SOU 1998:32
Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård
Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet
Genom beslut den 9 november 1995 bemyndigade regeringen dåvarande chefen för Socialdepartementet Ingela Thalén att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utvärdera lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). I kommitténs uppdrag ingick att beskriva och analysera de principer och regler som gäller patientens skyldighet att betala patientavgift vid rättspsykiatrisk vård samt att behandla frågan om kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av asylsökande.
Med stöd av bemyndigandet utsågs den 1 januari 1996 kammarrättslagmannen Margit Kärrström till ordförande. Till övriga ledamöter utsågs riksdagsledamöterna Christel Anderberg (m) och Karin Israelsson (c), vårdläraren Elina Linna (v), riksdagsledamöterna Christina Pettersson (s), Birthe Sörestedt (s) och Conny Öhman (s) (samtliga fr.o.m. den 10 februari 1996). Dessutom utsågs till ledamot i kommittén biträdande överläkaren Lars Davidsson (fp) fr.o.m. den 1 april 1996.
Till sakkunniga förordnades fr.o.m. den 10 februari 1996 professorn Anders Forsman, kammarrättsassessorn Christian Groth, departementssekreteraren Anna-Carin Kandimaa, medicinalrådet Börje Lassenius, numera biträdande chefsjuristen Lars Sjöström samt numera rådmannen Bodil Stelzer. Den 1 januari 1997 entledigades Anna-Carin Kandimaa från sitt uppdrag. Samma dag förordnades departementssekreteraren Anders Andersson som sakkunnig. Anders Andersson entledigades från sitt uppdrag den 4 augusti 1997 och samma dag förordnades departementssekreteraren Per-Erik Rinsell som sakkunnig. Till experter förordnades fr.o.m. den 10 februari 1996 tidigare socialdirektören och numera verkställande direktören Anders Blom, socialpolitiske sekreteraren Kjell Broström, numera chefsåklagaren Agneta Isborn Lind, professorn Lars Jacobsson, förbundsjuristen Magnus Ljungstedt, juristen Ulla Lönnqvist Endre, hovrättsrådet Göran Rosenberg, byrådirektören Bert Sundström samt fr.o.m. den 15 maj 1996 polisintendenten Staffan Tilling. Den 10 april 1997 entledigades Magnus Ljungstedt från sitt uppdrag. Samma dag förordnades förbundsjuristen Petra Sjöberg som expert.
Till sekreterare förordnades fr.o.m. den 1 januari 1996, kammarrättsassessorn Birgitta Henriksson och, fr.o.m. den 1 juli 1996, stabs-
juristen Ingmar Hammer. Kommitténs sakkunnige Börje Lassenius har medverkat vid utformningen av avsnitten 3.1 och 3.2. i betänkandet.
Kommittén, som har antagit namnet Tvångspsykiatrikommittén, har tidigare avgett delbetänkandet Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m. (SOU 1996:141).
Härmed överlämnas kommitténs slutbetänkande Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32).
Till betänkandet fogas särskilda yttranden av ledamöterna Christel Anderberg, Lars Davidsson och Elina Linna samt av experterna Anders Blom, Kjell Broström, Ulla Lönnqvist Endre och Petra Sjöberg.
Uppdraget är härigenom slutfört.
Stockholm i mars 1998
Margit Kärrström
Christel Anderberg Lars Davidsson Karin Israelsson
Elina Linna Christina Pettersson Birthe Sörestedt
Conny Öhman
/Birgitta Henriksson /Ingmar Hammer
Förkortningar
BrB Brottsbalken FPL förvaltningsprocesslagen (1979:291) HSL hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) JO Justitieombudsmannen KvaL lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt LPT lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LRU lagen (1991:1137) om rättpsykiatrisk undersökning LRV lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSPV lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall LVM lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga LSS lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade NOU Norges offentliga utredningar O-fall Patienter som gjort mot annans säkerhet riktad handling, för vilken åtal inte väckts eftersom vård kommit till stånd enligt LSPV. Vid införandet av LRV överfördes O-fallen till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. prop. proposition RHL rättshjälpslagen (1972:429) Riks-IFS Intresseförbundet för schizofrena RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa SoL socialtjänstlagen (1980:620)
SFS Svensk författningssamling SOSFS Socialstyrelsens Författningssamling SOU Statens offentliga utredningar SUP särskild utskrivningsprövning SvJT Svensk Juristtidning
Sammanfattning
Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång. Kommittén skall vidare studera den konflikt som kan uppstå när åklagarens bedömning av samhällsskyddet och chefsöverläkarens bedömning av vårdbehovet gör att patienter som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade inte kan skrivas ut och vilka konsekvenser detta får för patienten. Kommittén skall vidare uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening, utreda hur informationslämnandet från förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt till stödpersonerna skulle kunna förbättras samt genomföra en redaktionell översyn av lagstiftningen för att öka tydligheten.
Utvecklingen av tvångsvården
Kommittén har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, avseende alla psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996. Vidare har Socialstyrelsen för kommitténs räkning genomfört dels en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden den 1 oktober 1996 — den 31 mars 1997, dels genomfört en inventering av patienter med permission enligt LPT och LRV den 30 september 1996.
Det totala antalet psykiatrimål som kommit in till länsrätterna har minskat från 12 222 år 1993 till 11 589 år 1996. Det är endast LPTmålen som har minskat, medan LRV-målen har ökat något. Målundersökningen i länsrätterna har tagit sikte på vissa särskilda frågor såsom vilka sakfrågor som behandlats, förekomsten av offentligt biträde och sakkunnig, bifallsfrekvens, utgången i målet och åklagarens roll.
När det gäller antalet inneliggande LPT-patienter visar Socialstyrelsens inventeringar att detta antal har minskat kraftigt under den tid som LPT har varit i kraft. Sålunda var detta antal 1 933 en viss dag år 1991, 1 114 en viss dag år 1994 och 931 en viss dag år 1997. Även antalet
vårdtillfällen enligt LPT minskade kraftigt mellan åren 1988 till 1993, nämligen från 10 259 till 7 730. Därefter har det dock skett en viss ökning. År 1996 var således antalet vårdtillfällen enligt LPT 8 771. Under de första två kvartalen år 1997 tycks dock en viss minskning ha inträtt.
Även när det gäller LRV-patienter skedde en viss minskning av antalet inneliggande patienter mellan åren 1991 och 1994, nämligen från 817 till 736. Därefter har dock en ökning skett och vid en inventering i mars 1997 fanns 770 inneliggande LRV-patienter.
Effekter av den nya lagstiftningen — utgångspunkter för översynen
Enligt vår uppfattning har tvångsvården sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft minskat i den utsträckning som i dagsläget är lämplig och möjlig. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsättning härför är dock att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar.
Vi har vid de kontakter vi haft fått intrycket att man ganska allmänt anser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Det gäller särskilt de områden där effekterna av den nya lagstiftningen är små. Patientens rättssäkerhet måste givetvis vara av avgörande betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt att en sådan lagstiftning innehåller regler som tillgodoser samhällsskyddet. Reglerna i LRV om åklagarens roll och länsrättens prövning av permissioner och utskrivning när det gäller domstolsöverlämnade patienter med särskild utskrivningsprövning har enligt vår mening lett till att även samhällsskyddet har ökat. De regler som skall tillgodose samhällsskyddet kan emellertid komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och det är därför viktigt att en lämplig avvägning görs.
Det är emellertid inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten som är av betydelse. Möjligheten att få vård, innehållet i vården och det bemötande som patienten får är också av mycket stor betydelse. I HSL har det nyligen införts regler som ställer ökade krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Över huvud taget har man inom hälso- och sjukvården på senare tid alltmer betonat patientens rättssäkerhet och patientens ställning i vården. Vi vill understryka att dessa synpunkter
givetvis gäller även patienter inom den psykiatriska tvångsvården. Med hänsyn till dessa patienters utsatta ställning är det särskilt viktigt att de får den hjälp och det stöd de behöver både i personliga och i rättsliga sammanhang. De tvångsvårdade patienternas situation måste därför beaktas särskilt vid utformningen av kvalitetssystem och vårdprogram i psykiatrisk verksamhet. Dessa patienters situation bör även uppmärksammas särskilt i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet.
Intagningsförfarandet
I LPT och LRV finns inte något lagligt stöd för tvångsbehandling eller användning av andra tvångsåtgärder innan beslut kan fattas om intagning för tvångsvård. Tvångsåtgärder tillgrips i stället med hänvisning till brottsbalkens bestämmelser om ansvarsfrihet när en handling som normalt utgör ett brott utförs i nöd eller nödvärn. När beslut om kvarhållning har fattats har dock personalen möjlighet att ingripa för att hindra patienten att lämna sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas. Någon reglering av vilka åtgärder som personalen får vidta för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningen finns emellertid inte.
Vi är medvetna om att tvångsåtgärder ibland måste vidtas innan beslut om intagning för tvångsvård har fattats. Det är otillfredsställande att sådana åtgärder endast kan vidtas med hänvisning till brottsbalkens bestämmelser om ansvarsfrihet vid brott. Vi anser därför att det i LPT bör införas bestämmelser som medger att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder får vidtas i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Vi föreslår därför att de regler om bältesläggning, isolering, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning som gäller under pågående tvångsvård också skall gälla beträffande patienter som kvarhålls i avvaktan på att beslut om intagning fattas och att beslut då får fattas av tjänstgörande läkare. Självfallet måste stor restriktivitet iakttas. Vi föreslår också att om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa får också behandling ges före intagningsbeslutet. Vi vill betona att de föreslagna reglerna inte innebär någon ökning av möjligheterna att använda tvång utan endast ett klargörande av vad som gäller för närvarande.
Vidare anser vi att det så långt det är möjligt bör preciseras vilka åtgärder som får vidtas för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningens område och föreslår att det i LPT skall införas en regel av innebörd att det tvång får användas som är försvarligt för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningens område eller nödvändigt för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Inte heller denna bestämmelse innebär någon utvidg-ning
av möjligheterna att använda tvång i vården utan endast ett klargörande.
Såväl läkare i allmän tjänst som privat verksamma läkare får utfärda vårdintyg. Privat verksamma läkare får dock utföra undersökning för vårdintyg endast om den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har däremot rätt att omhänderta patienten och få biträde av polis om patienten inte samtycker till undersökningen.
Det är numera ganska vanligt att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal med privata vårdgivare om att dessa skall svara för att befolkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Uppgifter som innebär myndighetsutövning får för närvarande inte överlåtas till privata vårdgivare. Om en undersökning för vårdintyg inte kan genomföras med patientens samtycke får således en privat verksam läkare anlita hjälp av en läkare i allmän tjänst för att i sådana fall få till stånd en undersökning eller få biträde av polis. Vi anser att detta är otillfredsställande och föreslår därför att legitimerade läkare som enligt avtal med en sjukvårdshuvudman skall uföra undersökningar för vårdintyg också skall få besluta om omhänder-tagande för undersökning för vårdintyg och begära biträde av polis.
De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT
Framför allt anhöriga till psykiskt sjuka har framfört att enligt deras uppfattning ligger ”ribban” för intagning för psykiatrisk tvångsvård för högt. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen och vill erinra om att det för de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier mot anhöriga eller andra redan enligt gällande lagstiftning finns en särskild bestämmelse som gör det möjligt att besluta om tvångsvård.
Beträffande begreppet allvarlig psykisk störning har det såvitt gäller LPT inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att göra med den lagtekniska utformningen av detta begrepp. Någon anledning att införa ett nytt sjukdomsbegrepp finns därför inte.
När det gäller begreppet ”intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård” kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen ”kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård” används i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det är viktigt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp om samma förhållanden. Vi anser bl.a. mot bakgrund härav att begreppet kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård också skall användas i LPT.
Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vården eller uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan har visat sig innebära problem vid rättstillämpningen.
Det är framför allt frågan om när patienten kan anses uppenbart sakna förmåga att ge ett grundat ställningstagande som vållar problem och då främst i sådana fall då patienten har en ambivalent inställning till vården.
Den nuvarande bestämmelsen knyter således an till patientens tillstånd och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället innebär att sådan vård kan ges. För att kunna bedöma detta måste hänsyn kunna tas t.ex. till om patienten tidigare avbrutit vård och behandling. Vi föreslår därför att samtyckesregeln utformas så att tvångsvård får ges om patienten motsätter sig vården eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan ges med hans samtycke.
Övergång från frivillig vård till tvångsvård
Frågan om övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering) har varit och är mycket omdiskuterad. Vid tillkomsten av LPT infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skall få ske. Således krävs för konvertering — utöver övriga förutsättningar för tvångsvård — att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Något vårdintyg utfärdas inte vid konvertering och det sker således inte någon tvåläkarprövning men chefsöverläkaren skall inom fyra dagar hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt tvångsvård.
Det nya farerekvisitet har inte inneburit att antalet konverteringar har minskat i någon större utsträckning och det anses vara svårt att tillämpa. Kritik har riktats såväl mot konverteringsmöjligheten som sådan som mot den inskränkning i möjligheten att konvertera som farerekvisitet innebär.
Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångsvård. Vetskapen om att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan också befaras leda till att den psykiskt sjuke inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Å andra sidan är det av humanitära skäl otillfredsställande att vara tvungen att skriva ut en frivilligt intagen patient som är svårt sjuk och uppfyller de allmänna förutsättningarna för tvångsvård till kanske helt oordnade förhållanden. Om det finns en möjlighet till konvertering kan detta också underlätta handläggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vacklande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig
vård. Finns det inte någon möjlighet till konvertering kan det i sådana fall befaras att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inledningsskedet i stället för att det först prövas om vården kan ges på frivillig väg.
Vi anser att övervägande skäl talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som uppställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har visat sig ha brister. En ändring av gällande regler är därför nödvändig.
Ett sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än för närvarande. Det kan ske genom att man inför en tvåläkarprövning och skärper kravet på domstolsprövning. Vi föreslår därför att det särskilda farerekvisitet avskaffas och att det införs en möjlighet att utfärda vårdintyg på sjukvårdsinrättningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av chefsöverläkaren, varefter intagningsbeslutet senast påföljande dag skall underställas länsrättens prövning. Om chefsöverläkaren anser att skäl för fortsatt tvångsvård föreligger skall han inom fyra dagar ansöka härom hos länsrätten. Genom att beslutet omedelbart skall underställas länsrättens prövning kommer alla konverteringar att prövas av domstol.
Stödperson
De patienter som kommer i fråga för psykiatrisk tvångsvård befinner sig i en mycket utsatt situation och saknar ofta ett fungerande socialt kontaktnät. Det är därför mycket viktigt att de har tillgång till ett personligt stöd som kan hjälpa dem med kontakterna med världen utanför sjukhuset. Det är således angeläget att patienten erbjuds hjälp av en stödperson.
Resultatet av Socialstyrelsens senaste uppföljning av avslutade vårdtillfällen visar att fortfarande erhåller endast en begränsad andel av de personer som vårdas med tvång en stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen av Socialstyrelsen. Fortfarande är det dock mycket få patienter som får stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Detta kan visserligen till en del bero på att många patienter vårdas under så kort tid att de inte anser det vara meningsfullt med en stödperson eller att man inte hinner förordna en sådan på kort tid. Enligt det material som finns tillgängligt är det emellertid så få tvångsvårdade patienter som får stödperson att det finns anledning anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson inte får denna möjlighet.
Vi föreslår därför att informationen till chefsöverläkarna om
patientens rätt till stödperson intensifieras genom Socialstyrelsens försorg. Vi har vid våra kontakter med förtroendenämnderna funnit att deras rutiner när det gäller att förordna stödperson varierar och vi föreslår därför att förtroendenämnderna genom Landstingsförbundets försorg skall informeras om vikten av att samordna sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i sin anmälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. Patientens inställning skall även antecknas i journalen. Om patientens inställning inte har kunnat anges i anmälan till förtroendenämnden skall nämnden kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra patientens inställning.
Vi föreslår också att uppdraget som stödperson skall kunna fortsätta en månad efter vårdtidens slut, varefter förtroendenämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyldighet till socialtjänsten. Socialtjänsten skall därefter i samråd med patienten och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas att vara kontaktperson.
Stödpersonen skall ha kvar sitt uppdrag även sedan vården på sjukvårdsinrättning övergått till sådan öppen vård med särskilda villkor, som vi föreslår i kap. 11.
Vi föreslår vidare att det i LRV skall införas en bestämmelse av innebörd att chefsöverläkaren om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens personliga säkerhet skall lämna ut nödvändiga upplysningar till stödpersonen eller förtroendenämnden.
Behandlingen under tvångsvård
Olika uppföljningar som gjorts visar på brister i behandlingsplaneringen vid psykiatrisk tvångsvård. En behandlingsplan upprättas inte alltid som föreskrivs i LPT. Vidare framkommer stora brister såväl i kvaliteten som i dokumentationen av behandlingsplaneringen.
Det som nu kallas behandlingsplan bör enligt vår mening innehålla inte bara rent medicinska behandlingsåtgärder utan också åtgärder som även omfattar omvårdnad samt i många fall insatser från socialtjänsten. Vi föreslår därför att uttrycket vårdplan används i stället för behandlingsplan. Mot bakgrund av de brister som finns i dag föreslår vi att ändamålet med vårdplanen bör tydliggöras i LPT och LRV. Krav bör ställas på att det skall upprättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället efter tvångsvårdens upphörande. Krav bör också
ställas på att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs.
Enligt vår mening bör lagen innehålla vissa grundläggande krav på vad en vårdplan skall innehålla. Däremot är preciserade krav inte av den karaktären att de lämpligen bör regleras i lag. Därför bör en reglering av preciserade krav i stället ske i förordning eller myndighetsföreskrifter.
Socialstyrelsens uppföljning av avslutade vårdtillfällen år 1996/97 visar att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det är främst tvångsmedicinering som används i en större andel av vårdtillfällena. Det är emellertid svårt att avgöra om uppgifterna visar på en faktisk utveckling mot ökad användning av tvångsåtgärder eller om ökningen beror på olika uppfattningar inom psykiatrin i frågan om vad som skall rapporteras som tvångsmedicinering. Ökningen kan också förklaras av olika kulturer, attityder och förhållningssätt inom psykiatrin till användningen av tvångsåtgärder men mycket talar också för att resursanvändningen, organisatoriska och andra förhållanden inom hälsooch sjukvården i allmänhet har betydelse.
Vi anser inte att det finns skäl att i lag föreslå totalförbud mot någon speciell behandlingsform. Det är också svårt att i lagen ytterligare precisera när olika tvångsåtgärder får användas. Däremot anser vi att det i en allmän bestämmelse bör fastslås att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka, att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling, att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet.
Vi anser också att det finns anledning för sjukvårdshuvudmännen att genomföra interna revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidta kvalitetshöjande åtgärder i syfte att motverka användningen av tvångsvård och minska användningen av tvångsåtgärder. Sjukvårdshuvudmännen bör tillse bl.a. att berörda verksamheter har den personal som behövs för att god vård skall kunna ges samt att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodoses. Vidare anser vi att sjukvårdshuvudmännen bör tillse att
vården av personer med allvarlig psykisk störning ges med högsta prioritet.
Socialstyrelsen bör utarbeta nationella riktlinjer för en likvärdig, kunskapsbaserad vård av personer med allvarliga psykiska störningar och aktivt verka för att det införs kvalitetssystem i den psykiatriska vården för effektiv egenkontroll och utveckling av verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård.
Permission — öppen vård med särskilda villkor
Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för psykiatrisk tvångsvård. Den formen av permission förekommer inte inom annan hälso- och sjukvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit för att åstadkomma en smidig övergång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Bestämmelsen om permission till vårdtidens slut stämmer dock illa överens med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få ges tvångsvård. Särskilt gäller detta LPT där ett av kraven för tvångsvård är att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
Uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor utsträckning. Antalet patienter på permission år 1996 är dock många gånger färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV år 1988. Vid inventeringen kunde dock noteras att 13 % (43 patienter) av de LPTpatienter som var på permission hade permission längre än ett år och att tolv patienter hade permission längre än tre år. Av de LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning som var på permission hade 34 % (84 patienter) permission mer än ett år.
Permission enligt LPT och LRV har således kommit att användas i större utsträckning eller under längre tid än som borde vara fallet och har därigenom också kommit att avse andra ändamål än att fungera som en förberedelse för övergång till frivillig vård. Samtidigt anser vi det nödvändigt att lagen ger möjlighet till en kortare eller längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har avslutats, framför allt när det gäller LRV-patienter. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att göra en översyn av bestämmelserna om permission.
Vi föreslår därför att möjligheten till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas. Permission under tvångsvård bör användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- eller sjukvård, dvs. permission bör ges för visst tillfälle och viss tid. För de patienter som har behov av en längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har upphört bör enligt vår mening införas en ny form av tvångsvård,
nämligen öppen vård med särskilda villkor.
En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna hemmet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdats med stöd av LPT förutsätter vi att öppen vård med särskilda villkor kommer att bli aktuell endast i undantagsfall. Det gäller även LRV-patienter som vårdas utan särskild utskrivningsprövning. När det gäller LRV-patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning bör det däremot normalt vara så att den sjukhusbaserade vården ersätts med en tids öppen vård med särskilda villkor. LRV-patienter som inte av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård omfattas inte av reglerna om öppen vård. De villkor som kan komma i fråga bör gälla vård och behandling, boende, sysselsättning, förbud att använda berusningsmedel o.d. Även om tvångsåtgärder inte skall kunna användas under öppen vård, förutsätter införandet av en möjlighet till sådan vård noggranna överväganden med hänsyn till den kränkning som villkoren innebär av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. För att tillgodose patientens rättssäkerhet bör därför beslut om öppen vård med särskilda villkor fattas av domstol.
För att den öppna vården skall bli meningsfull krävs det en noggrann planering och utredning om vilka insatser som patienten behöver i öppen vård och vilka villkor som måste ställas. Detta förutsätter att kommunerna medverkar aktivt och ger insatser enligt SoL och LSS. Krav skall ställas på en samordnad planering och uppföljning av landstingets och kommunens insatser. För det ändamålet skall berörda verksamheter upprätta en samordnad vårdplan. En särskild utredning skall göras för bedömning av risken för återfall i brott och vilka insatser som krävs med avseende på samhällsskyddet.
Vi föreslår att länsrätten får besluta om öppen vård med särskilda villkor beträffande LPT-patienter när följande förutsättningar är uppfyllda.
1. Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning
2. Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser samt
3. den vård och det stöd som patienten behöver kan inte genomföras med hans samtycke.
Beträffande patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol får länsrätten när vården ges utan särskild utskrivningsprövning besluta om öppen vård med särskilda villkor under samma förutsättning-
ar som gäller beträffande patienter som vårdats med stöd av LPT. Någon särskild bedömning av om samtycke föreligger behövs dock givetvis inte beträffande patienter som är straffrättsligt frihetsberövade.
När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning måste med hänsyn till samhällsskyddet delvis andra förutsättningar gälla. Det räcker i dessa fall att patienten fortfarande lider av en psykisk störning. Man måste också beakta om patienten måste vara intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Endast om så inte är fallet bör beslut om öppen vård kunna fattas. När det gäller patientens vårdbehov skall samma regler gälla som beträffande övriga LRV-patienter. Särskilda villkor skall även kunna föreskrivas för att tillgodose samhällsskyddet. Det är viktigt att patientens brottsbenägenhet beaktas under den utredning som skall göras innan öppen vård med särskilda villkor kan beslutas.
Ett beslut om öppen vård med särskilda villkor skall gälla under sex månader räknat från prövningstillfället. Om förutsättningarna för öppen vård fortfarande är uppfyllda bör den öppna vården kunna förlängas med sex månader åt gången. Särskilda krav skall ställas på ansökan om förlängning av vården. När det inte längre finns förutsättningar för öppen vård med särskilda villkor skall vården upphöra. Dessa bestämmelser skall gälla öppen vård enligt både LPT och LRV.
En återintagning för vård på sjukvårdsinrättning kan bli aktuell när patientens behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses i öppen vård. När det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT skall återintagning kunna ske om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att förutsättningarna för vård på sjukvårdsinrättning föreligger. Chefsöverläkaren får då besluta om återintagning. Något vårdintyg behöver inte utfärdas men chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning.
Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning får återintas på sjukvårdsinrättning när patientens tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning skall återintagning ske när ovannämnda förutsättningar är uppfyllda. Återintagning skall emellertid också ske om patienten inte iakttar de villkor som gäller och detta innebär att det på grund av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrätting. Samma förfaranderegler skall gälla som beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT. Åklagare skall dock ha möjlighet att hos länsrätten ansöka om återintagning beträffande
patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.
Vi föreslår också vissa förändringar beträffande frigång och permission för intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl. som vårdas enligt LRV. Således föreslår vi att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av Kriminalvårdsstyrelsen, även när vistelsen är beledsagad av personal. Vi föreslår vidare att Kriminalvårdsstyrelsen skall fatta beslut om frigång för desssa patienter. Vi föreslår också att häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens område om det föreligger synnerliga skäl.
Upphörande av LRV-vård
Vi har i vårt arbete erfarit att viss kritik riktas mot reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Denna kritik går i huvudsak ut på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar för samhällsskyddet än som är befogat och att reglerna om utskrivning i dessa fall leder till att patienter utan något egentligt vårdbehov kvarhålls inom psykiatrin. Studerar man rättspraxis finner man att anledningen till att en patient inte kan skrivas ut ofta är att domstolen anser att det fortfarande finns en risk för att patienten på grund av den störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning återfaller i brottslighet av allvarligt slag. En annan vanlig orsak till att patienten inte kan skrivas ut är att patientens personliga förhållanden, t.ex. när det gäller boendet, inte är ordnade på ett sådant sätt att utskrivning kan ske. Vissa kommuner har i dessa fall med hänvisning till ett uttalande i förarbetena till betalningsansvarslagen hävdat att de inte har något ansvar för insatser enligt SoL och LSS så länge patienten genomgår rättspsykiatrisk vård.
Genom att vi föreslår öppen vård med särskilda villkor där det ställs krav på en genomtänkt och samordnad vårdplanering mellan landsting och kommuner räknar vi med att en del av de problem som finns i dag elimineras. När en patient har överförts till öppen vård med särskilda villkor och således inte längre vårdas på sjukvårdsinrättning har kommunerna enligt vår mening betalningsansvar för de insatser som krävs under den öppna vården. Kommunernas betalningsansvar gäller även om patienten trots beslut om öppen vård med särskilda villkor skulle bli kvar på sjukvårdsinrättningen. Den samordnade vårdplaneringen kräver också att kommunerna kopplas in under förberedelsearbetet inför överförande till öppen vård.
För att en patient som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård med
särskild utskrivningsprövning skall kunna kvarhållas inom vården krävs inte att han skall ha en allvarlig psykisk störning utan endast att en psykisk störning föreligger. Vi har övervägt om reglerna angående upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skulle kunna ändras så att vården skall upphöra så snart patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning men kommit fram till att förutsättningar för en sådan ändring för närvarande inte föreligger. De patienter som kan kvarhållas med stöd av gällande regler i LRV men som enligt kritikerna borde skrivas ut är oftast patienter med personlighetsstörningar, ofta av allvarligt slag, som vid tidpunkten för brottet t.ex. haft ett impulsgenombrott av psykotisk karaktär men som efter en tid enbart har kvar sin personlighetsstörning. Det är ofta fråga om patienter som begått grova brott och där återfallsrisken är stor. Många gånger är återfallsrisken större för dessa patienter än för dem som lider av en allvarlig psykisk störning. Någon annan form av omhändertagande med tvång av dessa patienter finns för närvarande inte. Kravet på att samhällsskyddet skall kunna tillgodoses medför därför att någon ändring inte kan ske för närvarande.
Den nuvarande lagstiftningen förutsätter vidare att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning skall finnas risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Den risk som skall finnas har således inte på något sätt kvalificerats.
Det bör enligt vår mening vara så att inte vilken obetydlig återfallsrisk som helst kan innebära att en patient kvarhålls på en sjukvårdsinrättning under lång tid. Detta torde inte heller ha varit lagstiftarens ursprungliga mening. I praxis har dock i vissa fall en tämligen obetydlig risk ansetts motivera att en patient kvarhålls inom den rättspyskiatriska vården. Vi har därför övervägt om man på något sätt skulle kunna kvalificera den risk som bör krävas men har stannat för att inte föreslå någon lagändring på denna punkt, bl.a. därför att man i brottsbalkens regler om när någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning enbart använder ordet risk.
Genom att vi nu föreslår två former av rättspsykiatrisk vård, nämligen dels sådan vård på sjukvårdsinrättning, dels öppen vård med särskilda villkor öppnas emellertid en möjlighet att differentiera återfallsrisken beroende på vårdbehovet. En patient bör således inte kvarhållas på sjukvårdsinrättning om återfallsrisken kan motverkas genom olika åtgärder i öppen vård. Denna bedömning bör inte göras utifrån en lagteknisk gradering av återfallsrisken utan mot bakgrund av olika konkreta faktorer som har betydelse, t.ex. tidigare brottslighet, missbruksproblem eller annan social problematik och resultatet av vården.
Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande personer som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning
I nuvarande lagstiftning föreskrivs att om beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har fattats beträffande någon som vårdas enligt LRV skall tvångsvården upphöra om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet verkställs. Det är således chefsöverläkaren och inte länsrätten som beslutar att vården skall upphöra i dessa fall.
Vi har diskuterat om nuvarande handläggningsordning bör ändras men kommit fram till att så inte bör ske. Vi föreslår dock att lagtexten förtydligas så att det klart framgår att tvångsvården inte skall upphöra förrän utvisningen har verkställts. Vidare föreslår vi att det skall införas en skyldighet att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat om att patienten kommer att utvisas till sitt hemland.
Processuella frågor
Vi föreslår inte någon ändring beträffande länsrätternas sammansättning i psykiatrimål men anser att kravet på medverkan av sakkunnig bör skärpas. Enligt vår mening skall sakkkunnig förordnas om det inte är obehövligt. Det innebär att det till skillnad mot vad som nu gäller i lagen införs en presumtion för att sakkunnig skall förordnas.
Den 1 maj 1996 infördes en obligatorisk s.k. tvåpartsprocess i de allmänna förvaltningsdomstolarna. Undantag härifrån förekommer dock när det gäller LPT och LRV på det sättet att chefsöverläkaren inte får överklaga domstolens beslut. Vi anser att det inte längre är motiverat att chefsöverläkaren inte skall ha rätt att överklaga domstolens beslut.
Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Denna regel har vållat problem, särskilt i LRV-mål när åklagare skall höras. Vi föreslår därför att den tid inom vilken länsrätt skall ta upp ett mål till avgörande förlängs till 15 dagar såvitt gäller mål beträffande patienter som överlämnats till LRV-vård med särskild utskrivningsprövning. I övrigt föreslår vi ingen förändring.
Vi föreslår därutöver vissa förtydliganden när det gäller åklagares skyldighet att anmäla att domstolens beslut kan komma att överklagas.
Vidare föreslår vi att Kriminalvårdsstyrelsens beslut om permission beträffande intagna i kriminalvårdsanstalt som genomgår rättspyskiatrisk vård skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol, dvs. länsrätt som första instans och att prövningstillstånd skall krävas vid överklagande till kammarrätt.
Summary
The Committee’s terms of reference require it primarily to address the question of whether the legislation has achieved its basic purpose — that is to say, whether the use of involuntary care, coercive measures and transition to involuntary care has declined as intended and whether legal protection of the patient has been strengthened. In addition, the Committee is to analyse and evaluate the existing rules and their implementation with regard to public safety or the personal safety or physical or mental health of other persons, including the rules relating to discharge, parole and probation. The Committee is also to study the conflict which can occur, and its consequences for the individual patient, when, owing to the prosecutor’s assessment of public safety and the senior consultant’s assessment of the need for care, patients whose medical treatment is deemed to have been completed cannot be discharged. Furthermore, the Committee is to observe possible problems relating to implementation of the legislation in the broad sense, investigate ways in which the supply of information by advisory boards and health and medical services generally to supportive persons could be improved, and carry out an editorial review of the legislation, aimed at enhancing its lucidity.
The development of involuntary care
The Committee has conducted a survey of cases in all county administrative courts, with reference to all psychiatry cases decided by these courts between 4th and 22nd November 1996 inclusive. In addition, the National Board of Health and Welfare, acting on behalf of the Committee, has collected particulars of all LPT (the Compulsory Mental Care Act) placements concluded between 1st October 1996 and 31st March 1997 and has compiled an inventory of patients on parole under LPT and LRV (the Forensic Mental Care Act) on 30th September 1996.
The total number of psychiatry cases coming before the county administrative courts fell from 12,222 in 1993 to 11,589 in 1996. The actual decline concerns LPT cases only, whereas the number of LRV cases has increased somewhat. The survey of county administrative court cases focused on a number of specific questions, such as the
questions of fact that were dealt with, the appointment or otherwise of public counsel and expert adviser, the proportion of applications allowed, the outcome of the case and the role of the prosecutor.
The inventories by the National Board of Health and Welfare show the number of LPT in-patients to have declined steeply since LPT came into force. Thus it was 1,933 on a given day in 1991, falling to 1,114 on a given day in 1994 and 931 on a given day in 1997. The number of LPT placements also fell steeply between 1988 and 1993, namely from 10,259 to 7,730. This, however, has been followed by a certain increase. Thus in 1996 there were 8,771 LPT placements. But the number appears to have declined somewhat during the first two quarters of 1997.
The number of LRV in-patients also shows something of a decline between 1991 and 1994, namely from 817 to 736. This, however, has been followed by a resurgence, and an inventory in March 1997 showed 770 LRV in-patients.
Effects of the new legislation — points of departure for the review
It is our opinion that, since the new legislation came into force, involuntary care has diminished to the extent appropriate and possible in the present situation. A further reduction is desirable per se but is contingent on measures being taken to improve the overall quality of psychiatric care and on out-patient psychiatric care and municipal social services being given resources and possibilities for variously helping and supporting persons with mental disorders.
Our contacts have given us the impression that the new legislation is quite generally considered to have strengthened legal protection. This is not to say that more cannot be done to improve legal safeguards, especially in those areas where the new legislation has little effect. The legal protection of the patient must of course be a crucial consideration in the framing of coercive psychiatric legislation, but it is also important that legislation of this kind should include rules making provision for public safety. The LRV rules concerning the role of the prosecutor and the adjudication by the county administrative court of paroles and discharge for patients committed by the courts subject to special discharge assessment have, in our opinion, also resulted in additional protection for society. But, since the rules catering for public safety are liable to come into conflict with the legal protection of the patient, it is important to achieve a judicious balance between these two interests.
However, it is not only juridical or formal legal protection that
matters. Great importance also attaches to the availability of care, the content of care and the response which the patient meets with. New rules added recently to the Health and Medical Services Act (HSL) imply greater insistence on care being provided with respect for human equality and for the dignity of the individual. Lately, the legal protection of the patient and his or her status in care have been points of growing emphasis in medical care generally. We wish to underline that these viewpoints obviously also apply to patients receiving involuntary psychiatric care. Given the vulnerable position of these patients, it is especially important that they should receive the help and support they need, in both personal and legal matters. Special attention must therefore be paid to the situation of involuntary patients in the framing of psychiatric quality systems and care programmes. Special attention should also be devoted to the situation of these patients by the National Board of Health and Welfare, acting in a supervisory capacity.
The placement procedure
Neither LPT nor LRV provides any statutory support for involuntary treatment or the use of any other coercive measures before a involuntary care order can be made. Thus personnel can only resort to coercive measures with reference to the provisions of the Penal Code concerning non-liability when an action normally constituting a crime is performed in an emergency or in self-defence. Once a detention order has been made, however, it becomes possible for personnel to intervene in order to prevent the patient from leaving the medical establishment or that part of the establishment where the patient is to be placed. On the other hand, there is no statutory definition of the measures which may be taken by personnel in order to prevent the patient from leaving the establishment.
We realise that coercive measures sometimes have to be taken before a placement order for involuntary care has been made. It is unsatisfactory that measures of this kind can only be taken with reference to the provisions of the Penal Code concerning exemption from criminal liability, and LPT ought therefore, in our view, to be made to include provisions permitting involuntary treatment and other coercive measures to be resorted to in acute situations occurring before a placement order has been made by an authorised physician. We therefore propose that the rules concerning restraint, isolation, intimate body search and superficial body search applicable during involuntary care also be made to apply pending a placement order, and that it be possible for decisions of this kind to be made by a physician on duty. Needless to say, this faculty must be very restrictively applied. we also propose that treatment
prior to the placement order be made permissible if there is an imminent danger to the life or health of the patient. we wish to emphasise that the rules thus proposed do not imply any additional scope for the use of coercion: they merely serve to elucidate the rules at present in force.
It is also our opinion that the measures permissible in order to prevent the patient from leaving the precincts of the establishment should be defined as closely as possible, and we recommend the inclusion in LPT of a rule to the effect that such force may be used as is defensible in order to prevent the patient from leaving the precincts of the establishment or in order to make due provision for security in the care. This provision too is merely an elucidation and does not imply any additional scope for the use of coercion in care.
Care certificates can be issued by both public and private medical practitioners. Private practitioners, however, may carry out a certification examination only where possible with the patient’s informed consent, whereas a physician in public practice is entitled to take the patient in charge and to obtain police assistance if the patient does not consent to the examination.
It is quite common nowadays for medical authorities to conclude agreements with private care providers, whereby the latter are to be responsible for offering medical care to the population of a geographical area, e.g. by running a health centre or an out-patient psychiatric reception. At present, tasks implying the exercise of public authority may not be entrusted to private care providers. If, then, a certification examination cannot be performed with the patient’s informed consent, a private medical practitioner can enlist the aid of a physician in public practice in order to bring about an examination or obtain police assistance. We find this an unsatisfactory state of affairs, and we therefore recommend that authorised physicians who, by agreement with a medical authority, are to carry out certification examination also be empowered to order detention for certification examination and to request police assistance.
General prerequisites of involuntary care under LPT
It is above all relatives of persons with mental disorders who have stated that, in their opinion, the threshold for involuntary placement in psychiatric care is too high. In our view, however, the problems described are to a great extent connected with deficiencies in the effect given to the legislation, and we wish to recall that, in cases of explicit threats to or harassment of next-of-kin or other persons, the existing legislation already includes a special provision whereby an order can be made for involuntary placement.
As regards the term “serious mental disorder“, there do not, where LPT is concerned, appear to be any direct problems of implementation connected with the technical construction of this legal concept, and so there is no reason why a new pathological term should be introduced.
As regards the expression “admitted to a medical establishment for whole-day care“, one finds that a different term, namely “qualified 24hour psychiatric care“, is employed in the Medical Care (Financial Liability of Municipal Authorities) Act. It is important that legislation should as far as possible employ uniform terminology for identical matters. For this and other reasons, it is our opinion that the term “qualified 24-hour care“ should also be employed in LPT.
The criterion that involuntary care may only be provided if the patient opposes the care or is manifestly incapable of expressing an informed standpoint in the matter has proved to entail problems of legal implementation. It is above all the question of when the patient can be deemed manifestly incapable of expressing an informed standpoint that causes problems, especially in cases where the patient’s attitude to the care is ambivalent.
Thus the existing provision refers to the patient’s condition and means that, in particularly severe pathological states, the patient’s wishes can be disregarded. One may ask whether such a gradation of patients in the assessment of consent is necessary and appropriate. The most important thing is for the patient to receive the necessary care, and whether the patient’s consent at the time of assessment means that such care can be provided. We therefore recommend framing the rule of consent in such a way that involuntary care may be provided if the patient opposes the care or if, as a consequence of his mental state, care presumably cannot be provided with his consent.
Transition from voluntary to involuntary care
The question of transition from voluntary to involuntary care, has been and remains much debated. With the passing of LPT, a danger requisite was introduced as a precondition for transition being permissible. Thus, over and above the other prerequisites of involuntary care, transition is conditional on the patient, as a consequence of his mental disorder, being liable to inflict serious injury on himself or another person. No care certificate is issued in connection with transition to involuntary care, which accordingly is not subject to assessment by two physicians, though on the other hand the senior consultant must apply to the county administrative court within four days for permission for involuntary care to continue.
The new danger requisite has not entailed any significant decline in
the number of transitions, and it is found difficult to apply. There has been criticism both of the faculty of transition as such and of the restriction on the scope for transition which the danger requisite implies.
There are strong arguments both for and against transition to involuntary care. As an objection to transition one can argue that it is wrong, in terms of principle. for a subsequent involuntary care order to be possible in the case of a person who has requested voluntary care. Then again, the prospect of voluntary care being made involuntary may deter people with mental disorders from seeking help, for fear of being subjected to involuntary care later on. On the other hand it is unsatisfactory, from a humanitarian viewpoint, when a voluntary patient who is severely ill and meets the general criteria for involuntary care has to be discharged and in this way perhaps deprived of all care. If transition is an option, this can also facilitate the handling of placement decisions in cases where, owing to the patient’s hesitancy, it is doubtful whether he is willing to receive necessary care. Failing the possibility of transition in cases of this kind, involuntary care is liable to be ordered right from the beginning, to be on the safe side, instead of first investigating the possibility of care being provided on a voluntary basis.
Most considerations, in our view, argue in favour of transition as an option. But a transition provision must guarantee a high standard of legal protection. The existing statutory rule, laying down a danger requisite in order for transition to be permissible, has been found wanting, and the existing rules are therefore in need of amendment.
One way of strengthening legal protection and preventing abuse is for the decision-making process itself to be hedged about with stronger guarantees of legal protection than at present. This can be done by introducing examination by two physicians and tightening up the requirement of adjudication by a court of law. we therefore recommend that the special danger requisite be abolished and that the possibility be introduced of issuing a care certificate at the medical establishment. The care certificate should be promptly examined by the senior consultant, whereupon the placement order shall be submitted, not later than the following day, to the county administrative court for adjudication. If the senior consultant finds cause for continuing involuntary care, he shall file an application to this end with the county administrative court within four days. In that the order has to be submitted immediately for adjudication by the county administrative court, all transitions from voluntary to involuntary care will be made subject to judicial appraisal.
Supportive person
Patients who come to be considered for involuntary psychiatric care are
in a highly vulnerable position and often bereft of viable social networks, and so it is very important that they should have access to a supportive person — a “supportive person“ — who can assist them in their everyday contacts with the world outside the hospital. Thus it is essential for the patient to be offered the services of a supportive person.
The latest follow-up by the National Board of Health and Welfare of concluded cases shows that supportive persons are still only being appointed for a limited proportion of persons placed in involuntary care. The number of patients not offered supportive persons has declined considerably since the Board’s previous evaluation, but there are still very few patients in involuntary care for whom supportive persons are appointed. This may be partly due to many patients being placed in care for such a short time that they see no point in having a supportive person or time does not permit a supportive person to be appointed for them, but the available material shows the number of involuntary patients receiving supportive persons to be so small as to suggest that the opportunity is not given to all patients who would like to have it.
We therefore propose that the information supplied to senior consultants concerning the patient’s entitlement to a supportive person be intensified through the agency of the National Board of Health and Welfare. In our contacts with the advisory boards we have found their routines for the appointment of supportive persons to vary, and we therefore recommend that the advisory boards be informed, through the Federation of County Councils, of the importance of co-ordinating their routines in this respect. In his report, as part of his duty of notifying the advisory board, the senior consultant shall also indicate the patient’s attitude in the matter of appointing a supportive person. The patient’s attitude shall also be entered in his medical record. If it has not been possible for the patient’s attitude to be stated in the report to the advisory board, the latter shall contact the patient or his representative to inquire concerning the patient’s attitude.
We also recommend that it be made possible for the appointment of supportive person to continue for a month after the patient has been discharged, after which, though subject to the consent of patient and supportive person, the advisory board shall be duty bound to inform the social services. The social services, acting in consultation with the patient and supportive person, shall then decide whether the supportive person is to be appointed as representative.
The supportive person shall retain his appointment after care in the medical establishment has given way to the kind of out-patient care on special conditions which we propose in Chap. 11.
We further propose that LRV be made to include a provision to the effect that, where special considerations of the supportive person’s safety so demand, the senior consultant shall disclose necessary
information to the supportive person or the advisory board.
Treatment during involuntary care
Various follow-ups have revealed shortcomings in the planning of treatment in connection with involuntary psychiatric care. A treatment plan is not always drawn up as prescribed in LPT. There are also serious shortcomings with regard to both the quality and the documentation of treatment planning.
That which is now termed a treatment plan ought in our opinion to contain not only purely medical treatment measures but also measures which include nursing and measures by social services. We therefore recommend that the term “care plan“ be substituted for “treatment plan“. In view of the present shortcomings, we propose that the purpose of the care plan should be made clear in LPT and LRV. It should be stipulated that a care plan is to be drawn up, showing the treatment and other measures judged necessary in order for the purpose of involuntary care to be achieved and in order for the patient to be capable of living in the community after the involuntary care is concluded. It should also be stipulated that a care plan is to be recurrently reappraised and when necessary revised.
The legislation ought in our opinion to include certain basic requirements concerning the content of a care plan. Exact requirements, on the other hand, are by nature unamenable to statutory regulation, and should therefore be defined by means of an Ordinance or official regulations instead.
The follow-up by the National Board of Health and Welfare of placements concluded in 1996 and 1997 shows the use of coercive measures to have increased in connection with care pursuant to LPT. Above all, it is involuntary medication that is being used in a greater proportion of cases. It is hard to tell, however, whether these figures point to an actual growth in the use of coercive measures or whether the increase is due to differing views in psychiatry concerning what is to be reported as involuntary medication. The increase can also be put down to differing cultures, attitudes and approaches in psychiatry concerning the use of coercive measures, but there is also much to suggest that resource deployment, organisational and other conditions in medical care generally are of importance.
We see no cause for a statutory proposal entirely prohibiting any particular form of treatment, and it is difficult to achieve a more precise statutory definition of the occasions when different coercive measures may be resorted to. On the other hand, we do feel that a general provision should be enacted whereby
— coercive measures may be used only if the patient cannot be induced, through individualised information, to participate of his own free will, — coercive measures may not be used to a greater extent than is necessary in order to render the patient capable of voluntarily participating in the requisite care and of receiving the support which he needs, — the use of coercive measures shall be reasonable in proportion to what should be achieved through the measure taken, — less intrusive measures are to be employed if sufficient, and — coercive measures shall be exercised as gently as possible and with the greatest possible consideration towards the patient, so that he will not be subjected to any unnecessary infringement of his dignity and privacy.
We also feel that there is cause for medical authorities to carry out an internal audits of psychiatric activity and, on the basis of these audits, to take measures of qualitative improvement aimed at counteracting the use of involuntary care and reducing the use of coercive measures. Among other things, the medical authorities should ensure that the activities concerned have the personnel necessary for the provision of good care to be possible, and that the activities have in-built quality management systems of such a kind that the care is of the highest possible quality and that legal safeguards and public safety are duly provided for. We are further of the opinion that the medical authorities should ensure that the care of persons with serious mental disorders receives the highest priority.
The National Board of Health and Welfare should lay down national guidelines for equivalent, scientifically based care of persons with serious mental disorders and should actively promote the introduction of quality management systems for the effective self-control and development of coercive psychiatric care activities.
Parole — out-patient care on special conditions
Parole for the residue of placement time is a phenomenon specific to involuntary psychiatric care. It does not occur in any other form of health care or medical treatment. The possibility of this kind of parole has been introduced in order to ease the transition from involuntary care to care on a voluntary basis. The provision concerning parole for the residue of placement time, however, does not tally well with the provisions indicating the conditions which have to be met in order for involuntary care to be permissible. This is especially the case with LPT, where one of the requirements for involuntary care is for the patient to be in absolute need of psychiatric care which cannot be provided in any
other way except by placement in a medical establishment for 24-hour care.
Particulars we have obtained concerning the use of parole in care under LPT and LRV show that it is used to a very great extent. But the number of persons on parole in 1996 is only a fraction of the number provisionally discharged from care under LSPV (the Compulsory Mental care (Certain Cases) Act) in 1988. The inventory showed, however, that 13 per cent (43 patients) of the LPT patients on parole were paroled for over a year and that 12 were paroled for over three years. Of the LRV patients subject to special discharge assessment and on parole, 34 per cent (84 patients) were paroled for more than a year.
Thus parole under LPT and LRV has also come to be used to a greater extent or for longer than ought to be the case and in this way has also come to serve other purposes than that of preparing for a transition to voluntary care. At the same time we feel it is necessary for the law to provide the opportunity of a longer or shorter period of follow-up after care in a medical establishment has been concluded especially where LRV patients are concerned. Given this background, a review of the provisions concerning parole is called for.
We therefore recommend that the possibility of parole during the residue of the placement period be abolished. Parole during involuntary care should be used in the same way as in other in-patient health care or medical treatment, i.e. it should be given for a particular occasion and for a fixed term. It is our opinion that a new form of involuntary care, namely out-patient care on special conditions, should be introduced for patients in need of prolonged follow-up after their care in a medical establishment has been concluded.
A transfer to out-patient care on special conditions means the replacement of hospital-based care with care in the patient’s own home or elsewhere away from the medical establishment. In the case of patients receiving care under LPT, we assume that out-patient care on special conditions will come into question in exceptional cases only. This also applies to LRV patients who are being cared for without special discharge assessment. In the case of LRV patients with special discharge assessment, on the other hand, the normal practice should be for hospital-based care to be replaced with a period of out-patient care on special conditions. LRV patients not committed by a court for forensic psychiatric care do not come under the rules of out-patient care. The conditions which may come into question should concern care and treatment, housing, occupation, prohibition of intoxicants etc. Even though involuntary measures will not be permissible during out-patient care, the introduction of the possibility of such care presupposes careful consideration, having regard to the infringement which the conditions imply of constitutional rights and liberties. Orders for out-patient care
on special conditions should therefore be made by the county administrative court, so as to strengthen the legal protection of the patient.
In order for out-patient care to serve a real purpose, careful planning and investigation are necessary concerning the measures which the patient needs in out-patient care and the conditions which have to be made. This requires the municipalities to play an active part, providing measures under the Social Services Act (SoL) and LSS (the Support and Services (Certain Functionally Impaired Categories) Act). Co-ordinated planning and follow-up of measures taken by the county council and municipality must be insisted on. To this end, the agencies concerned shall draw up a co-ordinated care plan. A special investigation shall be carried out to assess the risk of recidivism and the measures required for public safety.
We recommend that the county administrative court be empowered to make orders for out-patient care on special conditions for LPT patients when the following requirements are satisfied.
1. The patient is still suffering from a serious mental disorder.
2. The patient is in continuing need of psychiatric care which can be provided by other means that that of placement in a medical establishment and, having regard to the patient’s mental condition, his personal circumstances generally or the personal safety or physical or mental health of another, it is necessary that he comply with special conditions with regard to care and treatment, housing, occupation or other measures, and
3. The care and support which the patient needs cannot be accomplished with his informed consent. In the case of patients receiving forensic psychiatric care by court order, the county administrative court may, when the care is provided without special discharge assessment, make an order for out-patient care on special conditions on the same terms as for patients receiving care under LPT. No special assessment concerning the existence of informed consent is of course necessary in the case of patients serving custodial sentences. In the case of patients receiving forensic psychiatric care subject to special discharge assessment, partly different conditions have to apply, out of consideration for public safety. In cases of this kind it is sufficient for the patient still to be suffering from a mental disorder. It also has to be considered whether the patient must be placed in a medical establishment in view of the risk of a relapse into serious crime. An outpatient care order should only be possible when this is not the case. As regards the patient’s need of care, the same rules shall apply as to other LRV patients. Special conditions shall also be prescribable in order to provide for public safety. It is important for the patient’s criminal
proclivity to be taken into consideration during the investigation which has to be carried out before out-patient care on special conditions can be ordered.
An order for out-patient care on special conditions shall apply for six months from the assessment date. It should be possible for out-patient care to be prolonged for six months at a time if the preconditions for it are still satisfied. Special requirements shall apply to applications for the prolongation of care. When the preconditions no longer exist, the care shall be discontinued. These provisions shall apply to out-patient care under both LPT and LRV.
Re-admission to a medical establishment for care may come into question when the psychiatric care which the patient needs can no longer be provided on an out-patient basis. In the case of patients receiving care pursuant to LPT, re-admission shall be possible if the patient’s mental condition and personal circumstances generally have changed in such a way that the preconditions for care in a medical establishment exist. The senior consultant may then order re-admission. No care certificate need be issued, but the senior consultant shall apply to the county administrative court without delay, and not more than four days after making the order, for consent to continuing care in a medical establishment.
A patient receiving forensic psychiatric care without special discharge assessment may be re-admitted to a medical establishment when his condition and personal circumstances generally have changed in such a way that the psychiatric care he needs can no longer be provided outside the medical establishment. In the case of patients receiving care with special discharge assessment, re-admission shall take place when the above stated conditions are satisfied. Re-admission, however, shall also take place if the patient does not observe the conditions which apply and this means that his placement in a medical establishment is justified by the risk of a relapse into serious crime. The same rules of procedure shall apply as for patients receiving care pursuant to LPT. A prosecutor shall, however, have the possibility of applying to the county administrative court for the re-admission of patients undergoing forensic psychiatric care with special discharge assessment.
We also propose certain changes with regard to probation and parole for inmates of prisons etc. who are receiving care under LRV. Thus we propose that permission for patients confined in prison and receiving forensic psychiatric care to leave the precincts of the medical establishment be decided by the National Prison and Probation Administration, even if the prisoner will then be accompanied by personnel. We further propose that decisions concerning probation for these patients be made by the National Prison and Probation
Administration, and that persons remanded in custody and undergoing forensic psychiatric care be able to obtain temporary permission, in exceptional cases, to leave the precincts of the medical establishment.
Termination of LRV care
In the course of our work we have encountered some criticism of the rules governing the termination of forensic psychiatric care with special discharge assessment, mainly on the grounds that psychiatric services are having to assume greater responsibility than is justifiable for public safety and that the rules of discharge in these cases are resulting in patients being detained in psychiatric establishments without really being in need of care. Studying the case law, one finds that often the reason why a patient cannot be discharged is that the court deems there to be a continuing risk of the patient, due to the disorder which prompted the special discharge assessment order, relapsing into serious crime. Another common reason why the patient cannot be discharged is that the patient’s personal circumstances, e.g. with regard to housing, have not been settled in such a way as for discharge to be possible. In cases of this kind, certain municipalities have argued, with reference to a statement in the travaux préparatoires of the Financial Liability Act, that they are not liable for payment for as long as the patient is undergoing forensic psychiatric care.
By proposing out-patient care on special conditions, with the stipulation of coherent, co-ordinated planning of care by county councils and municipalities, we expect some of the problems now existing to be eliminated. When a patient has been transferred to out-patient care on special conditions and, accordingly, is no longer receiving care in a medical establishment, the municipalities, as we see it, are liable to pay for the measures which are required during out-patient care. The coordinated planning of care also requires the municipalities to be involved in preparations for transfer to out-patient care.
In order for a patient referred to forensic psychiatric care with special discharge assessment to be detained in care, it is not necessary for him to have a serious mental disorder: the existence of a mental disorder is sufficient. We have considered whether the rules concerning the termination of forensic psychiatric care with special discharge assessment could be amended in such a way that the care shall end as soon as the patient is no longer suffering from a serious mental disorder, but we have come to a conclusion that a change of this kind is not feasible at present. Most of the patients who can be detained under the current rules of LRV but, as the critics maintain, ought to be discharged are patients with personality disorders, often of a serious nature, who at
the time of committing the crime had, for example, an impulse irruption of a psychotic nature but, after a time, retain only their personality disorder. Often these are patients who have committed serious crimes and in serious danger of recidivism. Very often the risk of recidivism is greater for these patients than for those suffering from a serious mental disorder. No other form of involuntary care exists at present for these patients, and so the requirement that provision be possible for public safety precludes any change at present.
The existing legislation further requires that the mental disorder which prompted the special discharge assessment order no longer pose any risk of the patient relapsing into serious crime. Thus the risk required here has not in any way been qualified.
It should not, in our opinion, be the case that the slightest risk of recidivism can mean the patient being detained in a medical establishment for a long time. Nor, probably, was this the legislator’s original intention. In practice, though, a fairly negligible risk has in certain cases been taken to justify a patient’s detention in forensic psychiatric care. We have therefore considered the possibility, one way or another, of qualifying the risk which should be required, but we have decided against proposing any amendment on this point, partly because the rules of the Penal Code, concerning when a person shall be committed to forensic psychiatric care with special discharge assessment, only employ the term “risk“.
However, by now proposing two forms of forensic psychiatric care, namely care of this kind in a medical establishment and out-patient care on special conditions, we open up the possibility of differentiating the recidivism risk according to the need for care. Thus a patient should not be detained in a medical establishment if the risk of recidivism can be counteracted through various measures in out-patient care. This assessment should not be based on a forensic gradation of the risk of recidivism but should be made in the light of various material concrete factors, e.g. previous criminal records, substance abuse problems or other social problems and the result of the care.
Enforcement of deportation orders concerning persons receiving care under LRV with special discharge assessment
As the law now stands, if a refusal of entry, deportation or extradition order has been made concerning a person receiving care pursuant to LRV, the involuntary care shall cease if a request to this end is made by the authority which is to enforce the order and the senior consultant
finds that the patients condition allows the order to be enforced. Thus it is the senior consultant, not the county administrative court, who decides that care is to be discontinued in cases of this kind.
We have discussed whether the present handling procedure should be altered, but have come to the conclusion that it should not. We propose, however, that the law be more distinctly phrased, so as to make clear that the involuntary care is not to end before the deportation has been effected. We further propose the introduction of a duty to inform the embassy or consulate of the patient’s country of origin that the patient will be deported to that country.
Procedural questions
We do not propose any alteration to the composition of county administrative courts in psychiatry cases, but we feel that the stipulation of expert participation by a medical adviser should be made stricter. In our opinion, a medical adviser shall be appointed except where unnecessary. This means that, contrary to the present state of the law, a presumption will be introduced in favour of a medical adviser being appointed.
Obligatory “bipartite“ proceedings were introduced in the common administrative courts on 1st May 1996. Exceptions are made to this practice, however, for LPT and LRV, in that the senior consultant may not appeal against the court’s decision. There is, in our view, no longer any reason why the senior consultant should not be entitled to appeal against the court’s decision.
A case brought before a county administrative court shall be heard within eight days of the day on which the court received the application or writing with the appeal. The county administrative court may prolong this period if further investigation is needed or if any other special circumstance makes a prolongation necessary. This rule has caused problems, especially in LRV cases when a prosecutor has to testify. We therefore propose that the time within which a county administrative court must hear a case be extended to 15 days for cases involving patients committed for LRV care with special discharge assessment. Otherwise no alteration is proposed.
In addition we propose certain elucidations regarding the duty of prosecutors to give notice that the court’s decision may come to be appealed.
We further propose that parole decisions made by the National Prison and Probation Administration concerning prisoners receiving forensic psychiatric care be contestable by appeal to a common administrative court, i.e. in the first instance to a county administrative court, and that
appeals to an administrative court of appeal be made subject to the grant of a review dispensation.
Författningsförslag
1. Förslag till lag (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård
Härigenom föreskrivs följande.
Inledande bestämmelser
1 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller all psykiatrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1999:000) om rättspsykiatrisk vård. Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller även en kommun som inte ingår i en landstingskommun.
2 § Tvångsvård enligt denna lag ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor. Tvångsvården skall syfta till att den som är i behov av vård som sägs i första stycket blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver.
3 § Vid vård enligt denna lag får tvångsåtgärder användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård och behandling. Tvångsåtgärder får inte användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling. När tvångsåtgärder används skall de stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas. Tvånget skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten.
Förutsättningar för tvångsvård på sjukvårdsinrättning
4 § Tvångsvård på sjukvårdsinrättning får ges endast om
1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,
2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och
3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan ges med hans samtycke. Tvångsvård får inte ges, om patientens psykiska störning enligt första stycket 1 utgör enbart en utvecklingsstörning. Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.
Intagning för tvångsvård m.m.
5 § Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning. En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med landstingskommun skall fullgöra sådan uppgift som sägs i första meningen.
6 § Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökningen. Det skall, utöver ett uttalande enligt 5 § om förutsättningarna för tvångsvård av patienten, innehålla en redogörelse för den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet. Vid utfärdande av vårdintyg gäller bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§förvaltningslagen (1986:223) även för läkare som utövar yrket enskilt. Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall se till att det snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas.
7 § En patient får, sedan vårdintyg utfärdats, efter beslut av tjänstgörande läkare kvarhållas på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är försvarligt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens
område eller den del av vårdinrättningen där han skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Om det är påkallat får patienten, sedan beslut om kvarhållning har fattats, kroppsvisiteras eller ytligt kroppbesiktigas för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 24 §. Föreskrifterna i 26 § sista meningen samt 27 § skall därvid tillämpas.
8 § Om de förutsättningar som gäller enligt 22 eller 23 § är uppfyllda, får en patient som kvarhålls enligt 7 § kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning eller hållas avskild från de andra patienterna. En patient som kvarhålls enligt 7 § får ges den behandling som är nödvändig, om det finns en överhängande fara för hans liv eller hälsa. Beslut enligt denna paragraf fattas av tjänstgörande läkare.
9 § Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten och senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget.
Tvångsvård på sjukvårdsinrättning efter beslut av rätten
10 § Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att denne bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, skall han före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. Till ansökan skall fogas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten.
11 § Rätten skall på ansökan enligt 10 § besluta i frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.
12 § Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 11 §. Medgivande får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. En ansökan enligt första stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrifterna
i 10 § andra stycket tillämpas beträffande en ansökan enligt denna paragraf.
13 § Har en ansökan enligt 10 eller 12 § kommit in till länsrätten, får tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart.
Övergång från frivillig vård till tvångsvård
14 § Om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, sedan vårdintyg har utfärdats av annan läkare, besluta om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag när förutsättningarna enligt 4 § föreligger. I fråga om vårdintyg gäller bestämmelserna i 6 § första och andra styckena. Beslut enligt första stycket skall fattas utan dröjsmål. Innan ett sådant beslut har fattats gäller föreskrifterna i 7 och 8 §§. Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket.
15 § När beslut har fattats om tvångsvård enligt 14 §, skall beslutet genom ansökan av chefsöverläkaren skyndsamt och senast dagen efter beslutet underställas länsrättens prövning. Anser chefsöverläkaren att tvångsvården på sjukvårdsinrättningen bör fortsätta skall han senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Föreskrifterna i 10 § andra stycket skall därvid tillämpas.
16 § Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 14 § fortsätter, får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 12 §.
Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt denna lag
17 § När rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 34 § lagen (1999:000) om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag, om förutsättningarna enligt 4 § föreligger. Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt tvångs-
vård, varvid ett beslut enligt denna paragraf jämställs med ett beslut om fortsatt tvångsvård enligt 16 §.
Vården på sjukvårdsinrättning
18 § Vård på sjukvårdsinrättning ges på en sådan inrättning som drivs av en landstingskommun. Om det finns synnerliga skäl, får regeringen bestämma att vård får ges även på annan vårdinrättning. På inrättningen skall tillämpas vad i denna lag sägs om sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun.
19 § En vårdplan skall upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. I vårdplanen skall redovisas de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att resultaten av dessa insatser skall kvarstå efter tvångsvårdens upphörande. Så långt möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt skall samråd ske också med dennes närstående. Vårdplanen skall utvärderas vid återkommande tillfällen och revideras vid behov. Chefsöverläkaren skall utreda om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Så långt möjligt skall detta ske i samråd med patienten.
20 § I fråga om behandlingen under vårdtiden skall samråd äga rum med patienten när det kan ske. Samråd skall ske också med patientens närstående, om det inte är olämpligt. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.
21 § En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av vårdinrättningen där han skall vistas. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är försvarligt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården.
22 § Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd. Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än som anges i första stycket. Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. Socialstyrelsen skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket.
23 § En patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst åtta timmar. Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas med högst åtta timmar. Om det finns synnerliga skäl, får ett beslut om avskiljande enligt första stycket avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar. Chefsöverläkaren beslutar om avskiljande. Om en patient hålls avskild mer än åtta timmar i följd, skall Socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas om detta. En patient skall under den tid han hålls avskild stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal.
24 § En patient får inte inneha
1. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,
2. injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen,
3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika, eller
4. annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhändertas.
25 § Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som avses i 24 §. Granskningen av en försändelse får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling. Om en ankommande försändelse innehåller egendom som inte får innehas enligt 24 §, får egendomen omhändertas.
26 § Om det är påkallat får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 24 §. Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Om möjligt skall ett vittne närvara vid kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.
27 § Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhändertagits enligt 24 eller 25 § eller har sådan egendom påträffats där patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, och i fråga om andra
föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.
28 § Chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor.
29 § Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i 28 §, om förhållandena kräver det.
Upphörande av vård på sjukvårdsinrättning
30 § När någon av förutsättningarna enligt 4 § för vård på sjukvårdsinrättning inte längre föreligger, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården skall upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Om de förutsättningar som anges i 33 § föreligger, får chefsöverläkaren ansöka om att tvångsvården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor.
31 § Vården på sjukvårdsinrättningen upphör, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 10, 12, 15, 16 eller 17 §. Vården upphör också när öppen vård som avses i 33 § påbörjas. Sådan vård som avses i första stycket upphör också när beslut fattas som föranleder rättspsykiatrisk vård. Föreskrift om övergång till sådan vård finns i 28 § andra stycket lagen (1999:000) om rättspsykiatrisk vård.
32 § Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats om
1. avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (1989:529),
2. utvisning enligt lagen (1991:572) om särskild utlänningskontroll,
3. utlämning enligt lagen (1957:668) om utlämning för brott,
4. utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till Danmark, Finland, Island och Norge, eller
5. utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behandling,
skall tvångsvården upphöra, om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att detta verkställs. Vård enligt denna lag upphör när beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har verkställts. I fråga om en patient som är utlänning upphör vården enligt denna lag vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 § utlänninglagen.
Övergång till öppen vård med särskilda villkor
33 § När patienten inte längre behöver kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård på sjukvårdsinrättning får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta om öppen vård med särskilda villkor om
1. patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning,
2. patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hänsyn till hans psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser och
3. det kan antas att vården eller stödet inte kan genomföras med patientens samtycke. En förutsättning för beslut om öppen vård enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 34 §.
34 § En ansökan enligt 33 § skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om vård på sjukvårdsinrättning har löpt ut. I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Till ansökan skall fogas en redogörelse för den utredning som har gjorts rörande patientens behov samt för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning av insatserna som planeras.
35 § Har en ansökan enligt 33 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar om annat.
36 § Öppen vård som avses i 33 § får pågå högst sex månader räknat från prövningstillfället. Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen för vård får länsrätten medge att den öppna vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. En sådan ansökan skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut. Till ansökan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av ansökan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna har haft. I ansökan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.
Upphörande av öppen vård med särskilda villkor
37 § När någon av förutsättningarna enligt 33 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen genast besluta att den öppna vården skall upphöra. Frågan om upphörande av den öppna vården skall övervägas fortlöpande.
38 § Den öppna vården upphör, om inte ansökan om medgivande till fortsatt öppen vård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 36 §. Vården upphör också när länsrätten beslutar om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag eller rättspsykiatrisk vård enligt lagen (1999:000) om rättspsykiatrisk vård påbörjas.
Övergång till vård på sjukvårdsinrättning
39 § Om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att förutsättningarna enligt 4 § för vård på sjukvårdsinrättning föreligger, får chefsöverläkaren, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om sådan vård. Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka om medgivande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning, varvid ett beslut enligt denna paragraf skall jämställas med ett beslut om fortsatt tvångsvård enligt 16 §.
Stödperson
40 § En patient som vårdas enligt denna lag skall, så snart hans tillstånd tillåter, genom en individuellt anpassad information av chefsöverläkaren upplysas om sin rätt att få stödperson. När patienten begär det, skall en stödperson utses. En stödperson kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård enligt denna lag eller, om patienten och stödpersonen samtycker till det, även under fyra veckor efter det att tvångsvården har upphört. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen. Han får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Stödpersonen utses av en sådan nämnd som avses i lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m.
41 § Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till en sådan nämnd som avses i 40 § när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid göras när
1. chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 10, 15 eller 17 § eller ansöker om öppen vård enligt 33 §,
2. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning enligt 9 §,
3. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra. I anmälan enligt andra stycket skall chefsöverläkaren ange patientens inställning till att få en stödperson. Den nämnd som avses i 40 § skall, om patienten inte har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten för att få besked om hans inställning. När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta en sådan nämnd som avses i 40 § om detta.
42 § Om en patient önskar att uppdraget som stödperson skall ersättas av ett uppdrag som kontaktperson enligt 10 § socialtjänstlagen (1980:620) när tvångsvården upphör och stödpersonen samtycker till det, skall den nämnd som avses i 40 § underrätta socialnämnden i den kommun där patienten är folkbokförd om patientens önskemål.
Överklagande
43 § Patienten får hos länsrätten överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 9, 17 eller 39 §. Ett sådant överklagande skall anses innefatta även en begäran att tvångsvården skall upphöra. Innan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hänseenden som anges i 10 § andra stycket.
44 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär
1. avslag på en begäran att tvångsvård enligt denna lag skall upphöra,
2. förordnande enligt 27 § om förstöring eller försäljning av egendom,
3. avslag på en begäran om tillstånd enligt 28 § att vistas utanför vårdinrättningens område eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse, eller
4. återkallelse enligt 29 § av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra den till länsrätten.
Handläggningen i domstol
45 § Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.
46 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansökan som avses i 31 eller 38 § har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om ansökan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta. Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan, skrivelsen med överklagandet eller underställningen kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Föreskrifterna i första och andra meningen
gäller inte mål om förstöring eller försäljning av sådan egendom som avses i 27 § denna lag. Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.
47 § I ett mål enligt denna lag skall länsrätten hålla muntlig förhandling, om det inte är uppenbart obehövligt.
48 § Muntlig förhandling hålls på sjukvårdsinrättningen, om inte särskilda skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid förhandlingen, om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd.
Patientens stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandlingen, om det inte är uppenbart obehövligt. Om det inte är obehövligt, skall länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. Vid förhandlingen får den sakkunnige, i syfte att få upplysning rörande omständigheter som är av betydelse för dennes uppgift, ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten. Om en patient som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.
49 § Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål som angår enbart en fråga som nämns i 44 § första stycket.
50 § I mål hos allmän förvaltningsdomstol angående medgivande till fortsatt tvångsvård enligt 10, 12, 15 eller 17 § och vid överklagande enligt 43 eller 44 § av beslut om intagning för tvångsvård eller om avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas. Detsamma gäller vid beslut om öppen vård enligt 33 § eller om förlängning av sådan vård enligt 36 §.
Övriga bestämmelser
51 § Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte såvitt gäller
1. beslut enligt 9 eller 39 § om intagning,
2. beslut enligt 14 § om övergång från frivillig vård till tvångsvård,
3. ansökan enligt 10, 12, 15, 17 eller 39 § om medgivande till att tvångsvården fortsätter,
4. beslut enligt 20 § om behandlingen,
5. beslut enligt 22 § andra stycket om fastspänning under längre tid, eller
6. beslut enligt 23 § andra stycket om avskiljande under längre tid.
52 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, får medge undantag från kravet i 5 § på att läkare som utför undersökning för vårdintyg skall vara legitimerad och från kravet i 51 § på specialistkompetens. Om regeringen enligt 18 § andra stycket bestämt att vård enligt denna lag får ges på någon annan vårdinrättning än en sådan som drivs av en landstingskommun, skall regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, uppdra åt erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att i tillämpliga delar fullgöra de uppgifter som enligt denna lag ankommer på chefsöverläkare.
53 § Beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning samt ansökan enligt 10, 12, 15, 17 eller 39 § och medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården skall upphöra.
54 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten.
55 § Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 § eller 4 § första och tredje styckena sekretesslagen (1980:100) skall utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt denna lag skall kunna fullgöras.
Detsamma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller ett yttrande av Socialstyrelsen.
56 § Om patienten har fyllt 15 år, har han rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden enligt denna lag. En patient som är yngre bör höras, om det kan vara till nytta för utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras.
57 § Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas. Om chefsöverläkaren före länsrättens beslut har anmält till länsrätten att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten
dessförinnan har underrättats om att chefsöverläkaren inte kommer att överklaga.
58 § I mål och ärenden enligt denna lag får delgivning med patienten inte ske med tillämpning av 12 eller 15 § delgivningslagen (1970:428).
59 § Om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt omhänderta honom i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling. Polismyndigheten skall lämna biträde på begäran av
1. en läkare som avses i 5 § andra stycket sista meningen för att han skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg,
2. en läkare som avses i 5 § andra stycket sista meningen eller av chefsöverläkaren för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats,
3. chefsöverläkaren för att återföra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd,
4. chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrättningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats, eller
5. chefsöverläkaren för att föra patienten till vårdinrättningen sedan beslut om intagning har fattats enligt 39 §.
60 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt
1. att enligt 43 och 44 §§ överklaga vissa beslut,
2. att anlita ombud eller biträde,
3. att enligt 50 § få offentligt biträde. Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen, väl synlig för patienterna.
61 § Chefsöverläkare skall i den utsträckning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, föreskriver fortlöpande lämna styrelsen uppgifter om åtgärder som vidtagits enligt denna lag.
Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 januari 1999, då lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (gamla lagen) upphör att gälla.
2. Ett vårdintyg, som uppfyller kraven enligt den gamla lagen, får längst t.o.m. den 4 januari 1999 godtas som underlag för beslut om intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.
3. Om en patient vid ikraftträdandet kvarhålls på en sjukvårdsinrättning enligt 6 § i den gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 1 januari 1999 avgöra frågan om patienten enligt 9 § i den nya lagen skall tas in för tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den gamla lagen i tillämpliga delar.
4. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 6, 11 eller 14 § i den gamla lagen skall anses intagen enligt 9, 14 eller 17 § i den nya lagen. Vid tillämpningen av den nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet. Ett beslut om övergång från frivillig vård till tvångsvård enligt 11 § eller från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt 14 § i den gamla lagen skall därvid underställas länsrättens prövning enligt 15 § resp. 17 § i den nya lagen. Ett beslut enligt 8, 9, 13 eller 14 § i den gamla lagen av en länsrätt om fortsatt vård skall dock anses som ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under fyra resp. sex månader enligt 11, 12, 16 eller 17 § i den nya lagen.
5. Har en patient vid ikraftträdandet tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, skall han anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område enligt 28 § i den nya lagen. Den som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden, skall anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område längst till dess frågan om fortsatt vård skall prövas av länsrätten. Särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av 25 § andra stycket i den gamla lagen skall anses utgöra särskilda villkor enligt 28 § andra stycket i den nya lagen.
6. Har en patient vid ikraftträdandet stödperson enligt 30 § i den gamla lagen, skall stödperson anses ha utsetts enligt 40 § i den nya lagen.
7. Om ett mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller regeringsrätten inte är slutligt avgjort av rätten vid utgången av december 1998 skall rätten i stället pröva om det enligt den nya lagen finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård, för tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av sådant tillstånd.
2. Förslag till lag (1999:000) om rättspsykiatrisk vård
Härigenom föreskrivs följande lydelse.
Gemensamma bestämmelser om rättspsykiatrisk vård
1 § Föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång i andra fall än som avses i lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård (rättspsykiatrisk vård) ges i denna lag. Lagen gäller den som
1. efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård,
2. är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller
3. är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.
2 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om skyldighet för en landstingskommun att erbjuda hälso- och sjukvård gäller även rättspsykiatrisk vård. Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller också en kommun som inte ingår i en landstingskommun.
3 § Föreskrifter om beslut av domstol om överlämnande till rättspsykiatrisk vård finns i 31 kap. 3 § brottsbalken. Rättspsykiatrisk vård som avses i första stycket ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor.
4 § Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. Regeringen beslutar vid vilka sådana vårdinrättningar rättspsykiatrisk vård får ges i fall som avses i 1 § andra stycket 2 och 3. På en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk vård ges åt den som genomgår undersökning.
5 § Rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 skall påbörjas utan dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård har vunnit laga kraft. Är den dömde häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård.
6 § Vid rättspsykiatrisk vård som ges på sjukvårdsinrättning gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 19—27 §§ lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård beträffande vårdplan, kvarhållningsrätt, fastspän-
ning, avskiljande, förbud mot innehav av berusningsmedel och vissa föremål, förstöring och försäljning av sådan egendom, kontroll av försändelser, kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt får regeringen i särskilda fall, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användande av våld, hot eller tvång för politiska syften, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående.
7 § Vid tvångsvård enligt denna lag får tvångsåtgärder användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård och behandling. Tvångsåtgärder får inte användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka vid vård och behandling. När tvångsåtgärder används skall de stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas. Tvånget skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten.
Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning — vård på sjukvårdsinrättning
8 § Vård på sjukvårdsinrättning beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning får pågå under högst fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Har patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, räknas tiden från den dagen. Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. Ansökan om förlängning skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om rättspsykiatrisk vård har löpt ut.
9 § Har en ansökan enligt 8 § kommit in till länsrätten, får den rättspsykiatriska vården på sjukvårdsinrättning fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart.
Ansökan och medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att den rättspsykiatriska vården skall upphöra.
Den rättspsykiatriska vården på sjukvårdsinrättning upphör, om inte en ansökan om medgivande till sådan vård eller en ansökan om öppen vård med särskilda villkor enligt 12 § har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 8 § tredje stycket andra meningen.
10 § Chefsöverläkaren får ge en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård som avses i 8 § tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen.
Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas
med särskilda villkor.
Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i första stycket
om förhållandena kräver det.
11 § Om en patient som genomgår sådan rättspsykiatrisk vård som avses i 8 § inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att vården skall upphöra. Frågan om den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Om de förutsättningar som anges i 12 § föreligger, får chefsöverläkaren ansöka om att vården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor.
Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning — öppen vård med särskilda villkor
12 § Om det inte längre är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta om öppen vård med särskilda villkor om
1. patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning och
2. patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är påkallat att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser. En förutsättning för beslut om öppen vård enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 13 §.
13 § En ansökan enligt 12 § skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Till ansökan skall fogas en samordnad vårdplan med en redogörelse för den utredning som gjorts rörande patientens behov och för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning av insatserna som planeras.
14 § Har en ansökan enligt 12 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar om annat.
15 § Öppen vård som avses i 12 § får pågå högst sex månader, räknat från prövningstillfället. Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen för tvångsvård får länsrätten medge att den öppna vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. En ansökan enligt andra stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut. Till ansökan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av ansökan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna har haft. I ansökan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.
Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning — upphörande av öppen vård med särskilda villkor
16 § När någon av förutsättningarna enligt 12 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen genast besluta att den öppna vården skall upphöra. Frågan om upphörande av den öppna vården skall övervägas fortlöpande.
17 § Den öppna vården upphör om inte ansökan om medgivande till fortsatt öppen vård kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 15 §. Vården upphör också när länsrätten har fattat beslut om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag.
Övergång till vård på sjukvårdsinrättning
18 § Om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov inte kan tillgodoses i öppen vård, får chefsöverläkaren besluta att patienten skall återintas på sjukvårdsinrättning.
Chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från
dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning. Om rätten bifaller ansökan får vården pågå under fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning. I fråga om förlängning utöver den nämnda längsta tiden gäller bestämmelserna i 8 §.
Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning — vård på sjukvårdsinrättning
19 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning får chefsöverläkaren ge tillstånd till vistelse på egen hand utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område endast om länsrätten har medgivit det. Vid sin prövning av ansökan av chefsöverläkaren om sådant medgivande som avses i första stycket skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet, verkan av den vård och behandling som patienten genomgått och säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen. Medgivandet får ges tills vidare eller för viss tid och får återkallas om förhållandena föranleder det. Chefsöverläkaren skall underrätta länsrätten om förhållanden som är av betydelse för frågan om ett lämnat medgivande skall bestå.
20 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som avses i 19 § prövas frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller vissa
återkommande tillfällen. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor. Länsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne att beträffande viss patient besluta om tillstånd enligt första stycket. När det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om förhållandena kräver det.
21 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som avses i 19 § skall vården på sjukvårdsinrättning upphöra när
1. det inte längre till följd av den psykiska störning som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och
2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. En fråga enligt första stycket prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra helt. I annat fall skall anmälan göras senast inom fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, från den dagen. Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan.
Chefsöverläkaren skall, i stället för att göra en sådan anmälan
som avses i andra stycket, ansöka om öppen vård med särskilda villkor enligt 22 §, om förutsättningarna för sådan vård är uppfyllda.
Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning — öppen vård med särskilda villkor
22 § Om det inte längre är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång för att få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett och han inte heller behöver vara intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag, får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas besluta om öppen vård med särskilda villkor om
1. patienten fortfarande lider av en psykisk störning och
2. patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa
är påkallat att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans vårdbehov eller för att motverka risk för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag. En förutsättning för beslut om öppen vård med särskilda villkor enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 23 §.
23 § I ansökan enligt 22 § skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas.
Till ansökan skall fogas en samordnad vårdplan med en redogörelse för den utredning som gjorts rörande patientens behov och för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning som har planerats av insatserna. En särskild redogörelse skall ges för vilken utredning som har gjorts avseende risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och för vilka insatser som har planerats för att motverka att han inte återfaller i sådan brottslighet.
24 § Har en ansökan enligt 22 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta.
25 § Frågan om upphörande av den öppna vården skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen för tvångsvård eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöverläkaren finner att vården kan upphöra. I annat fall skall anmälan göras senast inom sex månader efter att domstolen har beslutat om öppen vård med särskilda villkor. Därefter skall anmälan ske inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. En anmälan enligt första meningen skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut. Till anmälan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av anmälan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och för att motverka att han återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag samt vilken verkan insatserna har haft. I anmälan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.
Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning — upphörande av öppen vård med särskilda villkor
26 § När någon av förutsättningarna enligt 22 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger skall öppen vård med särskilda villkor upphöra. Vården upphör också när länsrätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag.
Övergång till vård på sjukvårdsinrättning
27 § Chefsöverläkaren skall besluta om återintagning från öppen vård med särskilda villkor till rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning om
1. patientens tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utan att han ges vård på sjukvårdsinrättning eller
2. patienten inte iakttar de villkor som gäller och det på grund av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ge in en anmälan om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning. Beslutar rätten om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning. I fråga om förlängning utöver den nämnda längsta tiden gäller bestämmelserna i 21 §.
Rättspsykiatrisk vård i övrigt
28 § Den som avses i 1 § andra stycket 2 eller 3 får ges rättspsykiatrisk vård om
1. han lider av en allvarlig psykisk störning,
2. han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, och
3. han motsätter sig sådan vård eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan ges med hans samtycke. Om någon som vårdas på sjukvårdsinrättning enligt lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om sådan vård anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård.
29 § Beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 28 § första stycket fattas av en chefsöverläkare vid en enhet som avses i 4 § första stycket andra meningen eller andra stycket. För ett sådant beslut krävs att ett vårdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Beträffande vårdintyg och undersökning för vårdintyg gäller därvid bestämmelserna i 5 §, 6 § och 9 § första stycket andra meningen lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård i tillämpliga delar. En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 28 § första stycket skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten. Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den misstänkte har tagits in på undersökningsenheten, krävs inte något vårdintyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt och som förts till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 4 § första stycket andra meningen för frivillig psykiatrisk vård.
30 § Den som genomgår rättspsykiatrisk vård och som är häktad får ges tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område enbart för att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller om det på annat sätt föreligger synnerliga skäl.
31 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med stöd av 1 § 3 får chefsöverläkaren ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdinrättningens område endast om Kriminalvårdsstyrelsen har medgivit det. Chefsöverläkaren skall underrätta Kriminalvårdsstyrelsen om förhållanden som är av betydelse för frågan om ett lämnat medgivande skall bestå .
32 § Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård får ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Ett sådant tillstånd får förenas med särskilda villkor. Tillstånd skall inhämtas även då vistelsen utanför sjukvårdsinrättningens område är beledsagad av sjukvårdspersonal. En fråga om tillstånd enligt första stycket avgörs av Kriminalvårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas från chefsöverläkaren. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får genom föreskrifter eller beslut i särskilda fall flytta över Kriminalvårdsstyrelsens befogenhet enligt andra stycket till någon annan kriminalvårdsmyndighet än styrelsen eller till tjänstemän inom kriminalvården.
33 § Beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt får Kriminalvårdsstyrelsen i särskilda fall, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. Brev som avses i 9 § första stycket första meningen lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m. fl. från den som är häktad eller anhållen liksom brev som avses i 25 § första stycket första meningen lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt från den som är intagen skall dock alltid vidarebefordras utan föregående granskning.
34 § Rättspsykiatrisk vård enligt 28 § skall upphöra när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. Frågan om vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Vården skall dock upphöra senast
1. beträffande den som är anhållen eller häktad, när beslutet om frihetsberövande upphört att gälla,
2. beträffande den som är intagen med stöd av 10 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, när denne inte längre får hållas kvar på undersökningsenheten,
3. beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, när frigivning sker.
Överklagande
35 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär
1. intagning enligt 18, 27 eller 29 § för rättspsykiatrisk vård, varvid överklagandet skall anses innefatta även en begäran att vården skall upphöra,
2. avslag på en begäran att den rättspsykiatriska vården skall upphöra i fall som avses i 11 och 16 §§,
3. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område i fall som avses i 10 § eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse eller återkallelse av sådant tillstånd,
4. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område när beslutanderätten överlämnats åt chefsöverläkaren enligt 20 § tredje stycket och återkallelse av ett sådant tillstånd,
5. förordnande enligt 6 § första stycket jämförd med 27 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård om förstöring eller försäljning av egendom. I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har
kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra den till länsrätten.
36 § Länsrättens beslut enligt 19 § får inte överklagas.
37 § Kriminalvårdsstyrelsens beslut enligt 31 §, 32 § andra stycket och 33 § får överklagas av patienten hos länsrätten. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätt.
38 § Allmän åklagare får överklaga
1. beslut enligt 20 § första stycket av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,
2. beslut enligt 20 § tredje stycket första meningen av länsrätten att överlämna åt chefsöverläkaren att beträffande viss patient besluta om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,
3. beslut enligt 22 § av länsrätten om öppen vård med särskilda villkor,
4. beslut enligt 21 eller 26 § enligt denna lag av länsrätten att vården skall upphöra, om åklagare före beslutet har anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas.
Handläggningen i domstol
39 § Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.
40 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansökan eller anmälan har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om den har kommit in i tid. Har den kommit in för sent, skall rätten skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta. Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan, anmälan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Om målet gäller en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med beslut om särskild utskrivningsprövning, skall målet tas upp till avgörande inom femton dagar från den dag då målet anhängiggjordes vid länsrätten.
Länsrätten får förlänga de tidsfrister som avses i andra stycket,
om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Föreskrifterna i andra stycket gäller
inte mål om förstöring eller försäljning av sådan egendom som avses i 27 § lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård. Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.
41 § I fråga om muntlig förhandling gäller bestämmelserna i 47 och 48 §§ lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård. I fråga om mål enligt 19 och 31 §§ skall dock 47 § och 48 § andra stycket nämnda lag inte tillämpas.
42 § Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål som enbart gäller en fråga som avses i 35 § 2, 3 och 5.
43 § I ett mål enligt 20 § första stycket eller enligt 21 §, som har väckts genom ansökan av patienten, eller enligt 35 § första stycket 1 skall länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansökan eller anmälan enligt 8 §, 20 § första stycket, 21 §, 22 § eller 25 § skall han därvid ange sin uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de omständigheter, på vilka uppfattningen grundas. Om det inte är uppenbart obehövligt, skall rätten i ett mål enligt 19 §, 20 §, 21 §, 22 §, 25 eller 27 § ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas i fråga om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om överlämnande åt chefsöverläkaren att besluta om sådant tillstånd, om medgivande för chefsöverläkaren att ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område, om beslut angående öppen vård med särskilda villkor eller om upphörande av vård enligt denna lag.
44 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning får åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats, eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare hos länsrätten ansöka om att länsrätten återkallar beslut om — tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område, — överlämnande åt chefsöverläkaren att besluta om tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område eller — medgivande för chefsöverläkaren att ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område. Åklagaren får vidare hos länsrätten ansöka om att öppen vård med särskilda villkor skall övergå till vård på sjukvårdsinrättning. Om rätten bifaller ansökan gäller bestämmelserna om vårdtidens längd i 27 §.
I ett mål enligt första eller andra stycket skall länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren.
45 § I mål hos allmän förvaltningsdomstol angående medgivande till fortsatt vård enligt 8 §, angående upphörande av vård enligt 21 § eller 26 §, angående beslut om öppen vård med särskilda villkor enligt 12 och 22 §§, vid överklagande av beslut enligt 35 § första stycket 1 eller 2 eller angående tillstånd eller återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område för den som genomgår rättspsykiatrisk vård med beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning, skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas.
Övriga bestämmelser
46 § I fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning gäller bestämmelserna i 32 § första stycket lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård. I fråga om en patient som är utlänning upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 § utlänningslagen (1989:529). Om beslut har meddelats att verkställigheten av en påföljd som innebär överlämnande enligt 31 kap. 3 § brottsbalken till rättspsykiatrisk vård skall föras över med stöd av lagen (1972:260) om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottsmålsdom till en annan stat, upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av beslutet.
47 § Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin vid sjukvårdsinrättningen eller den enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten, dock inte såvitt gäller
1. beslut enligt 18, 27 eller 29 § om intagning för rättspsykiatrisk vård,
2. ansökan enligt 8 eller 15 § om medgivande till fortsatt vård,
3. anmälan enligt 21 § andra stycket eller 25 § om upphörande av vården,
4. ansökan enligt 12 eller 22 § om öppen vård med särskilda villkor
5. beslut om behandlingen enligt 6 § denna lag jämförd med 20 § sista meningen lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård,
6. beslut om fastspänning under längre tid enligt 6 § denna lag jämförd med 22 § andra stycket nämnda lag eller
7. beslut om avskiljande under längre tid enligt 6 § denna lag jämförd med 23 § andra stycket nämnda lag.
48 § Bestämmelserna i 52 § första stycket, 54 och 55 §§, 56 § första stycket samt 58 och 61 §§ lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård tillämpas även beträffande rättspsykiatrisk vård.
49 § Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas. Om åklagaren eller chefsöverläkaren före länsrättens beslut har anmält att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att beslutet inte kommer att överklagas.
50 § En patient som vårdas enligt denna lag skall så snart hans tillstånd tillåter det genom en individuellt anpassad information av chefsöverläkaren upplysas om sin rätt att få en stödperson. När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har påbörjats eller upphört samt när chefsöverläkaren ansöker om öppen vård med särskilda villkor enligt 12 eller 22 §, skall chefsöverläkaren snarast underrätta vederbörande nämnd enligt lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. om att så har skett. Nämnden skall i fall som avses i 28 § underrättas när patienten enligt 35 § första stycket 2 har överklagat ett beslut av chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagandet har upphört. I underrättelsen enligt andra stycket skall chefsöverläkaren ange patientens inställning i frågan om stödperson. Den nämnd som avses i första stycket skall, i de fall patienten inte har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten eller vårdpersonal med kännedom om patienten för att få besked om patienten vill ha en stödperson. Föreskrifterna om stödperson i 40 och 42 §§ lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsinrättning. Föreskriften i fjärde stycket första meningen 40 §
LPT om rätt för stödpersonen att besöka patienten på vårdinrättningen gäller dock bara i den mån det inte möter hinder på grund av bestämmelserna i 6 § andra stycket denna lag eller 16 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. om möjlighet att besluta om inskränkningar i patientens rätt att ta emot besök.
51 § Om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till en stödpersons säkerhet, skall chefsöverläkaren lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller en sådan nämnd som avses i 40 § lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård.
52 § I fråga om polismyndighets skyldighet att lämna biträde gäller i tillämpliga delar 59 § andra stycket lagen (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård. Sådant biträde skall lämnas även när en patient i fall som avses i 5 § första stycket inte inställer sig när vården skall påbörjas.
53 § Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad dels om att patienten har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd eller inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats, dels när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område och när beslut fattats om att patienten skall ges öppen vård med särskilda villkor eller att sådan vård skall upphöra. Önskar målsäganden underrättelse, skall en sådan ges så snart som möjligt och vid beslut som anges i denna paragraf innan patienten lämnar vårdinrättningen. Om det finns särskilda skäl får underrättelse som avses i första stycket lämnas utan att målsäganden begärt att bli underrättad.
54 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är chefsöverläkaren skyldig att till kriminalvården lämna ut uppgift om en patient som efter den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall förpassas till häkte eller kriminalvårdsanstalt, om uppgiften behövs inom kriminalvården.
55 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt
1. att enligt 35 § överklaga vissa beslut,
2. att ansöka enligt 21 § andra stycket eller 26 § om att den rättspsykiatriska vården skall upphöra,
3. att ansöka enligt 10 § eller 20 § om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område,
4. att anlita ombud eller biträde.
5. att enligt 45 § få offentligt biträde. Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen eller undersökningsenheten, väl synlig för patienterna.
Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 januari 1999, då lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (gamla lagen) upphör att gälla.
2. Ett vårdintyg, som uppfyller kraven enligt den gamla lagen, får längst t.o.m. den 4 januari 1999 godtas som underlag för beslut om intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.
3. Om en patient vid ikraftträdandet har förts till en sjukvårdsinrättning för intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 1 januari 1999 avgöra frågan om patienten enligt 28 § första stycket i den nya lagen skall tas in för tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den gamla lagen i tillämpliga delar.
4. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 4 § andra stycket eller 5 § i den gamla lagen skall anses intagen enligt 28 § andra stycket resp. 29 § i den nya lagen.
5. Den som vid ikraftträdandet efter beslut av domstol är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 7 § första eller andra stycket i den gamla lagen skall anses intagen enligt 5 § första eller andra stycket i den nya lagen. Ett beslut enligt 13 § tredje stycket i den gamla lagen av en länsrätt om fortsatt vård för en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning skall dock anses som ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under högst sex månader enligt 8 § tredje stycket i den nya lagen. Har en länsrätt vid prövning enligt 16 § i den gamla lagen för en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning beslutat att tvångsvården inte skall upphöra, skall chefsöverläkaren göra anmälan till länsrätten senast inom sex månader enligt 21 § andra stycket i den nya lagen. Har någon som genom dom överlämnats till rättspsykiatrisk vård inte tagits in på en sjukvårdsinrättning för sådan vård före ikraftträdandet, skall han anses genom domen ha överlämnats till rättspsykiatrisk vård enligt den nya lagen.
6. Har en patient vid ikraftträdandet tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, skall han beroende på om vården ges med eller utan särskild utskrivningsprövning anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område enligt 10 eller 20 § i den nya lagen. Den som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden, skall anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område längst till dess frågan om fortsatt vård skall prövas av länsrätten. Särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av 9 § eller 10 § andra stycket i den gamla lagen skall anses utgöra särskilda villkor enligt 10 § andra stycket resp. 20 § andra stycket i den nya lagen.
7. Har en patient vid ikraftträdandet stödperson enligt 26 § andra stycket i den gamla lagen, skall stödperson anses ha utsetts enligt 50 § i den nya lagen.
8. Om ett mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller regeringsrätten inte är slutligt avgjort av rätten vid utgången av december 1998 skall rätten i stället pröva om det enligt den nya lagen finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård, för tillstånd att vistats utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av sådant tillstånd.
3. Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 §
Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (1980:620) eller på något annat sätt och han till följd av missbruket
1. utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,
2. löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller
3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Om någon för kortare tid ges Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen vård på sjukvårdsinrättning med
( 1991:1128 )
om psykiatrisk stöd av lagen
( 1999:000 )
om psy-
tvångsvård, hindrar detta inte ett kiatrisk tvångsvård hindrar detta beslut om tvångsvård enligt deninte ett beslut om tvångsvård na lag. enligt denna lag. Om vård enligt lagen
( 1999:000 )
om psykiatrisk tvångs-
vård eller lagen
( 1999:000 )
om
rättspsykiatrisk vård ges som öppen vård med särskilda villkor hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.
1. Inledning
1.1. Utredningsuppdraget
Kommittén skall enligt direktiven utvärdera lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vi skall i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall vi analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång.
Kommittén skall också uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Vi skall utreda hur informationslämnandet från förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt till stödpersonerna skall kunna förbättras för att underlätta kontakterna för dessa. I uppdraget ingår även att genomföra en redaktionell översyn av lagstiftningen för att öka tydligheten och därmed också underlätta tillämpningen av lagarna. Direktiven, som bifogas som bilaga 1, specificerar uppdraget ytterligare genom att särskilt nämna vissa frågor som bör behandlas av kommittén.
1.2. Inriktningen av utredningsarbetet
Utredningsarbetet inleddes i januari 1996. Kommitténs arbete var under det första halvåret 1996 i stor utsträckning inriktat på kommitténs deluppdrag enligt direktiven, nämligen att beskriva och analysera principer och regler för patientens betalningsansvar vid rättspsykiatrisk vård samt kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård till asylsökande. Kommittén redovisade denna del av uppdraget den 1 oktober 1996 genom att avlämna delbetänkandet Vårdavgifter vid rättpsykiatrisk vård, m.m. (SOU 1996:141).
Därefter har vi fortsatt arbetet med utvärderingen av LPT och LRV. Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, avseende alla psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996. Vidare har vi i samarbete med Socialstyrelsen
genomfört en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden den 1 oktober 1996—den 31 mars 1997 samt en inventering av patienter med permission enligt LPT och LRV den 30 september 1996.
För att belysa frågan om samverkan kring LRV-patienter och om kommunernas stöd till dessa patienter har vi vidare i samarbete med Socialstyrelsen gjort en förfrågan bland de representanter för landsting och länens kommunförbund som deltar i den uppföljning av 1995 års psykiatrireform som Socialstyrelsen för närvarande genomför på regeringens uppdrag. Vi har från Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter inhämtat rapporter om användningen av vissa tvångsåtgärder.
För inhämtande av synpunkter om lagstiftningen m.m. har ordföranden, sekretariatet, ledamöterna och vissa experter varit på studiebesök på Karsuddens sjukhus samt på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Vi har vid dessa tillfällen fått del av synpunkter från patienter, anhöriga, olika kategorier av sjukvårdspersonal samt från personal från olika förtroendenämnder. Vid studiebesöket på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå har vi även fått del av synpunkter från personal som var anställd inom socialtjänsten i Umeå kommun. Vi har vidare i Stockholm hållit en hearing med anhöriga och patienter för att få del av deras synpunkter på LPT och LRV samt när det gäller vårdens innehåll.
Vi har hållit två forskarseminarier för att få del av synpunkter från forskning om tvångsvård. Doktor Lars Kjellin har hållit ett anförande om sin doktorsavhandling Coercion in Psychiatric Care och docenten i medicinsk etik och praktisk filsosofi Tore Nilstun har hållit ett föredrag med utgångspunkt från en nordisk studie där han jämför tvångsvårdslagstiftningarna i de nordiska länderna. Docent Agneta Nilsson har inför kommittén hållit ett föredrag om s.k. farlighetsbedömningar vid rättspsykiatrisk vård och professor Sten Levander har inför kommittén föreläst om psykiatriska sjukdomar.
Ordföranden och sekretariatet har vidare varit på studiebesök på RMV:s rättpsykiatriska avdelning vid Huddinge sjukhus.
Vi har skickat enkäter till samtliga förtroendenämnder med frågor om stödpersonsverksamheten. Enkäter har också tillställts vissa polismyndigheter med frågor om de uppgifter som polisen i vissa fall har i samband med intagning av patienter för psykiatrisk tvångsvård.
För att få jämförelser med regelsystemet i andra länder har sekretariatet besökt Sundhedsstyrelsen och Sundhedsministeriet i Köpenhamn och Sosial- och Helsedepartementet i Oslo.
Kommittén har vidare samrått med Straffansvarsutredningen som avlämnande betänkandet Straffansvarets gränser (SOU 1996:185) i januari 1997.
Kommitténs arbete har resulterat i förslag till ny lag om psykiatrisk tvångsvård och ny lag om rättspsykiatrisk vård.
2. Bakgrund
2.1. Allmänt om den nya lagstiftningen
2.1.1. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
Inledning
Den övergripande lagen på hälso- och sjukvårdens område är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Lagen reglerar enskild och offentlig vård på både sjukhus och andra vårdinrättningar och den gäller för såväl somatisk som psykiatrisk vård. HSL innehåller inga regler om vård med tvång.Vid sidan om HSL finns emellertid de psykiatriska tvångslagarna. Den allmänna regleringen om tvångsvård finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) medan regleringen av tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. De båda lagarna trädde i kraft den 1 januari 1992 och ersatte lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV).
I förarbetena till LPT (prop. 1990/91:58) anges att syftet med de regler som föreslås i propositionen är att anpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Ändamålet med tvångsvård skall vara att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd att medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former.
LPT:s tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning
I 3 § LPT anges vilka förutsättningar som krävs för att tvångsvård skall få ges. Villkoren för tvångsvård har utformats med sikte på att sådan vård skall begränsas till vad som är oundgängligen nödvändigt. Tre förutsättningar skall samtidigt vara uppfyllda. En förutsättning skall vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vidare skall krävas att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Ytterligare krävs att patienten motsätter sig sjukhusvården eller att denne på grund av sitt psykiska
tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i fråga om behovet av sådan vård.
Vid bedömningen av patientens vårdbehov skall beaktas om denne till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.
Allvarlig psykisk störning
I 3 § första stycket punkt 1 LPT anges som en av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. I lagen används begreppet allvarlig psykisk störning i stället för de i LSPV använda begreppen psykisk sjukdom och därmed jämställd psykisk abnormitet.
I prop. 1990/91:58 (s. 86 f.) utvecklas vad som menas med allvarlig psykisk störning: Socialministern anför i nämnda proposition bl.a. följande. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Även allvarliga depressioner med självmordstankar räknas till allvarlig psykisk störning. Vidare bör dit föras svårartade personlighetsstörningar (karaktärsstörningar) exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård kan vidare aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Till allvarlig psykisk störning bör enligt nämnda proposition även hänföras alkoholpsykoser och psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare. Även en psykisk funktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig uttryck i åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvarlig psykisk störning är tillämpligt. För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsutvecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård. Bedömningen om en psykisk störning är allvarlig skall ske utifrån både störningens art och grad.
Oundgängligt behov av psykiatrisk vård
Vårdbehovet skall vara sådant att det framstår som oundgängligt. Behovet skall vara oundgängligt i det aktuella skedet och det är inte tillräckligt att det ter sig oundgängligt endast på sikt. Vidare skall vårdbehovet föreligga på grund av den allvarliga psykiska störningen. Framför allt risken för patientens liv eller hälsa skall vara avgörande när frågan om tvångsvård prövas. Vid bedömningen av patientens vårdbehov måste alltså prövas i vad mån risk föreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd genom intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård.
Vårdbehovet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållanden och hans relationer till omgivningen. T.ex. kan ett intensivt drogmissbruk utgöra skäl för att patienten lever under sådana förhållanden att han har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. En samlad bedömning av patientens psykiska tillstånd och situation i övrigt måste göras. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen eller annan miljö utan intagning på en sjukvårdsinrättning får tvångsvård inte ges. I förarbetena till lagen uttalas att kravet på fortlöpande vård inte kan göras helt undantagslöst. Detta krav innebär inte att patienten under alla omständigheter faktiskt måste vistas på vårdinrättningen helt utan avbrott. Det skall vara möjligt att ge patienten permission från sjukvårdsinrättningen.
Patientens inställning till vården
I 3 § första stycket 3 LPT anges den tredje förutsättningen för tvångsvård, nämligen att patienten motsätter sig vård på en sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. För att lagen skall bli tillämplig skall patienten enligt huvudregeln motsätta sig vård. Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängliga behövliga psykiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjukvårdsinrättning. Av bestämmelsen följer att det finns begränsat utrymme att besluta om psykiatrisk tvångsvård även om patienten inte motsätter sig nödvändig vård, nämligen om det på grund av patientens psykiska tillstånd finns starka skäl för detta. Det kan således bli aktuellt att tillämpa bestämmelsen i vissa fall när det framstår som klart att patientens godtagande av erbjuden vård med hänsyn till hans psykiska tillstånd inte kan anses vara allvarligt menat och att han kan väntas undandra sig nödvändig vård på vårdinrättningen. Det kan också vara så att patienten är helt avskärmad från verkligheten och inte kan ge
uttryck för en egen vilja i vårdfrågan. Denna situation kan uppkomma t.ex. som följd av ett omfattande missbruk av droger.
Intagning för tvångsvård
Bestämmelserna i 4—6 §§ LPT reglerar förfarandet vid intagning för psykiatrisk tvångsvård. I 4 § nämnda lag stadgas att ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det skall framgå att det föreligger sannolika skäl för tvångsvård av patienten. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning. Initiativ till läkarundersökning för vårdintyg kan komma från t.ex. läkare i öppenvården, socialtjänsten eller anhöriga till patienten. I 5 § nämnda lag stadgas att vårdintyg får utfärdas endast i omedelbar anslutning till läkarundersökningen. Frågan om intagning för tvångsvård skall enligt 6 § LPT avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten och senast inom 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslutet om intagning fattas av chefsöverläkaren vid en enhet för psykiatrisk vård. Intagningsbeslutet får inte fattas av samme läkare som har utfärdat vårdintyget.
Tvångsvård efter beslut av rätten
Tvångsvård som grundar sig på ett vårdintyg och en läkares intagningsbeslut får pågå i högst fyra veckor från dagen för beslutet om intagning. Bedöms det att en patient behöver ges vård under längre tid än fyra veckor skall chefsöverläkaren enligt vad som föreskrivs i 7 § LPT före utgången av fyraveckorstiden skriftligen ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. Bestämmelsen innebär att obligatorisk domstolsprövning skall ske innan frihetsberövande får fortsätta utöver den inledande vårdperioden. Sker inte ansökan inom den angivna tiden till länsrätten upphör tvångsvården enligt 28 § LPT och patienten får inte längre kvarhållas på vårdinrättningen mot sin vilja.
I ansökan till länsrätten skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. I 8 § LPT föreskrivs att rätten på ansökan av chefsöverläkaren får besluta om frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader räknat från dagen för intagningen. I 9 § LPT föreskrivs att efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 §. Medgivande får lämnas för
högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. I 10 § nämnda lag föreskrivs att om en ansökan av chefsöverläkaren enligt 7 eller 9 § LPT kommit in till rätten inom den stadgade tiden får vården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan skall vården upphöra omedelbart.
Övergång från frivillig vård till tvångsvård
I 11—13 §§ LPT regleras frågan om konvertering. Med konvertering avses att en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i frivillig form överförs till psykiatrisk tvångsvård. I 11 § LPT föreskrivs att om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när vissa förutsättningar är uppfyllda. För att konvertering skall vara möjlig krävs förutom att förutsättningarna för att bereda tvångsvård enligt 3 § LPT är uppfyllda att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.
Konvertering aktualiseras främst när en patient som är intagen för frivillig psykiatrisk vård enligt HSL ger uttryck för att han vill lämna sjukvårdsinrättningen trots att han oundgängligen behöver vården där. Ställning måste då omgående tas till om beslut om tvångsvård skall fattas. Utan ett konverteringsbeslut får patienten inte hindras att lämna sjukvårdsinrättningen. Farebedömningen i konverteringsfallen skall avse risken för allvarlig skada, t.ex. självmord eller risk för våldsbrott mot någon annan. Med skada avses främst fysisk skada men även psykisk skada som någon i omgivningen kan utsättas för i form av t.ex. hot eller trakasserier.
När beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 §, skall chefsöverläkaren enligt 12 § LPT skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. I 13 § nämnda lag föreskrivs att om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 11 § fortsätter får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. Om det blir aktuellt med tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 § LPT.
Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt LPT
När vård enligt 15 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård skall upphöra, t.ex. när en häktad eller anhållen skall frigivas eller när en person skall friges från intagning i kriminalvårdsanstalt, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte utfärdats, besluta om tvångsvård enligt LPT om förutsättningarna enligt 3 § denna lag föreligger.
Vården
I 15—23 §§ LPT finns bestämmelser som avser innehållet i vården. Vård enligt lagen ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. En behandlingsplan skall upprättas snarast efter att patienten har tagits in för tvångsvård. Om det kan ske skall samråd äga rum med patienten angående vården. Frågor om behandlingen avgörs emellertid ytterst av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.
I 18 § LPT föreskrivs att en patient får hindras att lämna vårdinrättningens område.
I 19—20 §§ LPT finns bestämmelser om tvångsåtgärder som i vissa fall får tillgripas mot patienten. I 19 § första stycket nämnda lag sägs att om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller annan anordning. Om det föreligger synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än vad som anges i första stycket. I 20 § LPT föreskrivs att patienten får hållas avskild från övriga patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna.
I 21—24 §§ LPT finns bestämmelser som bl.a. reglerar att en patient inte får inneha alkohol, narkotika eller annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan inom vården.
I 25 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillstånd får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. I 26 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd enligt 25 § LPT.
Tvångsvårdens upphörande
När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården skall upphöra (27 § LPT). Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Patienten kan i princip när som helst ansöka om vårdens upphörande. Det ställs inte några krav på hur en ansökan skall göras. En muntligt framförd begäran av patienten är tillräcklig. Beslutet skall däremot vara skriftligt och innehålla skälen för beslutet. Ett avslagsbeslut kan överklagas till länsrätten enligt 33 § LPT.
I 28 § LPT föreskrivs att tvångsvården upphör, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 7, 9 eller 12 § denna lag.
Av 29 § LPT följer att intagning för psykiatrisk tvångsvård under vissa förutsättningar inte hindrar verkställigheten av beslut om avvisning, utvisning eller utlämning. Patientens störning och behov av vård i Sverige kan i och för sig utgöra ett humanitärt skäl för att få stanna i Sverige men om ett avlägsnandebeslut är fattat — under hänsynstagande till samtliga omständigheter — skall enligt vad som sägs i förarbetena ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård inte hindra verkställigheten av avlägsnandebeslutet. Patienten måste emellertid vara i sådant tillstånd att han klarar att resa. Den myndighet som skall verkställa avlägsnandebeslutet måste begära att tvångsvården skall upphöra och chefsöverläkaren har därefter att besluta om tvångsvården kan upphöra.
Stödperson
I 30 § LPT föreskrivs att en stödperson skall utses om patienten begär det och även i vissa andra fall om patienten inte motsätter sig det. Enligt förarbetena till lagstiftningen bör uppgiften för en stödperson allmänt sett vara att svara för personligt stöd som patienten behöver på grund av frihetsbegränsningen vid tvångsvård. Insatserna bör avse tiden från det förordnande erhålls till dess att tvångsvården upphör. Patienten har visserligen rätt till ett offentligt biträde i mål om psykiatrisk tvångsvård, men en stödperson har andra viktiga uppgifter att fylla i samband med psykiatrisk tvångsvård. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge han ges tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen och stödpersonen har rätt att närvara vid en muntlig förhandling inför domstol. Stödpersonen är skyldig att iaktta tystnadsplikt beträffande uppgifter om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt, som han fått kännedom om i sin verksamhet som stödperson. Den nämnd som har hand om landstingskommunens förtroendenämndsverksamhet utser stödpersonen. Sekretess
enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen gäller för ledamöter av och tjänstemän vid förtroendenämnderna.
Enligt 31 § LPT är det chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas som skall anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Anmälan skall alltid göras när chefsöverläkaren ansöker till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning och när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra.
Överklagande
I 32 § LPT stadgas att patienten får överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 6, 11 eller 14 § denna lag. Överklagandet skall ske till länsrätten och skall anses innefatta en begäran att tvångsvården skall upphöra. Länsrätten skall förelägga chefsöverläkaren att yttra sig innan länsrätten prövar överklagandet.
I 33 § LPT anges vilka andra beslut av chefsöverläkaren än de som nämnts i 32 § som får överklagas hos länsrätten. De beslut som får överklagas är avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra, beslut om förstöring eller försäljning av egendom, avslag helt eller delvis på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, beslut om återkallelse av sådant tillstånd och meddelande om villkor i samband med vistelse utanför vårdinrättningen. I övrigt får beslut av chefsöverläkaren inte överklagas. Chefsöverläkaren har inte getts någon rätt att överklaga beslut enligt lagen. Skäl härtill har angetts vara att denna typ av åtgärder inte lämpligen bör ingå i läkarens arbetsuppgifter.
Föreskrifter om tidsfristen för överklagande av beslut finns i 23 § förvaltningslagen och 7 § förvaltningsprocesslagen. Besvärstiden är tre veckor från den dag patienten fick del av det beslut som överklagas.
Handläggningen i domstol
I 34—38 §§ LPT finns regler om handläggningen i domstol. Enligt 34 § denna lag prövas frågor som enligt lagen ankommer på länsrätten, av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.
Det är som regel angeläget att få en fråga om psykiatrisk tvångsvård prövad skyndsamt. Stadgande härom finns i 35 § första stycket LPT. I andra stycket sägs att ett mål hos länsrätten skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Denna tid får dock förlängas om det
behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt.
Enligt 9 § förvaltningsprocesslagen är förfarandet vid allmän förvaltningsdomstol skriftligt. Med hänsyn till betydelsen av ett omhändertagande för tvångsvård skall emellertid länsrättens prövning av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård enligt 36 § LPT som regel ske efter muntlig förhandling. Av sistnämnda bestämmelse framgår att länsrätten skall hålla muntlig förhandling i målet om det inte är uppenbart obehövligt. Det kan vara uppenbart obehövligt att hålla muntlig förhandling, om en sådan nyligen har hållits i ett föregående mål rörande samme patient och nya omständigheter av vikt inte har tillkommit efter förhandlingen.
Muntlig förhandling skall enligt 37 § LPT hållas på vårdinrättningen om inte särskilda skäl talar för något annat. Patienten och chefsöverläkaren skall i de flesta fall vara närvarande vid förhandlingen. Patientens tillstånd kan emellertid någon gång föranleda undantag från detta krav. Det föreskrivs därför att patienten ska vara närvarande om hans psykiska tillstånd medger detta. Chefsöverläkaren skall höras om det inte är uppenbart obehövligt. Stödpersonen har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt underrättas om när förhandling skall hållas.
Vidare skall, om det behövs, länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. Möjligheten att höra en sakkunnig har införts för att bidra till att länsrätten får uppkommande medicinska eller andra frågeställningar tillräckligt belysta. För att underlaget för länsrättens bedömning av argumentering i medicinska frågor skall bli så gott som möjligt har tillfogats en regel som medger att den sakkunnige får ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten.
Övriga bestämmelser
I 39—49 §§ LPT finns bestämmelser om bl.a chefsöverläkarens delegationsrätt (39 §), om möjlighet att ge dispens från kravet på legitimation för läkare som utfärdar vårdintyg (40 §). I 41 § LPT föreskrivs att beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning samt ansökan till länsrätten att tvångsvård skall få ske och rättens medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla om patienten förs över till en annan sjukvårdsinrättning. I 42 § nämnda lag föreskrivs att regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten. Bestämmelser om sekretess finns i 43 § LPT. I 44 § LPT föreskrivs att om patienten har fyllt femton år har han rätt att själv föra talan i mål och ärenden enligt lagen. En patient som är yngre bör höras om det är till nytta för utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras.
Enligt förarbetena torde det emellertid endast i undantagsfall bli aktuellt att ge psykiatrisk tvångsvård åt någon som är strax under femton år. Som har nämnts under 3 § LPT är det i princip patientens egen inställning till den ifrågasatta tvångsvården som skall tillmätas självständig betydelse vid bedömning om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Detta gäller oavsett ålder och innebär därför beträffande den som är under femton år, trots att han inte är behörig att processa inför domstol i vårdfrågan, att det är han som skall ta ställning till den vård som erbjuds.
I 47 § LPT föreskrivs att om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt omhänderta honom i avvaktan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp.
I 48 § LPT föreskrivs att en patient som vårdas med stöd av lagen skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkaren upplysas om sin rätt att överklaga vissa beslut, att anlita ombud eller biträde, att få rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen och att få hjälp av en stödperson. Chefsöverläkaren skall enligt vad som sägs i 49 § fortlöpande lämna Socialstyrelsen uppgifter om åtgärder som har vidtagits enligt denna lag.
2.1.2. Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
Regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare är intagna i en särskild lag om rättspsykiatrisk vård. Lagen gäller i första hand personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller som är häktade eller är intagna i kriminalvårdsanstalt. I lagen regleras bl.a. förutsättningarna för vård, hur vården skall utformas och var den skall bedrivas. I 1 § LRV sägs att lagen gäller den som
1. efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård
2. är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk
undersökning
3. är intagen i eller skall förpassas till en kriminalvårdsanstalt.
Förutsättningar för att domstol skall kunna besluta om överlämnande till rättspsykiatrisk vård
Den som lider av en allvarlig psykisk störning och som begått ett brott för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter kan överlämnas till rättspsykiatrisk vård. En förutsättning är att det med hänsyn till den tilltalades psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård
som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (31 kap. 3 § första stycket brottsbalken, BrB). Enligt andra stycket nyssnämnda lagrum får tingsrätten besluta om särskild utskrivningsprövning om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att lagöverträdaren återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.
När det gäller upphörande av rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning gäller motsvarande regler som vid psykiatrisk tvångsvård i övrigt.
Straffrättslig särreglering
Enligt 20 kap. 7 § rättegångsbalken kan åtalsunderlåtelse medges om psykiatrisk vård eller insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade kommer till stånd. Som förutsättning härför gäller att något allmänt eller enskilt intresse inte åsidosätts.
I 29 kap. 3 § brottsbalken ges en möjlighet till att sätta ned ett straff om brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Vidare får den som begått brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte dömas till fängelse enligt 30 kap. 6 § brottsbalken. Nyssnämnda lagrum ger vidare möjlighet att besluta att en psykiskt störd lagöverträdare skall vara fri från påföljd.
Beslut om rättspsykiatrisk vård
I 4 § LRV sägs att den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får ges rättspsykiatrisk vård om 1) han lider av en allvarlig psykisk störning, 2) han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och 3) han motsätter sig sådan vård eller på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.
I 5 § LRV regleras förfarandet vid intagning för sådan rättspsykiatrisk vård som avses i 4 §. I huvudsak samma ordning bör enligt förarbetena (prop. 1990/91:58) gälla vid intagning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella fallen som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Undantag gäller i de fall då patienten redan har tagits in för rättspsykiatrisk undersökning. I detta fall räcker det med beslut av vederbörande läkare för att psykiatrisk tvångsvård skall få ges. Ett annat undantag från kravet på vårdintyg gäller i de fall då den som är häktad eller är intagen i kriminalvårdsanstalt genomgår frivillig vård på en vårdinrättning som är godkänd av regeringen för tvångsvård. Med
hänsyn till att patienten i de nu aktuella fallen är frihetsberövad på annan grund har det ansetts att det också här är tillräckligt att chefsöverläkaren vid inrättningen, efter prövning av förutsättningarna för tvångsvård, beslutar att sådan vård kan ges.
Vården
Vid rättspsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna angående vården i LPT (8 § LRV). I 8 § LRV finns vidare bestämmelser som innebär att Kriminalvårdsstyrelsen (och i vissa fall regeringen) får besluta om vissa inskränkningar att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. När det gäller frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningen gäller bestämmelserna i LPT för den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol enligt 31 kap. 3 § brottsbalken, utan särskild utskrivningsprövning (9 § LRV).
Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning efter beslut av domstol prövas frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (10 § LRV). Vid sin prövning skall länsrätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten har genomgått. Länsrätten kan efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne att besluta om tillstånd för patienten att vistas utanför vårdinrättningens område. Beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård avgörs frågan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av Kriminalvårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (11 § LRV).
Den 1 juli 1995 infördes två nya bestämmelser i LRV, nämligen 10 a § och 18 a §. Den nya bestämmelsen i 10 a § reglerar vad som skall gälla vid frigång för patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I 18 a § stadgas att ett beslut enligt 10 a § inte är överklagbart. Med frigång menas att patienten på egen hand vistas inom sjukvårdsinrättningens område men utanför sin vårdavdelning. Chefsöverläkaren vid sjukvårdsinrättningen har tidigare beslutat om frigång. Enligt den nya bestämmelsen, vilken har införts för att stärka samhällsskyddet i den rättspsykiatriska vården, krävs för vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningen att chefsöverläkaren har fått medgivande av länsrätten att ge tillstånd till sådan vistelse. Förändringen syftar enligt förarbetena (prop. 1994/95:194) till att garantera att det sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning en
patient bör ges möjlighet till frigång. Enligt andra stycket av bestämmelsen skall länsrätten vid sin prövning av chefsöverläkarens ansökan särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Länsrätten skall vidare särskilt beakta säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen, t.ex. vårdinrättningens rutiner för att förebygga att en patient avviker under frigång. Härav följer att ett medgivande avseende en viss patient upphör att gälla om patienten flyttas till en annan sjukvårdsinrättning. Medgivandet kan ges tills vidare eller för viss tid. Ett medgivande kan återkallas.
Upphörande av rättspsykiatrisk vård
Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning skall motsvarande förfarande gälla i frågan om vårdens upphörande som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (12 § LRV).
Rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan särskild utskrivningsprövning får pågå under högst fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blev verkställbart (13 § LRV). Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Har inte en ansökan om medgivande till fortsatt rättspsykiatrisk vård kommit in till länsrätten inom den i 13 § angivna tiden upphör den rättspsykiatriska vården (14 §).
Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning gäller att vården skall upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska störningen hos patienten, som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, finns risk för att denne återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (16 § LRV).
En fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i de fall vården är förenad med särskild utskrivningsprövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren senast inom fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade
beslut i frågan.
När det, beträffande den som är häktad eller på annat sätt är berövad friheten med anledning av brott, inte längre finns förutsättningar att ge rättspsykiatrisk vård, skall genast beslutas att vården skall upphöra. Vården skall upphöra senast när patienten inte längre är frihetsberövad i annan ordning, t.ex. när en häktning hävs.
I 17 § LRV regleras frågan om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning.
Överklagande
I 18 § LRV uppräknas de beslut av chefsöverläkaren som patienten kan överklaga,nämligen
1. beslut om intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård
2. avslag på en begäran att rättspsykiatrisk vård skall upphöra
3. avslag på en begäran att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område
4. återkallelse av tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens
område
5. förordnande av förstöring av egendom.
Som ovan anförts är ett beslut av länsrätten att lämna chefsöverläkaren medgivande till att besluta om frigång inte överklagbart (18 a §).
Enligt 19 § LRV får patienten överklaga Kriminalvårdsstyrelsens beslut om inskränkningar i bl.a. rätten att ta emot eller skicka försändelser och tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område.
Allmän åklagare får överklaga beslut av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, beslut av länsrätten att delegera beslutsrätten angående om patienten skall få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område till chefsöverläkaren samt beslut om att vården skall upphöra (20 § LRV). För att åklagaren skall ha besvärsrätt måste han ha anmält till rätten före beslutet att detta kan komma att överklagas. Har en sådan anmälan gjorts, får beslutet inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att åklagaren inte kommer att överklaga.
Handläggningen i domstol
I 21 § LRV hänvisas när det gäller handläggningen i domstol till motsvarande regler i LPT. I ett mål som gäller länsrättens medgivande till chefsöverläkaren att besluta om frigång gäller emellertid inte kravet på att målet skall tas upp till avgörande inom åtta dagar och inte heller kravet att muntlig förhandling skall hållas om det inte är uppenbart
obehövligt.
I 22 § LRV föreskrivs att åklagaren om det inte är uppenbart obehövligt skall få tillfälle att yttra sig innan rätten beslutar i ett mål avseende permission, frigång eller upphörande av vård.
Övriga bestämmelser
I 23 § LRV finns bestämmelser om chefsöverläkarens delegationsrätt beträffande vissa beslut gentemot annan läkare inom sjukvårdsinrättningen. I 26 § LRV regleras frågor om förtroendenämnd och stödperson.
Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller att vården skall upphöra (28 § LRV). Om målsäganden önskar en underrättelse skall en sådan ges så snart som möjligt och innan patienten lämnar vårdinrättningen.
Enligt 30 § LRV skall chefsöverläkaren så snart patientens tillstånd medger det meddela honom hans rätt bl.a. att överklaga vissa beslut, att få tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, att få rättshjälp, och att få hjälp av en stödperson.
2.2. Internationella jämförelser
2.2.1. Konventioner m.m.
De förslag som vi lägger fram har i flera avseenden stor betydelse för den enskilde patientens självbestämmande, integritet och värdighet. Liksom nuvarande lagstiftning ger våra förslag möjlighet att vidta åtgärder som får anses vara ingripande i förhållande till den enskilda människan. I det perspektivet finns det anledning att överväga hur förslagen förhåller sig till de konventioner och andra internationella dokument om mänskliga rättigheter som berör lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. De internationella dokumenten består rättsligt sätt av två typer. Dels konventioner som är folkrättsligt bindande för Sverige, dels deklarationer, resolutioner, rekommendationer och andra dokument som inte är bindande på samma sätt, men som bör beaktas vid utformningen av den svenska lagstiftningen. Även om de sist nämnda dokumenten inte är bindande i alla avseenden, kan de innehålla
grundläggande principer om mänskliga rättigheter som återfinns i konventioner, t.ex. i den europeiska konventionen d. 4 nov. 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och grundläggande friheterna (Europakonventionen). För alla internationella dokument om mänskliga rättigheter gäller att de bör ses i belysning av FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna från år 1948, där det bl.a. fastslås att ingen må utsättas för omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.
Vissa av de internationella dokument som redovisas i detta kapitel kommer också att beröras i anslutning till våra överväganden och förslag i de följande kapitlen. Det gäller i synnerhet Europakonventionen eftersom den har antagits som svensk lag och i många avseenden är av central betydelse.
Europakonventionen
Artikel 3 i Europakonventionen innehåller en bestämmelse som är av stor betydelse för personer som är frihetsberövade eller föremål för annan tvångsåtgärd. Det fastslås att ingen må utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Artikel 3 förbjuder inte att tvång används med lagligt stöd, t.ex. för att genomföra nödvändig psykiatrisk behandling. Regler för användning av tvångsåtgärder på sjukvårdsinrättning måste dock hållas inom den ram som anges i artikel 3. Tvångsåtgärderna får således inte vara av den art eller användas på sådant sätt eller under sådana omständigheter att de utgör en omänsklig eller förnedrande behandling av patienten.
I artikel 5:1 i Europakonventionen fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen må berövas sin frihet utom i de fall som anges i artikel 5:1. Den som är sinnessjuk kan enligt artikel 5:1 e) berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver.
Den som berövas sin frihet har enligt artikel 5:4 rätt att påfordra att lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövas av domstol samt att frigivning sker om åtgärden inte är laglig.
Europadomstolen har i ett mål (Johnson mot England, dom den 24 oktober 1997, mål nr 119/1996/738/937) prövat frågan om frihetsberövandet av en person som var försöksutskriven från psykiatrisk tvångsvård inneburit en kränkning av artikel 5.1 och 5.4 i Europakonventionen. Patienten, som överlämnades till psykiatrisk tvångsvård som straffpåföljd i juni 1984, skrevs ut i januari 1993 efter att ha varit försöksutskriven sedan juni 1989. Han hade då inte lidit av någon psykisk sjukdom sedan år 1987 och hade inte heller någon psykisk störning. Domstolen fann att det fortsatta frihetsberövandet efter juni
1989 inte var förenligt med artikel 5:1 e) och att det därför skett en kränkning av denna bestämmelse. Domstolen framhöll att enligt dess praxis kan en person inte anses ha en ”unsound mind” och bli berövad sin frihet om inte tre minimikrav är uppfyllda. För det första måste det tillförlitligen visas att patienten är psykiskt sjuk, för det andra måste den psykiska störningen vara av sådan art att det är påkallat med tvångsintagning och för det tredje måste ett fortsatt frihetsberövande motiveras av att störningen kvarstår. Domstolen betonade att det av ett konstaterande att det inte längre föreligger en psykisk störning inte automatiskt följer att en patient omedelbart och utan villkor skall släppas ut i samhället. Det kan behövas en tids observation efter det att symtomen försvunnit för att man skall kunna bekräfta att sjukdomen upphört och det kan krävas att vissa villkor ställs upp till dess det kan konstateras att patienten fungerar i ett liv ute i samhället.
Enligt artikel 8:1 i Europakonventionen har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångsmedicinering, isolering, fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. I skyddet för den personliga integriteten ingår också skydd mot medicinska undersökningar, även sådana som är av mindre betydelse, psykiatriska undersökningar, kroppsvisitationer, samt tagande av blodprov. Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande av oordning och brott, hälsovården, skyddandet av sedligheten eller av andra personers fri- och rättigheter.
Europakommissionen (Europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna) har i ett ärende (ERD 45) prövat frågan om försöksutskrivning från tvångsvård enligt tidigare lag, LSPV, stred mot artikel 8 i Europakonventionen. Det förhållandet att patienten hade varit ”legally under a detention order and only discharged on a provisional basis” från december 1977 till januari 1984 innebar enligt kommissionen en kränkning av patientens rätt till skydd för privatlivet. Kommissionen fann dock att beslutet ”not to discharge the applicant permanently” hade stöd i lag och att det avsåg en kränkning som var tillåten enligt artikel 8 punkt 2 eftersom det fattats ”for the protection of her health”.
Av artikel 9:1 Europakonventionen framgår att var och en som berövas friheten skall ha rätt att få sin sak prövad av domstol. Enligt Europakonventionen skall det beslutande organet stå fritt i förhållande till såväl den verkställande makten som till parterna i målet. Europakonventionens krav på domstolsprövning avser inte endast det beslutande organets ställning. Flera uttalanden av Europadomstolen under senare år pekar på att domstolskaraktären är beroende även av de processuella
rättssäkerhetsgarantier med vilka förfarandet hos det beslutande organet omges.
Europarådets konvention till förhindrande tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning
Konventionen antogs år 1987 och kompletterar förbudet enligt artikel 3 i Europakonventionen. Syftet är att stärka rättssäkerheten för människor som är frihetsberövade, t.ex. dem som intas för psykiatrisk tvångsvård på sjukvårdsinrättning.
Enligt artikel 1 i konventionen skall det upprättas en kommitté, som i samband med besök i stater som tillträtt konventionen skall undersöka hur personer som är frihetsberövade behandlas och när det är påkallat, förbättra förhållandena för dessa personer och förebygga bruk av tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.
Kommittén skall genomföra inspektioner av inrättningar där människor hålls frihetsberövade. Konventionsstaterna är skyldiga att ge kommittén obegränsad möjlighet att besöka de aktuella inrättningarna och där kunna ha förtroliga samtal med dem som är berövade friheten. Efter varje besök skall kommittén utarbeta en rapport om besöket och åtgärder som bedöms påkallade. Rapporten skall offentliggöras med eventuella kommentarer från berörd stat.
Europarådets rekommendationer
Europarådets rekommendation för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård, Recommendation No. R (83) 2, innehåller bestämmelser för skydd av personer med psykisk störning som intas för psykiatrisk vård utan samtycke.
Rekommendationen definierar intagning för psykiatrisk tvångsvård som intagning på en sjukvårdsinrättning av en patient som lider av en psykisk störning utan att patienten själv begär det. Intagning för tvångsvård får enligt rekommendationen ske
a) om patienten till följd av sin psykiska störning utgör en allvarlig fara för sig själv eller någon annan, eller
b) om patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om intagning på vårdinrättningen inte kommer till stånd.
Enligt artikel 4:1 skall ett beslut om intagning för tvångsvård fattas av domstol eller annat beslutande organ som föreskrivs i lag. Ett sådant beslut skall fattas ”on medical advice”, dvs. efter hörande av medicinskt sakkunnig. I akuta situationer kan en patient kvarhållas efter beslut av
”a doctor”, som därvid omedelbart skall underrätta ”the competent judical or other authority” som skall besluta i saken. Patienten skall ha rätt att överklaga beslutet till en domstol.
En bärande princip i Europarådets rekommendation är att en tvångsintagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Enligt rekommendationen skall inskränkningar i den intagnes personliga frihet begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommunicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra personer som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Den intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur. När Europarådets rekommendationen antogs av Ministerkommittén år 1983 reserverade sig Sverige mot bestämmelsen om förbud mot censur av brev som en patient avsänder.
Europarådets parlamentariska församling har antagit och förelagt Ministerkommittén Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human rights som föreslås ersätta Recommendation No. R (1983) 2. Rekommendationen innehåller bestämmelser beträffande ”Admission procedure and conditions”, ”Treament”, ”Problems and absuses in psychiatry” samt ”Situation of detained persons”. Beträffande behandlingen och användningen av tvångsåtgärder anges att ”lobotomies”, dvs. psykokirurgiska ingrepp och ”electroconvulsive therapy”, dvs. ECTbehandling (elchockbehandling) får utföras endast om det finns skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och om beslutet har blivit ”confirmed” av ”a select committee not composed exclusively of psychiatric experts”, att användningen av ”isolation cells” skall vara ”strictly limited”, att ”mechanical restraint”, dvs. fastspänning med bälte och liknande anordningar, inte skall användas och att ”pharmaccutical means of restraint”, dvs. medicinering som inskränker patientens sjävbestämmande, måste anpassas till vad som krävs (”be proportionate”) för att uppnå syftet med behandlingen. I rekommendation anges att beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall fattas av en domare och att det enligt lag måste finnas en rätt att överklaga beslutet. Europarådets Ministerkommitté har ännu inte slutbehandlat förslaget till ny rekommendation.
Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin
Europarådets ministerkommitté antog år 1996 en konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin.
I konventionen (artikel 7) fastslås ett skydd för personer med psykisk störning. Behandling utan samtycke kan ske beträffande personer med
allvarlig psykisk störning på närmare angivna förutsättningar. Tvångsvård får således ges endast om ”an intervention aimed at treating his or her mental disorder only where, without such treatment, serious harm is likely to result to his or her health”, dvs. en underlåtelse att behandla den psykiska störningen skulle leda till allvarlig skada på patientens hälsa. Av artikel 26 framgår att undantag från konventionens bestämmelser om skydd för personer med psykiska störningar även får göras ”for the protection of the rights and freedom of others”, t.ex. när det finns en fara för andra personers liv och hälsa.
FN-konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter
Flera av de centrala regler som finns införda i FN:s internationella konvention om medborgerliga och politiska rättigheter från år 1966 motsvarar reglerna i Europakonventionen. T.ex. innehåller artikel 7 i FN-konventionen en regel som motsvarar förbudet mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning enligt artikel 3 i Europakonventionen.
I artikel 9:1 fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet och att ingen må berövas sin frihet utom på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag. Enligt artikel 9:4 skall var och en som berövas friheten ha rätt att få lagligheten av frihetsberövandet prövad av domstol.
Artikel 10 innehåller bl.a. bestämmelser om behandlingen av personer som är frihetsberövade. Det fastslås att ”All persons deprived of their liberty shall be treated with humanity and with respect for the inherent dignity of the human person”.
FN-konventionen om barnets rättigheter
Konventionen antogs år 1989 och innehåller bestämmelser som skall tillgodose att barn blir behandlade mänskligt och med tanke på vad som bäst tjänar barnet.
Barnets privatliv skall respekteras och barnet får skiljas från sina föräldrar endast om det sker på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till barnets intressen (artikel 9).
Barn skall åtnjuta bästa möjliga hälsa (artikel 24) och skall inte utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (artikel 37 (a)). Ett beslut om frihetsberövande får inte ske utan stöd av lag. Ett frihetsberövande skall vid varje tillfälle vara sista alternativa åtgärd och skall vara så kortvarigt som
möjligt (artikel 37 (b)). Barn som frihetsberövas skall behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet, och får skiljas från sina föräldrar endast om det är i barnets intresse (artikel 37 (c)).
FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och förbättring av psykiatrisk vård
FN:s generalförsamling antog år 1991 (resolution no. 46/199) 25 principer för vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättigheter som får inskränkas endast på grunder som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till patientens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet eller annars med hänsyn till samhällsskyddet (public safety, order, health or morals) eller andras grundläggande fri- och rättigheter. Principerna bör beaktas vid utformningen av den svenska lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård.
Som huvudprincip fastslås att alla personer med psykisk störning skall behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet. Alla psykiskt störda har rätt till den bästa psykiatriska vård som finns att tillgå. Vården skall innefatta insatser såväl från hälso- och sjukvården som från socialtjänsten. Varje psykiskt störd person skall så långt som möjligt ha rätt att leva och arbeta ute i samhället samt att få behandling och omsorg i den miljö där han lever. Ingen skall diskrimineras på grund av psykisk störning. Diagnostisering av psykiska störningar skall ske i överensstämmelse med internationellt accepterad medicinsk standard, och aldrig på basis av politiskt, ekonomiskt och social status eller av kulturell, rasmässig eller religiös tillhörighet eller av annan orsak som inte är direkt relevant med avseende på psykisk status.
Behandlingen av varje patient skall bygga på patientens informerade samtycke och syfta till att säkra och förbättra patientens autonomi. Behandling utan samtycke kan dock ges när det från medicinsk synpunkt anses oundgängligen nödvändigt för att förhindra omedelbar eller överhängande fara för att patienten eller någon annan skall ta skada. Såväl behandling som omvårdnad av varje patient skall baseras på en individuellt anpassad plan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal.
Intagning för tvångsvård kan ske när det till följd av patientens psykiska tillstånd finns ”a serious likelihood of immediate or imminent of harm to that person or to other persons”, dvs. det finns med stor sannolikhet en omedelbar eller överhängande fara för att patienten skadar sig själv eller någon annan.
En patient som frivilligt är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård kan kvarhållas för tvångsvård när — patienten lider av en svår psykisk störning, — patientens rättsliga handlingsförmåga är begränsad, och — patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om den vård som kan ges på vårdinrättningen inte kommer till stånd.
FN:s förklaringar om funktionshindrades rättigheter
FN:s generalförsamling har antagit två förklaringar om funktionshindrades rättigheter. Förklaringen från år 1971 som gäller psykiskt funktionshindrade och förklaringen från år 1975 som gäller både fysiskt och psykiskt funktionshindrade. Huvudprincipen i bägge förklaringarna är att funktionshindrade skall ha samma rättigheter och möjligheter som andra medborgare samt skyddas bl.a. mot diskriminering. De funktionshindrade skall vidare ha rätt till medicinsk behandling och nödvändig omsorg.
WHO:s huvudprinciper för lagstiftning om psykiatrisk vård
WHO antog år 1996 tio huvudprinciper för lagstiftning om psykiatrisk vård. Principerna bygger på FN:s ovannämnda principer och är i allt väsentligt överensstämmande med dessa. Det läggs särskild vikt vid patientens värdighet och självbestämmanderätt och att det bör ges möjlighet till behandling lokalt i patientens hemkommun.
WHO:s deklaration om patienträttigheter i Europa
Denna deklaration antogs på en WHO-konferens i mars 1994. Deklarationen lägger särskild vikt vid respekten för patientens integritet och värdighet och slår fast att behandlingen av patienter skall som huvudregel baseras på patientens självbestämmanderätt och informerat samtycke.
2.2.2. Nordiska länder
Danmark
I Danmark pågår för närvarande ett arbete med att förbättra vårdmiljön inom psykiatrin. Omfattande ekonomiska medel har avsatts för att
avhjälpa de brister som framkommit vid utvärderingar av dessa förhållanden.
När det gäller den rättsliga regleringen är det lagen om frihetsberövande och annat tvång i psykiatrin (lag nr 331 den 24 maj 1989) som innefattar bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård.
En av de inledande bestämmelserna ( 3§) föreskriver att intagning, vistelse och behandling på psykiatriskt sjukhus så långt det är möjligt skall ske med patientens samtycke. Läkaren skall informera patienten om anledningen till intagningen, behandlingen och hur behandlingen skall genomföras. Överläkaren skall upprätta en behandlingsplan för varje patient.
I 4 § nämnda lag ges allmänna bestämmelser om att användningen av tvång skall begränsas så långt det är möjligt. I bestämmelsen föreskrivs följande. Tvång får inte användas förrän man har gjort vad som är möjligt för att uppnå patientens frivilliga medverkan. När omständigheterna medger det skall patienten ha en avvägd betänketid innan tvång används. Användningen av tvång skall stå i rimlig proportion till det som man vill uppnå. Är en mindre ingripande åtgärd tillräcklig skall denna användas. Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Tvång får inte användas i vidare omfattning än vad som är nödvändigt.
Förutsättningarna för tvångsvård anges i 5 § nämnda lag. I denna bestämmelse föreskrivs att tvångsintagning endast får ske om patienten är sinnessjuk eller befinner sig i ett tillstånd som kan jämställas med sinnessjukdom. Därutöver gäller som rekvisit att det är oförsvarligt att inte frihetsberöva vederbörande för behandling beroende av antingen att 1) utsikterna till tillfrisknande eller en betydlig förbättring av tillståndet annars kommer att försvåras, eller 2) personen innebär en väsentlig fara för sig själv eller annan.
Beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård sker genom en tvåläkarprövning. Sedan en läkare efter läkarundersökning funnit att förutsättningarna enligt 5 § för tvångsintagning är uppfyllda utfärdar han ett läkarintyg (en laegeerklaering). Detta intyg får inte vara utfärdat av en läkare som arbetar på den psykiatriska klinik där prövning av frågan om intagning senare skall ske. Överläkaren på en psykiatrisk klinik beslutar sedan om intagning skall ske. Vid tvångsintagning skall den första läkarundersökningen ha genomförts inom det senaste dygnet om det är patientens farlighet som utgör grunden för intagning. Om intagningsgrunden förutom sjukdomen utgörs av ”förbättringsrekvisitet” får läkarintyget vara högst sju dygn när prövning av frågan om intagning skall ske.
Det skall utses en patientrådgivare för varje patient som blir tvångsintagen för psykiatrisk vård (24 §). Patientrådgivaren skall vägleda och rådgiva patienten och bistå patienten om han vill överklaga
intagningen, tvångsbehandling m.m.
Konvertering från frivillig vård till tvångsvård kan ske om de allmänna kriterierna för tvångsvård är uppfyllda och patienten motsätter sig att bli överförd till en låst avdelning.
Vården ges på en låst avdelning. Enbart korta permissioner får förekomma. De tvångsåtgärder som får användas är tvångsmedicinering, tvångsfixering och användning av fysisk makt. Det finns inga tidsramar för hur länge en tvångsåtgärd får pågå. En tvångsåtgärd skall antecknas i det s.k. tvångsprotokollet.
Överläkaren skall fortlöpande pröva om förutsättningarna för tvångsvård fortfarande består. Resultatet av denna prövning skall antecknas i tvångsprotokollet var 3:e, 10:e, 20:e och 30:e dag efter att frihetsberövandet skedde och därefter minst var fjärde vecka så länge tvångsvården består. Patientrådgivaren skall underrättas om beslutet. Överläkaren skall tillse att frihetsberövandet, tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder inte sker i större omfattning än vad som är nödvändigt.
Överläkaren beslutar om när utskrivning skall ske. Patienten kan emellertid inför domstol begära att utskrivning skall ske. Tvångsintagning prövas av domstol efter anmodan av patienten. Det är sjukhusmyndigheten som efter anmodan av patienten eller patientrådgivaren för saken till domstol. Vid domstolsprövning har patienten rätt till rättsligt biträde.
Behandlingen under tvångsvård och även tvångsåtgärder kan överklagas till Sundhetsväsendets patientklagenämnd. För att överklagande av intagningsbeslut och ansökan om utskrivning skall prövas i samma prövningsnämnd som när det gäller klagomål över behandlingen har det kommit ett lagförslag som innebär att prövningen i första instans, även när det gäller intagning och ansökan om utskrivning, skall ske i Sundhetsväsendets patientklagenämnd, dvs. den danska motvarigheten till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Klagomål över personalens behandling och omvårdnad förs till sjukhusmyndigheten.
Det finns ett lagförslag som innebär att överläkaren vid tvångsvårdens upphörande alltid skall tillse att ett s.k. utskrivningsavtal träffas mellan patienten och den psykiatriska avdelningen samt myndigheter och privatpraktiserande personal om behandlingsmässiga och sociala erbjudanden till patienterna. Ett sådant avtal skall träffas även om patienten inte vill ingå en överenskommelse. Den psykiatriska avdelningen kan lämna ut upplysningar (även sekretessbelagda uppgifter) om patienten till andra myndigheter m.fl. om det anses nödvändigt. Förslaget är emellertid ännu inte antaget av den danska riksdagen. Det är delade meningar om förslaget bör genomföras. Tanken är att avtal skall träffas för en grupp patienter på 500—1 000 per år och det är i
första hand avsett för patienter som tidigare visat sig vara farliga för omgivningen.
Särskilda regler för placering av extraordinärt farliga personer
Enligt 40 § lagen om frihetsberövande och annat tvång i psykiatrin kan justitieministern bestämma att en person som är sinnessjuk och som utsätter annans liv eller hälsa för allvarlig och överhängande fara skall placeras i s.k. sikringsanstalt.
Kort om psykiskt störda lagöverträdare
Danmark har tillräknelighet som förutsättning för att någon skall kunna dömas till straffrättsligt ansvar. Som straffria anses de lagöverträdare som vid gärningstillfället var sinnessjuka, gravt psykiskt utvecklingsstörda eller som befann sig i ett tillstånd som kan jämställas med sinnessjukdom. En ytterligare förutsättning är dock att domstolen finner att de av dessa skäl är otillräkneliga (Danmarks straffelov 16 §, DSL). Det förhållandet att någon bedöms som otillräknelig och därför inte kan fällas till ansvar innebär dock inte att han undgår varje form av reaktion på lagöverträdelsen. Tvärtom är det snarare regel än undantag att han blir föremål för vad som i dansk rätt betecknas som saerforanstaltningar (särreaktioner). Man skiljer mellan mindre och mer ingripande särreaktioner. Lagens uppräknande av särreaktioner är inte uttömmande. Som exempel på mindre ingripande särreaktioner omnämns bl.a. övervakning (68 § DSL). Som mer ingripande åtgärd kan särreaktionen förvaring (forvaring) tillgripas för otillräkneliga lagöverträdare som har begått mycket allvarliga brott.
Norge
Gällande lagstiftning
Nu gällande norska lag om psykiatrisk vård är lagen om psykisk helsevern från år 1961.
I lagens kapitel II finns de viktigaste bestämmelserna om intagning och utskrivning. I 3 § nämnda kapitel finns bestämmelser om psykiatrisk observation på sjukhus. Observation utan samtycke av patienten kan pågå i högst tre veckor. Patienten kan överklaga intagning för observation hos en s.k. kontrollkommission.
I kapitel II 5 § anges förutsättningarna för tvångsvård. Intagning för psykiatrisk tvångsvård kan ske om patienten har en allvarlig ”sinnslidel-
se” samt sjukhusets överläkare finner att intagning är nödvändig med hänsyn till den sjukes sinnestillstånd — för att hindra att sjukdomstillståndet försämras eller att utsikterna till tillfrisknande eller väsentlig förbättring blir sämre, eller — för att den sjuke utgör en väsentlig fara för sig själv eller annan. Det krävs dessutom att offentlig myndighet eller den sjukes närmaste begär att intagning sker. Patienten kan klaga över intagningen till kontrollkommissionen.
Överläkaren beslutar om utskrivning. Patienten kan begära hos överläkaren att bli utskriven. Om överläkaren avslår patientens ansökan kan patienten få frågan överprövad av kontrollkommissionen.
I kapitel III finns bestämmelser om tillsyn, kontroll och överprövning. Det finns, som framgår av vad ovan har sagts, kontrollkommissioner som träffar avgörande över klagomål och som även har tillsyn över verksamheten. Besvär över kontrollkommissionens beslut kan föras till domstol.
Kapitel IV behandlar vård av patienter utanför sjukhus. Patienter kan överföras från vård på sjukhus till andra institutioner och vårdinrättningar. I detta kapitel finns även bestämmelser om eftervård som är frivillig eller sker med tvång.
Konvertering är inte tillåten enligt norsk lagstiftning.
Nytt lagförslag
Lagen om psykisk helsevern har varit föremål för översyn sedan början av 1980-talet. En offentlig utredning lämnade år 1988 ett betänkande (NOU 1988:8) med förslag till lag om psykiatrisk vård utan samtycke. Förslaget har emellertid ännu inte lett till lagstiftning men det har legat till grund för fortsatt utredning om lagstiftning på detta område. Efter fortsatt departementsutredning framlades under hösten 1997 ett nytt lagförslag — Lov om rettssikkerhet och saerlige tiltak för mennesker under psykisk helsevern. Nedan följer en kortfattad genomgång av lagförslaget .
I 1 § lagförslaget föreskrivs att ändamålet med lagen är att säkra att etablering och genomförande av psykiatrisk vård sker på ett försvarligt och betryggande sätt och med utgångspunkt av patientens behov och människovärde.
I § 1—4 föreskrivs att det är överläkaren som har ansvaret för vårdens genomförande.
Lagförslaget innehåller särskilda regler om psykiatrisk vård (även tvångsvård) av barn och ungdom. Reglerna innebär bl.a. att en ungdom kan samtycka till psykiatrisk vård fr.o.m. att han eller hon har fyllt femton år.
I 3 kap. lagförslaget finns bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård (tvunget psykiskt helsevern). I 3 kap. 1 § föreskrivs att psykiatrisk tvångsvård kan ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som vård utanför sjukvårdsinrättning. Psykiatrisk tvångsvård kan således enligt förslaget även ske som öppen vård. Förutsättningarna härför är att detta framstår som ett bättre alternativ för patienten och att han ges tillsyn, vård och behandling på eller i närheten av sin bostad. Psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård kan innebära att det bestäms villkor för patienten innebärande t.ex. att han skall inställa sig för behandling. Patienten kan även hämtas med tvång till sjukvårdsinrättningen. Vidare innefattar psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård skyldighet för patienten att ta emot behandlings- eller tillsynspersonal i sin bostad. Det är inte möjligt att använda sig av ”fysisk makt” från personalens sida för att behandla en patient som ges öppen vård.
I 3 kap. 3 § lagförslaget anges förutsättningarna för att besluta om psykiatrisk tvångsvård. Förutsättningarna är att psykiatrisk tvångsvård kan ges för person som har en allvarlig ”sinnslidelse” och när det är nödvändigt att personen på grund av sin ”sinnslidelse ”får psykiatrisk tvångsvård för att undvika att han eller hon
a) kommer att ”lida overlast” (bli allvarligt försämrad) i en snar framtid, eller att
b) möjligheterna till tillfrisknande eller väsentlig bättring i betydlig omfattning förminskas eller att patienten inom en snar framtid blir betydligt försämrad, eller att
c) patienten till följd av sitt tillstånd innebär en allvarlig fara för sig själv eller annan. I andra stycket av bestämmelsen föreskrivs att psykiatrisk tvångsvård endast kan ges om det inte går att få behandling till stånd på frivillig grund. Vidare sägs att även om förutsättningarna för tvångsvård är för handen skall psykiatrisk tvångsvård endast ges om det vid en helhetsbedömning framstår som den bästa lösningen för patienten, med undantag för de situationer när patienten befaras vara farlig för sig själv eller annan. Samma förutsättningar gäller för psykiatrisk tvångsvård vid sjukvårdsinrättning som för psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård.
Det är patientens närmaste eller offentlig myndighet som kan begära att en person skall beredas psykiatrisk tvångsvård. En allmänläkare utfärdar ett intyg motsvarande vårdintyg. Därefter är det överläkaren som skall besluta om intagning.
Patienten eller dennes närmaste kan när de vill begära att vården skall upphöra. Om överläkaren då beslutar att vården skall fortsätta kan detta beslut överklagas till kontrollkommissionen.
Enligt lagförslaget skall det ske en automatisk efterprövning av beslutet om psykiatrisk tvångsvård. Denna efterprövning skall ske av
kontrollkommissionen. Även om patienten inte har klagat över beslutet om tvångsvård och inte heller begärt utskrivning skall kontrollkommissionen efterpröva beslutet om psykiatrisk tvångsvård tre månader efter beslutet om tvångsvård.
I 3 kap. 12 § lagförslaget finns ett förbud mot överförande från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård. Detta är ingen nyhet utan ett sådant förbud finns redan enligt gällande lagstiftning.
I 4 kap. lagförslaget finns bestämmelser om vårdens genomförande. Det skall upprättas en behandlingsplan för varje patient. De tvångsmedel som får användas vid vård på sjukvårdsinrättning är isolering, fastspänning och medicinering. ECT-behandling är inte tillåten mot patientens vilja.
I 6 kap. lagförslaget finns bestämmelser om kontrollkommissioner.
Kort om psykiskt störda lagöverträdare
Tillräknelighet utgör en straffbarhetsförutsättning i norsk rätt. En psykiskt störd lagöverträdare kan emellertid dömas till en särreaktion. Enligt 39 § norska strafflagen kan den som var ”sinnsyk” eller ”bevistlös” vid brottet dömas till sikring. Sikring är en särreaktion som syftar till att skydda samhället. Som förutsättning för att sikring skall få tillgripas är att det bedöms finnas risk för återfall i ny brottslighet. Sikringssinstitutet har varit utsatt för skarp kritik i Norge. För att intagning vid psykiatrisk sjukhus skall kunna ske vid sikring krävs att den tilltalade är psykiskt sjuk och uppfyller förutsättningarna enligt lagen om psykiskt helsevern.
Det finns ett lagförslag som innebär att särreaktionen sikring skall utgå och att domstol i stället skall kunna döma till tvunget psykiskt helsevern. Helsevernet får en skyldighet att verkställa domen. Frågan om utskrivning skall prövas av domstol. För tillräkneliga lagöverträdare föreslås en särreaktion som betecknas som förvaring.
Island
Island har ingen speciallagstiftning om psykiatrisk tvångsvård. Man tillämpar i stället myndighetslagen nr 68/1984, vars kap. III innehåller regler om tvångsintagning i sjukhus. Enligt myndighetslagen kan en person inte intas på psykiatriskt eller somatiskt sjukhus utan samtycke.
Av artikel 13 andra stycket i myndighetslagen framgår att en person som är allvarligt psykiskt störd kan tvångsintas under 48 timmar utan samtycke av justitiministeriet. Om justitieministeriet ger sitt samtycke och en läkare intygar att intagning på sjukhus är nödvändig kan en
person tvångsintas för längre tid enligt förfarandet i artikel 14—17 i myndighetslagen. Det skall då finnas en begäran från patientens närstående eller från legal ställföreträdare med dokumentation som styrker att tvångsintagning är nödvändig. Saken skall behandlas omedelbart och justitieministeriet skall skyndsamt fatta beslut. Detta skall vara skriftligt och ställas till den som begärt tvångsintagning och sjukhusets överläkare. Den som har tvångsintagits kan enligt artikel 18 få saken prövad av domstol.
Tvångsintagning skall enligt artikel 19 inte vara längre än vad som är nödvändigt. När överläkaren finner att det inte längre finns behov av tvångsintagning skall den upphöra. Tvångsintagningen kan vara längst 15 dagar, om domstolen inte finner att det är nödvändigt med tvångsintagning under längre tid.
Finland
Finsk sjukvårdsadministration har genomgått betydande förändringar under de senaste åren. En ny finsk mentalvårdslag trädde i kraft den 1 januari 1991, som ersatte 1952 års sinnessjuklag.
Mentalvårdslagens kapitel 2 behandlar frågor om vård oberoende av patientens vilja. Ett beslut om psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja kan meddelas endast om 1) det konstateras att patienten är mentalt sjuk, 2) patienten på grund av mentalsjukdom har sådant behov av vård att hans mentalsjukdom väsentligt skulle äventyra hans eller andras hälsa eller säkerhet om han inte får vård, och 3) inga andra mentalvårdstjänster är lämpliga eller otillräckliga.
För utredning av om det finns förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja kan patienten intas för observation under fyra dagar. En sådan intagning får ske under förutsättning att det finns en observationsremiss utfärdad av sjukhusläkare vid en undersökning utförd senast tre dagar tidigare. Efter observationstiden skall ett utlåtande avges till grund för beslut i frågan om tvångsvård. Tvångsvården får pågå högst i tre månader. Om tvångsvården skall fortsätta därefter måste ett nytt observationsutlåtande utfärdas för att klarlägga om förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja fortfarande föreligger. Med stöd av ett beslut om fortsatt tvångsvård får patienten vårdas högst sex månader. Ytterligare förlängning kan beslutas endast efter en förnyad obeservationsundersökning. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av ansvarig psykiatrisk överläkare vid sjukhuset. Ett beslut om fortsatt vård skall genast underställas länsrätten.
2.2.3. Andra europeiska länder
Tyskland
Tysk förvaltningsrätt kännetecknas av ett starkt självstyre på delstatsnivå. Lagstiftningen på förbundsstatsnivå anger att tvång som huvudregel inte får användas. I lagstiftningen på delstatsnivå görs undantag från denna princip.
Ett exempel på tysk delstatslagstiftning är Hamburgs lag om hjälpoch skyddsåtgärder vid psykiska sjukdomar. (Hamburgisches Gesetz über Hilfen und Schutzmassnahmen bei psychischen Krankheiten — HmbPsychKG) från den 22 september 1977. Denna kompletteras av lagen om vård och säkerhet under vistelse på psykiatriska vårdinrättningar (Gesetz über den Vollzug von Massregeln der Besserung und Sicherung in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Entziehungsanstalt, Hamburgisches Massregelvollzugsgesetz — HmbMVollzG).
Huvudförutsättningen för tvångsintagning enligt 10 § HmbPsychKG är att patienten har en psykisk störning och att det till följd av det sjukliga beteendet finns en omedelbart förestående fara för allmän säkerhet eller ordning. Därutöver kan tvångsintagning ske om patienten är självmordsbenägen eller allvarligt skadar sig själv. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av ”das Amtsgericht”, dvs. av länsrätten
Speciellt för HmbMVollzG är att den i tillägg till bestämmelser om tvångsåtgärder och restriktioner under sjukhusvården också innehåller en regel om behandlingsplan. Omedelbart efter intagningen skall det utarbetas en behandlingsplan för tvångsvården i samråd med patienten.
Storbritannien
Den brittiska psykiatrilagen (Mental Health Act) är från år 1983 och är indelad i tio kapitel och 149 sektioner. Lagen innehåller regler om patienträttigheter och ansvarsregler.
En patient kan kvarhållas på vårdinrättning för bedömning och eventuell behandling under 28 dagar. Intagning för behandling därutöver kan endera ske frivilligt (informal) eller efter tvångsintagning. De förutsättningar som skall vara uppfyllda för tvångsintagning är att patienten skall ha en psykisk störning, att det skall vara sannolikt att behandlingen kommer att förbättra eller förhindra ytterligare försämring av patientens tillstånd och att behandlingen skall vara nödvändig för patientens hälsa eller säkerhet eller för skyddet av andra personer. Patienten får hållas tvångsintagen i sex månader. Under de två sista månaderna skall ansvarig läkare undersöka patienten och pröva om
förutsättningarna för fortsatt tvångsintagning är uppfyllda. Tvångsintagningen kan förlängas med sex månader och därefter med ett år åt gången.
Nederländerna
Nederländerna har sedan år 1994 en ny mentalvårdslag. Enligt nederlänsk rätt beslutar domstol om intagning för psykiatrisk tvångsvård efter ansökan av statsadvokaten och på begäran av patientens närstående eller kurator eller övervakare. Beslut om tvångsintagning får fattas under förutsättning att patientens psykiska störning utgör en fara och att denna fara inte kan förhindras på annat sätt än genom tvångsintagning. Patienten måste vara äldre än tolv år och ge uttryck för att han inte samtycker till intagningen.
Den nederländska mentalvårdslagen innehåller regler som klargör patientens rättigheter under tvångsvården, bl.a. regler om rörelse- och korrespondensfrihet och möjligheter att använda mekaniska tvångsåtgärder. Det skall utarbetas en vårdplan för varje patient som anger kvaliteten på den vård som skall ges och patientens rättsliga status. Vidare innehåller lagen regler om att patienten kan begära att få bli överförd till ett annat sjukhus. Patienten kan få en betrodd person utsedd som bevakar patientens intressen under tvångsintagningen. Denna person skall ge råd och vägledning till patienten särskilt när det gäller att ta till vara patientens rättigheter enligt mentalvårdslagen.
Frankrike
Den franska psykiatrilagstiftningen är från år 1990 och intagen i avdelning IV i code de la santé publique, lag nr 90-527.
Enligt fransk lag kan beslut om tvångsintagning fattas endast på begäran av tredje man om det till följd av den psykiska störningen inte är möjligt för patienten att ge samtycke eller om patientens tillstånd nödvändiggör akut behandling och vård med fortlöpande tillsyn på sjukhus. En begäran om tvångsintagning får göras av patientens närstående eller av legal ställföreträdare. Tvångsintagning får beslutas under förutsättning att patienten har en psykisk störning som utgör en fara för offentlig ro och ordning eller andra personers säkerhet.
Behovet av tvångsintagning skall inom 24 timmar efter intagningen bekräftas av ett nytt läkarutlåtande som fastslår patientens psykiska tillstånd. Statsadvokaten skall underrättas om intagningen inom tre dagar. Inom de sista tre dagarna innan 15 dagar efter intagningen skall patienten undersökas av en psykiater vid mottagningen. Läkarutlåtandet
kan ligga till grund för tvångsintagning i högst en månad. Inom de tre sista dagarna för den första intagningsperioden kan chefen för länsstyrelsen efter utlåtande av en psykiater besluta om fortsatt tvångsintagning under tre månader. Därutöver kan patienten hållas tvångsintagen under högst sex månader åt gången efter beslut av chefen för länsstyrelsen.
I varje departement skall det upprättas en kommission för intagningar på psykiatrisk vårdinrättning, bestående bl.a. av en domare och psykiater. Kommissionen har till uppgift att granska förhållandena för personer som är intagna för psykiatrisk vård i syfte att pröva om deras individuella frihet upprätthålls och om deras värdighet respekteras. Kommissionen skall utöva kontroll och tillsyn över vårdinrättningar och patienter samt behandla klagomål.
Den som är tvångsintagen kan få sin sak prövad av domstol. Domstolen kan också ta upp saken på eget initiativ. Den franska psykiatrilagen innehåller också flera bestämmelser om rättigheter under tvångsvård, bl.a. en särskild regel om att den som är intagen på vårdinrättning utan samtycke har rätt att behålla den bostad som han hade vid tiden för intagningen.
Italien
Italiensk psykiatri har genomgått betydande förändringar de senaste åren. Den italienska psykiatrireformen bygger på lag 189/1978 om frivillig och tvingande medicinska undersökningar och behandlingar. Vidare finns det bestämmelser om tvångsbehandling av personer med psykisk störning i 33—34 §§ i lag 833/1978. Tvångsundersökning och tvångsbehandling får endast genomföras med full respekt för individens värdighet och medborgerliga och politiska rättigheter, däribland, såvitt möjligt, rätten till fritt val av läkare och vårdinrättning.
Tvång får användas beträffande personer med psykisk störning endast om det föreligger en sådan psykisk störning att akut terapeutisk intervention är nödvändig och under förutsättning att patienten inte accepterar dessa och att förhållandena och omständigheterna är sådana att lämplig och adekvat medicinsk behandling inte kan ges utanför sjukhus.
Beslut om tvångsintagning fattas av ordföranden i kommunen på förslag av läkare. Om tvångsintagningen skall vara längre än sju dagar fattas beslutet av en särskilt utnämnd domare. Beslutet kan prövas av domstol.
2.3. Konventioner — Etiska regler
Läkare och andra yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvården har antagit internationella konventioner med etiska riktlinjer för behandlingen av personer med psykisk störning. Den s.k. Hawaiideklarationen som antogs av World Psychiatric Association år 1977 och reviderades år 1983 är av särskild betydelse. I deklarationen fastslås bl.a. att psykiaterns mål är att främja hälsa, personlig självständighet och utveckling. En patient skall behandlas med omsorg och respekt för patientens värdighet och rätt att bestämma över sitt eget liv och sin hälsa. Enligt Hawaii-deklarationen får ingen åtgärd eller behandling företas mot patientens vilja, såvida inte — patienten på grund av psykisk sjukdom är ur stånd att avgöra sitt eget bästa och — sannolika skäl talar för att patienten eller någon annan kommer att åsamkas allvarligt men om behandlingen uteblir. Så snart det inte längre finns förutsättningar för tvångsbehandling skall psykiatern häva tvånget i behandlingen. Om fortsatt behandling är nödvändig skall han förvissa sig om patientens frivilliga medgivande. Psykiatern skall informera patienten och dennes närstående om hur tvångsomhändertagandet kan överklagas, liksom om hur andra klagomål som hänför sig till hans eller hennes välbefinnande kan framföras. I deklarationen fastslås att en psykiater inte bör medverka i tvångsbehandling om det inte föreligger en psykisk störning och att han bör neka att samarbeta om det företas något som strider mot vetenskapliga eller etiska principer.
Hawaii-deklarationen har på nytt uppdaterats genom 1996 års s.k. Madrid-deklaration. Madrid-deklarationen tar särskilt upp patientens rätt att vara en likvärdig part i den terapeutiska processen.
Tabell 9. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission som är inskrivna enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning (totalt 37) fördelade efter vårdtid och tid för permission.
Vårdtid Permission Permission Permission Permission
< 3
3 - 6
6 - 12 >1 år
månader månader månader
- 1 år
9
8
3
1 - 3 år
7
1
4
3
3 - w år
1
1
Summa
16
9
8
4
Endast tre av dessa patienter är inskrivna vid rättspsykiatrisk regionvårdsenhet. Mer än hälften har en vårdtid som är kortare än ett år och av dessa har flertalet haft permission mer än 3 månader.
Majoriteten av patienterna har vårdats även under året innan den senaste intagningen i sluten psykiatrisk vård och de flesta har haft öppenvårdskontakt före det aktuella vårdtillfället. Endast var fjärde patient har stödperson. För nästan alla planeras att permissionen ska pågå ytterligare i flera månader och för var fjärde t.o.m. i mer än 6 månader.
Hälften har permission till sitt eget hem, 2 till sjukhem, 3 till hem för vård eller boende, 6 till enskilda vårdhem och 6 till av kommunen anordnat särskilt boende. De flesta som har permission till en institution har denna placering som villkor för sin permission. Nästan alla patienter står på neuroleptikabehandling i någon form (33/37) och för två tredjedelar av patienterna är detta en skyldighet.
68 procent av patienterna har schizofrenidiagnos och 19 procent har annan psykosdiagnos. 59 procent av patienterna har även missbruksproblem. Patienterna är överlämnade till LRV-vård på grund av att de gjort sig skyldiga till olika brott: I ett fall våldtäkt, i två fall mordbrand och i 13 fall misshandel medan de övriga är dömda för diverse brott.
Tabell 10. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning (totalt 246) fördelade efter vårdtid och tid för permission.
Vårdtid Permission Permission Permission Permission
< 3
3 - 6
6 - 12 > 1 år
månader månader månader
- 1 år
13
4
2
0
1 - 3 år
26
24
17
17
> 3 år t.o.m. 1992
19
7
10
15
1991 och tidigare*
24
10
7
47
Summa
82
45
36
79
Uppgifter saknas för 4. * Vårdtiden påbörjad enligt LSPV.
Som tabell 10 visar har en tredjedel av de permitterade patienterna permission sedan mer än ett år och en annan tredjedel permission i högst 3 månader.
Tabell 11. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter vårdtid och huvuddiagnos.
Huvud-
Vårdtid Vårdtid Vårdtid Vårdtid se-
diagnos
< 1 år
1 - 3 år
> 3 år dan 1991 el. t.o.m. 1992 tidigare
Schizofreni
8
30
20
56
Annan psykos
4
22
9
9
Personlighetstörn.
3
22
9
18
Beroendetillstånd
3
5
9
6
Övriga
2
6
2
3
Summa
20
85
49
92
Missbruk är vanligt oberoende av diagnos. Omkring 60 procent har enligt uppgift alkohol- och/eller narkotikamissbruk. Bland dem som vårdats ända sedan tiden före 1992 är schizofreni och annan psykos diagnosen för 70 procent. Av de övriga har ca 40 procent schizofrenidiagnos, vilket överensstämmer med genomsnittet vid inventeringar av inneliggande patienter.
Tabell 12. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter vårdtid och det brott som är grunden för vården samt vårdtider för Ofallen.
Brott
Vårdtid Vårdtid
Vårdtid > Vårdtid se-
< 1 år 1 - 3 år 3 år t.o.m. dan 1991 el.
1992
tidigare
Mord
1
11
12
22
Våldtäkt
1
5
1
4
Misshandel
10
33
13
18
Mordbrand
2
11
4
6
Sexbrott mot barn
0
1
2
0
Övriga
6
21
16
14
O-fall
0
3
1
28
Summa
20
85
49
92
Nästan tre fjärdedelar av dem som dömts för mord och har en vårdtid över 3 år.
Av 31 patienter med vårdtid över 10 år är 14 O-fall, vilket betyder att 44 procent av O-fallen har så lång vårdtid. Den patient som har den längsta vårdtiden har vårdats sedan 1951. Tretton av O-fallen har haft permission i mer än tre år, i ett fall i 10 år.
Enligt tabell 13 har majoriteten ( 59 %) av patienterna permission till eget hem. Det är endast av O-fallen som flertalet är permitterade till institutioner. Den vanligaste placeringen när det gäller institutionerna är de enskilda vårdhemmen.
Tabell 13. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter platsen för permissionen och det brott som är grunden för vården (Ofallen redovisas även).
Brott Eget hem el. Ensk. vård-Annan insti-Kommunalt
hos anhörig hem
tution s.k. boende
Mord
31
7
4
4
Våldtäkt
7
1
2
1
Misshandel
45
19
4
6
Mordbrand
12
5
4
2
Sexbrott mot barn
2
1
Övriga
36
13
4
4
O-fall
12
10
6
4
Summa
145
55
25
21
Tabell 14. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter permissionens längd och det brott som är grunden för vården (O-fallen redovisas även).
Brott Permission-Permis-Permissions-Permissions-
stid
sionstid tid tid > 1 år
< 3 mån. 3 - 6 mån. 6 - 12 mån.
Mord
31
9
10
14
Våldtäkt
3
1
1
6
Misshandel
27
14
11
20
Mordbrand
13
1
3
6
Sexbrott mot barn
1
2
-
-
Övriga
18
15
6
18
O-fall
7
3
3
19
Summa
82
45
34
84
59 procent av alla O-fallen har haft permission i mer än ett år. En tredjedel av dem som är dömda till LRV-vård för mord har haft permission över ett år.
Tabell 15. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter platsen för permissionen och permissionens längd.
Permissions-Eget hem el. Ensk. Annan insti-Kommunalt tid hos anhörig vårdhem tution s.k. boende
< 3 månader
47
16
9
10
3 - 6 mån.
32
6
3
4
6 - 12 mån.
24
6
4
2
> 1 år
42
27
9
5
Summa
145
55
25
21
Hälften av alla dem som har permission till ett enskilt vårdhem har haft permission över ett år. Alla som vistas på enskilda vårdhem är ålagda att vistas där enligt villkoren för permissionen.
Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta minst 6 månader till. 74 procent av dessa patienter står på neuroleptikabehandling. Mer än hälften av alla patienter har behandling med depåneuroleptika. Flertalet av dem har detta som villkor för permissionen.
Tjugo patienter har arbete på den öppna arbetsmarknaden eller i skyddat arbete. Ytterligare 23 beräknas kunna rehabiliteras till visst arbete. Resten är långvarigt sjukskrivna eller har förtidspension.
44 procent av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har stödperson. Resten har erbjudits men inte önskat en sådan. Nära hälften av patienterna uppges inte ha haft kontakt med psykiatrisk vård före det aktuella vårdtillfället.
För 15 patienter (6 %) anges att den fortsatta tvångsvården helt motiveras av samhällsskyddet.
Sammanfattningsvis är 283 LRV-patienter på permission vid inventeringstillfället och de utgör fler än en fjärdedel av alla vid denna tidpunkt inskrivna LRV-patienter. Av dessa 283 är 32 O-fall, vilka utgör en rest från LSPV-tiden, och 37 dömda till LRV-vård utan särskild utskrivningsprövning. 214 är av domstol överlämnade till LRV-vård med särskild utskrivningsprövning.
Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning (vilket inkluderar O-fallen) har majoriteten (57 %) en vårdtid över tre år och nästan hälften av dem med vårdtid över tre år har haft permission i mer än ett år. Flertalet av dem med lång vårdtid och lång permissionstid är O-fall eller dömda för mord. Flertalet av patienterna har permission till sitt eget hem. Endast i gruppen O-fall har majoriteten (62 %) permission till institution och då är det vanligen också en placering som utgör ett villkor för permissionen.
Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta åtminstone ytterligare sex månader.
För 15 av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning anges samhällsskyddet utgöra huvudskälet för den fortsatta tvångsvården. Det förhållandet att en så stor andel av de permitterade LRV-patienterna är permitterade till eget hem eller till enskilt vårdhem talar för att det alltjämt finns svårigheter att få stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter.
3.2 Avslutade vårdtillfällen enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) under tiden första oktober 1996 till sista mars 1997
Inledning
Socialstyrelsen har för kommitténs räkning genomfört en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT 1996-10-01 — 1997-03-31. Uppgiftsinsamlingen genomfördes på så sätt att chefsöverläkarna vid landets psykiatriska verksamheter uppmanades att sända in en blankett för varje patient som under denna period skrevs ut från vård enligt LPT, oberoende av om utskrivningen skedde till öppen vård, fortsatt sluten vård enligt HSL eller efter en avslutande permission. På
blanketten redovisades ett antal olika uppgifter om patienten såsom uppgifter om ålder, vårdtid, tvångsåtgärder etc.
Rapportering har skett fortlöpande under denna period. Blanketterna har vanligen varit noggrant ifyllda men ibland har vissa uppgifter saknats. Det har dock inte varit möjligt att ägna tid åt att komplettera blanketterna utan bearbetning har fått ske av det material som inkommit. Vissa sektorer har sänt in blanketter flera månader efter avslutad datainsamling. Dessa blanketter har inte kunnat medtas i bearbetningen.
Totalt rapporterades 3 896 vårdtillfällen. Av dessa gällde 238 (6 %) rapporter patienter som vid § 6-prövning inte befanns vara i behov av LPT-vård och 311 vårdtillfällen gällde patienter som överflyttades vidare till annan vårdinrättning för fortsatt LPT-vård och därför inte ingår i materialet för undersökningen. Återstår således 3 347 vårdtillfällen som har analyserats. 2 640 av dessa vårdtillfällen gällde intag ning efter § 6-prövning på vårdintyg, i 4 fall skedde en konvertering från LRV-vård, 146 fall förflyttades från en annan vårdinrättning där LPTvård inletts och 557 (17 %) konverterades enligt 11 § LPT.
För att få en bild av i vilken utsträckning verksamheterna rapporterat enligt de utsända instruktionerna har i tabell 1 gjorts en jämförelse mellan inrapporterade avslutade vårdtillfällen i denna studie och till Socialstyrelsens databas (FOT = frihetsberövande och tvångsåtgärder) i kvartalsrapporter anmälda antal avslutade vårdtillfällen.
Tabell 1. Antal vid denna studie inrapporterade avslutade vårdtillfällen exkl. de vårdtillfällen som avslutats genom att patienten överförts till annan vårdinrättning för fortsatt tvångsvård enligt LPT och antal till
FOT-systemet inrapporterade avslutade vårdtillfällen enligt LPT under fjärde kvartalet 1996 och första kvartalet 1997. Procentuell andel vid denna studie inrapporterade avslutade vårdtillfällen av antalet till FOTsystemet inrapporterade vårdtillfällen.
Sjukvårdshuvud-Totalt * Antal i FOT Proc. av FOT Stockholm 897 1048 86 Uppsala 87 102 85 Södermanland 86 129 67 Östergötland 117 141 83 Jönköping 93 146 64 Kronoberg 77 93 83 Kalmar 58 65 89 Gotland kn 17 11 155 Blekinge 44 62 71 Kristianstad 76 106 72 Malmöhus 221 426 52 Malmö stad 94 134 70 Halland 85 107 79 Bohus 140 159 88 Göteborgs stad 325 331 98 Älvsborg 101 116 87 Skaraborg 92 125 74 Värmland 81 100 81 Örebro 103 104 99 Västmanland 48 59 81 Dalarna 104 109 95 Gävleborg 81 102 79 Västernorrland 56 57 98 Jämtland 37 41 90 Västerbotten 111 121 92 Norrbotten 112 125 90 Oklara 4 Riket 3347 4119 81
* exkl. överflyttade till fortsatt LPT-vård till annan vårdinrättning (dessa ingår troligen i FOT-uppgifterna)
Skillnaderna kan till en del förklaras av att till Socialstyrelsens FOTdatabas anmäls antalet under kvartalet avslutade vårdtillfällen, såväl i form av utskrivning under pågående vård som efter permission. Även vårdtillfällen som avslutas genom att patienten överförs till annan enhet
för fortsatt tvångsvård medräknas. I vår studie har en blankett sänts in för varje under perioden avslutat vårdtillfälle. De vårdtillfällen som avslutats genom att patienten överförts till fortsatt tvångsvård på annan enhet har inte medräknats, eftersom samma vårdtillfälle i så fall skulle räknas dubbelt. Antalet sådana är dock inte så stort att det förklarar differensen mellan vår studie och rapporteringen till FOT. Uppenbarligen har man inte alltid sänt in en blankett när ett vårdtillfälle avslutats. Omfattningen av underrapportering skiljer sig dock inte mellan flertalet av landstingen (motsvarande). Rapporteringen är sålunda inte fullständig och svarar mot kanske bara 81 procent av de under perioden avslutade vårdtillfällena. I synnerhet Malmöhus läns landsting har en kraftig underrapportering i denna studie.
Socialstyrelsens utvärdering av de nya psykiatriska tvångsvårdslagarna redovisades i Psykiatrisk tvångsvård. Effekter av ny lagstiftning (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1994:2). Som underlag för denna utvärdering hade Socialstyrelsen bl.a. insamlat uppgifter om avslutade vårdtillfällen enligt LPT på liknande sätt som nu för perioden 1 juli 1992 – 30 juni 1993. Även då var redovisningen något ofullständig. Antalet vårdtillfällen var nästan lika stort då som nu, nämligen 6722 på ett helt år mot 3347 på ett halvt år. Antalet vårdtillfällen där patienten inte uppfyllde kriterierna för LPT-vård vid § 6-prövning var 1992/93 på ett helt år 461 mot 238 på ett halvt år 1996/97.
I det följande växlar slutsumman i de olika tabellerna eftersom bortfallet varierar för olika uppgifter.
Icke i behov av tvångsvård enligt § 6 prövning.
Tabell 2. Antal vårdtillfällen där patienten inte uppfyller kriterierna för
LPT-vård vid prövning enligt § 6 LPT efter ålder och kön.
Ålder Kvinnor Män Totalt < 18 år 3 1 4 18 - 24 år 15 9 24 25 - 34 år 23 32 55 35 - 44 år 22 19 41 45 - 54 år 18 24 42 55- 64 år 8 14 22 65 - w år 26 18 44
Uppgift saknas 5 1 6
Summa 120 118 238
Åldersfördelningen bland dem som inte uppfyller kriterierna för tvångsvård skiljer sig inte från åldersfördelningen för dem som blir intagna för LPT-vård. Bland dem som inte uppfyller kriterierna för tvångsvård har endast 15 procent tidigare tvångsvårdats under det senaste året mot 25 procent av dem som blir intagna för LPT-vård och 58 procent har inte haft någon kontakt med psykiatrisk öppen vård under det senaste året.
Antal avslutade vårdtillfällen enligt LPT.
Tabell 3. Avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden 1 oktober 1996 till 31 mars 1997 efter ålder och kön.
Ålder Kvinnor Män Totalt < 18 år 24 19 43 18 - 24 år 165 111 276 25 - 34 år 367 390 757 35 - 44 år 371 366 737 45 - 54 år 345 320 665 55- 64 år 193 162 355 65 - w år 272 203 475
Uppgift saknas 21 7 28
Summa 1758 1578 3336
Kvinnliga patienter svarar för 53 procent av de avslutade vårdtillfällena. Flertalet av vårdtillfällena gäller personer under 45 års ålder men även många som är äldre än 65 år.
Tabell 4. Avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden 1 oktober 1996 till 31 mars 1997 efter vårdtid under LPT-vård och kön.
Vårdtid Kvinnor Män Totalt 1 - 3 dagar 153 190 343 4 - 7 dagar 200 205 405 8 - 14 dagar 221 200 421 15 - 28 dagar 571 453 1024 29 - 120 dagar 438 353 791 121 – 300 dagar 74 60 134 > 300 dagar 53 57 110
Uppgift saknas 48 60 108
Summa 1758 1578 3336
Trettiofem procent av tvångsvårdstillfällena är avslutade inom 14 dagar. Sådana korta vårdtider är vanligare för manliga än kvinnliga patienter. (Tabell 4) Nästan två tredjedelar av alla vårdtillfällen är kortare än 4 veckor. Eventuell permission ingår i vårdtiden.
Göteborgs stad har som vanligt det högsta antalet tvångsvårdstillfällen medan Västmanland har det lägsta, se tabell 6.
Hälften av vårdtillfällena gäller patienter som inte vårdats i sluten psykiatrisk vård inom ett år före intagningen medan en fjärdedel har tvångsvårdats under det senaste året. I hälften av vårdtillfällena har patienterna gjort tre eller flera öppenvårdsbesök inom ett år före intagningen medan 36 procent inte har haft kontakt med psykiatrisk öppen vård det senaste året.
När frågan om intagning för LPT-vård enligt § 6 LPT bedömdes gjordes endast i ett begränsat antal fall (21 %) överväganden om alternativa vårdåtgärder enligt rapporterna. I 19 fall övervägdes annan typ av frivillig institutionsvård och i 24 fall sociala tvångsvårdsinsatser. Stöd i öppen psykiatrisk vård var alternativet i 103 fall och socialt stöd i 15 fall.
Innan beslutet enligt 6 § LPT fattats har i ett antal tillfällen olika tvångsåtgärder behövt tillgripas. I nio fall har polis biträtt medan enbart fastspänning i bälte använts i 25 fall och i kombination med tvångsinjektion med neuroleptika i 9 fall. I ytterligare 16 fall rapporteras att enbart tvångsinjektion givits. Relativt sett oftast har sådana åtgärder anmälts från Bohuslandstinget.
Tabell 5. Antal avslutade vårdtillfällen under ett halvår per 100 000 invånare i de olika landstingsområdena. Procentuell andel konverterade av alla avslutade vårdtillfällen hos sjukvårdshuvudmannen.
Sjukvårdshuvudman
Antal Konverterade
per 100000 inv
i procent
Stockholm
51
12
Uppsala
30
21
Södermanland
33
19
Östergötland
28
22
Jönköping
30
24
Kronoberg
43
13
Kalmar
24
16
Gotland kommun
29
6
Blekinge
29
9
Kristianstad
26
21
Malmöhus
39
23
Malmö stad
38
9
Halland
31
14
Bohus
44
13
Göteborgs stad
72
21
Älvsborg
23
16
Skaraborg
33
23
Värmland
29
16
Örebro
37
23
Västmanland
18
25
Dalarna
36
12
Gävleborg
28
17
Västernorrland
22
9
Jämtland
27
30
Västerbotten
43
22
Norrbotten
42
15
Riket
38
16
Konvertering
Andelen konverterade är nästan densamma 1996/97 som 1992/93, nämligen 17 procent eller 557 vårdtillfällen. Som tabell 6 visar är andelen konverterade större bland unga kvinnor. När det gäller tidigare sluten och öppen psykiatrisk vård finns inga säkra skillnader mellan dem som konverterats och dem som tagits in på vårdintyg.
Blekinge, Malmö stad och Västernorrland har en låg andel konverteringar medan Jämtland, Västmanland och Jönköping har en hög andel (tabell 5).
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000
LPT vårdtillf.
Tabell 6. Procentuell andel inom varje åldersgrupp som konverterats enligt 11 § LPT.
Ålder Kvinnor Män < 18 år 38 21 18 - 24 år 22 14 25 - 34 år 26 18 35 - 44 år 12 15 45 - 54 år 11 14 55- 64 år 15 17 65 - w år 16 18 Summa 17 16
Har tvångsvården minskat i omfattning?
Figur I illustrerar hur omfattningen av tvångsvården utvecklats. För år 1988 redovisas antalet avslutade tvångsvårdstillfällen enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) med de s.k. nämndfallen borträknade för att uppgifterna skall vara jämförbara med LPT-vårdtillfällen. För åren 1993 – 1996 redovisas avslutade vårdtillfällen enligt LPT. Uppgifterna för 1993 – 1996 är hämtade ur Socialstyrelsens FOT-statistik.
Figur I. Antal avslutade vårdtillfällen 1988 som P-fall enligt LSPV och antal avslutade vårdtillfällen enligt LPT som rapporterats till FOT-registret 1993 – 1996.
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000
1988
1991
1994
1997
HSL LRV LPT
Enligt FOT-statistiken ser det ut som om den uppåtgående trenden bryts år 1997 eftersom det under första kvartalet anmälts 2 042 avslutade vårdtillfällen enligt LPT. (Se bilaga 3.) Figuren visar att antalet vårdtillfällen enligt LPT (motsvarande) minskade kraftigt när LSPV ersattes av LPT. Därefter har en viss ökning av antalet vårdtillfällen skett men vårdtiderna har samtidigt blivit allt kortare.
Ett annat sätt att visa att tvångsvården minskat i omfattning är uppgifter från olika inventeringar av antalet inneliggande en viss dag. Av figur II framgår att antalet inneliggande LPT-vårdade minskat vid den senaste inventeringen jämfört med de tidigare. Detta bekräftar även att vårdtiderna har blivit kortare så att omfattningen av LPT-vård är mindre trots att antalet vårdtillfällen ökat.
Figur II. Antalet inneliggande patienter en inventeringsdag efter vårdform (LPT, LRV, HSL eller motsvarande) 1988, 1991, 1994 och 1997.
Behandlingsplaner och stödperson
Trettiofem procent av alla vårdtillfällen avslutas inom 14 dagar. För denna grupp är sällan behandlingsplan upprättad (2 %). Däremot anges att behandlingsplan upprättats i flertalet fall för de patienter som haft en längre vårdtid. Vi har dock inte studerat kvaliteten av behandlingsplanerna i denna undersökning. I en annan rapport från Socialstyrelsen underkänns majoriteten av de undersökta behandlingsplanerna.
Tabell 7. Den procentuella andelen vårdtillfällen med upprättad behandlingsplan i förhållande till vårdtid.
Vårdtid Behandlings-
plan finns
1 - 14 dagar 2 15 – 28 dagar 89 29 – 120 dagar 92 121- 300 dagar 93 > 300 dagar 93 Totalt 85
Uppgift saknas för 444 vårdtillfällen.
Stödperson utses endast i begränsad utsträckning för patienter som vårdas enligt LPT. Till en viss grad sammanhänger detta med de ofta korta vårdtiderna. Tabell 8 visar att stödperson inte hinner utses eller ens erbjudas innan vårdtiden är avslutad. Nära två tredjedelar av patienterna har avböjt att få stödperson. Endast 12 procent av patienterna vid alla vårdtillfällen har haft stödperson men andelen är betydligt större (23 %) för dem med vårdtid över 300 dagar.
Tabell 8. Procentuell andel med stödperson i relation till vårdtid.
Vårdtid
Haft
Avböjt
Stödpers. Inte erbjudits
stödpers.
stödpers. ej hunnit utses
stödpers.
1 - 14 dagar
8
44
7
29
15 - 28 dagar
10
63
4
16
29 – 120 dagar
15
68
3
10
121 - 300 dagar
18
68
2
6
> 300 dagar
23
48
1
5
Totalt
12
63
5
20
Tvångsåtgärder
I rapporteringen har ingått en uppgift om vilka tvångsåtgärder som tillämpats under vårdtillfället. På blanketten skulle också anges tidpunkt: om tvångsåtgärden skett enbart under de första fyra veckorna, om den inträffat under de inledande fyra månaderna eller om tvångsåtgärden tillämpats under en vårdtid överskridande fyra månader. Vanligen är det i det inledande skedet av en behandling olika tvångsåtgärder kan behövas. En användning av tvångsåtgärder under längre tid och under långa vårdperioder tyder på mer exceptionella förhållanden.
Tabell 9. Vårdtillfällen under vilka patienten isolerats efter tid för isoleringen och antal isoleringstillfällen. Procentuell fördelning efter när under vårdtillfället isolering använts.
Isolering
Antal Procentuell fördelning
< 4 veckor < 4 mån. > 4 mån.
Ingen
3193
Ett tillf.< 8 timmar
29
83
10
3
Ett tillf.> 8 timmar
6
83
17
0
Flera tillf. < 8 timmar
32
50
28
16
Flera tillf. > 8 timmar
3
100
0
0
Flera tillf. korta o. längre
6
33
17
17
Summa isolering
76
66
18
9
Procent ingen isolering
98 %
Isolering används som tabell 9 visar i rätt begränsad omfattning. Tvångsmedicinering är däremot vanlig i synnerhet under de inledande veckorna enligt tabell 10. Av tabellen framgår också att 42 procent av alla tvångsmedicineringstillfällen gäller depåinjektioner.
Tabell 10. Vårdtillfällen under vilka patienten tvångsmedicinerats fördelade på typ av medicinering och antal medicineringstillfällen. Procentuell fördelning efter när under vårdtillfället tvångsmedicinering skett.
Antal Procentuell fördelning
< 4 veckor
< 4 mån. > 4 mån.
Ingen
2306
Enstaka ej depå
430
96
2
1
Upprepad ej depå
138
84
7
9
Enstaka depåinj.
170
89
6
4
Upprepad depåinj.
144
39
38
20
Flera alternativ
102
75
16
8
Summa injektion
984
83
10
6
Procent ingen inj.
70%
Vid hela tio procent av vårdtillfällena har patienten varit fastspänd med bälte. I hälften av dessa vårdtillfällen har det handlat om att patienten vid ett tillfälle, vanligen i inledningsfasen av vården, varit fastspänd mindre än 4 timmar. Endast mindre än en procent (29) av vårdtillfällena gäller patienter som varit fastspända vid flera tillfällen över 4 timmar.
Tabell 11. Vårdtillfällen under vilka patienten varit fastspänd med bälte fördelade på tid för fastspänningen och antal tillfällen. Procentuell fördelning efter när under vårdtillfället fastspänningen skett.
Fastspänning med
Antal Procentuell Fördelning
bälte < 4 veckor
< 4 mån. > 4 mån.
Ingen
2945
Ett tillf.< 4 timmar
163
90
4
0
Ett tillf.> 4 timmar
40
98
0
3
Flera tillf. < 4 timmar
88
77
15
8
Flera tillf. > 4 timmar
8
88
13
0
Flera tillf. kort o. längre
21
33
24
43
Summa fastspänning
320
84
8
5
Procent inget bälte
90%
Tabell 12 visar hur vårdtillfällen vid vilka fastspänning med bälte skett varierar mellan olika landsting. Antalet vårdtillfällen är dock så litet så att några klara skillnader inte kan konstateras.
Av tabell 13 framgår att fastspänning med bälte används oftare för manliga än för kvinnliga patienter. Användning av bälte är mest förekommande för de yngsta. Det är också vanligt för patienter upp till 35 års ålder men sedan minskar användningen av bälte med stigande ålder.
Tabell 12. Vårdtillfällen under vilka patienten spänts fast med bälte fördelade på tid för fastspänning och procentuell andel av alla vårdtillfällen efter sjukvårdshuvudman.
Sjukvårds-Fastspänning med bälte huvudman < 4 tim. > 4 tim. Procent Stockholm 68 20 10 Uppsala 9 0 10 Södermanland 7 2 10 Östergötland 5 5 9 Jönköping 4 0 4 Kronoberg 11 4 19 Kalmar 4 0 7 Gotlands kommun 0 1 6 Blekinge 3 0 7 Kristianstad 8 3 14 Malmöhus 11 1 5 Malmö stad 4 0 4 Halland 16 0 19 Bohus 13 3 11 Göteborgs stad 21 4 8 Älvsborg 13 2 15 Skaraborg 8 4 13 Värmland 7 6 16 Örebro 4 2 6 Västmanland 5 0 10 Dalarna 5 5 10 Gävleborg 4 1 6 Västernorrland 4 0 7 Jämtland 4 1 14 Västerbotten 4 5 8 Norrbotten 9 0 8 Riket 251 69 10
Tabell 13. Vårdtillfällen vid vilka patienten spänts fast med bälte efter ålder och kön. Absolut antal och procent av åldersgruppen.
Fastspänning med bälte
Ålder Kvinnor Män Totalt Procent < 18 år 6 4 10 23 18 - 24 år 21 13 34 12 25 - 34 år 35 66 101 13 35 - 44 år 31 44 75 10 45 - 54 år 14 44 58 9 55 - 64 år 7 12 19 5 65 - w år 5 15 20 4
Uppgift saknas 1 0 1
Summa 120 198 318
Ofta behöver samma patient spännas fast med bälte och isoleras. Det visar sig nämligen att i 89 procent av alla vårdtillfällena har varken fastspänning med bälte eller isolering behövt tillgripas.
Besöksförbud har bara varit aktuellt för en patient i detta material.
Utskrivning
19 procent av vårdtillfällena har avslutats med permission till vårdtidens slut. En tredjedel gäller bara en kort permission på högst 14 dagar. I 12 procent av fallen har permissionen pågått över 3 månader.
Tabell 14. Antal vårdtillfällen med permission till vårdtidens slut efter den avslutande permissionens längd. Absoluta tal och procentuell fördelning.
Utskrivna efter permission Antal Procent <= 7 dagar 128 21 8 - 14 dagar 91 15 15 - 30 dagar 107 17 31 - 90 dagar 191 31 > 90 dagar 75 12 Oklart 30 5 Summa 622
HSL-vård
46%
Efter perm.
19%
Till ö.v.
35%
Figur III. Andelen av de avslutade vårdtillfällena som avslutats med permission, övergått till frivillig sluten vård (HSL-vård), avslutats genom överflyttning till annan vårdenhet eller avslutats med direkt utskrivning till öppen vård (Till ö.v.).
Sexton vårdtillfällen har avslutats på grund av att patienten har avlidit. I hälften av dessa fall har det rört sig om suicid. Som figur III visar har LPT-vården i 46 procent av vårdtillfällena övergått direkt i frivillig sluten vård .
Diagnos
Patienterna har schizofreni-diagnos i en tredjedel av vårdtillfällena och annan psykos-diagnos i en tredjedel samt depression i 18 procent av de manliga och ca 25 procent av de kvinnliga vårdtillfällena. För 23 procent av vårdtillfällena för manliga patienter anges att någon form av missbruk är aktuell medan motsvarande uppgift för de kvinnliga patienternas vårdtillfällen är 8 procent.
Tvångsvård inom barn- och ungdomspsykiatri
Mindre än en procent (31) av de rapporterade vårdtillfällena har skett inom barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet (BUP). Tio tillfällen i Stockholm och fem tillfällen var i Uppsala, Malmöhus och Västerbotten. 17 av de 24 kvinnorna och 10 av de 19 männen under 18 år (tabell 3) har vårdats inom BUP. Fyra vårdtillfällen har gällt patienter som var 18 år, nämligen två kvinnor och två män. Majoriteten har samma korta
vårdtid som de övriga patienterna men för fem flickor och en pojke är vårdtiden över 4 månader.
Fyrtio procent av vårdtillfällena inom BUP har påbörjats genom konvertering, vilket förklarar den höga andelen konverteringar i åldersgruppen under 18 år (tabell 5). I alla utom ett vårdtillfälle har behandlingsplan upprättats, vanligen tillsammans med patient och närstående. Under endast tre vårdtillfällen inom BUP har patienten haft stödperson. Man har åberopat att föräldrar eller socialtjänstemän haft nära kontakt med patienten i stället.
Åtta (26 %) av dessa patienter har lagts i bälte och i hälften av fallen har det handlat om flera tillfällen eller fastspänning med bälte mer än 4 timmar. Sex av dessa vårdtillfällen har gällt kvinnliga patienter trots att endast en tredjedel av flickorna har psykosdiagnos. Majoriteten av pojkarna har däremot psykosdiagnos. Isolering har tillgripits i fyra fall och tvångsmedicinering i fem fall, dock inte med depåinjektioner.
Sammanfattning
Under tiden 1 oktober 1996 till 31 mars 1997 har 3 896 avslutade vårdtillfällen rapporterats. En jämförelse med Socialstyrelsens FOTregister visar att en betydande underrapportering skett. Sex procent av dem (238) gällde tillfällen när patienten vid prövning enligt § 6 LPT inte befanns vara vårdbehövande. 311 vårdtillfällen gällde patienter som överflyttades vidare för fortsatt LPT-vård och inte ingår i undersökningen. Återstår sålunda 3 347 vårdtillfällen som utgör undersökningsmaterialet. I sjutton procent (557) av vårdtillfällena hade konvertering enligt 11 § LPT inlett tvångsvården.
Kvinnliga patienter svarar för 53 procent av de avslutade vårdtillfällena. Majoriteten av vårdtillfällena gäller personer under 45 år. Trettiofem procent av tvångsvårdstillfällena är avslutade inom 14 dagar och nästan två tredjedelar av vårdtillfällena är kortare än 4 veckor trots att eventuell permission är inräknad. Göteborgs stad har högst andel tvångsvård medan Västmanland har lägst.
Antalet vårdtillfällen per år minskade kraftigt då de nya lagarna infördes den 1 januari 1992. Därefter har enligt FOT-statistiken antalet vårdtillfällen långsamt ökat även om den uppåtgående trenden nu ser ut att brytas. Vårdtiderna har blivit allt kortare vilket visar sig i att antalet LPT-vårdade vid inventeringen 1994 är lägre än 1991 och 1997 lägre än 1994 (figur II).
Vid flertalet vårdtillfällen uppges att behandlingsplan är upprättad. Endast i 12 procent av vårdtillfällena är stödperson utsedd men om vården pågår över 300 dagar har 23 procent stödperson.
Tvångsåtgärder är vanliga. Isolering sker vid 2 procent av vårdtillfällena. Tvångsmedicinering används vid 30 procent av vårdtillfällena i synnerhet i det inledande skedet. 42 procent av all tvångsmedicinering gäller depåinjektioner. Fastspänning med bälte sker i 10 procent av vårdtillfällena. I hälften av fallen handlar det om ett enstaka tillfälle i mindre än 4 timmar under inledningsfasen av vården. Fastspänning med bälte används oftare för manliga och för unga patienter.
Nitton procent av vårdtillfällena avslutas med permission till vårdtidens slut. En tredjedel av permissionerna pågår mindre än 2 veckor. Endast två procent av alla vårdtillfällen avslutas med permissioner som är längre än tre månader. 46 procent av vårdtillfällena övergår i fortsatt frivillig sluten vård.
Mindre än en procent (31) av alla tvångsvårdstillfällen har skett inom barn- och ungdomspsykiatrin. Majoriteten har korta vårdtider men för fem flickor (av 19) och för en pojke (av 12) är vårdtiden över 4 månader. Fyrtio procent av vårdtillfällena inom barn- och ung 36 stället att peka på tendenser när det gäller förekomsten av t.ex. offentligt biträde och sakkunnig.
3.3 Handläggning av psykiatrimål i länsrätterna
3.3.1 Inledning
Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter. Målundersökningen har avsett samtliga psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996, eller totalt 267 LPT-mål och 331 LRV-mål. Vid den i stort sett motsvarande målundersökningen som Domstolsverket genomförde fr.o.m. den 8 t.o.m. den 26 februari 1993 (dvs. under motsvarande tidsperiod) avgjordes totalt 280 LPT -mål och 289 LRV-mål. Flera sakfrågor kan vara aktuella i samma mål, vilket innebär att antalet sakfrågor överstiger antalet mål. Detta innebär att i vissa fall när procentsatser räknas ut, tas hänsyn till antalet sakfrågor i stället för till antalet mål. Det bör även påpekas att vissa svarsblanketter har innehållit oklarheter. Detta har fått till följd att vid sammanräkning av vissa procentsatser blir resultatet inte alltid exakt 100 procent. Vårt syfte med målundersökningen är emellertid inte att redovisa exakta siffror utan i stället att peka på tendenser när det gäller förekomsten av t.ex. offentligt biträde och sakkunnig.
Av Domstolsverkets målstatistik framgår att det under år 1996 kom in sammanlagt 11 589 psykiatrimål till länsrätterna. Av dessa mål var 5 421 LPT-mål och 6 168 LRV-mål. Statistiken kan jämföras med att antalet psykiatrimål som kom in till länsrätterna var 12 222 år 1993, 11 415 år 1994 och 11 867 år 1995. Fördelningen år 1993 var 6 083
LPT-mål och 6 139 LRV-mål. Antalet psykiatrimål har således gått ned totalt sedan år 1993. Minskningen har skett beträffande LPT-målen. Antalet LRV-mål, har som framgår av statistiken, ökat något.
När det gäller resultatet av utvärderingen år 1996 kan generellt sägas att detta i hög grad överensstämmer med det resultat som kom fram av utvärderingen år 1993. Vissa olikheter förekommer dock och dessa kommer att redovisas närmare nedan.
Vid målundersökningen har uppgifter hämtats ur akterna och fyllts i på blanketter, skilda för LPT-mål och LRV-mål. Uppgifterna har databehandlats.
För att komplettera det statistiska materialet ombads länsrätterna att, i samband med att blanketterna för målundersökningen ifylldes, lämna allmänna synpunkter på tillämpningen av LPT och LRV.
3.3.2 Förekomsten av olika sakfrågor m.m.
I de båda målundersökningarna ombads länsrätterna att ange vilken/ vilka sakfrågor som varit aktuella i målet. Den klart övervägande andelen av mål eller nästan 80 procent av målen enligt LPT är anhängiggjorda av chefsöverläkaren. Av svaren kan vidare utläsas att flertalet LPT-mål rör ansökan från chefsöverläkaren om förlängning av vårdtid. Chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtid enligt 7 § LPT, dvs. efter fyra veckors vårdtid, samt enligt 9 § LPT, dvs. efter fyra månaders vårdtid, utgör sammanlagt nästan 60 procent av målen enligt LPT. Chefsöverläkarens ansökan om konvertering enligt 12 § LPT, dvs. övergång från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård utgör 21 procent av målen enligt LPT. De LPT-mål som anhängiggörs av patienten gäller oftast överklagande av chefsöverläkarens intagningsbeslut (17 procent av målen).
Det vanligaste LRV-målet, nämligen cirka 33 procent av målen, avser ansökan från patienten om tillstånd till permission vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. De LRV-mål som anhängiggörs av chefsöverläkaren gäller oftast chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vård eller upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Chefsöverläkaren har totalt anhängiggjort ca 48 procent av LRV-målen och patienten har anhängiggjort 41 procent av målen. Att märka är att den blankett som ifylldes av länsrätterna förutom de uppräknade sakfrågorna ger möjlighet för den som fyller i blanketten att i stället för de uppräknade specificerade sakfrågorna ange ”annan fråga”. I 11 procent av målen anges ”annan fråga”. Att denna ”sakfråga” anges så pass ofta beror till stor del på att när det gäller chefsöverläkarens anmälan enligt 16 § LRV kan denna avse dels en direkt ansökan av chefsöverläkaren att vården skall upphöra
men även den obligatoriska anmälan om förlängning som chefsöverläkaren skall göra enligt 16 § LRV när det gäller rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. När det är fråga om chefsöverläkarens ansökan om att vården skall förlängas har en del länsrätter valt att ange alternativet ”annan fråga” i stället för att så som också varit möjligt att använda alternativet ”chefsöverläkarens anmälan om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning”.
En ny typ av mål avser chefsöverläkarens ansökan om länsrättens medgivande till att chefsöverläkaren får rätt att besluta om frigång för patienten. Denna måltyp utgör ca 7 procent av LRV-målen. Ansökan om länsrättens medgivande avser i de flesta fall en ansökan tills vidare men kan även lämnas för viss tid.
När det gäller LRV-mål som anhängiggjorts genom patientens rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut upptar blanketten för målundersökningen alla de möjligheter till överklagande som patienten har med stöd av 18 § LRV, bl.a. överklagande av beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård och överklagande av avslagsbeslut om permission. Av utvärderingen framgår att under den period som undersökningen pågått har endast ett mål anhängiggjorts genom patientens rätt att överklaga och detta mål gällde överklagande av intagningsbeslut. Denna siffra kan verka låg, men även i undersökningen år 1993 var denna siffra låg. Då var det 3 fall som anhängiggjorts genom patientens rätt att överklaga. Som framgår av vad ovan har sagts har dock 41 procent av målen anhängiggjorts av patienten, men målen har anhängiggjorts genom ansökan av patienten om permission och om upphörande av vård.
Den närmare fördelningen på olika sakfrågor och antalet sakprövade sakfrågor redovisas i tabellerna 1 och 2.
Tabell 1
Sakfråga LPT
Antal Andel av an-Antal Andel
talet inkomna sak-
%
mål %
prövade
Chefsöverläkarens ansökan om
förlängning av vårdtid 7 §
87
31,5
80 92,0
förlängning av vårdtid 9 §
73
26,4
72 98,6
förlängning av vårdtid
57
20,6
46 80,7
12 § (konvertering)
förlängning av vårdtid efter övergång
1
0,4
0 0,0
från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §)
Totalt anhängiggjorda av chefsöverläkaren
218
79 198
Patients överklagande avseende frågan om
intagning (6 §)
47
17
39 83,0
konvertering (11 §)
3
1,1
3 100,0
övergång till tvångsvård (14 §)
0
0,0
0
att tvångsvården skall upphöra
6
2,2
5 83,3
försäljning och förstörande av egen-
0,0
0
dom (24 §)
permission (25 §)
1
0,4
1 100,0
villkor i samband med permission
0
0,0
0
(25 §)
återkallelse av tillstånd till permisson
1
0,0
0
(26 §)
Annan fråga
1
0,4
1 100,0
Totalt anhängiggjorda av
58
21
49
patienten
Tabell 2
Sakfråga LRV
Antal Andel av an-Antal Andel
talet inkomna sak-
%
mål %
prövade
Chefsöverläkarens ansökan om
permission (10 §)
43
10,6
39 90,7
delegation (10 §)
34
8,3
32 94,1
förlängning av vårdtid vid rätts-
11
2,7
10 90,9
psykiatrisk vård utan SUP (13 §)
medgivande angående frigång enl. 10
24
5,9
23 95,8
a § (tills vidare)
medgivande angående frigång enl. 10
5
1,2
5 100,0
a § (för viss tid)
Chefsöverläkarens anmälan om fråga
78
19,3
77 98,7
om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Totalt anhängiggjorda av chefsöverläkaren
195
48 186
Patients överklagande avseende frågan om
intagning för rättspsykiatrisk vård
1
0,2
1 100
5 §
Patients ansökan om
tillstånd till permission vid rättspsy-
135
33,3 127 94,1
kiatrisk vård med SUP (10 §)
upphörande av vård vid rättspsykiat-
30
7,4
28 93,3
risk vård med SUP (16 §)
Totalt anhängiggjorda av patienten
210
41 156
Annan fråga
44
11
43 97,7
3.3.3 Offentligt biträde
Lagregleringen
Möjlighet till rättshjälp genom offentligt biträde i psykiatrimål reglerades vid tidpunkten för målundersökningen i 41 § 1 rättshjälpslagen (1972:429), RHL. Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 december 1997 finns bestämmelser om patientens rätt till offentligt biträde numera i 38 a § LPT och 22 a § LRV.
Rättshjälp genom offentligt biträde skall i det enskilda fallet beviljas om det inte måste antas att behov av biträde saknas. Någon materiell ändring av rätten till offentligt biträde har inte skett. I förarbetena till lagstiftningen sägs att offentligt biträde skall förordnas om det inte klart framgår av omständigheterna att behov av biträde inte föreligger (specialmotiveringen prop. 1979/80:1 del A s. 630). Behov av offentligt biträde anses inte föreligga om det står klart att domstolens beslut skall gå i den riktning som den enskilde yrkar eller om några omständigheter inte tillkommit sedan ärendet sist prövades av myndigheterna (prop. 1979/80 del C s.88).
Målundersökningen
Totalt sett hade offentligt biträde förordnats i 92 procent av de LPT-mål och i 33 procent av de LRV-mål som avgjordes under perioden. Under år 1993 förordnades offentligt biträde i 83 procent av LPT-målen och i 30 procent av LRV-målen. När det gäller LPT-målen anmälde länsrätterna att i 5 procent av målen ville patienten inte ha något offentligt biträde och i 3 procent av målen anmälde länsrätterna att behov saknades av offentligt biträde. Vad beträffar LRV-målen anmälde länsrätterna att i 15 procent av målen ville patienten ej ha offentligt biträde och i 51 procent av målen saknades behov av offentligt biträde.
När det gäller LPT-mål förordnas, som framgår av vad ovan har sagts, offentligt biträde i mycket hög grad. Det förekommer dock skillnader mellan olika länsrätter. De flesta länsrätter eller så många som 17 av 24 länsrätter förordnar offentligt biträde i alla LPT-mål. Bland dessa länsrätter finns länsrätterna i storstäderna, nämligen Länsrätten i Stockholms län, Länsrätten i Göteborgs och Bohus län och Länsrätten i Malmöhus län men även mindre länsrätter såsom Länsrätten i Gotlands län, Länsrätten i Kristianstads län och Länsrätten i Västerbottens län.
I tabell 3 redovisas närmare i vilken utsträckning de olika länsrätterna förordnat offentligt biträde i LPT- och LRV-målen. I de mål där
offentligt biträde inte har förordnats har detta antingen berott på att patienten inte vill ha offentligt biträde eller att länsrätten har ansett att behov att förordna offentligt biträde har saknats.
Tabell 3
Länsrätten i Antal sak-Med offent-Antal sak-Med offent-
prövade ligt biträde prövade ligt biträde mål LPT (LPT) % mål LRV (LRV) %
Blekinge län
1
0
1
Gotlands län
5
100
0
Gävleborgs län
3
33,3
4
Göteborgs o Bohus län
28
100
17
58,8
Hallands län
4
100
4
Jämtlands län
5
80
1
Jönköpings län
5
100
7
28,6
Kalmar län
4
75
16
Kopparbergs län
9
0
23
Kristianstads län
6
100
3
Kronobergs län
3
100
24
41,7
Malmöhus län
24
100
14
71,4
Norrbottens län
9
100
6
66,7
Skaraborgs län
9
100
4
Stockholms län
59
100
24
83,3
Södermanlands län
9
100
77
10,4
Uppsala län
8
100
7
85,7
Värmlands län
11
90,9
11
36,4
Västerbottens län
7
100
9
Västmanlands län
9
100
18
33,3
Västernorrlands län
3
0
17
Älvsborgs län
4
75
6
33,3
Örebro län
4
100
Östergötlands län
7
100
14
21,4
I vissa måltyper förekommer offentligt biträde i högre utsträckning än vad de generella resultaten visar på. I LPT-mål förekommer offentligt biträde i alla mål som avser konvertering (100 procent). När det gäller LRV-mål förekommer offentligt biträde i hög utsträckning när det gäller fråga om upphörande eller förlängning av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.
Av tabellerna 4 och 5 framgår närmare i vilken utsträckning offentligt biträde förordnas i de olika sakfrågorna.
Tabell 4
Sakfråga
Antal Med offentligt Andel med
LPT sakprövade biträde offentligt
Chefsöverläkarens ansökan om
Antal
biträde %
förlängning av vårdtid 7 §
80
74
92,5
förlängning av vårdtid 9 §
72
63
87,5
förlängning av vårdtid 12 § (konverte-
46
46
100,0
ring)
förlängning av vårdtid efter övergång
0
0
0,0
från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §)
Patients överklagande avseende frågan om intagning (6 §)
39
37
94,9
konvertering (11 §)
3
3
100,0
övergång till tvångsvård (14 §)
0
0
0,0
att tvångsvården skall upphöra
5
5
100,0
försäljning och förstörande av egendom
0
0
0,0
(24 §)
permission (25 §)
1
1
100,0
villkor i samband med permission
0
0
0,0
(25 §)
Återkallelse av tillstånd till permisson
0
0
0,0
(26 §)
Annan fråga
1
1
100,0
Tabell 5
Sakfråga LRV
Antal Med offentligt Andel med
Chefsöverläkarens ansökan om
Antal
biträde %
sakprövade biträde offentligt
permission (10 §)
39
10
25,6
delegation (10 §)
32
15
46,9
förlängning av vårdtid vid rättspsykiat-
10
7
70,0
risk vård utan SUP (13 §)
medgivande angående frigång enligt
23
4
17,4
10 a § (tills vidare)
medgivande angående frigång enligt
5
1
20,0
10 a § (för viss tid)
Chefsöverläkarens anmälan om fråga om
77
55
71,4
upphörande av rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Patients överklagande avseende intag-
1
1
100,0
ning för rättspsykiatrisk vård (5 §)
tillstånd till permission vid rättspsykiat-
127
23
18,1
risk vård med SUP (10 §)
upphörande av vård vid rättspsykiatrisk
28
14
50,0
vård med SUP (16 §)
Annan fråga
43
11
25,6
I målundersökningen ombads länsrätterna även att svara på hur det offentliga biträdet utsetts. I LPT-målen angav länsrätterna att i 5 procent av målen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av patienten och i 32 procent av fallen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av länsrätten. I 63 procent av målen utsåg länsrätterna samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag. De länsrätter som i LPT-mål utsåg samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag var Länsrätten i Jönköpings län, Länsrätten i Malmöhus län, Länsrätten i Skaraborgs län, Länsrätten i Uppsala län, Länsrätten i Örebro län och Länsrätten i Östergötlands län.
I LRV-målen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av patienten i 13 procent av målen och i 40 procent av målen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av länsrätten. I 49 procent av målen utsåg länsrätterna samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag. Resultatet tyder på att för några mål har man angett två svarsalternativ. De länsrätter som tillämpade systemet att utse samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag var
Länsrätten i Stockholms län, Länsrätten i Uppsala län och Länsrätten i Örebro län.
I tabell 6 framgår i vilken utsträckning de olika länsrätterna har använt sig av förfarandet att utse samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag.
Tabell 6
Länsrätten i
Antal LPT Andel LPT Antal LRV Andel LRV mål med off. mål i %, där mål med off. mål i %, där biträde länsrätt utser biträde länsrätt user
off. biträde off. biträde
Gotlands län
5
0
0
Gävleborgs län
1
0
0
Göteborgs o Bohus län
28
71,4
10
Hallands län
4
50
2
Jämtlands län
5
80
0
Jönköpings län
5
60
2
Kalmar län
3
0
0
Kopparbergs län
1
0
0
Kristianstads län
6
50
3
66,7
Kronobergs län
3
0
10
Malmöhus län
24
79,2
10
Norrbottens län
9
55,6
4
Skaraborgs län
9
100
4
Stockholms län
59
89,8
20
Södermanlands län
9
44,4
8
Uppsala län
8
100
6
Värmlands län
10
0
4
Västerbottens län
7
0
5
Västmanlands län
9
22,2
6
Älvsborgs län
3
0
2
Örebro län
4
100
3
Östergötlands län
7
0
3
Synpunkter
Förekomsten av offentligt biträde i LPT-mål är nästan 10 procent högre än under utvärderingen år 1993. Offentligt biträde förordnas i de flesta länsrätter i alla LPT-mål. Några enstaka länsrätter med endast få mål (1-9 mål), har inte förordnat offentligt biträde i några fall.
Vad beträffar LRV-mål förekommer offentligt biträde huvudsakligen i samma omfattning som under år 1993. Fortfarande finns det stora olikheter mellan olika länsrätter. De länsrätter som förordnade offentligt biträde i hög usträckning i dessa mål var bl.a. Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län. Även Länsrätten i Göteborgs och Bohus län förordnade offentligt biträde i relativt hög utsträckning i LRV-mål. Att offentligt biträde förordnas i relativt få fall i LRV-mål har troligen sin förklaring i att många mål är av den karaktär att de återkommer flera gånger (t.ex. en begäran om permission) och om inget nytt har framkommit sedan en tidigare prövning skett behövs kanske inte ett offentligt biträde.
3.3.4 Stödperson
Lagregleringen
Enligt 30 § LPT och 26 § LRV skall en stödperson utses åt patienten när denne begär det. En stödperson kan också utses i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.
Målundersökningen
I målundersökningen ställdes frågan om stödperson varit förordnad för patienterna. I LPT-målen angav länsrätterna att stödperson inte förordnats för patienterna i 50 procent av fallen och att stödperson hade förordnats för patienten i 8 procent av målen. I 41 procent av målen framgår det ej av handlingarna i målet om stödperson varit förordnad för patienten. När det gäller LRV-målen angav länsrätterna att i 19 procent av målen var stödperson förordnad för patienten, medan stödperson inte var förordnad i 21 procent av målen. I 59 procent av målen framgår det ej av handlingarna om stödperson var förordnad för patienten. Av tabellerna 7 och 8 framgår i vilken utsträckning stödperson varit förordnad i de olika länsrätterna.
Tabell 7
Länsrätten i Antal sak-Andel mål i Andel mål i Andel mål i %
prövade % med stöd-% utan där oklarhet mål LPT person stödperson råder
Blekinge län
1
0
100
Gotlands län
5
0
100
Gävleborgs län
3
0
0
Göteborgs o Bohus län
28
0
60,7
39,3
Hallands län
4
50
25
Jämtlands län
5
0
40
Jönköpings län
5
0
40
Kalmar län
4
25
0
Kopparbergs län
9
0
22,2
77,8
Kristianstads län
6
16,7
33,3
Kronobergs län
3
0
0
Malmöhus län
24
16,7
oklart
oklart
Norrbottens län
9
22,2
11,1
66,7
Skaraborgs län
9
0
100
Stockholms län
59
8,5
54,2
35,6
Södermanlands län
9
0
0
Uppsala län
8
0
87,5
12,5
Värmlands län
11
0
100
Västerbottens län
7
0
57,1
42,9
Västmanlands län
9
33,3
22,2
44,4
Västernorrlands län
3
0
100
Älvsborgs län
4
25
0
Örebro län
4
0
75
Östergötlands län
7
0
28,6
71,4
Tabell 8
Länsrätten i Antal sak-Andel mål i Andel mål i Andel mål i %
prövade % med stöd-% utan där oklarhet mål LRV person stödperson råder
Blekinge län
1
100
0
Gävleborgs län
4
0
0
Göteborgs o Bohus län
17
5,9
35,3
58,8
Hallands län
4
50
50
Jämtlands län
1
0
100
Jönköpings län
7
0
0
Kalmar län
16
50
31,2
18,7
Kopparbergs län
23
8,8
13,0
73,9
Kristianstads län
3
33,3
0
66,7
Kronobergs län
24
0
41,7
58,3
Malmöhus län
14
57,1
7,1
35,7
Norrbottens län
6
16,7
50
33,3
Skaraborgs län
4
25
75
Stockholms län
24
12,5
50
33,3
Södermanlands län
77
10,4
0
87,0
Uppsala län
7
57,1
28,6
14,3
Värmlands län
11
45,5
27,3
27,3
Västerbottens län
9
11,1
22,2
66,7
Västmanlands län
18
33,3
5,6
61,1
Västernorrlands län
17
5,9
0
88,2
Älvsborgs län
6
16,7
0
83,3
Örebro län
4
25
25
Östergötlands län
14
35,7
64,3
3.3.5 Sakkunnig
Lagregleringen
Enligt 37 § LPT (21 § LRV) skall länsrättten i ett psykiatrimål, om det behövs, höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling.
Målundersökningen
Länsrätterna har inhämtat yttrande från sakkunnig i 47 procent (111 mål) av LPT-målen och i 22 procent (68) av LRV-målen.
Av tabellerna 9 och 10 framgår i hur många mål sakkunnig varit förordnad i de olika länsrätterna. Av tabellerna framgår att det finns stora olikheter mellan de olika länsrätterna. Vissa länsrätter förordnar sakkunnig i princip i alla målen medan andra länsrätter förordnar om sakkunnig mer sällan. Nämnas kan att både Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län förordnar om sakkunnig i LPT-mål i stor utsträckning (i 79 procent respektive i 72 procent av målen). Däremot förordnar Länsrätten i Göteborgs och Bohus län sakkunnig i mycket låg utsträckning i LPT-mål, nämligen i endast 3 procent av LPT-målen.
När det gäller LRV-mål förekommer, såsom framgår av vad ovan har redovisats, sakkunnig i lägre utsträckning än i LPT-mål. Liksom beträffande LPT-mål förekommer sakkunnig i hög utsträckning i Länsrätten i Stockholms län (i 76 procent av målen). I Länsrätten i Malmöhus län förekommer sakkunnig i 36 procent av målen. Länsrätten i Göteborgs och Bohus län har inte förordnat om sakkunnig i något av de under perioden avgjorda LRV-målen. Nämnas kan även att den länsrätt som under den aktuella perioden haft flest LRV-mål (nämligen 81 mål att jämföras med t.ex. Stockholms länsrätt som under perioden avgjorde 25 mål) endast har förordnat om sakkunnig i ett fall.
Tabell 9
Länsrätten i Antal sakfrågor Med sakkunnig Med sakkun-
LPT
Antal
nig %
Blekinge län
1
0
Gotlands län
5
0
Gävleborgs län
6
0
Göteborgs o Bohus län
30
1
3,3
Hallands län
6
0
Jämtlands län
5
5
100
Jönköpings län
5
0
Kalmar län
4
0
Kopparbergs län
11
0
Kristianstads län
9
2
22,2
Kronobergs län
3
0
Malmöhus län
25
18
72
Norrbottens län
9
0
Skaraborgs län
10
9
90
Stockholms län
70
55
78,6
Södermanlands län
10
0
Uppsala län
8
8
100
Värmlands län
12
6
50
Västerbottens län
9
5
55,6
Västmanlands län
9
0
Västernorrlands län
3
1
33,3
Älvsborgs län
5
0
Örebro län
4
0
Östergötlands län
8
1
12,5
Tabell 10
Länsrätten i Antal sakfrågor Med sakkunnig Med sakkun-
LRV
Antal
nig %
Blekinge län
1
0
Gävleborgs län
5
0
Göteborgs o Bohus län
21
0
Hallands län
4
1
25
Jämtlands län
1
1
100
Jönköpings län
7
0
Kalmar län
19
0
Kopparbergs län
25
0
Kristianstads län
3
3
100
Kronobergs län
27
2
7,4
Malmöhus län
14
5
35,7
Norrbottens län
6
0
Skaraborgs län
4
4
100
Stockholms län
25
19
76
Södermanlands län
81
1
1,2
Uppsala län
7
6
85,7
Värmlands län
11
6
54,5
Västerbottens län
9
4
44,4
Västmanlands län
19
2
10,5
Västernorrlands län
18
12
66,7
Älvsborgs län
6
0
Örebro län
4
2
50
Östergötlands län
16
0
Förekomsten av sakkunnig varierar även beroende på vilken sakfråga som behandlas i målet. När det gäller chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtiden enligt 7 § och 9 § LPT samt vid konvertering förekommer sakkunnig i mellan 45—47 procent av målen. Vid patien-
tens överklagande avseende frågan om intagning förekommer sakkunnig i 51 procent av målen.
I tabellerna 11 och 12 redovisas i vilken utsträckning sakkunnig förekommer i de olika måltyperna.
Tabell 11
Sakfråga LPT
Antal
Med
Andel med
Chefsöverläkarens ansökan om
Antal
%
sakprövade sakkunnig sakkunnig
förlängning av vårdtid 7 §
80
37
46,3
förlängning av vårdtid 9 §
72
34
47,2
förlängning av vårdtid 12 § (konverte-
46
21
45,7
ring)
Patients överklagande avseende frågan om
intagning (6 §)
39
20
51,3
konvertering (11 §)
3
2
66,7
övergång till tvångsvård (14 §)
0
0
0,0
att tvångsvården skall upphöra
5
3
60,0
försäljning och förstörande av egendom
0
0
0,0
(24 §)
permission (25 §)
1
0
0,0
villkor i samband med permission
0
0
0,0
(25 §)
återkallelse av tillstånd till permission
0
0,0
0,0
(26 §)
Annan fråga
0
0,0
0,0
Tabell 12
Sakfråga LRV
Antal
Med
Andel med
Chefsöverläkarens ansökan om
Antal
%
sakprövade sakkunnig sakkunnig
permission (10 §)
39
9
23,1
delegation (10 §)
32
8
25,0
förlängning av vårdtid vid rätts-
10
4
40,0
psykiatrisk vård utan SUP (13 §)
medgivande angående frigång enl.
23
1
4,3
10 a § (tills vidare)
medgivande angående frigång enligt
5
0
0,0
10 a § (för viss tid)
Chefsöverläkarens anmälan om upphö-
77
32
41,6
rande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Patients överklagande avseende frågan om
Intagning för rättspsykiatrisk vård (5 §)
1
0
0,0
Patients ansökan om
tillstånd till permission vid rättspsykia-
127
22
17,3
trisk vård med SUP (10 §)
upphörande av vård vid rättspsykiatrisk
28
8
28,6
vård med SUP (16 §)
Annan fråga
43
4
9,3
I LRV-målen kan urskiljas en tendens att sakkunnig används i högre utsträckning i mål som är anhängiggjorda av chefsöverläkaren än i mål som är anhängiggjorda av patienten, jämför tabell 12.
I målundersökningen ställdes även frågan i vilken utsträckning den sakkunniges uppfattning överensstämde med chefsöverläkarens inställning i målet. Av de 111 LPT-mål där sakkunnig varit förordnad överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställning i 110 mål, dvs. i 99 procent. I målundersökningen frågades även om utgången i målet huvudsakligen överensstämmer med chefsöverläkarens inställning eller den sakkunniges inställning i de fall där den sakkunnige och chefsöverläkaren har skilda uppfattningar. Det mål där den sakkunnige var av annan uppfattning än chefsöverläkaren var en konvertering. Beträffande detta mål anges att utgången i målet huvudsakligen överensstämmer med den sakkunniges uppfattning.
I de 68 LRV-mål där sakkunnig förekom överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställning i 62 mål, dvs. i 91 procent av målen. Beträffande de 6 mål där den sakkunnige hade en annan uppfattning i målet än chefsöverläkaren överensstämde utgången i målen huvudsakligen med den sakkunniges uppfattning.
Synpunkter
Förekomsten av sakkunnig varierar i hög grad mellan olika länsrätter. Mellan de tre största länsrätterna förekommer också skillnaderna så till vida att Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län förordnade sakkunnig i hög utsträckning (79 procent respektive 72 procent) i LPT-mål medan Länsrätten i Göteborgs och Bohus län förordnade sakkunnig i endast 3 procent av antalet LPT-mål. Även när det gäller LRV-mål låg Stockholm högt (76 procent) medan Länsrätten i Malmöhus län förordnade sakkunnig i 30 procent av målen och Länsrätten i Göteborgs och Bohus län inte förordnade sakkunnig i något LRV-mål. Även andra olikheter mellan de olika länsrätterna förekommer ( jfr t.ex. tabellerna 9 och 10).
I målundersökningen ställdes frågan i hur många fall som chefsöverläkaren och den sakkunnige hade olika uppfattning i sakfrågan. Svaret på denna fråga var att chefsöverläkarens uppfattning överensstämde med den sakkunniges uppfattning i 110 av 111 LPT-mål och i 62 av 68 LRV-mål.
3.3.6 Åklagarnas roll
Lagregleringen
Beträffande patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning skall rätten, om det inte är uppenbart obehövligt, i vissa fall ge åklagaren tillfälle att yttra sig (22 § andra stycket LRV). Så skall ske innan beslut meddelas om tillstånd till permission, om delegation av beslutanderätten beträffande permission och frigång och när det är fråga om upphörande av vården.
Målundersökningen
I LRV-målen ställdes frågan om åklagaren hade beretts tillfälle att yttra sig i målen. Utfallet av denna fråga var att åklagare hade beretts tillfälle att yttra sig och avgett yttrande i 75 procent av målen. I 19 procent av målen hade åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig eftersom det bedömdes som uppenbart obehövligt. I 3 procent av målen hade åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig, eftersom det inte var sådana mål där åklagaren enligt bestämmelserna i LRV skall beredas tillfälle att yttra sig. I 0,3 procent av målen (1 mål) har åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig på grund av tidsskäl och i ytterligare 0,3 procent av målen (1 mål) har åklagare beretts tillfälle att yttra sig utan att yttrande avgetts. Svar avgavs inte på frågan i 7 mål. I utvärderingen år 1993 bereddes åklagare tillfälle att yttra sig och inkom med yttrande i 67 procent av målen. Åklagaren yttrade sig således i högre utsträckning under år 1996 än under år 1993.
I de mål där åklagaren har beretts tillfälle att yttra sig och där yttrande har inkommit överensstämmer åklagarens uppfattning med chefsöverläkarens uppfattning i 85 procent av målen. Om åklagaren och chefsöverläkaren har haft skilda uppfattningar har utgången i målet överensstämt med åklagarens uppfattning i 49 procent av målen och med chefsöverläkarens uppfattning i 33 procent av målen. I 15 procent av målen har länsrätterna angett att utgången i målet inte överensstämmer med varken chefsöverläkarens uppfattning eller åklagarens uppfattning. Av tabell 13 framgår i vilka sakfrågor där länsrättens utgång i målet huvudsakligen överensstämt med chefsöverläkarens uppfattning respektive åklagarens uppfattning.
Tabell 13
Sakfråga LRV Åklagarens Chefs-Ingenderas
uppfattning överläkarens uppfattning
uppfattning
Chefsöverläkarens ansökan om
permission (10 §)
2
1
1
delegation (10 §)
6
0
3
medgivande angående frigång
2
2
1
enligt 10 a § (tills vidare)
medgivande angående frigång
0
1
0
enligt 10 a § (för viss tid)
Chefsöverläkarens anmälan
2
3
0
om upphörande av rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Patients ansökan om
tillstånd till permission vid
9
4
1
rättspsykiatrisk vård med SUP (10 §)
upphörande av vård vid
2
1
0
rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Annan fråga
1
0
2
Synpunkter
Målundersökningen visar på att chefsöverläkarens och åklagarens uppfattning överensstämmer i hög grad (85 procent) av fallen. I tabell 13 redovisas vilken uppfattning som länsrätten har dömt på när åklagaren och chefsöverläkaren har haft olika uppfattningar i frågan. Det måste dock påpekas att det är fråga om så få fall att resultatet måste tolkas med försiktighet. Resultatet tyder på att när det gäller permission och delegation dömer länsrätten i de flesta fall i enlighet med åklagarens uppfattning.
3.3.7 Utgång i målet
Målundersökningen
I målundersökningen ställdes även frågan vilken utgången varit i målen. I LPT-målen angavs att i 77 procent av målen var utgången i målen ”bifall/helt eller delvis ändring” och i 17 procent av målen var utgången ”ej bifall/ej heller ändring”. I 3 procent av LPT-målen angavs att det i målen var ”flera sakfrågor prövade med olika utgång”. I 5 procent av LPT-målen hade inget svar angetts på frågan vilken utgången varit i målet.
När det gäller LRV-målen anges att i 77 procent av målen var utgången ”bifall /helt eller delvis ändring” och i 14 procent av målen var utgången ”ej bifall/ej heller ändring”. I 6 procent av målen anges att i målet prövats flera sakfrågor med olika utgång. I några procent av målen angavs inte utgång i målet.
Det förekommer beaktansvärda skillnader mellan i vilken utsträckning som de olika sakfrågorna var för sig har bifallits eller helt eller delvis ändrats respektive ej bifallits eller där det varit fråga om flera sakfrågor med olika utgång. Nämnas kan t.ex. att när det gäller chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtid enligt 7 §, 9 § eller 12 § LPT bifalls målen i mellan 85—90 procent av målen. När det däremot gäller patientens överklagande av intagningsbeslutet bifalls endast 18 procent av målen. Den närmare fördelningen av hur utgången har varit i de olika sakfrågorna framgår av tabell 14.
Tabell 14
Sakfråga LPT
Antal Bifall Ej bifall Flera saksakprö-% % frågor med vade mål olika utgång %
Chefsöverläkarens ansökan om
förlängning av vårdtid 7 §
80 85,0
7,5
5,0
förlängning av vårdtid
46 86,1
6,5
4,3
12 § (konvertering)
förlängning av vårdtid efter
0 0,0
0,0
0,0
övergång från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §)
Patients överklagande avseende frågan om
intagning (6 §)
39 17,9 66,7
12,8
konvertering (11 §)
3 66,7
0,0
33,3
övergång till tvångsvård
0 0,0
0,0
0,0
(14 §)
att tvångsvården skall upp-
5 60,0 40,0
0,0
höra
försäljning och förstörande
0 0,0
0,0
0,0
av egendom (24 §)
permission (25 §)
1 0,0
0,0
100,0
villkor i samband med
0 0,0
0,0
0,0
permission (25 §)
återkallelse av tillstånd till
0 0,0
0,0
0,0
permisson (26 §)
Annan fråga
1 0,0 100,0
0,0
Vad beträffar utgången i LRV-mål kan nämnas att chefsöverläkarens ansökan om att vården skall förlängas respektive att vården skall upphöra enligt 16 § bifalls i 80 procent av målen medan patientens ansökan om att den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningsprövning skall upphöra bifalls i 14 procent av fallen. Påpekas bör emellertid att vad gäller chefsöverläkarens anmälan enligt 16 § LRV, kan denna avse såväl en ansökan om att vården skall upphöra som den obligatoriska anmälan om förlängning av vården som skall ske efter varje period av sex månaders vårdtid. Den relativt höga förekomsten av utfallet ”flera sakfrågor med olika utgång” kan, när det gäller permission ha sin orsak i att permissionsansökan bifallits beträffande en viss tidsperiod, men avslagits beträffande en annan tidsperiod. Den närmare fördelningen av hur utgången har varit vid de olika sakfrågorna framgår av tabell 15.
Tabell 15
Sakfråga LRV
Antal Bifall Ej bifall Flera sak-
% % frågor med olika utgång %
Chefsöverläkarens ansökan om
permission (10 §)
39 76,9 0,0
23,1
delegation (10 §)
32 65,6 3,1
28,1
förlängning av vårdtid vid
10 80,0 20,0
0,0
rättspsykiatrisk vård utan SUP (13 §)
medgivande angående frigång 23 82,6 4,3
8,7
enl. 10 a § (tills vidare)
medgivande angående frigång
5 100,0
0,0
0,0
enl. 10 a § (för viss tid)
Chefsöverläkarens anmälan
77 80,5 3,9
10,4
om fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Patients överklagande avseende frågan om
intagning för rättspsykiatrisk
1 0,0 100,0
0,0
vård
Patients ansökan om
tillstånd till permission vid
127 73,2 18,1
6,3
rättspsykiatrisk vård med SUP (10 §)
upphörande av vård vid
28 14,3 64,3
14,3
rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Annan fråga
43 83,7 2,3
11,6
I de LRV-mål där sakkunnig varit inblandad har utgången i målet varit ”bifall eller delvis ändring” i 63 procent av målen och bifall/ej heller ändring i 18 procent av målen. I 16 procent av målen var ”flera sakfrågor prövade med olika utgång”. Av tabell 16 framgår i vilken utsträckning olika sakfrågor har bifallits när sakkunnig varit förordnad i målet. Motsvarande resultat för LPT presenteras i tabell 17.
Tabell 16
Sakfråga LRV
Antal Bifall Ej bi-Flera sakmål med % fall frågor sakkun-% med olika nig utgång %
Chefsöverläkarens ansökan om
permission (10 §)
9 55,6 0,0
44,4
delegation (10 §)
8 12,5 12,5
75,0
förlängning av vårdtid vid
4 75,0 25,0
0,0
rättspsykiatrisk vård utan SUP (13 §)
medgivande angående frigång
1 0,0 0,0 100,0
enl. 10 a § (tills vidare)
medgivande angående frigång
0 0,0 0,0
0,0
enl. 10 a § (för viss tid)
Chefsöverläkarens anmälan
32 71,9 oklart oklart
om fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Patients ansökan om
tillstånd till permission vid
22 45,5 27,3
27,3
rättspsykiatrisk vård med SUP (10 §)
upphörande av vård vid
8 37,5 50,0
12,5
rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §)
Annan fråga
4 25,0 25,0
50,0
Tabell 17
Sakfråga LPT
Antal Bifall Ej Flera sakmål med % bifall frågor sakkun-% med olika nig utgång %
Chefsöverläkarens ansökan om
förlängning av vårdtid 7 §
37 81,1 10,8
8,1
förlängning av vårdtid 9 §
34 94,1 5,9
0,0
förlängning av vårdtid 12 §
21 90,0 9,5
0,0
(konvertering)
förlängning av vårdtid efter
0 0,0 0,0
0,0
övergång från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §)
Patients överklagande avseende frågan om
intagning (6 §)
20 25,0 60,0
15,0
konvertering (11 §)
2 100,0 0,0
0,0
övergång till tvångsvård
0 0,0 0,0
0,0
(14 §)
att tvångsvården skall upp-
3 66,7 33,3
0,0
höra
försäljning och förstörande
0 0,0 0,0
0,0
av egendom (24 §)
permission (25 §)
0 0,0 0,0
0,0
villkor i samband med per-
0 0,0 0,0
0,0
mission (25 §)
återkallelse av tillstånd till
0 0,0 0,0
0,0
permisson (26 §)
Annan fråga
0 0, 0,0
0,0
Synpunkter
Vid en jämförelse mellan de tabeller som avser utgång i målet utan sakkunnig respektive med sakkunnig (tabell 14 och 16) framkommer en del skillnader. Vad gäller LPT-mål kan utläsas en tendens att patienten
i högre grad får bifall i mål där sakkunnig varit förordnad. Vid besvär över intagningsbeslut får patienten bifall till sin talan i 18 procent av fallen om sakkunnig inte varit förordnad. Motsvarande resultat när sakkunnig varit förordnad är 25 procent. Även vad gäller övriga sakfrågor har den enskilde patienten fått bifall till sin talan i högre utsträckning när sakkunnig varit förordnad än när så inte varit fallet. Vid andra sakfrågor (där patienten anhängiggjort målet) än överklagande av intagningsbeslut är dock antalet mål så lågt att det inte går att dra några slutsatser. När det gäller de mål där chefsöverläkaren har anhängiggjort målet framkommer att när det gäller förlängning av vårdtid enligt 9 §, dvs. efter fyra månaders vårdtid, bifalls målen i större utsträckning när sakkunnig varit förordnad än när så inte varit fallet.
Även när det gäller LRV-mål förekommer skillnader när det gäller mål som bifalls när sakkunnig medverkat och mål där sakkunnig inte förekommit. När det gäller patientens ansökan om permission vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bifalls denna i högre utsträckning (73 procent) när sakkunnig inte medverkat än när sakkunnig har medverkat (45 procent). När det gäller patientens ansökan om att den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningsprövning skall upphöra bifalls emellertid målen i högre utsträckning när sakkunnig medverkat (37 procent) än när så inte varit fallet (14 procent).
Skälen till att bifallsprocenten i mål där sakkunnig medverkat är en annan än där sakkunnig inte förekommit är säkert flera. En faktor som kan spela in är att sakkunnig förordnas i de mål som är tveksamma och där utgången är osäker. En annan orsak kan naturligtvis vara att den sakkunnige belyser målet på ett sätt som har inverkan på målets utgång. Den sakkunniges roll är bl.a. att vara en garanti för högt ställda rättssäkerhetskrav. Utvärderingen bör leda till en analys av frågan om kravet på sakkunnigs medverkan i länsrätterna bör skärpas.
3.3.8 Allmänna synpunkter från länsrätterna beträffande tillämpningen av LPT och LRV
Som har nämnts i inledningen ombads länsrätterna att i samband med målundersökningen även lämna allmänna synpunkter på tillämpningen och handläggningen av LPT- och LRV-mål. Nedan redovisas de synpunkter som inkommit.
Enligt 3 § LPT är en av förutsättningarna för att tvångsvård skall få ges att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan. Från länsrättshåll har dock uppgetts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i ett sådant läge bedöms kunna ge ett grundat ställningstagande innebär patientens
medgivande till tvångsvård i princip att tvångsvård inte får beslutas. Detta upplevs som ett problem av länsrättsdomarna och anges som ett skäl till att samtyckesreglerna bör ses över av kommittén.
En annan kritik som framförs mot 3 § LPT är kriteriet för tvångsvård som uppställer kravet att patientens vårdbehov ”inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård”. Eftersom patienten under pågående LPT-vård kan ha permission och därigenom vistas utanför sjukvårdsinrättningen menar man från flera länsrätter att detta står i strid med ordalydelsen i 3 § LPT.
Från en länsrätt har även framförts frågeställningen om ett nytt permissionsbeslut bör fattas, om rätten förlänger vårdtiden efter anmälan av chefsöverläkaren i det fall där patienten har fått beviljat permission till vårdtidens slut.
Bestämmelsen i 11 § LPT upplevs som ett problem av flera länsrättsdomare. Man har framfört att det upplevs som ett svårt beslut att häva tvångsvården för en person där förutsättningarna i 3 § LPT helt klart är uppfyllda, men där farlighet vid konverteringstidpunkten inte kan anses ha förelegat.
Enligt 16 § LRV skall frågan om upphörande av vård prövas av rätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Chefsöverläkaren skall anmäla om vården skall förlängas inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. Från länsrättshåll har framförts att det är oklart om tidsfristen på sex månader skall räknas från rättens beslut även i de fall patienten har anhängiggjort målet eller om fristen skall räknas från rättens prövning enbart då det är fråga om en prövning efter anmälan av chefsöverläkaren.
Enligt 35 § LPT och21 § LRV skall ett mål enligt LPT eller LRV tas upp till avgörande inom åtta dagar från det att ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten, den s.k. åttadagarsregeln. Redan i Domstolsverkets utvärdering år 1993 var denna regel föremål för kritik från länsrätterna och även i den nu föreliggande målundersökningen är denna regel den som det från flera länsrätter framförs kritik mot. Kritiken innefattar att tidsfristen ofta och främst i LRV-mål, då yttrande skall inhämtas från åklagaren, är alltför kort. Även från åklagarhåll har framförts kritik mot denna regel. Ofta får åklagaren endast någon dag på sig att avge ett yttrande. Enligt 36 § LPT och 21 § LRV skall muntlig förhandling hållas i länsrätterna i mål enligt dessa lagar om det inte är uppenbart obehövligt. Skrivningen i bestämmelsen innebär att muntlig förhandling i princip alltid måste hållas. Från länsrättshåll har framförts att det bör övervägas om kravet på muntlig förhandling bör vara så strikt. I vissa mål t.ex.när det är fråga om överklagande av beslut som återkommer kort tid efter en tidigare länsrättsprövning och där inget nytt har tillkommit bör muntlig
förhandling enligt de synpunkter som framförts kunna undvaras. En annan typ av beslut där muntlig förhandling kan ifrågasättas är prövning av intagningsbeslut efter att patienten har skrivits ut. Även i ett sådant fall uppställer lagen krav på muntlig förhandling. Detta kan i vissa fall ställa till praktiska problem eftersom det inte alltför sällan är svårt att få tag på patienten efter att utskrivning har skett.
Från länsrättshåll har även framförts att chefsöverläkaren bör vara motpart och ha rätt att överklaga beslut.
3.3.9 Några avslutande och sammanfattande synpunkter
Det totala antalet psykiatrimål har minskat sedan Domstolsverkets utvärdering år 1993. Minskningen har skett för LPT-mål medan däremot antalet LRV-mål har ökat.
När det gäller bifallsfrekvensen är denna hög i de mål som anhängiggörs av chefsöverläkaren men relativt låg i de mål som anhängiggörs av patienterna. Motsvarande förhållande rådde vid Domstolsverkets tidigare nämnda utvärdering. I den rapport som utfärdades i samband härmed anfördes att det inte kan betraktas som något anmärkningsvärt att bifallsfrekvensen är mycket högre när chefsöverläkaren anhängiggör talan än när patienten för talan i länsrätten. Det hade tvärtom varit oroväckande och ett tecken på bristande rättssäkerhet om förhållandena varit omvända. Domstolsverket anmärkte vidare att en låg bifallsfrekvens för chefsöverläkarna skulle antyda att patienter hålls tvångsvårdade utan att lagliga förutsättningar för det föreligger.
Förekomsten av offentliga biträden har ökat i LPT-mål sedan år 1993 medan antalet offentliga biträden i LRV-mål är i stort detsamma under utvärderingen år 1996 som under år 1993. I LPT-mål förordnas offentligt biträde i så hög utsträckning som i 92 procent av målen och så många som 17 av de 24 länsrätterna har förordnat offentligt biträde i alla avgjorda LPT-mål. Endast fyra länsrätter har förordnat offentligt biträde i låg utsträckning och dessa länsrätter har under den undersökta perioden haft få mål.
När det gäller LRV-mål förekommer offentligt biträde i betydligt lägre utsträckning än i LPT-mål. Skillnaden gentemot LPT-mål hänger sannolikt samman med att LRV är uppbyggd på ett sådant sätt att patienterna i större utsträckning ”kommer igen” till länsrätten. Det finns dock även när det gäller LRV-mål skillnader mellan de olika länsrätterna. Precis som vad gäller LPT-mål har de länsrätter som förordnat offentligt biträde i låg utsträckning endast haft få mål och det kan vara svårt att dra slutsatser av några få fall. Utvärderingen har även visat att det är vanligt förekommande att länsrätterna utser samma offentliga biträde för samtliga patienter under en förhandlingsdag. Detta
tillvägagångssätt är inte helt invändningsfritt men om det tillämpas på det sättet att utrymme finns för den enskilde patienten att själv välja offentligt biträde blir tveksamheten mindre.
När det gäller förekomsten av sakkunnig i målen förekommer stora skillnader mellan länsrätterna. Vissa länsrätter förordnar i princip alltid sakkunnig medan andra länsrätter mycket sällan förordnar sakkunnig. Utvärderingen visar att den sakkunniges inställning i målet i hög grad överensstämmer med chefsöverläkarens inställning.
Åklagarna yttrar sig i LRV-målen i högre utsträckning under år 1996 än under år 1993. Överenstämmelsen mellan åklagarnas inställning i målen och chefsöverläkarnas inställning i målen är relativt stor. Som framkommer av de allmänna synpunkterna från länsrätterna är det dock ett problem att få ett fylligt yttrande av åklagarna i LRV-mål på grund av den korta tidsfristen i målen.
4. Synpunkter på tvångsvården
4.1. Synpunkter från patienter och anhöriga vid hearing
Vi har under vårt arbete hållit en hearing med patienter och anhöriga för att få del av deras synpunkter på tvångsvården. De patienter och anhöriga som deltog i hearingen har valts ut av de företrädare för RSMH resp. Riks-IFS som ingått som experter i kommittén.
4.1.1. Synpunkter från patienter
Flera patienter uppger att det är mycket svårt känslomässigt att tas in för tvångsvård. Deras uppfattning är att beslut om tvångsvård ofta fattas utan att den enskilde patienten först blir tillfrågad om han går med på frivillig vård. Själva intagningsförfarandet upplevs som en grov kränkning av den personliga integriteten, som i sig kan förvärra sjukdomstillståndet. Kränkningen sker på olika sätt, t.ex. genom att personalen tar hand om patientens personliga tillhörigheter. Patienterna anser inte att de möts av någon empati från personalens sida vid intagningsförfarandet. Det enda man som patient får veta vid intagningen är praktiska detaljer, som t.ex. var rökrummet ligger. Man inser dock att det är ett svårt arbete för personalen inom den psykiatriska vården. Klimatet är stundtals mycket hårt. En patient anför att man kan märka på ny personal att de till en början är lyhörda men att de allteftersom tiden går blir passiviserade.
Bemötandet inom vården är mycket viktigt, eftersom dåliga erfarenheter vid ett tidigare vårdtillfälle kan leda till att patienter som insjuknar vid ett senare tillfälle inte söker vård i tid. Många av patienterna är mycket kritiska till vårdens innehåll. Det framförs bl.a. att avdelningarna ofta är stora och att miljön ibland är så orolig att sjukdomstillståndet förvärras. Patienterna upplever ofta ett stort ointresse från vårdpersonalens sida. Personalen noterar besök och kontakter av anhöriga men är ointresserade av vad kontakterna innebär. Patienterna upplever ointresset från personalens sida som kränkande. Patienterna framför vidare att man från vårdpersonalens sida inte ger sig tid att lyssna på patienter och anhöriga. Kravet på en vårdplan uppfylls sällan.
Inom allmänpsykiatrin har det dock skett en positiv utveckling, men det är mer tveksamt om detsamma gäller inom rättspsykiatrin.
Medicinering och biverkningar av medicin är ett stort problem för många patienter. Från patienthåll framförs att det brister i informationen från vårdpersonalen när det gäller mediciner och biverkningar. Patienterna anser att man från läkarnas sida borde ta större hänsyn till den enskilde patientens inställning när det gäller medicinering. Informationen till patienterna är över huvud taget mycket dålig och det är t.ex. vanligt förekommande att patienterna inte får veta att de har skrivits ut från tvångsvård till frivillig vård.
Vid hearingen framfördes även att det förekommer att tvångsvård har en positiv betydelse för den enskilde patienten. En patient berättade att han vid ett tillfälle för några år sedan konverterades till tvångsvård. Vid detta tillfälle fick han medicin mot sin vilja. Medicinen hjälpte honom och han har alltsedan dess hållit sig frisk under en lång period.
Från patienternas sida anser man att nu gällande permissionsbestämmelser är ett bättre system än det tidigare systemet med försöksutskrivningar.
Patienterna tycker att det är mycket värdefullt med en stödperson som är fristående från vårdorganisationen. Stödpersonen har stor betydelse bl.a. för att han kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och hitta på saker tillsammans med patienten. Stödpersonen kan också hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och vara närvarande vid domstolsförhandlingen.
Patienterna känner att de har större rättssäkerhet efter att LPT trätt i kraft och de tycker det är bra att få ett offentligt biträde som hjälper till med de rättsliga angelägenheterna. En patient framför att såväl domare som åklagare och advokater har bristande kunskaper i psykiatri och bör få utbildning i detta ämne. När det gäller inslaget av sakkunnig i länsrättsprocessen förekommer brister så till vida att behandlande läkare och sakkunnig läkare ofta känner varandra och därför inte är helt fristående från varandra. Detta framgår också av att i uppskattningsvis 90 procent av fallen har behandlande läkare och sakkunnig läkare samma uppfattning.
Flera patienter uppger att stödet efter utskrivning från tvångsvården är alltför bristfälligt. Patienterna skrivs ut och kommer hem till en tom lägenhet. Ofta kvarstår patientens problem efter utskrivningen. Det måste ske någon form av professionellt avlämnande av patienterna vid utskrivningen så att vårdpersonalen lämnar över ansvaret för patienten till kommunernas socialtjänst.
Från patienthåll uppges också att det är viktigt att en psykiskt sjuk person får hjälp i tid på frivillig väg när symtomen på sjukdomen börjar göra sig gällande så att en tvångsintagning kan förhindras. Det finns nämligen stor risk för att patienten ”går ner sig” vid en tvångsintagning
och det är därför av största vikt med så få vårdtillfällen som möjligt. Från patienterna betonas även att det för att uppfylla lagens högt ställda krav på rättssäkerhet är nödvändigt att tillsynsfunktionen fungerar, men att det här finns klara brister.
4.1.2. Synpunkter från anhöriga
Inställningen från de anhöriga är att vården så långt det är möjligt skall ske på frivillig väg. Om det inte går att motivera patienten till frivillig vård måste det dock, om så är nödvändigt, finnas en möjlighet till tvångsintagning. Flera anhöriga till psykiskt sjuka personer framför emellertid att det ofta kan var svårt att få vård i tid. Om vård inte kommer till stånd kan detta leda till att våld mot anhöriga ökar och att den psykiskt sjuke begår brott på grund av sitt sjukdomstillstånd. Det är inte acceptabelt att sjuka personer skall få utsätta personer i sin omgivning för våld. Det s.k. farlighetskriteriet som kunde ligga till grund för vård enligt den tidigare gällande LSPV borde återinföras. Det händer att anhöriga vänder sig till polisen, om de blir utsatta för våld av den psykiskt sjuke personen. Erfarenheten hos de anhöriga visar emellertid att polis och åklagare inte vidtar någon åtgärd när det rör sig om ett brott av en psykiskt sjuk person.
Flera anhöriga berättar om att när deras psykiskt sjuka anhöriga insjuknat har det dröjt så lång tid till dess att ett beslut om tvångsvård fattats att, när intagningen slutligen skedde, var de sjukas tillstånd så dåligt att det var svårt att få dem återställda igen. I några fall blev utgången mycket tragisk och slutade med självmord. En anhörig berättar att först sedan hennes sjuke anhörige begått ett allvarligt brott kom vård till stånd och då i form av rättspsykiatrisk vård.
De anhöriga är kritiska till vårdens innehåll och anför att den vård som bedrivs för psykiskt sjuka är dålig på de flesta platser i Sverige. Vården består enbart i medicinering och kanske även deltagande i arbetsterapi. Någon samtalsterapi förekommer som regel inte. Ibland framstår vistelsen som förvaring utan vårdinnehåll. Patienterna har ofta inget inflytande när det gäller deras medicinering. Även de anhöriga har svårt att göra sin röst hörd när det gäller vårdens innehåll. Det framförs att det vore bra om patienterna kunde ha någon form av förtroendeläkare. En annan brist inom vården är att vårdplan ofta saknas. En anhörig uppger att han efterfrågat vårdplan efter en och en halv månads vårdtid, men någon sådan fanns då inte upprättad. De anhöriga anför att det finns stor anledning för Socialstyrelsen att utöva sin tillsynsfunktion över vårdens kvalitet.
Från anhörighåll uppges att kommunikationen mellan vårdpersonalen och de anhöriga är dålig. Så länge man som anhörig är positiv och
kravlös blir man bemött på ett bra sätt men om man som anhörig ställer krav vänder personalen sida och hänvisar till sekretessen. Största felet hos personalen är bristen på empati. Personalen vill inte engagera sig och uppträder därför avvisande. Detta märker ofta patienterna och det har till följd att patienterna sluter sig. Det borde vara en självklarhet att personalen tar sig tid att lyssna på patienterna, men så är inte fallet.
Det framförs att informationen till patienterna om deras rätt till stödperson inte alltid fungerar. Flera anhöriga anför att patienterna är i behov av stöd en tid efter att tvångsvården har upphört. De anför att det bör finnas något samarbete mellan vårdavdelningen, förtroendenämnden och socialtjänsten så att de olika stödinsatserna samordnas.
Flera anhöriga framför att det finns stora brister när det gäller patienternas möjligheter till stöd och hjälp efter utskrivning. Ett bristfälligt stöd, där patienten kanske efter en lång vårdtid skrivs ut till en tom lägenhet utan någon mat hemma eller något stöd från anhöriga, kan medverka till att patienten snabbt återinsjuknar och måste tas in på nytt. De anhöriga betonar att det måste ha högsta prioritet att patienterna får stöd och hjälp i samband med utskrivning.
4.2. Enkät till polismyndigheter
4.2.1. Inledning
I 47 § första stycket LPT finns bestämmelser om polisens rätt att tillfälligt omhänderta en person, om det kan antas att han lider av en allvarlig psykisk störning och han är i behov av omedelbar hjälp, i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. I andra stycket i nyssnämnda paragraf föreskrivs att polismyndigheten i särskilt angivna situationer, bl.a. för att föra en patient till en sjukvårdsinrättning efter att vårdintyg har utfärdats, är skyldig att lämna biträde på begäran av läkare eller chefsöverläkare. För att utreda vilka problem som 47 § LPT kan innebära och i vilken omfattning eventuella problem förekommer har en enkät sänts ut till polismyndigheter med frågor med anknytning till denna bestämmelse. De polismyndigheter som enkäten sänts till är polismyndigheterna i Stockholms län, Östergötlands län, Göteborgs och Bohus län, Malmöhus län, Uppsala län, Karlstad, Umeå och i Norrbottens län. Nedan följer en redovisning av resultatet av enkäten.
4.2.2. Verkställande av handräckning
Alla tillfrågade polismyndigheter uppger att en begäran om handräckning bör vara skriftlig. I brådskande fall kan även en muntlig begäran godtas. Begäran om handräckning prövas utifrån formella grunder. Prövningen omfattar lagligheten, dvs. om den sökta åtgärden ryms inom den aktuella bestämmelsen (47 § LPT) och om sökanden har befogenhet att ansöka om handräckning. En polismyndighet uppger dock att läkarens behörighet kontrolleras enbart i det fall det finns anledning att ifrågasätta behörigheten.
Som regel är det vakthavande befäl eller chef för spaningsrotel som fattar beslut om handräckning. En polismyndighet uppger att beslut vid Länskriminalpolisen fattas av kommissarie men att inom andra avdelningar inom polismyndigheten kan dessa beslut fattas av inspektör. Många ärenden kräver dock beslut om husrannsakan enligt 20 § polislagen, vilket innebär att lägst polissekreterare beslutar i ärendet.
Polismyndigheterna anför att polismännen så långt det är möjligt bär civil klädsel vid genomförandet av handräckningen. Vid personalbrist förekommer emellertid att personalen bär uniform. Det är mycket ovanligt att sjukvårdspersonal följer med vid genomförandet av handräckningen.
4.2.3. Omfattningen av handräckning
I enkäten ställs frågan i vilken omfattning de olika polismyndigheterna har fått lämna biträde enligt de olika punkter som räknas upp i 47 § andra stycket LPT under år 1996.
Polismyndigheten i Stockholms län har utfört sammanlagt 2 025 polishandräckningar med hänvisning till 47 § andra stycket LPT. Av dessa handräckningar uppger polismyndigheten att man beträffande 771 handräckningar inte har uppgifter som gör att man kan hänföra dem till en viss punkt i 47 § andra stycket LPT. Det bör därför påpekas att Polismyndigheten i Stockholms län har genomfört fler handräckningar enligt de olika punkterna i 47 § andra stycket LPT än vad som framgår av nedan redovisade resultat.
När det gäller biträde på begäran av läkare för att genomföra en undersökning för vårdintyg (47 § andra stycket 1) utgör detta en av de former av biträde av polismyndigheter som är vanligast. Som exempel kan nämnas att Polismyndigheten i Stockholms län redovisar 392 handräckningar enligt denna punkt, Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 71 fall medan Polismyndigheten i Norrbottens län redovisar 92 handräckningar av denna kategori.
Biträde på begäran av en läkare eller en chefsöverläkare för att föra patienten till en vårdinrättning sedan vårdintyg har utfärdats (47 § andra stycket 2 LPT) förekommer också i stor utsträckning. Som exempel kan nämnas att Polismyndigheten i Stockholms län har verkställt 426 handräckningar som hör till denna kategori, Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 101 handräckningar av denna kategori och Polismyndigheten i Norrbottens län redovisar 83 sådana fall.
Biträde på begäran av chefsöverläkare för att återföra en patient som har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd (47 § andra stycket 3 LPT) förekommer vid Polismyndigheten i Stockholms län i 282 fall. Polismyndigheten i Norrbottens län redovisar 44 fall enligt denna punkt och Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 101 handräckningar.
När det gäller biträde på begäran av en chefsöverläkare för att återföra en patient till sjukvårdsinrättningen för att patienten inte har återvänt från en permission (47 § andra stycket 4) redovisar Polismyndigheten i Stockholms län 154 handräckningar, Polismyndigheten i Norrbottens län 33 handräckningar medan Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 93 fall.
4.2.4. Tillfälligt omhändertagande
I enkäten efterfrågas även i vilken omfattning det förekommer att polismyndigheten tillfälligt omhändertar personer som kan antas vara psykiskt störda och som behöver omedelbar hjälp enligt 47 § första stycket LPT. Polismyndigheterna ombeds att ange antal tillfälliga omhändertaganden under år 1996 på initiativ av a) sjukvårdspersonal,
b) personal i socialtjänsten, c) anhörig eller närstående, d) polispersonal eller i anslutning till ett ingripande initierat av allmänheten.
Polismyndigheten i Stockholms län uppger att man inte exakt kan ange hur många personer som har omhändertagits under år 1996, men myndigheten uppskattar antalet till ca 350. Myndigheten har den uppfattningen att initiativ till ett omhändertagande till övervägande del kommer från anhöriga, närstående eller polispersonal. Av svaren från övriga polismyndigheter framgår att det ofta är fråga om ingripande av polispersonal antingen på eget initiativ eller i anslutning till ett ingripande som är initierat av allmänheten. Ingripande som är direkt initierat av allmänheten eller anhörig förekommer också relativt ofta. Vidare redovisas från vissa polismyndigheter att det sker ingripanden som är initierade av sjukvårdspersonal medan några polismyndigheter redovisar att det är sällan förekommande att sjukvårdspersonal tar initiativ till ingripande. Endast i några enstaka fall hos vissa polismyndigheter redovisas att det sker ingripanden som är initierade av personal från socialtjänsten.
4.2.5. Övriga synpunkter när det gäller biträde av polismyndigheter
I enkäten ställs frågan om det är vanligt förekommande att sjukvårdspersonal begär biträde av polisen utan att polisens biträde framstår som nödvändigt.
De flesta av polismyndigheterna anger att det är sällan förekommande att biträde av polisen begärs utan att det framstår som nödvändigt. Polismyndigheten i Stockholms län har dock en annan erfarenhet och refererar till förarbetena till 47 § andra stycket LPT där det i prop. 1990/91:58 s. 286 anförs bl.a. följande: ”Det ligger i sakens natur att polishandräckning skall begäras endast när det av omständigheterna framgår att den enskilde håller sig undan eller inte frivilligt går med på undersökningen. Bestämmelsen har tillkommit främst för att göra det möjligt för den läkare som skall utföra undersökningen att få tillträde till den bostad eller det utrymme där den enskilde befinner sig.” Polismyndigheten i Stockholms län anför vidare att det framgår av förarbetena att polishandräckning för en transport till en läkarmottagning inte bör komma i fråga såvida inte starka skäl föreligger. Detta tillämpas emellertid mycket sällan och förhållandet är i stället det att det i mycket stor omfattning begärs hämtning av personer för transport till sjukhus. Polismyndigheten anför att man har svårt att frigöra sig från känslan att begäran om handräckning många gånger styrs av ekonomiska bevekelsegrunder från sjukhusens sida.
I enkäten ställs även frågan om det förekommer att polisens biträde lämnas för transporter som inte omfattas av polisens skyldighet enligt 47 § LPT. Samtliga polismyndigheter svarar att detta inte förekommer eller att det endast förekommit någon enstaka gång.
4.2.6. Tiden som polisen kvarstannar på sjukvårdsenheten
En fråga som ställs i enkäten är om polisen kvarstannar på sjukvårdsenheten till dess beslut om kvarhållning av patienten fattats av tjänstgörande läkare.
Det framkommer av svaren från polismyndigheterna att polisen kvarstannar om ansvarig läkare begär att de skall göra det. Tidsutdräkten kan i flera fall vara väsentlig vilket kan vara svårt för polisen, eftersom det särskilt vid s.k. riskhelger kan vara svårt att ställa resurser
till förfogande. Polismyndigheten i Norrbottens län anför att polisväsendet är utsatt för stora besparingskrav och att detta är något som sjukvården måste göras medveten om. Ofta utgår man ifrån att polisen alltid har personal till hands för handräckning och att verkställighet skall kunna ske utan dröjsmål.
Polismyndigheten i Stockholms län uppger att man har beslutat om vissa rutiner när polisen överlämnar personer till sjukvårdspersonal. Bakgrunden till beslutet anförs vara att det uppges ha varit vanligt att poliser som kört psykiskt störda personer till sjukvårdsenheter för vårdintygsundersökning, omedelbart efter avlämnandet lämnat sjukhuset. Det har alltför ofta inneburit att sjukhuspersonal måste spänna fast patienten med bälte med åberopande av nödvärns- eller nödrätt eftersom sjukhuspersonal inte får utöva tvång mot patienten före intagningsbeslutet. Tvångsåtgärder får rättsligt sett bara utövas av polis. Polismyndigheten i Stockholms län har med anledning av det anförda fattat ett beslut med följande innehåll: ”Poliser som kör en person till en sjukvårdsenhet för vårdintygsundersökning skall samråda med ansvarig läkare om behovet av att de stannar kvar och biträder sjukvårdspersonalen. Polisen är enligt 47 § LPT skyldig att lämna sådant biträde. Det kan bli nödvändigt att någon polis måste stanna kvar på vårdinrättningen åtminstone till dess att läkaren som eventuellt utfärdar vårdintyget beslutar att patienten skall omhändertas/kvarhållas med stöd av 4 § andra stycket LPT. Om patienten beter sig aggressivt och hotfullt eller uppträder våldsamt kan i undantagsfall polisen behöva kvarstanna till chefsöverläkare eventuellt fattat intagningsbeslut enligt 6 § LPT.”
4.2.7. Övriga synpunkter
Polismyndigheten i Malmöhus län redogör för att man vid några tillfällen har varit med om att ansvarig läkare bett polis att omhänderta en redan frivilligt inlagd patient och föra vederbörande runt kvarteret för att sedan lämna av patienten vid akutmottagningen på baksidan av samma fastighet. En annan läkare har därefter skrivit ett vårdintyg. Avdelningsläkaren har tidigare bedömt att den frivilligt inlagda patienten är så sjuk att tvångsvård är nödvändig men att konvertering inte kan tillämpas. Såväl läkare som polispersonal är överens om att detta inte kan vara lagstiftarens mening.
Polismyndigheten i Uppsala uppger att JO vid flera tillfällen har givit uttryck för uppfattningen att polisen inte oftare än vad som är oundgängligen nödvändigt skall tas i anspråk i vårdsammanhang. Mot denna uppfattning är det enligt polismyndighetens uppfattning olyckligt för den enskilde om sjukvården (psykiatrin) begär biträde av polis när det inte
är oundgängligen nödvändigt, särskilt med hänsyn till den inverkan som polis, tvång och eventuell våldsanvändning kan ha på en patient.
4.3. Synpunkter från förtroendenämnder m.fl.
Vi har från förtroendenämnder och anhöriga fått del av skrivelser angående den psykiatriska vården. Nedan följer utdrag ur några fallbeskrivningar.
Fallbeskrivningar från en förtroendenämnd
Fall 1 Fallet gäller en ung kvinna som har bott tillsammans med sin lilla dotter i ett flerfamiljshus i en storstadsförort. Kvinnan har vänt sig till Förtroendenämnden med kritik över att psykiatriska mottagningen i området inte har omhändertagit en psykiskt sjuk granne, en kvinna, som har hotat den unga kvinnan, skurit sönder hennes cykel, slagit ner hennes mamma samt mer eller mindre tvingat den unga kvinnan att söka en ny bostad. Upprinnelsen till historien var att den unga kvinnan och hennes mamma, som befann sig på tillfälligt besök hos sin dotter, stötte samman med den psykiskt sjuka kvinnan i porten. Den sjuka kvinnan tog illa vid sig över att paret inte hälsade på henne. Utanför porten utdelade den sjuka kvinnan ett slag mot modern så att hon föll till marken. Hon sparkade även på henne medan hon låg på marken. Samtidigt skrek den psykiskt sjuka kvinnan till den unga kvinnan att hon skulle döda henne. När mor och dotter väl hade tagit sig tillbaka till sin lägenhet ringde telefonen och den sjuka kvinnan meddelade att ”det var inte din mamma jag ville åt, det var dig”. Den unga kvinnan och hennes mor ringde till polisen samt till den psykiatriska mottagningen. När polisen talade med den sjuka kvinnan var hon ordnad och hade en god minnesbild av vad som hade hänt. Polisen tog upp en anmälan från den unga kvinnan men ansåg sig inte kunna göra något omedelbart ingripande. Den sjuka kvinnan fick även besök av biträdande överläkare och även annan personal från den psykiatriska mottagningen. Dessa ansåg sig inte heller kunna göra något för stunden, men bestämde tid för ett besök på mottagningen och lät nöja sig med detta.
En tid efter nämnda händelse kom den unga kvinnan, som bor ensam med sin dotter, tillbaka till hemmet efter att ha lämnat sin dotter på dagis. I porten stod den sjuka kvinnan och väntade på henne. Den unga kvinnan blev rädd och ringde därför på hos en annan granne. Grannen öppnade och släppte in henne. Medan de stod och diskuterade fick de höra oljud från gatan varför de gick ut på balkongen. Utanför på gatan
stod den sjuka kvinnan och högg sönder den unga kvinnans cykel med kniv. Polis och personal från psykiatriska mottagningen tillkallades. När såväl polis som sjukvårdspersonal fick kontakt med den psykiskt sjuka kvinnan var hon lugn och sansad och ingen av dem ansåg sig kunna göra något åt saken för tillfället.
Den unga kvinnan var rädd för sitt liv. Hon vågade inte släppa ut den sexåriga dottern och hon vågade inte gå ut ensam. Hon kände sig nödsakad att skaffa sig ny lägenhet, nytt arbete och fick också hjälp av polisen till en hemlig identitet så att hon inte skulle kunna bli spårad.
Efter den andra incidenten kontaktade den unga kvinnan Förtroendenämnden och klagade över den psykiatriska mottagningens passivitet. Förtroendenämnden inhämtade ett yttrande från den psykiatriska mottagningen. Psykiatriska mottagningen kom in med yttrande där man slog fast att kvinnans psykiska sjukdom ej var av den arten att det motiverade ett omhändertagande enligt LPT och hänvisade bl.a. till att polisen gjort samma bedömning. Man karakteriserade kvinnans agerande som ”en borderlinestörning med vissa impulsgenombrott eftersom några psykotiska symtom ej har påvisats”. Kvinnan fick en stödkontakt på mottagningen som hon besökte ett par gånger per vecka. Hon fick medicin som ordinerats på mottagningen. Förtroendenämnden konstaterade att det har funnits möjlighet till två handlingslinjer i denna händelseutveckling. Dels har polis tillkallats, dels har psykiatriska mottagningen blivit ombedd att komma. Ingen av dessa parter har reagerat med någon annan åtgärd än att psykiatriska mottagningen har haft stödkontakter med kvinnan i den öppna vården. Viss medicinering har också förekommit.
Fall 2 I en skrivelse från februari 1996 ställd till bl.a. Förtroendenämnden har två makar anmält att de själva och deras barn sedan hösten 1991 trakasserats och förföljts av en psykiskt sjuk granne. Detta har yttrat sig på så sätt att mannen i fråga försökt att med sin bil köra över flera av familjemedlemmarna, hotat dem med slägga och kofot och även uttalat mordhot mot familjen. Vid ett tillfälle kastades en stor sten in genom familjens vardagsrumsfönster. Gravlyktor har placerats i deras trädgård och husfasaden har sprejats med hakkors m.m. Grannen har även köpt en motorcykel med vilken han förföljer familjens barn. Den yngsta dottern kan inte på egen hand gå utanför huset och hennes vänner måste ha eskort för att besöka henne.
Anmälarna har under årens lopp för att få hjälp kontaktat olika myndigheter och även den psykiatriska mottagning, där mannen är känd. Polisen och den lokala psykiatrin har under de svårare perioderna hjälpt
familjen, men mannen har alltid släppts ut vid de tillfällen han varit omhändertagen och kunnat fortsätta sina trakasserier.
Nämnden har utrett ärendet genom att bl.a. ta telefonkontakter med de myndigheter, som anmälarna tillskrivit.
Vid samtal med Socialstyrelsen meddelas att man redan svarat anmälarna och att man anser att problemet är en polisiär angelägenhet. Enligt styrelsen borde inte polis- och åklagarmyndighet i förekommande fall bara hänvisa till att mannen är intagen för vård utan försöka göra en ordentlig gärningsbeskrivning.
Inom vederbörande socialdistrikt uppger man att man inte känner till saken. Man framhåller vidare att det hela är en fråga för polisen men att ”lagstiftningen inte håller”.
Vederbörande polismyndighet känner väl till familjen, som man vid flera tillfällen besökt, och vad den varit utsatt för. Man har också hållit flera förhör med den trakasserande mannen, som anser att det är han själv som blir förföljd. Polisen kommer på nytt att överlämna en utredning till åklagaren, men denne har tidigare lagt ned två utredningar med hänvisning till att mannen är sjuk.
Den åklagare som varit inkopplad på fallet bekräftar polisens uppgifter och omtalar samtidigt att åklagarmyndigheten bett polisen att på nytt ta mannen i förhör, varefter man får ta ställning till eventuellt vidare åtgärder.
Nämnden har slutligen inhämtat skriftligt yttrande från den psykiatriska sektorn. Vissa inskränkningar i informationen därifrån har måst iakttas med hänsyn till sekretesslagen, men det framgår av yttrandet att mannen temporärt varit intagen för tvångsvård. Vidare omtalas att man vid sektorn har planerat att ha ett s.k. nätverksmöte tillsammans med personer med närmare anknytning till mannen i fråga inkl. grannarna och polisen samt mannen själv.
Vid en uppföljning av ärendet framkommer att mötet ägt rum och att man då resonerat igenom mannens beteende och hans skäl härför. Överenskommelse om hans medicinering i form av depåmedel har träffats med honom. För den händelse han inte skulle infinna sig för erforderlig fortsatt behandling vid den psykiatriska mottagningen kommer man att därifrån ta kontakt med honom.
Sammanfattningsvis menar Förtroendenämnden att man här har att göra med ett ärende där gränserna mellan olika myndigheters verksamhetsområden inbördes samt gentemot sjukvården är oklara på grund av de rättsregler som för närvarande gäller, vilket leder till att den enskilde kommer på mellanhand. I detta fall har det närmast varit en fråga om i vad mån polis- respektive åklagarmyndigheten eller den psykiatriska sektorn haft att ta ansvar för att erforderliga åtgärder vidtas.
Fall 3 En anhörig har vänt sig till Förtroendenämnden angående en kvinna som är 40 år. Den anhörige anser att kvinnan är i behov av psykiatrisk tvångsvård. Kvinnan uppfyller inte kriterierna för tvångsvård. Hon inser inte själv att hon är sjuk och behöver behandling. Hon har tidigare varit intagen för tvångsvård tre gånger och den medicinering som hon då har tvingats till har hjälpt henne på ett utmärkt sätt, men den har också medfört vissa biverkningar som bidragit till att hon förtränger sin medvetenhet om sjukdomen och därmed vägrar hon att fortsätta med medicineringen. Anmälaren anser att LPT hindrar läkarna från att ingripa och det innebär att en psykiskt sjuk person som inte uppfyller lagens kriterier för tvångsvård aldrig kan få hjälp om hon inte själv begär det. Anmälaren anser vidare att man vid utvärdering av lagen har försummat att ta reda på hur många personer som är i behov av vård men som nu har gått miste om den.
Fallbeskrivningar från anhöriga
Från anhöriga har vi fått del av fallbeskrivningar som ger exempel på att det många gånger är mycket svårt att få till stånd tvångsvård. Vi har fått fall beskrivna som har fått en mycket tragisk utgång. Det har varit fråga om situationer när de psykiskt sjuka inte har kunnat motiveras till frivillig vård och när ansvarig läkare inte har ansett att förutsättningarna för tvångsvård har varit uppfyllda.
I ett fall har man gjort upprepade försök från de anhörigas sida att få in den sjuke för tvångsvård. Från vården anförde man att förutsättningarna för tvångsvård inte var uppfyllda. Fallet slutade med att den psykiskt sjuke begick självmord.
Ett annat fall avser en berättelse om en anhörig till en psykiskt sjuk person som till följd av sin psykiska störning har agerat så hela hans sociala situation slagits i spillror. Han slutade sitt arbete och sa upp sin lägenhet. Efter att ha blivit bostadslös fick han bo på ett hem för bostadslösa, där han så småningom fick flytta ifrån på grund av störande levnadssätt. Under tiden har den psykiskt sjukes anhöriga försökt att få till stånd vård för den sjuke men de läkare de varit i kontakt med har menat att förutsättningarna för tvångsvård inte har varit uppfyllda. När skrivelsen med fallbeskrivningen kom in till kommittén var den psykiskt sjuke försvunnen.
5. Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen — utgångspunkter för förändringar
5.1. Inledning
Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet samt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening. I detta kapitel skall kommittén översiktligt behandla framför allt frågor om utvecklingen av tvångsvården i stort, om patientens rättssäkerhet och om samhällsskyddet samt något beröra frågor om vårdens kvalitet och innehåll. I de följande kapitlen behandlas olika tillämpningsproblem mera utförligt.
5.2. Patientens rättssäkerhet
Eftersom rättssäkerhetsbegreppet har fått en så central betydelse i direktiven och då enligt vår mening patientens rättssäkerhet måste vara av grundläggande betydelse vid utformningen av psykiatrisk tvångslagstiftning, kan det inledningsvis finnas anledning att något analysera vad detta begrepp innebär.
Någon direkt definition av begreppet rättssäkerhet finns inte i förarbetena (prop. 1990/91:58) men där betonas att det både för patienten och med hänsyn till allmänhetens förtroende är av största vikt att rättssäkerheten motsvarar högt ställda krav. Där sägs också att även om syftet med tvånget uteslutande är att bistå patienten, innebär frihetsberövande och behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet för individens integritet, vilket kräver att lagregleringen anger grunderna för tvångsintagning och tvångsbehandling men också vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som skall gälla. Mycket av den diskussion om rättssäkerhetsfrågor som propositionen innehåller gäller den rättsliga prövningen av olika beslut i domstol som den nuvarande lagstiftningen innehåller. Där sägs emellertid också att lagstiftningens utformning visserligen är viktig, men av än större vikt är
vårdens praktiska utformning, dess kompetens, arbetsmetoder, organisation och resurser.
I den juridiska doktrinen brukar det väsentliga innehållet i rättssäkerhetsbegreppet anses omfatta ett förutsebarhetskrav. Så sker bl.a. i Alexander Peczeniks bok Vad är rätt? Peczenik, som är professor i allmän rättslära betonar att rättskipning och myndighetsutövning i en demokratisk rättsstat måste vara förutsebar med stöd av rättsreglerna och att förutsebarhetskravet är grundläggande för den formella rättssäkerheten. Peczenik talar också om materiell rättssäkerhet och avser därmed att rättskipning och myndighetsutövning baserar sig på en förnuftig avvägning mellan hänsynen till den på rättsnormerna baserade förutsebarheten och andra etiska värden. För att uppnå materiell rättssäkerhet krävs enligt Peczenik att beslut som innebär rättskipning eller myndighetsutövning är i hög grad förutsebara på grund av rättsnormerna och samtidigt i hög grad etiskt godtagbara.
Hovrättspresidenten Johan Hirschfeldt har i Sveriges Domareförbunds tidskrift 3/96 sammanfattat kärnan i rättssäkerhetsbegreppet på följande sätt:
— legalitetsprincipen (ingripande endast med stöd av klar och tydlig lag) — fria och oavhängiga domstolar endast bundna av lag (maktdelning) — likhetsprincipen — rätt till domstolsprövning av ingripande åtgärder m.m. — ej lagstiftning om enskilda fall eller enskilda personer — förbud mot retroaktiv lag — krav på full bevisning.
Sveriges advokatsamfunds rättssäkerhetsprogram innehåller ett försök att precisera rättssäkerhetsbegreppet enligt följande: Rättssäkerhet föreligger när vissa livsvärden — livet, kroppslig integritet, personlig rörelsefrihet, yttrandefrihet, förenings- och församlingsfrihet, egendom m.m. — skyddas mot statsmaktens ingripanden genom regler som har karaktären av lag och som garanterar förutsebarhet för medborgarna.
Filosofiprofessorn Torbjörn Tännsjö konstaterar i sin bok ''Tvång i vården'' att begreppet rättssäkerhet trotsar alla försök till precisa definitioner. Han anger dock några villkor som skall vara uppfyllda för att en tvångslag med fog skall sägas respektera idealet. Han anger att lagen bör vara utformad i klara ordalag, att den bör kännetecknas av konsekvens, att den skall ha en enhetlig utformning och att den skall göra det förutsägbart om i ett konkret fall tvångsåtgärder kan komma i fråga. Tännsjö anger vidare att den rättsliga processen bör ge utrymme för prövning i en opartisk domstol av tvångsbeslut, och prövningen skall komma till stånd utan oskäligt dröjsmål. Den som blir föremål för tvånget skall ha rätt till sakkunnigt ombud och ombudet skall ha tillgång
till allt beslutsunderlag, som rätten har att ta ställning till. Så långt skäliga sekretesshänsyn medger det bör processen också vara öppen för offentlig insyn.
Socialstyrelsen anför i sin utvärdering av den psykiatriska tvångsvården (1994:2) bl.a. följande:
När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer aktualiseras även frågor som rör rättssäkerheten beträffande den enskildes anspråk på skydd, trygghet och effektiv vård och behandling enligt den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Rättssäkerheten avser även tredje mans krav på skydd och trygghet. LPT och LRV ger lagligt stöd för att ge psykiatrisk vård under administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall tillgodose tre grundläggande krav som ställts på rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning (lika behandling). LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler som dels skall tillgodose dessa rättssäkerhetskrav, dels skall tillgodose den offentliga tillsynen, dels skall tillgodose att den enskilde blir informerad om rätten att överklaga beslut och på annat sätt föra sin talan.
För att kunna bedöma om patientens rättssäkerhet har stärkts har vi i vår utvärdering att ta ställning till om de i lagen angivna förutsättningarna för när tvångsvård och tvångsåtgärder får tillgripas är utformade på ett sådant sätt att rättssäkerheten i största möjliga utsträckning tillgodoses. Vidare bör vi undersöka om den rättsliga kontrollen fungerar på ett tillfredsställande sätt. Det gäller både de regler som styr intagningen för tvångsvård och reglerna om domstolsprövning. Det är då viktigt att ta ställning till om patienten får den hjälp, såväl av juridisk som personlig karaktär, som han eller hon behöver. Det finns också anledning att undersöka om den rättsliga kontrollen har fått en rimlig omfattning, om det finns skäl att antingen utöka kontrollen eller, om denna blivit så omfattande att den mera uppfattas som byråkratisk än som en rättssäkerhetsgaranti, minska den. Frågan om lagstiftningen tillämpas på ett enhetligt sätt är också mycket viktigt att undersöka i den utsträckning detta är möjligt att göra. Av stor vikt är vidare att den tillsynsfunktion som Socialstyrelsen har fungerar på ett effektivt sätt.
När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer finns det anledning att se på rättssäkerheten i ett vidare perspektiv än det rent juridiska. Till rättssäkerhet i vid mening bör höra patientens anspråk på skydd, trygghet samt en effektiv vård och behandling. Det bör i detta sammanhang påpekas att det inte alltid ligger i patientens intresse att slippa tvång eller tvångsåtgärder; en tvångslagstiftning får inte vara så snäv att den omöjliggör för en patient som saknar sjukdomsinsikt att få
den vård och behandling som patienten behöver. Det kan också sägas ligga i patientens intresse att genom tvångsvård hindras från att begå gärningar som kan skada både honom själv, anhöriga eller andra. Vid sådana överväganden måste dock givetvis patientens krav på självbestämmande och integritet respekteras.
Vi har vid de kontakter vi haft bl.a. med patienter fått intrycket att man ganska allmänt anser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Vi återkommer i det följande i flera olika sammanhang till frågor som har betydelse för patienternas rättssäkerhet.
5.3. Allmänt om användningen av tvångsvård enligt LPT
Som framgår av kapitel 3 skedde det en kraftig minskning av tvångsvården under tiden närmast efter det att LPT trätt i kraft. Därefter har det varje år skett en viss ökning av antalet avslutade vårdtillfällen. Utvecklingen av tvångsvården kan dock inte mätas enbart utifrån antalet avslutade vårdtillfällen. Ser man till antalet inneliggande patienter som en viss dag vårdas med stöd av LPT har det också skett en kraftig minskning om man jämför de inventeringar som Socialstyrelsen gjorde åren 1988 resp. 1993. Vid den senaste inventeringen, den 19 mars 1997, hade antalet inneliggande patienter minskat ytterligare. Detta visar att vårdtiderna blivit kortare.
Det är således svårt att mera exakt uttala sig om i vilken utsträckning som tvångsvården har minskat. Ännu svårare är det att ta ställning till den i direktiven ställda frågan, nämligen om användningen av tvångsvård har minskat i avsedd utsträckning. Det har nämligen inte i lagens förarbeten ställts upp något mer konkret krav på hur mycket tvångsvården bör minska enligt den nya lagstiftningen. Departementschefen refererar dock till att den psykiatriska vården redan före tillkomsten av den nya lagstiftningen genomgått betydande förändringar och att även tvångsvården hade minskat i betydande omfattning. Departementschefen uttalade vidare att dessa positiva förändringar måste fortsätta och att den nya lagstiftningen skall medge och stimulera till fortsatt utveckling.
Vid de kontakter som vi har haft med patienter, anhöriga, förtroendenämnder m.m. har vi inte fått några signaler om att tvångsvård generellt används i oacceptabelt stor omfattning, även om det finns exempel på att tvångsvård ibland hade kunnat undvikas. Framför allt från anhörighåll har däremot framförts åsikten att det ibland kan vara alltför svårt att få till stånd psykiatrisk vård beträffande en person som inte själv inser behovet därav och att förutsättningarna för tvångsvård då uppfattats som
alltför snäva. De synpunkter som vi fått ta del av ger exempel på de tragiska följder som utebliven vård i vissa fall kan få och det är självfallet mycket otillfredsställande om en människa inte får den vård hon behöver. Det är dock inte givet att svårigheter att få vård beror på hur lagstiftningen är utformad utan det ligger närmare till hands att anse att det är fråga om hur lagen tillämpas.
Vi är också medvetna om att det ibland kan föreligga en konflikt mellan patienten och anhöriga, grannar m.fl. De senare blir kanske störda av patientens beteende eller känner sig rent av hotade och rädda. Denna konflikt är dock ofta skenbar, eftersom det även för patientens del i det långa loppet är bäst om man får till stånd sjukhusvård, om så behövs med tvång, och därigenom kan förhindra att patienten skadar sig själv eller andra. Det finns dock anledning att betona att patientens sjävbestämmande och integritet givetvis måste beaktas i största möjliga utsträckning och att denna inte får glömmas bort när anhöriga eller andra ställer krav på sjukvården eller på rättsvårdande myndigheter.
Sammanfattningsvis är det vår uppfattning att tvångsvården sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft har minskat i den utsträckning som i dagsläget är lämplig och möjlig. Det får självfallet inte bli ett självändamål att tvångsvården skall minska i en viss bestämd utsträckning utan frågan om vilken omfattning tvångsvården skall ha måste bedömas utifrån en avvägning mellan framför allt patientens vårdbehov och hans krav på självbestämmande och integritet samt, när det gäller LRV, kravet på samhällsskydd. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsättning härför är dock att vården av personer med allvarliga psykiska störningar prioriteras och att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT behandlas närmare i kapitel 7 och frågan om samarbete mellan olika vårdgivare bl.a. i kapitel 11.
5.4. LRV och samhällsskyddet
De patienter som vårdas enligt LRV har ofta betydligt längre vårdtider än LPT-patienter. Man får därför en bättre uppfattning om utvecklingen av tvångsvården genom att studera de inventeringar av inneliggande patienter en viss dag som Socialstyrelsen har gjort än genom att bedöma avslutade vårdtillfällen. Även när det gäller LRV-patienter har det skett en smärre minskning av antalet inneliggande patienter, om man jämför inventeringarna åren 1988 och 1993. Därefter har det emellertid skett en viss ökning av antalet inneliggande patienter. Vid inventeringen den
19 mars 1997 fanns 770 inneliggande patienter. Detta visar att vårdtiderna har blivit längre eftersom det antal som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk vård har varit förhållandevis konstant genom åren.
Ett uttalat syfte bakom reglerna om särskild utskrivningsprövning enligt LRV var att man ville förstärka samhällsskyddet. De funktioner som allmän åklagare getts vid domstolsprövningen hade samma syfte. Bakgrunden till detta synes bl.a. ha varit att det riktats kritik mot att patienter som begått svåra brott alltför tidigt skrivits ut från den psykiatriska vården och i en del fall begått nya brott.
Vi har inte kunnat göra någon undersökning av i vad mån patienter med särskild utskrivningsprövning har återfallit i brottslighet i mindre utsträckning än tidigare eller klarat sig bättre när de väl skrivits ut från tvångsvården. Det får emellertid förutsättas att de längre vårdtiderna har haft en positiv effekt vad gäller samhällsskyddet och i flertalet fall också beträffande patientens egna behov.
Den särskilda utskrivningsprövningen har dock utsatts för skarp kritik från framför allt läkarhåll. Man menar att det inom den rättspsykiatriska vården finns patienter som inte är behandlingsbara eller är medicinskt färdigbehandlade och som hålls kvar enbart med hänsyn till samhällsskyddet. Många ifrågasätter också om det över huvud taget är möjligt att göra en bedömning av den risk för återfall som är en av förutsättningarna för att den rättspsykiatriska vården skall kvarstå. Det har också ifrågasatts om patienternas rättssäkerhet tillgodoses på bästa möjliga sätt. Avvägningen mellan kravet på samhällsskydd å ena sidan och patienternas krav på rättssäkerhet och en adekvat vård å den andra hör till de svåraste frågorna inom den psykiatriska tvångsvården. Vi återkommer till detta i kapitel 12.
5.5. Situationer då effekten blivit liten trots lagändring
Vid tillkomsten av LPT infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skulle få ske. Trots detta har antalet konverteringar inte minskat nämnvärt. Således sker fortfarande ca 17 % av alla intagningar enligt LPT genom konvertering. Lika lite som när det gäller omfattningen av tvångsvården i stort får det dock bli ett självändamål att antalet konverteringar skall minska i en viss, bestämd utsträckning. Avgörande för om konverteringsmöjligheten kan av-skaffas eller bör finnas kvar och, om vi kommer fram till att så skall vara fallet, hur reglerna skall utformas bör vara att patienterna i godtagbara former skall få den vård som är nödvändig för att tillgodose deras behov. Det har också framkommit att en stor andel av konverteringarna aldrig blir prövade av
länsrätt därför att patienten skrivs ut till frivillig vård innan fyradagarsfristen löper ut. Vi återkommer till frågan om konvertering i kapitel 8.
I samband med tillkomsten av LPT och LRV avskaffades möjligheten till försöksutskrivning. Möjligheten till permission finns dock kvar. En ny form av permission infördes, nämligen permission till vårdtidens slut. De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission visar att permission till vårdtidens slut förekommer i stor utsträckning. Särskilt LRV-patienter men också i viss utsträckning LPT-patienter har permission under långa tider, ibland mer än tre år. Detta stämmer dåligt med de förutsättningar som gäller för tvångsvård och innebär att permission till vårdtidens slut i vissa fall har kommit att användas som ett slags försöksutskrivning. Vi kommer närmare att behandla denna fråga i kapitel 11.
5.6. Förhållandet psykiatri — socialtjänst — rättsvårdande myndigheter
Genom att såväl den psykiatriska tvångsvården som sjukhusbaserad vård av psykiskt funktionshindrade i övrigt har minskat har antalet personer med psykiska störningar som finns ute i samhället ökat. Genom 1995 års psykiatrireform, den s.k. psykädelreformen, har också kommunerna fått ett större ansvar för att samordna och planera insatser för psykiskt funktionshindrade. Det bör betonas att en förutsättning för att tvångsvården skall kunna behållas på nuvarande nivå eller ännu hellre minska är att kommunerna får resurser samt prioriterar och tar sitt ansvar för de patienter som ofta behöver ett omfattande stöd när det gäller boende, sysselsättning m.m. Det ökade antalet psykiskt störda som finns i eget boende eller i gruppbostäder m.m. ute i kommunerna har emellertid också medfört att det ställs krav på att vissa tvångsåtgärder skall få vidtas mot dessa patienter för att vården över huvud taget skall kunna fungera. Detta ligger utanför kommitténs uppdrag men vi kommer att närmare beskriva problemet i kapitel 16.
Som framgår av redovisningen i kapitel 4 har vi fått flera exempel på att psykiskt störda människor som bor hemma trakasserar sin omgivning och kanske också begår vissa smärre brott mot t.ex. grannar. Här uppstår frågan om det är polis, åklagare och domstolar som skall ingripa och se till att dessa människor blir dömda för de brott som de har begått eller om de skall vårdas inom psykiatrin för sin psykiska störning. Bl.a. aktualiseras frågan om och i vilken utsträckning som åtal bör väckas mot psykiskt störda som begår brott eller om åtalseftergift bör medges i sådana situationer då den störde får vård inom psykiatrin. Om åtal inte väcks och ett överlämnande till rättspsykiatrisk vård således inte blir
aktuellt, aktualiseras frågan om och hur kravet på samhällsskydd kan tillgodoses inom ramen för LPT. Det bör observeras att den som begått ett brott men fått åtalseftergift och sedan vårdas enligt LPT inte underkastas de strängare regler i fråga om permission och utskrivning som föreskrivs i LRV. Detta är en följd av att det numera inte finns någon s.k. O-fallsrubricering som förekom på LSPV:s tid och som innebar att man kunde tillämpa strängare regler i fråga om utskrivning m.m. även i sådana fall då åtal inte hade väckts och något överlämnande av domstol till sluten psykiatrisk vård således inte hade skett. Vid de kontakter som vi har haft med åklagare har vi fått uppfattningen att åtal alltid väcks när en psykiskt störd begår ett grovt brott, framför allt om det är ett våldsbrott. Däremot meddelas ofta åtalseftergift när det bara är fråga om bötesbrott. I sådana fall kan det ju ändå inte ske något överlämnande till rättspsykiatrisk vård, eftersom ett sådant överlämnande förutsätter att påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter. Vad som tycks vara ett problem är psykiskt störda som begår upprepade smärre brott, t.ex. ofredande, olaga hot m.m. Från åklagarhåll nämndes särskilt personer som har en tendens att anlägga eld på platser där spridningsrisk inte förekommer och där man därför inte kan åtala för mordbrand utan på sin höjd för skadegörelse.
Frågan om i vilken utsträckning kravet på samhällsskydd borde kunna tillgodoses inom ramen för den vanliga psykiatriska vården diskuterades i samband med tillkomsten av den nuvarande psykiatriska tvångslagstiftningen. Departementschefen betonade att kravet på samhällsskydd inte fick bli någon självständig uppgift för psykiatrin men att det dock inte var möjligt att kräva en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra. Vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens ansvarsområde kan enligt departementschefen inte utelämnas situationer då psykiska störningstillstånd ger upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen.
Det torde framför allt vara personer som begår upprepade bötesbrott och smärre brott mot familjemedlemmar som kan komma att bli aktuella för LPT-vård. Det är således fråga om brott som inte bedöms som särskilt allvarliga men som kan vara mycket påfrestande för den som drabbas. När det gäller brott mot familjemedlemmar kan det också vara känsligt att göra polisanmälan. Detsamma kan för övrigt gälla i grannförhållanden. En fråga som man också måste ställa är om det inte kan vara mer humant gentemot den psykiskt störde att få psykiatrisk vård — och det även om vården genomförs med tvång — än att bli polisanmäld och dömd. Det bör i detta sammanhang beaktas att det vid bedömningen av vårdbehovet enligt LPT enligt gällande lagstiftning skall beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Detta är en
bestämmelse som inte får glömmas bort vare sig vid bedömningen av om åtal skall väckas när mindre allvarliga brott begås eller vid prövningen av förutsättningarna för vård enligt LPT.
Flera av de problem som finns i dag beror således sannolikt mer på hur nuvarande lagstiftning tillämpas än på utformningen av lagstiftningen och det är därför tveksamt om någon lagändring behövs. Vi diskuterar närmare denna fråga i kapitel 7.
5.7. Allmänna utgångspunkter för översynen
En översyn av en tvångslagstiftning bör lämpligen ha som en av sina utgångspunkter att undersöka om lagstiftningen är förenlig med regeringsformens bestämmelser och med Sveriges internationella åtaganden, främst Europakonventionen, vad gäller skyddet för de grundläggade fri- och rättigheterna. Vi har vid vår översyn inte funnit att de psykiatriska tvångslagarna LPT och LRV skulle strida mot nu nämnda bestämmelser. Däremot anser vi att det kan ifrågasättas om tillämpningen av permissionsreglerna står i överensstämmelse med legalitetskravet i 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1e) i Europakonventionen.
Som redan nämnts måste givetvis patientens rättssäkerhet vara av avgörande betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt att en psykiatrisk tvångslagstiftning innehåller regler som tillgodoser samhällsskyddet. Dessa regler kan komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och en lämplig avvägning måste därför göras.
Det är emellertid, som också nämnts tidigare, inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten som är av betydelse. Innehållet i vården och det bemötande som patienten får är av mycket stor betydelse. Vi har fått höra berättelser från patienter och anhöriga om det dåliga bemötande som de fått vid tidigare tvångsvårdstillfällen. Ett dåligt bemötande gör att patienter i onödan kan bli negativt inställda till tvångsvård. I HSL har det nyligen införts regler som ställer ökade krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vi vill understryka att detta självfallet även gäller inom tvångsvården.
Den domstolsprövning som sker av olika beslut har enligt vår mening inneburit att rättssäkerheten för patienterna har ökat. Vi är dock medvetna om att den rättsliga proceduren i många fall kan uppfattas som svårförståelig och att de muntliga förhandlingarna ibland kan upplevas som besvärande för patienten. Det är därför viktigt att patienten behandlas med respekt och att förhandlingarna leds på ett sådant sätt att patienten upplever att han får komma till tals på ett adekvat sätt. Av stor
vikt är också att lämpliga personer utses till offentliga biträden och att dessa tar sin uppgift på allvar. Det har vidare i den allmänna debatten påtalats att känsliga uppgifter om patienterna tas in i domstolarnas domar och att vem som helst kan få ta del av dessa uppgifter, eftersom domarna är offentlig handling. Vi är medvetna om detta problem och vill understryka att givetvis bör känsliga uppgifter om patienten inte i onödan tas in i domarna. Å andra sidan är det enligt vår mening mycket viktigt att det av domen framgår varför domstolen har dömt på ett visst sätt. Det innebär t.ex. att uppgifter om vilken diagnos som har ställts eller vilken bedömning som har gjorts bör framgå av domen, eftersom det av domen bl.a. skall gå att utläsa varför domstolen anser att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vi kommer i kapitel 15 att ta upp vissa processuella frågor.
De patienter som finns inom den psykiatriska tvångsvården har en mycket utsatt ställning och kan åtminstone i ett inledande skede av vården ha svårt att tillgodogöra sig och ta ställning till den information som ges. Det är därför också mycket viktigt att tvångsvårdade patienter inte bara får juridisk hjälp i samband med den rättsliga proceduren utan också får personligt stöd såväl under vistelsen på sjukvårdsinrättningen som under tiden närmast därefter. Möjligheterna att få en stödperson fyller här en viktig funktion. I kapitel 9 behandlar vi närmare hur möjligheterna att få stödperson bäst skall kunna tillvaratas.
Vi har fått intrycket att många patienters negativa inställning till tvångsvård ofta inte beror på tvångsvården som sådan utan på den behandling som man fått under tvångsvård. Det är därför av största vikt att den behandling som tvångsvårdade patienter får är av högsta kvalitet och att en genomtänkt behandlingsplanering sker. Vidare är det angeläget att behandling mot patientens vilja sker först om patienten inte genom en individuellt anpassad information kunnat förmås att frivilligt medverka. Innan en behandlingsåtgärd vidtas mot patientens vilja måste vidare en avvägning ske mellan den kränkning som sker av patientens integritet och värdighet och den nytta som behandlingen väntas ha för patientens hälsa. Det går givetvis inte att i detalj lagstifta om när tvångsbehandling får vidtas men vi anser att det i LPT och LRV bör införas ett principstadgande om när behandling med tvång får ges. Dessa frågor behandlas närmare i kapitel 10.
Vi anser också att det i en allmän, principiell bestämmelse bör regleras i vilken utsträckning tvångsåtgärder får användas. Även här bör en avvägning ske mellan den kränkning av patientens integritet och värdighet som tvånget innebär och vad som krävs för att upprätthålla ordningen eller tillgodose säkerheten i vården eller hindra patienten från att lämna vårdinrättningen. Givetvis skall våld eller annat tvång få användas endast om andra åtgärder inte är tillräckliga. Även dessa frågor behandlas närmare i kapitel 10.
5.8. Något om patientens rättigheter och vårdens innehåll
Inom hälso- och sjukvården har man på senare tid alltmer betonat patientens rättigheter och patientens ställning i vården samt behovet av att vårdens innehåll och kvalitet förbättras. De förbättringar som föreslås beträffande hälso- och sjukvården i allmänhet bör givetvis även gälla patienter inom den psykiatriska tvångsvården.
Synpunkter av detta slag har bl.a. framförts i de senare årens Dagmar-överenskommelser. Sålunda innehåller den Dagmar-överenskommelse som träffades år 1997 bl.a. en vårdgaranti i syfte att öka vårdens tillgänglighet för alla patienter. Överenskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården, dels på ett system av nationella riktlinjer samt regionala och lokala vårdprogram för vissa kroniska sjukdomar. Vidare har HSU 2000 i sitt betänkande SOU 1997:154 behandlat frågan om patienternas ställning och rättigheter. En utgångspunkt för kommitténs överväganden och förslag är att de allra flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin egen situation i kontakterna med hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterar att det brister i utformningen av lagstiftningen vad gäller patienternas rättigheter, bl.a. beträffande frågan om informationspliktens omfattning och patientens lagstadgade valmöjligheter. En utgångspunkt för en ny lagstiftning bör därför enligt HSU 2000 vara att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården.
Regeringen gav i början av år 1995 Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Detta omfattande uppdrag avslutades i november 1997 med en rapport till regeringen, God psykiatrisk vård på lika villkor? I rapporten lyfts fram vikten av att stärka ställningen för patienter och anhöriga, att satsa på breda och djupa insatser för att utveckla kompetensen i vården, att förbättra samverkan och samordning för att bygga upp effektiva vårdkedjor och att utveckla den psykiatriska vårdorganisationen.
Det påpekas i rapporten att människor med allvarlig psykisk störning och i synnerhet de som är tvångsvårdade hör till den högst prioriterade gruppen enligt den av riksdagen antagna propositionen om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Samhället har ett särskilt ansvar för vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. De allvarligt psykiskt störda har ofta en nedsatt autonomi och nedsatt förmåga att delta i ett samråd om vård och behandling. Då de har svårt att hävda sitt människovärde och sin rätt ligger det ett stort ansvar på vårdpersonalen att
tillse att de får en god vård. En kvalitativt god vård måste vara en rättighet för dem som måste tvångsvårdas och bidrar samtidigt till en begränsad användning av tvångsåtgärder och tvångsvård.
Vidare betonas att en hög kompetens hos personalen och en god kunskap om olika behandlingsalternativ är en förutsättning för en kvalitativt god vård. Landstingen har här ett ansvar att säkerställa att det i varje verksamhet finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem och lämpliga rutiner för egenkontroll för att garantera vårdens innehåll och kvalitet.
Socialstyrelsen menar också att den kvalificerade psykiatriska dygnetruntvården bör differentieras. Stora allvårdsavdelningar med en blandning av kroniskt sjuka patienter unga psykotiska patienter bör undvikas. Den öppna vården bör utvecklas och bli mer flexibel så att det blir möjligt att behandla patienten i dennes egen miljö. Patienter med risk att utveckla svår psykisk störning måste ges allra högsta prioritet. Genom en tidig intervention till människor som riskerar insjukna i en psykos kan en allvarlig sjukdomsutveckling i vissa fall undvikas. I andra fall kan ett tidigt ingripande göra att behövlig vård kommer till stånd utan tvång.
Ökat brukarinflytande genom välinformerade och delaktiga patienter och anhöriga är enligt Socialstyrelsen en viktig utveckling. Patienter som är engagerade i sin egen behandling och motiverade för den uppnår bättre behandlingsresultat. En ökad delaktighet av anhöriga och patienter i planeringen av vården minskar sannolikt även behovet av tvångsvård. Gemensam vårdplanering och ökad samverkan med kommunen och primärvården behövs för att bygga upp effektiva vårdkedjor i synnerhet för de psykiskt långtidssjuka. I utslussningen av de patienter som har vårdats enligt LPT eller LRV är en sådan samordning nödvändig för att stödja de psykiskt störda även efter tiden i dygnetruntvård.
Vi ställer oss bakom de förslag som Socialstyrelsen framfört i sin rapport och vill särskilt understryka vikten av att förbättringar inom den psykiatriska vården kommer även de tvångsvårdade patienterna till del.
6. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård
Vi föreslår: Närmare regler skall införas beträffande det fysiska tvång som får brukas för att kvarhålla patienter och upprätthålla ordningen vid frihetsberövanden enligt LPT och LRV. Av föreskrifterna skall framgå vilka tvångsåtgärder som i övrigt får vidtas när en patient kvarhålls för prövning av intagningsfrågan. Föreskrifterna bör säkerställa att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder används restriktivt. Vi föreslår vidare att legitimerade läkare som enligt avtal med ett landsting skall utföra undersökningar för vårdintyg skall få besluta om omhändertagande och ha rätt till biträde av polis. Däremot bör privat verksamma läkare i allmänhet inte ges befogenhet att omhänderta personer som inte samtycker till att undersökas för vårdintyg.
De bör inte heller ges rätt att få biträde av polis för att kunna genomföra en undersökning.
6.1. Inledning
Användningen av tvångsåtgärder innan beslut fattas om intagning för psykiatrisk tvångsvård har uppmärksammats som ett problem, eftersom det inte finns ett uttryckligt lagstöd för åtgärderna i LPT och LRV. Tvångsutövningen sker i stället med hänvisning till att åtgärden företagits i nöd eller nödvärn och därför varit försvarlig enligt de ansvarsfrihetsgrundande bestämmelser som ges i 24 kap. brottsbalken.
Vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93 belystes vissa förhållanden vid intagningen för tvångsvård som också är av betydelse för patientens integritet och värdighet. Det gällde frågan om polisens medverkan i samband med undersökning för vårdintyg och intagning på sjukvårdsinrättning samt frågan om polisen bör vara skyldig att lämna biträde för att privat verksamma läkare skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg. Frågan om polisens skyldighet att lämna biträde har också prövats av Justitieombudsmannen.
I Tvångspsykiatrikommitténs uppdrag ingår att allmänt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå åtgärder. Vi skall särskilt uppmärksamma om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi har mot den bakgrunden ansett det vara
motiverat att närmare granska tillämpningen av de bestämmelser som reglerar intagningsförfarandet och polisens medverkan i syfte att överväga om de kan anses tillgodose patientens rättssäkerhet och hans eller hennes integritet och värdighet.
6.2. Intagningsförfarandet
LPT innehåller bestämmelser som reglerar förfarandet vid intagningen för tvångsvård och ger lagligt stöd för att utföra undersökningar för utfärdande av vårdintyg och i det syftet omhänderta den som skall undersökas samt föra den undersökte till sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats och där kvarhålla patienten tills frågan om intagning prövats av behörig läkare. LRV innehåller särbestämmelser med hänsyn till att tvångsvården ges till patienter som redan är frihetsberövade eller skall genomgå rättspsykiatrisk vård som straffpåföljd. I LPT och LRV ges också bestämmelser om polisens skyldighet att medverka till att undersökning och intagning kan genomföras. Bestämmelser om intagningsförfarandet ges i 4, 5, 6, 11, 14 och 47 §§ LPT samt i 5, 6 och 27 §§ LRV.
Med stöd av LPT och LRV får tvångsmedicinering och andra tvångsåtgärder inte vidtas innan beslut har fattats om intagning för tvångsvård. I 24 kap. brottsbalken finns bestämmelser om allmänna grunder för ansvarsfrihet bl.a. vid nödvärn (1 §), laga befogenhet (2 §), nöd (4 §) och excess (6 §). Bestämmelserna kan i vissa faresituationer vara tillämpliga när fråga om intagning för psykiatrisk tvångsvård har aktualiserats men tvångsåtgärder ännu inte kan vidtas enligt LPT eller LRV. Innebörden av bestämmelserna finns redovisad i regeringens proposition (prop. 1993/94:130) Ändringar i brottsbalken m.m. (ansvarsfrihetsgrunder m.m.). Förarbetena till den nuvarande psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58) innehåller överväganden om tillämpningen av bestämmelserna i samband med psykiatrisk tvångsvård. I dessa förarbeten hänvisas också till lagstiftningsärende (prop. 1983/84:148) om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt m.m.
6.2.1. Intagning enligt LPT
Psykiatrisk tvångsvård kan enligt huvudregeln endast ges efter prövning av två av varandra oberoende läkare. Ett beslut om intagning för vård enligt LPT får därför inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Ett vårdintyg skall grundas på en särskild läkarundersökning utförd av legitimerad läkare i omedelbar anslutning till att intyget utfärdas. En
sådan undersökning får utföras endast om det finns skälig anledning till det.
Vårdintyg utfärdas av läkare verksamma inom offentlig eller privat hälso- och sjukvård. Den läkare som utfärdar vårdintyg skall se till att det snarast kommer till den vårdinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas.
Omhändertagande
Läkare i allmän tjänst får besluta att den som skall undersökas för vårdintyg skall omhändertas för undersökningen, om den inte kan utföras med dennes samtycke. Polisen är skyldig att lämna biträde för att en läkare i allmän tjänst skall kunna genomföra undersökningen. Privat verksamma läkare får således inte besluta om omhändertagande och har inte rätt att få biträde av polis. Detta gäller även när läkare utför sådan undersökning enligt avtal med ett landsting.
Det finns inget lagligt stöd enligt LPT för att bruka våld eller att tvångsbehandla eller vidta andra tvångsåtgärder vid undersökningar för vårdintyg. I fall av påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom föreligger dock rätt till nödvärn, t.ex. när den som skall undersökas för vårdintyg utsätter läkaren för våld. I klara nödsituationer är det därutöver möjligt att insätta medicinsk behandling som är nödvändig med hänsyn till den undersöktes psykiska eller somatiska tillstånd och att tillgripa andra tvångsåtgärder. Situationen måste då vara sådan att det finns en verkligt allvarlig och överhängande fara för att patienten skadar sig själv.
Kvarhållning
När en patient har kommit till en vårdinrättning med vårdintyg eller när vårdintyg därefter har utfärdats får han enligt 6 § LPTkvarhållas i högst 24 timmar räknat från ankomsten för prövning av frågan om intagning för tvångsvård. Beslut om kvarhållning fattas av tjänstgörande läkare vid vårdinrättningen.
Under kvarhållningstiden får inga andra tvångsåtgärder vidtas än de som är tillåtna enligt kvarhållningsrätten. Enligt lagförarbetena innebär det att patienten får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han vistas genom inlåsning eller på annat sätt, t.ex. med hjälp av vårdpersonal (prop. 1990/91:58 s. 259).
Personalen har enligt 24 kap. 2 § brottsbalken laga befogenhet att bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att kvarhålla patienten och upprätthålla ordningen. I brottsbalks-
kommentaren (Brottsbalken II sjätte upplagan s. 678) anges bl.a. följande om den våldsutövning som är tillåten enligt denna bestämmelse: Våld får dock användas endast när andra medel är otillräckliga och det behövs för att uppnå avsett resultat. Under hela händelseförloppet får aldrig mera våld användas än som är rimligt i förhållande till vad som uppnås genom våldsanvändningen. Onödig kraftutveckling skall undvikas. Slag mot ömtåliga delar av kroppen, sparkar, struptag, grepp i håret och liknande anses som regel otillåtna. Vid en prövning i efterhand av situationen i sin helhet kan dock våldsanvändning av sådant slag ändock anses försvarlig.
Enligt specialmotiveringen till 18 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 259) är det inte tillåtet att begränsa patientens rörelsefrihet genom inlåsning i enbart det rum där patienten vistas, utan inlåsningen får enbart avse låsning av vårdinrättningens ytterdörrar eller dörrar mellan vårdenheter.
Patienten får inte heller tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå viss behandling med stöd av kvarhållningsrätten. Om det finns behov av omedelbar medicinsk behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning för tvångsvård innan behandlingsåtgärder vidtas.
Motsätter sig patienten behandling som är nödvändig med hänsyn till patientens psykiska eller somatiska tillstånd kan det ändå vara försvarligt att ge behandling. Tvångsbehandling får dock endast ges i en klar nödsituation, dvs. när tillståndet är livshotande eller innebär att en verkligt allvarlig och överhängande fara hotar patientens hälsa. Av betydelse för ställningstagandet till om behandlingen kan anses försvarlig är bl.a. patientens psykiska tillstånd, den somatiska sjukdomens art och den typ av åtgärd det gäller (prop. 1990/91:58 s. 258). Det kan t.ex. gälla patienter med livshotande tillstånd vid delirium tremens och patienter som allvarligt skadar sig själv. Eftersom nödbestämmelsen endast är tillämplig i en nödsituation kan den inte åberopas till stöd för rutinmässigt återkommande åtgärder i hälso- och sjukvården eller för ett mera långvarigt tvångsutövande mot patienter. Tvärtom måste åtgärder med stöd av nödbestämmelsen normalt vara av rent tillfällig art. Den psykiatriska vården kan således inte påbörjas med hänvisning till att det föreligger en nödsituation.
Intagning
När intagningsbeslut har fattats får tvångs- och kontrollåtgärder beslutas enligt LPT och lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Det finns enligt 24 kap. 2 § brottsbalken laga befogenhet att bruka våld för att kvarhålla patienten och för att upprätthålla ordningen.
När fråga om konvertering till psykiatrisk tvångsvård av en frivilligt
vårdad patient aktualiseras kan situationen vara sådan att tvångsbehandling, fastspänning och andra tvångsåtgärder är tillåtna enligt nödrätten i avvaktan på att ansvarig läkare beslutat om tvångsvård och regelsystemet i LPT tar över. Personal som vidtar en sådan tvångsåtgärd skall tillse att denna fråga omgående underställs läkaren för prövning (jfr Justitieombudsmannen, beslut 1994-11-24; dnr 2233-1994). I fall där patienten utsätter personal, medpatienter eller annan person eller egendom för brottsligt angrepp eller om ett sådan angrepp är överhängande föreligger rätt till nödvärn.
6.2.2. Intagning enligt LRV
Ett beslut om intagning för vård enligt LRV avseende den som är anhållen, häktad, intagen på en rättspsykiatrisk undersökningsenhet eller intagen i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till en sådan anstalt, får som huvudregel inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats.
Bestämmelserna i LPT om förutsättningar för att utfärda vårdintyg, undersökningsförfarandet och utformningen av vårdintyg gäller i dessa fall även vid vård enligt LRV. Bestämmelserna om polisens skyldighet att lämna biträde för genomförande av undersökning för vårdintyg och transport till sjukvårdsinrättning gäller i tillämpliga delar. Med hänsyn till att den som skall undersökas för vårdintyg är frihetsberövad enligt lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., häkteslagen, eller lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, KvaL, har någon regel om omhändertagande för undersökningen inte införts i LRV. Av den anledningen har någon regel om hur länge patienten får hållas kvar på sjukvårdsinrättningen till dess intagningsfrågan har avgjorts inte heller ansetts behöva införas (prop. 1990/91:58 s. 298).
I vissa situationer krävs det inte vårdintyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Det gäller bl.a. när den som skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning har tagits in på undersökningsenheten. Vårdintyg krävs inte heller för anhållna, häktade eller de som är intagna i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till sådan anstalt och som förts över för frivillig psykiatrisk vård till en vårdinrättning som regeringen godkänt för rättspsykiatrisk vård.
Vid frivillig psykiatrisk vård av senare nämnda patienter är bestämmelserna om kvarhållning, fastspännning, avskiljande och kontroller m.m. i 18—24 §§ LPT tilllämpliga när vården ges på en av regeringen godkänd vårdinrättning. Bestämmelser om detta ges i 19 § häkteslagen och i 37 § KvaL. Patienten får således hindras att lämna vårdinrättningen. Personalen får bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att upprätthålla ordningen eller hindra patienten från att rymma (se 24 kap. 2 § brottsbalken). Patienten får dock inte
tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå viss behandling. Om det finns behov av omedelbar behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning enligt LRV innan behandlingsåtgärder vidtas. I klara nödsituationer är det möjligt att insätta behövlig medicinsk behandling (se 24 kap. 4 § brottsbalken).
Här kan noteras att enligt 8 § tredje stycket lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, LRU, jämförd med 19 § häkteslagen är bestämmelserna i 18—24 §§ LPT och i 8 § andra stycket LRV tillämpliga även vid rättspsykiatrisk undersökning av häktade som har förts över till en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. Föreskrifterna i 18—24 §§ LPT är också tillämpliga vid rättspsykiatrisk undersökning av personer som har intagits på en undersökningsenhet med stöd av 10 § LRU. I dessa fall får således tvångs- och kontrollåtgärder m.m. enligt LPT och LRV användas vid genomförande av den rättspsykiatriska undersökningen.
Den som har genomgått en rättspsykiatrisk undersökning skall, om han är häktad och i behov av psykiatrisk tvångsvård, föras över till enhet inom hälso- och sjukvården för vård. Har rättspsykiatrisk vård inletts i samband med den rättspsykiatriska undersökningen kan chefsöverläkaren besluta om intagning utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats. Undersökt som varit intagen med stöd av 10 § LRU kan, när denne inte längre får kvarhållas på undersökningsenheten, överföras till vård enligt LPT. Chefsöverläkaren kan även i dessa fall besluta om intagning utan att det krävs ett vårdintyg. Rättspsykiatrisk vård efter domstols beslut skall påbörjas utan dröjsmål när beslutet vunnit laga kraft. Om den dömde är häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. I ett sådant fall skall bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård av häktade tillämpas så länge beslutet om häktning gäller. Detta innebär bl.a. att patienten skall tas in för vård på en av regeringen godkänd vårdinrättning.
6.2.3. Ingripande och biträde av polis
LPT och LRV innehåller särskilda bestämmelser om polismyndighetens befogenhet att omhänderta personer och skyldighet att lämna biträde på begäran av läkare. I 47 § LPT och 27 § LRV finns föreskrifter som ger polisen befogenhet att tillfälligt omhänderta allvarligt psykiskt störda personer under vissa förutsättningar. Föreskrifter ges också som reglerar i vilka situationer polisen har skyldighet att lämna läkare biträde och vilka läkare som får begära biträde.
Polisen är inte skyldig att ta initiativ till en läkarundersökning för vårdintyg utan får utan föregående undersökning tillfälligt omhänderta och föra en person till en sjukvårdsenhet, om det finns skälig anledning anta att denne lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp. Den omhändertagne får kvarhållas tillfälligt i väntan på att hälsooch sjukvårdspersonal kan ge sådan hjälp. Polisen har rätt att bruka våld enligt polislagen (1984:387) och 24 kap. 2 § brottsbalken.
Polisen skall på begäran av läkare i allmän tjänst lämna biträde för att läkaren skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg. På läkarens begäran är polisen också skyldig att lämna biträde för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats. En sådan begäran kan även göras av chefsöverläkaren på den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning skall prövas. Däremot är polisen inte skyldig att kvarstanna på sjukvårdsinrättningen tills tjänstgörande läkare har beslutat om kvarhållning av patienten. Om vårdintyg skall utfärdas på den vårdinrättning till vilken patienten förts, är polisen dock skyldig att kvarstanna om intygsutfärdande läkare begär det för att kunna genomföra undersökningen (prop. 1990/91:58 s. 286).
De föreskrifter i LPT och LRV som reglerar polisens skyldighet att lämna biträde vid undersökning för vårdintyg och intagning för psykiatrisk tvångsvård syftar således till att göra det möjligt att genomföra undersökning och transport. Däremot innefattar föreskrifterna inte någon skyldighet att biträda vid transporter mellan vårdenheter av patienter som är intagna för tvångsvård.
För polisens skyldighet att lämna biträde saknar det dock betydelse var den som har undersökts för vårdintyg vistas. T.ex. är polisen skyldig att biträda vid transport av en patient från somatisk vårdavdelning eller psykiatrisk akutmottagning till vårdinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas (jfr Justitieombudsmannen, beslut 1993-09-01; dnr 2799-1992).
Förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 285—287) innehåller vissa förtydliganden om innebörden av polisens skyldighet att lämna biträde och uppträdande i det sammanhanget. Det anges att undersökningen med hänsyn till den personliga integriteten normalt skall ske i bostaden eller där den som skall undersökas annars befinner sig. Biträde av polis skall begäras endast när det av omständigheterna framgår att den som skall undersökas håller sig undan eller inte frivilligt går med på undersökningen. Polisens skyldighet avser därför främst att göra det möjligt för läkaren att få tillträde till det utrymme där den enskilde vistas.
Undantagsvis kan läkaren få polisbiträde för att föra den enskilde till en mottagning för att där genomföra undersökningen. Detta förutsätter att det är omöjligt eller uppenbart olämpligt att genomföra undersök-
ningen där den enskilde vistas. Om den som skall undersökas går med på att låta undersöka sig i sin bostad och undersökningen lämpligen kan ske där, bör polisbiträde för transport till en läkarmottagning således inte komma i fråga såvida inte starka skäl talar för detta.
Vidare framhålls vikten av att polisen uppträder hänsynsfullt. Om undersökningen genomförs i patientens bostad bör polisen uppträda på ett så diskret sätt som möjligt så att åtgärden inte väcker uppseende bland grannar och andra. Uniformerad personal bör undvikas så långt det är möjligt.
Polisen är inte skyldig att svara för transporter av patienter som är intagna för tvångsvård. Hälso- och sjukvården skall enligt 6 § hälso- och sjukvårdslagen ha en fungerande organisation för transporter och skall normalt själv ordna med förflyttningar av patienter mellan vårdenheter. Detta gäller även vid transporter av patienter som är intagna enligt LPT eller LRV. I vissa fall kan det dock av säkerhetsskäl finnas anledning att kontakta polisen eller åklagaren i frågan om polismedverkan.
6.3. Tillämpningsproblem
6.3.1. Förekomsten av tvångsåtgärder före intagningsbeslut
Vid vår uppföljning av avslutade vårdtillfällen enligt LPT år 1996/97 framkommer att av 3 347 avslutade vårdtillfällen har någon form av tvångsåtgärd använts i 50 fall innan frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. Bälte har använts i 25 fall och tvångsinjektion i 16 fall innan beslutet om intagning för tvångsvård. Både bälte och tvångsinjektion förekommer i 9 fall. I Bohuslandstinget är användningen något högre än i övriga landsting.
Socialstyrelsen har i några tillsynsärenden granskat tillämpningen av nödvärns- och nödbestämmelserna inom psykiatrisk verksamhet. Det har i bl.a. gällt fastspänning av patienter i situationer när polisen inte har kvarstannat på den akutmottagning till vilken patienten förts och personalen inte kunnat vidta tvångsåtgärder med stöd av LPT. Vad som tidigare uppfattades som rutinmässig användning av bältesläggning med hänvisning till att åtgärden vidtagits i nödvärn eller nöd förekommer numera inte i de verksamheter som har granskats av Socialstyrelsen. Polischefen i det aktuella länet har efter sammanträffande med Socialstyrelsen beslutat om vissa rutiner för biträde av polis när personer överlämnas till sjukvårdspersonal.
Socialstyrelsen har också granskat användningen av tvångsmedicinering och fastspänning av patienter som kvarhållits på akutmottagning
i avvaktan på att frågan om intagning avgjorts. Granskningen har gjorts mot bakgrund av att det inte framgår av den aktuella bestämmelsen i LPT och inte heller av bestämmelsen i 24 kap. 2 § brottsbalken om hjälpmedel får användas för att kvarhålla en patient, t.ex. om patienten får fastspännas med bälte eller liknande anordning. Frågan behandlas inte närmare i lagförarbetena (prop. 1990/91:58) utan där framhålls endast att patientens rörelsefrihet inte får begränsas genom inlåsning i ett rum där patienten vistas. Granskningen visar enligt Socialstyrelsen att bestämmelsen i LPT inte är utformad med beaktande av de förutsättningar som gäller inom psykiatrisk verksamhet och att tillämpningen av bestämmelsen därför innefattar sådana svårigheter att det finns uppenbar risk för att patienter utsätts för tvång som inte kan anses försvarligt.
6.3.2. Ingripande och biträde av polis
I avsnitt 4.2 lämnar vi en redogörelse för en enkät angående tillämpningen av 47 § LPT som vi tillställt sju polismyndigheter för att belysa frågan om polisens medverkan vid intagning för tvångsvård. Enkätundersökningen redovisar bl.a. i vilken omfattning polisen lämnar biträde och beslutar om omhändertagande enligt LPT samt i vilka situationer och på vilket sätt polisen lämnar biträde.
Av enkätundersökningen framkommer att berörda polismyndigheter som regel kräver att läkaren skriftligen skall begära polisbiträde och att de gör en formell prövning, varvid man kontrollerar läkarens behörighet att begära biträde samt när polisen skall medverka och formerna för genomförandet.
När det gäller formerna för genomförandet framkommer att polisen inte alltid använder civilklädd personal för dessa uppdrag utan beroende på ärendets karaktär och tillgången på personal verkställs uppdragen även med uniformerad personal. Samtliga polismyndigheter uppger att det är mycket ovanligt att sjukvårdens personal följer med vid transport.
Om det är nödvändigt kvarstannar polisen på den vårdinrättning till vilken patienten förts till dess beslut om kvarhållning av patienten fattats av tjänstgörande läkare. Polisen i storstäderna tycks iaktta ett mer restriktivt förhållningssätt i frågan. Samtliga polismyndigheter uppger att det innebär problem för polisen att kvarstanna, eftersom det åtgår mycket tid och tar resurser från annan verksamhet. Det förekommer slentrian och mindre välgrundade anledningar till att polisen skall stanna kvar.
Enkätundersökningen bekräftar vad som framkom vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93. Rikspolisstyrelsen gjorde då en enkätundersökning bland fjorton polismyndigheter. Undersökningen redovisas i Socialstyrelsens utredningsrapport till regeringen i december 1993.
Med anledning av den då gjorda undersökningen framhöll Rikspolisstyrelsen att polisen generellt sett bara bör få anlitas för biträde när alla andra möjligheter är uttömda. Rikspolisstyrelsen ansåg att ett tillägg av sådan innebörd borde införas i 47 § LPT för att förhindra att polisen blir en kostnadsfri och lättillgänglig transportorganisation. Socialstyrelsen ansåg att polisens skyldighet att lämna biträde var väl avvägd och föreslog därför ingen ändring av bestämmelsen.
Såväl i hälso- och sjukvården som i polisens verksamhet har tillämpningen av de bestämmelser i LPT och LRV som reglerar rätten för läkare att få biträde av polis ansetts innebära vissa problem. Justitieombudsmannen och Socialstyrelsen har haft att pröva ärenden där polisen riktat klagomål mot läkare eller vice versa. Socialstyrelsen har för sin del framhållit bl.a. att organisatoriska förhållanden inom psykiatrisk verksamhet inte utgör grund för polistransport och att omdispositioner därför kan behöva göras i planerad verksamhet för att en läkare skall kunna uppsöka den enskilde och ta ställning till om det finns skälig anledning till en undersökning för vårdintyg. Socialstyrelsen har också framhållit att frågan om polisen skall kvarstanna tills dess tjänstgörande läkare har fattat kvarhållningsbeslut bör regleras i överenkommelser lokalt med polismyndigheten som anger förutsättningarna för polisens medverkan i samband med intagningsförfarandet.
6.3.3. Privat verksamma läkare och kommunala vårdavtal
Ett beslut om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg och en begäran om biträde av polis för att undersökningen skall kunna utföras innebär myndighetsutövning. Läkarens beslut får således till följd att undersökningen genomförs utan patientens samtycke och att polisen kan komma att bruka våld för att läkaren skall kunna undersöka patienten. Eftersom patientens självbestämmande, integritet och värdighet kränks, har det ansetts att endast läkare i allmän tjänst skall ha rätt att besluta om omhändertagande av patienten och få biträde av polisen.
Uppgifter som innebär myndighetsutövning får enligt 11 kap. 6 § tredje stycket regeringsformen inte överlämnas till enskilda rättssubjekt utan stöd av lag. Varken LPT, LRV eller HSL ger emellertid lagligt stöd för att de nu aktuella befogenheterna kan överlämnas till enskilda vårdgivare eller yrkesutövare. Av 3 § HSL framgår tvärtom att landstingen inte får överlämna uppgifter som innefattar myndighetsutövning till enskilda rättssubjekt. Det finns således inte rättsligt stöd för ett landsting att efter överenskommelse med en privat vårdgivare lägga ut uppgifter som landstinget svarar för enligt LPT och LRV.
En sådan överenskommelse skulle, eftersom lagstöd för närvarande saknas, innebära ett åsidosättande av förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra stycket regeringsformen och artikel 5 e) Europakonventionen. Av bestämmelserna följer att LPT och LRV inte får användas i någon annan ordning eller i något annat syfte än det som framgår av lagstiftningen.
Frågan om privat verksamma läkare borde ges rätt att få biträde av polis vid undersökningar för vårdintyg övervägdes inför 1993 års husläkarreform. I departementspromemorian (Ds 1992:41) Husläkare — för kontinuitet och trygghet i vården redovisades ett första förslag till lag om husläkare. Ett behov av översyn av några regelsystem bedömdes finnas med ett ökat inslag av privatpraktiker i primärvården. Som exempel på detta nämndes läkarnas möjlighet att begära hjälp av polismyndigheten i samband med utfärdande av vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård. I propositionen om husläkare m.m. (prop. 1992/93:160) övervägdes frågan inte ytterligare.
Socialstyrelsen uppmärksammade denna fråga i utredningsrapporten till regeringen i december 1993 och ansåg att det fanns skäl att överväga en översyn av regleringen som specifikt beaktar behov som uppstått på grund av den organisatoriska utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Enligt Socialstyrelsen skulle läkare anställda hos en privat vårdgivare som på sjukvårdshuvudmannens uppdrag svarar för att befolkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller en husläkarmottagning, också kunna få besluta om omhändertagande och begära hjälp av polis när det är aktuellt att utfärda vårdintyg.
Vid en förfrågan som Landstingsförbundet har gjort hos sjukvårdshuvudmännen framkommer att 9 landsting har träffat överenkommelser med privata vårdgivare som bl.a. innefattar åtagande att utfärda vårdintyg. I samtliga landsting är man medveten om att läkare hos de aktuella vårdgivarna inte har rätt att få biträde av polis för att genomföra undersökningar för vårdintyg. 17 landsting anser att privat verksamma läkare som enligt vårdavtal med ett landsting svarar för att befolkningen inom ett upptagningsområde erbjuds hälso- och sjukvård bör ha sådan rätt till biträde av polisen. Dessa landsting anser också att polisen bör lämna biträde på begäran av läkare i privat jourläkarverksamhet som anlitas av ett landsting.
6.4. Överväganden och förslag
6.4.1. Särskild reglering av tvångsåtgärder som får användas innan frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts
LPT och LRV ger inte lagligt stöd för att tvångsbehandla eller använda andra tvångsåtgärder innan beslut om intagning för tvångsvård. När beslut om kvarhållning har fattats enligt 6 § LPT har personalen dock möjlighet att ingripa för att hindra patienter att lämna sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas genom inlåsning eller på annat sätt. Den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt kan hållas kvar med stöd av häkteslagen respektive KvaL. Enligt 24 kap. 2 § brottsbalken har personalen rätt att bruka våld för att kvarhålla patienten och upprätthålla ordningen. Däremot ger kvarhållningsrätten inte laga befogenhet att tvångsmedicinera patienten eller på annat sätt tvinga patienten att genomgå viss behandling. Inte heller andra tvångsåtgärder än som följer av kvarhållningsrätten får vidtas. Tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder kan således tillgripas endast om åtgärden vidtas i nödvärn eller i klara nödsituationer enligt bestämmelserna om ansvarsfrihet vid brott i 24 kap. brottsbalken.
Det är enligt vår uppfattning otillfredsställande att LPT och LRV inte innehåller positiva föreskrifter som påbjuder att patienten t.ex. får ges behandling eller spännas fast när akuta faresituationer uppstår innan beslut har fattats om intagning och att hälso- och sjukvårdspersonalen i stället tillgriper tvångsåtgärder med hänvisning till nödvärns- eller nödrätten. Med beaktande av de höga rättssäkerhetskrav som bör tillgodoses vid intagning för psykiatrisk tvångsvård anser vi att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder bör få vidtas med stöd av LPT och LRV i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Tvångsåtgärder bör dock få vidtas med stöd av LPT och LRV först sedan patienten med laga rätt hålls kvar på en sjukvårdsinrättning för prövning av frågan om intagning för tvångsvård.
Bestämmelsen i 6 § LPT syftar till att patienten skall kunna kvarhållas i avvaktan på att frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. Frågan om intagning skall avgöras senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om kvarhållning skall också säkerställa att behörig läkare kan undersöka patienten. För att kunna kvarhålla patienter tills frågan om intagning har avgjorts kan särskilda tvångsåtgärder behöva användas när personal tillgriper tvång med stöd av bestämmelsen om laga befogenhet i 24 kap. 2 § brottsbalken. Det gäller t.ex. patienter som är farliga för sig själva eller någon annan på
grund av att de är mycket aggressiva. Tillämpningen av denna bestämmelse innefattar uppenbara svårigheter, eftersom den endast anger allmänna grunder för det tvång som får användas med laga befogenhet. Av bestämmelserna framgår inte om befogenheten att bruka våld mot den som med laga rätt är berövad friheten även ger rätt att använda hjälpmedel i det sammanhanget, t.ex. fastspänning med bälte.
Vid en jämförelse med polisens verksamhet kan konstateras att befogenheten för polismän och viss annan personal att bruka våld enligt 24 kap. 2 § brottsbalken gäller utöver de föreskrifter som finns i polislagen (1984:387). Rikspolisstyrelsen har för polisens verksamhet utfärdat föreskrifter om särskilda hjälpmedel som får användas när personellt våld måste tillgripas med stöd av 10 § polislagen, t.ex användning av handfängsel. Föreskrifterna har meddelats för att säkerställa att dessa hjälpmedel används med utomordentlig restriktivitet.
Av de granskningar som JO och Socialstyrelsen har gjort av psykiatrisk verksamhet framkommer enligt vår mening att tillämpningen av bestämmelsen om kvarhållningsrätten i 6 § LPT innefattar en uppenbar risk för att patienter utsätts för kränkning av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Detta beror framför allt på att det i LPT inte anges vilka tvångsåtgärder som får användas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen och för att upprätthålla ordningen och vilka förutsättningar som då skall vara uppfyllda. Vi anser därför frågan om befogenheten att använda tvång för att kvarhålla patienter och för att upprätthålla ordningen bör regleras närmare i LPT för att stärka rättssäkerheten. En sådan regel bör ge rätt att använda tvång för att tillgodose säkerheten i vården. Den bör ange förutsättningar inte bara för användningen av fysiskt tvång utan även för användningen av andra tvångsåtgärder. En reglering av särskilda tvångsåtgärder, t.ex. tvångsbehandling och fastspänning med bälte eller liknande anordning, som får användas vid utövande av kvarhållningsrätten bör således också ske i en sådan bestämmelse.
I kapitel 8 redovisar vi förslag om vissa ändringar i de bestämmelser som reglerar möjligheten att överföra patienter som är intagna för frivillig vård till tvångsvård, s.k. konvertering. Vårt förslag innebär att endast chefsöverläkaren eller annan läkare med specialistkompetens i psykiatri skall få besluta om konvertering. Detta förutsätter att patienter kan kvarhållas på vårdinrättningen tills frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. När en konvertering blir aktuell under jourtid bör patienten således efter beslut av tjänstgörande läkare kunna hindras att lämna vårdinrättningen i avvaktan på att bakjouren kan kontaktas och beslut fattas i frågan. De ändringar vi föreslår i de bestämmelser som reglerar rätten att kvarhålla patienter bör tillgodose att frågan om intagning för tvångsvård kan prövas på ett tillfredsställande sätt och att patientens rättssäkerhet stärks.
Vi vill betona att hälso- och sjukvården bör vara organiserad på sådant sätt och ha sådana rutiner att kvarhållningsbeslut kan fattas snarast efter det att patienten har ankommit till sjukvårdsinrättningen. Beslut kan fattas av tjänstgörande läkare vid den mottagning till vilken patienten har förts med vårdintyg eller där vårdintyg senare har utfärdats, vilken nödvändigtvis inte behöver vara den sjukvårdsinrättning där intagning skall ske. Hälso- och sjukvården förutsätts också ha en sådan jourorganisation att bakjouren kan infinna sig med kort varsel för undersökning av patienten och prövning av frågan om intagning för tvångsvård.
De krav som enligt 2 § och 2 a § HSL ställs på att den enskilda människans integritet och värdighet skall respekteras i vården gäller även vid genomförande av undersökningar för vårdintyg och intagning för tvångsvård. Vid ett frihetsberövande enligt LPT ställs det enligt vår mening höga krav på formerna för intagningsförfarandet. Det innebär bl.a. att alla nödvändiga åtgärder bör vidtas för att undersökningen skall kunna genomföras med minsta möjliga kränkning av den enskilde. Av lagförarbetena framgår att en undersökning för vårdintyg i första hand skall utföras i patientens bostad eller där patienten annars vistas och att patienten får föras till en sjukvårdsinrättning för undersökning endast om det finns särskilda skäl. Hälso- och sjukvården kan således behöva göra sådana omdispositioner i planerad verksamhet att tjänstgörande läkare kan besöka en patient i bostaden eller där han vistas för att pröva frågan om utfärdande av vårdintyg. Vi vill också betona att hälso- och sjukvården och lokal polismyndighet bör diskutera formerna för polisens medverkan, t.ex. beträffande förutsättningarna för att polisen skall kvarstanna på vårdenheten tills tjänstgörande läkare har avgjort frågan om patienten skall kvarhållas.
6.4.2. Rätt för privat verksamma läkare att få biträde av polis
En läkarundersökning för vårdintyg bör så långt som möjligt genomföras i samråd med patienten och utan användning av våld. Läkare som är privat verksamma får utföra en sådan undersökning endast om den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har befogenhet att omhänderta patienten och rätt att få biträde av polis, om patienten inte samtycker till undersökningen.
Läkaren har dock inte själv rätt att bruka våld för att genomföra undersökningen. Bedömningen om våld skall tillgripas är uteslutande en fråga för polisen. Det kan därför ifrågasättas om rätten att få biträde av polis vid läkarundersökning för vårdintyg kan anses vara en åtgärd som innebär sådan myndighetsutövning att polisen skall vara skyldig att
lämna biträde endast på begäran av läkare i allmän tjänst.
Enligt vår uppfattning består myndighetsutövningen i dessa fall primärt av läkarens beslut att genomföra undersökningen för vårdintyg utan patientens samtycke. Vi anser inte att det finns tillräckliga skäl för att privat verksamma läkare i allmänhet skall få utföra sådana undersökningar i fall där patienten inte samtycker till att bli undersökt.
Vid kommunala entreprenader inom hälso- och sjukvården är det inte tillåtet att överlämna uppgifter som innebär myndighetsutövning. Detta måste särskilt beaktas när t.ex. verksamheten vid en vårdcentral läggs ut på en privat vårdgivare. En överenskommelse mellan ett landsting och en privat vårdgivare kan således inte avse undersökningar för vårdintyg som skall genomföras utan patientens samtycke och med biträde av polis. För att en undersökning för vårdintyg skall kunna genomföras i fall där patienten inte samtycker till undersökningen måste därför landstingets läkare anlitas.
Problemet är enligt vår mening inte negligerbart, särskilt inte när det gäller de tätbefolkade områdena. Av den förfrågan som Landstingsförbundet gjort hos sjukvårdshuvudmännen framkommer också att de aktuella bestämmelserna i LPT och LRV anses innebära problem när vårdavtal skall träffas med privata vårdgivare. Vi anser därför att beslut om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg även bör få fattas av legitimerad läkare som enligt avtal mellan ett landsting och en privat vårdgivare skall utföra undersökningar för vårdintyg. En sådan läkare skall också ha rätt att få biträde av polis för att genomföra en sådan undersökning. Vårt förslag innebär bl.a. att legitimerade läkare anställda hos en privat vårdgivare som enligt avtal med ett landsting svarar för driften av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning får möjlighet att besluta om omhändertagande och rätt till biträde av polis när det är aktuellt att utfärda vårdintyg, om det ingår i avtalet att utföra undersökningar för vårdintyg.
Av 3 § tredje stycket HSL följer att ett landsting bör kunna träffa sådana överenskommelser inte bara med bolag och andra juridiska personer som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet utan även med enskilda läkare som är privat verksamma.
7. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT
Vi föreslår: En förutsättning för LPT-vård skall liksom hittills vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. När det gäller det rekvisit för LPT-vård som tar sikte på vårdbehovet föreslår vi endast en begreppsmässig ändring, nämligen att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Vi föreslår vidare att samtyckesrekvisitet skall förändras på så sätt att tvångsvård skall få ges endast om patienten motsätter sig vård eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd kan antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke.
7.1. Inledning
Enligt direktiven skall vi i vår utvärdering av LPT i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi skall även analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet. Vidare skall vi uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Direktiven uttalar visserligen inte direkt att de allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT skall ses över, men vid en utvärdering av denna lag bör enligt vår mening även de allmänna förutsättningarna för lagens tillämpning analyseras. Nedan kommer därför att lämnas en redogörelse för samt analyseras några av de tillämpningsproblem som har uppkommit och de synpunkter som har framförts efter att LPT trädde i kraft år 1992.
7.2. Något om bakgrunden
En grundläggande fråga vid utformningen av psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning är vilka psykiska tillstånd som skall omfattas av lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas där. När LPT och LRV trädde i kraft år 1992 infördes den sammanfattande beteckningen allvarlig psykisk störning som grund för ett tvångsingripande. Den tidigare gällande LSPV byggde på begreppet psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställdes psykisk abnormitet som inte var psykisk sjukdom eller hämning i förståndsutvecklingen. Begreppet psykisk störning hade förordats redan av den s.k. Bexeliuskommittén (jfr SOU 1977:23, Psykiskt störda lagöverträdare) som övergripande beteckning för alla slag av sjukdomar och abnormiteter. Det i LPT använda begreppet ”allvarlig psykisk störning” tillkom efter förslag av Socialberedningen i betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64). Beredningen underströk i sitt betänkande att ett rent biologiskt sjukdomsbegrepp inte längre skulle få vara grundläggande vid avgörandet av om psykiatrisk vård skulle få ske med tvång. Beredningen uttalade att det var viktigt att slå vakt om en helhetssyn på patienten och att ta fasta på att psykiska störningar i regel kunde anses återföras på såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer, eftersom de ofta samspelade och förstärkte varandra. I förarbetena till LPT och LRV (prop. 1990/91:58) uttalade departementschefen att hon delade beredningens principiella inställning och att hon ansåg det betydelsefullt att anpassa begreppsbildningen till ett modernt synsätt. Departementschefen anförde att begreppet psykisk störning inte så som sjukdomsbegreppet framhävde den rent medicinska sidan av psykiatrivården, något som kunde vara en fördel när det blev allt vanligare att detta arbete byggde på samverkan mellan olika yrkeskategorier, t.ex. i allmänpsykiatriska team, i regel bestående av psykiater, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare. Sammanfattningsvis gjorde departementschefen bedömningen att begreppet allvarlig psykisk störning borde kunna ersätta de i LSPV använda begreppen psykisk sjukdom och med psykiskt sjukdom jämställd psykisk abnormitet utan att några risker skulle uppkomma i rättssäkerhetshänseende.
De tillstånd som motiverade vård enligt LSPV angavs i 1 § denna lag. Där anknöts frågan om lagens tillämplighet till dels en generalindikation som hade avseende på sjukdomsbilden, dels fem olika specialindikationer. Enligt generalindikationen fick den som led av en psykisk sjukdom oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV, om sådan vård var oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad. Med psykisk sjukdom
jämställdes i LSPV psykisk abnormitet som inte var psykisk sjukdom eller hämning i förståndsutvecklingen. I propositionen med förslag till LSPV anförde föredragande statsrådet att begreppet psykisk abnormitet borde tolkas så att det förutom psykopati även innefattade defekter och invalidtillstånd efter olika slag av hjärnsjukdomar eller hjärnskador där förändringar i personligheten ofta dominerar bilden. För att lagen skulle kunna tillämpas krävdes utöver generalindikationen att någon av specialindikationerna gällde. Specialindikationerna utgjordes av en medicinsk (a) och fyra sociala (b-e).
Som villkor för att a-indikationen skulle gälla angavs att den sjuke saknade sjukdomsinsikt. Rekvisitet var avsett att säkerställa att de som var så psykiskt sjuka att de inte insåg att de var i behov av vård, skulle kunna behandlas mot sin vilja. Med bristande sjukdomsinsikt jämställdes att någon till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen var ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård. För att a-indikationen skulle vara uppfylld krävdes därutöver att den sjuke skulle kunna få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller att tillståndet avsevärt skulle försämras om vården uteblev. I b-indikationen togs upp de fall då någon ansågs farlig för annans personliga säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv. I c-indikationen gavs möjlighet till intagning av den som inte kunde ta vård om sig själv. I d-indikationen var det fråga om omhändertagande av den som hade ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt. E-indikationen var speciell så till vida att den fick åberopas endast när domstol överlämnade någon till sluten psykiatrisk vård som brottspåföljd. Indikationen hade som rekvisit att någon var farlig för annans egendom eller annat intresse som skyddades av lagstiftningen. I proposition 1990/91:58 s. 95 uttalade departementschefen såsom skäl för att gå ifrån LSPV:s system med specialindikationer bl.a. följande.
Avsikten med LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som möjligt avgränsa de situationer som kan leda till tvångsintagning. Specialindikationerna skall för att kunna tillämpas vara en följd av den psykiska sjukdomen. Socialberedningen har anmärkt att det, trots den precisering som specialindikationerna innebär, som regel utan svårighet går att finna en indikation som stöder tvångsintagning.
Departementschefen anförde att hon anslöt sig till beredningens principiella ståndpunkt att syftet med tvångsvård skulle inriktas på patientens eget behov av behandling och omvårdnad men däremot inte på hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Departementschefen anförde vidare att det emellertid inte var möjligt att hävda en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra, eftersom det vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens
ansvarsområde inte kunde utelämnas situationer då psykiatriska störningstillstånd gav upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen. Samhällsskyddet fick enligt departementschefen inte eftersättas utan krävde särskilt beaktande i den psykiatriska tvångsvården, men det borde inte ges en så självständig ställning som LSPV:s specialindikationer angav. Den lösning som socialministern förordade var en lagbestämmelse med innebörd att det vid bedömningen av om patienten hade ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård genom en vistelse på en sjukvårdsinrättning skulle beaktas om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd var farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. I 3 § sista stycket LPT har den av socialministern förordade regeln intagits.
När det gäller samtycke till vård användes i LSPV uttrycket oberoende av eget samtycke.
Socialberedningen föreslog att tvångsvård endast skulle få tillgripas när patienten motsatte sig den vård som var nödvändig. Beredningen ville i princip jämställa patienter med psykiska störningar med patienter som behövde kroppssjukvård och beredningen betonade att det var av största vikt att man behöll HSL:s grundläggande förutsättningar om patientens självbestämmanderätt.
Departementschefen ställde sig i den ovan nämnda propositionen positiv till en förändring i den riktning som beredningen förordat men var tveksam till om man till fullo kunde jämställa psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Departementschefen anförde i denna fråga bl.a. följande (prop. 1990/91:58 s. 101 f.).
Den bedömningsgrund man har för att göra ett antagande om patientens vilja synes mig i regel vara mycket mera vansklig och osäker vid psykiska störningar än vid kroppssjukdomar eller kroppsskador. Jag finner det därför inte tillrådligt att i den utsträckning som beredningen gjort förlita sig på möjligheten att i det praktiska vårdarbetet presumera samtycke när patientens tillstånd inte ger möjlighet till en egentlig viljeförklaring från hans sida.
Mot denna bakgrund förordade departementschefen att det av beredningen föreslagna villkoret att patienter motsätter sig nödvändig vård skulle tas upp som en dominerande huvudregel men föreslog också att huvudregeln skulle kompletteras med en snävt avgränsad bestämmelse för speciella situationer.
7.3. Gällande bestämmelser
7.3.1. Allmänt
De allmänna förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anges i 3 § LPT. I denna bestämmelse föreskrivs följande.
Tvångsvård får ges endast om
1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,
2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och
3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en utvecklingsstörning. Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beaktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.
7.3.2. Allvarlig psykisk störning
I proposition 1990/91:58 s. 86 uttalade departementschefen bl.a. följande om innebörden av begreppet allvarlig psykisk störning.
Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Till allvarlig psykisk störning bör också räknas allvarliga depressioner med självmordstankar. Vidare bör hit föras svårartade personlighetsstörningar (karaktärsstörningar), exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård bör vidare kunna aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoserna såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare.
Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv skall tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstillstånd vara så svårartat att det under en kortare tid måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. Självklart är att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte skall kunna medföra psykiatrisk tvångsvård. Enligt min bedömning är det ofrånkomligt att också framhålla att en psykisk funktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig uttryck i s.k. åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvarlig psykisk störning är tillämpligt. För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsutvecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård.
Departementschefen uttalade vidare i nämnda proposition att bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och grad. Med art avses typen av störning och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som störningen förorsakar. En del störningar är allvarliga till såväl art som grad. Vissa psykiska störningar, t.ex. schizofreni, får alltid anses allvarliga till sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Åter andra psykiska störningar såsom depressioner är inte allvarliga till sin art, utan här måste bedömningen av graden på störningen vara av avgörande betydelse.
I samband med prövningen av om allvarlig psykisk störning föreligger måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken för återfall, om vården och behandlingen avbryts för tidigt. Enligt vad som uttalas i propositionen är den psykiska störningen av allvarlig art så länge påtaglig risk föreligger för att de psykiska symtomen återkommer, om behandlingsinsatserna avbryts. I enstaka undantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid.
7.3.3. Oundgängligt behov av heldygnsvård på sjukvårdsinrättning
Patientens vårdbehov skall enligt förarbetena vara sådant att det framstår som oundgängligt att intagning sker på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det är framför allt risken för att patientens liv skall vara i fara eller för att patientens hälsa allvarligt skall försämras som skall vara avgörande när behov av tvångsvård skall bedömas. Vid bedömning av patientens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk
föreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall inte kunna tillgodoses på något alternativt sätt. Vårdbehovets oundgänglighet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållanden och hans relationer till omgivningen. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen hemmiljö med hjälp av någon anhörig eller kommunens socialtjänst får tvångsvård inte ges.
Vid LPT:s tillkomst diskuterades i lagens förarbeten vilket begrepp som skulle användas för att kvalificera patientens vårdbehov. I 5 § HSL benämns sådan hälso- och sjukvård som kräver intagning på en vårdinrättning som sluten vård. Även i LSPV användes begreppet sluten vård. Socialberedningen framhöll i sitt betänkande (SOU 1984:64) att allmänheten ibland har uppfattat begreppet sluten psykiatrisk vård som tvångsvård. Beredningen föreslog därför att uttrycket vård dygnet runt skulle användas i stället för sluten vård. Socialministern instämde i socialberedningens kritik av begreppet sluten vård (prop. 1990/91:58 s. 234) men förordade på lagrådets förslag att kvalificeringen av vårdbehovet skulle ske genom skrivningen att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som endast kan tillgodoses genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
Kravet på fortlöpande vård gäller inte helt undantagslöst. Patienten måste sålunda inte under alla omständigheter faktiskt vistas på vårdinrättningen helt utan avbrott. Patienten har möjlighet till permission enligt 25 § LPT. Lagrådet anmärkte att det torde stå klart att den valda beskrivningen ”intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård” avser en vårdform som består även om permission ges från sjukvårdsinrättningen. Det sagda innebär att patienten är att anse som intagen även under permission.
7.3.4. Samtycke till vård
Den tredje förutsättningen för att tvångsvård skall få ges är att patienten motsätter sig behövlig vård på en sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Enligt uttalande i förarbetena (prop. 1990/91:58 s. 241) blir det i princip inte möjligt att tvångsvårda en patient som samtycker till den vård som är nödvändig och det även om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att tvångsvård kan behöva tillgripas på ett senare stadium.
För att lagen i det särskilda fallet skall bli tillämplig skall patienten således enligt huvudregeln motsätta sig nödvändig vård. Patienten kan ge uttryck för sin inställning på olika sätt, t.ex. verbalt. Han kan också uttrycka sin inställning genom att handla på ett visst sätt. Det händer att patienten ger skilda besked om sin inställning och i sådana fall kan det självfallet stundtals vara svårt att tolka patientens verkliga vilja. För en riktig bedömning av patientens vilja och av de övriga förutsättningarna i samband med intagning på en sjukvårdsinrättning kan förutses att viss tidrymd kan krävas under vilken patienten bör kunna hindras att lämna vårdinrättningen. En föreskrift om rätt till kvarhållning under högst ett dygn har därför tagits in i 6 § LPT. Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängligen behövliga psykiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjukvårdsinrättning. Accepterar patienten i och för sig intagning på inrättningen men motsätter sig den psykiatriska vård som ges där kan det bli aktuellt att besluta om tvångsvård med stöd av lagen, om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda.
Som exempel på situationer då patienten inte kan ge något grundat ställningstagande beträffande vården nämns i propositionen att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad från verkligheten. Vidare avses fall då patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning och behovet av psykiatrisk vård för denna att det framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförklaring i fråga om vården. Det anses också som ofrånkomligt att en undantagsreglering skall få omfatta situationer då patienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra någon egentlig viljeyttring eller när patienten inom kort tid ger skilda besked om sin inställning.
7.4. Tillämpningsproblem — behov av förändringar
Som framgår av vad ovan har sagts skall vi enligt våra direktiv behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om bl.a. användningen av tvångsvård har minskat i avsedd utsträckning. Vi har från Socialstyrelsen fått ta del av statistik bl.a. när det gäller utvecklingen av antalet vårdtillfällen enligt LPT och vårdtidernas längd. Av den statistik som Socialstyrelsen har redovisat framgår att en kraftig minskning av antalet vårdtillfällen per år skedde under tiden närmast efter att LPT trätt i kraft. Antalet vårdtillfällen gick ned från drygt 10 000 under år 1988 (antalet avser patienter som vårdades enligt LSPV och som inte var överlämnade av domstol och inte heller O-fall) till 7 730 år 1993. Efter år 1993 har emellertid antalet vårdtillfällen ökat något för varje år. År 1994 var antalet vårdtillfällen enligt LPT 8 012. År 1995 förekom 8 429 vårdtillfällen enligt LPT och år 1996 uppgick
vårdtillfällena till 8 771. Det ser emellertid ut som om den uppåtgående trenden brutits år 1997, eftersom det under första halvåret 1997 anmälts 4 109 avslutade vårdtillfällen enligt LPT. Man kan således konstatera att antalet vårdtillfällen totalt sett har gått ned sedan LPT trädde i kraft år 1992, men att vårdtillfällena har ökat något varje år (i vart fall t.o.m. år 1996) efter den första stora nedgången.
Ett annat sätt att visa att tvångsvården har minskat i omfattning är uppgifter från olika inventeringar av antalet inneliggande patienter en viss dag. Vid en inventering år 1988 var antalet inneliggande patienter enligt LPT drygt 2 000. Efter att LPT trätt i kraft hade antalet inneliggande patienter gått ned till ca 1 100 patienter vid inventeringen år 1994, och vid den senaste inventeringen år 1997 var antalet inneliggande patienter enligt LPT ca 930.
Enligt våra direktiv är ett av de grundläggande syftena med LPT att antalet tvångsvårdtillfällen skall begränsas. Det har emellertid även framförts meningsyttringar som talar i motsatt riktning, nämligen att kriterierna för att tvångsvård skall få ges är alltför restriktiva. Vi har fått ta del av flera skrivelser från några av landstingens förtroendenämnder som har refererat enskilda fall där psykiskt sjuka personer har visat ett beteende som enligt förtroendenämnderna borde föranleda ett ingripande enligt LPT. Det har varit fråga om fall där den psykiskt sjuka personen har gjort sig skyldig till brottslighet av kanske relativt lindrig art, som dock varit upprepad och som har drabbat och inneburit svåra olägenheter för anhöriga och andra i omgivningen till den psykiskt sjuke. Kontakt har tagits med såväl polismyndigheten som sjukvården, ofta utan att någon åtgärd har vidtagits från myndigheternas sida. Från polisen har man anfört att det varit fråga om så ringa brottslighet att det inte varit aktuellt med åtal och från sjukvårdens sida har man anfört att personen inte varit så sjuk att det varit möjligt att besluta om vård enligt LPT.
Även flera anhöriga till psykiskt sjuka personer har skickat in skrivelser till kommittén och till Socialdepartementet, där man har beskrivit de svårigheter som möter såväl de anhöriga som den sjuke. Svårigheterna uppkommer när den psykiskt sjuke inte går med på frivillig vård och man från sjukvårdens sida inte anser att personen är så sjuk att han uppfyller kriterierna för psykiatrisk tvångsvård. Det har framförts att om man väntar för länge med att ge vård kan detta innebära att patientens sjukdom utvecklar sig till ett så allvarligt tillstånd att rehabiliteringstiden blir betydligt längre än om man ingripit i ett tidigare skede.
Vi har under vårt arbete hållit en hearing med anhöriga till psykiskt sjuka personer och med psykiskt sjuka personer som har varit eller är patienter inom den psykiatriska vården. Flera anhöriga har omvittnat hur de förgäves har kämpat för att få vård för sina psykiskt sjuka närstående. De betonar att deras uppfattning är att vården så långt det är möjligt
bör ske på frivillig väg, men om det inte går att få till stånd frivillig vård måste det gå att få ett beslut om tvångsvård. Situationen har ofta varit den att den sjuke inte själv har gått med på frivillig vård och inom sjukvården har man ansett att den sjuke inte varit tillräckligt sjuk för att det skulle vara möjligt med en tvångsintagning. Man har i stället inväntat att en försämring inträffat, varefter det varit möjligt med en tvångsintagning. En anhörig berättar om sin psykiskt sjuke närstående som under den tid som man från omgivningen sökte hjälp för hans räkning begick flera handlingar som han sedan ångrade. Även om det senare beslutades om tvångsvård var den sjuke så förtvivlad över vad han under sin sjukdom förorsakat att han efter den senare utskrivningen från tvångsvård begick självmord.
De patienter som var närvarande vid hearingen framförde att de anser att den nuvarande lagstiftningen på ett bättre sätt tillgodoser deras rättssäkerhet än tidigare gällande lagstiftning. De anser att domstolsprövningen inför länsrätten fyller en viktig funktion.
Från läkarhåll, framför allt från läkare inom den rättspsykiatriska organisationen, har påpekats att risk föreligger för att psykiskt sjuka personer som inte får vård begår brott på grund av sitt sjukdomstillstånd. Vi har fått ta del av statistik som visar att en stor del av de som blir dömda till rättspsykiatrisk vård tidigare har sökt hjälp inom allmänpsykiatrin. De har inte fått den hjälp de sökt, vilket ofta inneburit att sjukdomstillståndet har försämrats och att de sedan har begått ett brott till följd av den psykiska störningen. Detta måste emellertid sättas i relation till alla de patienter som blir hjälpta av den psykiatriska vård och annat stöd som de får och bl.a. därigenom klarar att leva ett välordnat liv.
I en artikel i Läkartidningen nr 35/97 framför doktor Lennart G O Brimstedt synpunkter på vad utebliven LPT-vård kan få för konsekvenser. Han anför att man bör överväga att återinföra försöksutskrivningsinstitutet enligt tidigare gällande LSPV. I artikeln sägs vidare bl.a. följande.
Det finns patienter som dåligt klarar av att sköta sin behandling. De faller ut, missköter sig och skapar problem för sig själv och andra. Den ”snällhet” lagen om psykiatrisk tvångsvård erbjuder straffar sig sedan ofta i form av rättspsykiatrisk vård. Det tvång man så hett ville förhindra återkommer sedan i så mycket strängare form. Lagen om psykiatrisk tvångsvård måste ändras med hänsyn till psykiatrisk erfarenhet. Denna allvarliga svaghet i lagen i fråga skapar lidande för brottsoffren, skada för samhället och innebär en växande börda för psykiatrin. Det är inte bara lagen om rättspsykiatrisk vård utan även lagen om psykiatrisk tvångsvård som behöver gås igenom och fås att stämma bättre, eftersom de uppenbarligen fungerar som
kommunicerande kärl.
I den av Socialstyrelsen publicerade rapporten Kriminalitet, sjuklighet och dödlighet hos mentalsjukhuspatienter (Psykiatriuppföljningen 1996:1) har 1 056 mentalsjukhuspatienter från Stockholm följts upp i tio år efter utskrivning med avseende på kriminalitet, dödlighet och utnyttjande av sluten psykiatrisk vård. Resultatet är att det föreligger en överrepresentation av såväl dödlighet som kriminalitet i undersökningsgruppen. Kriminaliteten är tre gånger högre än i normalpopulationen och består i hälften av fallen av våldsbrott. De flesta brotten är förhållandevis lindriga till sin karaktär, även om grova våldsbrott förekommer.
LPT:s reglering av samtyckesrekvisitet har ibland kritiserats såväl av teoretiker som av dem som tillämpar lagen. Sålunda ansåg docenten Tore Nilstun vid ett seminarium som kommittén ordnade att det var ologiskt att en patient ansågs kompetent att acceptera erbjuden vård men inkompetent att vägra samma vård. Han tycktes föredra uttrycket ”vård oberoende av samtycke”. Nilstuns kollega, professorn Torbjörn Tännsjö, kritiserar lagen bl.a. därför att den lägger vikt vid om patienten är kapabel att ge uttryck för ett beslut och inte om patienten är beslutskapabel eller ej. Tännsjö anser att man bör presumera patientens samtycke i sådana fall då patienten inte kan fatta beslut på samma sätt som man gör inom somatisk sjukvård.
I Domstolsverkets utvärdering av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen angav åtskilliga domare att man ansåg att samtyckesrekvisitet i LPT orsakade problem. Man ansåg att samtycke till vård över huvud taget var vanskligt när samtycket avges av en psykiskt sjuk person, eftersom vissa ändrar sig snabbt och det över huvud taget är svårt att bedöma risken för att samtycket bryts. Framför allt ansåg man dock att det var svårt att ta ställning till om en patient uppenbart saknar förmåga att avge ett grundat ställningstagande. Även i kommitténs enkät till länsrätterna har angetts att samtyckesrekvisitet är svårbedömt. Bl.a. har det sagts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i ett sådant läge bedöms kunna ge ett grundat ställningstagande, innebär patientens medgivande till tvångsvård i princip att tvångsvård inte får beslutas. Det framhölls också från länsrättshåll att det förekommer att man tänjer på begreppet ”uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande” i situationer då patientens samtycke till vården framstår som ambivalent. Frågan om i vilken utsträckning en patient som inte har någon sjukdomsinsikt kan ge något grundat ställningstagande är också omdiskuterat i praxis.
De tillämpningsproblem som förekommer när det gäller begreppet oundgängligt behov av psykiatrisk tvångsvård behandlas i kapitel 11 om permissioner.
7.5. Överväganden och förslag
7.5.1. Allmänt
Enligt direktiven var ett av de grundläggande syftena med LPT att användningen av tvångsvård skulle minska. Den ovan redovisade statistiken från Socialstyrelsen visar att även om antalet tvångsvårdtillfällen totalt sett har gått ned efter lagens tillkomst har antalet vårdtillfällen sedan år 1993 ökat något för varje år. Samtidigt visar emellertid inventeringar att antalet inneliggande patienter har halverats från år 1988 till år 1993 och därefter gått ned ytterligare, vilket framgår av den senaste inventeringen år 1997. En av förklaringarna till att antalet vårdtillfällen har ökat sedan år 1993, medan samtidigt antalet inneliggande patienter har minskat, kan vara att vårdtiderna har blivit allt kortare, vilket kan ha fått till följd att samma patient står bakom mer än ett vårdtillfälle.
När det gäller bedömningen om tvångsvården har minskat i avsedd utsträckning bör man även beakta att merparten av den kritik som har framförts till kommittén och riktats mot lagen avser att lagens kriterier för att tvångsvård skall få ske är alltför restriktiva. Anhöriga till psykiskt sjuka personer och flera av landstingens förtroendenämnder har framfört att enligt deras uppfattning ligger ”ribban” för att det skall vara möjligt med tvångsintagning av en patient för psykiatrisk vård för högt. Man måste dock i detta sammanhang också komma ihåg att de psykiskt sjuka själva har uttryckt att de anser att deras rättssäkerhet har ökat efter LPT:s tillkomst. Vidare bör man betänka att gruppen psykiskt sjuka många gånger inte har samma förmåga som andra grupper att framföra sina synpunkter.
Vad som har framkommit ger upphov till frågeställningen om man bör ge ökade möjligheter att ingripa med psykiatrisk tvångsvård när den psykiska störningen tar sig uttryck i t.ex. hot och trakasserier av anhöriga och andra i den sjukes omgivning. I 3 § sista stycket LPT föreskrivs emellertid att vid bedömning av patientens vårdbehov skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Det finns således redan en lagbestämmelse som väger in farligheten som en viktig faktor vid bedömning av vårdbehovet. Man kan då överväga om detta kriterium behöver skärpas. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen. I de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier av anhöriga eller andra och när det föreligger en allvarlig psykisk störning finns det således redan en möjlighet till ingripande. Vi anser således inte att det behövs någon skärpning i lagstiftningen när det gäller patientens farlighet som grund för att det föreligger ett vårdbehov enligt LPT.
När det gäller de situationer då det har framförts att ”ribban” för tvångsvård av en patient ligger för högt med avseende på patientens tillstånd, utan att det föreligger sådan farlighet som har diskuterats i ovanstående avsnitt, är bedömningen om tvångsingripande skall ske en avvägning mellan patientens rätt till integritet och hans eller hennes behov av vård. Man måste betänka att ett ingripande med tvång endast skall vara en yttersta åtgärd för att bereda en sjuk person vård. Vi anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att öka möjligheten till tvångsvård för den här typen av patienter.
7.5.2. Allvarlig psykisk störning
Begreppet allvarlig psykisk störning används i både LPT och LRV. När det gäller LPT har det inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att göra med den lagtekniska utformningen av detta begrepp. Vi anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att så kort tid efter LPT:s tillkomst ändra begreppet eller införa ett nytt sjukdomsbegrepp som förutsättning för vård enligt LPT. För att få en uppfattning om vad som mot bakgrund av de senaste årens forskning och erfarenheter bör omfattas av begreppet allvarlig psykisk störning har vi bett Socialstyrelsens vetenskapliga råd professorn Bengt Jansson att ge sin syn på begreppet allvarlig psykisk störning. Bengt Jansson har därvid anfört följande.
Vad behöver vi begreppet allvarlig psykisk störning till, om det nu är den bästa beteckningen för det vi vill uttrycka? Allvarlig psykisk sjukdom, psykos eller sjukdomstillstånd av motsvarande svårighetsgrad skulle kunna vara alternativa benämningar. Men ”allvarlig psykisk störning” är väl en fullt acceptabel benämning, när man nu hunnit vänja sig vid den. Lite egendomligt kan det väl te sig att ”psykisk störning” låter som en beskedligare term än psykisk sjukdom, men samtidigt är det ju lättare att i ordet störning, också inkludera sådant som inte i strikt mening skulle kunna kallas sjukdom. Inom allmänpsykiatrin behöver vi begreppet för att avgöra vilka patienter vi kan vårda enligt LPT, även om de alltså själva motsätter sig psykiatrisk vård. Inom rättspsykiatrin handlar det om orsakssamband mellan patientens tillstånd och den brottsliga gärningen. En ytterligare svårighet är att patientens tillstånd vid gärningen och undersökningstillfället inte alltid är detsamma. Därtill kommer, vill jag mena, behandlingsmöjligheterna. Är det förnuftigt att döma en patient till sluten psykiatrisk vård om det inte finns några som helst terapeutiska möjligheter att erbjuda? Om det är fråga om farlighet så finns det ju fängelser. Och så borde det kanske etableras utökade
vårdmöjligheter med flera psykiatriska vårdavdelningar inom kriminalvårdens regi. Vilka tillstånd kan då betecknas som allvarliga psykiska störningar? Låt oss börja med de tveklösa, där det inte heller rimligen föreligger några skillnader mellan allmänpsykiatrin och rättspsykiatrin.
1/ Schizofreni och andra syndrom.
2/ Förstämningssyndrom av psykosvalör borde inte behöva bereda några större problem.
3/ Uppenbar suicidrisk hos en person med en djup depression gör det motiverat att anse att ett sådant sjukdomstillstånd har psykosvalör.
4/ Personlighetsstörningar är en definitionsmässigt betydligt svårare grupp att ta ställning till. Personlighetsstörningar av kluster A-typ (paranoid, schizoid och schizotyp) torde ha den största psykosnärheten. Även borderlinestörningar med paranoid reaktionsbenägenhet torde ibland kunna betraktas som en allvarlig psykisk störning, särskilt om de också dokumenterat dålig social funktion. Övriga personlighetsstörningar torde mycket sällan kunna rubriceras som lidande av allvarlig psykisk störning, särskilt de fobiska, tvångsmässiga och osjälvständiga, åtminstone i rättspsykiatriska sammanhang.
Givetvis bör också en grav psykisk utvecklingsstörning betraktas som en allvarlig psykisk störning.
5/ Beträffande demenstillstånd ter det sig rimligt att grava tillstånd där det är uppenbart att höggradiga kognitiva defekter och allmän avtrubbning medfört social desorientering bör betraktas som allvarlig psykisk störning. Detta bör gälla oavsett etiologi — Alzheimertyp, vaskulär demens, demens orsakad av somatisk sjukdom/skada, substansbetingad varaktig demens, demens med multipel etiologi eller demens UNS, för att följa DSM-IV. Besvärligare blir det när man skall ta ställning till olika
6/ Konfusionstillstånd Ett delirium tremens torde förvisso uppfylla kriterierna för en allvarlig psykisk störning medan det pågår. Detta bör också gälla konfusionstillstånd under pågående drogpåverkan (kortvarig toxisk psykos). Jag kan inte se att etiologin bör spela någon roll i sammanhanget, åtminstone inte inom allmänpsykiatrin.
7/ Tvångsmässiga störningar bör enligt min mening ha en mycket stark svårighetsgrad för att motivera kategoriseringen allvarlig psykisk störning. Obsessiva symtom hos patienter som begått brott torde ytterst sällan ha en sådan dimension. Däremot är vissa brottsbeteenden som kleptomani och pyromani och kanske även vissa sexuella perversioner understundom av en sådan intensitet att beteckningen allvarlig psykisk störning är helt motiverad.
8/ Beträffande alkoholism typ II anser jag förutsättningarna helt olikartade ovannämnda tvångsmässiga beteenden. I sådana fall blir bedömningen mycket mera komplex och man hamnar genast i svåra tolkningssituationer beträffande olika etiologiska komponenter. Sådana fall får väl bedömas från fall till fall enligt gängse kriterier så som ovan diskuterats.
9/ Under senare år har man alltmer uppmärksammat att en del genomgripande störningar i utvecklingen som tidigare betraktats som barnpsykiatriska problem även förekommer hos vuxna individer.
Det gäller framför allt autistiska syndrom, Aspergers syndrom, hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD) och Tourettes syndrom. Av dessa syndrom är det enligt min uppfattning endast det autistiska syndromet som påverkar individens tillstånd i sådan omfattning att man kan tala om en allvarlig psykisk störning. Beträffande övriga syndrom är symtomatologin så pass måttlig att detta inte är aktuellt. När det gäller t.ex. ADHD är symtomen ofta så diskreta att det kan råda avsevärda åsiktsskillnader mellan olika läkare om huruvida tillståndet föreligger eller ej.
Det bör påpekas att när det gäller de fall där patientens störning enbart utgör en utvecklingsstörning får tvångsvård inte ges till följd av bestämmelsen i 3 § andra stycket första meningen LPT. Det finns ingen anledning att föreslå någon ändring i detta hänseende.
7.5.3. Begreppet heldygnsvård på sjukvårdsinrättning
Kriteriet att vården av en patient endast kan tillgodoses genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård har kritiserats för att vara missvisande när det är fråga om patienter som har permission. Denna fråga har nära samband med frågan om hur permissionsinstitutet för tvångsvårdade bör vara utformat och i detta hänseende hänvisas därför till kapitel 11 som behandlar permissioner m.m.
När det gäller begreppet ”intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård” kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen ”kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård” används i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, när det gäller kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter. I den senaste lydelsen av 6 § denna lag, som trädde i kraft den 1 januari 1995, anges att en kommun har betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. I avsnittet 7.3.3 har nämnts att det vid LPT:s tillkomst var omdebatterat vilket begrepp som skulle användas för att ange patientens vårdbehov, men att man beslutade sig för begreppet intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det är emellertid av stor vikt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp. Vi anser att övervägande skäl talar för att den bestämmelse i LPT som reglerar patientens vårdbehov bör utformas så att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Förslaget innebär inte någon saklig förändring av det kriterium som gäller beträffande patientens vårdbehov.
7.5.4. Samtycke till vård
Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vården eller om patienten uppenbart saknar förmåga att avge ett grundat ställningstagande i frågan har som tidigare nämnts visat sig innebära problem vid rättstillämpningen. Det är framför allt frågan om när patienten kan anses uppenbart sakna förmåga att ge ett grundat ställningstagande som vållar problem.
Det kan vara av intresse att göra jämförelser med hur reglerna om samtycke är utformade i andra tvångslagar. I 2 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) anges inledningsvis att vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i samförstånd med honom enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (1980:620). En missbrukare får dock enligt samma paragraf beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i LVM. Här har man således behållit uttrycket ”vård oberoende av eget samtycke”. I 4 § LVM anges dock att tvångsvård under vissa förutsättningar skall beslutas, om vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt. I 1 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga
(LVU) anges att den som är under 18 år under vissa förutsättningar kan beredas vård enligt lagen, om det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom och, när den unge har fyllt 15 år, av honom själv. Särskilt när det gäller vård av unga har innebörden av samtyckesregeln diskuterats. I förarbetena, bl.a. i Socialutskottets betänkande SoU 1979/80:44, betonas att den omständigheten att man tror att samtycket inte är allvarligt menat inte gör samtycket ogiltigt men att lagen ger utrymme för att lösa detta problem utan att värdet av ett lämnat samtycke sätts i fråga. Den unge skall nämligen kunna garanteras behövlig vård, vilket innebär att hela den av socialnämnden planerade vården skall kunna genomföras. När man i praxis har haft att ta ställning till om ett lämnat samtycke kan godtas, har man ofta ställt sig frågan om behövlig vård kan garanteras. Reglerna om samtycke är således utformade på olika sätt i de olika tvångslagar som finns. Detta kan tyckas olyckligt men en samordning får givetvis inte bli ett självändamål, eftersom de olika lagarna reglerar tvång i olika situationer. När det gäller den psykiatriska tvångsvården är det dessutom av betydelse i vilken utsträckning lagen medger konvertering. Om lagen ger stora möjligheter att bortse från ett lämnat samtycke minskar behovet av att kunna konvertera eftersom det då finns möjlighet att ”för säkerhets skull” besluta om tvångsintagning. Är däremot samtyckesrekvisitet utformat så att det ger ett mycket litet utrymme för att bortse från patientens samtycke, ökar behovet av att kunna konvertera i syfte att garantera att patienten får den vård som kan anses nödvändig. Konvertering behandlas i kapitel 8.
Det uttryck som användes i LSPV, nämligen oberoende av samtycke, leder tankarna till att man helt skulle kunna bortse från patientens vilja. Så är naturligtvis inte fallet, utan en samtyckesregel som är utformad på detta sätt bör i och för sig kunna kompletteras med bestämmelser som närmare reglerar när man får bortse från ett samtycke. Trots detta bör enligt kommitténs mening en återgång inte ske till den reglering som tidigare fanns. Kravet på att patienten skall motsätta sig nödvändig vård för att ett beslut om tvångsvård skall fattas bör därför kvarstå.
En sådan huvudregel måste dock kompletteras med bestämmelser som möjliggör tvångsvård i vissa situationer när patienten inte direkt motsätter sig vård. De skäl för en sådan undantagsbestämmelse som finns i förarbetena till LPT gäller fortfarande. Fråga är dock om undantagsbestämmelsen bör utformas på ett annat sätt än för närvarande.
Den nuvarande bestämmelsen knyter an till patientens tillstånd och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket. Ett konstaterande att patienten inte kan ge ett grundat ställningstagande kan tolkas så att patienten hänförs till en särskild
kategori av patienter, vilkas samtycke inte kan godtas. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället innebär att sådan vård kan ges. Det kan därför diskuteras om inte den nuvarande regeln kan ersättas med en regel som knyter an till vårdbehovet. En tänkbar utformning av samtyckesregeln skulle därför vara att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vård eller lämnar ett samtycke som inte garanterar nödvändig vård. En sådan ändring av bestämmelsen skulle inte medföra någon nämnvärd saklig förändring. Det skulle dock bli lättare att underkänna ett samtycke av en patient, om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att patientens samtycke inte är allvarligt menat och att därför nödvändig vård sannolikt inte kan komma till stånd med patientens samtycke. Liksom hittills bör naturligtvis tvångsvården upphöra så snart patienten kan ge ett samtycke som bedöms kunna garantera nödvändig vård.
Det kan naturligtvis diskuteras om kravet — vid intagningen eller senare — bör vara att nödvändig vård eller endast behövlig vård kan garanteras. I LVU och LVM talar man om behövlig vård resp. behov av vård. Vad som är behövlig vård kan det råda delade meningar om. Det kan säkert också diskuteras vad som är nödvändig vård men detta begrepp får dock anses vara mera precist. Det är också mest förenligt med patientens integritet att tvångsvård bör få ges endast om patienten på grund av bristande samtycke riskerar att inte få sådan vård som är nödvändig för att han skall kunna leva ett värdigt liv. Framför allt för att så långt som möjligt ta till vara patientens möjlighet att ta ställning till sitt eget vårdbehov föreslår vi därför att patientens samtycke får ifrågasättas endast om det på grund av patientens psykiska tillstånd kan antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. På samma sätt som gäller enligt nuvarande regler avses härmed även de patienter som till följd av sin psykiska störning inte kan uttala någon uppfattning i frågan.
8. Övergång från frivillig vård till tvångsvård
Vi föreslår: Det särskilda farerekvisitet vid konvertering skall avskaffas och förutsättningarna för konvertering skall således vara desamma som vid annan tvångsvård. Vi föreslår också att beslut om konvertering skall fattas av chefsöverläkaren sedan vårdintyg utfärdats av annan läkare (tvåläkarprövning) samt att kravet på domstolsprövning skärps.
8.1. Inledning
Med konvertering menas att en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i frivillig form förs över till psykiatrisk tvångsvård. Enligt våra direktiv skall vi i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi skall överväga om bestämmelserna om att överföra en patient från frivillig vård till tvångsvård helt kan tas bort eller om konvertering kan ske under ökad kontroll eller med högre psykiatrisk kompetens.
8.2. Historik
Någon reglering av frågan om konvertering fanns inte i LSPV i dess ursprungliga lydelse. Departementschefen gick mot ett kommittéförslag som förordade en konverteringsrätt i de fall patienten ansågs farlig för sig själv eller annan. Departementschefen motiverade sitt ställningstagande på följande sätt:
Kommitténs förslag innehåller vissa bestämmelser som skall göra det möjligt att, på samma sätt som f.n. vid intagning utan ansökningshandlingar, hålla kvar patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen om de är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv. I likhet med medicinalstyrelsen finner jag det vara av största vikt för förtroendet för mentalsjukvården att en psykiskt sjuk människa kan söka sjukhusvård på eget initiativ utan att riskera att bli
kvarhållen mot sin vilja. Jag har därför efter noggrant övervägande stannat för att psykiskt sjuka som tagits in på egen begäran inte i något avseende bör vara underkastade andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar. Skulle det inträffa att en patient som tagits in enligt den fria intagningsformen vid utskrivningstillfället bedöms vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv, bör underrättelse härom omedelbart lämnas till polismyndighet eller annan som är behörig att göra ansökan om intagning enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, så att sådan intagning genast kan komma till stånd. Det får som framgår av vad jag nyss sagt inte förekomma att handlingar anskaffas medan patienten är kvar på sjukhuset och att han överförs till att bli intagen med kvarhållningsrätt medan han ännu befinner sig på sjukhuset.
År 1983 ändrades LSPV så att en möjlighet till konvertering öppnades. Från denna tidpunkt blev det möjligt för en läkare vid en psykiatrisk klinik att besluta att en patient som vårdades där frivilligt enligt HSL:s bestämmelser i fortsättningen skulle vara intagen enligt LSPV. Om vårdintyg utfärdades av klinikens egen läkare, skulle beslut i fråga om vård fattas av utskrivningsnämnden. I förarbetena till lagändringen (prop. 1981/82:72 s.32) uttalades att konvertering kunde vara motiverad bl.a. i det fallet att patientens tillstånd försämrades eller om något inträffade som gjorde att patienten plötsligt ville lämna sjukhuset men på grund av sitt tillstånd inte borde få göra det. Lagändringen byggde delvis på uttalanden i socialtjänstpropositionen (prop. 1979/80:1). I nyss nämnda proposition anförde föredragande statsrådet bl.a. följande.
Det nuvarande förbudet mot s.k. konvertering leder till att en svårt sjuk patient, som har gått in frivilligt för vård på sjukhuset men under sjukhusvistelsen visar sig behöva tas om hand med stöd av LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet, innan han kan tas in med stöd av lagen. Detta har enligt LSPV-gruppen i sin tur bl.a. fått till följd att vården många gånger inleds med stöd av LSPV:s bestämmelser, även när det inte är alldeles nödvändigt.
I Socialberedningens betänkande Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64) föreslogs att det inte skulle vara tillåtet med konvertering. Frågan behandlades utförligt i propositionen 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m. I nyss nämnda proposition anförde socialministern att hon inte var beredd att gå så långt som Socialberedningen gjort och föreslå att konvertering slopades generellt. Socialministern anförde bl.a. följande:
Utrymmet för konvertering bör enligt min mening begränsas kraftigt i förhållande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov. Beredningen har uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och t.o.m. gör självmordsförsök, samtidigt som han avser att avbryta den frivilliga vården. För vissa sådana situationer hänvisar beredningen till nödfallsregler för att hindra självdestruktiva handlingar. I andra fall anser beredningen att situationen kan klaras med stöd av t.ex. vårdpersonal från sjukhuset eller personal från socialtjänsten. Ytterst får dock enligt beredningen hjälp begäras av polisen och ett förfarande för tvångsintagning inledas. Beredningen berör här vissa speciella situationer då enligt min mening en möjlighet till konvertering innebär en acceptabel lösning. Jag ser det som nödvändigt att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig omgång får behövlig vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situationer när det finns en påtaglig fara för att patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning kommer att allvarligt skada sig själv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller undandrar sig vården där på annat sätt. Jag menar att en konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer inte för närvarande kan undvaras.
Socialministern fortsatte:
Jag har stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de förutnämnda faresituationerna, som dock inbegriper alla fall då patientens grava psykiska störning ger upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller annan person. Däremot kommer en patient som har tagits in för psykiatrisk vård på egen begäran inte med den nu föreslagna ordningen kunna hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå en viss behandling annat än i de särskilda faresituationerna. Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sätt som jag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av patienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på åtgärder, som de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man undviker att sådana extrema situationer uppstår att den ansvarige läkaren känner sig nödgad att ingripa med tvångsintagning så snart som en patient har kommit utanför sjukhusets grindar.
Vid riksdagsbehandlingen tillstyrkte socialutskottet propositionsförslaget och riksdagen beslöt i enlighet med detta.
8.3. Gällande bestämmelser
Förutsättningarna för konvertering anges i 11 § LPT. I denna bestämmelse föreskrivs att om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när
1. förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § föreligger och
2. patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.
I andra stycket anges att regleringen i 6 § LPT om intagning för tvångsvård inte gäller i konverteringsfallen. Detta innebär att bestämmelserna om vårdintyg och kvarhållningsrätt inte tillämpas liksom att någon tvåläkarprövning inte skall ske i dessa fall.
Kravet enligt första stycket att en patient skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård medför att bestämmelserna om konvertering inte tillämpas på patienter som får enbart somatisk sjukhusvård eller på patienter som erhåller öppen vård. Om psykiatrisk tvångsvård skulle bli aktuell för sådana patienter, kan beslut om det fattas på grundval av vårdintyg i den ordning som anges i 4—6 §§ LPT.
För ett konverteringsbeslut krävs enligt punkt 1 att förutsättningarna för tvångsvård i 3 § föreligger. Detta innebär att patienten skall lida av en allvarlig psykisk störning samt på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Vidare skall patienten motsätta sig den behövliga vården eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.
Konvertering kan med hänsyn till den sistnämnda förutsättningen aktualiseras främst när en patient som är intagen för vård i frivillig form enligt HSL ger uttryck för att han vill lämna sjukvårdsinrättningen trots att han oundgängligen behöver vården där. Ställning måste då omgående tas till om tvångsvård skall beslutas. Utan konverteringsbeslut får patienten inte hindras att lämna sjukvårdsinrättningen.
I punkt 2 anges som ytterligare en förutsättning för ett konverteringsbeslut att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Förutsättningarna i punkterna 1 och 2 skall vara uppfyllda samtidigt. Farebedömningen i konverteringsfall skall avse risken för allvarlig skada. Som typexempel kan nämnas risk för självmord eller risk för våldsbrott mot annan. Risken skall föreligga till följd av en allvarlig psykisk störning hos patienten. Med skada avses främst fysisk skada, men också psykiska lidanden som personer i patientens omgivning kan utsättas för genom
t.ex hot eller trakasserier omfattas. Däremot avses inte skada på egendom eller annan ekonomisk skada.
Det har tidigare inte varit klarlagt om farerekvisitet skall vara uppfyllt under hela tvångsvårdstiden eller bara vid tidpunkten för konverteringsbeslutet. I ett beslut av Regeringsrätten år 1996, RÅ 1996 ref. 62, slås emellertid fast att farerekvisitet behöver vara uppfyllt endast vid tidpunkten för konverteringsbeslutet och att det vid domstolsprövningen är tillräckligt att förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § LPT fortfarande är för handen.
I 12 § LPT föreskrivs att när beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 §, skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Eftersom många patienter som konverterats skrivs ut till frivillig vård inom fyra dagar, kommer en stor del av konverteringarna aldrig att prövas av länsrätten.
Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 11 § LPT fortsätter, får den enligt 13 § LPT pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 § LPT.
8.4. Förekomsten av konverteringar efter LPT:s tillkomst
Genom de skärpta reglerna för konvertering som infördes vid LPT:s tillkomst år 1992 beräknades att antalet konverteringar skulle minska avsevärt genom att farerekvisitet infördes och att konverteringar då skulle koncentreras till särskilt angelägna fall. Av uppgifter från Socialstyrelsen framgår att antalet konverteringar visserligen har minskat men inte alls i den utsträckning som man hade räknat med. Under år 1984 uppgick antalet konverteringar till 1 833, vilket utgjorde ca 20 procent av alla intagningstillfällen och även under år 1988 uppgick konverteringarna till ca 20 procent. Under 1992/93, dvs. efter att LPT trätt i kraft, var antalet konverteringar 1 194. Omräknat i procent förekom konvertering i så hög grad som vid 18 procent av alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under 1992/93 och även under år 1994 uppgick konverteringarna till 18 procent Statistik från rapporter över avslutade vårdtillfällen enligt LPT under perioden den 1 oktober 1996 — den 31 mars 1997 visar att det under detta halvår förekom totalt 557 konverteringar, vilket utgör 17 procent av antalet vårdtillfällen.
Av Socialstyrelsens rapport Psykiatrisk tvångsvård — Effekter av ny lagstiftning (1994:2) framkommer att år 1992 blev 39 procent av
samtliga konverteringar aldrig prövade av länsrätt på grund av att chefsöverläkaren inte ansökte om medgivande till fortsatt tvångsvård trots att en sådan skyldighet föreskrivs i 12 § LPT. På många håll uppfattades bestämmelsen på det sättet att skyldigheten föreligger endast om vårdtiden beräknas överstiga fyra dagar.
Förekomsten av s.k. seriekonverteringar, dvs. att en patient skrivs ut från tvångsvård inom fyra dagar varefter han på nytt konverteras upp till fyra dagar, studerades av Socialstyrelsen i den ovan nämnda rapporten. Socialstyrelsen granskade journaler för dem som hade konverterats mer än en gång under sista halvåret 1992, varvid särskilt avseende fästes vid tvångsvårdstidens längd och tidsintervall till nästa konvertering. Enligt denna granskning var de konverteringar som hade vidtagits berättigade. Inte i något fall skedde en ny konvertering i anslutning till att den föregående hade upphört.
Vid Socialstyrelsens granskning av journaler där konvertering hade förekommit framkom att det sällan framgår klart av journalen om patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan. Faran har inte alltid förelegat vid konverteringstillfället utan har kanske varit aktuell i något tidigare sammanhang eller har man bedömt att patienten kan bli farlig, om han inte får vård. Farligheten har i de flesta fall bestått i aggressivitet som har yttrat sig i att patienten har kastat saker omkring sig, knuffat till personal eller medpatienter, smällt i dörrar eller varit högljudd och stökig. I ett fall har patienten hotat med kniv och i ett annat fall har patienten tagit strypgrepp. I några fall har farligheten bestått i att patienten medicin- eller matvägrat eller har suicidrisken ansetts vara så förhöjd att konvertering varit indicerad. Desorientering, oro och delirium har angetts som orsak i enstaka fall liksom eldsanläggelse.
8.5. Överväganden och förslag
Även om antalet konverteringar successivt minskat något under den senaste tioårsperioden har inte minskningen av konverteringar varit så stor som kunde förväntas efter att LPT trätt i kraft. Såsom framgår av vad som ovan anförts har under perioden den 1 oktober 1996 — den 31 mars 1997 konverteringar förekommit i så hög grad som vid 17 procent av alla avslutade vårdtillfällen. De ändrade förutsättningarna för användning av konvertering i LPT tycks således inte ha bidragit till att minska antalet konverteringar. Många gånger framstår det som om man har tänjt på farerekvisitet eller låtit tidigare dokumenterad farlighet eller bedömning av framtida farlighet vara en indikation för konvertering.
Man kan fundera över vad orsaken är till att antalet konverteringar är tämligen oförändrat trots lagändringar. En förklaring kan vara att
enligt LPT kan tvångsvård beslutas endast om patienten motsätter sig vård. Detta gäller i princip även om patienten tidigare har visat att hans inställning till vården är ambivalent. Om patienten efter vårdens inledande ändrar inställning och vill lämna vårdinrättningen fastän han är mycket sjuk, kan det bli aktuellt med konvertering. När LSPV tillämpades kunde patienten tvångsvårdas oberoende av eget samtycke. Det fanns då större möjligheter att tillämpa tvångsintagning, om patienten hade en ambivalent inställning till vården och det blev i sådana fall inte aktuellt med konvertering. Det kan även förhålla sig på det viset att man inom den psykiatriska vården ställs inför så svåra situationer att man känner att det är nödvändigt att kunna kvarhålla en patient på vårdavdelningen och att man försöker att hitta en möjlighet att konvertera den frivilliga vården till tvångsvård. Om det förhåller sig på det sättet är frågan var felet ligger, dvs. om det är lagstiftningen som bör ändras eller om det är i tillämpningen av lagen som det brister. Det får emellertid inte bli ett självändamål att antalet konverteringar skall minska. Det avgörande för vilka regler som skall gälla bör vara att de patienter som är i behov av vård bereds sådan vård som är nödvändig.
Frågan om konvertering skall vara tillåten och i så fall under vilka former har, såsom framgår av vad ovan har sagts, diskuterats vid flera tillfällen, bl.a. i förarbetena till såväl nuvarande lagstiftning som till tidigare lagstiftning. Till att börja med måste ställning tas till om det över huvud taget skall vara möjligt att låta frivillig psykiatrisk vård övergå till psykiatrisk tvångsvård.
Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångsvård, vilket innebär att den enskilde inte har någon möjlighet att lämna vårdinrättningen. Det har framförts att vetskapen för en psykiskt sjuk person att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan befaras leda till att han eller hon inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Detta argument har dock avfärdats från läkarhåll och man menar att en person som är sjuk och behöver hjälp söker denna hjälp för att han måste utan att fundera över om detta leder till några oönskade konsekvenser. Man kan dock befara att en person som tidigare vårdats inom den psykiatriska vården och som är missnöjd med denna vård kanske väntar med att söka vård, om han vet att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård. Detta kan då leda till att sjukdomen förvärras, vilket naturligtvis är olyckligt. Det sagda talar mot att konvertering skall tillåtas, eftersom det är av största vikt att en person som anser sig vara i behov av psykiatrisk hjälp söker denna hjälp i ett tidigt skede. Genom att förbättra kvaliteten vid psykiatrisk tvångsvård bör man dock kunna minska de negativa känslor som vissa patienter kan ha gentemot den psykiatriska vården och därigenom också minska risken
för att patienter undviker att söka vård på grund av rädsla för att bli konverterade.
Från patienthåll, vilket framförs av bl.a. RSMH, ställer man sig negativ till att det skall finnas en möjlighet att konvertera frivillig vård till tvångsvård. Man har bl.a. framfört att möjligheten till att konvertera används som ett påtryckningsmedel av vårdpersonalen mot patienterna för att patienterna skall ta mediciner och även godta annan behandling som de egentligen motsätter sig. Om det förhåller sig på detta sätt är det allvarligt.
Frågan om samtycke har nära samband med frågan om konvertering. Möjligheten till konvertering har antagits kunna underlätta handläggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vacklande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig vård. Finns det inte någon möjlighet till konvertering har det i sådana fall befarats att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inledningsskedet i stället för att det först prövas om vården kan ges på frivillig väg.
Det som talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga är att det uppkommer svårigheter om en person som genomgår frivillig psykiatrisk vård och är mycket svårt psykiskt sjuk men inte uppfyller farerekvisitet beslutar sig för att lämna vårdinrättningen. Behandlande läkare blir då tvungen att skriva ut den svårt psykiskt sjuke patienten till kanske helt oordnade förhållanden. Om en faresituation inte föreligger måste patienten således skrivas ut. Detta kan få allvarliga följder för patienten. Det är inte heller tillfredställande att skriva ut en patient och när han lämnat sjukhusområdet på nytt omhänderta honom och se till att vårdintyg skrivs — något som förekom innan det fanns någon möjlighet till konvertering. Att detta tillvägagångssätt fortfarande förekommer har dock bekräftats från bl.a. en polismyndighet. Det har framförts att det förekommer att sedan en patient har skrivits ut från den psykiatriska vårdinrättningen omhändertas han direkt av polisen och körs till en akutavdelning där det sedan utfärdas vårdintyg. Detta förfaringssätt är mycket kränkande för patienterna och pekar på att det finns situationer där läkaren och vårdpersonalen anser att det är helt nödvändigt med fortsatt vård av patienten.
Vi anser att vid en avvägning av de skäl som anförts för och mot konvertering talar övervägande skäl för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som uppställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har dock visat sig ha brister. Det kan ha fått till följd att svårt psykiskt sjuka personer fått lämna sjukhuset kanske utan att ha någonstans att ta vägen. Den granskning av journaler som har kommenterats i avsnitt 8.4 tyder på att det har förekommit att man har tänjt på reglerna och konverterat trots
att det varit tveksamt om farerekvisitet har varit uppfyllt. En annan omständighet som också bör beaktas är att farerekvisitet kan upplevas som negativt av patienterna genom att de kan uppleva det som kränkande att bli "stämplade" som farliga. Det har hänt att patienter efter en konvertering har anfört att de är medvetna om att de varit sjuka men att det inte är riktigt att de varit farliga.
Man kan alltså konstatera att nuvarande farerekvisit inte fungerar bra och att en ändring av gällande regler är nödvändig. Frågan är då när konvertering bör kunna ske och hur patientens vårdbehov och rättssäkerhet bäst tillgodoses.
Av det ovan anförda framgår att den kritik som har riktats mot konverteringsbestämmelsen har olika infallsvinklar. Å ena sidan går kritiken ut på att frivilligt vårdade men mycket svårt sjuka patienter måste skrivas ut från vården på egen begäran om farerekvisitet inte är uppfyllt. Å andra sidan har det framförts att en möjlighet till konvertering kan innebära ett påtryckningsmedel inom den psykiatriska vården på så sätt att patienter som inte frivilligt vill ta viss medicin får veta att om de inte följer vårdpersonalens ordination frivilligt kommer de att konverteras till tvångsvård. Även om vårdpersonalen ställs inför svårigheter i vården av en patient när patienten vägrar att ta emot den vård ofta i form av medicinering, som kan göra patienten bättre, får enligt vår mening konverteringsmöjligheten självklart inte användas som ett påtryckningmedel. Det måste vara på det sättet att konvertering tillgrips bara när det är helt nödvändigt.
Det man vill uppnå med en eventuellt ny bestämmelse om konvertering är således att konvertering endast får tillgripas i de situationer då det framstår som helt nödvändigt att patienten stannar kvar på vårdinrättningen. De situationer som kan vara aktuella är förutom de faresituationer som uppställs som rekvisit i nuvarande bestämmelse även situationer där patienten tidigare har visat ett farligt beteende, t.ex. när patienten även är missbrukare eller riskerar att av andra skäl hamna i total social misär om han skrivs ut i sitt sjuka tillstånd.
Vad som bör undvikas är att en frivilligt vårdad patient tvingas att gå med på behandling och medicinering under hot om konvertering. Man skulle därför kunna tänka sig att föreskriva att konvertering enbart får ske i situationer då det föreligger fara på det sättet att patienten avser att lämna vårdinrättningen. Då inställer sig problemet hur man inom vården skall förhålla sig till en patient som vägrar att gå med på den behandling som skall ges. Till att börja med måste man från vårdens sida resonera och försöka övertala patienten och om detta inte går blir konsekvensen med nuvarande regelsystem att patienten måste skrivas ut från avdelningen.
Med utgångspunkten att det skall gå att konvertera i fler fall än då det föreligger en risk för allvarlig skada för patienten eller annan men att
det inte skall gå att konvertera enbart för att förmå patienten att gå med på en behandling är nästa fråga hur en bestämmelse som tillgodoser dessa krav skall utformas. Man kan tänka sig att man i stället för att sätta upp ett krav på risk för allvarlig skada föreskriver ett krav på risk för skada samt som ett ytterligare rekvisit att konvertering endast kan ske i den situationen att patienten begär att få lämna vårdavdelningen. Detta skulle då innebära att konvertering blir möjlig även i de situationer då patienten vid en utskrivning riskerar att hamna i social misär, hemfalla i allvarligt missbruk eller liknande situationer.
En förändring av reglerna om konvertering i enlighet med vad som nu skisserats i föregående stycke innebär dock att dessa regler inte skulle skilja sig särskilt mycket från vad som gäller enligt de allmänna förutsättningarna för tvångsvård. Ett annat sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än för närvarande. Det kan ske genom att det införs en tvåläkarprövning och krav på att den läkare som fattar intagningsbeslutet skall ha specialistkompetens, samt genom att kravet på domstolsprövning skärps. Övervägande skäl talar för en sådan lösning.
Vi föreslår därför att det införs en möjlighet att utfärda vårdintyg på avdelningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av specialistkompetent psykiater, varefter intagningsbeslutet senast påföljande dag underställs länsrätten, som inom åtta dagar skall pröva detta beslut. Detta innebär att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten, således även i de fall då patienten vid tidpunkten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Därmed undviker man att domstolsprövning inte kommer till stånd i sådana fall då patienten skrivs ut till frivillig vård inom fyra dagar, vilket med nuvarande lagstiftning oftast innebär att beslutet inte kommer under länsrättens prövning. Anser chefsöverläkaren att vården skall fortsätta skall han senast inom fyra dagar från konverteringsbeslutet ansöka hos länsrätten om att vården skall fortsätta. Ansöker chefsöverläkaren inte om fortsatt vård upphör beslutet om tvångsvård att gälla senast när fyradagarsfristen löpt ut.
9. Stödpersoner
Vi föreslår följande åtgärder för att öka möjligheten för en patient som ges psykiatrisk tvångsvård att få en stödperson utsedd: — Genom Socialstyrelsens försorg skall informationen till chefsöverläkarna om patientens rätt till stödperson intensifieras. — Genom Landstingsförbundets försorg skall förtroendenämnderna informeras om vikten av att de olika nämnderna samordnar sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. — Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i anmälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. — Den obligatoriska anmälningsskyldigheten skall utökas till att även gälla då chefsöverläkaren ansöker om att vården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor, om anmälan inte har skett dessförinnan. — Förtroendenämnden skall efter att ha fått in den obligatoriska anmälan av chefsöverläkaren kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra om patienten önskar att en stödperson utses, om detta inte klart framgår av anmälan. — Chefsöverläkaren skall åläggas att i journalen föra in uppgift om patientens inställning till att få en stödperson. — Uppdraget som stödperson skall kunna fortgå en månad efter vårdtidens avslutande, varefter förtroendenämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyldighet gentemot socialtjänsten. Socialtjänsten får därefter i samråd med den f.d. patienten och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas som kontaktperson enligt SoL. Vi föreslår vidare att en bestämmelse skall införas i LRV med innebörden att chefsöverläkaren skall lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller förtroendenämnden, om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens eller annans personliga säkerhet.
9.1. Inledning
Enligt våra direktiv skall vi se över bestämmelserna i LPT och LRV om stödperson. Vi skall överväga om det i lagstiftningen kan markeras att patienter skall erbjudas en stödperson snarast efter det att tvångsvården har inletts. Vi skall även utreda hur förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt skall kunna informera stödpersonerna på ett bättre sätt som underlättar för stödpersonerna i deras kontakter med patienten. Vidare skall vi överväga om möjligheten att erbjudas en stödperson efter att tvångsvård har inletts kan införas även i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga i de fall den unge lider av en psykisk störning.
9.2. Gällande bestämmelser
Patienter som är intagna för vård enligt LPT eller LRV har enligt bestämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson. Stödpersonens uppgift är att ge patienten personligt stöd, praktiskt och psykologiskt. LSPV innehöll inte några bestämmelser om stödperson. Det var emellertid vanligt vid vård enligt denna lag, på samma sätt som det är enligt nuvarande lagstiftning, att en särskild kontaktman för patienten utsågs bland vårdpersonalen. Bestämmelserna om stödperson finns i 30, 31 och 48 §§ LPT samt i 26 och 30 §§ LRV.
Enligt 30 § LPT skall stödperson utses när patienten begär det. Patienten kan på grund av sitt psykiska tillstånd sakna förmåga att ta initiativ till att få hjälp av en stödperson. Därför har intagits en föreskrift i andra meningen i nämnda paragraf att stödperson kan utses även om patienten inte begär det, under förutsättning att han inte motsätter sig det.
Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge patienten ges tvångsvård. Avsikten är således inte att stödpersonen skall ha någon självständig ställning. En sådan nämnd som avses i lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården utser stödpersoner. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen och har enligt vad som föreskrivs i 37 § LPT rätt att närvara vid muntlig förhandling inför länsrätten och skall om möjligt underrättas om förhandlingen.
Stödpersonen får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. En stödperson får inte utan begränsning ta del av uppgifter om patientens personliga förhållanden. Sådana uppgifter får enligt 7 kap. sekretesslagen (1980:100) inte lämnas ut från hälso- och
sjukvården, om inte patienten har lämnat sitt medgivande eller det står klart att uppgiften kan röjas utan att patienten eller hans närstående lider men.
I 48 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren skall se till att en patient så snart hans tillstånd medger det upplyses om sin rätt att få hjälp av en stödperson. Enligt 31 § LPT åligger det chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas att anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Sådana skäl föreligger naturligtvis så snart patienten ger till känna att han önskar bistånd av en stödperson. Det kan också finnas skäl att anmäla till nämnden att stödperson behöver utses, t.ex. när patienten på grund av sitt tillstånd saknar förmåga att begära hjälp av en stödperson. Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid göras när chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård, när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning och när patienten överklagar chefsöverläkarens begäran att tvångsvården skall upphöra. När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson har utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta förtroendenämnden om detta. När det gäller val av stödperson bör patientens uppfattning tillmätas stor betydelse.
I 26 § LRV föreskrivs att förtroendenämnden skall underrättas när rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 (dvs. rättspykiatrisk vård för domstolsöverlämnade patienter) har påbörjats eller upphört. Nämnden skall i fall som avses i 4 § LRV (rättspsykiatrisk vård för patienter som är häktade, anhållna eller är intagna för rättspsykiatrisk undersökning samt för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt) underrättas när patienten enligt 18 § första stycket 2 LRV har överklagat ett beslut av chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagande har upphört. I 26 § LRV föreskrivs vidare att föreskrifterna om stödperson i 30 § LPT tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsinrättning.
9.3. Resultatet av olika utvärderingar
Socialstyrelsen har i samarbete med kommittén genomfört en undersökning av alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under perioden den 1 oktober 1996 — den 31 mars 1997, dvs. under en period av sex månader. Vidare har en inventering av antalet patienter som vårdades enligt LPT eller LRV och som var på permission en viss dag genomförts.
Antalet avslutade vårdtillfällen enligt LPT som har rapporterats uppgår till 3 896. Efter avräkning för patienter som efter intagningsprövning inte befanns i behov av LPT-vård samt för de vårdtillfällen som avsåg patienter som överflyttades till en annan vårdinrättning
återstår 3 347 vårdtillfällen. Av undersökningen framgår att stödperson utses endast i begränsad utsträckning för patienter som vårdas enligt LPT. Endast 12 procent av patienterna vid samtliga vårdtillfällen har haft stödperson, men andelen är betydligt större för dem med en vårdtid över 300 dagar, nämligen 23 procent. Av de LPT-patienter som var på permission hade 16 procent stödperson och av dem som hade haft permission över ett år hade 25 procent stödperson. Av de LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning som var på permission hade 44 procent stödperson. Resten hade erbjudits stödperson men avböjt erbjudandet.
Vad avser LPT-patienter hänger den låga förekomsten av stödperson till viss del samman med de ofta korta vårdtiderna. Nedanstående tabell visar att stödperson i vissa fall inte hinner utses eller ens erbjudas innan vårdtiden är avslutad. Nästan två tredjedelar av patienterna har avböjt att få stödperson.
Procentuell andel med stödperson i relation till vårdtid
Vårdtid
Haft
Avböjt Stödperson ej Inte erbjudits
stödperson stödperson hunnit utses stödperson
1—14 dagar 8
44
7
29
15—28 dagar 10
63
4
16
29—120 15
68
3
10
dagar 18
68
2
6
121—300 23
48
1
5
dagar
> 300 dagar
Summa
12
63
5
20
Som skäl till att stödperson inte erbjudits har åberopats att patienten haft gott stöd av anhöriga eller någon av vårdpersonalen. I vissa fall anges som skäl till att stödperson inte har utsetts att det föreligger kommunikationssvårigheter såsom att patienten varit förvirrad eller endast talat ett utländskt språk.
I den tidigare av Socialstyrelsen genomförda utvärderingen (Psykiatrisk tvångsvård — Effekter av ny lagstiftning, 1994:2) redovisas att endast 9 procent av alla patienter som under ett visst år vårdats enligt LPT har haft stödperson. Under samma år hade 51 procent av dem som vårdats enligt LPT inte erbjudits stödperson. Socialstyrelsen framhåller att orsaken till att patienterna inte har erbjudits denna rättighet kan tyda på att informationen enligt 48 § LPT har brustit. Vid Socialstyrelsens inventering av vårdade i samband med den nu nämnda utvärderingen hade stödperson utsetts för 18 procent av LPT-patienterna och 34 procent av LRV-patienterna. Anledningen till att siffrorna blir högre vid en inventering är att de långa vårdtiderna slår igenom. Några
förtroendenämnder har rapporterat till Socialstyrelsen att vissa chefsöverläkare har avböjt stödpersoner med hänvisning till att vården har egna kontaktpersoner som kan utföra stödpersonens uppgifter. Socialstyrelsen framhåller att få av stödpersonerna har medverkat i länsrätten trots att detta enligt styrelsen var ett av huvudsyftena med stödpersonsverksamheten.
Resultatet från rapporteringen av avslutade vårdtillfällen under 1996/1997 visar att förekomsten av stödpersoner vid LPT-vård fortfarande är mycket låg. Värt att notera är emellertid att andelen patienter som inte har erbjudits stödperson under vårdtiden har minskat betydligt från 51 procent vid den tidigare av Socialstyrelsen genomförda undersökningen till 20 procent vid den senaste utvärderingen.
Socialstyrelsen anser i sin utvärdering att det vid psykiatrisk tvångsvård bör vara obligatoriskt att erbjuda den tvångsvårdade stödperson. Patienten skall dock kunna avstå från denna rättighet. Vidare anser Socialstyrelsen att informationen till chefsöverläkare om stödpersonens roll och om patientens rätt till detta stöd enligt 48 § LPT och 30 § LRV bör intensifieras.
9.4. Redovisning av synpunkter från bl.a. patienter och stödpersoner
Vi har i samband med en hearing med anhöriga och patienter i december 1996 i Stockholm, vid studiebesök på Norrlands universitetssjukhus i Umeå i januari 1997, genom kontakter med förtroendenämnder i olika landsting samt genom en enkät till samtliga förtroendenämnder tagit del av synpunkter angående stödpersoner från patienter, anhöriga, stödpersoner och vårdpersonal. Det har framkommit att uppfattningen övervägande är positiv till att förordna stödperson för tvångsintagna patienter.
Många patienter har intygat att det har stor betydelse att få en stödperson. Stödpersonen kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och de kan tillsammans delta i olika fritidsaktiviteter. Stödpersonen kan hjälpa till med tillvaron i stort. Stödpersonen kan även hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och närvara vid länsrättsförhandlingar. Från patienthåll har framhållits att det bör vara obligatoriskt att förordna stödperson vid tvångsvårdens inledande men att patienten skall ha rätt att tacka nej till att få en stödperson utsedd.
Från anhörighåll har framförts att informationen om rätt till stödperson inte fungerar. En anhörig uppger att när hans son var tvångsintagen gick inte någon sådan information ut trots att det i det läget hade varit värdefullt för sonen med en stödperson.
Från patient- och anhörigorganisationerna har framförts att stödpersonsinstitutet har fungerat väl i många fall. Det kan dock emellanåt bli för många personer kring en patient. Det gäller allmänt att det kan vara svårt för patienten om det finns många personer kring honom eller henne. Det idealiska vore att det förordnades en person som har alla stödfunktioner för patienten. Det handlar om organisationsförmåga hos vårdapparaten, förtroendenämnderna och socialtjänsten. Synpunkten att stödet för patienten bör fortgå även efter vårdens avslutande framförs från flera olika håll. Enligt nu gällande lagstiftning skall uppdraget som stödperson avslutas i samband med vårdtidens slut. Det är emellertid ofta vid vårdtidens slut när patienten skall flytta hem till sin lägenhet som han eller hon är i extra stort behov av stöd och hjälp.
Från vårdpersonal på en rättspsykiatrisk avdelning framförs att man anser att stödpersonsverksamheten fungerar bra. Särskilda problem kan dock förekomma när det är fråga om en aggressiv patient som kanske kan utgöra en fara för stödpersonen. I sådana fall får stödpersonen och patienten träffas i besöksrummet med personal närvarande eller i närheten.
I en uppsats från år 1995 från Lunds universitet av Inger Berglund Petersén m.fl., Perspektiv på stödpersonsverksamheten, har synpunkter av patienter, stödpersoner och kontaktpersoner redovisats. Av de fjorton tillfrågade patienterna är nio mycket positiva till stödpersonsverksamheten. En av de tillfrågade patienterna är negativ till stödperson och fyra har ingen uppfattning i frågan. Samtliga tillfrågade stödpersoner tycker att lagstiftningen, som ger tvångsintagna patienter rätt att få en stödperson, är bra och viktig. Flera uttrycker att det är bra att stödpersoner ej har någon koppling till vårdinrättningen. Det är lättare för patienten att acceptera stödet då. Flertalet säger sig ha en uppgift att fylla som medmänniska till tvångsvårdade personer. De hjälper till att bryta isoleringen. Några stödpersoner är osäkra på vad de betyder för patienterna. De saknar någon form av respons. En stödperson är rädd för patientens aggressivitet. Kontakten med kontaktpersonerna på vårdavdelningen är i de flesta fall god. Stödpersonerna blir respekterade som stödpersoner. De informeras om förändringar som kan påverka relationen mellan dem och patienten. En del stödpersoner känner sig emellertid inte välkomna till vårdavdelningen. De känner allmänt motstånd från personalen och får ingen information. Tio av femton kontaktpersoner anser att stödpersonsverksamheten har fungerat bra. Två har inte kunnat ta ställning på grund av kort tjänstgöringstid. Vissa tveksamheter har funnits hos de andra kontaktpersonerna. Flera kontaktpersoner betonar vikten av att patient och stödperson passar ihop.
9.5. Redovisning av enkät till samtliga förtroendenämnder
För att utreda hur förtroendenämnderna arbetar vid utseendet av stödpersoner och vilka problem som förekommer inom verksamheten har kommittén bett samtliga förtroendenämnder att svara på en enkät. Den första frågan som ställs i enkäten är vilka åtgärder man enligt förtroendenämnderna kan vidta för att öka förekomsten av stödpersoner vid psykiatrisk tvångsvård. Förtroendenämnderna har också ombetts att svara på hur de ställer sig till förslaget att det i princip skall vara obligatoriskt med stödperson, om patienten inte uttryckligen säger nej härtill.
Några förtroendenämnder uppger att de anser att det vore bra om förordnandet av stödperson vid tvångsvård blev obligatoriskt, men flertalet av förtroendenämnderna uppger att de inte kan ansluta sig till det av Socialstyrelsen framförda förslaget att det skall vara obligatoriskt med stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Det framförs att eftersom tvångsvården i sig innebär att patienten inte har beslutanderätt i viktiga frågor är det särskilt viktigt att det som skall vara ett stöd för patienten sker på patientens villkor och att patienten således har att själv bestämma i denna fråga. Från en förtroendenämnd framförs att man har erfarenhet av att förordna stödperson i fall där det varit tveksamt om patienten önskat detta stöd. Det har då visat sig vara en negativ upplevelse för såväl stödpersonen, som känner sig ovälkommen, och för patienten som inte har bett om något stöd. Stödpersonsinstitutet bygger enligt förtroendenämnderna på att det från båda sidor, dvs. från såväl patientens som stödpersonens sida, upplevs som något positivt. Utan denna inställning blir stödpersonens roll förfelad och från en förtroendenämnd framförs att ett system med ett obligatorium skulle innebära att det skulle uppstå problem med att rekrytera stödpersoner, eftersom de då inte skulle kunna vara säkra på att de var efterfrågade. En stödpersons arbete är mycket svårt och en förutsättning för att stödpersonen skall orka är att han eller hon känner ett gensvar från patientens sida och på det sättet känner att insatsen är meningsfull.
Skälet till att stödperson förordnas i en så pass liten andel av tvångsvårdstillfällena är enligt flera förtroendenämnder att det ofta brister i den information som enligt lag alltid skall lämnas till en tvångsvårdad patient om hans rätt att få en stödperson. En annan orsak är att vårdtiderna i flertalet fall är mycket korta. Detta gör att patienterna kanske inte anser att det behövs någon stödperson eller att det helt enkelt inte går att praktiskt ordna ett arrangemang med stödperson.
I enkäten ställdes också frågan om det finns några problem när det gäller rekryteringen av stödpersoner. Nästan samtliga förtroendenämn-
der svarar att rekryteringen inte möter några svårigheter annat än i några enstaka fall. När det gäller korttidsintagna patienter kan det dock förekomma svårigheter att få tag på en stödperson. Vad beträffar ersättning till stödpersonerna är denna olika i de olika förtroendenämnderna. Vissa förtroendenämnder utger förutom omkostnadsersättning en fast ersättning per vecka eller månad medan andra förtroendenämnder utger ersättning för omkostnader, en mindre fast summa per månad samt ett belopp som är relaterat till antal besök som stödpersonen gör. Som exempel kan nämnas att en förtroendenämnd utger ersättning med 200 kr per vecka, vartill kommer ersättning för bilkostnader och telefonkostnader. En annan förtroendenämnd utger en fast ersättning med 500 kr per månad samt 200 kr per besök och dessutom ersättning för bilkostnader.
På frågan om det är förtroendenämnden eller chefsöverläkaren som informerar patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd svarar förtroendenämnderna att det är chefsöverläkaren som informerar patienten om hans rätt att få en stödperson och man anser att detta förhållande bör bestå. Man menar att det är chefsöverläkaren som har kontroll över när en tvångsintagning av en patient sker och det är därför lämpligast att informationsskyldigheten ligger på chefsöverläkaren. Det framförs även att det ligger närmast till hands att det är vårdpersonal som bedömer när en kanske svårt sjuk patient kan informeras om sina rättigheter.
I enkäten ställdes vidare frågan hur förtroendenämnden förfar när en anmälan om stödperson kommer in till nämnden dels i de fall där patienten har framfört en önskan om att en stödperson utses och när chefsöverläkaren även i andra fall anser att det kan finnas skäl att utse en stödperson, dels i de fall där chefsöverläkaren har en obligatorisk anmälningsskyldighet gentemot förtroendenämnden. När det gäller de fall där patienten anmäler att han önskar en stödperson går man till väga på ungefär samma sätt på de olika förtroendenämnderna. Man tar ofta kontakt med vårdavdelningen för att få veta om det finns något särskilt att beakta när det gäller utseende av stödperson och därefter utses en stödperson. I de fall där det föreligger en obligatorisk anmälningsskyldighet för chefsöverläkaren, bl.a. vid ansökan till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, förekommer skiftande handläggningsrutiner hos de olika förtroendenämnderna. Några förtroendenämnder uppger att anmälningsskyldigheten från chefsöverläkarna fungerar väl. Man har ofta utarbetat en blankett för fullgörandet av underrättelseskyldigheten vari finns möjlighet för chefsöverläkaren att ange om det är fråga om en anmälan enligt 30 § LPT (enligt patientens begäran), en anmälan till följd av 31 § andra stycket LPT( obligatorisk anmälan) eller en anmälan enligt 26 § LRV. Vid den obligatoriska anmälan framgår i vissa fall vilken inställning patienten har i frågan. Om
patienten då önskar stödperson utses en sådan.
I de fall patientens önskan inte framgår av anmälan går en del förtroendenämnder vidare och tar kontakt med vårdavdelningen eller patienten för att efterhöra dennes inställning, medan några förtroendenämnder inte vidtar några åtgärder i ett sådant fall. En förtroendenämnd uppger att om patientens inställning inte framgår vid en obligatorisk anmälan skickar man en broschyr och en ansökningsblankett till patienten. Vad som är anmärkningsvärt är att det från flera förtroendenämnder uppges att man över huvud taget inte får in någon anmälan enligt 31 § andra stycket LPT från chefsöverläkarna, om patienten inte har en direkt önskan om att få en stödperson utsedd.
Förtroendenämnderna tillfrågas även om de har erfarenhet från situationer då det kan finnas behov av att ge stödpersonerna ökade möjligheter att få information från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör patienten än vad som är möjligt i dag till följd av gällande sekretessregler. Några förtroendenämnder uppger att det i vissa situationer när patienten har gjort sig skyldig till grova våldsbrott kan finnas behov av att kunna ge ökad information till stödpersonen, men det framförs också att förhållandet mellan stödpersonen och patienten bygger på förtroende och att det därför finns skäl som talar för att stödpersonen endast skall få kunskap om det som patienten själv vill lämna ut.
Övriga synpunkter som framförs från förtroendenämnderna är att det vore önskvärt med en möjlighet att förlänga uppdraget som stödperson så att detta fortgår en tid efter tvångsvårdens avslutande. En förutsättning härför är självklart att detta är i enlighet med såväl patientens som stödpersonens önskemål.
9.6. Överväganden och förslag
Ett beslut om tvångsintagning av en person för psykiatrisk vård innebär att ett frihetsberövande sker, vilket är ett mycket allvarligt ingripande i den enskildes integritet och rörelsefrihet. I förarbetena till LPT och LRV konstaterades att en patient med en allvarlig psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en mycket utsatt situation när tvångsvård kommer i fråga. Det är inte ovanligt att patienten vid en tvångsintagning står mycket ensam utan ett socialt kontaktnät. Det kan ha varit på det sättet att anhöriga till patienten har tagit initiativ till tvångsintagningen och detta kan i många fall leda till att kontakten mellan dem och patienten bryts. Även i de fall där patienten har begått ett allvarligt brott kan detta leda till att kontakten med anhöriga och vänner bryts. Att stå alldeles ensam gör en tvångsintagning ännu svårare
för patienten. Det är därför angeläget att ingripandet är förenat med största möjliga rättssäkerhetsgarantier. Patienten har dessutom ofta ett behov av stöd i samband med att rättslig prövning sker av tvångsförutsättningarna. Att en stödperson spelar en mycket viktig roll för den tvångsintagne patienten har vitsordats vid bl.a. hearing med anhöriga och patienter. Det är därför viktigt att alla patienter som skulle kunna bli hjälpta av en stödperson verkligen erbjuds denna möjlighet.
Resultatet av Socialstyrelsens utvärdering av rapporteringen från avslutade vårdtillfällen under perioden den 1 oktober 1996—den 31 mars 1997 visar att fortfarande endast en begränsad andel av de personer som vårdas med tvång erhåller stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen av Socialstyrelsen. Fortfarande är det emellertid endast en liten andel av de tvångsvårdade patienterna som får stödperson.
Det kan naturligtvis förhålla sig på det sättet att det nuvarande systemet i stort sett fungerar bra så till vida att den som verkligen vill ha en stödperson också får en sådan utsedd och att de som inte vill ha något stöd inte heller känner sig tvingade till detta. Det är självklart mycket viktigt att en stödperson inte ”tvingas” på en patient. Man måste också beakta att många patienter vårdas under så kort tid att de kanske inte anser det vara meningsfullt med en stödperson. Det kan också finnas praktiska svårigheter med att få tag på en stödperson på kort tid. Enligt vad som har framkommit är det emellertid så få patienter som får stödperson att det finns anledning att anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson utsedd inte får denna möjlighet. I proposition 1994/95:194 uttalade regeringen att det är angeläget att åtgärder vidtas för att förbättra möjligheterna för tvångsvårdade psykiskt störda att få en stödperson utsedd.
Det är inte helt klart om det är innehållet i bestämmelserna om stödperson eller om det är tillämpningen av dessa bestämmelser som är orsaken till att stödperson förekommer endast i begränsad utsträckning. Nuvarande system bygger på att informationen om rätten till stödperson går fram till patienterna. Som ovan nämnts har chefsöverläkaren en skyldighet att informera patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd så snart patientens tillstånd tillåter detta och i vissa situationer är chefsöverläkaren skyldig att göra en anmälan till förtroendenämnden.
Efter chefsöverläkarens anmälan är det förtroendenämndens sak att utse stödpersonen. I de fall där det finns en uttrycklig begäran av patienten att få en stödperson, utses också en stödperson. När det gäller de fall där chefsöverläkaren alltid skall göra en anmälan till förtroendenämnden oavsett om patienten har uttryckt en önskan om att få en stödperson, t.ex när chefsöverläkaren ansöker till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, har det framkommit att handlägg-
ningen inte är enhetlig hos de olika förtroendenämnderna.
En förtroendenämnd har anfört att nämnden i ett sådant fall kontaktar patienten eller vårdavdelningen, för att efterhöra patientens vilja, endast om chefsöverläkaren har angett att han anser att det finns skäl att förordna en stödperson. Om inte chefsöverläkaren har anfört att sådant skäl finns, skickar förtroendenämnden en ansökningsblankett till den enskilde patienten. Patienten har möjlighet att ansöka om stödperson genom att själv fylla i denna ansökan. Det har dock visat sig att patienterna ofta inte skickar tillbaka ansökningsblanketterna. En annan förtroendenämnd har anfört att, i de fall en anmälan kommer in från chefsöverläkaren till följd av den obligatoriska anmälningsskyldigheten, tar nämnden alltid kontakt med patienten eller vårdavdelningen såvida inte chefsöverläkaren i sin anmälan uppger att patienten sagt nej till att få en stödperson utsedd. Praktiskt sker detta genom att chefsöverläkaren kryssar för ett särskilt alternativ i den förtryckta anmälningsblankett som utarbetats. På denna blankett skall chefsöverläkaren fylla i om patienten har uttryckt att han vill ha en stödperson utsedd eller om det är svårt att bedöma vad patientens önskan är. I de fall där det har angetts att det är svårt att avgöra vad patienten vill tar förtroendenämnden alltid kontakt med den enskilde patienten eller vårdavdelningen för att försöka ta reda på om patienten vill ha en stödperson. Av de patienter som nämnden på detta sätt kontaktar vill uppskattningsvis en tredjedel ha en stödperson.
Vad som är särskilt anmärkningsvärt när det gäller chefsöverläkarens obligatoriska anmälningsskyldighet om stödperson vid bl.a. ansökan till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård är att resultatet av den tidigare presenterade enkäten till förtroendenämnderna visar att det förekommer att chefsöverläkaren inte gör någon anmälan i dessa fall, om patienten inte uttrycker en vilja att han önskar att stödperson utses.
Av det anförda följer att det som kan ha stor betydelse för om stödperson utses är om chefsöverläkaren fullföljer sin informationsskyldighet gentemot patienten men även hur förtroendenämnderna helt praktiskt hanterar en anmälan av chefsöverläkaren om stödperson i de fall då det är obligatoriskt att en sådan anmälan skall göras. Situationen skulle säkert kunna förbättras väsentligt med ökade tillsyns- och informationsinsatser på området. En åtgärd i denna riktning är att intensifiera informationen till chefsöverläkare om patientens rätt till stödperson och om de skyldigheter som chefsöverläkaren har enligt 48 § LPT och 30 § LRV. I Socialstyrelsens utvärdering har det framkommit att vissa chefsöverläkare har avböjt att stödpersoner förordnas med hänsyn till att patienten i stället fått en kontaktperson utsedd. Detta ligger knappast i linje med de krav bestämmelserna i LPT och LRV uppställer.
Det är också viktigt att förtroendenämnderna hanterar anmälningarna från chefsöverläkaren på ett enhetligt och bra sätt. Ett sätt är att man
verkar för en gemensam rutin som innebär att det alltid av chefsöverläkarens anmälan förutom chefsöverläkarens inställning skall framgå vilken inställning patienten har till att få en stödperson eller om det är svårt att bedöma vilken inställning patienten har. I de fall där förtroendenämnderna får beskedet att det är svårt att bedöma vilken uppfattning patienten har eller om det föreligger några andra oklarheter bör förtroendenämnden ta en direktkontakt med patienten eller dennes kontaktperson på avdelningen för att försöka ta reda på vilken uppfattning patienten har i frågan.
Frågan är emellertid om det är tillräckligt med ökade tillsyns- och informationsinsatser eller om det bör ske en ändring av gällande regler för att ytterligare stärka patientens möjligheter till att få en stödperson utsedd.
Enligt nu gällande regler i 48 § LPT och 30 § LRV skall chefsöverläkaren så snart patientens tillstånd tillåter det informera patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd. En första fråga att ta ställning till är om det är riktigast att det är chefsöverläkaren som har informationsskyldigheten gentemot patienten eller om förtroendenämnden, som senare skall utse stödpersonen, bör åläggas denna informationsskyldighet. Det har framförts till kommittén att det vore lämpligare om informationsskyldigheten låg hos förtroendenämnderna. Som skäl härför har anförts att det då tydligare framgår för patienten att systemet med stödperson är fristående från vården. Från förtroendenämndshåll har man dock framfört att rådande system, där det är chefsöverläkaren som skall informera patienten, bör gälla även fortsättningsvis. Det kan finnas skäl för att förtroendenämnden skall åläggas informationsskyldighet, men när det gäller att närma sig en svårt sjuk patient och bedöma när det är meningsfullt att lämna viktig information till denne måste detta vara en uppgift som är mest lämpad för vårdpersonal. Informationsskyldigheten bör därför ligga kvar hos chefsöverläkaren.
När det gäller hur man skall förbättra möjligheten för en psykiskt störd person att få en stödperson utsedd är en utgångspunkt att man på något sätt skärper upp informationsskyldigheten för chefsöverläkaren gentemot patienten beträffande patientens rätt till stödperson. Man kan tänka sig att det sätts en tidsfrist inom vilken chefsöverläkaren har skyldighet att informera patienten om hans rätt till stödperson. Enligt nuvarande bestämmelser skall sådan information ske så snart patientens tillstånd tillåter detta. Man skulle kunna föreskriva att sådan information skall ske inom en vecka från intagningstillfället. Det förekommer emellertid säkert många gånger att patientens tillstånd ej gör det meningsfullt att lämna sådan information inom en viss tidsfrist. Nuvarande regel om att information skall ske till patienten så snart hans tillstånd tillåter detta bör därför kvarstå. Man kan även tänka sig att föreskriva att chefsöverläkaren i samband med att information om stöd-
person ges skall ha en skyldighet att följa upp informationen och försöka få ett besked av patienten om han önskar en stödperson. Så sker säkert ofta redan i dag men det kan finnas en risk för att information ges utan att patienten ställs inför en direkt fråga om han vill ha en stödperson.
Ett annat sätt att skapa förutsättningar för att förbättra möjligheten att få stödperson är att i princip göra det obligatoriskt att förordna en stödperson i alla fall av tvångsintagningar, om inte patienten uttryckligen avböjer att få en stödperson utsedd. Som skäl till ett sådant system kan anföras att ett beslut om tvångsintagning för psykiatrisk vård är så ingripande att alla tänkbara rättssäkerhetsgarantier måste vara uppfyllda. En sådan rättssäkerhetsgaranti är då att en stödperson utses så snart som möjligt efter vårdens inledande. Ett sådant förslag skulle kunna konstrueras på det sättet att i samband med att patienten blir tvångsintagen förordnas en stödperson om patienten inte uttryckligen avböjer det. Om patientens tillstånd är så dåligt att det inte är meningsfullt att framställa ett sådant erbjudande, får man vänta till tillståndet förbättrats så att frågan kan framställas. Socialstyrelsen har framfört att för att patientens rätt till stödperson skall tillgodoses bör stödperson vara obligatoriskt vid tvångsvård.
Flertalet av förtroendenämnderna har emellertid framfört att de är tveksamma till att införa ett obligatorium. Man menar att förutsättningen för att stödpersonen skall vara den resurs som den är avsedd att vara är att såväl patienten som stödpersonen är positivt inställda till varandra. Vidare är en förutsättning för att det skall gå att rekrytera stödpersoner att de känner sig efterfrågade. Mot ett obligatoriskt förordnande av stödperson talar även att patienter i allmänhet har hjälp med sina angelägenheter av ytterligare personer. Som tidigare har nämnts är det en ganska vanlig företeelse att en kontaktperson, som skall hjälpa patienten med personliga och praktiska angelägenheter, utses för patienten bland vårdpersonalen. När det gäller rättsliga angelägenheter har patienten möjlighet att få rättshjälp genom ett offentligt biträde. För närvarande pågår även försöksverksamhet med personligt ombud för psykiskt störda, som skall ha till uppgift att bevaka att den psykiskt störde personens behov uppmärksammas och för att de olika samhällsinsatserna samordnas.
Såsom framgår av vad ovan har sagts finns det beaktansvärda skäl både för och emot att i princip göra det obligatoriskt att förordna en stödperson vid tvångsintagning för psykiatrisk vård. Även om en stödperson säkert många gånger är viktig även vid korta vårdtider måste det trots allt främst vara vid längre vårdtider som en stödperson har en betydelsefull roll, inte minst för att man måste räkna med att det tar en viss tid för patienten och stödpersonen att etablera en kontakt. Vid långa vårdtider framstår det därför som särskilt viktigt att förordna en stödperson om patienten inte uttryckligen avböjer det, eftersom behovet av
stöd och hjälp i många fall ökar ju längre tid som går när patienten inte har möjlighet att leva ett vanligt liv ute i samhället.
Vi kommer i kap. 11 att föreslå att när patienten fortfarande har ett psykiatriskt vårdbehov till följd av sin allvarliga psykiska störning, men detta behov kan tillgodoses utan kvalificerad dygnetruntvård, skall länsrätten på chefsöverläkarens ansökan kunna förordna om öppen vård med särskilda villkor. Särskilda villkor skall bestämmas om det behövs bl.a. med hänsyn till patientens psykiska och fysiska hälsa eller annans personliga säkerhet. En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna boendet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. När länsrätten förordnar om öppen vård med särskilda villkor kan en stödperson fylla en viktig funktion för patienten. Det är därför viktigt att skapa förutsättningar för att en redan förordnad stödperson kan fortsätta sin verksamhet när den sjukhusbaserade vården övergår i öppen vård och att en stödperson kan förordnas vid övergång till öppen vård, om så inte redan har skett.
Det har genom enkäterna till förtroendenämnderna framkommit att den obligatoriska informationsskyldigheten inte alltid fullgörs och att förtroendenämndernas handläggning av anmälan är olika efter det att en sådan kommit in till nämnden. Med hänsyn till det anförda är det viktigt att chefsöverläkarna informeras om sin skyldighet enligt bestämmelserna i 31 § andra stycket LPT och 26 § LRV. Detta bör ske genom Socialstyrelsens försorg. Vi föreslår att det i lagen skall föreskrivas att chefsöverläkaren i sin anmälan till förtroendenämnden även skall ange patientens inställning till om han vill ha en stödperson. Vi föreslår vidare att förtroendenämnden, om patientens inställning inte klart framgår av chefsöverläkarens anmälan, skall vara skyldig att kontakta patienten eller vårdavdelningen för att efterhöra om patienten vill ha en stödperson. Genom detta förfaringssätt garanteras att patienten alltid i nämnda situationer ställs inför ett erbjudande om stödperson som han aktivt får ta ställning till.
Enligt 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall chefsöverläkaren svara för att en särskild förteckning förs över de patienter som avses i LPT och LRV. Chefsöverläkaren skall också se till att journalen för en sådan patient, utöver vad som följer av patientjournallagen (1985:562) och föreskrifter som är meddelade till följd av den lagen, innehåller bl.a. uppgift om när patienten fått upplysningar enligt 48 § första stycket LPT eller 30 § första stycket LRV, dvs. bl.a. när information om stödperson meddelades. Vi föreslår att nämnda bestämmelser i förordningen ändras på så sätt att chefsöverläkaren även skall ha skyldighet att i journalen anteckna vilken inställning patienten har i frågan om stödperson.
En fråga som har tagits upp av patienter, anhöriga, vårdpersonal och stödpersoner är längden på uppdraget som stödperson. Enligt nuvarande regler pågår uppdraget så länge tvångsvården pågår. Om tvångsvården övergår i frivillig vård enligt HSL innebär det således att stödpersonen skall entledigas från sitt uppdrag. Detta kan självklart många gånger vara olyckligt för patienten. Patientens behov av hjälp och stöd kan inte endast anses vara styrt av om han vårdas med tvång eller frivilligt. Likaså när patienten flyttar hem till eget boende efter en tvångsvårdsperiod kan det vara olyckligt att en väl fungerande kontakt med en stödperson bryts. Vid hemflyttningen möts patienten av nya problem och är då i många fall beroende av hjälp. Det har framkommit att det inte är helt ovanligt att patienten och stödpersonen håller kontakten på frivillig väg även efter det att tvångsvården har upphört. Det har emellertid från flera håll framförts att det bör finnas en laglig möjlighet till att låta uppdraget som stödperson fortgå en tid efter vårdens avslutande. I de fall länsrätten har beslutat om öppen vård med särskilda villkor uppkommer inte detta problem, eftersom uppdraget som stödperson skall bestå under denna vårdform, som är en del av tvångsvården.
Enligt 10 § SoL kan socialtjänsten utse en kontaktperson med uppgift att hjälpa den enskilde i personliga angelägenheter, om den enskilde begär det eller samtycker till det. Det förekommer att en stödperson för en patient efter vårdens avslutande förordnas att vara en kontaktperson för patienten. Det har också framförts till kommittén att man bör skapa ett system där samordning av de olika insatserna för den enskilde patienten förbättras. Det är givetvis av stor vikt att det stöd som ges en person med psykiska problem präglas av kontinuitet och trygghet. Det finns därför skäl som talar för att en slags ”stöd/kontaktperson” skall kunna förordnas för att hjälpa patienten såväl under tvångsvården som därefter.
En fråga som kan ställas i detta sammanhang är om en sådan ”stöd/kontaktperson” bör förordnas av en och samma myndighet. Som ovan har sagts är det landstingets förtroendenämnder som förordnar stödpersoner och kommunernas socialnämnder som förordnar kontaktpersoner. Ett förslag är att kommunernas socialnämnder tar över hela verksamheten och förordnar en person som har till uppgift att hjälpa och stödja en psykiskt sjuk person under dennes tid på vårdinrättningen och dennes tillvaro därefter. Mot detta kan anföras att förtroendenämnderna alltsedan LPT:s och LRV:s tillkomst har byggt upp en välfungerande verksamhet med stödpersoner och det är därför tveksamt att efter så kort tid ändra detta system. Ett annat sätt att lösa det diskuterade problemet är att föreskriva att en stödpersons uppdrag pågår en viss tid, förslagsvis en månad efter tvångsvårdens avslutande och att förtroendenämnden i samband med uppdragets avslutande, under förutsättning att patienten medger det, skall underrätta socialnämnden om att ett stödpersons-
