna paragraf är ny. Den anger när en ansökan om öppen vård skall ha kommit in till länsrätten och vad ansökan skall innehålla.

Paragrafen överensstämmer i huvudsak med 34 § LPT.

14 §

I denna paragraf, som är ny, anges endast att om en ansökan om öppen vård har kommit in till rätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan om öppen vård är det chefsöverläkarens sak att ta ställning till om vården på sjukvårdsinrättningen skall upphöra.

15 §

Denna paragraf är ny och den överensstämmer i huvudsak med 36 § LPT, vartill hänvisas. I paragrafen behandlas frågan hur länge öppen vård med särskilda villkor får pågå för den som dömts till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. Enligt paragrafen får sådan öppen vård pågå under högst sex månader räknat från prövningstillfället.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning — upphörande av öppen vård med särskilda villkor

16 §

Denna bestämmelse är ny och anger när chefsöverläkaren skall besluta om att den öppna vården skall upphöra.

17 §

Paragrafen är ny och reglerar när den öppna vården skall upphöra i andra fall än som avses i 16 §.

I de fall en patient som ges öppen vård med särskilda villkor begår nya brott och på nytt döms till rättspsykiatrisk vård med eller utan särskild utskrivningsprövning kommer detta att innebära att patienten tas in för vård på sjukvårdsinrättning. Eftersom den öppna vården med särskilda villkor enligt denna bestämmelse upphör först när länsrätten fattat beslut om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag blir en konsekvens av denna bestämmelse att den öppna vården kommer att löpa parallellt med vården på sjukvårdsinrättningen fram till att länsrätten skall pröva frågan om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning, nämligen fyra månader räknat från den dag då allmän domstols beslut om rättspsykiatrisk vård blivit verkställbart.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

18 §

Denna paragraf ger en möjlighet till återintagning från öppen vård med särskilda villkor till vård på sjukvårdsinrättning. Förutsättningarna härför skall vara att patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov inte kan tillgodoses genom öppen vård. Det kan vara fråga om situationer när den psykiskt sjuke slutat ta sin medicin och att det som en följd härav kan befaras att hans sjukdomstillstånd allvarligt försämras. Om patienten även återupptar tidigare missbruk, kan detta ofta försvåra situationen ytterligare. Det bör betonas att det inte får vara fråga om återintagning som någon form av sanktion mot att villkoren inte har

följts av patienten. Det skall vara ett verkligt behov av vård på sjukvårdsinrättning för att återintagning skall få ske.

Om chefsöverläkaren anser att vården på sjukvårdsinrättningen skall fortsätta skall han inom fyra dagar från beslutet om återintagning ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård på sjukvårdsinrättning. Visar det sig efter ett par dagars vård på sjukvårdsinrättning att sådan vård inte behövs kan chefsöverläkaren i stället besluta att vården åter skall övergå till öppen vård med särskilda villkor. Som framgår av 17 § andra stycket lagförslaget fortgår nämligen den öppna vården efter chefsöverläkarens beslut om återintagning fram till att länsrätten har lämnat medgivande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning. Detta innebär att öppen vård med särskilda villkor och vård på sjukvårdsinrättning kan löpa parallellt under fyra dagar fram till att länsrätten har fattat beslut i frågan.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (19—27 §§)

19 §

Denna paragraf motsvarar 10 a § i nuvarande lag. Den enda nyheten i förhållande till nuvarande paragraf är uttrycket ”på egen hand” i första stycket första meningen. Tillägget är inte avsett att få någon förändring till stånd, utan avsikten med tillägget är att markera att när det är fråga om vistelse utanför vårdavdelningen i sällskap med personal krävs inget särskilt tillstånd.

20 §

Denna paragraf motsvarar 10 § i nuvarande lag. Första stycket har endast genomgått en språklig justering.

I andra stycket anges att tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område (permission) får ges för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen. Det skall i princip inte längre vara möjligt att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område till vårdtidens slut, i vart fall inte när det är fråga om en längre tids permission. Man kan emellertid tänka sig att vårdtiden, om omständigheterna i övrigt talar för permission, avslutas med några dagars permission. I övrigt hänvisas till kommentaren till 28 § förslaget till LPT.

Att tvångsvården på sjukvårdsinrättning kan övergå till öppen vård med särskilda villkor framgår av 22 §.

21 §

Denna paragraf motsvarar i huvudsak 16 § i nuvarande lag. I första stycket markeras att paragrafen tar sikte på när vård på sjukvårdsin-

rättningen skall upphöra. Denna ändring har sin grund i att lagförslaget innehåller två former av rättspsykiatrisk vård, nämligen vård på sjukvårdsinrättning och öppen vård med särskilda villkor.

Tredje stycket är nytt och avser chefsöverläkarens möjlighet att ansöka om att vården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor. Beträffande de patienter som här avses bör det normala vara att vården på sjukvårdsinrättningen övergår till öppen vård med särskilda villkor.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning — öppen vård med särskilda villkor

22 §

Denna paragraf är ny och reglerar förutsättningarna för öppen vård med särskilda villkor beträffande domstolsöverlämnade patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Beslut om öppen vård med särskilda villkor för nämnda patienter kan fattas när de inte längre behöver vara intagna på en sjukvårdsinrättning för att deras vårdbehov eller samhällsskyddet skall kunna tillgodoses men behöver iaktta villkor för att den sjukhusbaserade rättspsykiatriska vården skall kunna ersättas med vård ute i samhället. När den rättspsykiatriska vården ges med särskild utskrivningsprövning skall risken för återfall i allvarlig brottslighet särskilt beaktas.

Öppen vård med särskilda villkor skall kunna komma i fråga när patientens tillstånd har stabiliserats på ett sådant sätt att det inte är nödvändigt att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, men patienten inte uppfyller förutsättningarna för att vården skall kunna upphöra helt. De villkor som bör kunna komma i fråga kan avse t.ex. medicinering eller annan behandling, boende, sysselsättning, stöd och service, socialt rehabiliterande insatser eller andra insatser som bedöms nödvändiga för att patienten inte skall återfalla i ett socialt mönster som innebär risk för att patienten skall återfalla i brottslighet av allvarligt slag. För att öppen vård med särskilda villkor skall kunna beslutas för denna kategori patienter som här avses måste en bedömning göras som innebär att den risk för återfall i allvarlig brottslighet som kan föreligga skall kunna motverkas genom den samordnade planering och uppföljning av insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten avser att genomföra samt genom de särskilda villkoren som länsrätten föreskriver med hänsyn till planerade insatser.

Lagförslaget bygger på att i de flesta fall av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall vården upphöra först efter en tid med öppen vård med särskilda villkor. Sedan det har konstaterats att patienten klarar sig utan föreskrift om särskilda villkor kan det övervä-

gas om beslut kan fattas om att den rättspsykiatriska vården skall upphöra helt och hållet.

23 §

Denna paragraf är ny.

I paragrafen uppställs de krav som skall ställas på en ansökan om öppen vård med särskilda villkor. Framför allt bör ansökan innehålla uppgift om vilka villkor som behövs och bakgrunden härtill.

När det gäller vilken utredning som behövs när det gäller patientens behov av vård och behandling, hänvisas till vad som sägs i kommentaren till 34 § LPT. Till ansökan skall även fogas en särskild redogörelse för vilken utredning som har gjorts med avseende på samhällsskyddet och för vilka åtgärder som skall motverka att patienten återfaller i tidigare socialt mönster och brottslighet. En redogörelse skall lämnas för vilken bedömning som görs av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag. Av redogörelsen skall framgå vilka faktorer som har beaktats vid bedömningen och hur de värderas samt vilka avvägningar som görs med avseende på risken för att patienten skall begå nya brott.

24 §

Paragrafen är ny och reglerar olika situationer i samband med länsrättens hantering av en ansökan om öppen vård. I andra meningen anges att om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortgå fram till dess att länsrätten prövar frågan om tvångsvårdens upphörande efter ansökan av patienten eller chefsöverläkaren. Här föreligger således en skillnad i förhållande till rättspsykiatrisk vård som ges utan särskild utskrivningsprövning eftersom det vid sådan vård är chefsöverläkaren som skall ta ställning till om vården på sjukvårdsinrättningen skall upphöra. Det bör påpekas att länsrätten är oförhindrad att i det av chefsöverläkaren anhängiggjorda målet om öppen vård pröva en framställan av patienten att den rättspsykiatriska vården helt skall upphöra.

25 §

Paragrafen är ny och reglerar i vilken utsträckning den öppna vården kan förlängas. Det är därvid angeläget att beakta om insatserna har haft någon verkan på patientens tillstånd.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning — upphörande av öppen vård med särskilda villkor

26 §

Denna paragraf är ny och innehåller de förutsättningar som krävs för att öppen vård med särskilda villkor skall upphöra.

I de fall en patient som ges öppen vård med särskilda villkor begår ett nytt brott och ånyo döms till rättspsykiatrisk vård med eller utan särskild utskrivningsprövning kommer patienten att åter ges vård på sjukvårdsinrättning, se närmare i kommentaren till 17 § denna lag.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

27 §

Paragrafen är ny och behandlar återintagning på sjukvårdsinrättning för en patient som har dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning men där vården har övergått till öppen vård med särskilda villkor. De kriterier som gäller för återintagning är att patientens tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att behovet av psykiatrisk vård inte kan tillgodoses utan vård på sjukvårdsinrättning eller att patienten inte iakttar villkoren och detta innebär att patienten på grund av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag behöver vara intagen på en sjukvårdsinrätttning.

Återintagning bör visserligen inte komma i fråga enbart som en sanktion mot att villkoren inte följs. Det bör alltid övervägas om villkoren är ändamålsenliga med hänsyn till den uppkomna situationen. Det förhållandet att ett villkor, t.ex. att ta viss medicin inte följs innebär dock ofta att det finns en sådan risk för återfall i allvarlig brottslighet att ett återintagande skall övervägas. Ibland kan dock en kontakt med patienten vara tillräcklig. En återintagning bör också ske om patientens sociala situation försämras i sådant avseende att det finns risk för återfall i brottslighet, t.ex. genom att han återfaller i missbruk eller avviker från ett hem för vård eller boende eller flyttar från ett särskilt boende.

Det är chefsöverläkaren som beslutar om återintagning på sjukvårdsinrättning och denne skall, till skillnad mot vad som gäller enligt LPT och beträffande patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning, besluta om återintagning när förutsättningarna härför är uppfyllda.

Chefsöverläkaren skall enligt paragrafen vara skyldig att inom fyra dagar från beslutet anmäla sitt beslut om återintagning till länsrätten. Om chefsöverläkaren har beslutat om återintagning av patienten för vård på sjukvårdsinrättning torde även länsrätten i de flesta fall besluta att vården på sjukvårdsinrättningen skall fortsätta. Det kan dock uppkomma

situationer när chefsöverläkaren, efter att han har beslutat om återintagning av patienten, kommer fram till att patientens situation endast försämrats helt tillfälligt och att han därför kan återgå till att ges öppen vård med särskilda villkor. I sådana fall kan länsrättens beslut bli att vården skall fortsätta i form av öppen vård med särskilda villkor.

Rättspsykiatrisk vård i övrigt

28 §

Denna paragraf motsvarar 4 § i nuvarande lag. Den ändring som har gjorts i förhållande till nuvarande lag är att första stycket punkten 3 har ändrats på motsvarande sätt som 4 § förslaget till LPT vad gäller frågan om samtycke till vård.

I andra stycket anges att ett beslut om vård enligt LPT skall anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård, om patienten anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt. Bestämmelsen gäller enbart när vård ges på sjukvårdsinrättning. Om en patient som genomgår psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård med särskilda villkor anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, måste emellertid beslut om rättspsykiatrisk vård fattas med stöd av 29 § förslaget till LRV. Att den öppna vården enligt LPT upphör i ett sådant fall framgår av 38 § förslaget till LPT.

29 §

Denna paragraf motsvarar 5 § i nuvarande lag. Bestämmelsen är oförändrad i sak. Den berörs något i anslutning till 5 § i förslaget.

Denna paragraf är ny och innebär en möjlighet att, om det föreligger synnerliga skäl, ge tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för den som genomgår rättspsykiatrisk vård och är häktad. Bestämmelsen motsvarar i huvudsak 13 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.

31 §

Denna paragraf är ny.

Den är en motsvarighet till 19 § lagförslaget när det gäller patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård. Skillnaden mot 19 § lagförslaget är att förevarande bestämmelse föreskriver att det är Kriminalvårdsstyrelsen som skall lämna tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom vårdinrättningens

område.

32 §

Denna paragraf motsvarar 11 § i nuvarande lag. Första stycket tredje meningen är nytt och är avsett att klargöra att tillstånd behövs även när vistelsen utanför sjukvårdsinrättningens område är beledsagad av personal. Syftet med tillägget är att, när det gäller i paragrafen avsedd patientkategori, skall reglerna för permission så långt det är möjligt vara desamma som när dessa patienter är intagna i kriminalvårdsanstalt. Enligt 32 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt kan en intagen i kriminalvårdsanstalt beviljas tillstånd att för en viss kort tid lämna anstalten (korttidspermission). Av förarbetena till denna bestämmelse (prop. 1974:20 s.41) framgår att en permission i vissa fall kan vara beledsagad av personal. Detta hindrar dock inte att tillstånd för permissionen måste inhämtas.

33 §

Denna paragraf motsvarar 8 § andra stycket i nuvarande lag.

34 §

Denna paragraf motsvarar 15 § i nuvarande lag. I paragrafen har dock tagits in en regel från nuvarande 4 § om att vården skall upphöra när de medicinska förutsättningarna för vården inte längre föreligger. Bestämmelsen reglerar således alla situationer då sådan rättspsykiatrisk vård som avses i 1 § 2 och 3 nuvarande lag skall upphöra. Det kan påpekas att den rättspsykiatriska vården i vissa fall kan övergå till psykiatrisk tvångsvård enligt 28 § denna lag.

Överklagande

35 §

Denna paragraf motsvarar 18 § i nuvarande lag.

I första stycket punkterna 1 och 2 har tillägg gjorts i förhållande till nuvarande lag. Tillägget i punkt 1 innebär att patienten även får överklaga beslut om återintagning till vård på sjukvårdsinrättning från öppen vård med särskilda villkor och tillägget i punkt 2 innebär att patienten får överklaga avslag på en begäran att rättspsykiatrisk vård i form av öppen vård med särskilda villkor skall upphöra.

I övrigt innehåller sista stycket en ändring på det sättet att en hänvisning till LPT har tagits bort och att bestämmelsen i stället har skrivits ut.

36 §

Denna bestämmelse motsvarar 18 a § i nuvarande lag.

37 §

Denna bestämmelse är ändrad i förhållande till motsvarande bestämmelse i gällande lag, 19 §, på det sättet att överklagande skall ske till allmän förvaltningsdomstol, dvs. till länsrätten i stället för till kammarrätten. Som en följd av den nya bestämmelsen i 31 § har det i bestämmelsen lagts till att beslut av Kriminalvårdsstyrelsen om frigång får överklagas till länsrätten.

38 §

Denna paragraf motsvarar 20 § i nuvarande lag. Sista stycket i gällande lag är flyttat till 48 § lagförslaget.

Handläggningen i domstol

39 §

Denna paragraf innehåller en regel om vilken länsrätt som är behörig att pröva frågor enligt lagen om rättspsykiatrisk vård. Den ersätter den del av 21 § i nuvarande lag som innehåller en hänvisning till vissa bestämmelser i LPT .

40 §

Denna paragraf innehåller vissa handläggningsfrågor och ersätter 21 § i nuvarande lag som hänvisar till vissa bestämmelser i LPT. I stället för att hänvisa till bestämmelser i LPT föreslås en reglering i denna paragraf.

I andra stycket har gjorts en ändring i förhållande till nuvarande lag, nämligen att vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning förlängs den tid inom vilken länsrätten skall ta upp ett mål till avgörande till femton dagar från den dag då ansökan eller anmälan kom in till länsrätten.

41 §

Första stycket i denna bestämmelse ersätter en hänvisning i 21 § i nuvarande lag. I förslaget hänvisas till bestämmelserna om muntlig förhandling i 47 och 48 §§ förslaget till LPT. Av nyss nämnda bestämmelser framgår att muntlig förhandling i mål enligt denna lag skall hållas om det inte är uppenbart obehövligt. Muntlig förhandling skall hållas på sjukvårdsinrättningen om inte särskilda skäl talar för annat. Vidare föreskrivs i 48 § förslaget till LPT att länsrätten, om det inte är obehövligt, skall höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. När det är

obehövligt får avgöras i det enskilda fallet. En faktor som kan tala för att det är obehövligt är om rätten kort tid före den aktuella prövningen har prövat samma fråga och att det under tiden inte har framkommit något nytt om patienten.

Bestämmelsen i första stycket andra meningen innebär att den särskilda bestämmelsen om muntlig förhandling i 47 § LPT samt bestämmelserna i 48 § LPT om sakkunnig inte är tillämpliga när det gäller s.k. frigång för patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning samt för patienter som är intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt men som ges rättspsykiatrisk vård.

42 §

Denna paragraf avser medverkan av nämndemän i kammarrätt och ersätter hänvisningen i 21 § nuvarande lag till vissa bestämmelser i LPT. Den innebär endast ett förtydligande och ingen förändring i sak.

43 §

Denna paragraf motsvaras av 22 § i nuvarande lag. Den ändring som har skett är det som har sin grund i att bestämmelserna om öppen vård med särskilda villkor har införts.

44 §

Denna paragraf är ny. Paragrafen innebär att vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall åklagaren ha möjlighet att ansöka hos länsrätten om återkallelse av tillstånd för patienten till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område i olika former. Att en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning på något sätt missköter sig så att det blir aktuellt med återkallelse av tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område kan komma till åklagarens kännedom genom att patienten misstänks för att ha gjort sig skyldig till nya brott. Om det är fråga om allvarliga brott leder det naturligtvis till nytt åtal och ny dom men om det är fråga om endast enstaka brott av mindre allvarlig natur meddelas i vissa fall åtalsunderlåtelse. Nyss nämnd misskötsamhet kan emellertid göra det aktuellt att överväga t.ex. om öppen vård med särskilda villkor bör övergå till vård på sjukvårdsinrättning. I första hand bör chefsöverläkaren kontaktas och informeras om vad som har inträffat. Först om chefsöverläkaren inte vidtar några åtgärder blir det aktuellt för åklagaren att agera.

45 §

Denna paragraf motsvaras av 22 a § i nuvarande lag. Den enda ändringen i sak är att patienten även i mål om öppen vård med särskilda villkor skall ha möjlighet att få ett offentligt biträde.

Övriga bestämmelser

46 §

Denna paragraf motsvarar 17 § i nuvarande lag. Denna bestämmelse har inte ändrats. Ändring har dock skett i den bestämmelse som det hänvisas till, nämligen i 32 § i förslaget till ny lag om psykiatrisk tvångsvård. Angående innehållet i denna ändring hänvisas till kommentaren till 32 § förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård.

47 §

Denna paragraf motsvarar 23 § i nuvarande lag. I första stycket har en punkt tillagts som innebär att chefsöverläkaren kan delegera beslut som gäller ansökan enligt 12 § och 22 § om öppen vård med särskilda villkor endast till en erfaren läkare på sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin .

48 §

Denna paragraf motsvarar 24 § i nuvarande lag. Ingen ändring har skett av paragrafen.

49 §

Denna paragraf motsvarar 25 § i nuvarande lag. Den ändring som har skett i den föreslagna bestämmelsen har sin grund i att chefsöverläkaren skall ha rätt att överklaga länsrättens dom. I andra stycket sägs därför att om åklagaren eller chefsöverläkaren före länsrättens beslut har anmält att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän detta beslut har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att beslutet inte kommer att överklagas. Bestämmelsen innebär också det förtydligandet att det är tillräckligt att åklagaren eller chefsöverläkaren anmäler till länsrätten att beslutet kommer att överklagas för att verkställighetsförbud skall råda även i högre instans.

50 §

Denna paragraf gäller stödperson och motsvarar 26 § i nuvarande lag. Paragrafen innehåller nyheten i förhållande till nuvarande lag att förtroendenämnden skall underrättas även när chefsöverläkaren ansöker om öppen vård med särskilda villkor. I övrigt har samma ändringar skett som i motsvarande paragraf i förslaget till LPT.

51 §

Denna paragraf är ny. Paragrafen innebär att chefsöverläkaren har skyldighet att, om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stöd-

personens säkerhet, lämna ut nödvändiga uppgifter om en patient till stödpersonen eller till en sådan nämnd som avses i 40 § förslaget till ny lag om psykiatrisk tvångsvård. Paragrafen skall tolkas restriktivt men skall i de enstaka fall då det är behövligt ge en möjlighet att lämna ut uppgifter även om patienten inte samtyckt till det.

52 §

Denna paragraf motsvarar 27 § i nuvarande lag. Inga ändringar har skett.

53 §

Denna paragraf motsvarar 28 § i nuvarande lag. I paragrafen har gjorts ett tillägg med hänsyn till de nya reglerna om öppen vård med särskilda villkor.

54 §

Denna paragraf motsvarar 29 § i nuvarande lag. Ingen ändring har skett.

55 §

Denna paragraf motsvarar 30 § i nuvarande lag. Den enda skillnaden är att sista punkten som handlar om stödperson har tagits bort, eftersom denna underrättelseskyldighet har flyttats till 50 § i detta förslag.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Punkt 1 I denna punkt anges att lagen om rättspsykiatrisk vård träder i kraft den 1 januari 1999 och att nu gällande lag samtidigt upphävs.

Övergångsbestämmelserna bygger med vissa undantag på principen att den nya lagstiftningen skall tillämpas fullt ut såväl när fråga uppkommer efter ikraftträdandet om intagning på en sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård som när det gäller patienter som vid ikraftträdandet är föremål för vård enligt nu gällande lag.

Punkt 2 Övergångsbestämmelserna i denna punkt innebär att ett vårdintyg som har utfärdats enligt den gamla lagen under vissa förutsättningar kan användas som underlag för ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård enligt 29 § i den nya lagen. Ett intagningsbeslut kan således under förutsättning att vårdintyg utfärdats den 31 december 1998 fattas senast den 4 januari 1999 eftersom intyget vid beslutsfattandet inte får vara äldre än fyra dagar. Efter ikraftträdandet får självfallet ett intagningsbeslut grundat på ett vårdintyg enligt den gamla lagen fattas endast om det framgår att förutsättningarna för tvångsvård enligt 28 § i den nya lagen är uppfyllda.

Punkt 3 Om en patient vid ikraftträdandet har förts till en sjukvårdsinrättning för prövning av en fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård, skall chefsöverläkaren enligt 29 § i den nya lagen skyndsamt pröva frågan om intagning. Intill dess frågan om intagning har avgjorts skall den gamla lagen gälla i de delar som kan tillämpas i den nämnda situationen. För att den nya lagens bestämmelser skall bli tillämpliga i ett tidigare skede har i denna punkt föreskrivits att chefsöverläkaren senast den 1 januari 1999 skall pröva om patienten skall vara intagen för rättspsykiatrisk vård enligt 28 § första stycket i den nya lagen.

Punkt 4 Enligt denna punkt skall ett beslut om intagning enligt 4 § andra stycket eller 5 § i den gamla lagen anses som ett beslut om intagning enligt 28 § andra stycket eller 29 § i den nya lagen.

Punkt 5 Enligt denna punkt skall den som efter beslut av domstol är intagen för rättspsykiatrisk vård enligt 7 § jämförd med 1 § andra stycket 1 i den gamla lagen efter ikraftträdandet anses genomgå rättspsykiatrisk vård enligt 5 § jämförd med 1 § andra stycket 1 i den nya lagen. Vid tillämpningen av den nya lagen gäller som yttersta gräns för vårdtiden den längsta medgivna tiden enligt 13 och 16 §§ i den gamla lagen. Chefsöverläkaren skall således inom fyra månader räknat från den dag då domen blev verkställbar eller inom sex månader från senaste prövningstillfället hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt vård enligt 8 § eller anmäla fråga om vårdens upphörande enligt 21 § i den nya lagen.

Av tredje meningen i denna punkt framgår att den som genom en dom har överlämnats till rättspsykiatrisk vård men inte har tagits in på en sjukvårdsinrättning för sådan vård före ikraftträdandet skall anses genom domen ha överlämnats till rättspsykiatrisk vård enligt den nya lagen.

Punkt 6 Ett beslut om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område på egen hand, s.k. permission, kan enligt den nya lagen endast avse viss del av vårdtiden. Övergångsbestämmelserna i denna punkt innebär att ett beslut om sådant tillstånd, skall anses som ett beslut om permission under viss del av vårdtiden enligt den nya lagen. Om ett tillstånd avser vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden gäller som yttersta gräns för tillståndets giltighetstid den enligt den gamla lagen längsta medgivna tiden för ett sådant tillstånd. Ett beslut om permission under återstoden av vårdtiden kan således under förutsättning att det fattats den 31 december 1998 vara giltigt längst till och med den 30 juni 1999. För en patient som vid ikraftträdandet har permission under återstoden av vårdtiden enligt den gamla lagen förutsätts således att, om vården på sjukvårdsinrättningen

inte bör fortsätta, chefsöverläkaren hos länsrätten ansöker om fortsatt tvångsvård i form av öppen vård med särskilda villkor enligt 12 eller 22 § i den nya lagen. För den som vårdas utan särskild utskrivningsprövning skall tvångsvården i annat fall upphöra.

Av tredje meningen i denna punkt framgår att särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av den gamla lagen vid tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under viss del av vårdtiden skall anses utgöra sådana särskilda villkor som kan meddelas med stöd av den nya lagen.

Punkt 7 Enligt denna punkt krävs inte ett nytt beslut avseende en stödperson som har utsetts enligt den gamla lagen.

Punkt 8 Som nämnts under punkt 1 skall den nya lagstiftningen med vissa undantag tillämpas fullt ut efter ikraftträdandet. Detta gäller, som framgår av denna punkt, i princip även i ett mål som har handlagts av allmän förvaltningsdomstol enligt den gamla lagen.

18.3. Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

4 §

Psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård med särskilda villkor skall i undantagsfall kunna beslutas för patienter med särskild problematik, t.ex. personer med allvarlig psykisk störning och missbruk. Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 11.4.3) innefattar vården av personer med sådan sammansatt problematik särskilda svårigheter med hänsyn till att missbruksproblemet ofta dominerar så länge patienten får effektiv medicinering medan den psykiska störningen träder i förgrunden när medicineringen avbryts. Genom den föreslagna ändringen i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) blir det möjligt att överföra en patient för vård enligt LVM på ett sådant hem som avses i 22 § under pågående öppen vård med särskilda villkor samtidigt som kontinuiteten i den medicinska behandlingen kan tillgodoses genom särskilda villkor som patienten skall vara skyldig att iaktta i den öppna psykiatriska vården. Denna möjlighet bör finnas såväl vid öppen vård som särskilda villkor enligt LPT som enligt LRV.

Särskilda yttranden

Särskilt yttrande

av ledamoten Christel Anderberg (m)

Kommittén föreslår att möjligheten att bevilja permission under återstoden av vårdtiden skall avskaffas. För de patienter som har behov av en längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har upphört föreslås en ny form av tvångsvård, nämligen öppen vård med särskilda villkor. För LRV-patienter, särskilt dem med särskild utskrivningsprövning, föreslås detta bli den normala ordningen. För att domstol skall kunna besluta om sådan öppen vård skall krav ställas på en samordnad planering och uppföljning av landstingets och kommunens insatser. Dessutom skall en utredning göras för bedömning av återfallsrisken och vilka åtgärder som krävs med avseende på samhällsskyddet.

Med den utformning förslaget slutligen har fått, bl.a. med avseende på riskbedömningen och den obligatoriska återintagningen när patienten inte iakttar de gällande villkoren och detta innebär risk för återfall i brott av allvarligt slag, kan jag numera ansluta mig till kommitténs förslag.

Den nya påföljden öppen vård med särskilda villkor kan möjligen komma att minska, men inte eliminera, det problem som består i att ett inte obetydligt antal patienter utan något egentligt vårdbehov, liksom patienter som inte är behandlingsbara, kvarhålls inom psykiatrin enbart med hänsyn till samhällsskyddet. Å ena sidan har framför allt från läkarhåll stark och berättigad kritik riktats mot LRV av innebörd att lagen i vissa avseenden står i direkt konflikt med grundläggande etiska regler för läkare verksamma inom psykiatrin. Bl.a. hävdas att systemet med särskild utskrivningsprövning innebär att brottet och inte vårdbehovet sätts i centrum på ett sätt som flagrant strider mot Hawaii-deklarationen. Å andra sidan har lagen kritiserats från motsatt utgångspunkt, nämligen att läkarnas etiska regler leder till att människor i åtskilliga fall skrivs ut från psykiatrin utan att samhällsskyddet tillräckligt kan beaktas.

Den beskrivna intressekonflikten kvarstår olöst även med kommitténs förslag. Inom ramen för vårt utredningsuppdrag har vi emellertid ingen befogenhet att föreslå någon sådan ny påföljd som skulle vara ägnad att lösa detta problem. Tills vidare måste alltså de krav som samhällsskyddet ställer beträffande psykiskt störda, som begått allvarliga brott och är

återfallsbenägna, hjälpligt försöka tillgodoses inom ramen för den psykiatriska tvångsvården.

Straffansvarsutredningen har i sitt betänkande (SOU 1996:185), Straffansvarets gränser, skissat på en modell där man skiljer vård, straff och samhällsskydd. Bl.a. föreslås att den som begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning, men som anses kunna ta ett straffrättsligt ansvar, skall kunna dömas till straff på samma sätt som andra lagöverträdare, varvid fängelsestraffet skall kunna verkställas genom rättspsykiatrisk vård så länge ett vårdbehov kvarstår. Om det vid tiden för villkorlig frigivning till följd av den psykiska störningen föreligger en påtaglig risk för fortsatt brottslighet skall förvaltningsdomstol kunna besluta att den dömde antingen skall genomgå rättspsykiatrisk vård med särskilda restriktioner eller, om något vårdbehov inte föreligger, bli föremål för samhällsskyddsåtgärder.

Den av Straffansvarsutredningen framlagda modellen är mycket intressant och tilltalande. Den skulle leda till en renodling av samhällets reaktioner mot dem som lider av psykisk störning och begår allvarliga brott. Den ligger också nära det reaktionssystem som Moderata Samlingspartiet sedan länge har förespråkat. ”När det rör sig om personer som har begått allvarliga gärningar som riktat sig mot eller medfört fara för annans personliga säkerhet och där det med beaktande av deras psykiska särart föreligger en påtaglig risk för ett upprepande, har samhället emellertid klarare skäl än annars att tillgodose medborgarnas krav på samhällsskydd. Dessa skäl är så starka att de motiverar att det bör finnas vissa, låt vara mycket begränsade, möjligheter att ingripa med tvångsåtgärder mot personer i ett brottspreventivt syfte.” (Bet. s. 547.)

Det bör därför ankomma på regeringen att snarast tillsätta en parlamentarisk utredning med uppgift att vidareutveckla de förslag till reglering av de psykiskt störda lagöverträdarnas straffrättsliga ansvar och samhällets reaktionssystem mot dem med utgångspunkt i de förslag Straffansvarsutredningen skissat.

Omfattningen av tvångsvård

Genom Stockholms läns landstings förtroendenämnd har kommittén fått ta del av ett antal skrivelser från föräldrar och andra närstående till psykiskt sjuka personer, vari de beskriver de stora, ibland oöverstigliga, svårigheter som råder att få till stånd vård av dem som själva inte har någon sjukdomsinsikt. I de häri beskrivna fallen ges en god belysning av den ångest de anhöriga tvingas leva under, inte sällan i åratal, och den tragik som utebliven vård medför för dem och för den sjuke.

Dessa brev beskriver väl den verklighet som råder i Sverige. På grund av en olycklig kombination av en restriktiv lagstiftning och en ännu mer restriktiv tillämpning därav, inte minst till följd av resursbrist inom psykiatrin, kan det vara lika svårt för en psykiskt sjuk att få psykiatrisk tvångsvård till stånd som för en kamel att komma igenom ett nålsöga. Resultatet blir alltför ofta självmord eller svåra brott mot annans liv eller hälsa.

Kommittén har enligt direktiven bl.a. att behandla frågan om det grundläggande syftet med LPT och LRV har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder och konvertering har minskat i avsedd utsträckning. Mot bakgrund av ovanstående hade en mer relevant fråga varit: Är den nya lagstiftningen så utformad, och tillförs psykiatrin sådana resurser, att var och en som lider av allvarlig psykisk störning garanteras den vård som han behöver till gagn för eget eller annans liv eller hälsa?

Att på grund av tillfälliga politiska värderingar göra så stora inskränkningar i möjligheten att bereda behövande personer psykiatrisk tvångsvård som skett genom den nya lagstiftningen är ett utslag av missriktad ”humanitet”. Det är också den uppfattning som kommer till uttryck i de ovan nämnda breven från anhöriga, vilka kommittén har fått ta del av och som också åtskilliga läkare har givit uttryck för. En mer balanserad syn på möjligheterna att bereda psykiskt sjuka tvångsvård borde därför eftersträvas. Rättssäkerhet är ju, enligt bl.a. Socialstyrelsen, också en fråga om tredje mans krav på skydd och säkerhet.

Särskilt yttrande

av ledamoten Lars Davidsson (fp)

De kommittéförslag som nu läggs innebär, enligt min uppfattning, väl avvägda förändringsförslag i den nuvarande LPT och LRV lagstiftningen.

Jag måste dock tyvärr konstatera att kommittén inte funnit någon lösning avseende den konflikt mellan lagstiftning och den etiska deklaration (Hawaiideklarationen) som funnits i den nuvarande LRV lagstiftningen. Det är, enligt min uppfattning, fortfarande så, att människor som av den medicinska professionen inte längre funnits uppfylla rekvisiten för psykiatrisk tvångsvård ändå, av skyddsskäl fortfarande skall tvångsvårdas inom den psykiatriska vårdorganisationen.

Enligt min uppfattning hade det varit lämpligare i den mån legitima samhällskyddsskäl talar för behovet av att dessa personer, förvisso ett fåtal, behöver omhändertas under frihetsberövande former, detta sker inom annan organisation än sjukvårdens.

Problemet har, enligt de inventeringar som gjorts, inte till sin numerär, varit särskilt stort medan den etiska konflikten enligt min uppfattning varit uppenbar. De förslag som kommittén nu lägger har förutsättningar att reducera problemet ytterligare.

Jag föreslår därför att riksdagen särskilt ger Socialstyrelsen i uppdrag att följa frågan.

Särskilt yttrande

av ledamoten Elina Linna (v)

Enligt direktiven skall kommittén utvärdera lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Kommittén skall i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, om användning av tvångsvård, tvångsåtgärder och konvertering har minskat i avsedd utsträckning. Jag vill här närmare kommentera frågan om konvertering, dvs. omvandling från frivillig vård till tvångsvård. Av uppgifter från Socialstyrelsen framgår att antalet konverteringar visserligen har minskat men inte alls i den utsträckning som man hade räknat med. Det är anmärkningsvärt mot bakgrund av att konverteringsmöjligheten är tänkt att vara en undantagsföreteelse.

När LPT-lagen behandlades i riksdagen år 1991 reserverade sig vänsterpartiet mot förslaget att möjliggöra överföring från frivillig vård till tvångsvård. Jag anser att möjligheten att omvandla frivillig vård till tvångsvård under tiden patienten är intagen, ofta på en låst avdelning, strider principiellt mot kravet att den enskilda människans integritet, självbestämmande och värdighet skall respekteras. Det är bra att villkoren för konvertering skärps med hjälp av tvåläkarprövning och kravet på att alla konverteringar skall prövas av domstol. Men frågan kvarstår, kommer det att räcka? När LPT-lagen infördes, beräknades att antalet konverteringar skulle minska avsevärt. Så har det inte blivit. Enligt min mening måste det genomföras stora förändringar inom den psykiatriska vården om antalet konverteringar skall minska. Kritiken, och en berättigad sådan, mot innehållet i den psykiatriska vården är hård både från patienterna och deras närstående.

Det har framkommit att möjligheten att konvertera används som ett påtryckningsmedel av vårdpersonalen mot patienten för att patienten skall ta mediciner och även godta annan behandling som han egentligen motsätter sig. Den psykiatriska vården påverkas mycket av ett biologiskt/medicinskt/farmakologiskt synsätt. Det är inte ovanligt att patienten och läkaren är oense om behandlingen. Möjligheten att konvertera möjliggör behandling utan patientens samtycke. En patient beskrev konvertering ''som ett hinder för personalen att använda sin fantasi''. Det fastslås i betänkandet att behandling under tvångsvård skall ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Men vad har vi för garantier att en typ av behandling sker i enlighet med vetenskap? Enligt många forskare är endast 15-30 procent av det som görs inom hälso- och sjukvården i enlighet med beprövad och accepterad vetenskap. Och den psykiatriska vården är inget undantag.

Av Socialstyrelsens rapportering framkommer att många av de konverterade patienterna skrivs ut till frivillig vård inom fyra dagar. Det är frågan om konverteringen varit nödvändig i dessa fall? Vid internationella jämförelser kan vi konstatera att t.ex. i Norge är inte konverteringen tillåten. Däremot finns det möjlighet för psykiatrisk observation utan samtycke. I Finland medger lagen observation oberoende av patientens vilja högst under fyra dagar. Enligt min mening skulle kommittén grundligare ha övervägt alternativ till konverteringen.

Vårdplan, samverkan med patienten och dennes anhöriga samt största möjliga hänsynstagande till patienten, så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet innebär förhoppningsvis att antalet konverteringar minskar. Min förhoppning är att konverteringar i framtiden skall bli överflödiga.

Särskilt yttrande

av experterna Anders Blom och Ulla Lönnqvist Endre

För att förverkliga utredningens förslag krävs ytterligare insatser av såväl psykiatrin och socialtjänsten som handikappomsorgen. Dessa insatser innebär bl.a. att nya boendeformer ska utvecklas, personalens kompetens höjas och den tid som läggs ner på planering och uppföljning måste ökas. De kostnadsökningar som förslaget medför bör utredas. I det sammanhanget förutsätts att finansieringen av reformen klarläggs.

Särskilt yttrande

av experten Kjell Broström

Allmänt

Tvånget inom psykiatrin förekommer i stor utsträckning därför att kunskaperna om psykiska störningar är dåliga och därför att effektiva behandlingsmetoder alltjämt saknas.

Sjukdomsinsikt är inte ett relevant begrepp för att beskriva patientens medvetenhet om sin problematik och inställning till vården och den behandling som erbjuds. Patienten kan ha insikt om att man har ett behov av vård eller någon annan form av hjälp men gör en annan bedömning än läkaren av vilken nytta han har av behandlingen. Det är detta som flertalet motsättningar beträffande det psykiatriska tvånget handlar om.

Patienter har oftast förståelse för att tvång ibland behöver användas men är inte sällan kritiska till det sätt på vilket det används. Kränkningar och konflikter i samband med tvångsåtgärden kan undvikas med ett förhållningssätt inriktat på att motivera och göra patienten delaktig och där läkare och vårdpersonal gör allt som står i deras makt för att undvika tvångsåtgärden.

Betänkandet innehåller i vissa delar förslag med den inriktningen, t.ex. preciseringen av vad som bör ingå i en vårdplanering eller en allmän bestämmelse om etiska regler för hur tvångsåtgärden skall få användas.

Sammantaget innebär dock kommitténs förslag till förändringar av lagstiftningen en utökning av möjligheterna att använda tvångsvård och tvångsåtgärder och en försämring av patientens rättsliga ställning.

Sedan ett par decennier har reformeringen av den svenska tvångsvårdslagstiftningen präglats av en tydlig avsikt och strävan. Patientens rättsäkerhet skall stärkas och tvånget begränsas och inriktas på att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv och på att förmå honom att ta emot fortsatt stöd och behandling i frivilliga former.

Betänkandet innebär ett avsteg från denna avsikt och strävan. Flera av de lagändringar som nu föreslås har inte aktualiserats eller motiverats av att man vill förbättra den tvångsvårdade patientens situation utan för att man vill underlätta läkarnas, vårdpersonalens eller domstolarnas situation. Lagrum som varit besvärliga att tillämpa eller som konsekvent har tillämpats felaktigt anpassas nu så att de bättre skall överensstämma med den felaktiga praxis som utvecklats. l situationer där det varit svårt att förutse om tvångsvården skulle komma att godkännas, justeras och anpassas nu lagen så att en större samstämmighet

mellan läkares och domstolars bedömningar skall kunna uppnås.

Kapitel 6. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård

Kommittén föreslår att bestämmelser som medger bältesläggning, isolering, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning, innan beslut om tvångsintagning har fattats, skall införas i LPT. Om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa får även behandling ges före intagningsbeslutet. Man framhåller att stor restriktivitet skall iakttas och att de nya reglerna inte skall innebära någon ökning av möjligheterna att använda tvång utan endast ett klargörande.

Min uppfattning är att de föreslagna förändringarna kommer att flytta gränserna för när tvångsåtgärden och tvångsbehandling anses försvarbara. Med tanke på de tendenser att tänja på bestämmelser och tillämpa lagen felaktigt som framkommit vid utvärderingen av nuvarande lagstiftning förefaller det godtroget att förvänta sig att de nya bestämmelserna inte skulle medföra en ökning av möjligheterna att använda tvång.

Kapitel 7. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård

Enligt nuvarande lagstiftning (LPT 3 §) kan tvångsvård endast ges om patienten motsätter sig tvångsvård eller om det är uppenbart att patienten till följd av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan. Den föreslagna ändringen innebär att även om patienten samtycker till frivillig vård får tvångsvård ges om det till följd av patientens psykiska tillstånd kan antas att vården inte kommer att kunna ges med hans samtycke.

Detta öppnar för godtyckliga ställningstaganden grundade på ytliga bedömningar och prognoser över patientens insikt om sitt hjälpbehov, motivation och samarbetsförmåga. Patientens befinnande har dock ett nära samband med den bemötandekultur och vårdmiljö han möter. Den här typen av bedömningar säger ofta mer om läkarens förhållningssätt och förmåga till samarbete och empati än om patientens ambivalens. Och när domstolarna skall bedöma om patienten som själv vill ha vård är trovärdig handlar deras överväganden också om vilken respekt de vill visa för patientens integritet och vacklande eller spirande autonomi. Att inte bli trodd och respekterad är kränkande och nedbrytande.

Kapitel 8. Övergång från frivillig vård till tvångsvård

Möjligheten att konvertera en patient från frivillig vård till tvångsvård bör avskaffas. Detta har ända sedan konverteringen infördes år 1983 varit ett av de viktigaste kraven från RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa.

Konverteringen undergräver människors förtroende för den psykiatriska vården. Detta får till följd att människor som är i behov av hjälp och stöd från psykiatrin inte vågar söka denna hjälp.

Jag anser att en människa skall kunna söka hjälp utan att riskera att bli tvångsintagen, inlåst och tvångsmedicinerad.

Allt sedan konverteringen infördes 1983 har den varit mycket ifrågasatt av såväl politiker och myndigheter som av patient- och klientorganisationer. Den kom till för att psykiatrer och vårdpersonal skulle ha möjlighet att hindra en patient, som har för avsikt att allvarligt skada sig själv eller någon annan, från att lämna sjukhuset. Konverteringen var tänkt som en undantagsföreteelse men ända sedan den infördes har mellan var fjärde eller var femte tvångsvårdad patient blivit konverterad, det vill säga från början sökt vård frivilligt.

Inte sällan används konverteringen inom psykiatrin som ett påtryckningsmedel för att patienten ”frivilligt” skall gå med på en viss behandling. Kommittén har inte riktigt velat tro på sådana beskrivningar men de får också stöd i en undersökning av hur patienter och anhöriga i Västmanlands och Upplands län upplevt tvångsvård respektive frivillig vård.

Så länge psykiatrin har tillgång till möjligheten att konvertera är jag rädd för att de kommer att använda den frikostigt oavsett vilka kriterier som ställs upp. Och så länge denna möjlighet finns kvar kommer den att undergräva förtroendet för, och motverka en positiv utveckling av den psykiatriska vården.

Kommittén lägger nu ett förslag som kommer att underlätta överföringen av patienter från frivillig vård till tvångsvård. Jag anser att man i stället borde ha återgått till de bestämmelser som rådde före år 1983.

Det besvär och det obehag läkare och vårdpersonal hade av att tillkalla polis motiverade dem att i första hand söka andra lösningar. Att komma överens med patienten om en uppföljning i öppen vård eller i någon form av mellanvård. Vid sådana tillfällen då man bedömer att det finns en omedelbar risk för att patienten skall skada sig själv eller någon annan kan man i första hand övertala patienten att tillsammans med personal bege sig till en annan läkare för en vårdintygsbedömning. Endast när man bedömer det som nödvändigt och inte ser någon annan möjlighet skulle man begära handräckning av polis.

En invändning har varit att det skulle vara oetiskt att låta patienten skriva ut sig och samtidigt tillkalla polis som utanför sjukhuset hämtar

patienten till ny vårdintygsbedömning. Men patienter som själva har varit utsatta för konvertering har funnit det vara ett större svek, att man genom att fylla i ett formulär har kunnat tvinga dem kvar när de vill gå hem, trots att de frivilligt och på eget initiativ har sökt vård.

Kommitténs förslag innebär att man ger upp målsättningen från riksdagsbeslutet år 1992 att konvertering skall användas undantagsvis och måste minskas. Förslaget innebär i stället en anpassning till felaktigheter som förekommit beträffande en korrekt tillämpning av nuvarande lagstiftning.

Förslaget är dåligt genomtänkt och underbyggt.

Kapitel 9. Stödpersoner

Beträffande stödpersonsverksamheten har flera bra förslag lagts fram. Tyvärr har den viktigaste förändringen uteblivit. RSMH och Socialstyrelsen har tidigare varit överens om att tvångsvårdare patienter obligatoriskt bör erbjudas en stödperson men kan tacka nej om man inte vill ha någon.

Av hänsyn till förtroendenämndernas negativa reaktion på detta förslag har kommittén valt att inte lägga fram det. Det bör tilläggas att förtroendenämnderna visserligen ansvarar för stödpersonsverksamheten men på intet sätt representerar några patientintressen. Förtroendenämndernas motstånd torde handla om rädsla för att få en för hög arbetsbelastning om rätten till stödperson innebar ett obligatoriskt erbjudande och inte något man måste begära.

Det är beklagligt att den utmärkta idén om att tvångsvårdade patienter skall ha rätt till en stödperson håller på att gå förlorad för att informationen inte fungerar och att patienten sällan får reda på vad stödpersonen kan göra.

Kapitel 10. Behandling under tvångsvård

Jag finner det anmärkningsvärt att kommittén inte på allvar tagit itu med problemet att tvångsmedicinering ligger kvar på en allt för hög nivå eller till och med ökar. Man föreslår att en allmän bestämmelse med etiska regler för tvångsåtgärder skall utformas och uppmanar huvudmännen att internt granska den psykiatriska verksamhet de är ansvariga för.

Jag anser att man i stället borde ha uppmärksammat och vidareutvecklat de förslag som har framförts av RSMH.

Tvångsbehandling bör inte vara automatiskt tillåten enbart därför att man blivit tvångsintagen. Ett andra juridiskt steg bör krävas innan tvångsbehandling får ges. Detta juridiska steg bör vara konstruerat så att

”förnuftiga” anhöriga och vänner, tillsynsmyndigheter samt, i efter hand patienten själv, kan se att de vårdansvariga verkligen försökte att respektera patientens vilja, försökte med andra alternativ, försökte motivera patienten till samarbete men till slut inte såg någon annan möjlighet än att tvångsbehandla patienten för hans eget bästa.

Jag föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att utarbeta särskilda tillämpningsföreskrifter som reglerar användandet av tvångsbehandling under tvångsvård enligt följande koncept.

1. En skriftlig redogörelse på särskild blankett skall tillställas tillsynsmyndigheten och bifogas journalen innan tvångsbehandling får vidtas. Av redogörelsen skall tydligt framgå vilka alternativa åtgärder som prövats, vad som har gjorts för att motivera patienten att frivilligt medverka i den föreslagna behandlingen, vilka allvarliga konsekvenser det skulle medföra om behandlingen skulle senareläggas eller helt utebli.

2. Ombud, stödperson eller närstående bör om patienten inte motsätter sig detta delta i överläggningar som bör föregå tvångsbehandling.

3. Patienten skall ha rätt att begära en second opinion innan tvångsbehandling får vidtas. Föreslagen läkare bör om möjligt respekteras liksom hans bedömning.

4. En tvångsvårdsperiod bör alltid utvärderas och patienten bör ges tillfälle att nedteckna önskemål om hur han vill bli bemött och behandlad vid ett eventuellt senare tvångsvårdstillfälle. Ett så kallat psykiatriskt testamente.

5. Tillsynsmyndigheten bör utveckla en aktiv kontroll av tvångsbehandling på grundval av de skriftliga redogörelserna. Kontrollerna bör även ha karaktären av icke förannonserade inspektioner.

6. Tvångsmedicinering med depåneuroleptika bör utgöra undantag och endast kunna genomföras mot bakgrund av att patienten tidigare är inställd på depåpreparat och en väl dokumenterad erfarenhet av att utebliven depåmedicinering får mycket allvarliga konsekvenser för patientens hälsotillstånd.

7. ECT-behandling får endast ges efter patientens samtycke om det inte är en situation som bedöms som livshotande. Skriftlig redogörelse enligt ovan skall genomföras. Motivet för att särskilt begränsa tvångsbehandling med ECT är den stora rädsla och upplevda kränkning som ofta är förknippad med behandlingen och den brist på kontroll som behandlingen innebär (narkos).

8. Psykokirurgiska ingrepp skall inte vara tillåtet, vare sig under tvångsvård eller frivillig vård, eftersom sådan behandling kan medföra irreversibla (obotliga) skador hos patienten.

Europarådets parlamentariska församling har lagt fram ett förslag om rekommendationer 1235 (1994) som beträffande användning av tvångsåtgärder innebär mer långtgående restriktioner än kommitténs förslag. Förslaget är ännu inte behandlat och godkänt av medlemsstaterna men ger ändå en indikation på att kommittén i sina överväganden tolererat mer användande av tvångsåtgärden än man varit beredda att göra i övriga Europa.

Kapitel 11. Permission-öppenvård med särskilda villkor

Öppen vård med särskilda villkor utökar psykiatrins tvångsarsenal

Öppenvård med särskilda villkor ger utökade möjligheter till tvångsåtgärder. Man borde i stället ha valt att strama upp och begränsa användandet av långvariga permissioner, t.ex. genom att i LPT maximera permission till 12 månader.

l Socialstyrelsens inventering fanns endast 43 patienter som varit permitterade längre än 12 månader. Flera av dem borde ha kunnat skrivas ut och de var dessutom koncentrerade till två landsting. Detta talar för att problemet med långa permissioner borde gå att hantera på ett annat sätt än att införa en ny typ av öppenvårdstvång.

Många som blivit tvångsmedicinerade menar att det är mer skrämmande än att bli tvångsomhändertagen och inte sällan framkallar det mer ångest än själva sjukdomstillståndet.

Därför är det ytterst beklagligt att tvångspsykiatrikommittén nu föreslår att en ny och mer omfattande typ av öppenvårdstvång, öppenvård med särskilda villkor, skall införas.

Det vanligaste villkoret kommer att vara att man måste ta sin medicin men det kan även gälla var man skall bo och vara på dagarna, vilken personal man måste träffa samt förbud mot att använda alkohol eller andra droger.

Ett beslut om öppenvård med särskilda villkor skall gälla under sex månader och kunna förlängas med sex månader åt gången.

Jag finner det djupt olyckligt att den minskning av det psykiatriska tvånget som pågått under flera decennier nu avbryts genom förslaget om att utöka psykiatrins tvångsarsenal.

Det är en eftergift för dåligt bemötande och motivationsarbete inom psykiatrin, otillräckligt stöd från kommunerna och kraftiga nedskärningar inom psykiatri och socialtjänst.

Förslaget innebär att de informella påtryckningsmedel som psykiatrin alltid har haft nu får lagligt stöd. Det blir en utvidgning av psykiatrins traditionella straff- och belöningssystem som försämrar förutsättningarna för ett gott samarbete mellan patient och läkare/vårdpersonal.

Att patienten i sitt hem tvingas underkasta sig villkor som begränsar hans möjligheter att ha kontroll och inflytande över sina egna dagliga livsvillkor är ett allvarligt hinder för rehabiliteringen och integreringen i samhället. Tvångsvårdsformen kommer därför att motverka sina egna syften.

Det finns stor risk för att öppenvård med särskilda villkor kommer att bli en populär tvångsvårdform, som i likhet med konverteringen (från frivillig vård till tvångsvård), utnyttjas betydligt oftare än vad lagstiftaren har tänkt sig.

Förslaget om öppenvårdstvång har ekonomiska incitament som kommer att vara svåra att motstå när landsting och kommuner jagar besparingar. Tvångsmedicinering i hemmet kan jämföras med kriminalvårdens elektroniska fotbojor med den skillnaden att fotbojorna är tidsbegränsade medan öppenvårdstvånget kan fortgå hur länge som helst.

Det finns ytterligare en fara med detta förslag. Det kan bli ett tvång på distans där utövaren av tvånget inte behöver ha särskilt mycket kontakt med den tvångsvårdade patienten och dennes problem, vilket i sin tur kan medföra att medicineringen sätts i främsta rummet och att andra typer av insatser hamnar i skymundan.

Jag ser en allvarlig risk för att denna vårdform blir en slutstation där ambitionerna att motivera och rehabilitera är låga, där övermedicinering inte uppmärksammas och patienten förblir drogad, ”välanpassad”, passiv och olycklig.

Det är anmärkningsvärt att psykiatrins möjligheter till långvarig tvångsmedicinering föreslås utökas samtidigt som Socialstyrelsen och SBU i flera rapporter konstaterat att felaktig medicinering och dosering är mycket vanlig bland just de patienter som det nya tvånget inriktas på.

När det gäller vård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning bör förslaget om öppen vård med särskilda villkor kunna införas med hänsyn till samhällsskyddet. Att patienten skall kunna tvingas iaktta vissa villkor för att återfall i brottslighet av allvarligt slag skall kunna undvikas är rimligt eftersom vården trots allt är en påföljd och patienten tidigare begått våldsbrott eller andra allvarliga brott.

Ett annat sätt att skapa ett fungerande socialt och psykologiskt stöd är att patienten har ett personligt ombud. Vidare bör den utveckling av nya vård- och samarbetsformer som initierats genom psykiatrireformen successivt kunna innebära ett allt bättre skyddsnät för patienten. Utvecklandet av kamratstöd, självhjälpsgrupper och brukarbaserade nätverk är andra sätt att skapa en stödjande skyddsnät.

Förslaget om öppenvård med villkor är otidsenligt och står i motsatsställning till den utveckling som pågår inom den psykiatriska vården och servicen.

Kapitel 12. Upphörande av LRV-vård

Det är i dag nära nog omöjligt att bli utskriven från LRV-vård med särskild utskrivningsprövning. De som LRV-vårdas får en betydligt längre påföljd än om de hade dömts till fängelse för motsvarande brott.

Lagtexten ”att det inte längre finns risk för att patienten återfaller i brottslighet...” borde ha ändrats eftersom det aldrig går att säga att det inte längre finns någon sådan risk.

Utredningen har övervägt detta men valt att inte göra någon förändring med hänsyn till den mediadebatt och opinion som i sin okunnighet kräver hårdare krav inom rättspsykiatrin i tron att de som vårdas där slipper lindrigare undan än om de hade dömts till fängelse.

”Påtaglig risk” för återfall i brottslighet av allvarligt slag är en bra formulering. Nuvarande lagtext gör det omöjligt att bli utskriven.

Enligt nuvarande lagstiftning är det tillräckligt att ha en ”psykisk störning” för att hållas kvar i den rättspsykiatriska vården. Psykisk störning drabbar stora delar av svenska folket och är knappast ett godtagbart skäl för att hålla kvar en person i rättspsykiatrisk vård.

Formuleringen i LRV, 21 § borde ändras till ”allvarlig psykisk störning”.

Både med hänsyn till lagens bokstav och med hänsyn till hur den har tillämpats sedan år 1992 anser jag att reglerna för upphörande av LRVvård står i strid med internationella konventioner.

Kapitel 15. Processuella frågor

Läkaren får en starkare ställning som part i psykiatrimål

Kommittén föreslår att läkaren skall få partsställning i psykiatrimål vilket bl.a. innebär att läkaren får en starkare ställning i domstolen och rätt att överklaga domar som går honom emot. Om läkaren överklagar en dom om att tvångsvården skall upphöra kommer patienten att fortsätta tvångsvårdas till domen vunnit laga kraft. Ett överklagande från läkaren kommer alltså att avsevärt förlänga tvångsvårdstiden.

Jag anser att denna förändring är mycket olycklig för patienten och att samarbetet mellan patient och läkare riskerar att skadas. Att behålla en god behandlingsallians efter att läkaren överklagat en dom om att tvångsvården skall upphöra kommer att vara mycket svårt eller till och

med omöjligt. Sådana överklagningssituationer kommer i värsta fall att vara en god jordmån för att framkalla hat, våld och destruktivitet.

Läkarens nya roll som part i domstolen leder honom allt längre bort från portalparagrafen i LPT om vårdens syfte.

För patienten innebär läkarens nya partsställning en ytterligare försvagning av hans redan mycket svaga situation. Jag tror inte att det finns någon annan rättslig process där den ena parten har en så svag och oskyddad ställning som i psykiatrimål. Min erfarenhet är att det ofta inte finns någon person som vid förhandlingen stödjer patientens intressen.

Patienten blir ändå mer utelämnad till sitt många gånger okunniga och föga engagerade offentliga biträde. Genom att införa tvåpartsprocess kan också domstolen avlasta sig ansvar för dessa ur rättssäkerhetssynpunkt ofta parodiska tillställningar.

Förslagets negativa konsekvenser för patienten och för relationerna och klimatet inom vården verkar inte alls beaktade i betänkandet. Det verkar mer ha tillkommit på grund av nit att, utan undantag, få tvåpartsprocess i förvaltningsdomstolarna.

Förslaget om läkarens partsställning måste givetvis avvisas.

Särskilt yttrande

av experten Petra Sjöberg

Psykiskt störd eller psykiskt sjuk

Begreppet allvarlig psykisk störning används i både LPT och LRV. Även kommittén använder detta begrepp genomgående i sitt betänkande. Riks-IFS (intresseförbundet för Schizofreni) har mycket svårt att acceptera detta begrepp, då vi anser att det ger ett intryck av att det skulle röra sig om ett tillfälligt besvär och om en lättare åkomma utan allvarliga konsekvenser för den drabbade. När det gäller schizofreni och andra psykossjukdomar är det inte fråga om en störning, utan om en allvarlig sjukdom som förorsakar en omfattande funktionsnedsättning. Uttrycket ger därmed felaktiga signaler till dem som har ansvaret för vård, service och stöd för denna grupp. Det skall påpekas att särskilt våra medlemmar med egen erfarenhet av psykiska sjukdomar har protesterat mot uttrycket psykiskt störd. Dessa personer anser att begreppet innebär en nedvärdering av en svår sjukdom och därmed också en nedvärdering av deras egen situation. Med anledning av detta har Riks-IFS på ett årsmöte år 1993 beslutat att inte använda termen psykisk störning utan i stället byta ut denna mot den mer adekvata termen psykiskt sjuk.

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

Såsom nämnts vid ett flertal tillfällen i kommitténs betänkande anser Riks-IFS att det är alltför svårt att få tvångsvård enligt den nuvarande tvångsvårdslagstiftningen. Vår erfarenhet är att många psykiskt sjuka människor inte får den vård som de är i verkligt behov av. En utebliven vård leder ofta till att personens hälsotillstånd försämras ytterligare, vilket i sin tur leder till att risken för att personen skadar både sig själv, anhöriga och andra ökar påtagligt. I dag tillåter man en människa bli alltför sjuk innan denne tas in för tvångsvård. Detta försvårar personens rehabilitering och innebär ett enormt lidande för både den psykiskt sjuke och dennes anhöriga.

Tvångsvårdslagstiftningen lägger mycket stor vikt vid patientens integritet och det tycks tyvärr som om man i princip har glömt bort att vi har ett medmänskligt ansvar gentemot människor som hamnat i svårt utsatta situationer. Riks-IFS anser att vi som medmänniskor måste kunna ingripa och avhjälpa en allvarligt psykiskt sjuk persons oundgängliga vårdbehov, då denna person inte själv är i stånd att bedöma sitt eget bästa. I dag finns det endast ett mycket begränsat utrymme att så som

medmänniska ta sitt ansvar för dessa personer. Riks-IFS är mycket orolig för hur situationen ser ut i dag. Självklart förespråkar inte Riks-IFS att tvångsvård skall användas i större utsträckning än vad som verkligen kan anses vara nödvändigt. Vår uppfattning är tvärtom att den psykiatriska vården skall ske med patientens samtycke så långt det är möjligt, och att tvångsvård skall komma i fråga endast i undantagsfall då personen har ett uppenbart vårdbehov och det inte går att få till stånd vård på frivillig väg. Riks-IFS skulle även vilja betona att anledningen till att anhöriga anser att den psykiskt sjuka personen skall tas in för tvångsvård oftast inte primärt är att de är rädda för att hotas eller trakasseras av personen i fråga, utan mer på grund av frustration och sorg över att se en kär närstående mår så dåligt och försvinna in i sin sjukdom.

Riks-IFS får ofta samtal från förtvivlade anhöriga som kämpar för att få in sina psykiskt sjuka närstående för tvångsvård, men som inte lyckas med detta trots att den psykiskt sjuka personen har ett uppenbart behov av vård men inte själv inser detta. Anhöriga får ofta känslan av att personalen inom psykiatrin inte lyssnar på dem och inte tar deras oro på allvar. Enligt Riks-IFS är det viktigt att personalen lyssnar på anhöriga, speciellt med tanke på att det ofta är de anhöriga som bäst känner den sjuka personen och bäst har lärt sig känna igen de tidiga tecknen på ett återinsjuknande.

Även kommittén har fått ta del av ett antal brev, bl.a. från anhöriga, som visar hur svårt det är att få in en allvarligt psykiskt sjuk person för tvångsvård enligt nuvarande lagstiftning. Breven från anhöriga är mycket gripande. Efter att ha läst igenom dessa brev blir man mycket konfunderad över att de sjuka personerna inte har tagits in för tvångsvård. Det måste anses vara uppenbart att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda i dessa skildrade fall. Så har dock inte uppfattats vara fallet!

Riks-IFS tror att en stor del av svårigheterna med att få tvångsvård kan hänföras till brister i tillämpningen av lagstiftningen. Även kommittén anser att problemen till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen.

Efter att ha konstaterat att lagen tillämpas på ett felaktigt sätt är det viktigt att föreslå åtgärder för att bristerna i tillämpningen skall kunna avhjälpas. Kommittén föreslår att som förutsättning för LPT-vård skall gälla att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Kommittén föreslår vidare att när det gäller patientens inställning till vården så skall tvångsvård endast få ges om patienten motsätter sig vård eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd kan antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. Förslagen som kommittén har lagt fram kommer i viss mån

förtydliga hur lagen skall tillämpas. Riks-IFS anser dock inte att dessa två förändringar kan anses vara tillräckliga åtgärder för att undanröja de brister som finns i dagens tillämpning av lagstiftningen. Då det finns en uppenbar risk för att den felaktiga tillämpningen av lagen kommer att fortsätta även i framtiden är Riks-IFS uppfattning att det krävs fler åtgärder för att avhjälpa bristerna i tillämpningen, bl.a. borde Socialstyrelsens råd och anvisningar ses över i detta avseende.

Riks-IFS anser dock inte att svårigheterna med att få tvångsvård enbart kan hänföras till brister i tillämpningen av lagstiftningen. Vi tror även att problemen beror på hur lagstiftningen är utformad. Riks-IFS anser därför inte att det är tillräckligt att enbart avhjälpa bristerna i tillämpningen av lagstiftningen, utan vi anser även att lagen behöver ändras för att komma till rätta med problemen som kan hänföras till utformningen av lagstiftningen. Vårt förslag är att öka möjligheten till tvångsvård för personer som har en klar etablerad psykossjukdom och som är kända inom psykiatrin och som man sedan tidigare erfarenheter vet hur det går för om patienten inte får vård. En av förutsättningarna för att dessa personer skall kunna tas in för tvångsvård borde vara att patienten kan få sitt hälsotillstånd avsevärt förbättrat om denne får vård eller att tillståndet kan försämras avsevärt om vården uteblir. Anledningen till att Riks-IFS kan tänka sig en sådan lösning är att det är mycket viktigt att ingripa och behandla psykosen vid ett så tidigt skede som möjligt för att förhindra att kända psykospatienter drabbas av alltför svåra och långvariga återfall. Det är mycket viktigt att försöka undvika att en person som lider av en psykossjukdom drabbas av allvarliga återfall. Ett återfall innebär nämligen risker för personens hälsa och försvårar rehabiliteringen. Varje nytt återinsjuknande tenderar även att ge en längre och svårare sjukdomsperiod. Forskning visar dessutom att prognosen som sådan riskerar att försämras ju fler återinsjuknanden en patient har.

Sammanfattningsvis förespråkar Riks-IFS dels att man förtydligar hur lagen skall tillämpas ytterligare, dels att man genom en lagändring ökar möjligheten till tvångsvård för de kända psykospatienter som nämns i stycket ovan.

Psykiatrins ledningsorganisation

Riks-IFS anser att det är olyckligt att den psykiatriska tvångslagstiftningen styr utformningen av psykiatrins ledningsorganisation.