Stärkt patientsäkerhet och ökad motståndskraft

Stärkt patientsäkerhet och ökad motståndskraft

Betänkande av Utredningen om insatser för att stärka patientsäkerheten och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården

Stockholm 2026

SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2021:1. Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéstöd, Regeringskansliet Omslag: Multiply Solutions Tryck och remisshantering: Multiply Solutions, Stockholm 2026

ISBN 978-91-525-1619-5 (tryck) ISBN 978-91-525-1620-1 (pdf) ISSN 0375-250X

Till regeringen

Regeringen beslutade den 16 april 2025 att uppdra åt en särskild utredare att utreda vilka insatser som behövs i syfte att stärka patientsäkerheten och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården.

Samma dag förordnades Monica Rodrigo, f.d. generaldirektör, som särskild utredare. Utredaren ska bl.a. analysera och ta ställning till om det bör införas tillståndsprövning inklusive ägar- och ledningsprövning inom de delar av hälso- och sjukvården som i dag inte omfattas av tillståndsplikt. Den 4 augusti 2025 förordnades som sakkunniga i utredningen departementssekreteraren Lisa Fogelberg, kanslirådet Sofie Östling, båda Socialdepartementet, och kanslirådet Joacim Danielsson, Finansdepartementet. Samma dag förordnades som experter utredaren Li Hammar, Brottsförebyggande rådet, chefsåklagaren Jonas Svanfeldt, Ekobrottsmyndigheten, verksamhetsutvecklaren Albin Thildéus, Försäkringskassan, juristen Ulrika Harnesk, Integritetsskyddsmyndigheten, enhetschefen (numera verksamhetsområdeschefen) Anna-Karin Nyqvist, Inspektionen för vård och omsorg, verksamhetsexperten Steven Borges, Polismyndigheten, handläggaren Petra Wagner, Skatteverket, den medicinskt sakkunnige Christian Danielsson, Socialstyrelsen, handläggaren Lena Karlsson, Sveriges Kommuner och Regioner, hälsooch sjukvårdsdirektören Anders Ahlsson, Region Stockholm, överläkaren Christofer Lindholm, Sveriges läkarförbund, utredaren Jonas Vallgårda, Vårdförbundet och den näringspolitiska experten Karin Elinder, Vårdföretagarna.

Den 17 september 2025 entledigades Ulrika Harnesk som expert i utredningen och som ny expert förordnades juristen Suzanne Isberg. Den 3 november 2025 entledigades Lisa Fogelberg som sakkunnig och som ny sakkunnig förordnades departementssekreteraren Evelina Ulvenäs Norvell, Socialdepartementet. Den 5 december 2025 ent-

ledigades Karin Elinder som expert i utredningen. Samma dag förordnades den näringspolitiske chefen Ida Ingerö som ny expert. Den 20 mars 2026 entledigades Evelina Ulvenäs Norvell och som ny sakkunnig förordnades departementssekreteraren Linnéa Graaf.

Utredaren har biträtts av ett utredningssekretariat. Den 24 april 2025 anställdes avdelningsjuristen Anna Lundgren som sekreterare i utredningen. Den 1 september 2025 anställdes avdelningsjuristen Adam Hjalmarsson som sekreterare i utredningen. Den 19 januari 2026 anställdes f.d. enhetschefen Eva Lindblom som sekreterare i utredningen.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet Stärkt patientsäkerhet

och ökad motståndskraft (SOU 2026:61). Uppdraget är därmed

slutfört.

Stockholm i oktober 2026

Monica Rodrigo

Anna Lundgren

Adam Hjalmarsson

Eva Lindblom

1.11 Förslag till förordning om ändring i förordningen

(2021:367) om estetiska kirurgiska ingrepp och

Innehåll

Innehåll

Innehåll

Innehåll

7.3.9 Anmälningsplikt och registreringar

Innehåll

8.4.3 Utökade sanktionsmöjligheter vid bristande

Innehåll

10¶Utökade befogenheter vid tillsyn över estetiska

Innehåll

11.2.5 IVO bör ges direktåtkomst till uppgifter

Innehåll

Innehåll

14.5.2 Konsekvenser för omställningen av hälso-

16.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (2021:363)

om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska

Sammanfattning

Uppdraget

Bakgrunden till uppdraget är att myndigheter, kommuner och regioner har vittnat om ett växande problem med oseriösa och kriminella aktörer inom hälso- och sjukvården. Brottsuppläggen har blivit alltmer avancerade. Välfärdsbrottsligheten drabbar samhället ekonomiskt och leder till kvalitetsbrister samt en bristfällig och patientosäker vård.

Uppdraget har varit att utreda vilka insatser som behövs för att stärka patientsäkerheten och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården. Utifrån dessa utgångspunkter har det i huvudsak ingått att ta ställning till om: • det bör införas en uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare till

regionerna, • tillståndsprövning inklusive ägar- och ledningsprövning bör in-

föras inom de delar av hälso- och sjukvården som i dag inte omfattas av tillståndsplikt,

• arbetet mot falska läkarintyg behöver stärkas och hur det i så fall

kan göras, • Inspektionen för vård och omsorg (IVO) behöver uppgifter

från belastningsregistret och misstankeregistret och hur myndigheten kan ta del av dessa, och

• IVO behöver utökade befogenheter, såsom möjlighet till test-

köp, i sin tillsyn över estetiska verksamheter.

Privata vårdgivare ska lämna information till regionerna

Regionerna har det övergripande ansvaret för att erbjuda hälso- och sjukvård till befolkningen. Hälso- och sjukvården kan utföras i egen regi eller lämnas över till en privat utförare som regionen har träffat avtal med. När verksamhet överlämnas till en privat utförare har regionen i egenskap av huvudman en lagstadgad skyldighet att kontrollera och följa upp verksamheten.

För att stärka patientsäkerheten och motverka välfärdsbrottslighet föreslås att en privat vårdgivare som har ingått avtal med en region ska medverka till regionens kontroll och uppföljning. Vårdgivaren ska bl.a. på begäran av regionen lämna upplysningar och tillhandahålla de patientjournaler som regionen behöver. Uppgiftsskyldigheten ska omfatta uppgifter som regionen inte kan få tillgång till genom reglering i avtal. Regionen ska i varje enskilt fall ta ställning till om det är motiverat att begära uppgifter om enskilda patienter och i så fall i vilken omfattning. Genom uppgiftsskyldigheten bedöms regionerna få rättsligt stöd att behandla de personuppgifter som behövs.

Tillståndskrav införs för privata vårdgivare

Tillståndsplikt för hälso- och sjukvårdsverksamhet

Tillstånd ska krävas för att privata vårdgivare ska få bedriva medicinskt motiverad hälso- och sjukvård. Det innebär att en privat vårdgivare inte utan tillstånd av IVO yrkesmässigt ska få bedriva hälsooch sjukvårdsverksamhet. Tillståndskravet ska gälla oberoende av om en verksamhet finansieras med offentliga medel eller om den är helt privat finansierad. För att beviljas tillstånd ska vårdgivaren kunna fullgöra sin skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och genom erfarenhet eller på annat sätt ha insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten. Vårdgivaren ska också ha ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för verksamheten och i övrigt bedömas lämplig.

Ett tillstånd ska avse en verksamhet. Vad som utgör en verksamhet ska avgöras utifrån vad som ingår i verksamhetschefens ansvarsområde. En verksamhet kan bestå av en eller flera vårdenheter eller motsvarande. Kännetecknande för en verksamhet är att den har en

viss inriktning. Vårdgivaren kan behöva söka nytt tillstånd om den avser att förändra verksamheten så att den kommer att bedrivas utanför ramarna för det befintliga tillståndet.

Tillståndsregleringen är ägnad att stänga ute dels oseriösa och kriminella aktörer, dels vårdgivare som saknar den kunskap och förmåga som krävs för att tillhandahålla god och patientsäker vård. Skäl att avslå en tillståndsansökan kan föreligga om en vårdgivare inte bedöms uppfylla grundläggande krav på patientsäkerhet. Detsamma gäller om vårdgivaren eller någon i dess ägar- och ledningskrets har dömts för vissa brott eller tidigare bedrivit hälso- och sjukvårdsverksamhet med allvarliga brister.

Ett tillstånd ska få begränsas till att avse viss hälso- och sjukvård eller en viss patientgrupp, eller förenas med andra villkor av betydelse för patientsäkerheten.

IVO ska kunna förbjuda verksamhet som bedrivs utan tillstånd.

Krav på ägar- och ledningsprövning

Om sökanden är en juridisk person, ska IVO i samband med en ansökan om tillstånd göra en ägar- och ledningsprövning. Med ägaroch ledningsprövning avses en prövning av om vissa bestämda företrädare för vårdgivaren sammantaget uppfyller kravet på insikt och i övrigt bedöms lämpliga. Prövningen ska avse bl.a. verkställande direktören, styrelseledamöter och verksamhetschefen. Även personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett väsentligt inflytande över verksamheten ska omfattas av prövningen. Om sökanden i stället är en enskild näringsidkare, ska prövningen förutom denne avse en eventuell verksamhetschef. Syftet med kravet är att säkerställa att personer med betydande inflytande över verksamheten uppfyller kravet på lämplighet och därigenom stärka möjligheterna att motverka oseriösa aktörer och upprätthålla förtroendet för vårdgivare.

Vårdgivare som bedriver tillståndspliktig verksamhet ska även ansöka om tillstånd innan en ny person träder in i ägar- eller ledningskretsen. Ansökan ska göras senast två månader före förändringen. Om personens inträde inte har kunnat förutses senast vid denna tidpunkt, ska ansökan i stället göras med så god framförhållning som möjligt.

Återkallelse av tillstånd och andra åtgärder

Om en vårdgivare som har tillstånd att bedriva verksamhet inte uppfyller kraven på insikt i gällande föreskrifter, ekonomiska förutsättningar eller lämplighet i övrigt, ska IVO få förelägga vårdgivaren att avhjälpa bristen. IVO ska även få förelägga en vårdgivare som inte har anmält anmälningspliktiga förändringar i ägar- och ledningskretsen.

Om ett föreläggande inte följs och missförhållandena utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag, ska IVO få återkalla tillståndet helt eller delvis.

IVO ska även utan föregående föreläggande få återkalla ett tillstånd att bedriva verksamhet, om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet eller kraven för tillstånd i övrigt inte är uppfyllda. En ytterligare grund för återkallelse av ett tillstånd föreslås vara att vårdgivaren inte har fullgjort sin skyldighet att söka tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen. Om det finns sannolika skäl för att ett tillstånd kommer att återkallas, ska IVO tills vidare helt eller delvis kunna förbjuda verksamheten.

Straffbart att bedriva tillståndspliktig verksamhet utan tillstånd

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar en verksamhet som är tillståndspliktig utan att ha tillstånd ska kunna dömas till böter.

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter att bedriva verksamhet i strid med ett förbud att bedriva sådan verksamhet som meddelats av IVO, ska kunna dömas till böter eller fängelse i högst sex månader.

Verksamheter som har tillstånd ska föras in i vårdgivarregistret

Uppgifter om tillstånd ska tas in i IVO:s vårdgivarregister och hållas tillgängliga för var och en. De uppgifter som ska tillgängliggöras är bl.a. vem som bedriver verksamheten, var denna bedrivs och verksamhetens inriktning. Uppgifter ska även finnas om huruvida tillståndet har återkallats.

Tillståndskrav för estetiska verksamheter och ökade befogenheter för IVO

Estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar är ingrepp som utförs i syfte att ändra eller bevara en persons utseende utan att det finns några medicinska skäl för det. Indikationer finns på att nätverkskriminella förekommer i större utsträckning inom den estetiska branschen än inom hälso- och sjukvården i övrigt. Ingreppen kan också vara förenade med vissa patientsäkerhetsrisker. Även estetisk verksamhet ska därför kräva tillstånd av IVO för att få bedrivas yrkesmässigt. Samma krav för tillstånd ska ställas upp som för medicinskt motiverade hälso- och sjukvårdsverksamheter.

För att ytterligare stärka möjligheterna att upptäcka och åtgärda allvarliga patientsäkerhetsrisker i branschen och motverka förekomsten av oseriösa och kriminella aktörer, ska IVO inom ramen för sin tillsyn få göra testköp. Med testköp avses en befogenhet att under dold identitet vidta åtgärder som utgör ett led i att köpa estetiska ingrepp och behandlingar i syfte att upptäcka överträdelser och samla in bevis.

Reformen ska finansieras genom avgifter

IVO ska få ta ut en avgift för ansökningar om tillstånd att bedriva verksamhet inom hälso- och sjukvården. En avgift ska även få tas ut för tillstånd vid förändringar av ägar- och ledningskretsen.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela närmare föreskrifter om avgiften.

Ökade krav på vårdgivare som omfattas av den nationella taxan

Systemet med den nationella taxan om läkarvårdsersättning och ersättning för fysioterapi har under lång tid kritiserats för bristande möjligheter till styrning, uppföljning och kontroll. Regionernas ansvar för kvaliteten i taxeanslutna verksamheter är otydligt och nuvarande regelverk ger begränsade möjligheter att följa upp verksamheternas kvalitet och vidta åtgärder vid brister.

För att stärka kontrollen och tydliggöra ansvarsfördelningen, ska regionerna bara få träffa samverkansavtal med läkare och fysioterapeuter som har tillstånd att yrkesmässigt bedriva verksamheten. Regionerna ska därutöver kontrollera och följa upp att taxeanslutna verksamheter uppfyller grundläggande krav på god vård och systematiskt kvalitetsarbete enligt hälso- och sjukvårdslagen. Läkare och fysioterapeuter ska samtidigt vara skyldiga att medverka i denna kontroll och tillhandahålla nödvändigt underlag.

Tillståndskravet ska även gälla vid överlåtelse av en verksamhet enligt regleringen om ersättningsetablering beträffande den övertagande läkaren eller fysioterapeuten. Möjligheterna att överlåta en verksamhet enligt reglerna om ersättningsetablering begränsas inte i övrigt.

För att regionerna ska ha möjlighet att agera vid konstaterade kvalitetsbrister föreslås en ny sanktionsmöjlighet. Om en verksamhet, trots underrättelse och skälig tid för rättelse, inte uppfyller grundläggande kvalitetskrav, ska regionen kunna besluta om nedsättning av läkarvårds- respektive fysioterapiersättningen.

Stärkt arbete mot oriktiga läkarintyg

Välfärdssystemen är i hög grad beroende av läkarintyg som underlag för beslut om ersättning och stöd. Samtidigt finns indikationer på att vissa läkare medvetet utfärdar oriktiga intyg som kan användas för att möjliggöra välfärdsbrott. Oriktiga intyg förekommer när det gäller sjukpenning, assistansersättning och andra förmåner. Sådana intyg riskerar att leda till felaktiga utbetalningar och att undergräva förtroendet för välfärdssystemen och hälso- och sjukvården.

Kunskapen om problemets omfattning är begränsad. Det finns få lagförda fall, men flera myndigheter bedömer att det sannolikt finns ett mörkertal. Det är ofta svårt att upptäcka och bevisa att ett intyg är medvetet oriktigt, eftersom gränsen mellan uppsåtligt oriktiga intyg och intyg som blivit felaktiga på grund av bristande underlag, slarv eller påtryckningar kan vara oklar. De största utmaningarna är därför att upptäcka oegentligheter, säkra bevisning och ingripa mot olämpliga intygsutfärdare.

Utredningens kartläggning visar att IVO:s samverkan med Försäkringskassan, regionerna och andra berörda är begränsad och att

informationsutbytet i många fall är otillräckligt. IVO är i stor utsträckning beroende av uppgifter från andra myndigheter för att kunna inleda tillsyn, samtidigt som regioner och utbetalande myndigheter efterfrågar bättre möjligheter att behandla och dela uppgifter om misstänkta oegentligheter. Arbetet mot oriktiga läkarintyg behöver därför stärkas genom fördjupad samverkan och bättre kunskap om respektive aktörs ansvar, befogenheter och informationsbehov. Regeringen kan tydliggöra behovet av en sådan samverkan genom ett särskilt uppdrag.

Det föreslås att kraven på noggrannhet och omsorg vid intygsutfärdande ska gälla all hälso- och sjukvårdspersonal när de utfärdar intyg i sin yrkesroll. Den förutsättning som gäller i dag för att kraven ska vara tillämpliga, att intyget ska ha utfärdats inom ramen för en hälso- och sjukvårdsverksamhet, tas bort.

Vårdgivares anmälningsskyldighet till IVO utvidgas också till att omfatta situationer där legitimerad personal kan ifrågasättas ur förtroendesynpunkt, exempelvis vid misstankar om medvetet oriktiga intyg.

Ytterligare åtgärder kan behöva övervägas på sikt, t.ex. krav på elektronisk överföring av intyg, utökade möjligheter att analysera uppgifter om intygsutfärdare och en särskild behörighet att utfärda läkarintyg med möjlighet att begränsa eller dra in densamma, om den missbrukas. Innan sådana åtgärder övervägs vidare, behövs dock bättre kunskap om problemets omfattning samt erfarenheter från det pågående arbetet med nationell digital intygshantering och förstärkt myndighetssamverkan.

Ökad tillgång till information för tillståndsprövning och tillsyn

Det föreslås att IVO ska få direktåtkomst till uppgifter i belastningsregistret och misstankeregistret i ärenden som avser tillståndsprövning respektive tillsyn över de tillståndskrav som föreslås i betänkandet. Sekretess ska gälla hos IVO i fråga om den person som inspektionen lämplighetsprövar för uppgift om personliga eller ekonomiska förhållanden, om det kan antas att personen eller någon närstående till denne lider betydande men om uppgiften röjs och uppgiften förekommer i ett ärende om tillstånd.

En skyldighet införs även för kommuner och regioner att anmäla privata vårdgivare till IVO när det finns anledning att anta att verksamheten bedrivs utan tillstånd, att vårdgivaren är olämplig eller att det förekommer allvarliga brister i kraven på god vård. Tröskeln för anmälan är låg för att myndigheten ska få kännedom om potentiellt riskfyllda verksamheter i ett tidigt skede.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Den nya tillståndsplikten föreslås träda i kraft den 1 januari 2030. Övergångsbestämmelser ska säkerställa att befintliga verksamheter får rimlig tid att anpassa sig och möjliggöra ett så jämnt inflöde av ansökningar till IVO som möjligt.

Övriga bestämmelser om kontroll, uppföljning och tillsyn föreslås träda i kraft den 1 januari 2028.

1¶Författningsförslag

1.1¶Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) att det ska införas tre nya paragrafer, 3 kap. 3 §, 5 kap. 10 § och 18 kap. 2 §, och närmast före 5 kap. 10 § och 18 kap. 2 § nya rubriker av följande lydelse.

3 kap.

5 kap.

patientjournaler som regionen be-

höver för kontroll och uppföljning.

18 kap. Anmälningsskyldighet för kommuner och regioner

2 § Kommuner och regioner ska anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, om det finns anledning att anta att en privat vårdgivare 1. bedriver verksamhet utan

nödvändigt tillstånd enligt 2 kap.

4 § 2 eller 3 patientsäkerhetslagen

(2010:659),

2. inte är lämplig att inneha tillstånd enligt 2 kap. 4 § 2 eller 3

patientsäkerhetslagen (2010:659),

eller 3. allvarligt brister i sin skyldighet att uppfylla kraven på god

vård enligt 5 kap.

Av anmälan ska framgå vilka omständigheter som ligger till grund

för ett antagande enligt första stycket.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2028 i fråga om 5 kap. 10 § och i övrigt den 1 januari 2030.

1.2¶Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659)

dels att nuvarande 2 kap. 12 § ska betecknas 2 kap. 13 §,

dels att 2 kap. 4, 6–9 och 13 §§, 3 kap. 7 §, 6 kap. 10 §, 7 kap. 21, 27 och 28 a §§ och rubriken närmast före 2 kap. 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas tre nya paragrafer, 2 kap. 8 a och 12 §§ och 7 kap. 21 a §, av följande lydelse.

2 kap.

4 §

6 §

Om vårdgivaren är ett aktie- Om vårdgivaren är en juridisk

bolag eller en ekonomisk förening person ska prövningen enligt 5 § ska prövningen enligt 5 § första första stycket 2 sammantaget avse stycket 2 sammantaget avse

1. den verkställande direktören, 1. den verkställande direktören, om det finns en sådan,

2. samtliga styrelseledamöter 2. styrelseledamöter och sty-

och styrelsesuppleanter, relsesuppleanter,

3. personer som genom ledande 3. bolagsmännen i kommandit-

ställning eller på annat sätt har ett bolag eller andra handelsbolag,

bestämmande inflytande över 4. delägarna i aktiebolag och verksamheten, ekonomiska föreningar som är få-

4. personer som genom ett direkt mansföretag enligt 56 kap. 2 § ineller indirekt ägande har ett väsent- komstskattelagen (1999:1229), ligt inflytande över verksamheten, 5. personer som genom ledande

5. samtliga delägare i aktie- ställning eller på annat sätt har ett

bolag och ekonomiska föreningar bestämmande inflytande över

som är fåmansföretag enligt verksamheten,

56 kap. 2 § inkomstskattelagen 6. personer som genom ett (1999:1229), och direkt eller indirekt ägande har ett väsentligt inflytande över verksamheten, och

6. verksamhetschefen. 7. verksamhetschefen.

Om vårdgivaren är ett kommanditbolag eller ett annat handelsbolag ska prövningen enligt 5 § första stycket 2 sammantaget avse

1. samtliga bolagsmän,

2. personer som genom ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verk-

samheten,

3. personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett väsent-

ligt inflytande över verksamheten,

och

4. verksamhetschefen.

Det krävs även att den juridiska personen och samtliga personer som anges i första stycket bedöms lämpliga enligt 5 § första stycket 4.

Om vårdgivaren är en enskild näringsidkare ska prövningen enligt

5 § första stycket 2 och 4 även avse

verksamhetschefen.

7 §

Ett tillstånd enligt 4 § får be- Ett tillstånd enligt 4 § får begränsas till att avse viss tandvård gränsas till att avse viss hälso- och eller en viss patientgrupp, eller sjukvård eller en viss patientgrupp, förenas med andra villkor av be- eller förenas med andra villkor av tydelse för patientsäkerheten. betydelse för patientsäkerheten.

8 §

Den som har beviljats tillstånd Den som har beviljats tillstånd enligt 4 § ska anmäla förändringar enligt 4 § 1 ska anmäla förändringar i den krets av personer som avses i den krets av personer som avses i 6 § första eller andra stycket till i 6 § första eller andra stycket till Inspektionen för vård och omsorg Inspektionen för vård och omsorg senast en månad efter föränd- senast en månad efter förändringen. ringen.

Första stycket gäller även den som har beviljats tillstånd enligt

4 § 2 eller 3 i fråga om sådana förändringar i personkretsen som inte omfattas av skyldigheten att söka

tillstånd enligt 8 a § första stycket.

8 a § En privat vårdgivare som har beviljats tillstånd enligt 4 § 2 eller

3 ska senast två månader innan en ny person träder in i den personkrets som avses i 6 § söka tillstånd för förändringen hos Inspektionen

för vård och omsorg.

Om inträdet inte har kunnat förutses, ska tillstånd som avses i

första stycket sökas så snart som

möjligt före inträdet.

9 §

Inspektionen för vård och om- Inspektionen för vård och omsorg får ta ut en avgift för ansök- sorg får ta ut en avgift för ansökningar om tillstånd enligt 4 §. ningar om tillstånd enligt 4 och

8 a §§.

12 § Uppgifter i register enligt 11 § om verksamheter som omfattas av tillstånd ska hållas tillgängliga för

var och en.

12 § 13 §

Regeringen kan med stöd av Regeringen kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen med- 8 kap. 7 § regeringsformen meddela föreskrifter om dela föreskrifter om

1. vilka myndigheter som får 1. vilka myndigheter som får ha direktåtkomst till uppgifterna ha direktåtkomst till uppgifterna i i registren enligt 11 §, och registren enligt 11 §,

2. gallring av uppgifter i 2. gallring av uppgifter i

registren registren, och

3. vilka uppgifter som ska hållas

tillgängliga enligt 12 §.

3 kap.

7 §

En vårdgivare ska snarast an- En vårdgivare ska snarast anmäla till Inspektionen för vård mäla till Inspektionen för vård och omsorg om det finns skälig och omsorg om det finns skälig anledning att befara att en per- anledning att befara att en person, som har legitimation för ett son, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan ut- verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. göra en fara för patientsäkerheten

eller ifrågasättas ur förtroendesyn-

punkt.

6 kap.

10 §

Den som i sin yrkesverksamhet Den som har legitimation att

inom hälso- och sjukvården ut- utöva ett yrke inom hälso- och färdar ett intyg om någons hälso- sjukvården, och som i denna egentillstånd eller vård, ska utforma skap utfärdar ett intyg om någons det med noggrannhet och om- hälsotillstånd eller vård, ska utsorg. forma det med noggrannhet och

omsorg.

Första stycket gäller även den som i övrigt tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och i denna egen-

skap utfärdar ett sådant intyg.

7 kap.

21 §

Inspektionen för vård och om- Inspektionen för vård och omsorg, eller den som inspektionen sorg, eller den som inspektionen förordnar, har rätt att inspektera förordnar, har rätt att inspektera verksamhet som står under till- verksamhet som står under tillsyn enligt detta kapitel och hälso- syn enligt detta kapitel och hälsooch sjukvårdspersonalens yrkes- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. En inspektion kan utövning. En inspektion kan vara anmäld eller oanmäld. Den vara anmäld eller oanmäld. Den som utför inspektionen har rätt som utför inspektionen har rätt att få tillträde till lokaler eller att få tillträde till lokaler, rum andra utrymmen som används eller andra utrymmen som anför verksamheten, dock inte bo- vänds för verksamheten, dock städer. Den som utför inspek- inte bostäder. Den som utför intionen har rätt att tillfälligt om- spektionen har rätt att tillfälligt händerta handlingar, prover och omhänderta handlingar, prover annat material som rör verksam- och annat material som rör verkheten. Den vars verksamhet eller samheten. Den vars verksamhet yrkesutövning inspekteras är eller yrkesutövning inspekteras skyldig att lämna den hjälp som är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen. behövs vid inspektionen.

21 a § Om det är nödvändigt för till-

synen över efterlevnaden av 2 kap.

4 § 3 eller 8–12 §§ lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, får Inspektionen för vård och omsorg under dold identitet vidta åtgärder som utgör ett led i att köpa estetiska ingrepp och behandlingar

som omfattas av den lagen (testköp).

Vårdgivaren ska underrättas om testköpet så snart det kan ske utan att åtgärden förlorar sin be-

tydelse.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om hur ett

testköp ska göras.

27 §

Om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Inspektionen för vård och omsorg utan föregående föreläggande besluta att helt eller delvis förbjuda verksamheten. Om verksamheten omfattas av ett tillstånd enligt 2 kap. 4 §, får inspektionen i stället besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet.

Ett tillstånd enligt 2 kap. 4 § får även återkallas helt eller delvis utan föregående föreläggande om

1. vårdgivaren inte uppfyller kraven i 2 kap. 5 § första stycket 2–4, 2. någon verksamhet som om- 2. någon verksamhet som om-

fattas av tillståndet inte har på- fattas av tillståndet inte har påbörjats senast sex månader efter börjats senast sex månader efter beslutet om tillstånd och vård- beslutet om tillstånd och vårdgivaren inte heller avser att på- givaren inte heller avser att påbörja någon sådan verksamhet, börja någon sådan verksamhet,

eller

3. verksamheten har upphört 3. verksamheten har upphört mer än tillfälligt. mer än tillfälligt, eller

4. vårdgivaren inte har full-

gjort sina skyldigheter enligt 2 kap.

8 a §.

28 a §

Ett tillstånd enligt 2 kap. 4 § Ett tillstånd enligt 2 kap. 4 § 1 ska omprövas av Inspektionen ska omprövas av Inspektionen för vård och omsorg om För- för vård och omsorg om Försäkringskassan har beslutat att säkringskassan har beslutat att vårdgivaren ska nekas anslutning vårdgivaren ska nekas anslutning till Försäkringskassans elektro- till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tand- niska system för statligt tandvårdsstöd eller att en anslutning vårdsstöd eller att en anslutning till systemet ska upphöra. till systemet ska upphöra.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2028 i fråga om 3 kap. 7 §, 6 kap. 10 § och 7 kap. 21 §.

2. Lagen i övrigt träder i kraft den 1 januari 2030.

3. En privat vårdgivare som före ikraftträdandet av kravet på tillstånd har påbörjat verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar och anmält denna till Inspektionen för vård och omsorg, får som längst fortsätta att bedriva verksamheten utan tillstånd till och med den 31 december 2032. Därefter får verksamheten bedrivas utan tillstånd endast om en ansökan om tillstånd har lämnats in till inspektionen.

Regeringen får meddela föreskrifter om att privata vårdgivare som har anmält verksamhet med en viss inriktning till registren som avses i 2 kap. 11 § patientsäkerhetslagen (2010:659), ska ha lämnat in en ansökan om tillstånd före det datum som anges i första stycket.

4. En privat vårdgivare som före ikraftträdandet av kravet på tillstånd har påbörjat verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, men inte anmält denna till Inspektionen för vård och omsorg, får fortsätta att bedriva verksamheten utan sådant tillstånd som krävs enligt denna lag till och med den 31 mars 2030. Därefter får verksamheten bedrivas utan tillstånd endast om en ansökan om tillstånd har lämnats in till inspektionen.

1.3¶Förslag till lag om ändring i lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar att 6 § ska ha följande lydelse.

6 §

När estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehand-

lingar utförs enligt denna lag gäller patientskadelagen (1996:799),

patientdatalagen (2008:355) och patientsäkerhetslagen (2010:659).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2030.

1.4¶Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

dels att nuvarande 26 och 27 §§ ska betecknas 27 och 29 §§, dels att 5, 5 e och 27 §§ ska ha följande lydelse, dels att rubriken närmast före 27 § ska sättas närmast före 29 §,

dels att det ska införas tre nya paragrafer, 5 i, 26 och 28 §§, av följande lydelse.

5 §

Bestämmelsen om samverkansavtal gäller inte för en vikarie som avses i 10 §.

En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med regionen, får ta emot ersättning från regionen på de villkor och enligt de grunder som regionen och läkaren kommit överens om. Vårdavtalet gäller i stället för bestämmelserna i denna lag.

Vid ingående av samverkansavtal och vårdavtal ska regionen tillämpa lagen (2016:1145) om offentlig upphandling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, om inte annat följer av 5 a–5 h §§. Vid en sådan tillämpning av lagen om offentlig upphandling ska de bestämmelser tillämpas som gäller tjänster av sådant slag som anges i bilaga 2 till den lagen.

5 e §

Regionen ska fatta beslut om att ingå samverkansavtal med den sökande som har erbjudit högsta pris för verksamheten och som

1. vid övertagandet av verksamheten kan uppfylla de krav som anges i 7–9 §§,

2. inte har uteslutits enligt 5 d §, och

3. inte redan har, eller kan få, rätt till offentlig ersättning för sina hälso- och sjukvårdstjänster inom ramen för ett sådant valfrihetssystem som avses i lagen (2008:962) om valfrihetssystem.

Efter det att verksamheten överlåtits till den sökande som avses i första stycket, ska regionen ingå samverkansavtal med denne. Samverkansavtalet ska innehålla motsvarande villkor som gällt för den överlåtande läkarens rätt till ersättning. Regionen får dock ändra villkoren om den överlåtande läkaren godkänt de nya villkoren och dessa angetts i ansökningsinbjudan eller annat för sökandena tillgängligt underlag.

Om den överlåtande läkaren Ett ärende om ersättnings-

återkallar sin anmälan enligt 5 a § etablering har förfallit om

eller om det annars saknas för- 1. den överlåtande läkaren

utsättningar att fullfölja ärendet återkallar sin anmälan enligt 5 a §,

har detta förfallit. 2. nödvändigt tillstånd för att bedriva verksamheten som överlåtits saknas enligt 2 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659), eller 3. det annars saknas förutsätt-

ningar att fullfölja ärendet.

5 i § Ett samverkansavtal enligt

denna lag får hävas av regionen,

om verksamheten bedrivs utan

tillstånd.

26 § Den region som har ingått samverkansavtal enligt denna lag ska kontrollera och följa upp att verksamheten bedrivs i enlighet med

5 kap. 1 § 1–4, 5 kap. 2 § och 5 kap.

4 § hälso- och sjukvårdslagen

(2017:30).

26 § 27 §

En läkare som begär läkar- En läkare som begär läkarvårdsersättning ska medverka till vårdsersättning ska medverka till att den egna verksamheten kan att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren kontrolleras, följas upp och utska årligen till regionen lämna en värderas. Läkaren ska årligen till redovisning med uppgifter om regionen lämna en redovisning mottagningens personal och medi- med uppgifter om mottagningens cintekniska utrustning samt om personal och medicintekniska ututförda vårdåtgärder och antalet rustning samt om utförda vårdåtpatientbesök. gärder och antalet patientbesök.

Läkaren ska på begäran av Läkaren ska på begäran av regionen lämna upplysningar och regionen lämna upplysningar samt visa upp patientjournal samt övrigt tillhandahålla de patientjournaler material som rör undersökning, och övrigt material som behövs vård eller behandling av en patient för kontroll av begärd läkarvårdsoch som behövs för kontroll av ersättning eller för sådana ändabegärd läkarvårdsersättning. mål som avses i 26 §.

Av 6 § lagen (1998:453) om hälsodataregister följer att läkaren också ska lämna uppgifter till hälsodataregister.

28 § Om regionen finner att verksamheten inte uppfyller kraven som anges i 26 §, ska regionen underrätta läkaren om detta och ge läkaren

skälig tid att åtgärda bristerna.

Om regionen vid en förnyad kontroll och uppföljning finner att

verksamheten inte uppfyller kraven,

får regionen sätta ned den samlade läkarvårdsersättningen som begärs

för viss tid med skäligt belopp.

Läkarvårdsersättningen får sättas ned endast om bristerna inte är av

ringa betydelse.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2028 i fråga om 26–28 §§ och i övrigt den 1 januari 2030.

1.5¶Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi

dels att nuvarande 25 och 26 §§ ska betecknas 26 och 28 §§, dels att 5, 5 e och 26 §§ ska ha följande lydelse, dels att rubriken närmast före 26 § ska sättas närmast före 28 §,

dels att det ska införas tre nya paragrafer, 5 i, 25 och 27 §§, av följande lydelse.

5 §

Bestämmelsen om samverkansavtal gäller inte för en vikarie som avses i 10 §.

En fysioterapeut i privat verksamhet som ger fysioterapi enligt avtal med regionen, får ta emot ersättning från regionen på de villkor och enligt de grunder som regionen och fysioterapeuten kommit överens om. Vårdavtalet gäller i stället för bestämmelserna i denna lag.

Vid ingående av samverkansavtal och vårdavtal ska regionen tillämpa lagen (2016:1145) om offentlig upphandling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, om inte annat följer av 5 a–5 h §§. Vid en sådan tillämpning av lagen om offentlig upphandling ska de bestämmelser tillämpas som gäller tjänster av sådant slag som anges i bilaga 2 till den lagen.

5 e §

Regionen ska fatta beslut om att ingå samverkansavtal med den sökande som har erbjudit högsta pris för verksamheten och som

1. vid övertagandet av verksamheten kan uppfylla de krav som anges i 7–9 §§,

2. inte har uteslutits enligt 5 d §, och

3. inte redan har, eller kan få, rätt till offentlig ersättning för sina hälso- och sjukvårdstjänster inom ramen för ett sådant valfrihetssystem som avses i lagen (2008:962) om valfrihetssystem.

Efter det att verksamheten överlåtits till den sökande som avses i första stycket, ska regionen ingå samverkansavtal med denne. Samverkansavtalet ska innehålla motsvarande villkor som gällt för den överlåtande fysioterapeutens rätt till ersättning. Regionen får dock ändra villkoren om den överlåtande fysioterapeuten godkänt de nya villkoren och dessa angetts i ansökningsinbjudan eller annat för sökandena tillgängligt underlag.

Om den överlåtande fysio- Ett ärende om ersättnings-

terapeuten återkallar sin anmälan etablering har förfallit om enligt 5 a § eller om det annars 1. den överlåtande fysioterasaknas förutsättningar att full- peuten återkallar sin anmälan enfölja ärendet, har detta förfallit. ligt 5 a §,

2. nödvändigt tillstånd för att bedriva verksamheten som överlåtits saknas enligt 2 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659), eller 3. det annars saknas förutsätt-

ningar att fullfölja ärendet.

5 i § Ett samverkansavtal enligt

denna lag får hävas av regionen,

om verksamheten bedrivs utan

tillstånd.

25 § Den region som har ingått samverkansavtal enligt denna lag ska kontrollera och följa upp att verksamheten bedrivs i enlighet

med 5 kap. 1 § 1–4, 5 kap. 2 § och

5 kap. 4 § hälso- och sjukvårds-

lagen (2017:30).

25 § 26 §

En fysioterapeut som begär En fysioterapeut som begär fysioterapiersättning enligt denna fysioterapiersättning enligt denna lag ska medverka till att den egna lag ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och verksamheten kan kontrolleras, utvärderas. Fysioterapeuten ska följas upp och utvärderas. Fysioårligen till regionen lämna en terapeuten ska årligen till regionen redovisning med uppgifter om lämna en redovisning med uppmottagningens personal och medi- gifter om mottagningens personal cintekniska utrustning samt om och medicintekniska utrustning utförda behandlingsåtgärder och samt om utförda behandlingsåtantalet patientbesök. gärder och antalet patientbesök.

Fysioterapeuten ska på be- Fysioterapeuten ska på begäran av regionen lämna upplys- gäran av regionen lämna upplysningar och visa upp patientjournal ningar samt tillhandahålla de samt övrigt material som rör be- patientjournaler och övrigt material handling av en patient och som som behövs för kontroll av bebehövs för kontroll av begärd gärd fysioterapiersättning eller för fysioterapiersättning. sådana ändamål som avses i 25 §.

27 § Om regionen finner att verksamheten inte uppfyller kraven som anges i 25 §, ska regionen underrätta fysioterapeuten om detta och ge fysioterapeuten skälig tid att åt-

gärda bristerna.

Om regionen vid en förnyad kontroll och uppföljning finner att

verksamheten inte uppfyller kraven,

får regionen sätta ned den samlade fysioterapiersättningen som begärs

för viss tid med skäligt belopp.

Fysioterapiersättningen får sättas

ned endast om bristerna inte är av

ringa betydelse.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2028 i fråga om 25–27 §§ och i övrigt den 1 januari 2030.

1.6¶Förslag till lag om ändring i offentlighetsoch sekretesslagen (2009:400)

Härigenom föreskrivs i fråga om offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

dels att rubriken närmast före 25 kap. 8 a § ska lyda ”Legitimation, annan behörighet och tillstånd att bedriva verksamhet inom hälsooch sjukvården”,

dels att det ska införas en ny paragraf, 25 kap. 8 c §, av följande lydelse.

25 kap.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2030.

1.7¶Förslag till lag om ändring i abortlagen (1974:595)

Härigenom föreskrivs i fråga om abortlagen (1974:595) att 5 § ska ha följande lydelse.

5 §

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2030.

1.8¶Förslag till förordning om ändring i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)

dels att nuvarande 2 kap. 10 § ska betecknas 2 kap. 11 §,

dels att 2 kap. 3 och 9 §§, 8 kap. 1 a § och rubriken närmast före 2 kap. 3 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 10 § och 8 kap. 1 b, 1 c och 1 d §§, av följande lydelse.

2 kap.

3 §

En ansökan om tillstånd enligt 2 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska innehålla sådana uppgifter som ska anges i en anmälan enligt 1 § första stycket. Därutöver ska ansökan innehålla uppgifter om

1. hur verksamheten ska be-drivas och dess organisation, 2. vilka patientgrupper verk-samheten är avsedd för, 3. hur verksamheten ska finansieras, 4. vilken personal som ska anlitas,

Om vårdgivaren har varit skyldig att upprätta en patientsäkerhetsberättelse enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen, ska den senaste berättelsen bifogas ansökan.

Vårdgivaren ska i förekommande fall lämna in ritningar över verksamhetens lokaler samt hyreskontrakt eller andra handlingar som visar att vårdgivaren har dispositionsrätt till lokalerna.

9 §

I fråga om verksamhet enligt tandvårdslagen (1985:125) ska det register som förs enligt 2 kap. 11 § första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659) innehålla uppgifter om

1. var verksamheten bedrivs, och

2. eventuella förbud att bedriva verksamhet enligt 7 kap. 26 §, 27, 28 eller 28 b § patientsäkerhetslagen.

I fråga om verksamhet som är I fråga om verksamhet som är tillståndspliktig enligt 2 kap. 4 § tillståndspliktig enligt 2 kap. 4 § patientsäkerhetslagen ska regist- patientsäkerhetslagen ska registret även innehålla uppgifter om ret även innehålla uppgifter om

1. vilka mottagningar eller mot- 1. vilka vårdenheter, mottagsvarande som tillståndet omfattar, ningar eller motsvarande som till-

ståndet omfattar,

2. eventuella begränsningar eller villkor enligt 2 kap. 7 § patientsäkerhetslagen, och

3. huruvida tillståndet har återkallats.

10 § Inspektionen för vård och omsorg ska i enlighet med vad som föreskrivs i 2 kap. 12 § patientsäkerhetslagen (2010:659) tillgängliggöra uppgifter om 1. företagsnamn och i förekommande fall organisationsnummer

för den som bedriver verksamheten,

2. var verksamheten bedrivs,

3. verksamhetens inriktning,

4. vilka vårdenheter eller mot-

svarande som tillståndet omfattar,

5. eventuella begränsningar eller villkor enligt 2 kap. 7 § patientsäkerhetslagen, och 6. huruvida tillståndet har åter-

kallats.

8 kap.

1 a §

För prövning av en ansökan För prövning av en ansökan om tillstånd enligt 2 kap. 4 § pati- om tillstånd enligt 2 kap. 4 § 1 entsäkerhetslagen (2010:659) ska patientsäkerhetslagen (2010:659) avgift tas ut med 30 000 kronor. ska avgift tas ut med 30 000 kro- En ansökan får omfatta samtliga nor. En ansökan får omfatta samtmottagningar eller motsvarande liga mottagningar eller motsvasom ska ingå i en verksamhets- rande som ska ingå i en verksamchefs ansvarsområde. hetschefs ansvarsområde.

Inspektionen för vård och omsorg får meddela föreskrifter om betalning av avgift enligt första

stycket.

1 b § För prövning av en ansökan om tillstånd enligt 2 kap. 4 § 2 eller 3 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska avgift tas ut med

125 000 kronor, om inte annat framgår av andra stycket. En ansökan får omfatta samtliga vårdenheter eller motsvarande som ska ingå i en verksamhetschefs ansvars-

område.

En avgift ska tas ut med

50 000 kronor, om högst två fysiska personer ingår i den krets som avses i 2 kap. 6 § patientsäkerhets-

lagen.

1 c § För prövning av en ansökan om tillstånd enligt 2 kap. 8 a § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska avgift tas ut med 10 000 kronor för varje sådan person som avses i

första stycket i den bestämmelsen.

1 d § Inspektionen för vård och omsorg får meddela föreskrifter om be-

talning av avgifter enligt 1 a–c §§.

1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2030.

2. Följande gäller för tillståndspliktig verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar och som vid ikraftträdandet var anmäld till Inspektionen för vård och omsorg.

Verksamhet inom inriktningen Estetiska kirurgiska ingrepp (kod B18) eller Estetiska injektionsbehandlingar (kod B19), i kategorin Opererande verksamheter (kod B), får bedrivas utan tillstånd endast om en ansökan om tillstånd har lämnats in till inspektionen senast den 30 september 2030.

Verksamhet inom inriktningen primärvårdsverksamhet (kod J01- J06) får bedrivas utan tillstånd endast om en ansökan om tillstånd har lämnats in till inspektionen senast den 31 mars 2031.

Verksamhet inom inriktningen övriga verksamheter (kod I08- I34) får bedrivas utan tillstånd endast om en ansökan om tillstånd har lämnats in till inspektionen senast den 30 september 2031.

Verksamhet inom någon av inriktningarna Barnmedicinska verksamheter (kod D01-D05), Psykiatriska verksamheter (kod E01- E07), Kliniska laboratorieverksamheter (G01-G15) eller Somatiska specialistvårdsverksamheter (kod H02-H14) får bedrivas utan tillstånd endast om en ansökan om tillstånd har lämnats in till inspektionen senast den 31 augusti 2032.

Verksamhet inom någon av inriktningarna Opererande verksamheter (B01-B17 och B21), Invärtesmedicinska verksamheter (C01- C11) eller Medicinsk radiologi (kod F01-F03) får bedrivas utan

tillstånd endast om en ansökan om tillstånd har lämnats in till inspektionen senast den 31 december 2032.

3. Verksamhet inom flera inriktningar som avses i andra–sjätte stycket får fortsätta att bedrivas utan tillstånd endast om en ansökan om tillstånd har lämnats in till inspektionen senast vid den tidigaste av de tidpunkter som gäller för dessa.

1.9¶Förslag till förordning om ändring i förordningen (1999:1134) om belastningsregister

Härigenom föreskrivs att 20 § förordningen (1999:1134) om belastningsregister ska ha följande lydelse.

20 §

Transportstyrelsen får ha direktåtkomst till uppgifter ur belast-

ningsregistret i ärenden som rör körkortstillstånd, körkort, traktor-

kort, taxiförarlegitimation, tillstånd till yrkesmässig trafik eller

taxitrafik, biluthyrning och transporttillstånd eller tillstånd för att få

driva en redovisningscentral eller en beställningscentral för taxi-

trafik. Transportstyrelsen får vidare ha direktåtkomst till uppgifter

ur belastningsregistret för det ändamål som anges i 16 d §.

En länsstyrelse får ha direktåtkomst till uppgifter ur belastnings-

registret i ärenden om godkännande och tillsyn av personal vid

bevakningsföretag, i ärenden enligt förordningen (2011:155) om

auktorisation av delgivningsföretag, i ärenden om godkännande av

skyddsvakt enligt skyddsförordningen (2010:523) samt i ärenden

enligt lagen (2001:82) om svenskt medborgarskap.

Direktåtkomsten ska begränsas till att endast gälla sådana uppgifter som myndigheterna har rätt att få ut enligt denna förordning.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2030.

1.10¶Förslag till förordning om ändring i förordningen (1999:1135) om misstankeregister

Härigenom föreskrivs att 4 och 7 §§ förordningen (1999:1135) om misstankeregister ska ha följande lydelse.

4 §

En uppgift om misstanke om brott för vilket åtal har väckts ska

1. Justitiekanslern, i fråga om den som ansöker om ersättning

enligt lagen (1998:714) om ersättning vid frihetsberövanden och

2. Kriminalvården, i fråga om den som myndigheten avser att

b) förtroendeman enligt lagen (1991:2041) om särskild person-

utredning i brottmål, m.m. eller fängelseförordningen (2010:2010),

c) personutredare enligt lagen om särskild personutredning i

d) biträde enligt 3 kap. 1 § andra stycket lagen (2025:1053) om

verkställighet av fängelsestraff med elektronisk övervakning eller

e) kontrollör enligt 3 kap. 4 § förordningen (1998:642) om

verkställighet av frivårdspåföljder, eller

f) särskild koordinator enligt 8 § lagen (2020:616) om verk-

ställighet av ungdomsövervakning,

3. Kriminalvården, när uppgiften behövs för prövning av en fråga

enligt fängelselagen (2010:610), häkteslagen (2010:611), lagen om

särskild personutredning i brottmål, m.m., lagen om verkställighet

av ungdomsövervakning, lagen om verkställighet av fängelsestraff

med elektronisk övervakning, lagen (2026:252) om verkställighet av

säkerhetsförvaring, förordningen om verkställighet av frivårds-

påföljder eller fängelseförordningen,

4. en övervakningsnämnd eller Kriminalvården, i ärenden om

övervakning, i fråga om den som ärendet gäller,

Senaste lydelse 2026:1568.

5. Riksbanken, i fråga om den som banken avser att anställa som bevaknings- eller transportpersonal,

6. en statlig eller kommunal myndighet som beslutar om anställning av personal inom psykiatrisk sjukvård, vård av utvecklingsstörda, vård av barn och ungdom eller tvångsvård av missbrukare, i fråga om den som myndigheten avser att anställa eller anlita som uppdragstagare,

7. Myndigheten för civilt försvar eller en kommun, i fråga om den som myndigheten eller kommunen lämplighetsprövar enligt 19 § lagen (2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor,

8. en socialnämnd, i ärenden om

a) att utse kontaktperson eller kontaktfamilj enligt 13 kap. 7 §

socialtjänstlagen (2025:400) för en person som inte har fyllt 21 år,

b) vårdnad, boende eller umgänge enligt 6 kap. föräldrabalken

samt beslut om vård eller medgivande att ta emot barn m.m.

enligt 18 kap. 11 § och 22 kap. 2, 4, 13, 14 och 16 §§ socialtjänst-

lagen,

c) adoption enligt 24 kap. 1, 4 och 5 §§ socialtjänstlagen,

d) att utreda barns behov av skydd eller stöd enligt social-

tjänstlagen,

e) åtgärder enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i

vissa fall, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av

unga eller lagen (2024:79) om placering av barn i skyddat boende,

eller

f) att utse särskild handläggare enligt 9 § lagen om verkställig-

het av ungdomsövervakning,

9. Transportstyrelsen, i fråga om den som myndigheten vid lämplighetsprövning

a) enligt luftfartslagen (2010:500) och luftfartsförordningen

(2010:770) överväger att ge certifikat eller tillstånd, eller

b) enligt 4 § lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana

och spårväg, 2 kap. 2 § järnvägsmarknadslagen (2022:365), 3 kap.

3 och 7 §§ järnvägssäkerhetslagen (2022:367) eller 4 kap. 2 och

5 §§ lagen (2022:368) om nationella järnvägssystem överväger att

ge tillstånd,

10. Finansinspektionen, i fråga om den som myndigheten lämplighetsprövar enligt

a) lagen (1996:1006) om viss finansiell verksamhet, b) lagen (2004:46) om värdepappersfonder,

c) lagen (2004:297) om bank- och finansieringsrörelse, d) lagen (2007:528) om värdepappersmarknaden, e) lagen (2010:751) om betaltjänster, f) försäkringsrörelselagen (2010:2043), g) lagen (2011:755) om elektroniska pengar,

h) lagen (2013:561) om förvaltare av alternativa investerings-

fonder, i) lagen (2016:1024) om verksamhet med bostadskrediter, j) lagen (2019:742) om tjänstepensionsföretag,

k) lagen (2023:714) om förvärv och förvaltning av nödlidande

kreditavtal,

l) lagen (2024:114) om clearing och avveckling av betalningar,

m) Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 648/

2012 av den 4 juli 2012 om OTC-derivat, centrala motparter och

transaktionsregister,

n) Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 909/

2014 av den 23 juli 2014 om förbättrad värdepappersavveckling i

Europeiska unionen och om värdepapperscentraler samt ändring

av direktiv 98/26/EG och 2014/65/EU och förordning (EU)

nr 236/2012, eller

o) Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2023/1114

av den 31 maj 2023 om marknader för kryptotillgångar och om

ändring av förordningarna (EU) nr 1093/2010 och (EU) nr 1095/

2010 samt direktiven 2013/36/EU och (EU) 2019/1937,

11. Fastighetsmäklarinspektionen, vid en redbarhets- och lämplighetsprövning av en fastighetsmäklare enligt fastighetsmäklarlagen (2021:516),

12. Kammarkollegiet, i fråga om den som myndigheten vid prövning enligt förordningen (1985:613) om auktorisation av tolkar och översättare avser att auktorisera,

13. Revisorsinspektionen, i fråga om den som myndigheten vid lämplighetsprövning enligt revisorslagen (2001:883) överväger att auktorisera eller godkänna,

14. Skatteverket, för prövning av upplagshavare, skatteupplag och registrerade varumottagare enligt lagen (1994:1776) om skatt på energi, lagen (2022:155) om tobaksskatt eller lagen (2022:156) om alkoholskatt, skattebefriade förbrukare enligt lagen om skatt på energi eller lagen om alkoholskatt samt lagerhållare enligt lagen om skatt

på energi, lagen (2018:696) om skatt på vissa nikotinhaltiga produkter eller lagen om tobaksskatt,

15. Försvarsmakten, i fråga om dels totalförsvarspliktiga som är inskrivna för värnplikt enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt, dels dem som Försvarsmakten avser att anta eller som är antagna till militär utbildning inom myndigheten,

16. Försvarsmakten, i fråga om den som myndigheten avser att anställa för tjänstgöring i internationella militära insatser,

17. Läkemedelsverket, i fråga om den som myndigheten överväger att ge tillstånd enligt 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel eller lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,

18. Kronofogdemyndigheten, för utredning i ärenden enligt skuldsaneringslagen (2016:675) eller lagen (2016:676) om skuldsanering för företagare, i fråga om den som ärendet gäller,

19. Riksgäldskontoret, i fråga om den som myndigheten överväger att betala ut ersättning till enligt lagen (1999:158) om investerarskydd,

20. Rättsmedicinalverket, när uppgiften behövs för prövning enligt häkteslagen av om ett besök eller elektronisk kommunikation kan tillåtas eller ska kontrolleras,

21. Migrationsverket, i fråga om den som myndigheten avser att anställa eller anlita inom förvarsverksamheten,

22. Statens institutionsstyrelse, när uppgiften behövs för prövning enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga av om ett besök eller elektronisk kommunikation kan tillåtas eller ska begränsas eller kontrolleras,

23. allmän domstol eller allmän förvaltningsdomstol, i fråga om en nämndeman som ska påbörja en tjänstgöringsperiod i domstolen,

24. Domstolsverket, allmän domstol eller allmän förvaltningsdomstol i fråga om den som myndigheten avser att anställa, och

25. en åklagarmyndighet, i fråga om den som myndigheten avser att anställa.

26. Inspektionen för vård och omsorg i fråga om den som myndigheten lämplighetsprövar i ärenden om tillstånd enligt 2 kap. 4 § första stycket 2 eller 3 samt 8 a § samma kapitel patientsäkerhets-

lagen (2010:659).

7 §

Transportstyrelsen får ha direktåtkomst till uppgifter ur misstankeregistret i ärenden som rör körkortstillstånd, körkort, traktorkort, taxiförarlegitimation, tillstånd till yrkesmässig trafik eller taxitrafik, biluthyrning och transporttillstånd eller tillstånd för att få driva en redovisningscentral eller en beställningscentral för taxitrafik.

En länsstyrelse får ha direktåtkomst till uppgifter ur misstankeregistret i ärenden om godkännande och tillsyn av personal vid bevakningsföretag, i ärenden enligt förordningen (2011:155) om auktorisation av delgivningsföretag och i ärenden om godkännande av skyddsvakt enligt skyddsförordningen (2010:523).

Inspektionen för vård och omsorg får ha direktåtkomst till uppgifter ur misstankeregistret i ärenden som rör tillstånd att yrkesmässigt bedriva verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och

estetiska injektionsbehandlingar.

Direktåtkomsten ska begränsas till att endast gälla sådana uppgifter som myndigheterna har rätt att få ut enligt denna förordning. Åtkomsten får endast omfatta uppgifter om misstanke om brott för vilket åtal har väckts och uppgifter om misstanke om brott i övrigt förekommer.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2030.

1.11 Förslag till förordning om ändring i förordningen (2021:367) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar

Härigenom föreskrivs att 6 § förordningen (2021:367) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska ha följande lydelse.

6 §

Inspektionen för vård och omsorg får meddela närmare föreskrifter om hur årsavgiften ska betalas.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2030.

1.12 Förslag till förordning om ändring i förordningen (2026:162) om utlämnande av uppgifter från Skatteverkets beskattningsverksamhet

Härigenom föreskrivs att 11 kap. 6 § förordningen (2026:162) om utlämnande av uppgifter från Skatteverkets beskattningsverksamhet ska ha följande lydelse.

11 kap.

6 §

Uppgifter som är hänförliga till underskott på ett sådant skattekonto

som avses i 61 kap. 1 § skatteförfarandelagen (2011:1244) ska lämnas

ut till Inspektionen för vård och omsorg i den utsträckning det

behövs för tillståndsgivning eller tillsyn avseende

1. yrkesmässig enskild verksamhet som omfattas av 26 kap. 1 §

socialtjänstlagen (2025:400) eller 23 § lagen (1993:387) om stöd och

service till vissa funktionshindrade, eller

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2030.

2¶Uppdraget och dess genomförande

2.1¶Utredningens uppdrag

Regeringen beslutade den 16 april 2025 att ge en särskild utredare i uppdrag att utreda vilka insatser som behövs för att stärka patientsäkerheten och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården. Bakgrunden till uppdraget är bl.a. att såväl myndigheter som kommuner och regioner har vittnat om ett växande problem med oseriösa och kriminella aktörer inom hälso- och sjukvården samt om brottsupplägg som blivit alltmer avancerade. Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården drabbar samhället ekonomiskt och leder också till kvalitetsbrister som bristfällig och patientosäker vård.

Ett av utredningens uppdrag är att analysera och ta ställning till om det bör införas tillståndsprövning inklusive ägar- och ledningsprövning inom de delar av hälso- och sjukvården som i dag inte omfattas av tillståndsplikt, och i så fall lämna förslag på lämplig ordning för en sådan prövning. Vid tidpunkten för regeringens beslut om utredningens direktiv omfattades inte tandvården av tillståndsplikt. Regeringen hade emellertid i en lagrådsremiss föreslagit att tillståndsplikt skulle införas för privata vårdgivare inom tandvårdssektorn. Tillståndsplikt har i enlighet med regeringens förslag införts inom tandvården den 1 januari 2026.

Mot bakgrund av den tillståndsreglering som har trätt i kraft på tandvårdsområdet under pågående uppdrag, har utredningen tolkat sina direktiv som att det inte ingår i uppdraget att lämna förslag på en lämplig ordning för tillståndsprövningen inom tandvården. Utredningen har därför i huvudsak valt att lämna förslag som inte påverkar utformningen av den nyligen införda regleringen inom tandvården.

I vissa delar har det dock bedömts vara av särskild vikt att regleringen är enhetlig för hälso- och sjukvården, inklusive tandvården.

Den fullständiga uppdragsbeskrivningen framgår av bilagan till betänkandet.

2.2¶Utredningens arbete

Utredningens arbete påbörjades i april 2025. Det har bedrivits på sedvanligt sätt med regelbundna sammanträden med expertgruppen och löpande kontakter i enskilda frågor med experterna. Utredningen har sammanträtt vid totalt sju tillfällen.

Utredningen har för sitt arbete haft möten med utredningarna Åtgärder för en sund omsorgsmarknad (dir. 2025:90) och Uppdrag att möjliggöra en nationell digital infrastruktur för hälsodata (S 2024:A). Syftet har varit att utbyta kunskap och identifiera beröringspunkter.

Förutom med de myndigheter som har ingått i expertgruppen, har utredningen haft dialogmöten med företrädare för Finansinspektionen och E-hälsomyndigheten.

Utredningen har genomfört dialogmöte med företrädare för medlemsföretag inom Vårdföretagarna. Sådana möten har också hållits med företrädare för Fysioterapeuterna och Riksförbundet för Estetisk medicin.

2.3¶Betänkandets disposition

Författningsförslagen finns i kapitel 1 och i detta kapitel redovisas utredningens uppdrag och arbete. Kapitel 3 ger en översiktlig nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdssystemet och kapitel 4 av välfärdsbrottsligheten inom hälso- och sjukvården . Kapitel 6 innehåller en redogörelse för tillståndskraven på andra områden.

I kapitel 5 lämnas förslag om information till regionerna. Kapitel 7 innehåller analyser och förslag om en tillståndsplikt inom hälsooch sjukvården. Krav på vårdgivare som omfattas av den nationella taxan föreslås i kapitel 8. Kapitel 9 behandlar förslag om ett stärkt arbete mot falska läkarintyg. I kapitel 10 lämnas förslag om utökade befogenheter i tillsynen över estetiska verksamheter. Kapitel 11

innehåller förslag om att IVO ska få ökad tillgång till information för tillståndsprövning och tillsyn.

De delar av förslagen som innefattar behandling av personuppgifter redovisas i kapitel 12. Förslag om ikraftträdande och övergångsbestämmelser redovisas i kapitel 13. Därefter behandlas konsekvenserna av förslagen i kapitel 14. Kapitel 15 behandlar uppföljning och utvärdering av de förslag som lämnas. Författningskommentaren finns i kapitel 16.

3¶Om hälso- och sjukvårdssystemet

3.1¶Allmänt om hälso- och sjukvårdslagstiftningen

Det allmänna har en grundlagsfäst skyldighet att verka för goda förutsättningar för hälsa (1 kap. 2 § regeringsformen). Denna skyldighet fullgörs i rättsordningen genom hälso- och sjukvårdslagstiftningen, dvs. det regelverk som konstruerar hälso- och sjukvårdssystemet. Lagstiftningen är utformad som en skyldighetslagstiftning snarare än en rättighetslagstiftning. Det betyder att tillhandahållandet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för samhället, inte en rättighet som enskilda kan utkräva på juridisk väg.

I detta kapitel redogörs för grundläggande begrepp och bestämmelser som återfinns i det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket. Det handlar om regleringen i centrala lagar såsom hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientsäkerhetslagen (2010:659). För utredningens uppdrag är även lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar viktig.

I kapitlet beskrivs även hur samhället i praktiken fullgör sitt ansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård åt befolkningen samt hur ansvar fördelas mellan staten, regioner och kommuner respektive vårdgivare. Vidare beskrivs den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården och dess personal. Slutligen redovisas relevant statistik om vårdgivarna på hälso- och sjukvårdsmarknaden samt pågående reformer som är av betydelse för utredningens uppdrag.

1 Prop. 2016/17:43 s. 71.

3.2¶Hälso- och sjukvård och andra centrala begrepp

3.2.1¶Hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas (1 kap. 1 §). Med hälso- och sjukvård avses i lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Lagen omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) (2 kap. 1 §).

HSL trädde i kraft den 1 april 2017. Begreppet hälso- och sjukvård har dock haft i stort sett samma innebörd sedan föregångaren till HS trädde i kraft 1982. Utöver vad som framgår uttryckligen av HSL, är det vedertaget att begreppet även omfattar åtgärder med anledning av bl.a. kroppsfel och graviditet samt åtgärder såsom abort och sterilisering. Vid gränsdragningen mellan vad som utgör hälsooch sjukvård och annan verksamhet har uttalats som en vägledande princip att hälso- och sjukvårdens vårdansvar i princip bör begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med viss annan personal.

Hälso- och sjukvård kan tillhandahållas inom sluten eller öppen vård. Med sluten vård avses hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning (2 kap. 4 §). Med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård (2 kap. 5 §).

Huvuddelen av den öppna hälso- och sjukvården ges inom primärvården (se avsnitt 3.6 nedan). Med primärvård avses hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behov av åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens (2 kap. 6 §). Sedan den 1 juli 2021 framgår av HSL att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska

2 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Se prop. 2016/17:43 s. 85. 3 Jfr prop. 1981/82:97 s. 110 f. 4 Prop. 1981/82:97 s. 44.

1. tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att

tillgodose vanligt förekommande fysiska och psykiska vårdbehov, 2. se till att vården är lätt tillgänglig, 3. tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens

behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 4. tillhandahålla rehabiliterande insatser utifrån patientens indivi-

duella behov och förutsättningar, 5. samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända-

målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och 6. möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete

(13 a kap. 1 §).

Primärvården är avsedd att fungera som navet inom hälso- och sjukvården, som samspelar med övrig hälso- och sjukvård och socialtjänst.

3.2.2¶Patientsäkerhetslagen

Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet (1 kap. 1 §). Till följd av lagens syfte är definitionen av hälso- och sjukvård bredare i PSL än i HSL. Hälso- och sjukvård i PSL:s mening avser verksamhet som bedrivs enligt vissa andra lagar. Utöver HSL avses verksamhet enligt tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar, lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter, lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel (1 kap. 2 §).

Det begrepp som har gett lagen sitt namn – patientsäkerhet – definieras i lagen som skydd mot vårdskada (1 kap. 6 §). Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Vårdskada

5 Se prop. 2019/20:164 s. 13.

särskiljs från begreppet allvarlig vårdskada. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (1 kap. 5 §).

3.2.3¶Lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar

Lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, förkortad LEKEI, trädde i kraft den 1 juli 2021. Bestämmelserna i lagen tillämpas på kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar som görs i syfte att förändra eller bevara utseendet på en människa och som utförs inom en yrkesmässig verksamhet (2 §). Om ett kirurgiskt ingrepp eller en injektionsbehandling utgör hälso- och sjukvård enligt HSL, omfattas de inte av lagen (3 §).

Syftet med LEKEI är att stärka skyddet för enskildas liv och hälsa vid sådana estetiska kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar (1 §). Före lagens införande fanns inga tydliga och ändamålsenliga regler för att bevaka patientsäkerheten för personer som valde att genomgå estetiska behandlingar. Frågor om behov av ökat skydd hade dock lyfts av olika utredningar, myndigheter och aktörer i branschen.

Det skydd som har tillkommit genom lagen består till en del av bestämmelser om krav på verksamheten och till en annan av bestämmelser om bl.a. åldersgräns, kompetenskrav och informationskrav.

6 Prop. 2020/21:57 s. 15.

3.3¶Ansvaret för hälso- och sjukvården

3.3.1¶Huvudmän och vårdgivare

Huvudmännen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård

HSL är tillämplig för regioner och kommuner som huvudmän samt för samtliga vårdgivare (1 kap. 1 §). Med huvudman avses den region eller kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård (2 kap. 2 §).

Regionerna har det övergripande ansvaret för att erbjuda hälsooch sjukvård till befolkningen. Ansvaret innebär att regionerna ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt bl.a. den som är bosatt inom regionen. Även i övrigt ska regionerna verka för en god hälsa hos befolkningen (8 kap. 1 §).

Kommunernas ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård är avgränsat till vissa specifikt angivna persongrupper. Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor i särskilda boendeformer för äldre som behöver särskilt stöd, bostäder med särskild service för personer med funktionsnedsättning, en motsvarande tillståndspliktig boendeform och åt den som vistas i dagverksamhet (12 kap. 1 §). En kommun får även erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet i ordinärt boende (tidigare benämnt hemsjukvård) och i biståndsbedömt trygghetsboende (12 kap. 2 §). Det följer av HSL att en region får överlåta skyldigheten att erbjuda sådan hälso- och sjukvård i hemmet och i biståndsbedömt trygghetsboende till en kommun inom regionen, om regionen och kommunen kommer överens om det.

Kommunerna ansvarar inte för sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare (12 kap. 1 § andra stycket). Det är regionerna som i stället ansvarar för att tillhandahålla läkare även i den kommunala hälsooch sjukvården, och som ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god kommunal hälso- och sjukvård. Varje region ska sluta avtal med kommunerna inom regionen om omfattningen och formerna för läkarmedverkan. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om avtalens utformning och innehåll (16 kap. 1 § andra stycket).

En kommun får dock anlita läkare i de verksamheter som omfattas av kommunens obligatoriska eller fakultativa ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård (12 kap. 3 §). Om regionen inte uppfyller

sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare, har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och dessutom få ersättning för sina kostnader för det från regionen (16 kap. 1 § tredje stycket).

Vårdgivare och förhållandet till huvudmännen

Bestämmelserna i HSL gäller för samtliga vårdgivare. Med vårdgivare avses statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (2 kap. 3 §).

Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet (2 kap. 2 §). I den utsträckning regioner eller kommuner själva bedriver hälso- och sjukvård har de två parallella roller; dels som huvudman, dels som vårdgivare.

3.3.2¶Huvudmännen får överlämna förvaltningsuppgifter till annan

Kommuner och regioner sköter enligt regeringsformen lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. På samma grund sköts övriga angelägenheter som bestäms i lag (14 kap. 2 §). Enligt principen om den kommunala självstyrelsen får kommuner och regioner själva ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till området eller invånarna och som inte åligger någon annan. Det betyder att kommuner och regioner i princip kan välja hur deras angelägenheter ska bedrivas. Verksamhet kan bedrivas i egen regi, eller överlämnas till någon annan. En annan utförare kan vara en helt privatägd juridisk person, en enskild individ, ett hel- eller delägt kommunalt bolag eller en annan kommun eller region.

Bestämmelser om kommuners och regioners möjligheter att överlämna förvaltningsuppgifter till någon annan finns i flera författningar. Av 12 kap. 4 § regeringsformen följer att förvaltningsuppgifter kan överlämnas åt kommuner, andra juridiska personer och enskilda individer. Innefattar uppgiften myndighetsutövning, får ett överlämnande till andra juridiska personer och enskilda endast göras med stöd av lag. En motsvarande bestämmelse finns i 10 kap.

1 § kommunallagen (2017:725), förkortad KL. Där föreskrivs att fullmäktige i kommuner och regioner får, om det inte i lag eller annan författning anges att angelägenheten ska bedrivas av en kommunal nämnd, besluta att lämna över skötseln av en kommunal angelägenhet till en juridisk person eller en enskild individ. Om skötseln av angelägenheten innefattar myndighetsutövning, krävs stöd i lag. Juridiska personer och enskilda individer som har hand om skötseln av en kommunal angelägenhet, men som inte utgör ett hel- eller delägt kommunalt bolag och inte heller en kommunal stiftelse eller förening, benämns i KL privata utförare (10 kap. 7 §).

För hälso- och sjukvårdens vidkommande preciseras ytterligare förutsättningar för att kommuner och regioner ska kunna lämna över utförandet av vården till någon annan i HSL. HSL utgör speciallagstiftning i förhållande till KL genom att den särskilt reglerar hur kommuner och regioner ska planera och organisera hälso- och sjukvården. Av 15 kap. 1 § framgår att kommuner och regioner, med bibehållet huvudmannaskap, får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen eller regionen ansvarar för enligt HSL, om uppgiften inte innefattar myndighetsutövning. I avtalet ska de särskilda villkor som gäller för överlämnandet framgå.

3.3.3¶Fortsatt ansvar för överlämnad verksamhet

Bibehållet huvudmannaskap

Det bibehållna huvudmannaskapet för hälso- och sjukvårdsverksamhet som överlämnas till privata utförare har motiverats utifrån ett medborgarperspektiv. Medborgarna har rätt att förvänta sig att kommuner och regioner har ett övergripande ansvar för den verksamhet de bedriver i såväl egen regi som genom privata utförare. Det är kommunen eller regionen – inte den privata utföraren – som inför medborgarna har det primära ansvaret för att den bedrivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som den som bedrivs i egen regi.

Kommuner och regioner har alltså i egenskap av huvudmän inte det primära ansvaret för hur den dagliga verksamheten utförs. Det

7 Se prop. 2021/22:260 s. 11 f. 8 Prop. 2013/14:118 s. 57. 9 Prop. 1993/94:188 s. 40. Se även prop. 2004/05:89 s. 21.

bibehållna huvudmannaskapet utgör ett övergripande politiskt ansvar för att hälso- och sjukvård som överlämnas till privata utförare utförs på samma villkor som om den fortsatt hade bedrivits i egen regi. Det ska för patienterna inte spela någon roll om vården utförs av huvudmannen själv eller av en privat vårdgivare som den har ingått avtal med när det gäller t.ex. tillgänglighet och vårdkvalitet.

Huvudmannens skyldigheter

Tillräckliga och relevanta avtalsvillkor

Huvudmannaskapet är förenat med ett antal generella skyldigheter. I ansvaret som huvudman ingår för det första att bestämma om verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet. För fullgörandet av denna skyldighet är innehållet i avtalet med den privata utföraren av största vikt. Avtalet är vid sidan av lagstiftningen det som styr en verksamhet sedan den överlämnats. Förfrågningsunderlag och avtal måste därför innehålla de kvantitativa och kvalitativa mål och riktlinjer som ska gälla för verksamheten. Avtalet behöver också reglera kommunens eller regionens rätt att följa och inspektera verksamheten samt att häva avtalet eller vidta andra åtgärder, om verksamheten inte lever upp till de avtalade villkoren. Detta har uttryckts som att huvudmannen har en skyldighet att ställa tillräckliga och relevanta krav i avtalen med privata utförare. Huvudmannen kan aldrig friskriva sig från ansvar genom att hänvisa till ofullständigt eller bristfälligt utformade avtal.

Kontroll och uppföljning

Med huvudmannaskapet följer för det andra en skyldighet att kontrollera och följa upp att verksamhet som har lämnats över till en privat utförare följer de föreskrifter som finns på området samt de andra krav som ställts upp i avtalet (10 kap. 8 § KL). Fullmäktige ska för varje mandatperiod anta ett program med mål och riktlinjer som gäller för privata utförare av kommunala angelägenheter. I programmet ska det anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer ska följas

10 Prop. 1993/94:188 s. 40 f., Prop. 2013/14:118 s. 38 och prop. 2021/22:260 s. 12. 11 Prop. 1993/94:188 s. 40 f. och prop. 2013/14:118 s. 38. 12 Se även prop. 2013/14:118 s. 38.

upp (5 kap. 3 § KL). Kommun- och regionstyrelsen ska leda och samordna förvaltningen av kommunens eller regionens angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders och eventuella gemensamma nämnders verksamhet. I det ingår uttryckligen sedan den 1 juli 2026 att ha uppsikt över nämndernas kontroll och uppföljning av skötseln av kommunala angelägenheter som lämnats över till privata utförare (6 kap. 1 § KL).

Nämndernas närmare ansvar består i att se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten. Nämnderna ska även se till att den interna kontrollen är tillräcklig för att förebygga fel och oegentligheter i verksamheten och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Ansvaret gäller både för verksamhet som bedrivs i egen regi och som har överlämnats till någon annan (6 kap. 6 § KL).

KL är en ramlag. Det innebär att bestämmelserna om kontroll och uppföljning av privata utförare endast anger att kommuner och regioner är skyldiga att kontrollera och följa upp sådan verksamhet. Lagen anger inte närmare hur kontrollen och uppföljningen ska utföras eller i vilken omfattning. Omfattningen kan därför variera mellan olika områden. Skyldigheten innebär dock att regioner och kommuner ska bedriva ett strategiskt och aktivt uppföljningsarbete.

Allmänheten ska ges insyn

En kommun eller region som sluter avtal med en privat utförare är slutligen skyldig att tillförsäkra sig information genom avtalet som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över (10 kap. 9 § KL). Medan offentlighetsprincipen innebär ett grundläggande krav på öppenhet i det allmännas verksamhet, gäller den omvända principen hos privata utförare. Någon rätt att få del av information i handlingar finns inte. Med utgångspunkt i ett rent kommunaldemokratiskt argument, dvs. att medborgarna har en allmän rätt till information, har det därför ansetts finnas ett behov av att kräva att kommuner och regioner tillförsäkrar sig information som möjliggör insyn för allmänheten. Allmänhetens möjlig-

13

Se lagen (2026:836) om ändring i kommunallagen (2017:725). 14

Prop. 2013/14:118 s. 38.

het till insyn bör inte vara beroende av på vilket sätt den offentliga verksamheten organiseras. Hur allmänhetens insyn ska tillgodoses ska anges i fullmäktiges program med mål och riktlinjer för sådana angelägenheter som utförs av privata utförare (5 kap. 3 § KL).

Vilken information som ska lämnas av den privata utföraren och i vilken omfattning får regleras i avtalet med utgångspunkt i verksamhetens art, hur många kommun- och regionmedlemmar som är beroende av verksamheten och hur mycket skattemedel som går till verksamheten. Ju mer skattemedel som går till den upphandlade verksamheten, desto större har allmänhetens intresse av insyn ansetts vara. För att bestämma insynens omfattning ska det vid avtalets utformning således göras en avvägning mellan å ena sidan den privata utförarens intressen av exempelvis skydd för affärsmässiga förhållanden, och å andra sidan allmänhetens intresse av hur verksamheten utförs. Exempel på uppgifter som kommunen eller regionen kan behöva tillförsäkra sig är uppgifter om personalen och dess kompetens, utbildningsnivå och kapacitet, antalet anställda, personalkontinuitet samt brukarundersökningar. Det kan även handla om uppgifter om den privata utförarens organisation, rutiner, riktlinjer och ledningssystem samt eventuella underleverantörer. I regel saknas dock anledning att kräva att uppgifter som skulle omfattas av sekretess hos kommunen eller regionen ska ges in, eftersom det inte skulle innebära någon utökad insyn i verksamheten för allmänheten.

Sammanfattning av skyldigheter

Sammanfattningsvis innebär det bibehållna huvudmannaskapet att kommuner och regioner ska bestämma om verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet. Regionen eller kommunen ska också kontrollera och följa upp att verksamhet som bedrivs av privata utförare uppfyller de krav och bestämmelser som gäller för verksamheten. Därtill ska huvudmannen tillförsäkra sig information som behövs för att ge allmänheten insyn. Ansvaret som huvudman fullgörs framför allt genom att utforma ändamålsenliga förfrågningsunderlag och avtal samt ett aktivt och strategiskt uppföljningsarbete.

15 Se prop. 2013/14:118 s. 73 f. och 76. 16 Se prop. 2013/14:118 s. 77 ff. Se även prop. 2016/17:171 s. 421 f.

3.3.4¶Vårdgivarens ansvar

Grundläggande krav på vårdgivarens verksamhet

Vårdgivare har ett långtgående ansvar för att uppfylla kraven som följer av avdelning två (3–6 kap.) i HSL och som gäller för all hälsooch sjukvård.

I 3 kap. kommer de etiska principer som ska ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården till uttryck. I 1 § anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare framgår att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch sjukvård ska ges företräde till vården. Paragrafen gäller för all vård som bedrivs hos vårdgivare, oberoende av om vårdgivaren är en region, kommun eller en enskild näringsidkare och hur vården finansieras.

I 5 kap. finns bestämmelser om verksamheten. Där framgår att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och vara lätt tillgänglig (5 kap. 1 §). Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det även finnas den personal, de lokaler, de sjukvårdsprodukter och den övriga utrustning som krävs för att god vård ska kunna ges (5 kap. 2 §). Kvaliteten i verksamheten ska också systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (5 kap. 4 §).

Vårdgivarens ansvar för att dessa grundläggande krav på verksamheten uppfylls följer av PSL.

Vårdgivarens ansvar för patientsäkerheten

Vårdgivaren ska enligt 3 kap. PSL bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I denna skyldighet ingår att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätthålls (3 kap. 1 §). I skyldigheten ingår även att vidta

17

Se prop. 2021/22:260 s. 9 f.

de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 §), utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada (3 kap. 3 §) och i övrigt säkra verksamhetens kvalitet. Till det sistnämnda ansvaret hör att ha ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Med ett ledningssystem avses ett system med fastställda principer för ledning av verksamheten. Det måste omfatta verksamhetens alla delar, vara anpassat för den verksamhet som bedrivs och användas av vårdgivaren för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.

Verksamhetschefens ansvar

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksamheten – en verksamhetschef (4 kap. 2 § HSL). En verksamhetschef ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses (4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen [2017:80], HSF). Vilka konkreta uppgifter och skyldigheter som därutöver ingår i uppdraget har i stor utsträckning överlämnats åt vårdgivaren att bestämma. Ofta har verksamhetschefen ansvar för att inom ramen för ledningssystemet säkerställa att det finns nödvändiga rutiner och leda vårdgivarens systematiska förbättringsarbete i enlighet med ledningssystemet. Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter (4 kap. 5 § HSF). Verksamhetschefen kan dock inte avhända sig sitt samlade ledningsansvar genom delegering, eftersom han eller hon då inte längre kan anses ha tillräcklig kontroll över sitt verksamhetsområde.

18 Se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 19 Se Ebba Sverne Arvill, Anders Printz och Lars-Åke Johnsson, Hälso- och sjukvårdslagen – Med kommentarer (9 februari 2024, JUNO), kommentaren till 4 kap. 2 §. Se även t.ex. Region Stockholm, Vårdcentral – Förlaga till avtal; https://vardgivarguiden.se/globalassets/avtal/avtalsomrade/lov-vardvalstockholm/vardcentral/forlaga-avtal.pdf, besökt 2026-08-27. 20 Se Ebba Sverne Arvill, Anders Printz och Lars-Åke Johnsson, Hälso- och sjukvårdslagen – Med kommentarer (9 februari 2024, JUNO), kommentaren till 4 kap. 2 §. Jfr även prop. 2020/21:57 s. 38.

3.3.5¶Hälso- och sjukvårdspersonalens roll och ansvar

Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal

Hälso- och sjukvårdspersonal definieras i 1 kap. 4 § PSL som 1. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, 2. personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar

och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, 3. den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder

en legitimerad yrkesutövare, 4. apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller

lämnar råd och upplysningar, 5. personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upp-

lysningar, och 6. personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar

hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.

Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilt förordnande har motsvarande behörighet.

Förutom legitimerade yrkesutövare och annan personal som mera uppenbart är verksamma inom hälso- och sjukvården och därmed omfattas av definitionen i 1 kap. 4 § PSL, hör även personal med administrativa uppgifter av direkt betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården till hälso- och sjukvårdspersonalen.

Legitimationskrav

I PSL regleras 22 legitimationsyrken. Den som har avlagt viss högskoleexamen eller gått igenom utbildning och som, i förekommande fall, har fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legitimation för något av dessa yrken. Legitimation får dock inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats

21

Prop. 1993/94:149 s. 55.

(4 kap. 1 § PSL). Socialstyrelsen prövar ansökningar om legitimation (4 kap. 10 § PSL).

Vid ställningstaganden till om ett yrke ska omfattas av krav på legitimation har lagstiftaren framför allt beaktat patientsäkerhetsfaktorer. Legitimationskrav har förbehållits sådana grupper av yrkesutövare som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården.

Legitimationens huvudfunktion är att utgöra en garanti för att den legitimerade har en viss kunskapsnivå och sådana egenskaper att han eller hon förtjänar allmänhetens och myndigheternas förtroende. Legitimationen tillgodoser dessutom ett väsentligt informationsbehov, dels gentemot allmänheten, som behöver en lättförståelig ”varudeklaration” av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna i fråga om exempelvis recept och intyg, dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att anställa personer som har visat sig vara uppenbart olämpliga att utöva yrket. En central del i legitimationens funktion är därför att den, till skillnad från t.ex. ett bevis om genomgången utbildning, kan återkallas vid misskötsamhet eller andra ageranden som undergräver tilliten till den legitimerade.

Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter

All hälso- och sjukvårdspersonal omfattas av särskilt reglerade skyldigheter. Vissa skyldigheter gäller endast för legitimerad personal eller andra särskilt utpekade kategorier.

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att ge patienter sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska också så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten, och patienten ska visas omtanke och respekt (6 kap. 1 § PSL). All hälso- och sjukvårdspersonal har också en skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls

22 Prop. 2009/10:210 s. 159. 23 Prop. 1983/84:179 s. 12 och 25 och prop. 2009/10:210 s. 159.

genom att rapportera risker för vårdskador och avvikande händelser (6 kap. 4 § PSL).

Legitimerad personal omfattas enligt patientdatalagen (2008:355) av en skyldighet att föra patientjournal ) och att på begäran utfärda intyg om vården (3 kap. 3 och 16 §§). Särskilda skyldigheter tillkommer därtill vissa kategorier av legitimerad personal, t.ex. personal som har rätt att förskriva läkemedel (jfr 6 § lag [1992:860] om kontroll av narkotika och Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd [HSLF-FS 2021:75] om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit).

Oberoende av om en person innehar legitimation eller inte, bär den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Ansvaret innebär ingen inskränkning i vårdgivarens ansvar (6 kap. 2 § PSL).

3.4¶Privata aktörers tillträde till hälso- och sjukvårdsmarknaden

3.4.1¶Offentligrättsliga krav för att få bedriva hälso- och sjukvård

Det står i princip vem som helst fritt att starta upp och bedriva en hälso- och sjukvårdsverksamhet, såsom en vårdcentral. Den som avser att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet i egenskap av vårdgivare kan dock behöva uppfylla vissa allmänna krav som följer av lagstiftning på andra områden. Exempelvis finns begränsningar avseende vem som får starta och registrera ett aktiebolag, annat bolag eller en enskild firma. Personen får inte vara försatt i konkurs, omfattas av näringsförbud eller ha förvaltare. Vidare behöver personen ha uppnått en viss ålder.

Enligt lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet gäller att ett fåtal verksamhetstyper behöver tillstånd eller godkännande av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att få bedrivas. Sådana krav på tillstånd eller godkännande föreskrivs i 5 § andra stycket abortlagen (1974:595), 6 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet, 6 § lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, 2 § lagen (2006:323) om

24

Se 2 kap. 2 § aktiebolagslagen (2005:551) och allmänna regler om begränsningar i rättshandlingsförmågan, bl.a. 11 § lagen (2014:836) om näringsförbud och 11 kap. 7–8 §§ samt 13 kap. 13 § föräldrabalken.

utbyte av sprutor och kanyler, 9 § lagen (2008:286) om kvalitetsoch säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler samt 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Sedan den 1 januari 2026 gäller även, enligt 2 kap. 4 § PSL, krav på tillstånd för att privata vårdgivare ska få bedriva verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125). Därutöver föreskrivs krav på tillstånd från Socialstyrelsen i 7 kap. 5 a § HSL för att få bedriva nationell högspecialiserad vård. Tillståndsplikten för sådan vård infördes den 1 juli 2018.

För hälso- och sjukvårdsverksamhet som inte omfattas av krav på tillstånd eller godkännande gäller en anmälningsskyldighet. Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn enligt PSL ska anmäla detta till inspektionen senast en månad innan verksamheten påbörjas (2 kap. 1 § PSL). Anmälningsskyldighet gäller även om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas. Anmälan ska i sådana fall ske inom en månad efter genomförandet. Om verksamheten läggs ned, ska även det anmälas till IVO (2 kap. 2 § PSL). IVO får förelägga den som inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet att fullgöra denna (7 kap. 28 a § PSL).

En anmälan föranleder ingen prövning i sak av den anmälda verksamheten. Anmälningsförfarandet har motiverats av att det är en nödvändig förutsättning att tillsynsmyndigheten får kännedom om all verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet och om väsentliga förändringar, för att myndigheten ska kunna fullgöra sitt uppdrag. Verksamhet som anmäls till IVO förs in i ett automatiserat register, som benämns vårdgivarregistret (2 kap. 11 §).

3.4.2¶Tillgång till offentlig finansiering

Vårdavtal, samverkansavtal och privatfinansierad vård

Det offentliga kan finansiera hälso- och sjukvård som bedrivs i privat regi på olika sätt. En region eller en kommun kan efter upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad

25 IVO kan även besluta att lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus ska få tillämpas vid ett visst sjukhus eller vid en viss del av ett sjukhus, se 1 § aktuell lag och prop. 1984/85:46 s. 22–25 och 29 f. IVO benämner en ansökan om att få tillämpa lagen som en ansökan om tillstånd. 26 Se lagen (2018:143) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och prop. 2017/ 18:40. 27 Prop. 1995/96:176 s. 49 och 69 f.

LOU, eller tillämpning av reglerna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, ingå ett vårdavtal med en privat utförare. I en sådan situation kommer parterna överens om vilka villkor som ska gälla för det uppdrag som överlämnas genom avtalet, inklusive vilken ersättning som ska utgå.

En region är även skyldig att betala ut ersättning till enskilda läkare och fysioterapeuter som har ingått samverkansavtal med regionen enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, förkortad LOL, respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, förkortad LOF. Sådan läkarvårds- och fysioterapiersättning utbetalas enligt en nationell taxa som beslutas av regeringen och framgår av förordningarna (1994:1121) om läkarvårdsersättning respektive (1994:1120) om ersättning för fysioterapi. Till skillnad från ett vårdavtal ingås ett samverkansavtal på de villkor som framgår av LOL och LOF med tillhörande förordningar. Samverkansavtalet utgör en överenskommelse om att den privatpraktiserande läkaren eller fysioterapeuten får bedriva verksamhet mot ersättning enligt de nationellt fastlagda bestämmelserna i dessa författningar.

Hälso- och sjukvårdsverksamhet kan bedrivas helt i privat regi utan inslag av offentlig finansiering. Varken en region eller kommun är då huvudman för verksamheten. Vissa privata vårdgivare bedriver både offentligt finansierad verksamhet och privat finansierad verksamhet. Uppdragsgivaren bakom den privatfinansierade delen av verksamheten kan vara exempelvis ett försäkringsbolag som köper vårdinsatser som täcks av privata sjukförsäkringar. I de fall en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare, varav regionen är en, är regionen huvudman för den delen av vårdgivarens verksamhet som omfattas av vårdavtalet. Däremot är regionen inte huvudman för den privatfinansierade delen av verksamheten.

Det upphandlingsrättsliga regelverket

Det svenska upphandlingsregelverket bygger i väsentliga delar på EU-direktiv och principer som har utvecklats i EU-domstolens praxis. Reglerna är tillämpliga när en upphandlande organisation

28

Jfr prop. 2008/09:64 s. 23 f. 29

Prop. 2016/17:166 s. 9. 30

Prop. 2021/22:260 s. 9 f.

vidtar åtgärder i syfte att anskaffa varor, tjänster eller byggentreprenader genom tilldelning av kontrakt (1 kap. 2 § LOU).

Syftet med upphandlingsregelverket är att undanröja hinder för den fria rörligheten. Leverantörer i samtliga medlemsstater ska ha lika möjligheter att konkurrera om offentliga kontrakt i olika medlemsstater. Reglerna syftar även till att säkerställa att offentlig upphandling öppnar upp för konkurrens genom öppna och likabehandlande förfaranden och till att värna om effektivt utnyttjande av offentliga medel.

Tillämpningen av LOU

LOU genomför Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG (LOU-direktivet) samt Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/23/EU av den 26 februari 2014 om tilldelning av koncessioner (LUK-direktivet). Vid en upphandling enligt LOU fastställs krav och villkor i ett upphandlingsdokument som annonseras för anbud. Leverantören med det mest förmånliga anbudet tilldelas kontrakt för en viss angiven tid. I upphandlingsförfarandet prövas om det finns grund för uteslutning av leverantören och om leverantören lever upp till de kvalificeringskrav som eventuellt uppställts av den upphandlande myndigheten.

I LOU- och LUK-direktiven anges ekonomiska gränsvärden i form av s.k. tröskelvärden. Direktivens bestämmelser ska bara tillämpas på upphandlingar vars beräknade värde uppgår till minst det tröskelvärde som är relevant för upphandlingen i fråga. EUdomstolen har genom sin praxis däremot utvecklat ett antal grundläggande principer som alltid är gällande vid upphandlingar. Principerna rör likabehandling, icke-diskriminering, öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet (4 kap. 1 § LOU).

I LOU görs vid sidan av tröskelvärdena skillnad mellan tjänster som fullt ut omfattas av direktiven och tjänster för vilka endast vissa bestämmelser i direktiven är tillämpliga. Så kallade sociala tjänster

31 Se exempelvis skäl 1 och 2 till Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG. 32 Prop. 2015/16:195 s. 1. 33 Prop. 2021/22:5 s. 79 f.

och andra särskilda tjänster anses i enlighet med de bakomliggande direktiven utgöra tjänster som lämpar sig mindre väl för gränsöverskridande handel. Dessa tjänster omfattas därför endast av ett fåtal regler i upphandlingsdirektiven och har också ett särskilt tröskelvärde. Till den aktuella kategorin av tjänster hör bl.a. hälso- och sjukvårdstjänster.

Sedan den 1 februari 2022 gäller ett förenklat regelverk för ickedirektivstyrd upphandling och upphandling av sociala och andra särskilda tjänster. Dessa tjänster ska numera upphandlas enligt regelverket för icke direktivstyrda upphandlingar. Regelverket är alltså i princip detsamma för upphandlingar vars beräknade värde understiger EU-direktivens tröskelvärden och för upphandlingar av sociala och andra särskilda tjänster, oavsett värde. Tillämpliga bestämmelser för dessa typer av upphandlingar återfinns i två kapitel i LOU, 19 och 19 a kap. Vilka tjänster som ingår i definitionen av sociala tjänster och andra särskilda tjänster anges i bilaga 2 till lagen.

Vid tillämpning av 19 och 19 a kap. gäller således förenklade regler jämfört med direktivstyrda upphandlingar. Enligt de förenklade reglerna står det den upphandlande organisationen fritt att välja lämpliga uteslutningsgrunder i syfte att utesluta olämpliga leverantörer (19 kap. 17 § LOU). De grundläggande principerna ska dock följas, oavsett om det handlar om en upphandling som omfattas av det direktivstyrda området eller det förenklade regelverket (19 kap. 2 § LOU).

34

Prop. 2021/22:5 s. 75. 35

Prop. 2021/22:5 s. 75 och 88. 36

Se prop. 2021/22:5 s. 1, 75 f. och 87–91 samt 1 kap. 4 § tredje stycket lagen (2016:114) om offentlig upphandling.

Tillämpningen av LOV

LOV gäller när en upphandlande myndighet inför valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Med valfrihetssystem avses ett förfarande där patienter och brukare har rätt att välja bland leverantörer som en upphandlande myndighet har godkänt och tecknat kontrakt med (1 § andra stycket).

Syftet med valfrihetssystem är att ge den enskilde möjlighet att välja utförare och att samtidigt skapa förutsättningar för ökad kvalitet och effektivitet genom konkurrens mellan utförarna. LOV ska stärka individens rätt till självbestämmande. En ökad konkurrens mellan å ena sidan externa utförare och å andra sidan verksamheter som bedrivs i egen regi av kommuner och regioner, har också ansetts leda till en ökad kvalitet och effektivitet inom hälso- och sjukvården. Detta eftersom konkurrensen i ett valfrihetssystem bygger på tjänsternas kvalitet snarare än dess pris.

Regeringen har i förarbetena till lagen framhållit att en förutsättning för ökad valfrihet och konkurrens är att det finns en mångfald av vårdgivare att välja mellan. LOV har bedömts främja en bättre mångfald av vårdgivare och öka möjligheterna för små företag att vara leverantörer till offentlig sektor. Detta anses inspirera till innovativa lösningar samt förbättrad produktivitet och effektivitet, vilket skapar goda förutsättningar för en positiv kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården.

Valfrihetssystem ska utformas i enlighet med EU-rättens grundläggande principer om likabehandling och icke-diskriminering samt principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet (1 kap. 2 §). Det innebär att alla leverantörer i valfrihetssystemet ska behandlas lika och att kraven som ställs på leverantörerna ska vara rimliga.

En upphandlande myndighet som har beslutat att inrätta ett valfrihetssystem ska löpande annonsera på en nationell annonsplats (jfr 3 kap. 1 och 2 §§). Ansökningar om att få delta i valfrihetssystemet ska kunna komma in löpande och någon sista dag för att lämna in en ansökan finns inte.

Alla leverantörer som uppfyller kraven och villkoren i upphandlingsdokumenten och som inte har uteslutits ska godkännas som

37 Prop. 2008/09:29 s. 52. 38 Prop. 2008/09:29 s. 18 f. Se även prop. 2025/26:177 s. 40. 39 Prop. 2008/09:29 s. 39.

leverantörer i valfrihetssystemet. Kontrakt ska tecknas kontinuerligt med leverantörer vartefter deras ansökningar blir godkända. Leverantörer kan söka flera gånger till dess att de blir godkända. Den upphandlande myndigheten ska så snart som möjligt teckna kontrakt med en leverantör som godkänts. Det är inte möjligt för den upphandlande myndigheten att begränsa antalet leverantörer som godkänns. En upphandlande myndighet som beslutat att införa ett valfrihetssystem kan dock ändra sitt beslut och avbryta valfrihetssystemet.

Det är obligatoriskt för regionerna att införa valfrihetssystem inom primärvården, s.k. vårdval (7 kap. 3 § första stycket HSL). Med det avses att vårdgivare som uppfyller de av regionen beslutade kraven har rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig ersättning. Alla som är bosatta inom regionen kan sedan välja utförare inom vårdvalssystemet i primärvården. Valet ska ske genom att patienten listar sig hos en utförare i regionens egen regi eller hos en utförare som regionen har ett kontrakt med enligt LOV eller LOU (7 kap. 3 a § HSL). Regionerna kan välja att införa valfrihetssystem även inom andra områden än primärvården, men det är inte obligatoriskt.

Kravställning enligt LOU och LOV

Kommuner och regioner har vid tillämpning av LOU och LOV stora möjligheter att i förfrågningsunderlaget ställa kvalitetskrav på den tjänst som en privat utförare ska utföra (se 17 kap. 1 § LOU och 4 kap. 2 § LOV). I förfrågningsunderlaget ska den upphandlande myndigheten ange de krav som samtliga sökande ska uppfylla för att bli godkända samt övriga avtalsvillkor. Det ska finnas en kravspecifikation, kontaktuppgifter, uppgifter om avtalstider, regler för avtalets tecknande samt regler för uppföljning och kontroll, villkor som ska gälla samt hur uppdraget ska fullföljas under kontraktstiden.

De krav som ställs upp för att godkänna och teckna kontrakt med en leverantör måste vara proportionerliga och relevanta i för-

40

Se prop. 2008/09:29 s. 87 f. 41

Se även Ds 2023:23 s. 38. 42

Se prop. 2008/09:74 s. 26 f. och 51. 43

Se prop. 2008/09:74 s. 71.

hållande till de mål som eftersträvas. Vad som utgör sådana proportionerliga och relevanta krav framgår inte av LOU och LOV, eftersom det beror på tjänsternas art och omfattning. Grundläggande är att alla leverantörer måste uppfylla de krav som gäller enligt svensk lagstiftning, såsom HSL, skattelagstiftning och arbetsrättslagstiftning samt myndigheters föreskrifter. Den upphandlande myndigheten har därutöver, i viss utsträckning, frihet att precisera lagstiftningens krav på vad som ska gälla för verksamheten, med hänsyn till den enskildes intressen och behov. Det är viktigt att sådana krav på hur verksamheten ska bedrivas framgår tydligt av förfrågningsunderlaget.

Vilka kvalitetskrav som ska och kan ställas vid en enskild upphandling måste avgöras av den upphandlande organisationen. Gränserna för vilka krav som kan ställas följer ytterst av de grundläggande EU-rättsliga principerna.

Lämplighetsprövning av leverantörer

Både LOU och LOV innehåller bestämmelser om att leverantörer under vissa förutsättningar får uteslutas från att delta i en upphandling respektive ett valfrihetssystem. Av 19 kap. 17 § LOU framgår att en leverantör får uteslutas från att delta i en upphandling i enlighet med det som föreskrivs i 13 kap. 1, 2 och 3 §§. En leverantör får även uteslutas om den på andra grunder som anges i upphandlingsdokumenten är olämplig att delta i upphandlingen.

Motsvarande bestämmelser finns sedan den 1 juli 2026 i 7 kap. LOV. En upphandlande myndighet får numera utesluta en sökande från ett valfrihetssystem på i princip samma grunder som följer av 13 kap. 1–3 §§ LOU och på andra grunder som angetts i förfrågningsunderlaget.

Vad som utgör grund för uteslutning framgår således av 19 kap. 17 § i kombination med 13 kap. 1, 2 och 3 §§ LOU samt 7 kap. LOV. De direktivstyrda uteslutningsgrunderna anges genom hänvisning till olika EU-rättsakter. Grund för uteslutning finns enligt 13 kap. 1 § LOU och 7 kap. 1 § LOV om leverantören eller sökanden enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för brottslighet hänförlig till

44 Se prop. 2008/09:74 s. 71. 45 Se prop. 2025/26:177 s. 51–54 och lagen (2026:884) om ändring i lagen (2008:962) om valfrihetssystem.

kampen mot organiserad brottslighet, bestickning, bedrägeri, penningtvätt, terroristbrott eller människohandel enligt vissa särskilda gemenskapsrättsliga definitioner. Om leverantören är en juridisk person, vilket ofta är fallet, får leverantören även uteslutas om en företrädare för den juridiska personen har dömts för ett sådant brott.

Enligt 13 kap. 2 § LOU och 7 kap. 2 § LOV får en leverantör eller sökande uteslutas om den upphandlande myndigheten får kännedom om att den sökande inte har fullgjort sina skyldigheter avseende betalning av skatter eller socialförsäkringsavgifter. En förutsättning är att detta har fastställts genom ett lagakraftvunnet domstolsavgörande eller ett myndighetsbeslut, eller att den upphandlande myndigheten på annat lämpligt sätt kan visa att dessa skyldigheter inte har fullgjorts.

Av 13 kap. 3 § LOU och 7 kap. 3 § LOV framgår att uteslutning får ske om myndigheten kan visa att leverantören har åsidosatt tilllämpliga miljö-, social- eller arbetsrättsliga skyldigheter. Detsamma gäller om leverantören eller sökanden är i konkurs eller föremål för insolvens-, likvidations eller andra liknande förfaranden, om det kan visas att leverantören har gjort sig skyldig till något allvarlig fel i yrkesutövningen eller har visat allvarliga eller ihållande brister i fullgörandet av något väsentligt krav i ett tidigare kontrakt upphandlat enligt LOU och LOV. Ytterligare en grund för uteslutning är om leverantören eller sökanden i allvarlig omfattning har lämnat oriktiga uppgifter om den information som kan begäras för kontroll av att det inte finns grund för uteslutning eller har undanhållit sådan information.

Fel i yrkesutövningen kan föreligga om leverantören har brutit mot en författningsbestämmelse eller etiska regler som gäller för verksamheten. Tidigare hörde även avtalsbrott till denna uteslutningsgrund. Omständigheter av sådan art utgör numera en självständig grund för uteslutning. Begreppet fel i yrkesutövningen omfattar alla felaktiga ageranden som inverkar på leverantörens trovärdighet i professionellt avseende. Den upphandlande myndigheten måste göra en bedömning i varje fall av hur allvarligt det felaktiga agerandet har varit. Enligt praxis kan det handla om att osanna fakturor har ställts ut, omfattande och upprepad överdebitering eller systema-

tiska brister i verksamhet som bedrivits. En uteslutning ska vara proportionerlig i förhållande till det allvarliga felet i yrkesutövningen.

Uteslutningsgrunden att en leverantör har visat allvarliga eller ihållande brister i fullgörandet av ett tidigare kontrakt tar sikte på brister gentemot den upphandlande myndigheten eller andra upphandlande myndigheter. Bristerna ska ha varit av sådan art att avtalet har sagts upp, lett till skadestånd eller någon annan jämförbar påföljd. EU-domstolen har klargjort att en upphandlande myndighet inte är automatiskt bunden av en annan upphandlande myndighets bedömning och hävning av sitt kontrakt med en viss leverantör. Den upphandlande myndigheten ska göra en egen omsorgsfull och opartisk bedömning och ta hänsyn till alla relevanta omständigheter samt beakta proportionalitetsprincipens betydelse.

Nationella taxan för privata läkare och fysioterapeuter

Tillämpningen av LOL och LOF

Ersättningssystemet som regleras genom LOL och LOF med tillhörande förordningar brukar benämnas med samlingsbegreppet nationella taxan. Lagarna innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i primärvården och den öppna hälso- och sjukvården i övrigt respektive till fysioterapeuter i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården. Lagarna innehåller även bestämmelser om patientavgifter (1 § respektive lag).

Ersättning enligt lagarna benämns läkarvårdsersättning respektive fysioterapiersättning. Sådan ersättning lämnas endast till läkare eller fysioterapeut som har samverkansavtal med regionen rörande sin verksamhet (5 § första stycket), som har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet i öppen vård respektive har legitimation som fysioterapeut (7 §). Verksamheten ska bedrivas på heltid (8 §). Den region inom vars område läkaren eller fysioterapeuten verkar ska svara för den läkarvårds- eller fysioterapiersättning som inte täcks av patientavgiften (4 och 6 §§).

46 Se Helena Rosén Andersson, m.fl., Lagen om offentlig upphandling. En kommentar (11 juni 2026, JUNO), kommentaren till 13 kap. 3 §. 47 Se Helena Rosén Andersson, m.fl., Lagen om offentlig upphandling. En kommentar (11 juni 2026, JUNO), kommentaren till 13 kap. 3 §. 48 Se t.ex. Ds 2023:23 s. 47.

Läkaren eller fysioterapeuten debiterar regionen för sina tjänster och får ersättning baserat på den nationella taxa som förhandlas fram mellan Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Sveriges läkarförbund och Fysioterapeuterna och sedan fastställs av regeringen. Privatpraktiserande läkare och fysioterapeuter som verkar med offentlig ersättning enligt LOL eller LOF har en s.k. etablering som är knuten till den egna fysiska personen. Det gäller även om själva verksamheten bedrivs i bolagsform. Lagarna är alltså konstruerade så att det är läkaren eller fysioterapeuten som ska uppfylla vissa krav för att ha rätt till ersättning. Etableringen kan endast upphöra genom en överlåtelse av verksamheten till en annan läkare eller fysioterapeut, s.k. ersättningsetablering, eller genom att läkaren eller fysioterapeuten går i pension, avlider, förlorar sin legitimation eller på annat sätt avslutar verksamheten.

Regionens skyldighet att betala ut ersättning uppkommer först när ett samverkansavtal har ingåtts. Om en läkare eller fysioterapeut har fått ersättning med för högt belopp, får regionen återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Regionen får också avräkna beloppet från annan fordran från läkaren eller fysioterapeuten. Om en läkare eller fysioterapeut trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär ersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får regionen sätta ned den samlade ersättning som begärs för viss tid till ett skäligt belopp (19 §).

En läkare eller fysioterapeut som begär ersättning är skyldig att medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren respektive fysioterapeuten ska årligen lämna en redovisning till regionen med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt utförda behandlingsåtgärder och antalet patientbesök. På begäran av regionen ska läkaren respektive fysioterapeuten lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör behandling av en patient och som behövs för kontroll av begärd ersättning (26 LOL och 25 § LOF).

49

Se t.ex. Stockholms tingsrätts dom den 3 november 2023 i mål nr T 18441-21, s. 47. 50

Se SOU 2020:19 s. 274 f.

Samverkansavtalens rättsliga karaktär

Samverkansavtalens rättsliga karaktär har varit omdebatterad i rättskällorna, framför allt i samband med ställningstaganden till om avtalen i likhet med vårdavtal ska upphandlas enligt regelverket om offentlig upphandling. Tidigare har uppfattningen varit att samverkansavtal, namnet till trots, i själva verket utgör ett beslut av offentligrättslig karaktär att ansluta en läkare eller fysioterapeut till det system för offentlig finansiering som regleras i LOL och LOF. Samverkansavtal som regioner har träffat med läkare eller fysioterapeuter enligt de aktuella lagarna har därför inte ansetts utgöra köp av tjänster som ska upphandlas enligt bestämmelserna i LOU. Samverkansavtalen har betraktats som skilda från vårdavtalen, som ger parterna möjlighet att fritt komma överens om avtalsinnehållet och därför ska föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

Regeringen har, bl.a. med anledning av synpunkter från Europeiska kommissionen, haft skäl att ompröva synen på samverkansavtalens rättsliga karaktär. Regeringen har gjort bedömningen att det inte finns anledning att särskilja samverkansavtalen från vårdavtalen i lagens mening. Den situation som är aktuell vid ersättning enligt LOL och LOF kännetecknas av att det ska ingås ett skriftligt avtal mellan parterna och att leverantören ska få ersättning för sin prestation. Merparten av kostnaderna för den aktuella hälso- och sjukvården betalas av regionen. Avtalet som sådant avser också utförande av en tjänst som enligt lag åligger regionen att utföra. Situationen som föreligger när en enskild läkare eller fysioterapeut tilldelas ett samverkansavtal och utför arbete i enlighet med avtalet och vad som föreskrivs i lagarna, präglas därför i så hög grad av vad som normalt är att anse som ett uppdragsförhållande att det är fråga om ett offentligt kontrakt med ekonomiska villkor som sluts mellan den enskilde yrkesutövaren och regionen. Den omständigheten att avtalsvillkoren i högre grad är angivna i lag och förordning har inte ansetts utgöra tillräckliga skäl för att särskilja samverkansavtalet från vårdavtalen vid bedömningen av om de ska upphandlas eller inte. Tvärtom har regeringen gett uttryck för att det finns ett värde i att behandla dessa två avtalstyper på samma sätt i lagens mening.

51 Se SOU 1999:149 s. 214 och RÅ 2006 ref. 26. 52 Prop. 2008/09:64 s. 6 och 38–45.

I LOL och LOF har mot denna bakgrund införts en uttrycklig bestämmelse som föreskriver att regionen vid ingående av samverkansavtal och vårdavtal ska tillämpa LOU eller LOV. Vid tillämpningen av LOU ska bestämmelserna som avser tjänster av sådant slag som anges i bilaga 2 till lagen gälla, vilket bl.a. innefattar hälsooch sjukvårdstjänster (5 § fjärde stycket respektive lag).

Ersättningsetableringar

En privat vårdgivare som avser att överlåta sin verksamhet ska anmäla till regionen om han eller hon i samband med överlåtelsen vill säga upp sin rätt till ersättning och möjliggöra för en annan läkare eller fysioterapeut att ingå samverkansavtal med regionen med motsvarande villkor. I lagarna används begreppet ersättningsetablering som beteckning för en sådan överlåtelse (5 a § i LOL respektive LOF).

En region som tar emot en anmälan om ersättningsetablering ska utan dröjsmål publicera en ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal. Publiceringen ska ske så att den möjliggör effektiv konkurrens. Alla sökande ska behandlas på ett likvärdigt och ickediskriminerande sätt samt i enlighet med de EU-rättsliga principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet (jfr 5 b och c §§).

Regionen får utesluta en sökande från att delta i ansökningsförfarandet i enlighet med vad som föreskrivs i 7 kap. 1–7 §§ LOV (5 d § LOL respektive LOF). Regionen ska fatta beslut om att ingå samverkansavtal med den sökande som har erbjudit högsta pris för verksamheten och som vid övertagandet av verksamheten kan uppfylla de särskilda krav som anges i lagen, under förutsättning att sökanden inte har uteslutits och inte heller redan har, eller kan få, rätt till offentlig ersättning för sina hälso- och sjukvårdstjänster inom ramen för ett valfrihetssystem enligt LOV (5 e § första stycket).

Efter att verksamheten har överlåtits till den sökande som uppfyller kriterierna ska regionen ingå samverkansavtal med denne. Samverkansavtalet ska innehålla motsvarande villkor som gällt för den överlåtande läkarens eller fysioterapeutens rätt till ersättning. Regionen får ändra villkoren bara om den överlåtande parten godkänt de nya villkoren och dessa angetts i ansökningsinbjudan eller

annat för sökandena tillgängligt underlag (5 e § andra stycket). Om den överlåtande läkaren återkallar sin anmälan enligt 5 a § eller om det annars saknas förutsättningar att fullfölja ärendet, har detta förfallit (5 e § tredje stycket).

Av 5 g § i LOL och LOF framgår att bestämmelser om avtalsspärr, överprövning och skadestånd som återfinns i 20 kap. LOU gäller i fråga om ersättningsetableringar.

3.5¶Statlig tillsyn

3.5.1¶Rättsliga utgångspunkter

Av 7 kap. 1 § PSL framgår att hälso- och sjukvården och dess personal, med undantag för hälso- och sjukvården inom Försvarsmakten och Försvarets materielverk, står under tillsyn av IVO. Enligt 7 kap. 2 § står också den som utan att bedriva hälso- och sjukvård tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling under myndighetens tillsyn. IVO utövar även tillsyn över säkerheten vid sjukvårdsinrättningar där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning (7 kap. 7 §).

Tillsyn enligt PSL innebär granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 7 kap. 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap., dvs. att vårdgivaren bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (7 kap. 3 §).

I myndighetens tillsynsuppdrag ingår att säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten enligt lex Maria (se 3 kap. 5 §) har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet (se 3 kap. 8 §). IVO ska också efter anmälan av bl.a. patienter pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal (7 kap. 10 §) och avgöra sådana klagomålsärenden genom beslut (7 kap. 18 §).

I förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg finns motsvarande bestämmelser om myndig-

hetens uppdrag. Där anges att IVO svarar för tillsyn och tillståndsprövning inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet och att myndigheten som en del av tillsynen ska pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal (1 §). Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får hälso- och sjukvård som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Tillsynen ska planeras och genomföras med utgångspunkt i egna riskanalyser, om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen. Tillsynen ska även innefatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll (2 §). Sedan den 4 mars 2025 hör till IVO:s uppdrag att, inom sitt verksamhetsområde, förebygga och motverka brottslighet (2 a §).

Inspektionens tillsyn tar i första hand sikte på vårdgivaren, oavsett om det gäller en privat eller offentlig utförare (se bl.a. 7 kap. 3 och 19 §§ PSL). Det saknar betydelse om en kommun eller region i ett enskilt fall är huvudman för en vårdgivares verksamhet och om eventuella missförhållanden i så fall kan hänföras till brister i avtalet mellan huvudmannen och den privata utföraren. Vårdgivaren – inte huvudmannen – är den som ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls och att verksamhetens kvalitet i övrigt säkras. Om en verksamhet bedrivs av regionen i egen regi, betyder det att det är regionen i egenskap av vårdgivare som kan bli föremål för tillsyn och eventuella åtgärder.

Kommuner och regioner kan bli föremål för tillsyn även i egenskap av huvudmän. Sådan tillsyn kan handla om att granska att regionen eller kommunen erbjuder befolkningen en god hälso- och sjukvård. Tillsynsmyndigheten kan exempelvis rikta kritik mot att tillgängligheten till hälso- och sjukvård inte är tillräckligt god. I en sådan bedömning kan det totala vårdutbudet ingå, dvs. både verksamhet som bedrivs i egen regi och verksamhet som bedrivs av privata utförare på uppdrag av huvudmannen.

Formuleringarna ”hälso- och sjukvården och dess personal” respektive ”den verksamhet och den personal” som förekommer i 7 kap. 1 respektive 3 §§ PSL ger uttryck för en traditionell uppdelning av statens tillsyn över hälso- och sjukvården. Staten utövar tillsyn dels över de faktiska vårdverksamheterna (verksamhetstill-

53

Prop. 2013/14:118 s. 55.

syn), dels över de personer som arbetar i vården (individtillsyn). Uppdelningen är av betydelse så till vida att IVO förfogar över delvis olika verktyg och sanktionsmöjligheter beroende på om tillsyn avser en verksamhet eller en person som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.

De närmare utgångspunkterna för IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvården beskrivs nedan utifrån denna uppdelning. I praktiken kan den ena formen av tillsyn övergå i den andra, inte minst när det är fråga om tillsyn över yrkesutövare som bedriver verksamhet som enskilda näringsidkare.

3.5.2¶Verksamhetstillsyn

Hur tillsyn ska bedrivas

HSL och PSL gäller för samtliga vårdgivare. IVO:s verksamhetstillsyn tar sikte på om vårdgivaren och hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan uppfyller lagarnas krav. Tillsynen ska främst inriktas på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL. IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskaper och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och informera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 §). Om det inte är olämpligt eller obehövligt, ska IVO inom ramen för tillsynen höra patienter och deras närstående om de förhållanden som tillsynen rör (enligt 7 kap. 4 a § PSL). Rör tillsynen barns förhållanden får IVO även höra barnet, om det kan antas att det inte tar skada av samtalet. Barnet får höras utan vårdnadshavarens samtycke och utan att vårdnadshavaren är närvarande (7 kap. 5 §). IVO ska säkerställa att patienters erfarenheter fortlöpande används som underlag för beslut om tillsynens inriktning och kontinuerligt samverka med patientnämnderna och systematiskt tillvarata information som dessa lämnar enligt 7 § lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (7 kap. 6 § PSL).

54 Jfr prop. 1995/96:176 s. 35 och 84 f.

Befogenheter i tillsynen

För att kunna utöva tillsyn har IVO vissa verktyg till sitt förfogande. Den verksamhet som står under myndighetens tillsyn är skyldig att på begäran lämna över handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och lämna de upplysningar om verksamheten som IVO behöver för sin tillsyn. Inspektionen får förelägga den som bedriver verksamheten att lämna vad som begärs. Ett sådant föreläggande får förenas med vite (7 kap. 20 § PSL). IVO har också rätt att inspektera verksamheter som står under myndighetens tillsyn och då få tillträde till lokaler eller andra utrymmen som används för verksamheten, dock inte bostäder. Myndigheten har vid utförandet av inspektionen rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och den vars verksamhet eller yrkesutövning inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen (7 kap. 21 §). IVO har rätt att begära polishandräckning för att få den hjälp som behövs för att inspektionen ska kunna genomföras (7 kap. 22 §).

Beslut om åtgärder

Om IVO får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under dess tillsyn, ska myndigheten vidta åtgärder så att bestämmelsen följs och, om det behövs, göra anmälan till åtal (7 kap. 23 § PSL). Om en vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt 3 kap. PSL och det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten, kan IVO förelägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter om det inte är uppenbart obehövligt. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite (7 kap. 24 §). Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som är nödvändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas och uppgifter om när i tid som åtgärderna ska vara utförda (7 kap. 25 §). Om IVO:s föreläggande inte följs och missförhållandena utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag, får beslut fattas om att helt eller delvis förbjuda verksamheten (7 kap. 26 §).

IVO får även utan föregående föreläggande besluta att helt eller delvis förbjuda en verksamhet, om det föreligger påtaglig fara för

patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt (7 kap. 27 §). Ett beslut om att förbjuda en verksamhet kan även fattas interimistiskt (7 kap. 28 §). Föreläggande och förbud får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter (7 kap. 3 § tredje stycket). Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter att bedriva en verksamhet i strid med förbud enligt 7 kap. 26, 27 eller 28 § PSL, döms till böter eller fängelse i högst sex månader (10 kap. 2 §).

Enligt 10 kap. 13 § PSL får IVO:s beslut överklagas till allmän förvaltningsdomstol, om beslutet gäller (1) föreläggande enligt 7 kap. 20 § andra stycket PSL att lämna upplysningar, handlingar eller annat material, (2) föreläggande enligt 7 kap. 24 § PSL att vidta rättelse, (3) föreläggande enligt 7 kap. 28 a § PSL att göra anmälan, (4) förbud enligt 7 kap. 26, 27 eller 28 § PSL att driva verksamhet eller (5) förbud att utöva verksamhet enligt 10 kap. 8 § första stycket PSL. Andra beslut av IVO enligt PSL får inte överklagas. Beslut som IVO meddelar enligt PSL gäller omedelbart, om inte annat anges i beslutet (10 kap. 14 §).

3.5.3¶Individtillsyn

Med individtillsyn avses tillsyn över hur enskild hälso- och sjukvårdspersonal fullgör sina skyldigheter. Hälso- och sjukvårdspersonalen består av såväl legitimerade som icke legitimerade yrkesutövare. IVO har olika befogenheter i sin individtillsyn beroende på om personen som är föremål för tillsyn innehar legitimation eller inte.

Om IVO får kännedom om att hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter enligt PSL eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska myndigheten vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras (7 kap. 29 § första stycket PSL). Är hälso- och sjukvårdspersonal skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, ska IVO göra anmälan till åtal (7 kap. 29 § andra stycket). Om IVO anser att det finns skäl för beslut om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskriv-

ningsrätt enligt 8 kap., ska myndigheten anmäla detta till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (7 kap. 30 §).

Återkallelse och beslut om andra inskränkningar av legitimation

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) är en statlig myndighet som har till uppgift att pröva frågor som avses i 8 kap. 1–12 §§ PSL (1 § förordningen [2011:582] med instruktion för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd). Av 8 kap. 1–12 §§ PSL framgår att HSAN under vissa förutsättningar ska besluta om en treårig prövotid eller återkallelse av legitimation för den som har legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, återkallelse av annan behörighet eller begränsning av förskrivningsrätt.

Prövotid är en åtgärd av skyddskaraktär som betraktas som ett första led i den skyddsåtgärd som återkallelse av legitimationen utgör. En prövotid på tre år ska beslutas för den som har legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, om den legitimerade (1) har varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten, (2) i eller i samband med yrkesutövningen har gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne, (3) uppsåtligen eller av oaktsamhet har brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten, eller (4) på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig att utöva yrket. Prövotid ska även beslutas om det kan befaras att en legitimerad yrkesutövare på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kommer att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande (8 kap. 1 § PSL). Beslut om prövotid ska i princip förenas med en prövotidsplan som den legitimerade ska följa (8 kap. 1–2 §§).

En legitimation ska återkallas om den legitimerade har varit (1) grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke, (2) i eller utanför yrkesutövningen har gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne eller (3) om den legitimerade på annat sätt har visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Legitimationen ska även återkallas om den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande eller om den legitimerade har meddelats prövotid

55

Prop. 2009/10:210 s. 229.

och antingen på nytt visat sig olämplig att utöva sitt yrke eller har underlåtit att följa prövotidsplanen (8 kap. 3–4 §§ PSL).

Möjligheten att återkalla en legitimation på grund av allvarlig brottslighet som saknar samband med yrkesutövningen har inte primärt motiverats av patientsäkerhetshänsyn, utan syftar till att värna om legitimationen som ett ”garantibevis” för att innehavaren är lämplig att utöva yrket. Det är därvid inte den legitimerades personliga egenskaper i sig som ska bedömas, utan huruvida gärningen som sådan rubbar tilliten till honom eller henne. Brott som är ägnade att påverka förtroendet för en legitimerad kan vara brott mot annans liv eller hälsa, narkotikabrott, sexualbrott, barnpornografibrott, förfalskningsbrott, osant intygande och mened. Förutom att brottet i sig ska vara ägnat att påverka förtroendet för den legitimerade krävs, för att legitimationen ska återkallas, att brottsligheten i det enskilda fallet är att anse som allvarlig. Vid den prövningen ska en helhetsbedömning av samtliga relevanta omständigheter göras. Hänsyn ska tas till bl.a. brottslighetens art, brottets straffvärde, påföljden, eventuella förmildrande eller försvårande omständigheter och gärningsmannens motiv för brottet. För att den legitimerade ska anses ha gjort sig skyldig till brott krävs att det finns en lagakraftvunnen dom, ett godkänt strafföreläggande eller ett beslut om åtalsunderlåtelse.

Övriga bestämmelser i 8 kap. PSL föreskriver möjligheter för HSAN att besluta om interimistisk återkallelse av legitimation, föreläggande om att en legitimerad ska låta sig undersökas av läkare och återkallelse av särskilt förordnande att utöva yrket. Vidare anges att HSAN ska dra in behörigheten att förskriva narkotiska läkemedel, andra särskilda läkemedel, alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, om en läkare eller tandläkare har missbrukat denna behörighet. Har en legitimation återkallats eller en behörighet att förskriva läkemedel eller teknisk sprit dragits in, ska HSAN efter ansökan meddela ny legitimation eller behörighet, om kraven i 4 kap. PSL är uppfyllda.

För att brott begångna av legitimerade yrkesutövare eller yrkesutövare med motsvarande behörighet ska komma till IVO:s och Socialstyrelsens kännedom, har myndigheterna rätt att få tillgång till uppgifter ur belastningsregistret om vissa brott (16 c § första stycket 1 och 2 förordningen [1999:1134] om belastningsregister). En domstol som meddelar en dom, genom vilken någon som om-

56 Prop. 2009/10:210 s. 112 och 232 f.

fattas av 1 kap. 4 § första och andra stycket PSL döms för brott, är i vissa fall även på eget initiativ skyldig att sända en kopia av domen till Socialstyrelsen och IVO (förordningen [1982:117] om underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg och Socialstyrelsen om domar i vissa brottmål).

3.5.4¶Statlig tillsyn sker parallellt med huvudmännens kontroll och uppföljning

Huvudmännens ansvar att kontrollera och följa upp verksamhet som överlämnats till privata utförare inkluderar ett ansvar att kontrollera att verksamheten bedrivs i enlighet med tillämpliga föreskrifter. Den statliga tillsyn som IVO svarar för å ena sidan, och huvudmännens kontroll och uppföljning å andra sidan, överlappar därför delvis varandra. De två formerna av offentlig kontroll har dock olika syften. Huvudmannaskapet innebär ett övergripande politiskt ansvar för att verksamhet som överlämnas till privata utförare uppfyller samma kvalitets- och författningskrav som gäller för verksamhet som bedrivs i egen regi. Den statliga tillsynens uppgift är att se till att lagstiftningen efterlevs av såväl offentliga som privata aktörer. Om en regional huvudman och tillsynsmyndigheten skulle komma till olika slutsatser vid bedömningen av en verksamhets efterlevnad av föreskrifter, har tillsynsmyndigheten tolkningsföreträde, eftersom det primärt är den senares uppgift att se till att regelverket efterlevs.

Lagstiftaren har ansett att båda formerna av kontroll behövs. Kombinationen tjänar till att dels förbättra efterlevnaden av regelverket inom hälso- och sjukvården, dels förstärka kontrollen. Med hänsyn till den mycket stora omfattningen av verksamheter inom hälso- och sjukvården har IVO exempelvis inte möjlighet att granska varje enskilt objekt varje år. Huvudmännens kontroll och uppföljning fyller därför en viktig funktion vid sidan av den statliga tillsynen, inte minst genom att den befinner sig närmare den enskilde privata utförarens verksamhet. Modellen för fördelning av ansvar för tillsyn och kontroll ger på så sätt goda förutsättningar för att verksamheten i kommuner och regioner ska bedrivas med en kontroll och tillsyn som säkerställer en god kvalitet oberoende av utförare.

57

Prop. 2013/14:118 s. 57. 58

Prop. 2013/14:118 s. 55 och 57 f.

3.6¶Hälso- och sjukvård i offentlig respektive privat regi

I vilken utsträckning kommuner och regioner överlämnar utförandet av hälso- och sjukvården till privata vårdgivare varierar över landet och mellan vårdformer. Utredningen anser, utifrån sitt uppdrag, att det finns skäl att översiktligt redogöra för uppdelningen mellan offentliga och privata vårdgivare på den svenska hälso- och sjukvårdsmarknaden samt för de privata vårdgivarnas betydelse och funktion i dagens hälso- och sjukvårdssystem.

3.6.1¶Statistik från vårdgivarregistret

Antal offentliga respektive privata vårdgivare

Vid tiden för överlämnandet av detta betänkande finns 18 421 vårdgivare registrerade i vårdgivarregistret. Av dessa är 18 062 privata vårdgivare och 359 offentliga vårdgivare. De offentliga vårdgivarna utgörs av samtliga regioner, samtliga kommuner utom en, 13 kommunalförbund och 36 statliga myndigheter. De privata vårdgivarna utgörs av 11 505 bolag (aktiebolag, handelsbolag eller kommanditbolag), 6 154 enskilda firmor och 403 organisationer av annat slag (föreningar, stiftelser, övriga eller uppgift saknas).

Antal offentliga respektive privata verksamheter

Offentliga och privata vårdgivare bedriver tillsammans 42 747 verksamheter. Samtliga verksamheter tillhör en eller flera av totalt tio verksamhetsinriktningar som finns i registret. Inriktningarna är kategoriserade mellan A-J, enligt IVO:s koder vid anmälan av verksamhet enligt patientsäkerhetslagen. Dessa inriktningar är Tandvårdsverksamheter (A), Opererande verksamheter (B), Invärtesmedicinska verksamheter (C), Barnmedicinska verksamheter (D), Psykiatriska verksamheter (E), Medicinsk radiologi (F), Kliniska

59 Uppgifter från IVO:s vårdgivarregister, hämtade den 13 augusti 2026. 60 Av 9 § 6 Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2023:7) om anmälan av verksamhet enligt patientsäkerhetslagen framgår att en anmälan till vårdgivarregistret enligt 2 kap. 1 § PSL ska innehålla uppgift om verksamhetens inriktning. Uppgiften ska enligt bestämmelsen anges genom val av koder, som återfinns i dokumentet ”Koder vid anmälan av verksamhet enligt patientsäkerhetslagen” på myndighetens webbplats.

laboratorieverksamheter (G), Somatiska specialistvårdsverksamheter (H), Övriga verksamheter (I) och Primärvårdsverksamheter (J).

Av de 42 747 registrerade verksamheterna bedrivs 27 977 av privata vårdgivare och 14 770 av offentliga vårdgivare. Av de privata vårdgivarnas verksamheter är störst andel registrerade inom inriktningen Övriga verksamheter. I den kategorin ingår bl.a. apoteksverksamhet (I04), distriktssköterskeverksamhet (I08), företagshälsovård (I09), hemsjukvård (I11), hälso- och sjukvård i särskilt boende (I13), elevhälsa (I22) och vaccination (I31). I fallande ordning är därefter de vanligast förekommande verksamhetsinriktningarna tandvård, primärvård, opererande verksamheter (inklusive estetiska verksamheter), psykiatriska verksamheter, somatiska specialistvårdsverksamheter, invärtesmedicinska verksamheter, kliniska laboratorieverksamheter, radiologiska verksamheter och barnmedicinska verksamheter.

Små, medelstora och stora vårdgivare

Den privata hälso- och sjukvårdsmarknaden består av små, medelstora och stora företag. Med företag avses i det här sammanhanget även enskilda näringsidkare. Hur många företag som tillhör respektive kategori är svårt att precisera, eftersom det inte finns någon vedertagen och enhetlig definition av vad som utgör små, medelstora respektive stora företag. En sådan klassificering skulle kunna göras utifrån en rad faktorer, såsom företagens omsättning, antalet anställda, antalet patienter m.m. Vissa slutsatser om branschen kan dock dras baserat på uppgifter ur IVO:s vårdgivarregister.

Det kan konstateras att de privata vårdgivarna består av en hög andel enskilda näringsidkare. Av samtliga privata vårdgivare som är registrerade som aktiva (18 062) är drygt 34 procent enskilda firmor (6 154). Om vårdgivare inom tandvården exkluderas (2 502), är andelen enskilda firmor ännu något högre, drygt 37 procent (5 788 av 15 560). Att en vårdgivare är en enskild näringsidkare får anses utgöra en indikation på att det rör sig om en småskalig hälso- och sjukvårdsverksamhet sett till antalet verksamheter, anställda och patienter samt omsättning.

I linje med det antagandet, visar statistik från vårdgivarregistret att den absoluta majoriteten av de privata vårdgivarna, 86 procent, har en enda verksamhet registrerad. 10 procent av vårdgivarna har två registrerade verksamheter. Drygt 2 procent har tre verksamheter registrerade. Kvarvarande 2 procent av de privata vårdgivarna har fyra eller fler registrerade verksamheter. Av dessa har 25 vårdgivare fler än 50 verksamheter och åtta fler än 100.

Samtliga privata vårdgivare har tillsammans registrerat drygt 18 100 verksamhetschefer i vårdgivarregistret (tandvården exkluderad). Av dessa har cirka 97 procent endast en verksamhetschef registrerad inom sin organisation. Av de kvarvarande har knappt 2 procent (291 vårdgivare) två registrerade verksamhetschefer och knappt 1 procent (154 vårdgivare) tre eller fler verksamhetschefer. Totalt står de sistnämnda 154 vårdgivarna för 12,5 procent (2 277) av alla registrerade verksamhetschefer.

3.6.2¶Statistik om var, hur och av vem vården utförs

SKR samlar årligen in statistik om regionernas verksamhet och ekonomi. Statistiken innehåller uppgifter om regionernas totala kostnader för hälso- och sjukvården, kostnader för köp av hälso- och sjukvård från privata vårdgivare samt om tillgängligheten till hälsooch sjukvård i såväl offentlig som privat regi. Nedan redovisas uppgifter ur SKR:s årligen insamlade ekonomi- och verksamhetsstatistik.

Regionernas utgifter för hälso- och sjukvård i privat regi

Regionernas (exklusive Gotland) samlade nettokostnad för hälsooch sjukvården har under de senaste fem åren uppgått till mellan 272,5 miljarder kronor (2021) och 343,5 miljarder kronor (2025). Nettokostnaden har ökat varje år, med undantag för perioden 2024–2025 då den minskade från 348,7 till 343,5 miljarder.

61 Uppgifter från SKR, Interaktiva diagram: Regionernas ekonomi- och verksamhetsstatistik; https://skr.se/halsaochsjukvard/ekonomiochavgiftersjukvard/ekonomiochverksamhetsstatis tiksjukvard.7872.html, besökt 24 augusti 2026. 62 Nettokostnaden är verksamhetens kostnader minus verksamhetens inkomster. Nettokostnaden är alltså det som ska finansieras med skatter och bidrag. Nettokostnaden redovisas här exklusive kostnader för läkemedel inom förmånen.

Under samma period har de årliga kostnaderna för köp av tjänster från privata utförare (företag respektive ideella föreningar och stiftelser) inom hälso- och sjukvården ökat från cirka 41,7 miljarder kronor (2021) till 50,3 miljarder kronor (2025). År 2021 motsvarade utgifterna för köp av tjänster från privata vårdgivare cirka 15,3 procent av den totala nettokostnaden. Denna andel har legat konstant på cirka 14–15 procent även mellan 2022–2025.

Av regionernas totala utgifter för köp av hälso- och sjukvård från privata vårdgivare har mer än hälften genomgående hänfört sig till köp av primärvård mellan 2021–2025. Under 2021 var utgifterna för köp av primärvård 22,4 miljarder kronor, vilket motsvarade 42,7 procent av den totala kostnaden för primärvården. Under 2025 har samma utgiftspost uppgått till drygt 26 miljarder kronor, vilket motsvarar 39,4 procent av regionernas nettokostnad för primärvården.

De fem regioner i landet som köper mest primärvård är Region Sörmland (78,6), Stockholm (54,0), Skåne (47,3), Västmanland (45,3) och Halland (40,1). Samtliga regioner förutom Västerbotten, Jämtland Härjedalen, Örebro, Värmland och Kalmar köper mer än 20 procent av primärvården av privata utförare.

När det gäller kostnaderna för köp av specialiserad somatisk och psykiatrisk vård från privata vårdgivare, har dessa ökat från cirka 16,1 miljarder kronor 2021 till 21,2 miljarder kronor 2025. Under 2025 motsvarade detta knappt 9 procent av regionernas nettokostnad för sådan vård. År 2021 var motsvarande andel 8,5 procent.

Andel patientbesök i offentlig respektive privat hälso- och sjukvård

Landets patienter har under perioden 2021–2025 gjort mellan 60,6 och 66,7 miljoner årliga fysiska besök i den öppna hälso- och sjukvården. Av det totala antalet besök under 2021 gjordes 39 procent hos privata vårdgivare. År 2025 var motsvarande andel 42 procent.

Inom primärvården har andelen patientbesök hos privata vårdgivare genomgående varit högre. Andelen har ökat från 49 procent 2021 till 54 procent 2025. Inom den specialiserade somatiska och

63

Den totala nettokostnaden 2022–2024 var 43,7, 46,5 respektive 49,9 miljarder kronor. 64

Utgifterna för köp av primärvård 2022–2024 var cirka 23,1, 24,5 respektive 25,4 miljarder kronor.

psykiatriska vården har andelen besök hos privata vårdgivare varit något mer konstant. Andelen har varierat mellan 22–24 procent under 2021–2025. I kategorin övrig hälso- och sjukvård har andelen besök hos privata vårdgivare ökat från 9 till 14 procent under samma tidsperiod.

Även andelen distanskontakter med privata vårdgivare synes ha ökat successivt. År 2021 togs nästan 20,5 miljoner kontakter med primärvården på distans. Av dessa var 48 procent med vårdgivare i privat regi. År 2025 var motsvarande andel 56 procent av de totalt 19,9 miljoner vårdkontakterna.

Andel vårdcentraler i privat regi

Av den senast insamlade statistiken från SKR avseende verksamhetsåret 2025 framgår att det finns 1 173 vårdcentraler i Sverige. Av dessa bedrivs 48 procent, eller 561 vårdcentraler, i privat regi.

I fyra regioner bedrivs mer än hälften av det totala antalet vårdcentraler i privat regi. Det gäller Region Stockholm (176 av 247, 71 procent), Västmanland (17 av 28, 61 procent), Skåne (100 av 182, 55 procent) och Västra Götaland (109 av 214, 51 procent).

I sju regioner bedrivs mindre än en tredjedel av vårdcentralerna i privat regi. Dessa regioner är Västerbotten (5 av 38, 13 procent), Värmland (6 av 30, 20 procent), Norrbotten (6 av 30, 20 procent), Dalarna (6 av 29, 21 procent), Jämtland Härjedalen (6 av 28, 21 procent), Örebro (8 av 32, 25 procent) och Östergötland (13 av 46, 28 procent).

Hur dessa är fördelade över landet framgår nedan (figur 3.1).

65 SKR anger att statistiken avseende distanskontakter inte är helt jämförbar mellan regioner och över tid, eftersom regionerna tar ut statistiken på olika sätt och dessutom fortlöpande förbättrar hur de tar ut statistik för kvalificerade distanskontakter.

Figur 3.1 Andel privata vårdcentraler per region, 2025*

Mörkare nyanser anger högre andel

* Underliggande data för Region Gävleborg och Region Västernorrland avser 2024. Källa: SKR:s Ekonomi- och verksamhetsstatistik, hämtad 2026-08-19.

I de regioner som inte räknats upp ovan varierar andelen privata vårdcentraler från 25 till 49 procent. Uppräknade från lägst till högst andel handlar det om regionerna Gotland (2 av 6, 33 procent), Jönköping (14 av 42, 33 procent), Blekinge (6 av 18, 33 procent), Kronoberg (11 av 32, 34 procent), Kalmar (15 av 41, 37 procent), Gävleborg (16 av 42, 38 procent), Västernorrland (12 av 31,

39 procent), Sörmland (13 av 31, 42 procent), Uppsala (25 av 52, 48 procent) och Halland (23 av 47, 49 procent).

Av samtliga vårdcentraler i Sverige som bedrivs i privat regi har drygt 55 procent mellan 4 000 och 8 000 listade patienter. Cirka 4,7 procent av vårdcentralerna har mellan 16 000 och 24 000 listade patienter.

Antal disponibla vårdplatser

Enligt de senast inrapporterade uppgifterna finns 19 168 disponibla vårdplatser inom slutenvården i Sverige. Av dessa finns 9,4 procent, eller 1 800 vårdplatser, inom slutenvård som bedrivs i privat regi. Den övervägande majoriteten av dessa vårdplatser (1 639) finns i Region Stockholm. Övriga disponibla vårdplatser i privat regi finns i Region Östergötland (20), Skåne (78), Halland (16), Västra Götaland (19), Värmland (12) och Västerbotten (16).

Vårdgivare som är verksamma enligt LOL och LOF

SKR redovisar årlig statistik om läkare och fysioterapeuter i privat öppen vård som verkar enligt LOL och LOF. Statistiken nedan avser 2025.

Knappt 500 (496) läkare bedriver verksamhet enligt LOL, varav 107 inom allmänmedicin, 336 inom specialiserad somatisk vård och 53 inom psykiatriska specialiteter. Dessa läkare har under 2025 tagit emot drygt 900 000 patientbesök och drygt 280 000 telefonkonsultationer. Totalt har de tagit emot offentlig ersättning uppgående till 1,39 miljarder kronor.

Antalet fysioterapeuter som bedriver verksamhet enligt LOF är fler, närmare 1 200 (1 185). Dessa har tagit emot närmare 1,9 miljoner besök. Den samlade ersättningen har uppgått till drygt 1,2 miljarder kronor.

66 Statistik för Region Gävleborg och Västernorrland avser 2024. 67 Med disponibel vårdplats avses en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. 68 Uppgifter från SKR, Nationella taxan för läkare och fysioterapeuter, öppen data; https://skr.se/halsaochsjukvard/ekonomiochavgiftersjukvard/ekonomiochverksamhetsstatis tiksjukvard.7872.html#h-Nationellataxanforprivatalakareochfysioterapeuter, besökt 24 augusti 2026.

3.7¶Pågående reformer av betydelse för utredningens uppdrag

Utredningens uppdrag får anses vara av betydelse för vissa pågående reformer av och inom hälso- och sjukvårdssystemet. Uppdraget att analysera och ta ställning till om det bör införas tillståndsprövning inklusive ägar- och ledningsprövning i de delar av hälso- och sjukvården som i dag inte omfattas av tillståndsplikt bedöms särskilt vara ett sådant. Ett jakande ställningstagande i den frågan skulle innebära grundläggande förändringar av villkoren för att verka på hälso- och sjukvårdsmarknaden. Uppdraget att stärka arbetet mot falska läkarintyg bedöms vara ett annat uppdrag som kan påverka eller påverkas av pågående reformarbeten.

I det följande berörs översiktligt några pågående reformer som bedöms vara av betydelse för uppdraget.

3.7.1¶En nationell digital infrastruktur och EHDS-förordningen

En nationell digital infrastruktur

Regeringen har som målsättning att inrätta en nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvården och för hälsodata där staten tar ett större ansvar. Med en nationell digital infrastruktur avses det sammanhang av tekniska och organisatoriska resurser som stödjer informationsutbytet mellan och inom olika verksamheter och sektorer. En sådan infrastruktur kan bestå av standarder, regelverk och gemensam terminologi.

Avsaknaden av en gemensam digital infrastruktur för hälsodata och brist på tydlig styrning och samordning har, enligt regeringen, lett till åtskilliga separata lösningar som har försvårat datadelningen mellan olika vårdgivare. Det ger i sin tur upphov till allvarliga patientsäkerhetsrisker. Nödvändiga uppgifter om patienters vård följer inte alltid med patienten vid dennes kontakter med hälso- och sjukvården, vilket får till följd att patienter behöver upprepa sin sjukdomshistoria för flera vårdgivare eller genomgå samma undersökningar flera gånger. Hälso- och sjukvårdspersonalen kan samtidigt tvingas att lägga onödig tid på att samla in uppgifter från flera källor, dubbeldokumentera eller ta om samma prover. Regeringen anser

att avsaknaden av en gemensam digital infrastruktur även hämmar möjligheterna till uppföljning, forskning, innovation och utveckling på hälso- och sjukvårdens område. En nationell digital infrastruktur ska kunna bidra till att öka kvaliteten i vården, förbättra patientsäkerheten, stärka patientens ställning och minska den administrativa bördan för hälso- och sjukvårdspersonalen.

Regeringen beslutade mot denna bakgrund den 14 december 2023 att ge en nationell samordnare i uppdrag att bistå regeringen i arbetet med att införa en nationell digital infrastruktur för hälsooch sjukvården (dir 2023:177). Kort därefter beslutades även att ge en utredare i uppdrag att biträda Socialdepartementet med att analysera och föreslå åtgärder som möjliggör en nationell digital infrastruktur för hälsodata (S2024/00100). Utredningen har beteckningen S 2024:A. Den nationella samordnaren har redovisat sitt slutbetänkande i januari 2026 (SOU 2026:6). Utredningen S 2024:A har hittills publicerat fyra delredovisningar av sitt uppdrag.

Regeringen har även gett E-hälsomyndigheten flera uppdrag i olika faser av arbetet med att inrätta en nationell digital infrastruktur för elektroniskt informationsutbyte inom hälso- och sjukvården. Den 1 april 2026 fick E-hälsomyndigheten i uppdrag att etablera en nationell digital infrastruktur för data inom hälsa, vård och omsorg (S2026/00701). Uppdraget innebär att myndigheten ska fortsätta att genomföra och vidareutveckla den nationella digitala infrastrukturen. E-hälsomyndigheten ska etablera och vidareutveckla en robust och säker nationell digital infrastruktur som skapar förutsättningar för att samtliga vårdgivare i Sverige ska kunna dela data med varandra. Arbetet ska bedrivas på ett sätt som möjliggör ett stegvis införande av en nationell digital infrastruktur.

69 Se Socialdepartementet, Uppdrag att möjliggöra en nationell digital infrastruktur för hälsodata, bilaga till regeringskanslibeslut, S2024/00100, 22 januari 2024. Se även Promemoria från Socialdepartementet, Ett första steg i genomförandet av en nationell digital infrastruktur på hälsodataområdet, S2026/01360, 18 juni 2026, s. 23. 70 Promemoria från Socialdepartementet, Ett första steg i genomförandet av en nationell digital infrastruktur på hälsodataområdet, S2026/01360, 18 juni 2026, s. 23.

EHDS-förordningen

Den 26 mars 2025 trädde EHDS-förordningen i kraft. Förordningen ska stegvis börja gälla i medlemsstaterna och de första delarna ska börja tillämpas från och med den 26 mars 2027. Andra delar av förordningen ska därefter börja tillämpas successivt.

EHDS-förordningen syftar till att skapa gemensamma ramar för hur elektroniska hälsodata ska kunna göras tillgängliga och användas, både för primär och sekundär användning. Med primär användning avses utbyte och åtkomst till hälsodata i huvudsak för ändamålet vård av patienter (artikel 2 d). Med sekundär användning avses att hälsodata används för andra ändamål än de initialt samlades in eller producerades för (artikel 2 e). Dessa andra ändamål innefattar breda användningsområden såsom forskning, statistik, kvalitetssäkring, verksamhetsplanering, träning av algoritmer och program, utbildning och samhällsanalys. Förordningen anger även vilka krav som ska gälla för åtkomst, säkerhet och interoperabilitet.

Medan den nationella digitala infrastrukturen är regeringens initiativ för att stärka hanteringen av utbyte av hälsodata inom hälsooch sjukvården, utgör EHDS EU:s initiativ för att skapa en gemensam digital infrastruktur för hälsodata inom EU. I skälen till förordningen anges att den syftar till att inrätta det europeiska hälsodataområdet dels för att förbättra fysiska personers åtkomst till och kontroll över sina elektroniska hälsodata med personuppgifter i samband med hälso- och sjukvård, dels för att bättre tjäna andra ändamål som inbegriper användningen av elektroniska hälsodata i hälso- och sjukvårdssektorn, t.ex. forskning, innovation, beslutsfattande, beredskap inför och insatser vid hälsohot, patientsäkerhet, officiell statistik eller reglering. Ett annat uttryckligt ändamål är att förbättra den inre marknaden genom att införa en enhetlig rättslig och teknisk ram, framför allt för utveckling, marknadsföring och användning av elektroniska hälsodokumentationssystem. I mars 2029 blir det enligt EHDS-förordningen obligatoriskt för vårdgivare att dela vissa prioriterade informationsmängder med andra vårdgivare.

71

Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2025/327 av den 11 februari 2025 om det europeiska hälsodataområdet och om ändring av direktiv 2011/24/EU och förordning (EU) 2024/2847, förkortad EHDS-förordningen. 72

Lagrådsremiss, Nytt regelverk för hälsodataregister, Socialdepartementet, Stockholm den 4 juni 2026, s. 30 f.

Arbete med att anpassa svensk rätt till EHDS-förordningen pågår, bl.a. inom ramen för uppdraget om att möjliggöra en nationell digital infrastruktur för hälsodata (S 2024:A). Tidigare skulle den utredningen slutredovisa sitt uppdrag den 30 november 2026. Regeringen har dock beslutat att förlänga uppdraget till dess att det är slutfört, eller som längst till och med den 31 januari 2028. Anledningen är att EHDS-förordningen är en stor och komplex lagstiftning som kommer att kräva betydande anpassningar av svensk rätt. Förlängningen anses ge bättre förutsättningar att ta fram genomarbetade förslag som håller över tid.

Användning av hälsodata genomgår ett paradigmskifte

I det nämnda betänkandet SOU 2026:6 beskrivs att användningen av hälsodata befinner sig i ett paradigmskifte. Regeringens satsningar för en nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvården och EHDS-förordningen utgör grunden för detta skifte. EHDSförordningen ställer upp ett EU-gemensamt regelverk, gemensamma standarder och specifikationer, infrastruktur och styrstrukturer för tillgängliggörande av hälsodata inom unionen. Det innebär att Sverige inte kan utforma sin digitala infrastruktur isolerat utan måste anpassa den till ett europeiskt system. Satsningarna på den nationella digitala infrastrukturen innebär dels en anpassning till EHDS-förordningen, dels en bredare utveckling.

Genomförandet av reformen utgör enligt betänkandet en flerårig process, där flera aktörer har olika ansvar, utmaningar och befinner sig i olika faser av arbetet. Det finns en oro över om nödvändiga anpassningar kommer att hinna göras innan mars 2029, då skyldigheten att tillgängliggöra utpekade kategorier av hälsodata mellan vårdgivare börjar gälla.

73 Pressmeddelande från Socialdepartementet, Uppdraget om att möjliggöra en nationell digital infrastruktur för hälsodata förlängs, 23 juni 2026. 74 SOU 2026:6 s. 9. 75 Se SOU 2026:6 s. 10 och 12.

3.7.2¶Reformer för en mer effektiv, god och tillgänglig hälso- och sjukvård

Den nuvarande organiseringen av hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige fungerar inte fullt ut för att hantera befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Medan svensk hälso- och sjukvård uppvisar goda medicinska resultat visar olika undersökningar att vården inte lever upp till människors förväntningar avseende tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. Kritik mot hälso- och sjukvårdssystemet har också förts fram på grund av att det anses komplext, att transparensen är låg och att det är svårt att bedöma effektivitet, produktivitet och värdet av insatta skattemedel.

Befolkningens behov av hälso- och sjukvård har samtidigt förändrats över tid, och fortsätter att förändras i takt med att människor lever allt längre och ofta har stora vårdbehov i slutet av sitt liv på grund av olika former av multisjuklighet.

Regeringen har bl.a. mot denna bakgrund återkommande konstaterat att hälso- och sjukvårdssystemet behöver anpassas för att möta dagens och framtidens stora utmaningar. Olika insatser har vidtagits och pågår med denna målsättning.

Det ligger enligt utredningen i sakens natur att tillståndskrav inom hälso- och sjukvården skulle kunna få betydelse för frågor om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och effektivitet. Det finns därför anledning att redogöra för de insatser som pågår och har vidtagits.

Omställning av hälso- och sjukvårdssystemet med fokus på primärvården

Syfte och målsättning

Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård har i en serie betänkanden gjort bedömningen att hälso- och sjukvårdssystemet behöver förändras. Om kvaliteten ska kunna bibehållas

76

Prop. 2019/20:164 s. 10 f. och prop. 2025/26:19 s. 14. 77

Se Svenskt Näringsliv, Reformer för en tillgänglig, effektiv och innovativ hälso- och sjukvård, oktober 2023, s. 3. 78

Prop. 2019/20:164 s. 10 f. och prop. 2025/26:19 s. 14.

eller öka, den demografiska utvecklingen mötas och utgifterna hållas under kontroll, behöver hälso- och sjukvården omstruktureras.

Sedan ett antal år tillbaka pågår ett arbete med att ställa om hälsooch sjukvården så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen är att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan och att patienten ska göras delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser. Ett annat mål är att uppnå en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser. För det ändamålet anses det centralt att primärvården är tillräckligt dimensionerad så att patienter kan omhändertas på rätt vårdnivå med god kontinuitet, utan att resurser i onödan behöver fördelas till mer kostsam sjukhusvård. Det övergripande syftet med vad som har kommit att kallas omställningen till en god och nära vård är att kunna möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför och att använda de gemensamma resurserna mer effektivt.

Genomförande

Reformeringen av primärvården har inletts, med särskilt fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. En ny definition av primärvård gäller sedan den 1 juli 2021, och primärvårdens grunduppdrag har förtydligats (se 2 kap. 6 § och 13 a kap. HSL). Ytterligare bestämmelser har trätt i kraft i HSL den 1 juli 2026, som huvudsakligen syftar till att tydliggöra primärvårdens uppdrag och ansvar samt stärka tillgången till medicinsk kompetens i kommunal hälsooch sjukvård. (se bl.a. 4 kap. 2 a §, 7 kap. 3 d och 7 §§, 8 kap. 2 b § och 11 kap. 4 §).

Stödet för omställningens målsättningar är brett och mycket arbete pågår i kommuner och regioner för att genomföra densamma. Samtidigt har det konstaterats att inget av regeringens mål för omställningen hittills har uppnåtts. Den viktigaste förklaringen till detta är att primärvården inte har tillräckliga förutsättningar i form av ökad resurstilldelning eller förbättrad kompetensförsörjning.

79 Se SOU 2017:53, SOU 2018:39, SOU 2019:29 och SOU 2020:19. 80 Prop. 2019/20:164 s. 1. 81 SOU 2025:96 s. 541 f. 82 Prop. 2019/20:164 s. 1. 83 Se prop. 2025/26:19.

Den svenska primärvårdens resursandel har konstaterats vara liten i en internationell jämförelse och den regionala primärvårdens resursandel har endast ökat marginellt de senaste åren (jfr avsnitt 3.6.2 ovan). Primärvården saknar också tillräckligt med personella resurser för att kunna genomföra det utvecklingsarbete som omställningen kräver. Vid jämförelser med andra länder där primärvården anses stark och välfungerande, har Sverige lägst antal allmänläkare per invånare.

Nationell vårdförmedling och andra insatser för att korta vårdköer och öka tillgängligheten till vård

Regeringen har genomfört flera satsningar i syfte att tillgodose patienters behov av vård, öka tillgängligheten i hälso- och sjukvården och korta vårdköerna.

Sedan 2023 har regeringen arbetat med att inrätta en nationell vårdförmedling för att öka tillgängligheten och korta vårdköerna inom hälso- och sjukvården. Den innebär att patienter kan få vård hos en annan vårdgivare med kortare väntetider eller ledig kapacitet, oavsett var i landet vårdgivaren finns.

En nationell vårdförmedling är beroende av att det finns ett rättsligt ramverk. Utredningen S 2024:A har i en delredovisning av sitt uppdrag i mars 2025 analyserat de rättsliga förutsättningarna för att kunna inrätta en nationell vårdförmedling. I delredovisningen har en ny lag föreslagits, som ska ge E-hälsomyndigheten i uppgift att samla in och tillhandahålla uppgifter om vårdgivare och deras organisation, utbud av hälso- och sjukvård samt regioners avtal med vårdgivare som erbjuder hälso- och sjukvårdstjänster.

Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten har fått i uppdrag att utveckla och etablera arbetet med nationell vårdförmedling (S2022/ 01372, S2023/02117 och S2025/00971). Uppdraget har delredovisats i februari 2026. Genom det digitala stöd för nationell vårdförmedling som E-hälsomyndigheten har utvecklat kommer väntande

84

Se SOU 2025:96 s. 542. 85

Promemoria från Socialdepartementet, Ett första steg i genomförandet av en nationell digital infrastruktur på hälsodataområdet, S2026/01360, 18 juni 2026, s. 25. Se Dir 2026:38, Effektiv nationell upphandling av specialiserad hälso- och sjukvård i privat regi, beslut vid regeringssammanträde den 28 maj 2026, S2026/01096.

patienter, enligt regeringen, att enklare kunna erbjudas vård hos en annan vårdgivare med kortare väntetider.

E-hälsomyndigheten har även fått i uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst. Katalogen ska möjliggöra att information kan tillhandahållas om samtliga vårdgivare och utförare av hälso- och sjukvård i Sverige. Informationen ska kunna tillhandahållas till myndigheter, aktörer inom hälsooch sjukvården och socialtjänsten samt andra berörda. Beroende på aktörernas roll och behov kan tillgången till uppgifterna se olika ut. I uppdraget har ingått att analysera och lämna förslag på hur information från befintliga register, t.ex. vårdgivarregistret som förs av IVO, kan tillhandahållas i katalogen. Uppdraget har utgjort en del av arbetet med att stärka nationell vårdförmedling och har redovisats i två delredovisningar samt en slutredovisning.

Regeringen har under 2026 även beslutat att utse en nationell samordnare för att korta vårdköerna i hälso- och sjukvården (dir. 2026:3). En särskild utredare har också utsetts för att analysera hur staten genom upphandling kan bidra till att den kapacitet som finns hos privata vårdgivare nyttjas bättre. Syftet är att stärka patienternas möjligheter att få vård i tid. Beslutet är ett ytterligare led i redan pågående satsningar som syftar till att tillgodose patienters behov av vård, öka tillgängligheten i hälso- och sjukvården och förkorta vårdköerna genom att bättre nyttja landets samlade vårdkapacitet. Eftersom hälso- och sjukvård i privat regi i dag är koncentrerad till storstadsregionerna, anser regeringen att det behöver finns ett system som säkerställer att alla landets patienter blir erbjudna och får förutsättningar att ta del av sådan vård efter behov, i de fall regionerna inte har möjlighet att uppfylla de tidsgränser som anges i vårdgarantin (se 9 kap. 1–2 §§ HSL).

Under 2026 har regeringen också beslutat att ge Socialstyrelsen i uppdrag att fördela, betala ut och följa upp medel för att korta

86 Promemoria från Socialdepartementet, Ett första steg i genomförandet av en nationell digital infrastruktur på hälsodataområdet, S2026/01360, 18 juni 2026, s. 25. 87 Regeringsbeslut, Uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst, S2023/02118 (delvis), 22 juni 2023. 88 Se E-hälsomyndigheten, Uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst – Slutredovisning, S2023/02118 (delvis), april 2025, s. 7 89 Se Pressmeddelande, Regeringen tillsätter utredning om nationell upphandling av vård, 28 maj 2026 och dir 2026:38, Effektiv nationell upphandling av specialiserad hälso- och sjukvård i privat regi, beslut vid regeringssammanträde den 28 maj 2026, S2026/01096.

vårdköerna. Målsättningen med insatsen är att korta vårdköerna och öka produktionen av vissa typer av operationer. I uppdraget framhålls att regeringen förutsätter att regionerna redan i dag nyttjar den kapacitet som finns. I de fall ytterligare kapacitet finns tillgänglig hos privata vårdgivare kan och bör regionerna, enligt regeringen, använda tillförda medel för sådan upphandling.

Socialstyrelsen har också fått i uppdrag att fortsätta att förbereda för en utökad insamling av uppgifter från hälso- och sjukvården. Syftet är att bättre kunna följa vårdens tillgänglighet och kvalitet, särskilt inom primärvården. I juni 2026 har därtill betänkandet Behovsstyrd vård (SOU 2026:38) överlämnats till regeringen. I betänkandet föreslås en ny vårdgaranti i den specialiserade vården.

90

Regeringsbeslut, Uppdrag till Socialstyrelsen att fördela, betala ut och följa upp medel för att korta vårdköerna, S2026/00052 (delvis), 15 januari 2026. Se även förordningarna (2024:1252) och (2024:1253) om statsbidrag till regioner och kommuner. 91

Regeringsbeslut, Uppdrag till Socialstyrelsen att genomföra förberedelser för nytt regelverk om hälsodataregister och utökad insamling, S2026/00384, 26 februari 2026.

4¶Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården

4.1¶Välfärdsbrottslighet

Trots att välfärdsbrottslighet är ett välkänt och sedan länge uppmärksammat problem finns ingen allmänt vedertagen definition av begreppet. Brottsförebyggande rådet (Brå) beskriver på sin hemsida att välfärdsbrott innebär att offentligt finansierade trygghetssystem inom stat, region och kommun utnyttjas för egen vinning av privatpersoner, företag eller föreningar. Begreppet inkluderar framför allt bidragsbrott och bedrägerier där aktören har lämnat felaktiga uppgifter eller inte följer lagar och villkor i exempelvis avtal. Det kan leda till felaktiga utbetalningar av sådant som föräldrapenning, arbetslöshetsersättning, ekonomiskt bistånd och föreningsbidrag. Välfärdsbrottslighet avser också felaktigheter vid köp av välfärdstjänster såsom hemtjänst och vård.

Välfärdsbrottslighet kan alltså avse ageranden som medför att offentliga utbetalningar, i form av t.ex. socialförsäkringar och vårdoch omsorgsersättningar, tillfaller en utförare på felaktiga grunder i stället för att finansiera medborgarnas välstånd. Svårigheter att avgränsa problematiken kan dock uppkomma som en följd av att det inte är givet vad som ska inbegripas i begreppet välfärd. Andra gränsdragningsproblem kan uppstå vid ställningstaganden till om det enbart är avsiktliga ageranden som ska inkluderas eller om det bör

1 Se Brå, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner – Fel och oegentligheter bland företag och föreningar, rapport 2022:1, mars 2022, s. 18. 2 Brå; https://bra.se/amnen/valfardsbrott, besökt 25 augusti 2026.

Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården

vara en förutsättning att agerandet faktiskt är brottsligt eller har

blivit lagfört. Socialstyrelsen har bedömt att det i dagsläget inte är möjligt att dra en tydlig gräns mellan å ena sidan brottslig användning av välfärdssystemen och å andra sidan användning som inte är uppenbart

brottslig, men som strider mot intentionen med välfärdssystemen. Ett överutnyttjande av välfärdssystemen, även om det inte är kriminaliserat, är ofta relaterat till välfärdsbrottslighet. Därför ryms även

detta i Socialstyrelsens definition av begreppet. Omfattningen av antalet felaktiga utbetalningar till följd av olika

typer av välfärdsbrottslighet har i flera sammanhang visualiserats genom följande figur som visar orsaker och motiv som kan ligga bakom felaktiga utbetalningar (figur 4.1).

Figur 4.1 Fyra nivåer av felaktiga utbetalningar (Compliance-pyramiden)

Jfr Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 18 f. och Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård – Slutredovisning av uppdrag att kartlägga och analysera regioner och kommuners arbete mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård, artikel nr 2024-9-9224, september 2024, s. 11. Se Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 18 f. och Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård, s. 11. Jfr även SOU 2008:74 s. 43. Socialstyrelsen, Välfärdsbrott på agendan – En kartläggning av riskområden för att stärka kunskapen kring att förebygga, förhindra och upptäcka välfärdsbrottslighet inom socialtjänst och LSS, artikel nr 2026-5-10228, maj 2026, s. 15 f. Se SOU 2020:35 s. 118 f. och Polismyndigheten, Den kriminella ekonomin – En introduktion och översikt (uppdaterad 2026), Polisregion Stockholm, dnr A210.865/2026, april 2026, s. 19.

Enligt Regeringens nationella strategi mot organiserad brottslighet kan välfärdsbrott, förutom felaktiga utbetalningar, även bestå i att kriminella aktörer som driver företag inom välfärden inte betalar skatter, avgifter eller löner, eller underlåter att följa andra arbetsrättsliga villkor och arbetsmiljölagar. Därigenom kan de lämna prismässigt attraktiva anbud i offentliga upphandlingar och skapa osund konkurrens. Företagen kan också från början medvetet ha kalkylerat med att göra planerade konkurser eller att inte utföra avtalsmässiga uppdrag.

Mot denna bakgrund kommer utredningen i det följande att tilllämpa en definition av begreppet välfärdsbrottslighet som inte är alltför snäv. Uppdraget är inte bara att utreda vilka insatser som behövs för att motverka uppenbart brottslig användning av välfärdssystemen inom hälso- och sjukvården, utan även andra oegentligheter och otillbörliga utnyttjanden. När utredningen refererar till begreppet välfärdsbrottslighet inkluderas därför brottsliga ageranden, men också oegentligheter som inte är uppenbart brottsliga. Därigenom omfattas även felaktigheter som förekommer upprepat eller som har satts i system och som leder till att offentliga utbetalningar tillfaller en utförare på felaktiga grunder.

Omvänt betraktar inte utredningen enstaka misstag eller felaktigheter som välfärdsbrottslighet. Det innebär dock inte att enstaka misstag och felaktiga utbetalningar inte behöver motverkas.

I definitionen av välfärdsbrottslighet har utredningen också valt att inkludera annat otillbörligt utnyttjande av välfärdssystemen genom kringgående av lagar och andra bestämmelser för att exempelvis vinna en upphandling eller i övrigt ta marknadsandelar genom osund konkurrens.

7 Polismyndigheten, Nationella operativa avdelningen Myndighetsgemensam lägesbild – Organiserad brottslighet 2025, 20 augusti 2025, dnr A022.594/2024, s. 20 med hänvisning till Regeringens skrivelse 2023/24:67 Motståndskraft och handlingskraft – En nationell strategi mot organiserad brottslighet, 2023/24:JuU29.

4.2¶Ett prioriterat område

I en myndighetsgemensam lägesbild (MGL) för 2025 presenteras de allvarligaste hoten och sårbarheterna gällande den organiserade brottsligheten i Sverige. Enligt denna kännetecknas organiserad brottslighet av kriminella aktörers förmåga att hota skyddsvärda samhällsfunktioner. I en rapport från Sverige mot organiserad brottslighet (SMOB) framgår att den organiserade brottsligheten har omfattande kontaktytor mot flera centrala samhällsdomäner. SMOB argumenterar för att den organiserade brottsligheten inte bör förstås som ett isolerat kriminellt fält vid sidan av samhället, utan som ett rationellt och systeminbäddat fenomen. Regeringens nationella strategi mot organiserad brottlighet syftar till att täppa till de sårbarheter som den organiserade brottsligheten utnyttjar och öka myndigheternas handlingsutrymme.

Inom det myndighetsgemensamma arbetet mot organiserad brottslighet inriktas arbetet numera på tre prioriterade problemområden, s.k. fenomenbaserat arbete, som alla betraktas som allvarliga och samhällshotande. Ett av de tre prioriterade problemområdena är välfärdsbrottsligheten.

Välfärdsbrott och felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen har under lång tid identifierats som betydande. Problematiken har uppmärksammats i den politiska debatten, av lagstiftaren, olika myndigheter och organisationer. Kunskapen om välfärdsbrottslighet i samhället har successivt ökat, och flera utredningar har lagt

8 Polismyndigheten, Myndighetsgemensam lägesbild – Organiserad brottslighet 2025. Rapporten tas fram av de samverkande myndigheterna i OB-satsningen, dvs. Arbetsförmedlingen, Ekobrottsmyndigheten, Försäkringskassan, Kriminalvården, Kronofogdemyndigheten, Kustbevakningen, Migrationsverket, Pensionsmyndigheten, Polismyndigheten, Skatteverket, Säkerhetspolisen, Tullverket, Utbetalningsmyndigheten och Åklagarmyndigheten. Regioner och kommuner ingår inte i den nationella myndighetssamverkan mot organiserad brottslighet. 9 Polismyndigheten, Myndighetsgemensam lägesbild – Organiserad brottslighet 2025, s. 4. 10 SMOB, Samhällsgemensam lägesbild över organiserad brottslighet: Aktörer, relationer och strategiska sårbarheter, rapport från april 2026, s. 8. 11 Polismyndigheten, Myndighetsgemensam lägesbild – Organiserad brottslighet 2025, s. 5 och Regeringen, Skr 2023/24:67, Motståndskraft och handlingskraft – En nationell strategi mot organiserad brottslighet, s. 1. 12 Polismyndigheten, Myndigheter i samverkan mot den organiserade brottsligheten 2025, mars 2026, dnr A731.831/2025, s. 16. De tre prioriterade områdena är brott i hamnmiljöer, välfärdsbrott och miljöbrott med särskilt fokus mot avfallshantering. 13 Jfr t.ex. SOU 2008:74, SOU 2017:37, SOU 2020:35, Brå, Intyget som dörröppnare till välfärdssystemet: en rapport om välfärdsbrott med felaktiga intyg, rapport 2015:8, mars 2015, s. 14–18, Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 16 samt SKR, Hemställan om åtgärder för att förebygga, upptäcka och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård samt tandvård, 15 december 2023, dnr SKR2023/02118.

fram förslag som syftar till att förhindra och motverka sådan brottslighet.

Av MGL framgår att individer i kriminella nätverk aktivt ägnar sig åt välfärdsbrottslighet. De kriminella använder sig av företag för att begå välfärdsbrott. Förutom att delta i upphandlingar på orättvisa villkor, används företag och ideella föreningar för att erbjuda falska anställningar och oriktiga intyg. De oriktiga intygen fungerar som dörröppnare till att utnyttja välfärdssystemen. Felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen kan bidra till att finansiera annan kriminell verksamhet, inte minst i de fall välfärdsbrottslighet har kopplingar till den organiserade brottsligheten. De kriminella använder sig också av otillåten påverkan för att begå välfärdsbrott.

Hälso- och sjukvården utgör en betydande del av de offentliga välfärdssystemen och inryms därmed i den prioriterade satsningen. I MGL från 2023 framgår att staten tidigare varit det huvudsakliga målet för organiserad brottslighet och att även kommuners och regioners välfärdsutbetalningar till vårdcentraler blivit måltavlor. Enligt MGL från 2025 kvarstår samtliga sårbarheter som identifierats i de tidigare myndighetsgemensamma lägesbilderna.

4.3¶Myndigheters iakttagelser om välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården

4.3.1¶Problemets omfattning

Det är inte möjligt att objektivt redogöra för hur omfattande välfärdsbrottsligheten inom hälso- och sjukvården är och hur den har utvecklats över tid. Kvantitativa data över förekomsten och utvecklingen av välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården saknas.

Uppskattningar har gjorts av den totala omfattningen av felaktiga utbetalningar från de statliga välfärdssystemen. Ekonomistyrningsverket har i en rapport publicerad 2023 bedömt att den totala omfattningen av felaktiga utbetalningar från de statliga väl-

14

Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård, s. 6. Se bl.a. SOU 2019:59, SOU 2023:52, SOU 2023:82, Ds 2025:17 s. 19 f. och SOU 2025:96 s. 566. 15

Polismyndigheten, Myndighetsgemensam lägesbild – Organiserad brottslighet 2025, s. 21. 16

Polismyndigheten, Myndighetsgemensam lägesbild – Organiserad brottslighet 2025, s. 10 och 21. 17

Polismyndigheten, Myndighetsgemensam lägesbild – Organiserad brottslighet, 2023, s. 9. 18

Polismyndigheten, Myndighetsgemensam lägesbild – Organiserad brottslighet 2025, s. 26. 19

Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård, s. 31.

färdssystemen 2021 uppgått till mellan 13 och 16,3 miljarder kronor, vilket motsvarar 1,8–2,2 procent av de totala utbetalningarna samma år. Om man bortser från uppskattningen för felaktiga utbetalningar hänförliga till den allmänna pensionen, motsvarar dessa i stället 3,6– 4,5 procent. Enligt rapporten har hela 90 procent av det totalt uppskattade felaktigt utbetalade beloppet orsakats av de sökande. I snitt har 56 procent av det beloppet bedömts ha utbetalats som en följd av misstänkt avsiktliga fel. Regeringen har i budgetpropositionen för 2024 bedömt att den totala omfattningen av de felaktiga statliga utbetalningarna för 2021 sannolikt varit ännu högre, cirka 15–20 miljarder kronor.

Någon motsvarande studie har inte gjorts för att beräkna felaktiga utbetalningar från de välfärdssystem som kommuner och regioner ansvarar för. Inom ramen för en statlig utredning som redovisats under 2025 har det dock framhållits att det finns all anledning att tro att felaktiga utbetalningar från kommuner och regioner uppgår till stora belopp. En av orsakerna är att arbetet mot felaktiga utbetalningar har pågått under längre tid inom det statliga området. Bedömningen har även grundats på uppgifter från företrädare för kommuner och regioner samt exempel på felaktiga utbetalningar som har upptäckts. En ytterligare grund för bedömningen har varit de risker för felaktiga utbetalningar som identifierats inom ramen för den utredningen. De faktorer som i störst utsträckning har bedömts innebära risker för felaktiga utbetalningar är brist på resurser för kontroll, bristande kunskap och otillräckliga möjligheter att utöva kontroll enligt tillämpliga regelverk. Sammantaget har bedömningen gjorts att det inte finns något skäl att tro att de kommunala felaktiga utbetalningarna skulle vara lägre än de statliga. Tvärtom finns anledning att befara att kommuners och regioners felaktiga utbetalningar är högre. Enligt bedömningen i betänkandet är det möjligt att de felaktiga utbetalningarna uppgår till 10 procent av de totala utbetalningarna. Om antagandet stämmer, skulle det handla om 19 miljarder kronor i felaktiga utbetalningar bara från kommuner och regioner.

Även om välfärdsbrottsligheten inom hälso- och sjukvården inte kan redovisas med precisa kvantitativa mått, talar kartläggningar och

20 Ekonomistyrningsverket, Omfattningen av felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen, ESV 2023:22, mars 2023, s. 9, 20 och 27. 21 Prop. 2023/24:1 Utgiftsområde 2 s. 115. 22 SOU 2025:20 s. 24 f.

rapporter från olika myndigheter för att den ökar och att uppläggen har blivit mer systematiska och avancerade. Flera myndigheter har också kunnat peka på sårbarheter i hälso- och sjukvårdssystemet som medför risker för välfärdsbrottslighet.

4.3.2¶Problemens karaktär

Brottsförebyggande rådet

Brå har i en rapport publicerad 2022 redovisat resultatet av en studie beträffande välfärdsbrott mot kommuner och regioner. Brå hänvisar i rapporten till att andra studier och genomlysningar har visat att välfärdsbrott allt oftare begås av utförare av välfärdstjänster genom föreningar och företag. Exempel som förekommer i Brå:s material är överutnyttjande och påhittad behandling, såsom registrering av omotiverade eller aldrig genomförda hälso- och sjukvårdsbesök, felaktiga registreringar, t.ex. fakturering för läkarbesök som en sjuksköterska har genomfört, och överfakturering. Det sistnämnda kan exempelvis handla om att vårdgivaren tar betalt av patienten för plastikkirurgi och samtidigt fakturerar regionen för samma ingrepp.

I en rapport från 2025 om hur företag används som brottsverktyg har Brå undersökt i vilken utsträckning nätverkskriminellas företag verkar inom vården. Brå har bl.a. undersökt om nätverkskriminellas företag finns med i IVO:s vårdgivarregister. Undersökningen har baserats på populationen i Polismyndighetens lägesbild över aktiva gängkriminella i Sverige från februari 2024. Myndigheten har funnit att 150 nätverkskriminella har haft officiella företagsengagemang i totalt 153 företag som varit registrerade i vårdgivarregistret under 2020–2023. En majoritet av dessa personer (57 procent) har varit registrerade som misstänkta för brott under samma period. I ytterligare 245 företag har medmisstänkta personer haft officiella företagsengagemang. Totalt har nätverkskriminella haft officiella engagemang i strax under en procent av de cirka 18 000 företag som varit registrerade i registret någon gång under 2020–2023. Med medmisstänktas företag inräknade, har andelen i stället varit strax över två procent. En granskning av hur företagen

23

Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 65 ff. 24

Brå, Företag som brottsverktyg – Upplägg, systemsårbarheter och kopplingar till den kriminella miljön, rapport 2025:20, december 2025, s. 186–188.

har fördelat sig efter verksamhetstyp har visat att den största andelen av de nätverkskriminellas företag finns inom opererande verksamheter (31 procent). Därefter följer tandvård (18 procent), övriga verksamheter (16 procent), primärvård (14 procent) och kliniska laboratorier (10 procent).

Ekobrottsmyndigheten

Ekobrottsmyndigheten (EBM) har under 2025 publicerat en egen lägesbild över hur den grova ekonomiska brottsligheten i Sverige ser ut, dess utveckling, hur den påverkar samhället och sårbarheter i det svenska systemet. Myndigheten beskriver en utveckling där ekonomisk brottslighet drivs som storföretag, likt en informell bolagskoncern. Brottsuppläggen innefattar ofta komplicerade bolagsstrukturer där bolagen företräds av s.k. målvakter. Bakom uppläggen finns kriminella med hög förmåga som ofta planerar långsiktigt och strategiskt.

EBM beskriver i rapporten att många av de kriminella ingår i annan organiserad brottslighet. Vissa tillhör där det ledande skiktet. När individer inom annan organiserad brottslighet använder sig av ekonomisk brottslighet uppstår en situation med multikriminella som driver apotek, vårdcentraler och hem för utsatta barn och vuxna. EBM anser att det är en oacceptabel ordning och att det är avgörande att denna brottslighet förebyggs och bekämpas. I rapporten framhålls att det måste bli svårare att starta eller ta över ett bolag för att använda det för ekonomisk brottslighet. Samtidigt måste det bli lättare att kontrollera bolag och dess företrädare, såväl för privata som offentliga aktörer.

25 Ekobrottsmyndigheten, Ekonomisk brottslighet – Ekobrottsmyndighetens lägesbild 2025, s. 6 och 18. 26 Ekobrottsmyndigheten, Ekonomisk brottslighet – Ekobrottsmyndighetens lägesbild 2025, s. 6.

Region Stockholm

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Stockholm har i november 2025 publicerat en rapport som redovisar förvaltningens kartläggning och analys av riskerna för välfärdsbrott, oegentligheter och felaktiga utbetalningar inom hälso-, sjuk- och tandvården i regionen. Rapporten bygger dels på andra myndigheters kunskapsunderlag, dels på en egen kartläggning av risker inom de verksamhetsområden som hälso- och sjukvårdsnämnden respektive primärvårdsnämnden ansvarar för. Kartläggningen pekar på flera förhållanden och sårbarheter som medför risker för välfärdsbrott.

Ett första riskområde som beskrivs är att vården bedöms vara attraktiv för personer som vill komma över narkotika, dopningspreparat, sälja attraktiva varor till tredje part eller begå bidragsbrott eller andra typer av bedrägerier med hjälp av intyg. En annan risk är att brott och oegentligheter kan döljas med stöd av den stränga sekretessen som skyddar vården. En tredje typ av sårbarhet är att det finns vårdformer och vårdrelaterade utbetalningar som regionen inte kan granska på förhand, och där möjligheten att förhindra eller kräva tillbaka felaktiga utbetalningar är mycket begränsad. Det handlar om utbetalningar med anledning av receptläkemedel, viss tandvård, ersättningar enligt den nationella taxan samt vård som utförs i andra regioner och faktureras till patientens hemregion. Regionen är ofta skyldig att betala ut ersättning i dessa fall, även när företrädare för vårdverksamheten missköter sin verksamhet eller bryter mot gällande regelverk.

Region Stockholm ser även en risk för att oseriösa aktörer belastar regionen med kostnader för insatser som är hänförliga till privatfinansierad vård. Det kan handla om insatser som inte är att betrakta som hälso- och sjukvård eller om insatser som visserligen utgör hälso- och sjukvård, men som inte ingår i det offentliga åtagandet.

Ytterligare en sårbarhet som ökar risken för välfärdsbrott bedöms vara att flera typer av felaktigheter är mycket svåra att upptäcka eller kontrollera. Exempelvis gäller det debiteringar för vård som inte är medicinskt motiverade eller för en dyrare åtgärd än den som faktiskt har utförts. Sådana felaktigheter kan i regel bara upptäckas genom

27

Region Stockholm, Risker för oegentligheter och välfärdsbrott – Region Stockholms kartläggning inom hälso-, sjukvård och tandvård, dnr HSN 2025-0649, november 2025.

tips från allmänheten eller vårdgivarens egen uppföljning. För att regionen ska kunna upptäcka sådana felaktigheter förutsätts ofta journalgranskning eller andra myndigheters granskningar och beslut, t.ex. av Polismyndigheten eller IVO. Journalgranskning framhålls vara en både ingripande och resurskrävande åtgärd. Det gör att förmodade felaktiga beteenden kan fortgå med låg upptäcktsrisk.

Det förhållandet att vårdgivare kan bedriva vård med stöd av flera olika avtal anses också utgöra en risk för välfärdsbrott. Sådana vårdgivare kan exempelvis flytta insatser eller förskrivningar till verksamheter med avtal som är mest förmånliga.

Regionens övergripande slutsats i rapporten är att vårdsystemet är starkt, men sårbart. Brottslighet i vården sker ofta dolt inom ramen för tillit och sekretess. För att motverka välfärdsbrott krävs ökad kontroll, samverkan och lagstiftningsförändringar samt en kultur där förebyggande arbete prioriteras lika högt som vårdens kvalitet.

IVO och Socialstyrelsen

I en rapport från 2022 har IVO uppmärksammat en tilltagande problematik med oseriösa aktörer inom vård- och omsorgssektorn. Oseriösa aktörer utnyttjar ersättningssystemen och agerar på sätt som utsätter patienter och brukare för dålig vård och omsorg.

Socialstyrelsen har i slutredovisningen av ett regeringsuppdrag, som publicerats i september 2024, framfört att intervjupersoner som arbetar mot välfärdsbrottslighet i regioner och statliga myndigheter uppfattar att sådan brottslighet ökar inom hälso- och sjukvård och tandvård och att brottsuppläggen är fler och mer avancerade än tidigare. Det saknas dock kvantitativa data för att mer objektivt beskriva omfattningen och hur den har förändrats över tid.

Under 2024 har IVO lämnat in en hemställan till regeringen om åtgärder i syfte att förstärka myndighetens befogenheter i arbetet mot oseriösa och kriminella aktörer i vården och omsorgen. I den beskrivs att regeringens uppdrag till IVO i januari 2024 om att stärka och utveckla arbetet med att förebygga och motverka välfärdsbrottslighet och förekomsten av oseriösa aktörer inom hälso- och sjuk-

28 IVO, Förebyggande tillsyn - Slutrapport, artikel nr IVO 2022-09, december 2022, s. 13 och 18. 29 Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård, s. 31.

vården och tandvården respektive omsorgen har gett myndigheten bättre förutsättningar att kraftsamla kring arbetet. Samtidigt framhålls att det krävs uthållighet i arbetet. Den negativa utvecklingen går snabbt och omfattningen av de kriminella aktörerna är större än vad som har kunnat identifieras tidigare.

I delredovisningar av samma regeringsuppdrag i januari 2025 har IVO, i linje med myndighetens tidigare redovisade iakttagelser, anfört att myndighetens tillsyn under 2024 har bekräftat att oseriösa och kriminella aktörer är ett växande problem inom hälso- och sjukvården och omsorgen. De är snabba att agera när nya marknader uppstår och gör det utan hänsyn till de offentliga kontrollorganens administrativa, juridiska eller geografiska gränser. Brottsuppläggen är alltmer avancerade och kreativa, och aktörerna lär sig ofta av varandra för att utnyttja möjligheter och kryphål i kontrollsystem. IVO:s samlade tillsyn av hälso- och sjukvården har visat att oseriösa aktörer äger och bedriver verksamheter inom flera områden. Oseriösa eller kriminella inslag som har identifierats är bl.a. att aktörer undviker tillsyn genom att inte anmäla sig till vårdgivarregistret eller underlåta att se till att uppgifterna i registret är fullständiga och aktuella. Andra övergripande iakttagelser är att personal utan legitimation eller rätt kompetens utför hälso- och sjukvård, att läkare skriver ut och beställer läkemedel på patientfarliga sätt, att legitimerad personal begår bedrägerier och möjliggör andras välfärdsbrott, att vårdgivare och yrkesutövare inte följer beslut om förbud och återkallad legitimation samt att bristfälligt patientsäkerhetsarbete och dokumentation gör det svårare att upptäcka oseriös verksamhet.

I sin andra delredovisning av regeringsuppdraget om förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården, publicerad i april 2026, har IVO uppgett att den förstärkta tillsynen som inletts 2024 mot verksamheter där oseriösa eller kriminella aktörer riskerar att förekomma ger fortsatt effekt.

30

IVO, Hemställan om åtgärder i syfte att förstärka IVO:s befogenheter i arbetet mot oseriösa och kriminella aktörer inom vården och omsorgen, september 2024, dnr 1.5.2-26472 /2024. 31

IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom omsorgen – Delredovisning 1 av regeringsuppdrag (S2024/00041), artikel nr IVO 2025-02, januari 2025, s. 6 och IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning I av regeringsuppdrag (S2024/00037), artikel nr IVO 2025-01, januari 2025, s. 21. 32

IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom omsorgen – Delredovisning 1 av regeringsuppdrag (S2024/00041), s. 24. 33

IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning I av regeringsuppdrag (S2024/00037), s. 10–16.

Tillsynen har visat på så allvarliga brister i verksamheterna att IVO har förbjudit 16 verksamheter under 2024 och 2025. Gemensamt för dessa är att de har drivits utan att ansvariga har haft förmåga eller avsikt att bedriva verksamhet inom hälso- och sjukvård eller tandvård enligt gällande krav. Det har gjort att patienter i verksamheterna riskerat att få allvarliga vårdskador eller inte få sina behov av vård tillgodosedda.

4.4¶Sårbarheter identifieras och utnyttjas

Som framgår ovan, har flera myndigheter och organisationer identifierat sårbarheter i hälso- och sjukvårdssystemet som kan utnyttjas av kriminella eller oseriösa aktörer.

SMOB definierar sårbarheter som de förhållanden i samhällssystem, organisationer, regelverk, marknader och relationer som gör det möjligt för organiserad brottslighet att få tillgång till resurser, legitimitet, information, ekonomiska flöden eller skydd mot upptäckt. Sårbarheter ska därför inte förstås som detsamma som brottslighet i sig, utan som de villkor som kan göra brottsligheten möjlig att genomföra, dölja, upprepa eller återskapa över tid.

Brå definierar sårbarheter på ett liknande sätt. Med sårbarheter i system menas typiskt sett en svaghet som kan uppstå till följd av myndigheters olika administrativa och organisatoriska vägval, exempelvis vid utformningen av ansökningsförfaranden, kontrollverksamhet, registerhanteringssystem, tillsyn eller informationsdelning, där dessa kan utnyttjas för kriminella syften. Det kan också handla om luckor i lagstiftningen som utnyttjas.

4.4.1¶Sårbarheter i välfärdssystemet

Enligt SMOB finns strategiska sårbarheter i gränsytorna mellan brottsliga aktörsmiljöer och legala samhällsstrukturer. På hälsooch sjukvårdens område kan de strategiska sårbarheterna märkas på olika sätt. Det kan handla om att individer som tillhör den orga-

34 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning II (S2024/00037), artikel nr IVO 2026-04, januari 2026, s. 3. 35 SMOB, Samhällsgemensam lägesbild över organiserad brottslighet, s. 9. 36 Brå 2025:20, Företag som brottsverktyg, s. 22 f.

niserade brottsligheten verkar i yrken som ger tillgång till resurser, information och miljöer, som i sin tur kan utnyttjas för kriminella ändamål. En annan sådan sårbarhet är hänförlig till bolag och den legitimitet som en associationsform kan föra med sig. Bolag är en betydelsefull dörröppnare till offentliga kontrakt. Bolag med kopplingar till individer inom den organiserade brottsligheten förekommer i upphandlingsdata som både upphandlande organisationer och vinnande leverantörer. Detta visar, enligt SMOB, att offentliga inköpssystem är sårbara. Sårbarheten förstärks när kontrollen av ägare, företrädare, verkliga huvudmän, underleverantörer och faktiska verksamhetsförhållanden är begränsad eller fragmenterad.

4.4.2¶Närmare om brottslighet för att komma åt allmänna medel

Brottslighet genom verksamhet och på individnivå

När tillträde till hälso- och sjukvårdsmarknaden har säkrats genom ett vårdavtal eller samverkansavtal, kan företagen använda olika strategier för att komma åt ersättningen utan att fullt ut betala vad det kostar att producera den avtalade tjänsten. Ett vanligt sätt att orättfärdigt tillgodogöra sig offentliga medel är att leverera en undermålig tjänst. Ett sådant upplägg går ut på att hämta hem vinst genom att inte upprätthålla den kvalitet i verksamheten som lagar, regler, professionsnormer och avtal kräver.

En annan metod är att utnyttja ersättningssystem där ersättningens storlek varierar för olika behandlingar som vårdgivaren själv klassificerar. En vårdgivare kan felaktigt hävda att en dyrare behandling har utförts än den som faktiskt utförts. Upplägget utnyttjar ersättningssystem där det finns en överenskommen prislista med olika priser för olika behandlingar, och ersättningsnivån styrs av vårdgivarens klassificering.

Inom primärvården tillämpar regionerna en ersättningsmodell som kombinerar s.k. kapiteringsersättning och rörlig ersättning. Kapiteringsersättning innebär att en vårdgivare får en fast ersättning per listad patient, oavsett hur mycket vård patienten konsumerar.

37

SMOB, Samhällsgemensam lägesbild över organiserad brottslighet, s. 8 ff. och 82. 38

Brå 2025:20, Företag som brottsverktyg, s. 173. 39

Brå 2025:20, Företag som brottsverktyg, s. 173 ff.

Den rörliga ersättningen beror i stället på antalet besök eller åtgärder. Storleken på ersättningen skiljer sig i regel åt beroende på antalet vårdbesök och om det är en listad patient eller en patient inom eller utanför länet som får vård.

Den fasta ersättningen kan skapa incitament för välfärdsbrottslighet som består i att vårdgivare inte genomför avtalade insatser eller i första hand riktar in sig på friska individer eller patientgrupper med låg risk för ohälsa. Andra upplägg kan ha som syfte att maximera antalet patienter. Personer kan registreras som patienter utan sin vetskap eller vilseledas att registrera sig. De identiteter som utnyttjas kan vara faktiska patienters anhöriga, men det förekommer även uppgifter om att patientregister har funnits till salu. I andra fall har uppgifter för personer med demensdiagnos förekommit vid misstankar om registreringar av påhittade behandlingar. En mer extrem variant på ersättning utan patienter är att det inte ens funnits en riktig mottagning. Den rörliga ersättningen kan i sin tur skapa incitament till välfärdsbrottslighet genom att vårdgivaren utför medicinskt omotiverade åtgärder eller delar upp behandlingar i flera besök, även om åtgärden inte kräver det, för att på så sätt öka den totala ersättningen.

I några välfärdssystem styrs ersättningen av en individuell behovsprövning utan fördefinierade ersättningskategorier. De behov som ska tillgodoses är inte sällan integritetskänsliga och insatserna ska ge förbättrad livskvalitet. Ersättningens storlek avgörs vid tillämpning av denna ersättningsmodell av det individuella behovets art och omfattning. Ibland är det identifierade behovet helt ersättningsberättigat, som vid assistans och hemtjänst, ibland bara delvis, som vid vuxentandvård. Behovsprövande ersättningssystem utnyttjas genom att behov överdrivs eller är fabricerade. Ibland sker det med hjälp av falska intyg från läkare och arbetsterapeuter (se vidare kapitel 9 om intyg som brottsverktyg).

Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan således begå brott själva och fungera som möjliggörare av andras brottslighet. Förutom att utfärda falska intyg förekommer felaktig förskrivning och an-

40 SOU 2025:96 s. 545. Se även Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård, s. 25. 41 Brå 2025:20, Företag som brottsverktyg, s. 174. 42 Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård, s. 25. 43 Brå 2025:20, Företag som brottsverktyg, s. 175 och Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 65 ff. och 131.

vändning av läkemedel, som narkotikaklassade preparat, dopningspreparat och läkemedel inom estetisk verksamhet.

4.5¶Välfärdsbrottslighetens konsekvenser för hälso- och sjukvården

4.5.1¶Konsekvenser för samhället

Det förhållandet att välfärdsbrottslighet genom kriminella och oseriösa aktörer förekommer inom hälso- och sjukvården i den omfattning och på det sätt som beskrivs riskerar att undergräva patienters, myndigheters, andra aktörers och samhällets förtroende för hälso- och sjukvården. Förhållandet riskerar även att medföra betydande skadeverkningar för samhället i ekonomiskt hänseende.

Oseriösa och kriminella aktörer kan i dag otillbörligen tillgodogöra sig allmänna medel med låg risk för upptäckt. Inte minst anses införandet av valfrihetssystem väsentligen ha ändrat förutsättningarna för oseriösa och kriminella aktörer att etablera sig inom välfärden och tillgodogöra sig offentliga medel. Fri etableringsrätt innebär att det inte finns någon begränsning av hur många utförare som kan etablera sig inom ett valfrihetssystem, och flera utförare ställer krav på mer tillsyn och kontroll. Samtidigt har konstaterats att få kommuner och regioner arbetar systematiskt med uppföljning som sträcker sig längre än till att hantera kraftiga avvikelser eller uppenbara felaktigheter.

Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården innebär inte bara ekonomiska konsekvenser för samhället i form av att offentliga medel betalas ut felaktigt. Fenomenet leder också till stora merkostnader för samhället i övrigt. Merkostnaderna uppstår till följd av ett ökat behov av kontroller, granskningar, utredningar, lagföring, påföljdsverkställande m.m.

De brister som förekommer i hälso- och sjukvårdsverksamheter som bedrivs av oseriösa och kriminella aktörer i fråga om kvalitet, kan också leda till behov av kompletterande vård i det allmännas regi. Även om det är svårt att kvantifiera kostnaderna, kan det kon-

44

Polismyndigheten, Myndighetsgemensam rapport om välfärdsbrottslighet inom vård och omsorg, oktober 2024, dnr A671.358/2024 s. 18 f. 45

Se SOU 2025:96 s. 412 f. 46

Jfr SOU 2025:96 s. 412 och SOU 2025:20, s. 70 f.

stateras att vårdskador generellt kostar samhället miljarder varje år. Det handlar om kostnader till följd av förlorad arbetsinkomst och sjukskrivningar samt andra vårdkostnader inom den allmänna hälso- och sjukvården för behandlingskrävande vårdskador.

4.5.2¶Konsekvenser för patientsäkerheten

Kraven på vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal är långtgående när det gäller att leva upp till kraven på att vården ska vara säker för patienterna (se avsnitt 3.3.4 och 3.3.5). IVO har utifrån sina iakttagelser dragit slutsatsen att olämpliga, oseriösa och ibland kriminella aktörer saknar förutsättningar och förmåga att upprätthålla patientsäkerheten och uppfylla de långtgående krav som följer av lagstiftningen. Många saknar också avsikt att bedriva en verksamhet av god kvalitet. IVO pekar på att de samlade tillsynsinsatserna har visat på flera typer av problem med aktörer som bedriver hälsooch sjukvård utan avsikt att göra det patientsäkert.

IVO har framhållit att dessa aktörer ofta inte tvekar att överträda regler eller att göra avkall på patienternas säkerhet med allvarliga patientsäkerhetsbrister som följd. Oseriösa aktörer bedriver verksamheter utan grundläggande rutiner kring hygien, läkemedelshantering och journalföring. Brister av denna karaktär har i vissa fall varit av så allvarlig karaktär att de sammantaget bedömts utgöra fara för patienters liv och hälsa och därmed grund för förbud.

Utöver att IVO förbjuder verksamheter där patientsäkerhetsbristerna är som störst, påtalar myndigheten återkommande brister i vårdens kvalitet som beror på ett otillräckligt patientsäkerhetsarbete. IVO ser vårdgivare som inte har säkerställt tillräcklig kompetens bland personalen eller förutsättningar för att bedriva en god vård i övrigt. Sådana brister återfinns i tillsynen av såväl tandvård som estetiska verksamheter, vaccinationsmottagningar och primärvård, och leder till åtgärder från IVO:s sida med påtalande av brister i syfte att uppmana vårdgivaren att åtgärda dessa.

47 Socialstyrelsen, Agera för säker vård: Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet 2025–2030, artikel nr 2025-5-9578, maj 2025, s. 17. 48 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning I, s. 3 och 21. 49 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning I, s. 16 och 21.

Även Socialstyrelsen anser att välfärdsbrottsligheten inom hälsooch sjukvården leder till kvalitetsbrister och bristande patientsäkerhet. Bristerna kan uppkomma genom att vårdgivare låter bli att genomföra arbetsuppgifter, t.ex. vissa undersökningar, för att spara pengar. Det kan även handla om det motsatta, dvs. överbehandling i form av behandling som inte är medicinskt motiverad eller där nyttan inte överväger risken. Sådan behandling kan medföra omotiverade risker och utsätta patienter för onödigt lidande. Andra exempel är att medarbetare saknar rätt kompetens för att genomföra behandlingar, att lokaler och utrustning är undermåliga och att hygienrutiner inte efterlevs.

Närvaro av oseriösa och kriminella aktörer inom hälso- och sjukvården har också undanträngningseffekter. Seriösa aktörer kan inte konkurrera med dem som inte följer reglerna i samband med exempelvis upphandlingar.

4.6¶Arbetssätt och metoder för att motverka välfärdsbrottslighet

En del av utredningens uppdrag är att utreda vilka åtgärder som behövs för att motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården. De arbetssätt, metoder och åtgärder som kan användas för att motverka välfärdsbrottslighet är därför av intresse här.

Bekämpningen av organiserad brottslighet kräver en gemensam problemförståelse hos statliga myndigheter, kommuner och regioner, och en hög grad av mobilisering i samhället i stort. Kampen mot organiserad brottslighet berör långt fler än de brottsbekämpande myndigheterna. Ytterst är det ett ansvar för hela samhället att bidra i arbetet. Myndigheter behöver öka sin kunskap om hur organiserad brottslighet utnyttjar legala strukturer och vidta motåtgärder. Samverkan mellan myndigheter är därför grundläggande för det brottsbekämpande arbetet.

Arbetet mot organiserad brottslighet har gått från att vara huvudsakligen ärende- och händelseorienterat till att bli mer proaktivt

50

Se Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård, s. 31 f. 51

Ekobrottsmyndigheten, Ekonomisk brottslighet – Ekobrottsmyndighetens lägesbild 2025, s. 30. 52

Regeringen, Skr 2023/24:67, Motståndskraft och handlingskraft – En nationell strategi mot organiserad brottslighet, s. 6. 53

Jfr Ds 2008:38 s. 16. Se även avsnitt 4.3.2 ovan.

och strategiskt. Utvecklingen av arbetssätten innebär att identifierade problem angrips från flera håll. Förebyggande insatser, operativt arbete och samverkan mellan aktörer kombineras för en mer effektiv brottsbekämpning. Myndigheterna i samverkan mot den organiserade brottsligheten arbetar numera mer fenomenbaserat mot bl.a. välfärdsbrottsligheten. Det innebär att man i stället för att arbeta ärende för ärende, sätter problemen i centrum och angriper dessa gemensamt utifrån nya datadrivna och sårbarhetsreducerande arbetssätt.

Behovet av att arbeta proaktivt framhålls av SMOB, som i sin rapport pekar på att organiserad brottslighet i hög grad kännetecknas av anpassningsförmåga. När trycket ökar i en del av systemet tenderar brottsligheten att omorganiseras, specialiseras, professionaliseras eller söka sig mot nya sårbarheter. Samhället riskerar att hamna i ett reaktivt arbetssätt, där myndigheter och andra aktörer hela tiden agerar mot de modus eller upplägg som redan har blivit synliga. Även framgångsrika insatser kan då få en begränsad långsiktig effekt. Man kan vara framgångsrik i att störa, lagföra och reducera vissa uttryck för brottsligheten, men ändå vara steget efter, om de strukturer som gör brottsligheten möjlig lämnas intakta.

Strategiska effekter handlar därför om något mer än att uppnå omedelbara operativa resultat. Det handlar om att förändra de villkor som gör organiserad brottslighet möjlig, lönsam och uthållig över tid. I ett systemperspektiv flyttas därför fokus från enskilda brottshändelser och aktörer till de funktioner, flöden och sårbarheter som brottsligheten är beroende av. En strategisk effekt uppstår när sårbarheter reduceras på ett sätt som minskar brottslighetens handlingsutrymme även efter att enskilda aktörer har bytts ut. Enligt SMOB bör vägen framåt handla om att förena taktisk precision med strategisk uthållighet. Taktisk precision innebär att myndigheter och andra aktörer fortsatt måste kunna identifiera, störa och lagföra konkreta aktörer och brottsupplägg. Strategisk uthållighet innebär att insatserna används för att identifiera återkommande sårbarheter och förändra regelverk, kontrollsystem, tillsyn, informationsdelning och organisatoriska arbetssätt. Det är först när den taktiska kunskapen systematiskt återförs till strategisk

54 Polismyndigheten, Myndigheter i samverkan mot den organiserade brottsligheten 2025, s. 8. 55 Polismyndigheten, Myndigheter i samverkan mot den organiserade brottsligheten 2025, s. 52 och 56.

styrning som arbetet kan gå från att hantera symtom till att minska brottslighetens kapacitet.

4.6.1¶Orsaker till sårbarheter

Hur attraktivt det är att utnyttja ett system kan alltså sägas bero på sårbarheterna i detsamma. Ett erkänt koncept som används för att i brottsförebyggande arbete analysera orsaker till sårbarheter är brottstriangeln. En analys med utgångspunkt i brottstriangeln utgår från förståelse för att incitament att begå brott kan uppkomma i miljöer där kontrollsystem är svaga och ekonomisk vinning är lättillgänglig.

Socialstyrelsen har i en rapport som nyligen publicerats, med utgångspunkt i forskning, beskrivit orsaker till att det kan saknas effektiv kontroll inom ramen för ett ersättningssystem. Ett sådant ersättningssystem kan baseras på ett vårdavtal som en region ingått med en privat vårdgivare.

En orsak till bristande kontroll kan vara att regionen har mindre information än vårdgivaren (informationsasymmetri) och att denne utnyttjar informationsövertaget. Exempelvis kan det handla om att vårdgivare som vill maximera sin egen nytta tar betalt för insatser som inte har utförts.

Regionen har inte heller möjlighet att direktbevaka vårdgivarens beteende (moralisk risk). Eftersom regionen inte är närvarande när en vårdåtgärd utförs, finns det en möjlighet för vårdgivaren att utföra åtgärden på ett sätt som står i strid med avtalet som har ingåtts med regionen.

Det finns också en risk för att regionen får information från vårdgivaren som inte är tillförlitlig. Vårdgivaren kan överlämna information på regionens begäran eller passivt förmedla information via en hemsida. Risken är att den information som förmedlas

56

SMOB, Samhällsgemensam lägesbild över organiserad brottslighet, s. 89 f. 57

Se t.ex. Brå, https://bra.se/banners/kunskapsstod/samverkan-brottstriangeln, besökt 14 juni 2026, Socialstyrelsen, Välfärdsbrott på agendan – En kartläggning av riskområden för att stärka kunskapen kring att förebygga, förhindra och upptäcka välfärdsbrottslighet inom socialtjänst och LSS, s. 97, Brå, Polisens brottsförebyggande arbete i utsatta områden, rapport 2026:8, mars 2026, s. 18 och Polismyndigheten, Förmågan till underrättelsebaserade brottsförebyggande aktiviteter i lokalpolisområdena, tillsynsrapport 2025:2, augusti 2025, s. 25. 58

Socialstyrelsen, Välfärdsbrott på agendan – En kartläggning av riskområden för att stärka kunskapen kring att förebygga, förhindra och upptäcka välfärdsbrottslighet inom socialtjänst och LSS, s. 97–100.

är felaktig eller snedvriden, eftersom vårdgivaren kan vilja främja sina egna intressen (signaleringsrisk).

Slutligen finns en risk för bristande kontroll i situationer där en vårdgivare står under kontroll av fler offentliga företrädare än en enskild region (flera principaler). Den ena offentliga företrädaren kan komma att förlita sig på den andras kontroll, och vice versa. Ett exempel som kan illustrera risken är att en vårdgivare har en region som huvudman, som ska utöva kontroll och uppföljning, och samtidigt står under IVO:s tillsyn.

5¶Regionernas möjlighet att ta del av information

5.1¶Uppdraget att möjliggöra tillgång till information för avtalsuppföljning

En region eller kommun får med bibehållet huvudmannaskap anlita någon annan, exempelvis en privat vårdgivare, för att utföra hälsooch sjukvård som regionen eller kommunen enligt lag ansvarar för att erbjuda. Med bibehållet huvudmannaskap avses att regionen eller kommunen ska ställa tillräckliga och relevanta krav i de avtal som ingås, kontrollera och följa upp den verksamhet som överlämnats samt tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den överlämnade verksamheten (se avsnitt 3.3.2).

Utredningen har i uppdrag att kartlägga regionernas möjlighet att ta del av och behandla information från privata vårdgivare i syfte att säkerställa patientsäkerheten och uppfylla sina skyldigheter enligt KL, för att därigenom även förhindra och upptäcka välfärdsbrottslighet. Utformningen av utredningsdirektiven i denna del innebär att frågan om kommunernas motsvarande möjligheter faller utanför utredningens uppdrag.

Mot bakgrund av kartläggningen, ska utredningen analysera och ta ställning till om det bör införas en uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare samt om regelverket för regionernas behandling av personuppgifter behöver ändras med anledning av en sådan uppgiftsskyldighet eller för att på annat sätt öka regionernas rättsliga förutsättningar att behandla personuppgifter.

Utredningen har valt att dela upp kartläggningen, analysen och ställningstagandena i olika kapitel. I detta kapitel behandlas regionernas rättsliga förutsättningar att ta del av patientinformation från privata vårdgivare utifrån ett offentlighets- och sekretessperspektiv samt

behovet av att införa en uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare. Regelverket avseende behandling av personuppgifter och frågor om behov av ändringar i detta regelverk kartläggs och analyseras samlat i kapitel 12. Regionernas personuppgiftsbehandling vid fullgörandet av sina skyldigheter enligt KL behandlas i avsnitt 12.2.

5.2¶Behov av information för kontroll och uppföljning

5.2.1¶Kontroll och uppföljning i praktiken

Löpande respektive fördjupad uppföljning

Av 10 kap. 8 § kommunallagen (2017:725), KL, framgår att regionerna har en skyldighet att kontrollera och följa upp verksamhet som har överlämnats till privata utförare genom avtal. Bestämmelsen saknar föreskrifter om hur kontroll och uppföljning ska utföras eller i vilken omfattning. Med hänsyn till det kommunala självstyret har det bedömts olämpligt att utforma skyldigheten som ett krav på exakta och omfattande uppföljningsåtgärder. Kommuner och regioner behöver kunna utforma sin egen kontroll och uppföljning inom ramen för självstyret och med anpassning till lokala förhållanden.

Regioner beslutar mot denna bakgrund själva om riktlinjer för arbetet med kontroll och uppföljning. Ofta är kontrollen och uppföljningen integrerad i regionernas processer för intern kontroll. Regionerna har också frihet att själva bedöma vad som är god kvalitet och hur de på bästa sätt kan mäta kvaliteten utifrån egna förutsättningar.

Kontroll och uppföljning sker i praktiken i olika omfattning och med olika metoder hos landets regioner. Av en undersökning som redovisats av Statskontoret under 2025 framgår att såväl metoder som ambitionsnivå och grad av systematik varierar. Organisationens storlek och hur stor andel av verksamheten som bedrivs i privat regi har betydelse för ambitionsnivån för kontrollen och uppföljningen av privata utförare. De regioner och kommuner som har kommit längst i arbetet med kontroll och uppföljning arbetar systematiskt med fastlagda rutiner och processer, och kan därmed löpande fånga upp och hantera signaler om oegentligheter. Det är framför allt små kom-

1 Se prop. 2013/14:118 s. 38 och 47 f. 2 Se prop. 2025/26:164 s. 21.

muner med liten andel privata utförare som saknar etablerade rutiner och processer.

Något förenklat kan kontroll och uppföljning av privata utförare delas upp i löpande och fördjupad uppföljning. Vid löpande uppföljning följer regionen upp att det som har beställts enligt avtal levereras och rapporteras enligt en i förväg beslutad uppföljningsplan. Uppföljningen bygger i huvudsak på dialog, som genomförs i enlighet med en evidensbaserad metodik och struktur, och efterföljande återkoppling om bl.a. förbättringsområden. I uppföljningen kan kontroller mot uteslutningsgrunderna i upphandlingslagstiftningen ingå.

Fördjupad uppföljning innebär, till skillnad från den löpande, en riktad och systematisk kontroll och uppföljning av kvalitet och andra avtalsvillkor. Sådan fördjupad kontroll och uppföljning kan ske med fasta tidsintervall eller på förekommen anledning, dvs. som en reaktion på en signal om missförhållanden av något slag. Signalen kan vara resultatet av den löpande uppföljningen eller inkommande tips och klagomål. Huvudsyftet med en fördjupad uppföljning är att säkerställa att verksamheten lever upp till de krav som följer av avtal, lagar och andra regler. Uppföljningen kan innefatta kontroll av vårdgivarens prestationer mot utbetald ersättning samt kvalitet och patientsäkerhet. Granskningens omfattning kan variera beroende på prioritering och tillgängliga resurser. I vissa fall kan den omfatta ett begränsat urval av utförarens patientbesök och åtgärder. I andra fall kan granskningen vara total och omfatta samtliga besök, åtgärder och ersättningsposter.

Olika typer av felaktigheter som regioner och kommuner upptäcker vid kontroll och uppföljning av privata utförare har beskrivits i kapitel 4 (se avsnitt 4.4.2). Det förekommer exempelvis att vårdgivare debiterar huvudmannen för patientbesök som aldrig ägt rum, fysiska besök som egentligen ägt rum via telefon eller chatt, eller för behandling som ger högre ersättning än vad som är berättigat. Bero-

3 Se Statskontoret, Förbättrad kontroll och uppföljning av privata utförare i kommuner och regioner, rapport 2025:7, dnr 2024/154-5, den 4 april 2025, s. 38–41. Se även prop. 2025/26:164 s. 22. 4 SKR, Modell för fördjupad uppföljning – Kontroll av utförare inom hälso- och sjukvård, mars 2016, s. 8. SKR har i början av 2026 meddelat utredningen att det aktuella dokumentet numera har tagits bort från SKR:s hemsida på grund av identifierade behov av uppdateringar. 5 Se SKR, PrimärvårdsUppföljning – Metodstöd för dialogbaserad verksamhetsuppföljning, juni 2021, s. 14 ff. 6 Se Statskontoret, Förbättrad kontroll och uppföljning av privata utförare i kommuner och regioner, s. 39 f. 7 SKR, Modell för fördjupad uppföljning, s. 8 och 18 f. Se även Statskontoret, Förbättrad kontroll och uppföljning av privata utförare i kommuner och regioner, s. 39 f.

ende på avtalad ersättningsmodell förekommer även andra metoder som syftar till att tillgodogöra sig ersättning på ett obefogat sätt, såsom att individer skrivs in i verksamheter som de inte deltar i eller att vårdgivare registrerar dubbla diagnoser som inte är relevanta eller som det saknas tillräckligt underlag för.

Metoder för informationsinsamling

Beroende på vilken typ av kontroll och uppföljning som ska utföras i ett enskilt fall, behöver regionen få tillgång till information av varierande karaktär och omfattning. Den information som behövs kan hämtas in med olika metoder. Vanligt förekommande metoder är enkätundersökningar riktade till patienter, anhöriga och utförare, anmälda och oanmälda platsbesök samt granskning av diverse handlingar. För att en fördjupad kontroll och uppföljning ska vara meningsfull är tillgången till vårdgivarens patientjournaler central. Journalhandlingar är en viktig informationskälla för granskning av att en privat utförare har begärt rätt ersättning för den vård som utförts, att vården utförts i enlighet med uppdraget samt att den varit medicinskt motiverad och förenlig med kraven på en god vård.

Journalgranskning har särskilt ansetts vara en förutsättning för att kontrollera och följa upp misstankar om välfärdsbrottslighet eller andra oegentligheter som annars är mycket svåra att upptäcka. Utan patientjournaler är det svårt att granska om den fakturerade vården faktiskt har utförts, om den varit medicinskt motiverad och om utfärdade intyg har varit korrekta. Tillgång till patientjournaler kan inte minst vara avgörande för att säkra sådan bevisning som behövs för att senare kunna besluta om påföljder för avtalsbrott (se vidare nedan i avsnitt 5.2.2).

8 Se Brå, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner – Fel och oegentligheter bland företag och föreningar, rapport 2022:1, mars 2022, s. 62–70 och Brå, Företag som brottsverktyg – Upplägg, systemsårbarheter och kopplingar till den kriminella miljön, rapport 2025:20, december 2025, s. 173 ff. 9 Se Statskontoret, Förbättrad kontroll och uppföljning av privata utförare i kommuner och regioner, s. 39 och Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 91. 10 Jfr Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 93 f. 11 Se SKR, Hemställan om åtgärder för att förebygga, upptäcka och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård samt tandvård, dnr SKR2023/02118, 15 december 2023, s. 4. 12 Se Region Stockholm, Risker för oegentligheter och välfärdsbrott – Region Stockholms kartläggning inom hälso-, sjukvård och tandvård, dnr HSN 2025-0649, november 2025, s. 8 och 10. 13 Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 93.

Metoder för att möjliggöra journalgranskning

Journalgranskning anses vara förenat med utmaningar ur sekretesssynpunkt. Olika tillvägagångssätt har därför tillskapats för att regionerna i praktiken ska kunna få tillgång till patientjournaler som de behöver för kontroll och uppföljning i egenskap av huvudmän. Det brukliga tillvägagångssättet är att regionerna får ta del av vad som benämnts som avidentifierade journalhandlingar för ett på förhand bestämt urval av patienter. En annan metod som har ansetts kunna tillämpas är att utföraren åläggs en skyldighet att tillfråga ett bestämt antal patienter om samtycke till att regionen granskar deras journaler. En tredje variant är att patientjournaler lämnas ut till regionen baserat på en menprövning som utförs av verksamhetschefen hos den privata vårdgivaren.

Utredningen har noterat att det även tycks förekomma mer rationaliserade lösningar som bygger på att vårdgivaren ges en skyldighet i vårdavtalet att tillhandahålla de uppgifter som regionen behöver för sin kontroll och uppföljning. I vissa fall förenas sådana avtalsvillkor med en klausul om att den privata vårdgivaren inte ska vara skyldig att lämna ut uppgifter som den är förhindrad att lämna ut på grund av lag eller förordning.

Företrädare för Region Stockholm har vid ett dialogmöte med utredningen redogjort närmare för arbetet i regionen med fördjupad avtalsuppföljning och journalgranskning. Företrädarna har beskrivit att journalgranskning sker när det finns signaler om att utföraren inte uppfyller sina åtaganden enligt avtalet. Det kan handla om misstankar om att patienter inte har fått vård som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet eller kraven på god vård i övrigt, eller andra oegentligheter av något slag. Sådana signaler kan vara tips från patienter, avvikelser vid fakturering eller i produktionen, eller tecken på att en leverantör tillhandahåller vård som inte är medicinskt

14

Se t.ex. Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 93, Statskontoret, Förbättrad kontroll och uppföljning av privata utförare i kommuner och regioner, s. 68 och Region Stockholm, Risker för oegentligheter och välfärdsbrott, s. 8. 15

Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 93. 16

SKR, Modell för fördjupad uppföljning, s. 25 f. 17

JO:s beslut den 6 april 2021 med dnr 3286-2019. 18

Se t.ex. förfrågningsunderlag avseende de krav som Region Stockholm ställer för att bedriva vårdverksamhet enligt LOV. Förfrågningsunderlaget återfinns på regionens hemsida i form av en förlaga till avtal för att bedriva vårdcentral; https://vardgivarguiden.se/avtal/avtalsomrade/lov-vardval-stockholm/vardcentral/, besökt 3 september 2026. 19

Dialogmöte den 21 oktober 2025, protokoll med dnr Komm2025/00462-6.

motiverad. Hur många och vilka journaler som begärs in avgörs i varje enskilt fall utifrån granskningsteamets bedömning av vilket underlag som behövs för att kunna upptäcka de eventuella oegentligheter som misstankarna rör.

Förutom när misstankar avser en specifik verksamhet, kan journalgranskning göras genom stickprovskontroller. Det förekommer att beslut fattas om fördjupad uppföljning av en viss typ av vårdform, såsom digital vård.

Enligt de uppgifter som lämnats till utredningen går journalgranskning i praktiken till så att regionen begär att få del av pseudonymiserade journaler. Pseudonymisering är en dataskyddsmetod som går ut på att omvandla personuppgifter till koder, alias eller löpnummer. Den skapas genom att en viss personalgrupp, som har tillgång till personnummer på de patienter för vilka utföraren har begärt ersättning, omvandlar personnummer till löpnummer för varje patient vars journal regionen avser att begära in. De anställda som har tillgång till nyckeln med personnummer och löpnummer skickar sedan en begäran till den privata vårdgivaren om att inkomma med journaler för de patienter som valts ut. Begäran inkluderar personnummer och löpnummer samt instruktioner om att skicka in journalerna på papper, utan de delar av journalen som innehåller patientens namn och personnummer. Vårdgivaren instrueras i stället att ange patientens löpnummer enligt nyckeln mellan personnummer och löpnummer på varje journal. De regionanställda som därefter granskar journalerna har inte tillgång till nyckeln.

Företrädarna för Region Stockholm har uppgett att journaler som lämnas in av vårdgivare enligt den beskrivna metoden innehåller uppgifter om diagnoser, ålder, kön, sjukdomshistorik m.m. Journalerna måste innehålla denna typ av uppgifter för att granskningen ska kunna utföras. I och med att regionen får tillgång till denna information skulle det ytterst vara möjligt att identifiera patienten vars journal granskas, även utan nyckeln. Ett alternativt system, där granskningen skulle avse faktiskt avidentifierade journaler, skulle kräva en betydligt högre grad av maskering. Ett sådant förfarande skulle vara oförenligt med journalgranskningens syfte. Regionen skulle inte få tillgång till de uppgifter som behövs, och en vårdgivare som misstänks ägna sig

20 Se artikel 4.5 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG.

åt oegentligheter eller bedriva undermålig vård skulle få möjlighet att välja vilka uppgifter som lämnades ut.

Den metod som används har enligt företrädarna för Region Stockholm utvecklats för att regionen i praktiken ska kunna fullgöra sin skyldighet enligt KL att kontrollera och följa upp privata utförare. Utan tillgång till patientjournaler är detta inte möjligt. Regionen vill samtidigt inte medverka till att privata vårdgivare ska behöva riskera att agera i strid med bestämmelserna om tystnadsplikt.

Utredningen kan konstatera att de metoder som har utvecklats för att få tillgång till privata vårdgivares patientjournaler inte alltid utmynnar i att begärda journaler lämnas ut. I ärenden och intervjuer som har ingått i Brå:s undersökning om välfärdsbrott mot kommuner och regioner har det framkommit att det i vissa fall kan vara svårt att få ut journaler. I en hemställan till regeringen har SKR beskrivit att det i många fall är svårt för regionerna att få tillgång till privata utförares patientjournaler, trots att frågan till viss del kan regleras i avtalsvillkor. Privata vårdgivare omfattas av tystnadsplikt och utgångspunkten är därför att ett utlämnande av journalhandlingar, i avsaknad av en författningsreglerad uppgiftsskyldighet, kräver patienternas samtycke. Exempel på vårdgivare som har nekat utlämnande av patientjournaler med hänvisning till sin tystnadsplikt finns i JO:s praxis, vilket berörs närmare nedan (se avsnitt 5.4.1).

5.2.2¶Påföljder vid brister eller oegentligheter

Genom avtalsvillkoren bestämmer regionen den överlämnade verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet. Avtalet är också det verktyg som står till buds för att reglera de praktiska möjligheterna att följa upp och kontrollera verksamheten. Detsamma gäller för regionens möjligheter att vidta åtgärder eller sanktioner gentemot den privata utföraren vid avtalsbrott. Sådana befogenheter, som att besluta om vite eller att häva ett avtal, tillkommer inte regionen enligt lag.

Möjligheten att avtala om påföljder vid avtalsbrott är ett viktigt verktyg för att motverka felaktigheter. Oavsett vilken påföljd som

21

Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 93. 22

SKR, Hemställan om åtgärder för att förebygga, upptäcka och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård samt tandvård, dnr SKR2023/02118, 15 december 2023, s. 4. 23

JO:s beslut den 6 april 2021 med dnr 3286-2019. 24

Jfr prop. 1993/94:188 s. 40 f. och prop. 2008/09:29 s. 19 och 87. 25

Jfr prop. 2013/14:118 s. 36.

har bestämts i avtalet för ett visst avtalsbrott, förutsätts dock att regionen har tillgång till ett tillräckligt underlag för att kunna konstatera att ett avtalsbrott föreligger. I Brå:s rapport Välfärdsbrott mot kommuner och regioner har beskrivits att det sällan går att belägga överträdelser på en sådan nivå att de skarpaste påföljderna kan användas.

I de fall avtalsbrott kan konstateras tenderar påföljderna att trappas upp successivt. Initialt förs ofta en dialog med företaget för att påtala mindre felaktigheter och klargöra regelverk. Vid mer betydelsefulla fel kan en handlingsplan begäras. När företag har brutit mot lagar, regler, förfrågningsunderlag eller kravspecifikationer, kan också anmodan eller begäran om rättelse användas. Om felen därefter inte åtgärdas och det finns misstankar om fusk, oegentligheter eller välfärdsbrott, kan åtgärder såsom beslut om återkrav, nekad utbetalning, polisanmälan, uppsägning eller hävning av avtal, anmälan till tillsynsmyndighet och sanktionsavgift eller vitesföreläggande tillgripas. Det förekommer också att kommuner och regioner tipsar Skatteverket när det finns tecken på felaktigheter i bokföringen, oredovisade inkomster eller felaktiga kontrolluppgifter för anställda.

Intervjupersoner har beskrivit för Brå att det är riskfyllt att häva avtal, eftersom en domstol senare skulle kunna bedöma hävningen som ogiltig och utdöma skadestånd till företaget. Oro för stämningar har lyfts som ett hinder för att besluta om hävning. I stället är det vanligt att någon form av förlikning träffas i samband med att avtal sägs upp, eller att så mycket underlag samlas ihop att vårdgivaren väljer att frånträda avtalet. Det senare har särskilt lyfts fram av regioner när det gäller ansvaret att betala ut ersättning enligt nationella taxan. I dessa fall får regionerna, något förenklat, anses sakna möjlighet att häva samverkansavtalet med en verksamhet som är ansluten till nationella taxan (se avsnitt 3.4.2). Intervjupersoner har också beskrivit att det kan finnas hinder för att upprätta en polisanmälan, eftersom det kan vara svårt att avgöra vilket eller vilka brott det kan röra sig om. Det är också svårt att komma över tillräcklig bevisning.

26 Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 107 ff. 27 Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 109 ff.

5.3¶Sekretess inom hälso- och sjukvården

5.3.1¶Utgångspunkter

Bestämmelser om rätten att ta del av handlingar och uppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården finns i tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. I OSL finns bestämmelser om utlämnande av allmänna handlingar (1 kap. 1 §). Förbud att röja eller utnyttja en uppgift enligt OSL eller annan författning som lagen hänvisar till gäller som huvudregel för myndigheter (2 kap. 1 §). Det som föreskrivs i tryckfrihetsförordningen om rätt att ta del av allmänna handlingar hos myndigheter gäller i tillämpliga delar även handlingar hos aktiebolag, handelsbolag, ekonomiska föreningar och stiftelser där kommuner eller regioner utövar ett rättsligt bestämmande inflytande (2 kap. 3 §).

Av dessa författningar följer att myndigheter och kommunala företag under vissa förutsättningar är skyldiga att lämna ut journalhandlingar och andra handlingar. Någon motsvarande skyldighet finns inte inom den enskilda hälso- och sjukvården. I patientdatalagen (2008:355), PDL, finns bestämmelser om patientens och dennes närståendes rätt att ta del av journalhandlingar (se 8 kap. 2 §). I övrigt hänvisas i lagen till att det finns bestämmelser i patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, som begränsar möjligheten att lämna ut uppgifter från den enskilda hälso- och sjukvården (5 kap. 2 §).

5.3.2¶Enskild respektive allmän hälso- och sjukvård

Av 6 kap. 12 § första stycket PSL framgår att den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälsooch sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. I paragrafens tredje stycke anges att OSL gäller för det allmännas verksamhet.

Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men.

De olika lagtekniska konstruktionerna av sekretessbestämmelserna för den enskilda respektive allmänna hälso- och sjukvården har inte föranletts av en önskan att ge sekretessen olika innehåll. Tvärtom har det ansetts önskvärt att regleringen har i huvudsak samma innehåll. Såväl den offentliga som den enskilda hälso- och sjukvården hör till de områden där kraven på sekretess för enskildas personliga förhållanden har bedömts göra sig starkast gällande. I äldre förarbeten till den bestämmelse som nu återfinns i 6 kap. 12 § PSL har understrukits att det är av stor vikt att patienter vågar anförtro sig åt hälso- och sjukvårdspersonalen och inte undanhåller uppgifter som kan ha betydelse för vården, och att bestämmelserna om sekretess inom hälsooch sjukvården därför har en stor betydelse för patientsäkerheten.

Skillnaderna mellan sekretessregleringen inom den allmänna och enskilda hälso- och sjukvården, som infördes genom sekretesslagen (1980:100), har i stället motiverats av att metoden med ett skaderekvisit inte är ändamålsenlig för den enskilda hälso- och sjukvården. De detaljerade reglerna i OSL för det allmännas verksamhet svarar mot offentlighetsprincipen och rätten att ta del av handlingar. Enskilda har inte någon motsvarande principiell skyldighet att hålla uppgifter tillgängliga. Ett lämpligare sätt att utforma sekretessen inom den enskilda hälso- och sjukvården har därför ansetts vara att ställa upp ett förbud för hälso- och sjukvårdspersonal att obehörigen röja vad den får veta i sin verksamhet.

Vad som utgör ett obehörigt röjande framgår inte av paragrafen, utöver att det klargörs att fullgörande av uppgiftsskyldighet enligt lag eller förordning inte är ett sådant. Beträffande tolkningen av obehörighetsrekvisitet har det i övrigt framhållits att det är naturligt att söka viss ledning i OSL:s regler och det skaderekvisit som finns där. Därigenom bör en i sak nära överensstämmelse mellan tystnadsplikten för såväl offentliga som enskilda yrkesutövare uppnås.

28 Se prop. 1979/80:2 Del A, s. 167 och prop. 1980/81:28 s. 22 f. 29 Jfr prop. 1979/80:2 Del A, s. 160. 30 Prop. 1993/94:149 s. 119 f. 31 Prop. 1980/81:28 s. 21 ff., med hänvisning till prop. 1979/80:2 Del A, s. 167. 32 Se prop. 1980/81:28 s. 23 och prop. 2007/08:126 s. 132 f.

5.3.3¶Uppgiftsskyldigheter för privata vårdgivare i lag och förordning

Av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF, och tandvårdsförordningen (1998:1338) följer att privata vårdgivare har en uppgiftsskyldighet i förhållande till regioner.

LOL och LOF

Av 26 § andra stycket LOL framgår att en läkare som begär läkarvårdsersättning ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren ska på begäran av regionen lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör undersökning, vård eller behandling av en patient och som behövs för kontroll av begärd ersättning. En motsvarande bestämmelse för fysioterapeuter som begär fysioterapiersättning finns i 25 § andra stycket LOF.

De aktuella bestämmelserna trädde i kraft den 1 april 2009. Regionerna (dåvarande landstingen) hade innan dess ansett sig ha otillräckliga möjligheter att följa upp verksamheter som var anslutna till den nationella taxan. SKR (dåvarande Sveriges Kommuner och Landsting) hade framfört till regeringen att detta var otillfredsställande, eftersom regionerna ansvarade för finansieringen av dessa. Bristande möjligheter att utöva uppföljning hade lyfts ur såväl en ekonomisk som en medicinsk synvinkel och ett planeringsperspektiv.

I motiven till bestämmelserna framhöll regeringen att det var angeläget att regionerna fick tillgång till de uppföljningsredskap som de ansåg sig behöva för att följa upp den vård som de finansierade. Ansvaret för planering och finansiering av hälso- och sjukvården medförde ett stort och berättigat behov av att följa upp att verksamheten bedrevs på ett sätt som gav bra resultat i hela hälso- och sjukvården med avseende på kostnader, effektivitet och kvalitet. Eftersom uppföljning inom hälso- och sjukvården hade blivit alltmer inriktad på att följa hela processer i stället för enskilda åtgärder, behövde regionerna ha möjlighet att följa hela vårdkedjor. Det bedömdes därför som rimligt att stärka regionernas förutsättningar att kunna ta del av identifierbara journalhandlingar m.m.

33

Se prop. 2008/09:64 s. 59–61. Se även SFS 2009:79.

Vid avvägningen mellan regionernas behov och riskerna för patienternas integritet beaktade regeringen att den personal som arbetade med uppföljning av vårdgivarnas verksamheter omfattades av hälsooch sjukvårdssekretess, att regionerna redan hanterade en stor mängd känslig information inom den offentligt drivna hälso- och sjukvården och att en motsvarande möjlighet att granska patientjournaler fanns i 11 § tandvårdsförordningen (1998:1338). Regeringen konstaterade även, efter att ha hänvisat till regleringen om tystnadsplikt inom den enskilda hälso- och sjukvården, att regionerna inte hade ett behov av att få rutinmässig tillgång till patientjournaler i taxeanslutna verksamheter. Ett sådant behov fanns endast i de fall en region hade skäl att misstänka oegentligheter.

Tandvårdsförordningen (1998:1338)

Av 1 och 11 §§ tandvårdsförordningen (1998:1338) framgår att en vårdgivare på begäran av regionen är skyldig att lämna upplysningar samt visa journal och övrigt material som rör munhälsobedömning, undersökning eller behandling av patient. Skyldigheten gäller i ärenden om prövning av behandlingsförslag och för kontroll av debiterade åtgärder. Vårdgivaren är också skyldig att på begäran, för uppföljning och utvärdering, lämna uppgifter om munhälsobedömning, undersökning eller behandling som omfattas av förordningen.

5.4¶Behovet av en ny uppgiftsskyldighet

Till skillnad från läkare och fysioterapeuter som bedriver verksamhet med stöd av LOL och LOF samt vårdgivare som omfattas av tandvårdsförordningen (1998:1338), har inte privata vårdgivare som ingått vårdavtal med en region någon författningsreglerad uppgiftsskyldighet i förhållande till regionen. Frågan är vad detta har för betydelse för regionernas rättsliga möjligheter att ta del av patientjournaler och eventuellt annat material som behövs för att fullgöra sina skyldigheter enligt KL.

5.4.1¶Möjligheter att avtala om tillgång till information

Uppgifter som inte omfattas av tystnadsplikt

Tystnadsplikt föreskrivs inte i enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet för uppgifter som rör ekonomiska eller affärsmässiga förhållanden. En privat vårdgivare är därför fri att genom avtal förfoga över tillgången till uppgifter om exempelvis dess ägarförhållanden, ekonomiska förhållanden, organisation, personal, rutiner, riktlinjer, ledningssystem, eventuella underleverantörer m.m. I den mån en region med stöd av ett avtal får del av uppgifter om vårdgivarens affärshemligheter kan dessa omfattas av sekretess hos regionen i enlighet med 31 kap. 16 § OSL.

Avtalsreglerad uppgiftsskyldighet för uppgifter som omfattas av tystnadsplikt

Äldre förarbeten och vissa allmänna uttalanden

I början av 1990-talet infördes den bestämmelse som i dag finns i 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Införandet syftade till att klargöra att landstingen hade rätt att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarade för enligt lagen. Fram till denna tidpunkt hade det rått osäkerhet om landstingens möjligheter att träffa avtal med någon annan rörande driften.

Bestämmelsen motiverades av att det inte fanns skäl att ställa upp några hinder för landsting att lägga ut hälso- och sjukvårdsverksamhet på entreprenad, förutsatt att landstinget fortsatt hade möjlighet att styra verksamhetens inriktning och behålla sitt ansvar. I direkt anslutning till denna motivering framhölls att dessa frågor, och frågor om äganderätten till patientjournaler m.m., fick regleras i avtalet med entreprenören. Uttalandet, om än kortfattat, kan tolkas som att lagstiftaren vid den tidpunkten bedömde att det fanns ett rättsligt utrymme att reglera tillgången till patientjournaler genom avtal.

34

Jfr prop. 2013/14:118 s. 67–82, prop. 2016/17:171 s. 421 f. och 3 § lag (2018:558) om företagshemligheter. 35

Prop. 1992/93:43 s. 8 och 22 f. 36

Prop. 1992/93:43 s. 23.

JO:s bedömning av åsidosättandet av tystnadsplikten genom avtal

Riksdagens Ombudsmän (JO) har uttalat sig i frågan om huruvida en region har möjlighet att med stöd av ett avtal enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, begära identifierbara patientjournaler från en privat vårdgivare. Ärendet initierades hos JO genom en anmälan från en psykoterapeut som bedrev hälso- och sjukvårdsverksamhet enligt avtal med regionen. I anmälan gjorde psykoterapeuten gällande att regionen hade försökt tvinga honom som privat vårdgivare att bryta mot patientsekretessen genom att kräva att han skulle ge tjänstemän vid regionen tillgång till omaskerade patientjournaler. Kravet hade framställts i samband med regionens uppföljning av avtalet.

I ett yttrande till JO över anmälan hänvisade regionen till avtalet som hade ingåtts enligt LOV. I avtalet föreskrevs en skyldighet för leverantören att tillhandahålla de uppgifter som regionen behövde för kontroll och uppföljning av verksamheten. Regionens uppfattning var att uppvisande av patientjournaler i sin helhet var nödvändigt för att anmälaren skulle kunna fullgöra sin verksamhet. Stor vikt behövde dessutom läggas vid att regionens medarbetare och konsulter omfattades av tystnadsplikt för uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Patienterna riskerade därför inte att lida någon skada.

Under dessa förhållanden ansåg regionen att en privat vårdgivare som lämnade ut patientjournaler till regionen inte kunde anses göra sig skyldig till ett obehörigt röjande av uppgifter i PSL:s mening. Regionen ansåg sig ha lagligt stöd för att kräva att en leverantör enligt LOV ska uppvisa patientjournaler i det skick som begärs.

JO konstaterade att det stod klart att de patientjournaler som regionen hade begärt innehöll dokumenterade uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Dessa uppgifter omfattades av anmälarens tystnadsplikt enligt 6 kap. 12 § PSL. Det stod också klart att anmälaren inte hade haft någon skyldighet enligt lag eller förordning att dela med sig av uppgifterna till regionen.

JO uttalade därefter att bestämmelserna i OSL visserligen kunde ge ledning även i fråga om den tystnadsplikt som gällde för personal inom den enskilda hälso- och sjukvården. Den sekretessbrytande bestämmelse som regionen hade hänvisat till, 10 kap. 2 § OSL, skulle

37 JO:s beslut den 6 april 2021 med dnr 3286-2019.

dock tillämpas restriktivt och bara när utlämnande var en nödvändig förutsättning för att verksamheten skulle kunna fullgöras. Enligt JO kunde den inte ge en vårdgivare rätt att begränsa sin lagstadgade tystnadsplikt genom avtal. En förpliktelse i ett affärsmässigt avtal om att tillhandahålla uppgifter kunde svårligen likställas med den typ av myndighetsåligganden som åsyftades i 10 kap. 2 § OSL.

Den sekretess som var tillämplig hos regionen innebar inte heller per automatik att ett utlämnande var förenligt med 6 kap. 12 § PSL. Huruvida ett utlämnande av vissa uppgifter innebar ett obehörigt röjande eller inte fick enligt JO avgöras från fall till fall och i första hand av den person som omfattades av tystnadsplikten.

JO framhöll sammantaget att det är naturligt att regioner behöver ta hänsyn till vårdpersonalens tystnadsplikt i sina mellanhavanden med privata vårdgivare, både vid utformningen och tillämpningen av avtal. Om uppgiftsskyldighet i lag eller förordning saknas, är försiktighet påkallad i samband med begäran om att få ta del av uppgifter som omfattas av tystnadsplikt. Även om en region kan anse sig ha skäl för att ta del av patientjournaler, kan det inte anses godtagbart att regionen medverkar till att en privat vårdaktör bryter mot sin tystnadsplikt.

JO riktade kritik mot regionen för att ha begärt tillgång till patientjournaler från en privat vårdgivare utan att ha tagit hänsyn till vårdgivarens tystnadsplikt.

5.4.2¶Tidigare bedömningar avseende behovet av uppgiftsskyldighet

SOU 2014:23

Frågan om det finns ett behov av att införa en författningsreglerad uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare i förhållande till de offentliga huvudmännen har utretts tidigare. I betänkandet SOU 2014:23 konstaterades att kommuner och regioner hade möjlighet att ta del av uppgifter för att planera, följa upp och kvalitetssäkra hälso- och sjukvård som bedrevs i egen regi. Utredningen framhöll att motsvarande möjligheter rimligen borde finnas när hälso- och sjukvård överlämnats till privata vårdgivare. Förutsättningarna för att tillhandahålla en jämlik hälso- och sjukvård av god kvalitet riskerade annars att bli beroende av organisatoriska faktorer. I betänkandet beaktades även upp-

giftsskyldigheten för läkare enligt LOL. Utredningen bedömde att behovet av att kunna följa upp privat hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrevs med stöd av vårdavtal inte kunde anses mindre än behovet av att följa upp verksamheter som finansierades enligt den nationella taxan.

I betänkandet föreslogs att en uppgiftsskyldighet skulle införas i PSL för privata vårdgivare i förhållande till den region eller kommun som ansvarade för att erbjuda hälso- och sjukvården. Såväl privata vårdgivare som huvudmän upplevde att det var oklart vilken information som kunde lämnas ut och under vilka förutsättningar. Utredningen instämde i denna bedömning och framhöll att det inte var tydligt att enskilda verksamheter hade möjlighet att lämna ut uppgifter till den ansvariga huvudmannen. Huvudmännen behövde få reella förutsättningar att ta sitt ansvar för att alla medborgare får tillgång till hälso- och sjukvård av god kvalitet. Det ansågs därför vara nödvändigt att förtydliga rättsläget. Förslaget ledde inte till någon ny lagstiftning på det aktuella området.

SOU 2017:38

I maj 2017 lämnade en annan statlig utredning (SOU 2017:38) i huvudsak samma förslag. Likt det tidigare föreslogs en uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare i förhållande till den region eller kommun som hade huvudmannaansvaret för verksamheten. Förslaget motiverades av motsvarade skäl som i den tidigare utredningen, dvs. att kommuner och regioner behövde få förutsättningar att fullgöra sitt ansvar för sådan hälso- och sjukvård som de var huvudmän för. En uppgiftsskyldighet för privata utförare skulle erbjuda sådana förutsättningar.

Vid avvägningen mellan huvudmännens intressen och det integritetsintrång som en sådan uppgiftsskyldighet skulle innebära, hänvisade utredningen till regeringens uttalanden i förarbetena till LOL och LOF om att regionerna behövde kunna få tillgång till identifierbara uppgifter för att uppföljningen skulle bli meningsfull. Utredningen hänvisade också till den sekretesslagstiftning som tjänstemän vid kommuner och regioner omfattades av samt till att huvudmännen redan behandlade en stor mängd känslig information. I betänkandet

38 SOU 2014:23 s. 320 f. 39 SOU 2014:23 s. 317 och 319 f.

underströks samtidigt att förslaget inte var avsett att leda till behandling av fler personuppgifter än vad som var nödvändigt med hänsyn till ändamålet. Utgångspunkten var därför att avidentifierade uppgifter skulle lämnas.

Under remissförfarandet framkom olika inställningar till förslaget. IVO ställde sig positiv till en uppgiftsskyldighet med motiveringen att en sådan skulle underlätta huvudmännens uppföljning av insatser

41 42 och kvalitet. Samma inställning framfördes av bl.a. Region Skåne ,

43 44 Region Kronoberg , Region Västmanland, Region Örebro län , Vårdförbundet, Svenskt näringsliv, SKL (numera SKR) och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Bl.a. framkom att regioner hade erfarit problem vid kontroll och uppföljning av privata vårdcentraler mot bakgrund av bestämmelserna om tystnadsplikt, att tillgång till avidentifierade uppgifter inte alltid ansågs vara tillräckligt och att en utökad tillgång till uppgifter väsentligen skulle öka förutsättningarna att fullgöra huvudmannaansvaret.

Datainspektionen (nuvarande IMY) avstyrkte förslaget om uppgiftsskyldighet. I remissvaret hänvisade myndigheten till att EU:s dataskyddsförordning skulle träda i kraft den 25 maj 2018. Datainspektionen ansåg att utredningen inte hade analyserat om det enligt dataskyddsförordningen eller kompletterande nationell reglering skulle finnas rättsliga förutsättningar för huvudmännen att behandla de personuppgifter som kunde komma att lämnas ut med stöd av uppgiftsskyldigheten. Det framhölls att PDL var tillämplig för vårdgivares personuppgiftsbehandling, men inte för huvudmännens behandling av personuppgifter som härrörde från privata vårdgivare. Det kunde därför ifrågasättas om huvudmännen skulle ha rättsligt stöd för att behandla sådana uppgifter.

Utredningen ledde inte till någon ny lagstiftning om uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare.

40

SOU 2017:38 s. 194–198. 41

IVO, remissyttrande över SOU 2017:38, dnr 10.1-20251/2017, augusti 2017. 42

Region Skåne, remissyttrande över SOU 2017:38, dnr 1702075, augusti 2017. 43

Region Kronoberg, remissyttrande över SOU 2017:38, dnr 17RK1135, augusti 2017. 44

Region Örebro län, remissyttrande över SOU 2017:38, dnr 17RS3260, augusti 2017. 45

SKR, remissyttrande över SOU 2017:38, dnr 17/03044, september 2017. 46

Datainspektionen, remissyttrande över SOU 2017:38, dnr 1243-2017, september 2017.

5.4.3¶Kontroll och uppföljning genom granskning av avidentifierade patientjournaler

En författningsreglerad uppgiftsskyldighet krävs inte för att en privat vårdgivare ska kunna lämna ut avidentifierade uppgifter till en region, dvs. uppgifter som inte är hänförliga till en viss individ. Sådana uppgifter röjer inte information om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och omfattas därför inte av tystnadsplikt.

I SOU 2017:38 synes bedömningen ha gjorts att tillgång till avidentifierade patientjournaler många gånger, men inte alltid, är tillräckligt för att kommuner och regioner ska kunna fullgöra sina skyldigheter som huvudmän. Fråga uppkommer även här om avidentifierade patientjournaler kan tillgodose det behov av information som regionerna har för att kunna fullgöra sitt ansvar och sina skyldigheter enligt KL.

Företrädare för Region Stockholm har uppgett till utredningen att de patientjournaler som regionen får del av i dag skulle behöva maskeras i betydligt högre utsträckning för att betraktas som avidentifierade. Ett förfarande med verklig avidentifiering skulle samtidigt vara oförenligt med granskningens syfte (se avsnitt 5.2.1).

Regeringen gav uttryck för en liknande uppfattning i samband med införandet av uppgiftsskyldigheten i LOL och LOF. Till skillnad mot den promemoria som låg till grund för regeringens förslag, och som av hänsyn till patienternas integritet hade föreslagit att regionerna endast skulle kunna få tillgång till avidentifierade patientjournaler, ansåg regeringen att regionerna behövde kunna få del av identifierbara patientjournaler. Identifierbara uppgifter behövdes bl.a. för att kunna verifiera att besök hade ägt rum, att utförda åtgärder överensstämde med den ersättning som begärdes och för att kontrollera avvikande besöks-, debiterings- och behandlingsmönster. Om rätten att få del av uppgifter skulle begränsas till att endast avse avidentifierade patientuppgifter, förutsågs att svårigheter skulle uppstå att göra meningsfulla kopplingar mellan debiterade besök, vårdåtgärder och journalanteckningar för specifika patienter. Sammantaget ansågs regionerna ha ett angeläget behov av att få tillgång till de verktyg de behövde för att kunna följa upp den vård som de finan-

47 Jfr prop. 1979/80:2 Del A, s. 84. Se även t.ex. Kammarrätten i Stockholms dom den 30 december 2021 i mål nr 7502-21. 48 Ds 2007:22 s. 37.

sierade. Regionernas behov bedömdes väga tyngre än intrånget i den personliga integriteten.

Utredningen konstaterar att syftet med regionernas befogenhet att kunna inhämta och granska patientjournaler enligt LOL och LOF är att de ska ha möjlighet att kontrollera begärd läkarvårds- och fysioterapiersättning (se 26 § LOL och 25 § LOF). Regionerna har varken ett uttalat ansvar för eller i praktiken möjlighet att kontrollera och följa upp att dessa verksamheter bedrivs i enlighet med lag och andra författningar eller på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Bestämmelserna i KL om regionens ansvar för angelägenheter som lämnas över till någon annan är inte tillämpliga (se avsnitt 3.4.2 och närmare om regionernas ansvar för sådan verksamhet i avsnitt 8.3.2). Regionerna har därmed ett mer långtgående ansvar för verksamhet som överlämnats till privata utförare än för verksamhet som de finansierar enligt LOL och LOF.

Detta ansvar innebär att regionerna även har behov av att kunna ta del av identifierbara patientuppgifter för kontroll och uppföljning av verksamhet som överlämnats till privata utförare. Om regionerna inte kan få tillgång till patientjournaler på annat sätt än genom avidentifierade uppgifter, framstår det som svårt att utöva en effektiv kontroll och uppföljning. Uppgifter om exempelvis patientens ålder, kön, sjukdomshistorik och tidigare vårdkontakter i vårdkedjan får många gånger antas behövas för att granskningen ska vara meningsfull.

Att regioner endast kan få del av avidentifierade patientjournaler kan även innebära vissa risker ur ett välfärdsbrottsperspektiv. Eftersom vårdgivaren är den som i så fall avidentifierar journalerna, har regionen begränsade möjligheter att upptäcka vilka uppgifter som tagits bort. Avidentifiering kan ske exempelvis för att dölja felaktiga debiteringar. Ju större informationsövertag som vårdgivaren har över regionen, desto högre är risken för att ersättningssystemet utnyttjas utan att regionen har möjlighet att upptäcka det.

Vid en samlad bedömning anser utredningen att regionerna måste ha reella förutsättningar att fullgöra det ansvar som följer av huvudmannaskapet för verksamhet som överlämnats till privata vårdgivare och att därigenom kunna upptäcka och förhindra välfärdsbrottslighet.

49

Se prop. 2008/09:64 s. 60 f.

5.4.4¶Det finns behov av en uppgiftsskyldighet

Bestämmelsen i 6 kap. 12 § första stycket PSL anger uttryckligen att det inte utgör ett obehörigt röjande att fullgöra uppgiftsskyldighet i enlighet med lag och förordning. Även om viss försiktighet normalt är påkallad när det gäller att tolka lagbestämmelser motsatsvis, får detta anses innebära att tystnadsplikten inte kan åsidosättas genom en uppgiftsskyldighet av civilrättslig karaktär. En sådan tolkning ligger i linje med vad som gäller enligt 8 kap. 1 § OSL och med tystnadspliktens syfte. Om tystnadsplikten kunde åsidosättas genom ett avtal skulle det allvarligt undergräva den sekretess som gäller inom hälso- och sjukvården.

Mot denna bakgrund anser utredningen att en privat vårdgivare har ett ytterst begränsat rättsligt utrymme att lämna ut uppgifter som omfattas av tystnadsplikt enligt 6 kap. 12 § PSL till den region som är huvudman för vårdgivarens verksamhet. Regionerna har samtidigt behov av att få ta del av uppgifter om enskilda patienter för sin granskning av att vården uppfyller samma krav på kvalitet och patientsäkerhet som om verksamheten hade bedrivits i egen regi. Regionerna måste också såsom utbetalande myndigheter ha effektiva verktyg för att förebygga och motverka välfärdsbrottslighet och felaktiga utbetalningar i övrigt.

I praktiken har olika tillvägagångssätt utvecklats för att regionerna ska kunna ta del av journalhandlingar och ändå ta hänsyn till vårdgivarnas tystnadsplikt. Det visar att det i dag inte är tydligt för regioner, vårdgivare eller enskilda under vilka förutsättningar som patientjournaler kan lämnas ut till en region för kontroll och uppföljning av den privata vårdgivarens verksamhet. Sådan otydlighet är varken förenlig med de grundläggande kraven på legalitet och förutsebarhet eller kraven i EU:s dataskyddsförordning och PDL, se kapitel 12.

Sammantaget bedömer utredningen att det finns behov av att införa en uppgiftsskyldighet i lag för privata vårdgivare som har ingått vårdavtal med en region. En uttrycklig uppgiftsskyldighet har förutsättningar att stärka patientsäkerheten samt förebygga och motverka välfärdsbrottslighet. En sådan bestämmelse kan även förväntas undanröja den bristande rättssäkerhet som råder till följd av det oklara rättsläget och de praktiska lösningar som har utvecklats.

5.5¶En uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare

Utredningens förslag

En privat vårdgivare som har ingått avtal med en region enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska medverka till att regionen kan kontrollera och följa upp de uppgifter som har överlämnats genom avtalet. Vårdgivaren ska på begäran av regionen lämna upplysningar och tillhandahålla de patientjournaler som regionen behöver för kontroll och uppföljning.

En uppgiftsskyldighet är nödvändig och proportionerlig

Ställningstagandet att det finns ett behov av att införa en uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare aktualiserar en intresseavvägning mellan samhällets och medborgarnas intresse av att regionerna ges reella förutsättningar att utöva sitt huvudmannaskap och intresset av att värna om enskilda patienters integritet. Skyddet för den personliga integriteten är en grundläggande rättighet som kommer till uttryck i både regeringsformen (2 kap. 6 § andra stycket) och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, benämnd Europakonventionen (se skyddet för privatliv i artikel 8). Av både regeringsformen och Europakonventionen följer att rätten till skydd för den personliga integriteten får begränsas endast om det är nödvändigt för att uppnå vissa angivna ändamål och om inskränkningen står i rimlig proportion till det syfte som inskränkningen avser att tillgodose.

Utredningen anser att det, i enlighet med regeringens överväganden vid införandet av uppgiftsskyldigheterna i LOL och LOF, är nödvändigt och proportionerligt att införa en uppgiftsskyldighet i lag för privata vårdgivare som bedriver verksamhet på uppdrag av en region. Utredningen har redogjort för skälen för en sådan uppgiftsskyldighet i tidigare avsnitt.

Nuvarande ordning innebär även bristande förutsebarhet och rättssäkerhet för både vårdgivare och patienter. Den bristande rättssäkerheten består i att det förekommer intrång i enskildas personliga integritet utan tydligt stöd i lag. En författningsreglerad uppgiftsskyldighet kan därför motiveras av angelägna ändamål.

Några mindre ingripande alternativ att tillgripa för att tillgodose ändamålen bedöms inte finnas (jfr avsnitt 5.3.3 ovan). De uppgifter om enskildas hälsotillstånd och personliga förhållanden som uppgiftsskyldigheten ger stöd för att lämna ut kommer även att omfattas av motsvarande sekretesskydd hos regionen. Vid en avvägning mellan de intressen som talar för införande av en uppgiftsskyldighet och det intrång i enskildas integritet som detta skulle kunna innebära, bedöms det förstnämnda intresset väga tyngre.

En närmare integritets- och proportionalitetsanalys med anledning av förslagets konsekvenser för den personliga integriteten återfinns i kapitel 12, Personuppgiftsbehandling och sekretess (se avsnitt 12.2).

Uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare

I kapitel 3 (se avsnitt 3.3.2) har redogjorts för de bestämmelser som reglerar regioners möjligheter att överlämna förvaltningsuppgifter till någon annan. En av dessa bestämmelser är 10 kap. 1 § KL, där det anges att fullmäktige får besluta att lämna över skötseln av en kommunal angelägenhet till en juridisk person eller enskild individ. I 7 § i samma kapitel anges att juridiska personer och enskilda individer, som inte utgör ett hel- eller delägt kommunalt bolag och inte heller en kommunal stiftelse eller förening, benämns som privata utförare. Den skyldighet som därefter föreskrivs i 10 kap. 8 § KL att utöva kontroll och uppföljning av överlämnad verksamhet gäller i förhållande till privata utförare.

Utredningen konstaterar att förvaltningsuppgifter inte bara kan lämnas över till privata utförare utan även till annan, t.ex. ett heleller delägt kommunalt bolag eller en annan kommun eller region. Frågan är om uppgiftsskyldigheten också bör gälla för utförare som inte är privata utförare i KL:s mening.

Behovet av en lagstadgad uppgiftsskyldighet gäller i första hand i förhållande till privata utförare. Det är i förhållande till dessa som skyldigheten att utöva kontroll och uppföljning är tillämplig. Är utföraren ett hel- eller delägt kommunalt bolag har huvudmannen insyn i hur verksamheten bedrivs genom sitt ägarskap. En uppgiftsskyldighet ska därför gälla endast för privata utförare.

Uppgiftsskyldighetens utformning och placering

Utredningen föreslår att en lagstadgad uppgiftsskyldighet ska införas för privata utförare som har ingått vårdavtal med en region. Bestämmelsen föreslås införas i HSL. Begreppet privata vårdgivare bör därför användas i lagtexten i stället för privata utförare. Uppgiftsskyldigheten ska gälla på begäran av den region som är huvudman för utförarens verksamhet.

Den föreslagna bestämmelsen kommer att ålägga de privata vårdgivarna som omfattas av bestämmelsen en uppgiftsskyldighet i lag. Bestämmelsen i 6 kap. 12 § PSL om tystnadsplikt i enskild verksamhet kommer därför inte att utgöra något hinder för att lämna ut uppgifter.

Utredningen har övervägt olika placeringar för den bestämmelse som föreslås. Vid en samlad bedömning anses en placering i 5 kap. HSL vara mest lämplig. En sådan placering är förenlig med den övergripande rubriken för lagens andra avdelning (”Bestämmelser för all hälso- och sjukvård”) och rubriken för 5 kap. (”Verksamheten”). En alternativ placering av bestämmelsen i 15 kap. har övervägts, men bedöms mindre lämplig med hänsyn till att bestämmelserna i den avdelningen riktar sig till huvudmännen, inte vårdgivarna.

En generell skyldighet att medverka till kontroll och uppföljning

För att understryka betydelsen av att regioner har reella förutsättningar att fullgöra sitt ansvar som huvudmän, bör det anges i lagen att privata vårdgivare ska medverka till regionens kontroll och uppföljning. En sådan skyldighet bedöms kunna bidra till att göra det nuvarande upphandlings- och valfrihetssystemet mer balanserat, tydligt och förutsebart för samtliga parter. Det gäller regioner och vårdgivare, men även patienter. Det blir då tydligt vad det bibehållna huvudmannaskapet innebär för vårdgivarnas vidkommande.

Förslaget i denna del är ett kompletterande förtydligande till det tillägg som har införts i 15 kap. 1 § HSL om bibehållet huvudmannaskap. Syftet med det tillägget har varit att förtydliga de olika parternas ansvar när en kommun eller region överlämnar till annan att utföra vissa uppgifter. Genom en bestämmelse som uttryckligen avser vårdgivarens skyldigheter, inte bara regionernas ansvar som huvudmän, förtydligas ansvarsfördelningen ytterligare.

50

Prop. 2016/17:43 s. 115 och 146.

Medverkan genom uppgiftslämnande

Vårdgivarens skyldighet att medverka till kontroll och uppföljning bör i första hand bestå i en skyldighet att lämna uppgifter till regionen. Den bör även kunna avse att ge regionen tillträde och tillgång till lokaler där patienter vistas, eller annan medverkan som från ett sekretessperspektiv kan vara problematisk att reglera i avtal.

Uppgifter som ska kunna lämnas ut

Regioner har ett berättigat intresse av att kunna ta del av olika typer av information från privata vårdgivare i syfte att fullgöra sina skyldigheter enligt KL. Den uppgiftsskyldighet som föreslås ska dock endast omfatta uppgifter som inte kan bli föremål för reglering i avtal, dvs. uppgifter som omfattas av tystnadsplikt enligt 6 kap. 12 § PSL. Tillgång till uppgifter som det står en privat vårdgivare fritt att förfoga över bör även fortsättningsvis regleras i avtalet med vårdgivaren.

Skyldigheten bör bestå i att lämna upplysningar och tillhandahålla de patientjournaler som regionen behöver för kontroll och uppföljning. Med patientjournaler avses samtlig dokumentation som ingår i en patientjournal, dvs. både löpande anteckningar om hälso- och sjukvården och andra handlingar som tillhör denna, såsom intyg och remisser, se bl.a. 3 kap. 6–7 §§ PDL och 5 kap. 5 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.

Med upplysningar avses framför allt muntliga uppgifter om hälsooch sjukvården av patienter. Utredningen har övervägt om uppräkningen av vad som omfattas av uppgiftsskyldigheten bör kompletteras med ett mer allmänt begrepp, såsom övrigt material (jfr 26 § LOL och 25 § LOF). En rätt att få tillgång till patientjournaler och muntliga upplysningar om vården av patienter bedöms dock vara tillräcklig för att tillgodose regionens behov av information. Tillgång till annan information kan som i dag tillgodoses genom avtalsvillkor.

Det saknas skäl att ange i lagtexten att upplysningar och patientjournaler ska hänföra sig till undersökning, vård eller behandling av en patient (jfr 26 § LOL). När det gäller patientjournaler får en sådan begränsning anses följa av begreppet i sig. Det ligger också i sakens natur att det är den typen av uppgifter som behövs för att kunna granska ersättningsanspråk, vårdens kvalitet och att verksamheten

i övrigt uppfyller författningskrav och bedrivs på ett tillfredsställande sätt.

Patientuppgifter ska inte få begäras in rutinmässigt

Regioner behöver inte obegränsad tillgång till patientjournaler som förs i privata verksamheter. En sådan befogenhet skulle innebära ett alltför stort intrång i den personliga integriteten för de enskilda patienterna. Journaler ska därför bara få begäras in i förekommande fall.

Skäl att begära patientjournaler kan exempelvis finnas om det finns anledning att misstänka brister eller oegentligheter i verksamheten, dvs. i princip när en fördjupad uppföljning är aktuell. Misstankarna kan ha sin grund i tips och klagomål, avvikande fakturering eller besöksoch behandlingsmönster, eller andra omständigheter som indikerar att vårdgivaren har för avsikt att tillgodogöra sig allmänna medel på ett obefogat sätt. Skäl att begära tillgång till en patientjournal kan även föreligga om det finns tecken på att vårdgivaren brister i avtalade krav på hälso- och sjukvårdens kvalitet.

En möjlighet bör även finnas att begära patientjournaler för att utföra stickprovskontroller. Även i dessa fall ska det dock finnas skäl för kontrollen. Sådana skäl kan bestå i att regionen har anledning att misstänka systematiska brister eller oegentligheter inom ett visst område eller segment. Exempelvis kan en region ha skäl att misstänka oegentligheter vid ersättningsanspråk avseende vissa typer av diagnoser eller viss form av vård eller behandling. Regionen bör då kunna besluta om en fördjupad uppföljning med journalgranskning utan att misstankarna rör en specifik verksamhet.

Av principerna om god förvaltning följer att en myndighet får ingripa i ett enskilt intresse endast om åtgärden kan antas leda till det avsedda resultatet och i övrigt är proportionerlig (jfr 5 § förvaltningslagen [2017:900]). Det ankommer därför på regionen att i varje enskilt fall ta ställning till om det är motiverat att begära uppgifter om enskilda patienter och i så fall i vilken omfattning. Utredningen anser att det därför inte finns anledning att ange uttryckligen i lagtexten att upplysningar och patientjournaler bara får begäras när det finns skäl för det.

Hur uppgifter ska lämnas

De författningsreglerade uppgiftsskyldigheterna som följer av LOL, LOF och tandvårdsförordningen anger att den som är föremål för skyldigheten ska visa upp patientjournal. Utredningen anser att detta rekvisit kan tolkas som att patientjournalerna ska visas upp vid platsbesök hos utföraren. Av förarbetena till LOL och LOF framgår visserligen att avsikten inte har varit att begreppet ska ges en sådan snäv innebörd. Regionerna anges där ha ett behov av att få del av journalhandlingar. I den föregående departementspromemorian uttrycktes också uppgiftsskyldigheten som en skyldighet att lämna begärda kontrolluppgifter. SKR har i linje med det sagda uttryckt att granskning enligt LOL och LOF förekommer dels i form av att regionen begär att få papperskopior av ett antal patientjournaler för att sedan utföra granskningen i regionens egna lokaler, dels genom att regionen besöker utföraren och får journalerna uppvisade.

För att minimera eventuella tolkningssvårigheter har utredningen valt rekvisitet tillhandahålla, vilket innebär att patientjournaler antingen kan överlämnas eller visas upp för regionen.

Åtgärder mot vårdgivare som bryter mot uppgiftsskyldigheten

Utredningen har övervägt om det bör införas en bestämmelse som ger regionerna möjlighet att vidta åtgärder mot en vårdgivare som inte följer en begäran om att tillhandahålla upplysningar eller patientjournaler. Skäl talar dock för att det saknas behov av det, eftersom det dels saknas sådana möjligheter enligt tandvårdsförordningen (1998:1338) samt LOL och LOF, dels finns möjlighet för regionerna att avtala om sanktioner vid avtalsbrott och andra överträdelser.

51 Prop. 2008/09:64 s. 60. 52 Ds 2007:22 s. 50. 53 SKR, Modell för fördjupad uppföljning, s. 25. Som framgått ovan har SKR meddelat utredningen att det aktuella dokumentet har tagits bort från SKR:s hemsida på grund av identifierade behov av uppdateringar.

5.6¶Kommuner som huvudmän

Utredningens bedömning

Det bör utredas och övervägas om privata vårdgivare som har ingått avtal med en kommun enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) bör omfattas av den föreslagna uppgiftsskyldigheten. Den frågan bedöms inte rymmas inom utredningens uppdrag.

Utredningen har i uppdrag att kartlägga och överväga om regioner ska få del av information från privata vårdgivare. Kommunerna omfattas inte av uppdraget.

Det kan emellertid konstateras att kommuner har samma möjligheter att lämna över angelägenheter till privata utförare genom vårdavtal som regionerna och samma ansvar när detta sker (se avsnitt 3.3.2 och 3.3.3). Kommunerna har dessutom successivt och frivilligt tagit ett allt större ansvar som huvudmän för hälso- och sjukvård, genom att i ökad utsträckning överta ansvar från regionerna för framför allt hälso- och sjukvård i hemmet. Sådan hälso- och sjukvård bedrivs numera i nästan alla kommuner. Under 2022 fick omkring 412 000 personer insatser inom den kommunala sjukvården. Tidigare utfördes i princip all kommunal hälso- och sjukvård i egen regi, men även kommuner anlitar numera allt fler privata vårdgivare för att utföra offentligt finansierade hälso- och sjukvårdsinsatser. Regeringen har nyligen understrukit att kommunerna behöver säkerställa strukturer för att i egenskap av hälso- och sjukvårdshuvudmän kunna ställa krav på privata vårdgivare och följa upp att vård som utförs i annans regi också lever upp till kraven på god och säker vård.

Mot denna bakgrund är det svårt att se att det finns några sakliga skäl som motiverar att kommunerna ska ha sämre förutsättningar än regionerna att fullgöra sitt ansvar som huvudmän. Det bör därför utredas om även privata vårdgivare som har ingått avtal med en kommun enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) bör omfattas av den föreslagna uppgiftsskyldigheten. Frågan bedöms, särskilt med beaktande av att regelverket för kommunernas behandling av personuppgifter också skulle behöva analyseras, inte rymmas inom den här utredningens uppdrag.

54

Prop. 2025/26:19 s. 22.

6¶Tillståndskrav som medel för offentlig kontroll

Den som vill driva en hälso- och sjukvårdsverksamhet behöver i de allra flesta fall inte tillstånd. Det räcker att anmäla verksamheten till den statliga tillsynsmyndigheten, IVO. Som tidigare framförts finns ett fåtal undantag från denna huvudregel. Krav på tillstånd ställs upp för att få bedriva vissa specifika hälso- och sjukvårdsverksamheter.

I detta kapitel redogörs för de tillståndskrav som finns i den hälsooch sjukvårdsrättsliga lagstiftningen i dag, tillståndskrav som tidigare har funnits på området samt bakgrunden till hur den statliga kontrollen över hälso- och sjukvården är utformad.

Mot bakgrund av att utredningen har i uppdrag att analysera och ta ställning till om det bör införas tillståndsprövning inklusive ägaroch ledningsprövning inom hälso- och sjukvården, redogörs i kapitlet även för tillståndskrav som finns på andra områden. Utredningen har valt att fördjupa sig i bakgrunden till och utformningen av tillståndskrav som finns inom socialtjänsten, området för stöd och service till vissa funktionshindrade, skolväsendet och finansmarknaden samt för servering av alkohol, detalj- och partihandel med tobaksvaror och spelverksamhet.

6.1¶Statlig tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården

6.1.1¶Historisk utblick

Tillståndsplikt för sluten vård i privat regi

Den 1 januari 1983 började hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att gälla. Ansvaret för att utöva tillsyn över den offentliga hälsooch sjukvården lades som tidigare på Socialstyrelsen, som fick i uppdrag att följa och stödja den offentligt drivna verksamheten. Vid utövandet av tillsyn fick styrelsen rätt att företa inspektioner. Myndigheten gavs däremot inte några befogenheter att ställa särskilda krav på eller på annat sätt ingripa mot en region (dåvarande landsting) eller kommun som åsidosatte sitt vårdansvar.

Privat hälso- och sjukvård har länge varit föremål för en mer ingående offentlig kontroll. Genom stadgan (1960:114) angående enskilda sjukhem m.m. (sjukhemsstadgan) gällde att anstalt som bedrevs av annan än staten, kommun eller landstingskommun, och som hade minst tre vårdplatser för beredande av sluten vård för sjukdom, skada eller kroppsfel eller i samband med barnsbörd, inte fick bedrivas utan tillstånd av Socialstyrelsen. Socialstyrelsen hade också vad som benämndes som den högsta tillsynen över dessa enskilda sjukhem.

Sjukhemsstadgan ersattes 1970 av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. Den nya sjukhemsstadgan tillkom för att möjliggöra kontroll över enskilda vårdinrättningar som inte hade omfattats av den tidigare stadgans tillämpningsområde, bl.a. ålderdomshem. Gränsen mellan sjukhem och ålderdomshem ansågs vara flytande, och Socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet hade sett det som angeläget att all enskild vårdverksamhet som var baserad på personlig omvårdnad och tillsyn, inklusive sjukvård, kunde göras till föremål för enhetlig insyn och kontroll.

I 1970-års sjukhemsstadga kom därför att föreskrivas att inrättning, som drevs av annan än staten, kommun eller landstingskommun och som hade minst tre vårdplatser för sjukvård eller annan

1 Prop. 1981/82:97 s. 2 och 5. 2 Prop. 1995/96:176 s. 41. 3 Prop. 1970:17 s. 21. 4 Prop. 1970:17 s. 9. 5 Prop. 1970:17 s. 11.

personlig omvårdnad eller tillsyn (enskilt vårdhem), inte fick bedrivas utan tillstånd av Socialstyrelsen. Om den som bedrev enskilt vårdhem ville flytta eller utvidga hemmet, byta föreståndare eller på annat sätt ändra verksamheten eller hemmet, behövde nytt tillstånd sökas. Om vården på ett enskilt vårdhem inte ombesörjdes på ett tillfredsställande sätt eller om annat uppenbart missförhållande förelåg och rättelse inte ägde rum, kunde Socialstyrelsen återkalla tillståndet.

Varken den nya sjukhemsstadgan eller någon annan författning innehöll några tillståndskrav eller bestämmelser om tillsyn för enskild öppen sjukvårdsverksamhet. Statens tillsyn och kontroll var i denna del kopplad till individtillsyn över läkare och annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedrev egen verksamhet.

Tillståndskravet ersattes med anmälningsplikt 1997

Den 1 januari 1997 upphävdes 1970-års sjukhemsstadga. Samtidigt trädde lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården i kraft. I motiven till den nya lagen konstaterade regeringen att hälso- och sjukvårdens traditionella uppdelning mellan offentlig och enskild vårdverksamhet höll på att uppluckras. Utvecklingen på området hade karaktäriserats av en ökning när det gällde den offentliga vårdens köp av tjänster från enskild vård, drift av hälso- och sjukvårdsverksamhet i bolagsform och privata entreprenörer som tog över driften av offentlig verksamhet. Intresset bland hälso- och sjukvårdspersonal för att starta egen hälso- och sjukvårdsverksamhet och sälja sina tjänster hade också ökat. En ytterligare tendens var att nya vårdoch behandlingsmetoder möjliggjorde att kirurgiska ingrepp, som tidigare hade krävt eftervård på sjukhus, nu kunde utföras över en dag. Medan förekomsten av sängplatser fortfarande var en förutsättning för att verksamheten skulle betraktas som sluten vård, var samma omständighet därför inte längre lika indikativ för vårdverksamhetens svårighetsgrad, varken i verksamheter som bedrevs i offentlig eller privat regi. Det förekom också dagverksamheter som erbjöd kvalificerad psykiatrisk behandling, där patienten vistades hemma under

6 Prop. 1970:17 s. 3 f. 7 Jfr prop. 1995/96:176 s. 42. 8 Prop. 1995/96:176 s. 44–49.

natten. Gränserna mellan offentlig och enskild vård, såväl som mellan sluten och öppen vård, hade således blivit alltmer flytande.

Regeringen ansåg att tillsynen över hälso- och sjukvården inte var anpassad till den beskrivna utvecklingen. Skillnaderna mellan tillsyn över offentlig och enskilt bedriven verksamhet var stora. Enskilt bedriven öppenvårdsverksamhet var över huvud taget inte föremål för verksamhetstillsyn.

I den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården angavs mot denna bakgrund att hälso- och sjukvården och dess personal stod under tillsyn av Socialstyrelsen. Tillsynen skulle bygga på ett anmälningsförfarande. Den som avsåg att bedriva verksamhet som omfattades av Socialstyrelsens tillsyn ålades att anmäla detta till myndigheten senast en månad innan verksamheten påbörjades. Kravet på tillstånd för att få bedriva verksamhet, som hade funnits i 1970-års sjukhemsstadga, överfördes inte till lagen. Inte heller ställdes några begränsningar upp för tillsynen med utgångspunkt i vem som var utförare eller i vilken form vården bedrevs. Socialstyrelsen gavs genom lagen befogenheter att vidta åtgärder mot samtliga vårdgivare i form av att bl.a. utfärda förelägganden och förbjuda verksamhet.

Valet av ett anmälningsförfarande i stället för ett tillståndsförfarande accepterades av de flesta remissinstanserna. Riksdagens ombudsmän (JO) ansåg att det fanns en risk för att oönskade verksamheter skulle kunna påbörjas trots att de i realiteten inte skulle få fortsätta efter Socialstyrelsens ingripande. Myndigheten föredrog därför en tillståndsprövning före ett anmälningsförfarande.

Regeringen uttalade för sin del att det inte var ovanligt att myndigheter med tillsynsuppgifter också ålades att meddela tillstånd till berörda verksamheter. Vid en samlad bedömning ansåg dock regeringen att nackdelarna med ett tillståndsförfarande övervägde fördelarna. Övervägandena kom till uttryck på följande sätt:

Tillståndsförfarandet innebär en förhandsgranskning inför etableringen av en verksamhet. Avsikten är att sålla bort oseriösa verksamhetsutövare så att allmänheten garanteras en viss grundkvalitet redan när verksamheten startar. Fördelen för verksamhetsföreträdaren är att, när tillstånd väl meddelats, förutsättningarna för verksamheten kartlagts och sedan ligger fast så länge verksamheten inte förändras nämnvärt. Nackdelen för denne är att själva tillståndsprövningen kan bli både kostsam och tidsödande. För myndigheten innebär förfarandet att man tidigt får kännedom om planerade etableringar och möjlighet att påverka utformningen. En annan fördel är att man får personlig kontakt med verksamhetsutövaren och att handläggningen i sig kan ge

kunskaper som senare kan visa sig värdefulla i tillsynsarbetet. Å andra

sidan är tillståndsprövning ofta administrativt tungrott och resurskrä-

vande för myndigheten. Det är också en nackdel att ett godkännande

egentligen bara speglar förhållandena vid själva beslutstillfället. Ett

tillståndsförfarande kan också lätt uppfattas som om tillståndsmyndig-

heten i viss mån har ett ansvar för själva verksamheten. Slutligen finns

en risk för att prövningen, även med de bästa ambitioner, blir ytlig och

att ett medgivet tillstånd därför i praktiken kan ge en falsk trygghet.

Anmälan i stället för tillstånd förekommer inom hälso- och sjukvården

när det gäller enskilt verksamma läkare, tandläkare, barnmorskor och

sjuksköterskor. Dessa skall senast två veckor efter det att verksamheten

påbörjades anmäla detta till Socialstyrelsen. Även flyttning eller ned-

läggning av verksamheten skall anmälas. Anmälan innebär inte någon

prövning i sak utan skall snarast ses som ett krav på utövaren att för

tillsynsmyndighetens kännedom tillkännage sin verksamhet. Det är ett

mycket enkelt förfarande för såväl yrkesutövaren som för myndigheten, men som ändå ger en del grundläggande information. Det blir

sedan en fråga för tillsynen att följa upp och kontrollera hur verksam-

heten sköts.

[…] Riksdagens revisorer har i sin tidigare nämnda rapport uttryckt

en viss oro för att uppgiften att ge tillstånd kan inkräkta på myndig-

hetens utrymme för att bedriva tillsyn. Regeringen anser också för sin

del att fördelarna med ett tillståndsförfarande inte uppväger nackdelarna.

Vår utgångspunkt är därför att kontrollen av hälso- och sjukvårdens

kvalitet och säkerhet bör vila på ett aktivt tillsynsarbete kompletterat

med ett förhållandevis okomplicerat anmälningssystem.

6.1.2¶Initiativ avseende tillståndsplikt under 2010-talet

Efter regeringens uttalanden i mitten av 1990-talet har frågan om tillståndskrav för att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet aktualiserats vid upprepade tillfällen.

Ägarprövningsutredningen

I december 2012 beslutade regeringen att ge en särskild utredare (dir. 2012:131) i uppdrag att utreda vilka ytterligare krav som det kunde finnas skäl att ställa på personer som ägde och drev företag inom välfärdssektorn. Utredningen skulle överväga huruvida det fanns skäl att införa tillståndsplikt för fler verksamheter. Utredningen, som antog namnet Ägarprövningsutredningen, redovisade sitt betänkande Krav på privata aktörer i välfärden (SOU 2015:7) i februari 2014.

När det gällde utförare av hälso- och sjukvård ansåg utredningen att det inte fanns tillräckliga skäl att föreslå en tillståndsplikt. Inom hälso- och sjukvården fanns reglerade yrken och mer självständiga professioner med ett personligt ansvar, som på ett annat sätt kunde förväntas säkra kvaliteten än inom exempelvis hemtjänsten. Regionerna bedömdes vidare generellt sett ha bättre förutsättningar att skapa en väl fungerande upphandlings- och uppföljningsorganisation än exempelvis mindre kommuner. Att samtliga utförare inom hälso- och sjukvården var skyldiga att anmäla sig till IVO innebar också att det fanns förutsättningar för statlig tillsyn på området. Utredningen underströk dock att hälso- och sjukvården omfattades av tillståndsplikt i flera andra länder och att det kunde finnas skäl att återkomma till frågan, om behov uppstod.

Tillkännagivanden från riksdagen

I juni 2015 tillkännagav riksdagen att regeringen skulle låta utreda ett utvecklat och delvis nytt regelverk i syfte att säkerställa valfrihet, mångfald och kvalitet vid utförande av välfärdstjänster. Utredningens fokus skulle inriktas mot frågor om tillståndsplikt med ägar- och ledningsprövning, tydligare kravställning, bättre uppföljning avseende kvalitet och skarpare sanktioner vid misskötsel. De välfärdstjänster som avsågs var hälso- och sjukvården, utbildningsväsendet och socialtjänsten.

I mars 2016 lämnades ytterligare ett tillkännagivande om att regeringen, i syfte att säkra kvalitet och långsiktighet, skulle införa en generell tillståndsplikt för alla utförare i välfärden oavsett driftsform, som bl.a. ställde krav på samtliga ägare och personer i ledningen.

Regeringen berörde dessa tillkännagivanden i en proposition under 2016. Regeringen konstaterade att kommuner och regioner har en lagstadgad skyldighet att tillhandahålla välfärdstjänster och att de styrs av folkvalda församlingar. Mot den bakgrunden var det inte lämpligt att införa tillståndsplikt eller något som liknar en ägar-

9 SOU 2015:7 s. 218. 10 Bet. 2014/15:FiU32, s. 10 f. och 19 samt rskr. 2014/15:243 och 2014/15:244. Jfr även bet. 2021/22:FiU3, s. 10. 11 Bet. 2015/16:FiU26 samt rskr. 2015/16:176. 12 Prop. 2016/17:59 s. 16 f.

prövning för kommuner och regioner. Ett sådant långtgående ingrepp i den kommunala självstyrelsen ansågs dessutom gå utöver vad som var nödvändigt med hänsyn till ändamålen som föranlett detsamma, och därmed inte vara förenligt med den grundlagsfästa proportionalitetsprincipen i 14 kap. 3 § regeringsformen.

Regeringen ansåg att det inte heller fanns tillräckliga skäl att föreslå en tillståndsplikt för andra utförare av hälso- och sjukvård. Till stöd för ställningstagandet upprepades de argument som Ägarprövningsutredningen hade framfört några år tidigare. Frågan ansågs inte behöva utredas ytterligare.

Utredningen Styrning för en mer jämlik vård

I december 2017 beslutade regeringen, trots tidigare uttalanden, att ge en särskild utredare i uppdrag (dir. 2017:128) att utreda behov och förutsättningar samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till tillståndsprövning på hälso- och sjukvårdsområdet. Innan den utredningen redovisade sitt slutbetänkande överlämnade regeringen i mars 2018 propositionen Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden (prop. 2017/18:158) till riksdagen. I propositionen lämnades förslag på utökade tillståndskrav enligt skollagen (2010:800), SkolL, socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Några förslag på hälso- och sjukvårdsområdet lämnades inte. Regeringen framhöll att det behövde utredas vidare om det fanns skäl att införa en ägar- och ledningsprövning inom hälso- och sjukvården, och hänvisade till den pågående utredningen.

I det slutbetänkande som utredningen senare överlämnade i oktober 2019 (SOU 2019:42) drogs slutsatsen att tillståndsprövning generellt sett kunde anses ändamålsenlig i ett antal situationer. Tillståndsprövning kunde tjäna ett syfte på områden där tröskeln in på marknaden var låg, exempelvis till följd av låga uppstartskostnader eller avsaknad av närmare kompetenskrav. Detsamma gällde på områden där ersättning var lättillgänglig och kontrollen begränsad, t.ex. inom tandvården och personlig assistans. Tillståndsplikt kunde även

13

Prop. 2017/18:158 s. 45. 14

SOU 2019:42 s. 353 ff.

anses befogad under förhållanden där central hantering skulle vara mer effektiv, exempelvis när det som skulle kontrolleras var relativt standardiserbart eller om aktören var verksam på många olika ställen och regioner eller kommuner därför inte var den mest lämpliga tillståndsprövaren eller uppföljaren. Andra faktorer som kunde tala för en tillståndsplikt var snabb expansion av en viss marknad, såsom hade skett för HVB för ensamkommande barn. Tillståndsprövning kunde också anses ändamålsenligt om vinsterna med kontrollen kunde förväntas överstiga de administrativa kostnaderna.

Vid en sammantagen bedömning instämde utredningen i de tidigare ställningstaganden som gjorts gällande frågan om tillståndsplikt. De uppräknade situationerna och förhållandena som kunde tala för en tillståndsplikt ansågs normalt inte vara tillämpliga inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården präglades tvärtom av en tämligen hög tröskel för inträde på marknaden, god kostnadskontroll av respektive huvudman samt av behov av att utföra mer komplex uppföljning. Dels förekom redan prövning av ägare och ledning och av de ekonomiska förutsättningarna att klara uppdraget i samband med upphandling av tjänster från privata utförare. Dels ansvarade regionerna för uppföljning av privata utförare, vilket innebar löpande möjligheter att häva avtal, om det uppstod brister i utförares förutsättningar att uppfylla dessa. Dessutom hade regionerna genom sin storlek generellt sett bättre förutsättningar att skapa en väl fungerande organisation för både upphandling och uppföljning än vad som kunde vara fallet i andra delar av välfärden, exempelvis i mindre kommuner.

Utredningen ansåg således att det redan ställdes upp höga krav på privata utförare för att få del av och behålla finansiering med offentliga medel inom hälso- och sjukvården. Skäl att införa tillståndsplikt som omfattade en ägar- och ledningsprövning fanns därför inte. En sådan reglering skulle i stället medföra en stor risk för administrativt dubbelarbete.

Utredningen lyfte slutligen fram att återkommande diskussioner hade förts om behovet av tillståndsprövning med företrädare för huvudmännen. Den sammantagna bilden var att det inte förelåg ett behov av tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården. Flera företrädare för regionerna menade att den prövning som gjordes i samband med upphandling väl täckte in de behov som en tillståndsplikt skulle vara avsedd att tillgodose. Regionerna hade uttryckt tvek-

samhet till att upphöra med denna prövning i samband med upphandling, även om staten skulle införa en tillståndsprövning. Den egna prövningen tillförde ett mervärde genom att beställaren därigenom fick en god kännedom om de utförare som kom in på marknaden. Förekomsten av oseriösa eller uppenbart olämpliga utförare, av det slag som hade förekommit inom andra delar av välfärden, verkade dessutom vara låg. De fall av olämplighet som utredningen hade tagit del av avsåg enskilda individer i yrkesutövningen, där påföljder enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, kunde aktualiseras snarare än prövning av ägare och ledning.

6.1.3¶Befintliga tillståndskrav

I och med ikraftträdandet av lagen (1996:786) om tillsyn över hälsooch sjukvården avskaffades alltså kravet på tillstånd för att få bedriva viss sluten hälso- och sjukvård. De upprepade initiativ som har tagits därefter för att utreda behovet av tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården har inte utmynnat i något förslag, med undantag för tandvården. På det området har tillståndsplikt införts den 1 januari 2026.

I det följande redogörs för de tillståndskrav som finns i dag på hälso- och sjukvårdsområdet. Den nya tillståndsplikten för att bedriva verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125) behandlas dock separat i avsnitt 6.4.

Blodverksamhet och vävnadsinrättningar

Kravet på tillstånd för att få bedriva verksamhet finns i 6 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet och 9 § lagen (2008:286) om kvalitetsoch säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler. Tillståndskraven för blodverksamhet och vävnadsinrättningar har tillkommit i samband med att Sverige genomfört EU-direktiv på dessa områden.

15

Europaparlamentets och rådets direktiv 2002/98/EG av den 27 januari 2003 om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för insamling, kontroll, framställning, förvaring och distribution av humanblod och blodkomponenter och om ändring av direktiv 2001/83/EG respektive Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/23/EG av den 31 mars 2004 om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för donation, tillvaratagande, kontroll, bearbetning, konservering, förvaring och distribution av mänskliga vävnader och celler.

Tillståndskraven är utformade på samma sätt i båda lagarna. Av lagarna framgår att blodverksamhet respektive vävnadsinrättning får bedrivas endast av den som har tillstånd och att tillståndet ska vara tidsbegränsat och förenat med villkor. Tillstånd får meddelas endast om verksamheten håller en hög kvalitet och säkerhet. Den som bedriver sådan verksamhet som avses i respektive lag ska systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheten. När tillstånd har meddelats får den som bedriver verksamheten inte göra någon väsentlig förändring av densamma utan att tillståndsmyndigheten i förväg har lämnat ett skriftligt godkännande av förändringen (8 § respektive 11 §).

I samband med utarbetandet av lagarna har uttalats att tillståndsförfarandet innebär en förhandsgranskning inför etablering av de aktuella verksamhetstyperna. Den ansvariga myndigheten ges genom tillståndsprövningen möjlighet att få tidig kännedom om planerade etableringar och att påverka utformningen. Regeringen har ansett att det funnits skäl att tillstånden ska vara tidsbegränsade, eftersom det för med sig en möjlighet att ompröva verksamheten regelbundet. Det har ansetts nödvändigt för kontrollen över kvaliteten och säkerheten i verksamheterna.

De nu gällande EU-direktiven som den svenska lagstiftningen bygger på kommer att upphävas den 7 augusti 2027. Samma dag kommer Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2024/ 1938 av den 13 juni 2024 om kvalitets- och säkerhetsstandarder för humanbiologiskt material avsett för användning på människa och om upphävande av direktiven 2002/98/EG och 2004/23/EG, förkortad humanmaterialförordningen att börja gälla (se artikel 85). Humanmaterialförordningen syftar till att förbättra skyddet för mottagare och donatorer av humanbiologiskt material samt för barn som kommit till genom medicinskt assisterad befruktning. De nya reglerna är avsedda att stärka det nuvarande regelverket, samtidigt som flexibilitet byggs in för att möjliggöra anpassningar till vetenskaplig och teknisk utveckling. Förordningen omfattar fler humanmaterial, fler aktiviteter som utförs med humanmaterial och fler verksamheter som hanterar humanmaterial än nuvarande regelverk.

Regeringen har den 27 mars 2025 gett Socialstyrelsen i uppdrag att föreslå anpassningar av svensk rätt till humanmaterialförord-

16 Se prop. 2005/06:141 s. 32 och prop. 2007/08:96 s. 52 f.

ningen. Socialstyrelsen har fått förlängd tid till den 31 augusti 2026 för redovisning av uppdraget om anpassningar till förordningen.

Abortverksamhet

Befintligt tillståndskrav

Abort utgör hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagens (2017:30), HSL, mening. Enligt 5 § andra stycket abortlagen (1974:595) ska abort eller avbrytande av havandeskap ske på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som IVO har godkänt. Kravet på godkännande tillkom i samband med lagens införande på 1970-talet. Tidigare hade gällt att abort i allmänhet skulle utföras på sjukhus av där anställd läkare, men att Socialstyrelsen i enskilda fall kunde medge att läkare fick utföra abort på annan sjukvårdsinrättning.

Under framtagandet av 1974 års abortlag framhöll abortkommittén att den då gällande ordningen hade kritiserats i den allmänna debatten. Fråga hade väckts om varför inte varje kompetent läkare kunde få besluta om och utföra abort, oavsett om det skedde på sjukhus eller på en privat mottagning. Kommittén ansåg att det fanns omständigheter som talade emot en sådan ordning. Krav behövde ställas på att den opererande läkaren förfogade över relativt omfattande resurser, för att kunna hantera t.ex. smärtlindring och eventuella komplikationer.

Ansvaret för abortvården ansågs av de skälen i princip behöva ligga på samhället även fortsättningsvis, och abortoperationer skulle i princip utföras på sjukhus. Det fanns dock inte skäl att utesluta möjligheten till privat sjukvård för abortoperation. Om en privat sjukvårdsinrättning kunde erbjuda samma garantier, och förhållandena i övrigt var lika betryggande som på ett allmänt sjukhus, fanns ingen anledning att undandra det alternativet. Kommittén föreslog därför att det skulle åligga Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården att avgöra om en enskild sjukvårdsinrättning uppfyllde de medicinska standardkraven och därmed kunde godkännas för abortoperation.

17

Se regeringsbeslut S2025/00659, 27 mars 2025. 18

Prop. 1981/82:97 s. 111 och prop. 2025/26:271 s. 12. 19

Prop. 1974:70 s. 77. 20

SOU 1971:58 s. 109 f.

Departementschefen anslöt sig senare till kommitténs förslag. En föreskrift i lagen om var abort skulle utföras ansågs skapa garantier för att ingreppen skulle komma att ske under betryggande former och med tillgång till erforderliga resurser.

Förändringar har föreslagits

En statlig utredning föreslog under 2025 att kravet på särskilt godkännande i abortlagen skulle tas bort. I remissförfarandet framfördes invändningar mot förslaget. Flera remissinstanser ansåg att frågan om tillståndsplikt bör prövas samlat för all hälso- och sjukvård, bl.a. genom denna utredning. Regeringen har nyligen delat remissinstansernas uppfattning.

Omskärelse av pojkar

Omskärelse utgör ett kirurgiskt ingrepp som syftar till att helt eller delvis avlägsna förhud runt penis och som inte är hälso- och sjukvård i den mening som avses i 2 kap. 1 § HSL (1 § lagen [2001:499] om omskärelse av pojkar). Sådan omskärelse får utföras endast av legitimerad läkare eller av den som har särskilt tillstånd att utföra omskärelse av pojkar. Annan person än legitimerad läkare får dock inte utföra omskärelse på pojkar som är äldre än två månader (5 §).

Särskilt tillstånd att utföra omskärelse får meddelas den som föreslagits av ett trossamfund där omskärelse ingår som en del i en religiös tradition, om personen har den kompetens som föreskrivs med stöd av 11 § , bedöms kunna utföra ingreppet i enlighet med de krav som gäller för ingreppet och i övrigt är lämplig att utföra omskärelser (6 § första stycket).

Skälet till att över huvud taget tillåta omskärelser utanför hälsooch sjukvården är hänsyn till religionsfriheten. Ett grundläggande krav för att en person ska kunna få särskilt tillstånd att utföra omskärelse har därför ansetts behöva vara att han eller hon har före-

21 Prop. 1974:70 s. 77. 22 SOU 2025:10 s. 17 f. och 25. 23 Prop. 2025/26:271 s. 21. 24 I 11 § föreskrivs att regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om bl.a. vilken kompetens annan person än legitimerad läkare ska ha för att erhålla särskilt tillstånd. Sådana närmare föreskrifter framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:14) om omskärelse av pojkar.

slagits av ett trossamfund för vilket omskärelse ingår som ett led i en religiös tradition. Den person som ansöker om tillstånd att utföra omskärelser ska vidare besitta de kunskaper som krävs för att kunna utföra omskärelse på ett sätt som motsvarar vad som inom hälso- och sjukvården betecknas som vetenskap och beprövad erfarenhet. Personens kunskaper ska vara dokumenterade och han eller hon ska även i övrigt vara lämplig att inneha tillstånd.

Utbyte av sprutor och kanyler

Sprututbytesverksamhet får enligt lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler bedrivas endast av regioner inom ramen för deras hälso- och sjukvård och sedan IVO har gett tillstånd till verksamheten (2 §). Tillstånd får ges för högst två år åt gången (4 §).

Sprututbytesverksamhet innebär att förse personer med injektionsmissbruk med rena sprutor för att de ska undvika hivinfektion och andra blodburna infektioner. Sådan verksamhet har betraktats som kontroversiell men har, vid avvägningen mellan de olika intressen som gör sig gällande, ansetts kunna få bedrivas av regionerna efter att tillstånd getts. Vid tillståndsprövningen ska det göras en bedömning av om de samlade resurserna för avgiftning och missbrukarvård i regionen är tillräckliga. Ett ytterligare villkor för tillstånd är att det finns ett nära samarbete mellan regionen och kommunerna. Dessa delar har ansetts viktiga att ta hänsyn till vid tillståndsprövningen eftersom sprututbytesverksamhet aldrig får stå i motsättning till eller ersätta långsiktiga rehabiliteringsinsatser som syftar till drogfrihet.

Det har föreslagits att även tillståndsplikten för sprututbytesverksamhet ska utgå och ersättas med en anmälningsplikt. Skälet som har anförts är att insatsen numera, till skillnad från när lagen tillkom 2006, betraktas som en del av ordinarie hälso- och sjukvård. Ett särskilt tillståndskrav har därför inte bedömts vara befogat eller motiverat längre. En anmälningsplikt skulle motsvara vad som gäller för andra sjukvårdsinsatser, exempelvis vid läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO).

25

Prop. 2000/01:81 s. 27. 26

Prop. 2005/06:60 s. 123 f. 27

SOU 2023:62 s. 45 och 658 f.

Detaljhandel med läkemedel

Definitionen av hälso- och sjukvård enligt 2 kap. 1 § PSL innefattar verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Av 2 kap. 1 § i den lagen framgår att endast den som har fått Läkemedelsverkets tillstånd får bedriva detaljhandel med vissa läkemedel till konsument. Ett tillstånd får beviljas endast den som visar att han eller hon med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten och har förutsättningar att uppfylla kraven i 6 § (2 kap. 4 §). Enligt 2 kap. 6 § ska den som har tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument uppfylla kraven i 15 punkter. Kraven avser bemanning, lokaler, tillhandahållande av läkemedel, egenkontroll, informationsplikt och uppgiftslämnande till E-hälsomyndigheten.

Tillståndshavaren ska anmäla väsentliga förändringar av verksamheten till Läkemedelsverket. Anmälan ska göras innan förändringen genomförs (2 kap. 10 §). Exempel på sådana anmälningspliktiga förändringar är byte av apotekslokal och stängning av apotek. Läkemedelsverket anser att även förändringar som rör tillståndshavaren, i form av byte av styrelsemedlemmar i ett tillståndshavande bolag eller att ett tillståndshavande bolag får ny ägare, är förändringar som ska anmälas.

Tillståndsplikten för detaljhandel med läkemedel har motiverats av att läkemedel fyller en mycket viktig funktion i samhället. Förutom att det krävs att läkemedlen finns lätt tillgängliga när behov uppstår, är det viktigt att försäljningen sker av personal med hög kompetens och att hanteringen sker på ett säkert sätt. För att kraven på säkerhet och kvalitet ska garanteras har därför krav på tillstånd behövt ställas upp.

Prövningen av lämpligheten att bedriva detaljhandel med läkemedel ska avse sökandens personliga och ekonomiska förhållanden i vid mening. Sådan olämplighet hos en sökande som bör medföra att tillstånd inte beviljas är t.ex. narkotikabrott, trafiknykterhetsbrott och våldsbrott. När sökanden är en juridisk person ska prövningen riktas mot den eller de fysiska personer som har ett bety-

28 Prop. 2008/09:145 s. 105. 29 Läkemedelsverket; https://www.lakemedelsverket.se/sv/handel-med-lakemedel/apotek/attdriva-apotek/anmala-forandringar#hmainbody1, besökt 26 augusti 2026. 30 Prop. 2008/09:145 s. 102 och 106.

dande inflytande i rörelsen i egenskap av verkställande direktör, styrelseledamot, bolagsägare eller aktieägare med ett betydande aktieinnehav. Även annan ekonomisk intressent kan komma att innefattas i prövningen.

Kravet på lämplighet kvarstår även efter att ett tillstånd har meddelats. Om det visar sig att det finns brister hos en tillståndshavare som är av sådant slag att de skulle utgöra hinder mot att meddela tillstånd, har tillsynsmyndigheten möjlighet att agera och vidta någon av de administrativa åtgärder som står till buds. Läkemedelsverket får meddela de förelägganden och förbud som behövs för efterlevnaden av lagen (7 kap. 3 §). Myndigheten får även besluta att återkalla ett tillstånd, om kraven på lämplighet i 2 kap. 4 § inte är uppfyllda, om tillståndshavaren inte uppfyller de krav som föreskrivs i 2 kap. 6 § eller om tillståndshavaren inte anmäler väsentliga förändringar av verksamheten enligt 2 kap. 10 § (8 kap. 3 §).

6.2¶Statlig tillståndsprövning på andra områden

6.2.1¶Socialtjänst och stöd till vissa funktionshindrade

Tillsyn och tillståndsprövning inom socialtjänst och verksamhet enligt LSS ingår i IVO:s huvudsakliga uppgifter (1 § förordningen [2013:176] med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg). Medan utgångspunkten på hälso- och sjukvårdens område är att det står i princip vem som helst fritt att bedriva verksamhet, gäller motsatt utgångspunkt på dessa områden. Varken SoL eller LSS lämnar annat än ett begränsat utrymme för privata aktörer att bedriva verksamhet som omfattas av lagarnas tillämpningsområde utan tillstånd.

Av 26 kap. 1 § SoL framgår att ett privaträttsligt organ eller en fysisk person inte utan tillstånd yrkesmässigt får bedriva verksamheter som listas i sex olika kategorier. Kortfattat är verksamhetstyperna som kräver tillstånd 1) stödboende, skyddat boende eller hem för vård och boende, 2) särskilda boendeformer för äldre eller funktionshindrade, 3) hem för viss annan heldygnsvård, 4) hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet, 5) konsulentstöd till kommuner samt 6) hemtjänst. Tillstånd meddelas enligt andra stycket av IVO.

31

Prop. 2008/09:145 s. 107 f.

Av 23 § LSS framgår att en enskild person inte utan tillstånd av IVO yrkesmässigt får bedriva verksamhet som avses i 9 § 2–10. I bestämmelsen listas verksamheter som består i biträde av personlig assistent, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet, korttidstillsyn för skolungdom över tolv år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov, boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn eller ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet, bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna samt daglig verksamhet.

Utvecklingen av tillståndsregleringen på socialtjänstområdet

Tillståndskrav i socialtjänstlagen 1982

Redan av 1970-års sjukhemsstadga följde som framgått ovan att ett enskilt vårdhem som hade minst tre vårdplatser för sjukvård eller annan personlig omvårdnad eller tillsyn inte fick bedrivas utan tillstånd. Stadgans krav på tillstånd omfattade därigenom såväl sluten hälso- och sjukvård som sådana särskilda boendeformer för äldre och funktionshindrade som numera avses i 8 kap. 4 och 11 § SoL.

I förarbetena till socialtjänstlagen (1980:260) underströks senare det offentligas ansvar för socialtjänstens tillgång till nödvändiga institutionsresurser. Det offentliga kunde inte avsäga sig detta ansvar genom att anlita institutionsvård i annan regi. Däremot kunde enskilda institutioner utgöra ett komplement. Sådana institutioner kunde samtidigt inte tillåtas att inrättas utan offentlig kontroll. Om någon enskild eller en viss sammanslutning ville inrätta en institution, fanns därför skäl att kräva att tillstånd skulle sökas hos länsstyrelsen. Krav på tillstånd infördes i 69 § för en enskild person eller en sammanslutning som ville inrätta ett hem för vård eller boende eller hem för vård under en begränsad del av dygnet.

32 Jfr bl.a. SOU 1994:139 s. 523. 33 Prop. 1979/80:1 s. 1 och 352 f.

Utvidgad tillståndsplikt 1997

Regleringen i fråga om vilka verksamheter som omfattas av tillståndskrav, och under vilka förutsättningar tillstånd ska beviljas, har därefter successivt utvidgats och preciserats. Den 1 juli 1997 fick 69 § en ny lydelse som innebar att ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ inte utan tillstånd av länsstyrelsen yrkesmässigt fick bedriva vissa i fyra punkter särskilt angivna verksamheter.

Som skäl för den utvidgade och preciserade tillståndsplikten framhölls att det bland socialtjänstens målgrupper fanns utsatta grupper som befann sig i stark beroendeställning och som inte förmådde att hävda sina intressen eller föra sin talan. En sådan grupp var barn och ungdomar som levde under otrygga och utsatta förhållanden utan ett aktivt vuxenstöd, en annan var vissa vuxna i stark beroendeställning, bl.a. äldre med omfattande vårdbehov, funktionshindrade, personer med psykiatrisk problematik och missbrukare. Staten och kommunerna ansågs mot denna bakgrund ha ett särskilt ansvar att garantera att den vård som gavs var av god kvalitet och att den i övrigt bedrevs i enlighet med lagens bestämmelser, oavsett om vården gavs i privat eller offentlig regi. För att kunna garantera den enskilde en god kvalitet i den privata vården ansågs det krävas en förhandskontroll av privat verksamhet som riktade sig till de mest utsatta grupperna och där allmänhetens insyn vanligtvis var begränsad.

I samband med ändringarna i socialtjänstlagen (1980:260) 1997 övervägdes huruvida det fanns skäl att införa bestämmelser om tillståndsplikt även för verksamhet som kommuner med stöd av entreprenadavtal överlämnade till annan att utföra. Något sådant förslag lämnades dock inte med hänsyn till reglerna om kommunens ansvar för entreprenadverksamhet, möjligheter att ställa krav vid upphandling och skyldighet att kontrollera och följa upp sådan verksamhet. I stället infördes en uttrycklig bestämmelse i 69 § tredje stycket om att tillstånd inte behövdes för sådan verksamhet som kommun genom avtal överlämnade till en enskild att utföra.

Överväganden om tillståndsplikt gjordes även i fråga om sådan verksamhet som tillhandahöll konsulttjänster i form av handledning, utbildning och annat stöd, till exempelvis en grupp familje-

34

Prop. 1996/97:124 s. 185. 35

SOU 1994:139 s. 538 ff. 36

SOU 1994:139 s. 539 och 541 f. och prop. 1996/97:124 s. 16, 145 och 186.

hem eller en grupp institutioner. Även i den delen gjordes bedömningen att det saknades skäl att införa tillståndsplikt.

Tillståndskrav för ny placeringsform 2016

Den 1 januari 2016 inrättades en ny placeringsform för barn och unga, benämnd stödboende, som kom att omfattas av tillståndsplikt enligt 7 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). Med stödboende avses en yrkesmässig verksamhet inom socialtjänsten som tar emot enskilda i åldern 16–20 år i ett eget boende med individanpassat stöd. Tillståndsplikten för att bedriva verksamhet i form av stödboende kom, i enlighet med vad som gällde i övrigt, inte att omfatta verksamheter som en region eller kommun genom avtal hade överlämnat till enskild att utföra. För sådan verksamhet föreskrevs i stället en skyldighet att anmäla densamma till IVO.

Tillståndsplikt för överlämnad och konsulentstödd verksamhet 2017

Den 15 april 2017 infördes tillståndsplikt även för verksamhet som en region eller kommun genom avtal överlämnat till en enskild. Statlig tillståndsplikt ansågs behöva gälla för alla enskilda utförare av socialtjänstverksamhet, för att tillförsäkra att sådana verksamheter levde upp till kraven på god kvalitet och säkerhet. Den dittills rådande ordningen ansågs ge upphov till otydlighet såväl för privata utförare som för ansvariga myndigheter. Verksamheter som bedrevs på entreprenad hade i hög grad skaffat tillstånd trots det författningsreglerade undantaget. En tänkbar förklaring var att kommuner i praktiken hade tenderat att ställa upp krav på att privata utförare skulle ha tillstånd från IVO för att godkännas inom ett valfrihetssystem, trots att valfrihetssystem var att betrakta som avtal med en extern utförare enligt 2 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), nuvarande 4 kap. 3 § socialtjänstlagen (2025:400), SoL. En annan orsak bedömdes ha kunnat vara att det fanns olika uppfattningar om i vilka situationer tillståndsplikt faktiskt gällde.

37 SOU 1994:139 s. 541. 38 Se prop. 2015/16:43 s. 43 och 66. 39 Se lagen (2017:210) om ändring i socialtjänstlagen (2001:453).

Regeringen uttalade att införande av tillståndsplikt för verksamheter som bedrevs på entreprenad inte kunde anses göra ansvarsfördelningen mellan kommunen och IVO mer otydlig. Det gällde redan sedan tidigare att IVO utövade tillsyn över verksamheter för vilka kommunen var huvudman. I LSS fanns inte heller något undantag från tillståndsplikt för enskild verksamhet, oavsett om en kommun eller en region hade slutit avtal med utföraren om att bedriva verksamheten. Regeringen lyfte även fram vissa av de skäl som hade anförts redan i utredningarna på 90-talet. Det framhölls att kommunerna köpte allt fler tjänster från enskilda utförare och att en stor del av brukarna inom socialtjänsten därmed befann sig i verksamheter som utfördes av enskilda aktörer. Dessa verksamheter tillhandahöll tjänster till brukare som ofta befann sig i en beroendeställning eller hade särskilda behov. Brukarna och andra medborgare hade rätt att utgå ifrån att aktörer inom socialtjänsten levererade tjänster som uppfyllde rådande krav. Eftersom tjänsterna finansierades med offentliga medel, fanns också en förväntan om att medlen användes för avsedda ändamål.

Krav på tillstånd infördes samtidigt för konsulentstödd verksamhet som har till uppgift att föreslå familjehem och jourhem till barn och som lämnar stöd och handledning till sådana hem. Även i denna del motiverades utvidgningen av tillståndsplikten med en hänvisning till målgruppens utsatthet. Barn behövde ett starkt skydd från samhället sida och införande av tillståndsplikt ansågs öka förutsättningarna för ett sådant stärkt skydd och för en förbättrad kvalitet på stödet till hemmen samt en säkrare vård och omsorg.

Ytterligare utvidgningar av tillståndskraven 2019 och 2024

Antalet verksamhetstyper som kräver tillstånd har därefter utvidgats ytterligare vid tre tillfällen. Den 1 januari 2019 infördes krav på tillstånd för att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet som avser hemtjänst. I april samma år tillkom tillståndskrav för att yrkes-

40

Prop. 2016/17:59 s. 14 f. 41

Prop. 2016/17:59 s. 13. 42

Lagen (2017:210) om ändring i socialtjänstlagen (2001:453). 43

Prop. 2016/17:59 s. 20 ff. 44

Se lagen (2018:1156) om ändring i socialtjänstlagen (2001:453), lagen (2018:1724) om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (2024:85) om ändring i socialtjänstlagen (2001:453).

mässigt bedriva verksamhet i form av biståndsbedömt trygghetsboende för äldre. Den 1 april 2024 har tillståndskrav för att bedriva en ny verksamhetsform, skyddat boende, trätt i kraft. Som skäl för dessa utvidgningar har målgruppernas utsatthet och det allmännas särskilda ansvar för att mot den bakgrunden garantera kvaliteten i verksamheterna anförts. När det gäller de skyddade boendena har regeringen understrukit att det skulle vara förenat med stora risker att inte göra sådan verksamhet tillståndspliktig. För våldsutsatta personer och medföljande barn kan en vistelse i ett skyddat boende av bristande kvalitet innebära ett hot mot liv, säkerhet och hälsa.

Sedan den 1 juli 2025 gäller SoL där kraven på tillstånd för att bedriva verksamhet på socialtjänstens område regleras i 26 kap. 1 §. Paragrafen motsvarar till sitt innehåll 7 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), i dess lydelse vid tidpunkten för den lagens upphävande. Bestämmelsen i SoL har endast justerats språkligt och redaktionellt. Den tidigare målgruppen – ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ – benämns numera med begreppen ett privaträttsligt organ respektive en fysisk person, utan att någon saklig ändring varit avsedd.

Utvecklingen av tillståndsregleringen avseende stöd och service till vissa funktionshindrade

Liksom på socialtjänstområdet har krav på tillstånd för att enskilda ska få bedriva yrkesmässig verksamhet gällt under lång tid på området som i dag omfattas av LSS. Tillståndskrav fanns bl.a. i lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda (omsorgslagen) för någon annan än staten att driva yrkesmässig verksamhet att visst slag. När omsorgslagen upphävdes och ersattes av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. den 1 juli 1986 ställdes krav på tillstånd från Socialstyrelsen upp för enskild som yrkesmässigt ville bedriva daglig verksamhet eller annan sysselsättning, korttidsvistelse och korttidstillsyn utanför det egna hemmet, boende i familjehem eller elevhem för barn och ungdomar samt boende i gruppbostad för vuxna.

45 Se prop. 2017/18:158 s. 39 f., prop. 2017/18:273 s. 41 och prop. 2023/24:31 s. 202. 46 Prop. 2024/25:89 s. 720 f. 47 Prop. 1984/85:176 s. 75.

Den senare omsorgslagen ersattes den 1 januari 1994 av LSS. I 23 § LSS föreskrevs att en enskild person inte utan tillstånd av länsstyrelsen yrkesmässigt fick bedriva sådan verksamhet som avsågs i 9 § första stycket 6–10. I bestämmelsen räknades i princip motsvarade verksamheter upp som sedan tidigare hade omfattats av tillståndsplikt. Någon utvidgning av tillståndsplikten skedde därmed inte i samband med att LSS trädde i kraft.

Tillståndsplikten för verksamhet enligt LSS har därefter utvidgats vid två tillfällen. Den 1 januari 2011 tillkom krav på tillstånd för enskilda att yrkesmässigt bedriva verksamhet med personlig assistans som avses i 9 § 2. Värnandet om den assistansberättigades trygghet vid insatsen personlig assistans framhölls som det skyddsvärda intresset. Det hade bl.a. framkommit att frånvaron av tillståndsplikt för enskilda assistansanordnare varit ett centralt skäl för att det i många fall inte utövats någon tillsyn över dessa aktörer.

Den 1 januari 2019 har krav på tillstånd tillkommit för att yrkesmässigt bedriva verksamhet som avser ledsagarservice, biträde av kontaktperson eller avlösarservice i hemmet. Vid tiden för införandet av dessa tillståndskrav förekom det visserligen inte att verksamhet som avsåg biträde av kontaktperson bedrevs yrkesmässigt. Regeringen ansåg dock att det inte kunde uteslutas att sådan verksamhet kunde förekomma i framtiden. Det ansågs finnas samma behov av att kontrollera att bara seriösa aktörer var aktiva i verksamhet som avsåg ledsagarservice, biträde av kontaktperson eller avlösarservice i hemmet, som för övriga delar av LSS-verksamheten.

Villkor för att meddelas tillstånd enligt SoL och LSS

Det är inte bara antalet tillståndspliktiga verksamhetsformer som successivt har utvidgats. Kraven för att privata utförare ska beviljas tillstånd har också skärpts och preciserats löpande.

Som redovisats, infördes i samband med ikraftträdandet av socialtjänstlagen (1980:260) krav på tillstånd för en enskild person eller

48

Jfr prop. 1992/93:159 s. 6, 8, 101 och 188. 49

Se lagen (2010:480) om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 50

Prop. 2009/10:176 s. 25. 51

Se lagen (2018:1155) om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 52

Prop. 2017/18:158 s. 40.

en sammanslutning som ville inrätta ett hem för vård eller boende. Under vilka förutsättningar länsstyrelsen skulle meddela ett sådant tillstånd blev inte föremål för reglering i lagen och berördes inte i förarbetena. Frågan togs inte heller upp i LSS eller dess förarbeten i samband med att den lagen infördes. Ledning vid tillståndsprövningen fick i stället hämtas från bestämmelser i socialtjänstförordningen (1981:750) respektive förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS-förordningen, samt i tillämpliga föreskrifter. I dessa författningar reglerades vad en ansökan om tillstånd skulle innehålla, kraven på kompetens hos den som förestod vården och andra krav för verksamhetens bedrivande. Tillståndsprövningens syfte var att ta ställning till om sökanden, i ljuset av dessa bestämmelser, hade förutsättningar att leva upp till kraven på kvalitet och säkerhet i verksamheten.

Gemensamt för både SoL och LSS är numera att en ägar- och ledningsprövning ska ingå i tillståndsprövningen när sökanden är en juridisk person. Med det avses att den tillståndsprövande myndigheten ska fastställa kretsen av personer som företräder den juridiska personen och pröva om företrädarna har insikt i tillämpliga föreskrifter och i övrigt är lämpliga. Vidare ingår en granskning av den juridiska personens ekonomiska förutsättningar att bedriva verksamheten.

Av 26 kap. 3 § SoL framgår således att tillstånd att bedriva en sådan verksamhet som avses i 1 § endast får beviljas under förutsättning att 1. verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet, 2. sökanden genom erfarenhet eller på annat sätt har fått insikt i de

föreskrifter som gäller för verksamheten, 3. sökanden har ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter

som gäller för verksamheten, och 4. sökanden i övrigt bedöms lämplig.

53 Se prop. 1979/80:1 s. 352 ff. och 574 ff. 54 Se prop. 1992/93:159 s. 8, 101 f. och 188. 55 Jfr SOU 1994:139 s. 536 f. och prop. 1996/97:124 s. 146. 56 Jfr prop. 2017/18:158 s. 44 f.

Vid lämplighetsbedömningen ska enligt andra stycket sökandens vilja och förmåga att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna, laglydnad i övrigt och andra omständigheter av betydelse beaktas.

När sökanden är en juridisk person, ska prövningen av om sökanden har tillräcklig insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten sammantaget avse de personer som ingår i ägar- och ledningskretsen (se nedan). Samtliga personer i kretsen ska också bedömas lämpliga för att tillstånd ska meddelas (26 kap. 4 § andra stycket SoL). Motsvarande krav för att bevilja tillstånd, följer av 23 § andra och tredje styckena samt 23 a § LSS, med undantag för att det saknas en uttrycklig bestämmelse om att verksamheten ska uppfylla kraven på god kvalitet och säkerhet.

Ett tillstånd enligt SoL och LSS kan meddelas tills vidare eller för viss tid enligt 15 kap. 7 § socialtjänstförordningen (2025:468) respektive 9 § andra stycket LSS-förordningen. Tillstånd får förenas med villkor som har betydelse för kvaliteten och säkerheten i verksamheten (25 kap. 5 § SoL respektive 13 § andra stycket 2 LSS och 9 § första stycket LSS-förordningen).

Den som har beviljats tillstånd att bedriva yrkesmässig verksamhet enligt 26 kap. 1 § SoL eller 23 § LSS ska anmäla förändringar i ägar- och ledningskretsen till IVO senast en månad efter förändringen (26 kap. 7 § SoL respektive 23 b § LSS). IVO får ta ut en avgift för ansökningar om tillstånd (26 kap. 8 § SoL respektive 20 a § LSS).

Krav på god kvalitet och säkerhet

Kravet på god kvalitet och säkerhet som förutsättning för att bevilja tillstånd infördes i 69 a § socialtjänstlagen (1980:260) den 1 juli 1997. Kravet innebär att den som förestår verksamheten, dvs. utövar den dagliga ledningen, ska ha lämplig utbildning, tidigare erfarenhet och vitsordad personlig lämplighet. Av kravet följer även att lokaler och utrustning ska vara ändamålsenliga. I praktiken innebär kravet att sökanden behöver visa att verksamheten kommer att bedrivas på ett sätt som säkerställer att krav och mål enligt lagar

57

Jfr även HFD 2020 ref. 18. 58

Se lagen (1997:313) om ändring i socialtjänstlagen (1980:620). 59

Prop. 1996/97:124 s. 146 f. och 186. Jfr prop. 2000/01:80 s. 167, prop. 2008/09:160 s. 110, prop. 2016/17:59 s. 50 f. och prop. 2017/18 :158 s. 11 och 117.

och andra författningar uppfylls. Centralt är bl.a. att sökanden i samband med ansökan kan uppvisa ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som är anpassat efter den verksamhet som ska bedrivas och som uppfyller kraven enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

Som nyss nämnts framgår inte uttryckligen av LSS att tillstånd endast får beviljas om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet, även om det har föreslagits av bl.a. Socialstyrelsen och IVO att detta bör framgå uttryckligen. I 8 § LSS-förordningen anges dock att en ansökan hos IVO enligt 23 § LSS ska innehålla uppgifter om vilken verksamhet som ska bedrivas, hur verksamheten ska bedrivas och dess organisation, vem som ska vara ansvarig för verksamheten, vilken personal som ska anlitas och personalens kompetensutveckling samt hur det ska säkerställas att verksamheten bedrivs enligt gällande rätt. Anledningen till detta är att det vid tillståndsgivningen ska kunna prövas om sökanden uppfyller de allmänna kraven på verksamheten, framför allt kravet på god kvalitet.

Även i samband med en ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet enligt 23 § LSS behöver sökanden alltså uppvisa ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som är anpassat efter den verksamhet som ska bedrivas och som uppfyller kraven enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Sökanden behöver också visa att grundförutsättningarna för att bedriva aktuell verksamhet är uppfyllda. Sådana grundförutsättningar är bl.a. att verksamheten ska vara av god kvalitet (enligt 6 § LSS) och att den enskilde genom insatserna ska tillförsäkras goda levnadsvillkor (7 § LSS).

60 Se t.ex. IVO:s blankett för ansökan om nytt tillstånd att bedriva hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga (till och med 20 år). Jfr även t.ex. Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 17 juli 2020 i mål nr 27560-19, s. 8 f. 61 Prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 215 och IVO, Analys av regelverket för tillståndsprövning – Slutrapport av regeringsuppdrag, artikel nr IVO 2021-4, mars 2021, s. 69 f. 62 Se prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 215 och prop. 2009/10:176 s. 26. 63 Se t.ex. IVO:s blankett för ansökan om nytt tillstånd att bedriva personlig assistans. 64 Jfr HFD 2020 ref. 18 punkterna 31-32 och Kammarrätten i Stockholms domar den 19 december 2014 i mål nr 1946-14 och den 21 maj 2015 i mål nr 2796-14.

Ägar- och ledningsprövningen

Den ägar- och ledningsprövning som föreskrivs i SoL och LSS har sitt ursprung i utökade krav för att bevilja tillstånd som infördes i LSS den 1 juli 2013. Vid denna tidpunkt infördes ett nytt andra stycke i 23 § LSS, enligt vilket tillstånd att bedriva verksamhet som avsågs i första stycket endast fick meddelas den som med hänsyn till sina ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt hade visat sig lämplig att bedriva sådan verksamhet.

Lämplighetskravet infördes i lagen med utgångspunkt i förslag och slutsatser som hade presenterats i betänkandet Åtgärder mot fusk och felaktigheter med assistansersättning (SOU 2012:6). I betänkandet hade slutsatsen dragits att assistansersättningen var utsatt för fusk och överutnyttjande som uppgick till betydande belopp. Den samlade bedömningen var att systemet präglades av obalans mellan starka ekonomiska drivkrafter och svaga kontrollmöjligheter, genom att upptäcktsrisken vid fusk var låg och att organiserad brottslighet och oseriösa aktörer lockades till assistansersättningen. Enligt utredningen var det för LSS-reformens legitimitet helt nödvändigt att identifiera åtgärder som på ett effektivt sätt kunde förhindra och motverka fusk och felaktigheter av olika slag. Ingen enskild åtgärd bedömdes ensam kunna lösa problemen, inte minst eftersom det inte var möjligt att dra någon klar gräns mellan fusk, överutnyttjande, oegentligheter och andra orsaker till att assistansersättning betalades ut felaktigt eller med för höga belopp. I stället krävdes åtgärder på flera olika områden. I betänkandet lämnades förslag som avsåg att stärka Försäkringskassans möjligheter till utredning och kontroll samt förslag på skärpta tillståndskrav för bl.a. anordnare av personlig assistans.

Regeringen delade utredningens uppfattning att det var allvarligt att fusk och överutnyttjande av assistansersättningen kunde uppkomma och fortgå. Kraftfulla åtgärder inriktade på att motverka fusk och felaktigheter var nödvändiga för att värna om assistansersättningens legitimitet och trovärdighet. Eftersom det hade förekommit ett inte obetydligt antal oseriösa företag bland dem som

65

Se lagen (2012:930) om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 66

Jfr den dessförinnan gällande lydelsen enligt lagen (2010:480) om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 67

Prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 213 och bilaga 2, s. 5–6.

ansökt om tillstånd för att bedriva verksamhet med personlig assistans, ansågs det nödvändigt att införa krav på prövning av de sökandes personliga och ekonomiska lämplighet innan tillstånd meddelades. Samma behov fanns även för andra verksamheter enligt LSS än personlig assistans.

Förutom omständigheter av ekonomisk karaktär, behövde även andra förhållanden beaktas vid lämplighetsprövningen. Hänsyn behövde tas till om det inom verksamheten fanns tillräcklig kunskap och erfarenhet för att bedriva verksamhet och om det fanns kunskaper om vilka krav som följde av LSS och andra föreskrifter. Det skulle även beaktas huruvida det hade förekommit brottslighet inom verksamheten tidigare eller, för fysiska personer, om personliga förhållanden kunde påverka lämpligheten att bedriva verksamhet. Stor vikt skulle vidare fästas vid om den sökande hade tillgång till kompetent administrativ och ekonomisk förvaltning. Regeringen ansåg i denna del att tillgång till nödvändig kunskap och erfarenhet i fråga om ekonomi och redovisning behövdes för att på ett betryggande och korrekt sätt kunna förvalta de stora summor som en verksamhetsutövare kunde få ta emot. Bokföring, redovisning, eventuella återbetalningar till Försäkringskassan samt betalning av löner, skatter och arbetsgivaravgifter behövde också kunna hanteras på ett tillförlitligt sätt. Lämplighetsprövningen skulle därtill omfatta den sökande personens egen ekonomi och skötsamhet vad gäller bl.a. redovisning, betalning av skatter och arbetsgivaravgifter. Motsvarande skulle gälla de fysiska personer som på ett eller annat sätt hade ett direkt inflytande över verksamheten. I 23 § andra stycket LSS angavs därför att lämplighetsprövningen i fråga om en juridisk person även skulle avse en viss krets av personer. Det rörde sig om den verkställande direktören och annan som genom ledande ställning eller på annat sätt hade ett bestämmande inflytande över verksamheten, de styrelseledamöter och styrelsesuppleanter som till följd av eget eller närståendes ekonomiska intresse hade en väsentlig gemenskap med den juridiska personen, grundad på andelsrätt eller därmed jämförligt ekonomiskt intresse samt bolagsmännen i kommanditbolag eller andra handelsbolag.

68 Prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 215. 69 Prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 215 f. och 256. 70 Se lagen (2012:930) om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Krav på ägar- och ledningsprövning infördes därefter även i 7 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) den 1 januari 2019. I lagen ställdes härigenom upp de krav för att bevilja tillstånd som i dag följer av 26 kap. 3–4 §§ SoL, även om de sistnämnda bestämmelserna i nu gällande SoL har en annan redaktionell utformning. Motsvarande krav fördes samtidigt in i 23 § LSS.

I förarbetena till de nya bestämmelserna konstaterade regeringen att SkolL och socialtjänstlagen (2001:453), till skillnad från LSS, saknade krav på personlig och ekonomisk lämplighet för att få bedriva tillståndspliktig verksamhet. Det innebar att Skolinspektionen och IVO hade begränsade möjligheter att dels avslå en ansökan om godkännande eller tillstånd, dels ingripa i tillsynen, på grund av exempelvis ekonomisk misskötsamhet eller brottslighet (beträffande tillståndsgivningen inom skolväsendet, se avsnitt 6.2.2). För socialtjänstens vidkommande kunde en ägar- och ledningsprövning förväntas motverka en liknande utveckling med etablering av oseriösa företag som hade skett på LSS-området. Detta var av vikt eftersom tjänster inom välfärdssektorn i stor utsträckning riktar sig till grupper som befinner sig i utsatta positioner och på olika sätt befinner sig i en beroendesituation i förhållande till den som levererar tjänsten. Att minska oseriösa aktörers möjlighet att bedriva skattefinansierad välfärdsverksamhet var dessutom viktigt för allmänhetens tilltro till sektorn som helhet. En ägar- och ledningsprövning bedömdes medföra en tydlighet i fråga om vilka som företrädde aktörerna som var verksamma inom välfärden och innebära en granskning av dessa företrädares lämplighet och insikt. Det fanns mot denna bakgrund skäl att införa en ägar- och ledningsprövning för all tillståndspliktig verksamhet inom socialtjänsten och skolväsendet.

71

Se lagen (2018:1156) om ändring i socialtjänstlagen (2001:453). Jfr även prop. 2024/25:89 s. 515 f. och 721 f. där det framgår att 26 kap. 3–4 §§ SoL endast har ändrats språkligt och redaktionellt jämfört med 7 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453). 72

Se lagen (2018:1155) om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 73

Prop. 2017/18:158 s. 45 f.

Ägar- och ledningskretsen

Ägar- och ledningsprövningen omfattar i fråga om en juridisk person, vad avser kraven på insikt och lämplighet i övrigt, enligt 26 kap. 4 § SoL och 23 § LSS : 1. den verkställande direktören, 2. styrelseledamöter och styrelsesuppleanter, 3. bolagsmännen i kommanditbolag eller andra handelsbolag, 4. andra personer som har en ledande ställning i verksamheten, 5. personer som har ett bestämmande inflytande över verksam-

heten, och 6. personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett väsent-

ligt inflytande över verksamheten.

Punkterna 1–3 föreskriver att personer som innehar de där angivna formella positionerna omfattas av ägar- och ledningsprövningen. För att förhindra att bulvanförhållanden uppstår och att oseriösa aktörer tar sig in på välfärdsområdet genom kringgående av uppställda krav, ska prövningen enligt punkterna 4–5 även omfatta personer som på ett eller annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten. Det kan gälla personer med inflytande på grund av tjänsteställning eller personer som rent faktiskt spelar en aktiv roll i verksamheten. Det ska dock vara fråga om en ledande funktion på motsvarande nivå som en vd, exempelvis en förvaltare, eller någon som inte har en sådan formell ställning men som i praktiken utövar ett motsvarande inflytande. Typiskt sett omfattas inte anställda med arbetsledande funktioner, såsom en föreståndare eller annan verksamhetsansvarig, om inte några särskilda omständigheter talar för att de bör ingå i prövningen.

Punkten 6 avser personer som har ett väsentligt inflytande genom ägande. Det krävs inte att det är fråga om ett bestämmande inflytande över verksamheten för att ägare ska omfattas av prövningen, utan även minoritetsägare kan ingå. Regleringen är dock inte av-

74 Uppräkningen i 23 § LSS har dock en annan redaktionell utformning än uppräkningen i 26 kap. 4 § SoL. 75 Prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 216 och prop. 2017/18:158 s. 48 f. och 118. 76 Prop. 2017/18:158 s. 48 f. och 118.

sedd att träffa samtliga ägare. Bedömningen av vem som har ett väsentligt inflytande ska göras samlat utifrån alla omständigheter i det enskilda fallet. Om en viss delägare har väsentligt inflytande eller inte över en verksamhet, kan bero på hur ägarförhållandena ser ut i övrigt. Som huvudregel kan en ägare anses ha ett väsentligt inflytande i ett aktiebolag om han eller hon representerar mer än tio procent av det röstberättigade aktiekapitalet. Om en ägare med väsentligt inflytande är en annan juridisk person, ska prövningen kunna omfatta ägar- och ledningskretsen i denna juridiska person. Det avgörande är vilket inflytande dessa personer kan anses ha över verksamheten, oavsett om det är direkt eller indirekt genom andra juridiska personer.

En särskild fråga som har uppstått i rättstillämpningen i anslutning till IVO:s ägar- och ledningsprövning enligt SoL och LSS är huruvida det endast är de fysiska personerna som räknas upp i bestämmelserna som ska uppfylla kravet på lämplighet, eller om kravet även omfattar den juridiska personen i sig, som ansöker om (eller innehar, se under nästkommande rubrik) tillståndet. Kammarrättspraxis beträffande denna fråga har talat i olika riktningar och Högsta förvaltningsdomstolen har valt att inte ta upp frågan till prövning . Lagstiftaren har mot denna bakgrund funnit anledning att föra in en bestämmelse i SoL och LSS som förtydligar att en juridisk person som ansöker om tillstånd eller innehar tillstånd att bedriva tillståndspliktig verksamhet enligt dessa lagar, ska uppfylla kravet på lämplighet. Bestämmelserna har trätt i kraft den 1 januari 2026.

Regeringen har i motiven framhållit att lämplighetsprövningen på andra områden är knuten även till den juridiska personen. Det gäller exempelvis beträffande serveringstillstånd enligt 8 kap. 12 § alkohollagen (2019:1622), tobakstillstånd enligt 5 kap. 2 § lagen (2018:2088) om tobak och liknande produkter och speltillstånd enligt 4 kap. 3 § spellagen (2018:1138). Ett förtydligande om att den juridiska personen ska omfattas av lämplighetsprövningen har också 2023 förts in i 2 kap. 5 a § SkolL. Det har ansetts tydligt att lämplig-

77

Prop. 2017/18:158 s. 48, 114 och 118. 78

Jfr bl.a. Kammarrätten i Stockholms dom den 6 oktober 2023 i mål nr 1622-23 och Kammarrätten i Stockholms dom den 31 oktober 2024 i mål nr 3115-24. 79

Se Högsta förvaltningsdomstolens beslut att inte meddela prövningstillstånd med anledning av IVO:s överklagande av Kammarrätten i Stockholms dom den 6 oktober 2023 i mål nr 1622-23. 80

Se 23 § LSS och 26 kap. 4 § SoL.

hetsprövningen var avsedd att innefatta den juridiska personen när kravet på lämplighetsprövning infördes i LSS 2013. Först genom senare ändringar i lagen – vilka inte uttryckligen har varit avsedda att ändra tillämpningen – och genom avgöranden i domstolspraxis, har otydlighet uppstått.

Förtydligandet i lagtexten klargör att lämplighetsprövningen avser tillståndshavarens historiska skötsamhet när det gäller bl.a. redovisning och betalning av skatter. Särskild vikt bör läggas vid en korrekt tidredovisning och ett korrekt uppgiftslämnande till olika utbetalande myndigheter. Bokföring, redovisning och eventuell återbetalning till Försäkringskassan samt betalningar av löner, skatter och arbetsgivaravgifter måste löpande hanteras på ett tillförlitligt sätt. En sådan lämplighetsprövning av den juridiska personen har bedömts utgöra ett verktyg för att motverka oseriösa privata utförare på omsorgsområdet. Prövningen innebär att det inte är möjligt att avhjälpa brister i en juridisk persons verksamhet bara genom att byta ut de fysiska personer som företräder tillståndshavaren. Att den juridiska personen ska bli föremål för lämplighetsprövning innebär också att IVO kan återkalla ett tillstånd utan att i detalj behöva utreda följder av transaktioner som har vidtagits endast för att förvilla och dölja vem som faktiskt företräder den juridiska personen, vilket försvårar för oseriösa utförare att fortsätta bedriva verksamhet genom bulvaner.

Sammantaget har regeringen bedömt att tillståndsprövning och tillsyn härmed underlättas. En mer effektiv lämplighetsprövning gagnar även kommuner när de upphandlar omsorgstjänster av privata utförare, genom att risken för oseriösa utförare i upphandlingsprocesser minskar.

81 Se prop. 2025/26:15 s. 58 ff. 82 Prop. 2025/26:15 s. 59 ff. 83 Prop. 2025/26:15 s. 60.

Kraven på ägare och ledning samt ekonomiska förutsättningar ska fortlöpande uppfyllas

IVO kan förelägga tillståndshavaren eller återkalla tillståndet om kraven inte uppfylls

Av 26 § LSS framgår att tillsynen innebär granskning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Den innebär även granskning av att den som har meddelats tillstånd enligt 23 § fortlöpande uppfyller kraven i 23 § andra och tredje styckena samt 23 a och 23 b §§. Kraven på insikt, lämplighet i övrigt, ekonomiska förutsättningar och att anmäla förändringar i ägar- och ledningskretsen till IVO gäller således under hela tiden som den tillståndspliktiga verksamheten bedrivs, inte bara vid tillståndsprövningen.

Det åligger IVO i egenskap av tillsynsmyndighet att utöva tillsyn över att tillståndshavare och deras ägare och ledning fortlöpande uppfyller de aktuella kraven. Om IVO finner att kraven i 23 § andra (insikt) och tredje (lämplighet) styckena eller 23 a § (ekonomiska förutsättningar) inte är uppfyllda i en verksamhet som har beviljats tillstånd, eller att en sådan förändring i ägar- och ledningskretsen enligt 23 b § inte har anmälts, får myndigheten förelägga den som har beviljats tillståndet att avhjälpa bristerna (26 f § första stycket LSS). Om tillståndshavaren inte uppfyller kraven i 23 § andra och tredje styckena eller 23 a §, får IVO även utan föregående föreläggande besluta att återkalla tillståndet (26 g § fjärde stycket LSS).

Av 28 kap. 2 § SoL framgår att tillsyn enligt lagen innebär att IVO ska granska att socialtjänstverksamheter uppfyller de krav och mål som framgår av lagar och andra föreskrifter samt beslut som har fattats med stöd av sådana föreskrifter. Det framgår inte uttryckligen, såsom i 26 § LSS, att tillsynen även innebär granskning av att den som har meddelats tillstånd fortlöpande uppfyller kraven på insikt, ekonomiska förutsättningar, lämplighet och att anmäla förändringar i ägar- och ledningskretsen. I likhet med vad som anges i 26 f och g §§ LSS framgår emellertid av 28 kap. 9 § andra stycket SoL att IVO, om myndigheten finner att en verksamhet som beviljats tillstånd inte uppfyller kraven för tillstånd i 26 kap. 3 § eller att en förändring av den personkrets som ska lämplighetsprövas

84

Jfr prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 257.

inte har anmälts enligt 26 kap. 7 §, får förelägga den som beviljats tillståndet att avhjälpa bristen. Enligt 28 kap. 11 § fjärde stycket SoL får IVO även återkalla ett tillstånd att bedriva verksamhet utan föregående föreläggande om tillståndshavaren inte uppfyller kraven för tillstånd i 26 kap. 3 och 4 §§ SoL. Samma krav på att fortlöpande uppfylla förutsättningarna för att beviljas tillstånd gäller följaktligen enligt LSS och SoL.

Vikten av att kraven uppfylls fortlöpande

Behovet av att kunna granska att tillståndshavaren och dennes ägare och ledning fortlöpande uppfyller kraven på insikt, lämplighet och ekonomiska förutsättningar har motiverats med att den som misssköter sig i vissa avseenden inte bör få fortsätta som tillståndshavare. Detta även om det inte har kunnat påvisas kvalitetsbrister i verksamheten. Det anses inte rimligt att en tillståndshavare som t.ex. underlåter att betala skatt och arbetsgivaravgifter för sina anställda, eller som inte kan visa hur assistansersättning som har mottagits för en assistansberättigads räkning har använts, ska få fortsätta att ta emot och förvalta stora summor som härrör från allmänna medel. Enskilda bör tryggt kunna vända sig till en tillståndshavare i förvissning om att denna uppfyller lagens krav i alla avseenden.

Om en tillståndshavare inte längre uppfyller kraven för att beviljas tillstånd, kan det därmed bli aktuellt med ett ingripande från tillsynsmyndigheten. Möjligheten att utan föregående föreläggande återkalla ett tillstånd när kraven på insikt, ekonomiska förutsättningar eller lämplighet i övrigt inte längre är uppfyllda har ansetts nödvändig, eftersom ägar- och ledningsprövningen syftar till att förhindra att kvalitetsbrister uppkommer. IVO måste kunna ingripa innan bristande ekonomiska förutsättningar eller bristande lämplighet har hunnit drabba enskilda.

Befogenheten att återkalla tillstånd utan föregående föreläggande är främst avsedd att användas om tillståndshavaren saknar rättslig eller faktisk möjlighet att åtgärda de brister som aktualiserat frågan om återkallelse av tillståndet, och därmed saknar förutsättningar att följa ett föreläggande. Så kan exempelvis vara fallet om denne är

85 Se prop. 2017/18:158 s. 52. 86 Prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 217. 87 Prop. 2017/18:158 s. 53.

försatt i konkurs eller uppvisar kraftigt vikande ekonomiska förutsättningar och inte har någon möjlighet att avhjälpa bristen. Det kan också handla om att missförhållandena är så allvarliga att de inte kan åtgärdas eller att det framgår att den som är ansvarig för verksamheten inte har för avsikt att vidta åtgärder med den skyndsamhet som bedöms behövas. Utrymmet för en tillståndshavare att följa ett föreläggande kan vidare vara mycket begränsat eller obefintligt om tillståndshavaren exempelvis är ett aktiebolag där samtliga aktier övergått till en person som bedöms vara olämplig att bedriva den aktuella verksamheten.

Regeringen har ansett att det i övrigt kan förekomma många olika situationer som gör att ett föreläggande inte går att följa. Det har därför varken ansetts lämpligt eller möjligt att uttömmande reglera i lagtexten i vilka situationer tillsynsmyndigheten får återkalla ett tillstånd utan föregående föreläggande. I praxis har IVO ofta bedömts ha haft skäl att besluta om återkallelse utan föregående föreläggande när brister i lämplighet varit av sådan omfattning, karaktär och allvarlighetsgrad att det inte har funnits möjlighet att åtgärda eller läka dem. Angelägenhetsgraden i att förhindra olämpliga aktörer att verka i välfärdssystemet har också beaktats.

Nya bestämmelser om sanktionsavgifter, förbud av olovliga verksamheter och återkallelse av tillstånd som inte utnyttjas

Sanktionsavgift när villkor inte följs

Sedan den 1 januari 2026 gäller enligt SoL och LSS att IVO får besluta om sanktionsavgift för verksamhet som har brutit mot villkor som anges i tillståndet för verksamheten (28 kap. 16 § första stycket 1 SoL, 26 k § första stycket 1 LSS). Sanktionsavgiften ska bestämmas till lägst 5 000 kronor och högst 500 000 kronor. När sanktionsavgiftens storlek bestäms ska hänsyn tas till den skada eller risk för skada för enskilda som har uppstått till följd av överträdelsen samt

88

Prop. 2017/18:158 s. 53 f., 116 och 120. 89

Jfr prop. 2008/09:160 s. 115. 90

Prop. 2017/18:158 s. 53 f., 116 och 120. 91

Prop. 2017/18:158 s. 54. 92

Se t.ex. Kammarrätten i Stockholms domar den 29 september 2023 i mål nr 2683-23, den 9 december 2024 i mål nr 2986-24 samt den 13 juni 2025 i mål nr 7275-24.

överträdelsens varaktighet och omfattning (28 kap. 17 § första stycket SoL, 26 l § första stycket LSS).

Möjligheten att besluta om sanktionsavgifter har införts för att de befogenheter som tidigare har stått till IVO:s förfogande inte har ansetts tillräckliga. Förbud eller återkallelse av tillstånd är enligt regeringen ett för ingripande verktyg vid mindre allvarliga förseelser medan föreläggande är ett framåtsyftande verktyg som inte fyller någon repressiv funktion. Regeringen har därför ansett att sanktionsavgifter i många fall kan antas vara ett mer effektivt verktyg vid mindre allvarliga förseelser än de som kan leda till förbud eller återkallelse av tillstånd. En övergång till ett sanktionsavgiftssystem bör kunna få till följd att överträdelser av bl.a. villkor i beviljade tillstånd utreds och beivras snabbare och att fler överträdelser än tidigare blir föremål för sanktioner. Det kan handla om överträdelser av villkor som avser vilken målgrupp verksamheten riktar sig till eller syftet med insatsen. Hotet om en snabb påförd sanktionsavgift kan i sin tur antas medföra en större benägenhet att följa reglerna.

Förbud mot olovliga verksamheter

Bestämmelser har samtidigt införts i SoL och LSS om förbud mot verksamhet som bedrivs utan tillstånd. I 28 kap. 12 a § SoL respektive 26 j § LSS föreskrivs att IVO utan föregående föreläggande får förbjuda verksamhet som i strid med 26 kap. 1 § och 23 § LSS bedrivs utan tillstånd. Av 28 kap. 12 § SoL respektive 28 § LSS följer sedan tidigare att det är straffbart att bedriva tillståndspliktig verksamhet utan tillstånd. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet gör det döms till böter. Straffbestämmelserna är tillämpliga när en enskild inte har ansökt om tillstånd, inte har beviljats tillstånd eller fortsätter att bedriva en verksamhet trots att tillståndet har återkallats.

När IVO tidigare har uppmärksammat att en enskild har bedrivit verksamhet som är tillståndspliktig enligt SoL eller LSS utan tillstånd, har myndigheten i och med straffbestämmelserna kunnat göra en polisanmälan. Beslut om att förbjuda en verksamhet har däremot kunnat fattas bara i fråga om sådana verksamheter som

93 Prop. 2025/26:15 s. 28 ff. 94 Se prop. 2025/26:15 s. 49.

inte kräver tillstånd, t.ex. anmälningspliktiga verksamheter som bedrivs i kommunal regi. Regeringen har ansett att IVO har behövt ett självständigt och tydligt verktyg för att kunna ingripa mot olovliga verksamheter. En verksamhet som i strid med lag bedrivs utan tillstånd kan, utöver att vara olaglig, också innebära en fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Det är därför viktigt att IVO, både gentemot utföraren av verksamheten och mot kommuner som använder utföraren, kan fatta ett beslut om att verksamheten omedelbart förbjuds. Det bidrar till att göra verksamhetens status tydligare och i förlängningen till att motverka oseriösa utförare och beivra olovliga verksamheter.

Återkallelse av tillstånd som inte utnyttjas

Ytterligare en befogenhet som har införts i SoL och LSS den 1 januari 2026 är möjligheten för IVO att utan föregående föreläggande besluta om återkallelse av ett tillstånd som inte har utnyttjats under en sammanhängande tid av sex månader (28 kap. 11 § tredje stycket 2 SoL respektive 26 g § fjärde stycket 2 LSS). Befogenheten har införts i lagarna mot bakgrund av att vilande tillstånd, dvs. tillstånd för verksamheter som inte bedrivs i praktiken, kan användas som ett verktyg för att utöva kriminell verksamhet. Syftet med vissa vilande verksamheter kan vara att utgöra reservbolag som aktiveras om Försäkringskassan stoppar utbetalning av assistansersättning. Det har visat sig att kriminella utförare har sökt eller har haft flera tillstånd för verksamheter med personlig assistans eller för andra vård- och omsorgsverksamheter, trots att de inte haft för avsikt att bedriva verksamhet. I vissa fall har verksamheten startats först när företrädarnas ursprungliga tillståndshavande bolag fått problem med myndigheterna. När dessa problem har uppstått i den ursprungliga verksamheten, har assistansmottagarna kunnat flyttas över till tidigare inaktiva verksamheter där de oseriösa utförarna kunnat fortsätta sin verksamhet.

Ett annat skäl som har motiverat möjligheten att återkalla vilande tillstånd har varit att det är otillfredsställande att en verksamhet kan starta flera år efter den tidpunkt då IVO gjort sin kontroll av

95

Prop. 2025/26:15 s. 49 f. 96

Prop. 2025/26:15 s. 54.

verksamhetens förutsättningar samt prövning av ägare och ledning. När en verksamhet som har beviljats tillstånd av olika skäl inte startar och det förflyter en längre tid, finns det ofta anledning att anta att de förutsättningar och villkor som legat till grund för beslutet om tillstånd inte längre finns. Det kan handla om att den tilltänka föreståndaren inte längre är aktuell eller att de tilltänkta lokalerna inte längre är tillgängliga.

De aktuella bestämmelserna i SoL och LSS har getts en fakultativ utformning. Det kan finnas naturliga skäl till att en verksamhet inte startar omedelbart efter att ett tillstånd beviljats, såsom att det tar tid för verksamheten att få placeringar från en kommun eller att skriva avtal med en person som är beviljad ersättning för personlig assistans. Av motsvarande skäl kan det finnas legitima skäl till att en verksamhet tillfälligt gör avbrott, exempelvis inför en omställning av verksamhetens målgrupp, förändring av lokaler eller någon annan förändring. Om det finns godtagbara skäl för att verksamheten inte har bedrivits under den tid som anges i bestämmelsen, behöver tillståndet inte återkallas.

6.2.2¶Skolväsendet

Rätten till likvärdig utbildning

Skolväsendet omfattar enligt SkolL skolformerna förskola, förskoleklass, grundskola, anpassad grundskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, anpassad gymnasieskola och kommunal vuxenutbildning. I skolväsendet ingår också fritidshem. Utbildning inom skolväsendet kan anordnas av det allmänna och av enskilda (1 kap. 1 §).

SkolL anger att alla ska ha lika tillgång till utbildning och att den ska vara likvärdig inom varje skolform, oavsett var i landet den anordnas (1 kap. 8 och 9 §§). Begreppet likvärdig innebär att kvaliteten i verksamheten ska vara så hög att de fastställda målen kan uppnås. Hur verksamheten ska utformas för att nå de fastställda målen kan variera beroende på lokala behov och förutsättningar. Det finns utrymme för anpassningar av undervisningen och orga-

97 Prop. 2025/26:15 s. 54. 98 Prop. 2025/26:15 s. 55.

nisationen av utbildningen till behoven hos olika barn och elever, så länge de tillförsäkras lika tillgång till likvärdig utbildning.

Huvudmän och ansvarsfördelning

Inom skolväsendet finns flera huvudmän. Kommuner är huvudmän för förskola, grundskola, gymnasieskola och kommunal vuxenutbildning (2 kap. 2 §). En region får vara huvudman för gymnasieskola och kommunal vuxenutbildning i den utsträckning det anges i lagen (2 kap. 3 §). Staten är i sin tur huvudman för specialskolan och sameskolan (2 kap. 4 §). Enskilda får efter ansökan godkännas som huvudmän för förskola, grundskola, anpassad grundskola, gymnasieskola, anpassad gymnasieskola och fritidshem (2 kap. 5 § första stycket).

Staten och huvudmännen har ett gemensamt ansvar för skolan. Statens uppgift är att ange de mål och de bestämmelser som ska gälla för arbetet i skolan, bidra med ekonomiska förutsättningar och att följa upp den verksamhet som huvudmännen bedriver genom tillsyn. Kommunerna har dubbla roller, både som hemkommun för de barn, ungdomar och vuxna som bor i kommunen och som huvudman för de kommunala skolorna och kommunal vuxenutbildning. I hemkommunansvaret ingår att se till att utbildning erbjuds (jfr 10 kap. 24 §).

Det är huvudmannen för en skola som ansvarar för att utbildningen genomförs i enlighet med bestämmelserna i SkolL, därtill meddelade föreskrifter och bestämmelser om utbildning som kan finnas i andra författningar (2 kap. 8 §). I huvudmannens ansvar ingår också att systematiskt planera, följa upp och utveckla sin verksamhet (jfr 4 kap. 3 §). Huvudmannen har därför det övergripande ansvaret för att ett kvalitetsarbete kommer till stånd. Huvudmannen ansvarar också för att skolans personal har rätt kompetens och för att all personal i den verksamhet som huvudmannen har ansvar för enligt SkolL har nödvändiga insikter i de föreskrifter som gäller för skolväsendet (2 kap. 34 a § SkolL). Skulle Skolinspektionen som ansvarig tillsynsmyndighet finna brister i verksamheten riktas kritiken alltid mot huvudmannen som ytterst ansvarig.

99

Prop. 2009/10:165 s. 638. 100

Prop. 2021/22:160 s. 226. Jfr också prop. 2009/10:165 s. 248. 101

Prop. 2009/10:165 s. 248. Se även prop. 2017/18:182 s. 90.

Ett beslut om godkännande av en ansökan om tillstånd att bedriva skolverksamhet innebär att huvudmannen för en fristående skola har rätt till bidrag från elevernas hemkommuner, s.k. elevpeng.

Tillstånd för enskilda huvudmän

Såväl offentliga som enskilda huvudmän ansvarar således för att utbildning genomförs i enlighet med lagstiftningen. Enskilda huvudmän har samma ansvar för genomförandet, uppföljningen och utvärderingen av utbildningen som sina offentliga motsvarigheter. Därutöver finns ett antal bestämmelser i SkolL som innebär särskilda villkor för de fristående skolorna.

En grundläggande skillnad mellan offentliga och enskilda huvudmän är att enskilda och fristående skolor behöver ansöka om att godkännas som huvudmän för att få starta sin verksamhet. Skolinspektionen prövar ansökan om att starta en fristående skola (2 kap. 7 § SkolL). Kraven för godkännande har utformats på i princip samma sätt som kraven för tillstånd enligt SoL och LSS. För att godkännas som huvudman uppställs krav på insikt, ekonomiska förutsättningar, förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen och lämplighet i övrigt (2 kap. 5 § andra och tredje stycket).

Även den krets av personer som omfattas av prövningen är i stort sett densamma som vid prövningen enligt SoL och LSS. I fråga om en juridisk person ska prövningen avseende insiktskravet omfatta den verkställande direktören och andra som har ett bestämmande inflytande, styrelseledamöter och styrelsesuppleanter, bolagsmän och personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett väsentligt inflytande över verksamheten. Lämplighetsprövningen ska avse samma personkrets samt den juridiska personen (5 kap. 5 a §).

En huvudman som är godkänd att bedriva verksamhet inom skolväsendet är skyldig att löpande säkerställa att kraven på erfarenhet eller insikt samt lämplighet är uppfyllda inom ägar- och ledningskretsen. Enskilda huvudmän ska anmäla förändringar i ägar- och ledningskretsen till den som godkänt den enskilde som huvudman senast en månad efter förändringen (2 kap. 6 b § SkolL).

Tillsynen

Skolinspektionen ansvarar för tillsyn av både enskild och offentlig utbildningsverksamhet inom skolväsendet. I denna ingår att fatta beslut om vilka åtgärder som kan behövas för att huvudmannen ska rätta till fel som har upptäckts vid granskningen (26 kap. 2 §). Inom ramen för tillsynen ska Skolinspektionen också lämna råd och vägledning (26 kap. 9 §).

Vid sin tillsyn kan Skolinspektionen ingripa mot huvudmän som inte fullgör sina skyldigheter och uppfyller de krav som gäller för verksamheten. Huvudmannen kan få ett föreläggande om att genomföra nödvändiga åtgärder för att avhjälpa påtalade brister (26 kap. 10 §). Vid mindre allvarliga överträdelser kan huvudmannen tilldelas en anmärkning och i vissa fall kan tillsynsmyndigheten avstå från att ingripa (26 kap. 11–12 §). Om ett föreläggande inte följts och det i tillsynen framkommer allvarliga missförhållanden, kan Skolinspektionen återkalla godkännandet av en enskild som huvudman (26 kap. 13 §). Ett godkännande av en enskild som huvudman får även återkallas, om den enskilde inte längre uppfyller förutsättningarna för godkännande enligt 2 kap. 5 och 6 §§ SkolL (26 kap. 14 §).

6.2.3¶Finansmarknaden

Ett annat område som präglas av krav på tillstånd, registrering och tillsyn är finansmarknaden. Den som verkar på finansmarknaden och tillhandahåller finansiella tjänster omfattas av ett särskilt näringsrättsligt regelverk, s.k. rörelselagstiftning. Den svenska rörelselagstiftningen har till övervägande del sin grund i EU-rätten, vilket är en följd av att finansmarknaden utgör en del av EU:s inre marknad och att finansiella tjänster omfattas av den fria rörligheten.

102

Se Finansdepartementet, Straffansvar för den som bedriver finansiell verksamhet utan tillstånd eller registrering m.m., Promemoria, oktober 2024, s. 37 med hänvisningar.

Rörelselagstiftningen

I princip all tillståndsprövning, registrering och tillsyn på finansmarknadsområdet har i Sverige koncentrerats till Finansinspektionen. Finansinspektionens uppdrag regleras i förordningen (2023:910) med instruktion för Finansinspektionen. Där framgår att myndigheten ansvarar för tillsynen, regelgivningen, tillståndsprövningen och registreringen som rör finansiella marknader och finansiella företag (1 §). Myndigheten ska arbeta för (1) att det finansiella systemet är stabilt, präglas av ett högt förtroende och har förmåga att säkerställa viktiga samhällsfunktioner, (2) att de finansiella företagen tillgodoser hushållens och företagens behov av finansiella tjänster och medverkar till en hållbar utveckling, och (3) att de finansiella marknaderna är väl fungerande med konkurrens och ett starkt skydd för konsumenter (2 §).

Finansinspektionens uppdrag är en direkt återspegling av syftet med rörelselagstiftningen som sådan och målen med statens politik på området. De tillståndskrav, krav på registrering, bestämmelser om tillsyn och regler om ingripanden mot finansiella verksamheter som finns i de nationella rörelselagarna och i EU-förordningar, syftar till att tillgodose samma intressen som Finansinspektionen har i uppdrag att verka för.

Några exempel på rörelselagstiftning som innehåller sådana bestämmelser är lagen (2004:297) om bank- och finansieringsrörelse som reglerar banker och andra kreditinstitut, lagen (2010:751) om betaltjänster som reglerar verksamheter som tillhandahåller betaltjänster, lagen (2007:528) om värdepappersmarknaden som reglerar värdepappersinstitut och börser samt försäkringsrörelselagen (2010:2043) som reglerar försäkringsföretag.

Utformningen av lagen (2004:297) om bank- och finansieringsrörelse när det gäller bestämmelser om tillstånd, tillsyn och ingripanden kan sägas ha lagt grunden för utformningen av motsvarande bestämmelser i andra rörelselagar på finansmarknadsområdet. I det följande redogörs därför för regleringen som följer av den lagen, med vissa hänvisningar till motsvarande bestämmelser i andra lagar.

103

Jfr prop. 2025/26:1 Utgiftsområde 2 s. 13, Finansdepartementet, Straffansvar för den som bedriver finansiell verksamhet utan tillstånd eller registrering m.m., Promemoria, oktober 2024, s. 38 och prop. 2002/03:139 s. 155 ff., 203 f. och 209 f. 104

Finansdepartementet, Straffansvar för den som bedriver finansiell verksamhet utan tillstånd eller registrering m.m., Promemoria, oktober 2024, s. 38.

Tillståndskrav för bank- eller finansieringsrörelse

Om bank- och finansieringsrörelse

Med bankrörelse avses rörelse i vilken ingår betalningsförmedling via generella betalsystem och (mottagande av medel som efter uppsägning är tillgängliga för fordringsägaren inom högst 30 dagar (1 kap. 3 §). Med finansieringsrörelse avses rörelse i vilken det ingår näringsverksamhet som har till ändamål att ta emot återbetalningspliktiga medel från allmänheten och (lämna kredit, ställa garanti för kredit eller i finansieringssyfte förvärva förordningar eller upplåta lös egendom till nyttjande, s.k. leasing (1 kap. 4 §).

I lagen (2004:297) om bank- och finansieringsrörelse används begreppet kreditinstitut för att beteckna banker och kreditmarknadsföretag. Med en bank avses aktiebolag, ekonomisk förening och sparbank som har fått tillstånd att driva bankrörelse. Med kreditmarknadsföretag avses aktiebolag eller ekonomisk förening som har fått tillstånd att driva finansieringsrörelse (1 kap. 5 §).

Kraven för tillstånd

Bankrörelse eller finansieringsrörelse får drivas bara efter tillstånd, om inte annat framgår av lagen (2 kap. 1 §). Undantag från tillståndsplikt för bank- respektive finansieringsrörelse gäller bl.a. för verksamhet som bedrivs enligt andra lagar, som i sig ställer krav på tillståndsplikt (se 2 kap. 2–3 §§).

Ett svenskt företag ska ges tillstånd att driva bankrörelse eller finansieringsrörelse, om 1. bolagsordningen, stadgarna eller reglementet stämmer överens

med aktuell lag och andra författningar och i övrigt innehåller de särskilda bestämmelser som behövs med hänsyn till omfattningen och arten av den planerade verksamheten,

2. det finns skäl att anta att den planerade rörelsen kommer att drivas

enligt bestämmelserna i aktuell lag och andra författningar och reglerar företagets verksamhet,

3. den som har eller kan förväntas komma att få ett kvalificerat

innehav i företaget bedöms lämplig att utöva ett väsentligt inflytande över ledningen av ett kreditinstitut,

4. den som ska ingå i styrelsen för företaget eller vara verkställande

direktör i det, eller vara ersättare för någon av dem, har tillräcklig insikt och erfarenhet för att delta i ledningen av ett kreditinstitut och i övrigt är lämplig för en sådan uppgift, och

5. styrelsen i sin helhet har tillräckliga kunskaper och erfarenheter

för att leda företaget (3 kap. 2 § första stycket).

Ägarprövning

Ett kvalificerat innehav i enlighet med vad som föreskrivs i tredje punkten avser ett direkt eller indirekt ägande i ett företag, om innehavet representerar tio procent eller mer av kapitalet eller av samtliga röster eller annars möjliggör ett väsentligt inflytande över ledningen av företaget.

Vid bedömningen enligt samma punkt av om en sådan innehavare är lämplig (ägarprövning) ska dennes anseende och kapitalstyrka beaktas. Det ska också beaktas om det finns skäl att anta att innehavaren kommer att motverka att kreditinstitutets verksamhet drivs på ett sätt som är förenligt med kraven i aktuell lag och andra författningar som reglerar företagets verksamhet, eller om det finns skäl att anta att innehavet har samband med eller kan öka risken för penningtvätt eller finansiering av terrorism (3 kap. 2 §) .

Hänsynstagandet till innehavarens anseende innebär att en bedömning ska göras av om det finns tvivel beträffande innehavarens integritet och yrkeskompetens. Tvivel kan exempelvis uppkomma till följd av tidigare affärsbeteende. Det kan handla om att innehavaren i väsentlig utsträckning har åsidosatt sina skyldigheter i näringsverksamhet, brustit i andra ekonomiska åtaganden eller gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet. Detsamma kan gälla om innehavaren har dömts för ekonomiska brott eller varit föremål för konkursförfarande. Begreppet ”anseende” har dock ansetts kunna ges en ännu mer vidsträckt innebörd och även avse en bedömning av innehavarens laglydighet, erfarenhet och omdöme i övrigt.

För att Finansinspektionen ska kunna utföra en ägarprövning i samband med en ansökan om tillstånd ska en rad uppgifter om dem

105

Prop. 2008/09:155 s. 72 f. 106

Jfr även utformningen av bl.a. 2 kap. 6 § lagen (2010:751) om betaltjänster, 3 kap. 1 § lagen (2007:528) om värdepappersmarknaden och 2 kap. 4 § försäkringsrörelselagen (2010:2043). 107

Prop. 2008/09:155 s. 95 f. och 132.

som har ett kvalificerat innehav i företaget bifogas ansökan. Finansinspektionen tar i samband med ägarprövningen in uppgifter från Polismyndigheten, Bolagsverket, Skatteverket, Kronofogdemyndigheten och företag som erbjuder kreditupplysningar (Finansinspektionens föreskrifter [FFFS 2023:13] om ägar-, ägarlednings- och ledningsprövning i kreditinstitut).

Ledningsprövning

Vad som ska beaktas vid bedömningen enligt fjärde punkten av om styrelseledamöter och den verkställande direktören, samt dess ersättare, uppfyller kravet på tillräcklig insikt och erfarenhet respektive lämplighet framgår inte direkt av lagen. I förarbetena anges att kravet på insikt och erfarenhet tar sikte på om personerna har tillräckligt kunnande på området eller i vart fall förmåga att skaffa sig sådan kunskap. Viss erfarenhet från näringsverksamhet eller något annat område av betydelse för uppgiften förutsätts. Beträffande lämplighetskravet anges att personer i ledningen ska anses vara så omdömesgilla i sitt handlande att de på ett långsiktigt och stabilt sätt kan driva en sund verksamhet. Vidare uttalas att det finns anledning att ställa strängare krav på lämplighet på ledande befattningshavare än på större ägare.

Gemensamma riktlinjer för lämplighetsbedömningen har utfärdats av Europeiska värdepappers- och marknadsmyndigheten (Esma) och Europeiska bankmyndigheten (EBA). Finansinspektionen anser att dessa riktlinjer är att likställa med allmänna råd. Myndigheten har dock meddelat de europeiska tillsynsmyndigheterna att riktlinjerna – med vissa undantag – tillämpas. Enligt riktlinjerna ska domar och pågående rättsprocesser avseende ekonomisk brottslighet beaktas. Detsamma gäller åtgärder som har vidtagits av tillsynsmyndigheter eller branschorgan inom det finansiella området.

108

Se prop. 2002/03:139 s. 364 och prop. 1995/96:173 s. 84 f. 109

ESMA:s och EBA:s gemensamma riktlinjer för lämplighetsbedömningar av ledamöter i ledningsorgan och ledande befattningshavare, EBA/GL/2021/06. 110

Finansinspektionen; https://www.fi.se/sv/publicerat/nyheter/2021/fi-tillampar-riktlinjerfor-lamplighetsbedomningar-av-ledamoter-i-ledningsorgan-och-ledande-befattningshavaremed-vissa-undantag/, besökt 30 augusti 2026. 111

Se Lycke, lag (2004:297) om bank- och finansieringsrörelse 3 kap. 2 §, Lexino, 2025-04-22 (JUNO) och punkterna 72–77 i riktlinjerna.

Tillståndskrav vid förändringar i ägar- och ledningskretsen

Finansinspektionen ska utföra en ny ägar- eller ledningsprövning i vissa fall. En ansökan om tillstånd ska göras till Finansinspektionen innan ett direkt eller indirekt förvärv av aktier genomförs som medför att förvärvarens sammanlagda innehav utgör ett kvalificerat innehav. Detsamma gäller vid förvärv som innebär att ett kvalificerat innehav ökas till vissa andelar av det totala antalet aktier eller röstetalet (14 kap. 1 §). Tillstånd ska ges till sådana förvärv om förvärvaren bedöms lämplig att utöva ett väsentligt inflytande över ledningen av ett kreditinstitut och det kan antas att det tilltänkta förvärvet är ekonomiskt sunt. Hänsyn ska tas till förvärvarens sannolika påverkan på verksamheten i kreditinstitutet. Vid bedömningen ska kriterier som motsvarar de som gäller vid den ursprungliga tillståndsansökan beaktas (14 kap. 2 §).

Finansinspektionens beslut ska som utgångspunkt meddelas inom 60 arbetsdagar från det att en fullständig ansökan kommit in (14 kap. 2 b §). När ett kreditinstitut får kännedom om att aktier eller andelar i institutet förvärvats, ska institutet snarast anmäla förvärvet till Finansinspektionen (14 kap. 4 §).

Anmälningsplikt vid förändringar i ägar- och ledningskretsen

Förutom skyldigheten för förvärvare att ansöka om tillstånd hos Finansinspektionen ska förändringar i ledningen hos ett kreditinstitut i vissa fall anmälas till Finansinspektionen. Kreditinstitut ska lämna vissa specificerade uppgifter till Finansinspektionen i samband med att det utser en ny person eller gör andra ändringar som berör styrelseordföranden, en styrelseledamot, en styrelsesuppleant, verkställande direktören eller dess ersättare. Finansinspektionen ska även underrättas om antalet styrelseledamöter minskar. Det ankommer på företaget att vid varje ändring i styrelsen bedöma om styrelsen i sin helhet har tillräckliga kunskaper och erfarenheter för att leda företaget och att redovisa bedömningen för Finansinspektionen (se 9 § Finansinspektionens föreskrifter 8FFFS 2023:13] om ägar-, ägarlednings- och ledningsprövning i kreditinstitut med bilagor).

En skyldighet gäller även för en juridisk person som har ett kvalificerat innehav av aktier eller andelar i ett kreditinstitut att snarast anmäla ändringar av vilka som ingår i dess ledning (14 kap. 5 §).

Samtliga anmälningar om förändringar i ägar- och ledningskretsen som kommer in till Finansinspektionen prövas. Detsamma gäller anmälningar om förändringar av vilka som ingår i ledningen hos en juridisk person som har ett kvalificerat innehav i ett kreditinstitut (s.k. ägarledningsprövning). Det är således inte endast de lagstadgade tillståndsansökningarna beträffande förvärv som prövas. Vid samtal som utredningen har fört med företrädare för Finansinspektionen framkom att handläggningen av tillståndsansökningar och ändringsanmälningar i praktiken inte skiljer sig särskilt mycket åt.

Den som anmäler en förändring ska i samband med anmälan betala en avgift på 18 000 kronor. En rikttid för handläggningen är enligt uppgifter på Finansinspektionens hemsida 60 dagar, under förutsättning att anmälan är fullständig och avgiften betald. År 2024 var den genomsnittliga handläggningstiden för ägarledningsprövningar och ledningsprövningar 33 respektive 37 dagar.

Tillsynen

Tillsynen över kreditinstitut omfattar att rörelsen drivs i enlighet med aktuell lag, andra författningar som reglerar institutets verksamhet, institutets bolagsordning, stadgar eller reglemente, och interna instruktioner som har sin grund i författningar som reglerar institutets verksamhet. Finansinspektionen har dessutom tillsyn över att kreditinstitutets ägare och ledning uppfyller lämplighetskraven i lagen (13 kap. 2 §).

112

Uppgifter lämnade vid möte med företrädare för Finansinspektionen den 22 januari 2026, protokoll med dnr Komm2025/00462-17. 113

Se Finansinspektionens föreskrifter (FFFS 2023:13) om ägar-, ägarlednings- och ledningsprövning i kreditinstitut samt information på Finansinspektionens hemsida; https://www.fi.se/sv/marknad/sok-tillstand/vardepapper/ledningsprovning/, besökt 3 september 2026. 114

Finansinspektionen, Årsredovisning 2024, dnr 25-4287, februari 2025, s. 59.

6.2.4¶Licenskrav för spelverksamhet

Allmänt om kravet på licens

Den 1 januari 2019 trädde spellagen (2018:1138) i kraft. Lagen reglerar spel om pengar och andra vinster med ett värde i pengar. Regleringen bygger på ett licenssystem där alla som agerar på den svenska spelmarknaden ska ha en licens och alla aktörer som saknar licens ska stängas ute. För att tillhandahålla spel enligt lagen krävs därmed licens, om inte annat följer av lagen eller annan författning (3 kap. 3 §).

Syftena med licenskravet kommer i lagen till uttryck genom krav på spelverksamheten. Av lagen framgår att spelverksamhet ska vara lämplig ur allmän synpunkt samt bedrivas på ett sunt och säkert sätt under offentlig kontroll. Det innebär att spelen ska ha ett starkt konsumentskydd, att det ska råda hög säkerhet i spelen, att de negativa konsekvenserna av spelande ska begränsas och att spel inte ska användas som stöd för kriminell verksamhet (3 kap. 1 §).

Licens får ges endast till den som 1. bedöms ha den kunskap, erfarenhet och organisation som krävs

för att driva verksamheten, 2. kan antas komma att driva verksamheten i enlighet med lag och

andra författningar som reglerar verksamheten, och 3. i övrigt bedöms lämplig att driva verksamheten (4 kap. 1 §).

Licens får inte ges till den som är i konkurs, är under 18 år, har förvaltare enligt 11 kap. 7 § föräldrabalken, i väsentlig utsträckning har åsidosatt sina skyldigheter i näringsverksamhet eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet (4 kap. 2 §). För en juridisk person gäller kravet på att inte vara försatt i konkurs såväl den juridiska personen som den som har ett kvalificerat innehav av andelar i den juridiska personen eller ingår i dess styrelse eller ledning. Övriga krav gäller endast i förhållande till den som har ett kvalificerat innehav av andelar i den juridiska personen eller som ingår i dess styrelse eller ledning. Med ett kvalificerat innehav avses detsamma som i 1 kap.

115

Prop. 2017/18:220 s. 1. 116

Prop. 2017/18:220 s. 89 f.

5 § 15 lagen (2004:297) om bank- och finansieringsrörelse (4 kap. 3 §).

Närmare om villkoren för licens

Vid bedömningen enligt 3 kap. 1 § 2 ska i första hand beaktas huruvida sökanden kan antas bedriva verksamheten i enlighet med regleringen på spelområdet. Sökandens vilja och förmåga att följa lagstiftning och fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna på andra områden, exempelvis i fråga om redovisning och betalning av skatter, är också en viktig del. En god indikation på sådan vilja och förmåga anses vara sökandens tidigare skötsamhet och laglydighet.

Kravet på lämplighet i övrigt i 3 kap. 1 § 3 har ställts upp utifrån att licensprövningen ytterst handlar om att bedöma om en sökande är lämplig att bedriva den verksamhet som omfattas av ansökan. Vid bedömningen ska sökandens personliga och ekonomiska förhållanden, såsom anseende och professionalitet, beaktas. Vilka omständigheter som ska tillmätas betydelse får bedömas utifrån om det är en fysisk eller juridisk person som prövas. En omständighet som talar mot att sökanden är lämplig är om sökanden har åsidosatt sina skyldigheter i näringsverksamhet eller i andra ekonomiska angelägenheter, t.ex. om sökanden har anmärkningar hos Kronofogdemyndigheten. Vid lämplighetsbedömningen ska även sökandens kapitalstyrka och andra ekonomiska förhållanden beaktas. Utgångspunkten vid prövningen ska vara att sökanden ska kunna upprätthålla och verka för en sund finansiell struktur i spelverksamheten.

Frågor om licens prövas av spelmyndigheten (4 kap. 6 §). Regeringen har utsett Spelinspektionen till den myndighet som ska fullgöra de uppgifter som spelmyndigheten har enligt spellagen (2 § 1 förordningen [2018:1476] med instruktion för Spelinspektionen). En licens ska avse en viss tid och får som utgångspunkt ges för högst fem år (4 kap. 8 §). Spelmyndigheten får förena en licens med villkor för hur spelverksamheten ska bedrivas (4 kap. 9 §). En licenshavare ska senast 14 dagar efter en förändring i den personkrets som avses

117

Ett kvalificerat innehav definieras i bestämmelsen som ett direkt eller indirekt ägande i ett företag, om innehavet beräknat på ett visst sätt representerar tio procent eller mer av kapitalet eller av samtliga röster eller annars möjliggör ett väsentligt inflytande över ledningen av företaget. 118

Prop. 2017/18:220 s. 101. 119

Prop. 2017/18:220 s. 101 f.

i 4 kap. 3 och 4 §§ anmäla förändringen till spelmyndigheten (4 kap. 11 §).

Spelmyndigheten är också den myndighet som utövar tillsyn över att spellagen följs (18 kap. 1 §). Inom ramen för sin tillsyn har spelmyndigheten rätt att begära uppgifter och handlingar som behövs för tillsynen, både från licenshavaren och från eventuella övriga företag i koncernen (18 kap. 4 och 6 §§) och att genomföra kontrolloch testköp (18 kap. 8 och 9 a §§). Om förutsättningarna för licens inte längre är uppfyllda, eller om en licenshavare i övrigt åsidosätter sina skyldigheter, ska spelmyndigheten förelägga licenshavaren att inom en viss tid vidta rättelse eller besluta om förbud, ändring av villkoren eller anmärkning. Om överträdelsen är allvarlig ska licensen återkallas eller, om det är tillräckligt, varning meddelas (18 kap. 12 §). Spelmyndigheten ska vidare återkalla tillståndet om licenshavaren inte inom ett år från det att licensen beviljades har börjat driva sådan verksamhet som licensen avser eller under en sammanhängande tid av sex månader inte har drivit sådan verksamhet (18 kap. 14 §). Den som uppsåtligen eller av grov oaktsamhet tillhandahåller spel utan nödvändig licens döms för olovlig spelverksamhet till böter eller fängelse i högst två år (19 kap. 1 §).

6.3¶Kommunal tillståndsprövning

6.3.1¶Servering av alkohol

Tillståndspliktens utformning och tillsyn

För servering av alkoholhaltiga drycker krävs tillstånd enligt alkohollagen (2010:1622) av den kommun där serveringsstället är beläget (8 kap. 1 §). Sådant serveringstillstånd meddelas endast den som visar att han eller hon med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden samt omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten samt att verksamheten kommer att drivas i enlighet med de krav som ställs upp i lagen (8 kap. 12 §).

Kommunen och Polismyndigheten har tillsyn över efterlevnaden av de bestämmelser som gäller för servering av alkoholdrycker och alkoholdrycksliknande preparat (9 kap. 2 §). Den som har beviljats serveringstillstånd ska anmäla hos kommunen när han eller hon avser att påbörja verksamheten. Anmälan ska också göras om verk-

samheten läggs ned eller om avbrott sker i den. Om verksamheten förändras till sin omfattning eller i något annat hänseende av betydelse för tillsynen ska detta också anmälas, liksom betydande förändringar av ägarförhållandena. Anmälan ska göras i förväg, eller om det förhållande som föranlett anmälningsskyldighet inte har kunnat förutse, utan dröjsmål (9 kap. 11 §).

En tillsynsmyndighet har på begäran rätt att få tillträde till driftställe med tillhörande lokaler, handlingar (bl.a. bokföringshandlingar) och uppgifter (9 kap. 13–15 §§). En kommun får meddela en innehavare av serveringstillstånd en varning om denne inte uppfyller de krav som gällde för tillståndets meddelande eller inte följer de bestämmelser som gäller för servering (9 kap. 17 §). Om tillståndet inte längre utnyttjas eller om tillståndshavaren har brutit mot alkohollagen eller vad som i övrigt gäller för tillståndet på ett sådant sätt att varning inte är en tillräckligt ingripande åtgärd, ska tillståndet återkallas (9 kap. 18 §).

Motiven bakom tillståndsplikten

Av förarbetena till alkohollagen (2010:1622) och dess föregångare framgår att tillståndskravet har sin grund i uppfattningen att alkoholservering utgör en socialt ansvarsfull uppgift. För att få tillstånd till sådan servering måste därför sökanden uppfylla högt ställda krav på lämplighet. När det gäller en juridisk person riktas lämplighetskravet även mot den eller de fysiska personer som har ett betydande inflytande i rörelsen i egenskap av verkställande direktör, styrelseledamot, bolagsdelägare eller aktieägare med betydande aktieinnehav. Även annan ekonomisk intressent bakom en rörelse kan komma att innefattas i prövningen.

Det är sökanden som ska visa att den är lämplig att bedriva alkoholservering och att serveringsstället uppfyller övriga krav enligt lagen. Bevisbördan ligger alltså på sökanden, vilket innebär att tillstånd inte kan beviljas om ingenting är känt om dennes tidigare verksamhet. Att inga anmärkningar har framkommit är inte heller tillräckligt. För att tillstånd ska beviljas krävs en utredning som gör sannolikt att sökanden kommer att bedriva serveringen i enlighet med lagens bestämmelser.

120

Prop. 2009/10:125 s. 168 och prop. 1994/95:89 s. 102 ff.

Kravet på skötsamhet och personlig lämplighet kvarstår efter att tillstånd har meddelats. Åtgärder kan vidtas mot en tillståndshavare som uppvisar bristande lämplighet, oavsett om serveringen av alkoholdrycker har skötts i enlighet med lagen. Förhållanden som kan utgöra olämplighet av sådan art att tillståndet bör återkallas är brott som har anknytning till rörelsen, narkotikabrott, trafiknykterhetsbrott och våldsbrott. Ekonomisk misskötsamhet, även sådan som inte är brottslig, är också exempel på personlig olämplighet som ska föranleda omprövning av tillståndet.

Tillståndsprövningen avser sökandens personliga och ekonomiska förhållanden i vid mening. Särskild hänsyn ska tas till att sökanden visar sig lämplig med avseende på laglydnad och benägenhet att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna. Ekonomisk skötsamhet anses utgöra en i allmänhet god indikation på att sökanden kan förväntas leva upp till lagens krav på tillståndshavare. Omvänt kan ekonomiskt misskötsamma tillståndshavare skaffa sig konkurrensfördelar på ett otillbörligt sätt, vilket i sin tur kan leda till att alkoholserveringen missköts. Den som drar sig undan från beskattning eller i övrigt missköter sina ekonomiska skyldigheter mot det allmänna på ett betydande sätt är därför inte lämplig att inneha tillstånd. Misskötsamhet som har betydelse kan röra skatte- och avgiftsinbetalningar och allvarliga åsidosättanden av bokförings- eller uppgiftsskyldighet.

När en sökande har dömts för brott har lagstiftaren ansett att det måste förflyta en ganska lång tid innan tillstånd kan komma i fråga. Motsvarande gäller tillstånd för en sökande som varit inblandad i konkurs. Det är av mindre betydelse om konkursen har inträffat i en serveringsrörelse eller i annan näringsverksamhet.

6.3.2¶Detalj- eller partihandel med tobaksvaror

Den 1 april 2019 trädde lagen (2018:2088) om tobak och liknande produkter i kraft. I samband med ikraftträdandet ersattes den anmälningsplikt som tidigare hade gällt för försäljning av tobak till konsumenter med en tillståndsplikt. Tillståndsplikten omfattar både detalj- och partihandel med tobaksvaror (5 kap. 1 §). Med detaljhandel avses försäljning till konsumenter. Med partihandel avses annan försäljning än detaljhandel (1 kap. 3 §).

De överväganden som har legat bakom lagstiftarens beslut att byta kontrollsystem över den aktuella branschen speglar i stora delar de resonemang som har förts kring frågan om tillståndsplikt på hälso- och sjukvårdsområdet sedan början av 2010-talet, och som aktualiseras på nytt inom ramen för denna utredning.

Motiven bakom tillståndsplikten

Innan ikraftträdandet av lagen (2018:2088) om tobak och liknande produkter hade frågan om tillståndsplikt för tobaksförsäljning varit föremål för utredning vid ett flertal tillfällen. Vid vägvalet mellan anmälnings- och tillståndsplikt hade dock inte vägts in i bedömningen hur de olika systemen var ägnade att stötta arbetet mot illegal handel med tobaksvaror.

Regeringen konstaterade i motiven till lagen att illegal handel med tobak var problematisk av flera skäl. Staten gick miste om skatteintäkter, kriminella aktörer kunde profitera på hanteringen och osund konkurrens uppstod mellan hederliga och ohederliga handlare. Det förhållandet att tobaksvaror, främst cigaretter, såldes utan punktskatt gjorde dem vidare prismässigt överkomliga inte minst för barn och ungdomar. Illegal handel med tobak innebar följaktligen ett hot mot de folkhälsopolitiska målen.

Den främsta fördelen med en tillståndsreglering ansågs vara att en sådan, till skillnad från ett anmälningsförfarande, innebar möjlighet att på förhand pröva näringsidkares lämplighet och vandel. Eftersom en vandelsprövning gav möjlighet att sålla bort personer som tidigare hade gjort sig skyldiga till exempelvis brottslig verksamhet, kunde det momentet i en tillståndsprövning antas begränsa de illegala eller annars oseriösa inslagen inom detaljhandeln. Till skillnad från systemet med anmälningsplikt förde en tillståndsreglering även med sig en möjlighet att återkalla tillståndet. Därigenom kunde tillsynsmyndigheterna få tillgång till en mer ingripande sanktion än vad ett anmälningsförfarande medgav. Skarpare sanktionsmöjligheter var något som hade efterfrågats av ett stort antal tillsynsmyndigheter, och regeringen bedömde att blotta möjligheten till tillståndsåterkallelse kunde få en viktig preventiv effekt.

121

Prop. 2017/18:156 s. 56–60.

Den främsta nackdelen med en tillståndsplikt ansågs vara den ökade administrationen, som branschföreträdare hade fört fram, och de ökade kostnader som en sådan skulle innebära för tillsynsmyndigheterna. Många tillsynsmyndigheter hade påtalat att en alltför administrativt betungande reglering av tobakshandeln kunde riskera att leda till mindre tid för faktisk tillsyn.

Dessa farhågor utgjorde enligt regeringen inte tillräckliga skäl att avstå från att föreslå en ordning med tillståndsplikt. En tillståndsreglering, som innefattade en möjlighet att på förhand pröva näringsidkares lämplighet och vandel samt en möjlighet att senare återkalla tillståndet, ansågs vara en ändamålsenlig åtgärd för att begränsa förekomsten av illegal tobak inom detaljhandeln. En sådan åtgärd kunde, tillsammans med andra regler, bidra till att stävja den illegala handeln inom alla led av leverans- och försäljningskedjan. Även om ett tillståndsförfarande generellt sett kunde anses mer betungande än ett anmälningsförfarande, kunde dessutom vissa effektivitetsvinster uppnås i tillsynen. Genom en förhandsprövning av tobaksförsäljaren och en möjlighet att – innan försäljningen påbörjas – granska och avhjälpa brister, kunde behovet av tillsynsinsatser minska och den operativa tillsynen på så sätt bli mer effektiv. Sammantaget fann regeringen att fördelarna med en tillståndsplikt övervägde nackdelarna.

Det förhållandet att många aktörer som bedrev partihandel med tobaksvaror redan var föremål för krav på lämplighet enligt skattelagstiftning, föranledde ingen annan bedömning. Det fanns aktörer som kunde bedriva partihandel utan att omfattas av de skatterättsliga kraven. Den redan gällande ordningen möjliggjorde alltså inte någon generell förhandsgranskning av samtliga aktörer, vilket innebär att det skatterättsliga kravet inte var heltäckande i förhållande till tillståndsplikten. Det skatterättsliga kravet var därför inte tillräckligt för att säkerställa en nödvändig förhandsgranskning av samtliga aktörer som bedrev partihandel med tobaksvaror.

Tillståndspliktens utformning

Ett tillstånd får beviljas endast den som visar att han eller hon med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten samt att

verksamheten kommer att drivas i enlighet med de krav som ställs upp i lagen (5 kap. 2 §). Tillståndet kan gälla för viss tid eller tills vidare. Om den som ansöker om tillstånd avser att bedriva detaljhandel från ett fysiskt försäljningsställe, ska tillståndet avse det stället (5 kap. 1 § tredje stycket).

Tillstånd för detaljhandel meddelas av en kommun (5 kap. 3 §). Vid prövningen av en ansökan om tillstånd för detaljhandel får kommunen inhämta ett yttrande från Polismyndigheten. En ansökan om tillstånd för partihandel får inte bifallas utan att Polismyndighetens och Tullverkets yttranden har inhämtats. Myndigheterna ska yttra sig om sökandens allmänna lämplighet för verksamheten och redovisa de omständigheter som ligger till grund för deras bedömning i det enskilda fallet (5 kap. 4 §). Till ansökan om tillstånd ska de uppgifter som behövs för kommunens prövning och tillsyn bifogas. Ändrade uppgifter ska utan dröjsmål anmälas till kommunen (5 kap. 7 §). Detta innebär bl.a. att betydande förändringar av ägarförhållandena måste anmälas.

Förutsättningarna för att bevilja tillstånd har utformats med 8 kap. 12 § alkohollagen (2010:1622) som förebild. Prövningen av lämpligheten ska följaktligen avse sökandens personliga och ekonomiska förhållanden i vid mening. Bevisbördan ligger på sökanden. När det gäller en juridisk person ska lämplighetskraven riktas även mot den eller de fysiska personer som har ett betydande inflytande i rörelsen. Kravet på skötsamhet och personlig lämplighet kvarstår även efter att ett tillstånd har meddelats. Om brister konstateras, finns inte längre de förutsättningar som gäller för meddelande av tillstånd, vilket innebär att tillståndet kan återkallas. Tillståndet kan även återkallas, om tillståndet inte längre utnyttjas eller om tillståndshavaren har tilldelats varning utan att de förhållanden som föranlett varningen har rättats till (7 kap. 10 §).

6.4¶Krav på tillstånd för att bedriva tandvård

Sedan den 1 januari 2026 gäller enligt 2 kap. 4 § PSL att en privat vårdgivare behöver tillstånd av IVO för att yrkesmässigt bedriva verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125). Verksam-

122

Prop. 2017/18:156 s. 191. 123

Prop. 2017/18:156 s. 191.

het enligt tandvårdslagen ingår i PSL:s definition av hälso- och sjukvård (2 kap. 2 § PSL).

Eftersom tillståndskrav för en viss typ av hälso- och sjukvårdsverksamhet har beslutats och trätt i kraft under utredningens arbete, finns det skäl att särskilt redogöra särskilt för de nya reglerna på tandvårdsområdet.

6.4.1¶Allmänt om tillståndsplikten

Av 2 kap. 4 § PSL framgår att en privat vårdgivare inte utan tillstånd av IVO yrkesmässigt får bedriva verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125). Tillstånd får beviljas endast under förutsättning att vårdgivaren 1. kan fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. samma lag, 2. genom erfarenhet eller på annat sätt har fått insikt i de före-

skrifter som gäller för verksamheten, 3. har ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som

gäller för verksamheten, och 4. i övrigt bedöms lämplig.

Vid lämplighetsbedömningen ska vårdgivarens vilja och förmåga att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna, laglydnad i övrigt och andra omständigheter av betydelse beaktas (2 kap. 5 § PSL).

Prövningen av om kravet på insikt är uppfyllt ska, om vårdgivaren är ett aktiebolag eller en ekonomisk förening (2 kap. 6 § första stycket PSL), sammantaget avse 1. den verkställande direktören, om det finns en sådan, 2. samtliga styrelseledamöter och styrelsesuppleanter, 3. personer som genom ledande ställning eller på annat sätt har ett

bestämmande inflytande över verksamheten, 4. personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett väsent-

ligt inflytande över verksamheten,

5. samtliga delägare i aktiebolag och ekonomiska föreningar som är

fåmansföretag enligt 56 kap. 2 § inkomstskattelagen (1999:1229),

och 6. verksamhetschefen.

Om vårdgivaren i stället är ett kommanditbolag eller ett annat handelsbolag (2 kap. 6 § andra stycket PSL), ska prövningen av om insiktskravet är uppfyllt sammantaget avse 1. samtliga bolagsmän, 2. personer som genom ledande ställning eller på annat sätt har ett

bestämmande inflytande över verksamheten, 3. personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett väsent-

ligt inflytande över verksamheten, och 4. verksamhetschefen.

Det krävs även att den juridiska personen och samtliga personer som anges i första och andra styckena bedöms lämpliga enligt 2 kap. 5 § första stycket 4 (2 kap. 6 § tredje stycket).

Tillstånd ska avse verksamhet vid en eller flera mottagningar eller motsvarande (2 kap. 4 § andra stycket) och får begränsas till att avse viss tandvård eller en viss patientgrupp, eller förenas med andra villkor av betydelse för patientsäkerheten (2 kap. 7 § PSL). Den som har beviljats tillstånd har en skyldighet att anmäla förändringar i den krets av personer som avses i 2 kap. 6 § första eller andra stycket till IVO senast en månad efter förändringen (2 kap. 8 § PSL). IVO får ta ut en avgift för ansökningar om tillstånd (2 kap. 9 § PSL). Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om kraven på tillstånd enligt 2 kap. 5–6 §§, begränsningar av och villkor för tillstånd enligt 2 kap. 7 § och avgift för ansökningar enligt 2 kap. 9 § (2 kap. 10 § PSL).

I samband med den nya tillståndsplikten har bestämmelser förts in i PSL som ger IVO befogenhet att vidta vissa åtgärder mot vårdgivare som innehar tillstånd enligt 2 kap. 4 § PSL. IVO får förelägga en sådan vårdgivare vid vite att avhjälpa brister i insikt, ekonomiska förutsättningar, lämplighet eller anmälningsplikten vad gäller förändringar i ägar- och ledningskretsen (7 kap. 24 § andra stycket samt 7 kap. 25 § PSL). Om ett sådant föreläggande inte följs, får

IVO under vissa förutsättningar besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet (7 kap. 26 § PSL). IVO får även utan föregående föreläggande besluta att helt eller delvis återkalla ett tillstånd om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, om vårdgivaren inte uppfyller kraven på insikt, ekonomiska förutsättningar eller lämplighet, om någon verksamhet som omfattas av tillståndet inte har påbörjats senast sex månader efter tillståndet meddelades och vårdgivaren inte heller avser att påbörja någon verksamhet samt om verksamheten har upphört mer än tillfälligt (7 kap. 27 § PSL). I 7 kap. 28 b § föreskrivs även att IVO får förbjuda verksamhet som i strid med 2 kap. 4 § bedrivs utan tillstånd.

6.4.2¶Förutsättningarna för att bevilja tillstånd och att ingripa i tillsyn

Kraven för tillstånd

Tillståndsplikten enligt 2 kap. 4 § PSL gäller för privata vårdgivare som bedriver verksamhet enligt tandvårdslagen (1985:125). Med privata vårdgivare avses aktörer som är helt privata utan något kommunalt eller statligt ägande. Bland de subjekt som omfattas av kravet på tillstånd ingår varken kommunala eller regionala bolag. Tillståndsplikten som följer av PSL skiljer sig i dessa hänseenden från tillståndsplikten enligt SoL och LSS, som gäller för fler rättssubjekt.

Förutsättningarna för att bevilja tillstånd enligt 2 kap. 4 § PSL har i övrigt utformats med regleringen i SoL och LSS som förebild. Vad som föreskrivs i 26 kap. 3 § första stycket 1 SoL om att verksamheten ska uppfylla kraven på god kvalitet och säkerhet har fått en motsvarighet i form av ett krav på att vårdgivaren kan fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL. Kravet innebär att endast en vårdgivare som kan visa att den kommer att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete ska få beviljas – och ytterst behålla – tillstånd att bedriva tandvårdsverksamhet.

Kraven på insikt, ekonomiska förutsättningar och lämplighet i övrigt har getts i det närmaste samma innebörd i PSL som i SoL och LSS. Förarbetena till de parallella regelverken i SoL och LSS är därför relevanta även vid tillämpningen av bestämmelserna i PSL.

124

Prop. 2025/26:7 s. 23. 125

SOU 2023:82 s. 149 f. och prop. 2025/26:7 s. 1 och 27.

Eftersom tandvårdspatienters behov i regel skiljer sig från behoven hos brukare inom omsorgen, kan det dock finnas skäl att lägga större eller mindre vikt vid vissa förhållanden. Vid bedömningen av om en privat vårdgivare inom tandvården uppfyller kravet på ekonomiska förutsättningar finns exempelvis inte samma behov av att ta hänsyn till risken för att insatser kan komma att behöva avbrytas i förtid vid en eventuell konkurs eller liknande, som vid prövningen enligt SoL och LSS.

Ägar- och ledningskretsen

När det gäller kretsen som ska ingå i ägar- och ledningsprövningen, har regleringen i PSL getts en delvis annan utformning än i SoL och LSS. Skälet är att tandvårdsaktörer som ansöker om anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd sedan tidigare är föremål för en ägar- och ledningsprövning av Försäkringskassan, med inriktning på huruvida någon av personerna allvarligt har åsidosatt bestämmelserna om statligt tandvårdsstöd. Försäkringskassans prövning avser en i vissa avseenden mer avgränsad och en i andra avseenden vidare personkrets (jfr 18 § förordningen [2008:193] om statligt tandvårdsstöd). Såväl regleringen i SoL och LSS som regleringen av personkretsen för Försäkringskassans prövning har därför använts som förebilder vid bestämningen av den personkrets som ska omfattas av prövningen enligt PSL. Regeringen har sett det som positivt att utöver den personkrets som beskrivs i SoL och LSS, liksom vid Försäkringskassans prövning, inkludera samtliga delägare i aktiebolag och ekonomiska föreningar som är fåmansföretag. Det förhållandet att även verksamhetschefen ska inkluderas i prövningen, medan motsvarande funktioner inte ska inkluderas i ägaroch ledningsprövningen enligt SoL och LSS , har däremot inte berörts närmare i motiven.

126

SOU 2023:82 s. 149 ff. och prop. 2025/26:7 s. 27 ff. 127

Jfr prop. 2017/18:158 s. 48 f. 128

Prop. 2025/26:7 s. 31 ff. och 87 f. och SOU 2023:82 s. 280.

Ingripanden i tillsyn

Även bestämmelserna i 7 kap. 24–27 §§ PSL avseende IVO:s befogenheter att besluta om föreläggande vid vite och återkallelse av tillstånd har utformats med bestämmelserna i SoL och LSS som förebilder. Såväl de nya som de tidigare gällande bestämmelserna i PSL har härvid anpassats till systematiken i SoL och LSS. Kraven för tillstånd enligt PSL gäller, precis som enligt SoL och LSS fortlöpande.

Regleringen som sedan den 1 januari 2026 möjliggör för IVO att besluta om förbud av redan olovliga verksamhet och återkallelse av tillstånd som inte utnyttjas enligt SoL och LSS har även fått motsvarigheter i 7 kap. 28 b § respektive 7 kap. 27 § andra stycket 2–3 PSL. Regeringen har ansett att IVO av konsekvensskäl bör kunna agera på samma sätt mot privata utförare inom tandvårdssektorn som mot privata utförare inom socialtjänsten och på LSS-området.

6.4.3¶Motiven bakom tillståndsplikten

De nya bestämmelserna om tillståndsplikt för privata vårdgivare som bedriver verksamhet enligt tandvårdslagen (1985:125) bygger på förslag som har lämnats av utredningen Stärkt stöd till tandvård för våldsutsatta och ökad kontroll över tandvårdssektorn (SOU 2023:82). I betänkandet och regeringens efterföljande proposition har följande förhållanden anförts som huvudsakliga skäl för att införa tillståndsplikt för privata vårdgivare inom tandvården.

Begränsade resurser för tillsyn och kontroll

Försäkringskassan, IVO och HSAN har begränsade resurser. I betänkandet har redogjorts för att det årligen fattas cirka 8–9 miljoner enskilda beslut om statligt tandvårdsstöd och görs cirka 6 miljoner utbetalningar. Endast en mycket liten andel av dessa kontrolleras. Vidare har beskrivits att det finns cirka 2 800 tandvårdsgivare och ännu fler mottagningar. Av dessa har endast en liten andel blivit föremål för IVO:s tillsyn.

129

Prop. 2025/26:7 s. 40–42. 130

Prop. 2025/26:15 s. 50. 131

Se SOU 2023:82 s. 131–146 och prop. 2025/26:7 s. 21–25.

Utöver verksamheter finns cirka 12 000 legitimerade yrkesutövare inom tandvården, vars behörighet och lämplighet endast omprövas när ett ärende kommer in till HSAN. Enligt uppgifter i betänkandet uppgick antalet anmälningar till HSAN avseende tandläkare till 74 under 2018–2022, varav 52 innehöll yrkande om återkallelse av legitimation och 22 yrkande om prövotid. IVO initierade och fattade under samma period beslut i totalt 316 individärenden avseende hälso- och sjukvårdspersonal inom tandvården. Dessa begränsade möjligheter att utöva kontroll och tillsyn har bedömts otillräckliga för att effektivt kunna säkerställa att aktörerna på tandvårdsmarknaden erbjuder en patientsäker vård av god kvalitet.

Sårbara välfärdssystem

Ett annat förhållande som, i kombination med de ansvariga myndigheternas begränsade resurser, har legat till grund för bedömningen att det funnits behov av en tillståndsplikt, har varit det statliga tandvårdsstödets sårbarhet för bidragsbrott. I betänkandet har framhållits att systemet i det närmaste är helt automatiserat. Krav på utbetalning inom två veckor medför att det inte är möjligt att kontrollera utbetalningar i förväg. Många uppgifter rapporteras också in manuellt och den försäkrade är i normalfallet inte delaktig i vårdgivarens ersättningsbegäran. Tandvårdsstöd betalas mot denna bakgrund ut utan möjlighet till direkt kontroll av väsentliga uppgifter såsom behandlarens behörighet och lämplighet, ägar- och ledningskretsens tidigare näringsverksamhet och lämplighet m.m. En sådan modell har konstaterats vara särskilt sårbar för oseriösa aktörer, eftersom den möjliggör att oriktiga uppgifter kan lämnas utan större risk för upptäckt. En grindvaktsfunktion in till systemet har därför bedömts behövas. Det är när en ny vårdgivare väljer att etablera sig på marknaden som möjligheten till en grundlig prövning finns.

Tillstånd leder till starkare tillsyn

I betänkandet har beskrivits att IVO generellt sett har två verktyg för att säkerställa att vård och omsorg bedrivs med god kvalitet och säkerhet – tillståndsprövning och tillsyn. Verktygen kompletterar

varandra och har samma övergripande mål samt bedrivs i flera avseenden med samma metoder. Tillståndsprövningen syftar till att pröva dels om den som vill starta en verksamhet har den insikt, lämplighet och de ekonomiska förutsättningar som krävs, dels om sökanden har redogjort för ett verksamhetsinnehåll som kan uppfylla kraven på god kvalitet. Tillsynen fungerar som ett komplement till denna prövning genom löpande granskning av om förutsättningarna för tillstånd uppfylls. Omvänt kan tillståndsprövning optimera tillsynen. De möjligheter som tillståndsprövning ger att utestänga utförare med allvarliga brister från marknaden, medför att tillsynen kan inriktas på redan etablerad verksamhet.

På tandvårdsområdet har IVO konstaterats sakna ett av dessa verktyg. Det viktiga samspelet mellan tillståndsprövning och tillsyn har därför inte kunnat ske. Denna omständighet, tillsammans med påvisade brister i privat tandvårdsverksamhet, har utgjort den bärande och övergripande anledningen till att behov av tillståndsplikt bedömts föreligga. Om inte vårdgivares lämplighet och insikter kan prövas grundligt innan verksamheten påbörjas, har risken bedömts öka för att patienter utsätts för patientosäker vård av bristande kvalitet.

Samlad bedömning och övergripande syfte

De skäl som har motiverat tillståndsplikten inom tandvården har sammantaget varit att oseriösa och kriminella aktörer behöver stängas ute från marknaden och att IVO behöver fler verktyg i sitt arbete med att säkerställa att tandvården bedrivs med god kvalitet och säkerhet. Syftet är att därigenom dels skydda patienter från bristfällig och osäker vård, dels säkerställa att skattemedel används på avsett sätt och inte för kriminella ändamål eller verksamheter med bristande kvalitet. Detta har bedömts viktigt för tandvårdens legitimitet och för allmänhetens förtroende för de företag som verkar på marknaden.

7¶Tillståndskrav inom hälso- och sjukvården – överväganden och förslag

7.1¶Utgångspunkter för uppdraget

Till skillnad från anmälningsförfarandet (se avsnitt 3.4.1) inom hälsooch sjukvården, har privata utförare inom socialtjänsten, funktionshinderområdet och skolväsendet omfattats av tillståndskrav under lång tid. Kraven har successivt utvidgats och skärpts. Med tiden har allt fler verksamhetstyper kommit att omfattas av tillståndsplikt och kraven för att beviljas och behålla tillstånd blivit allt högre – inte minst för dem som äger och leder verksamheter inom dessa välfärdsområden (se avsnitt 6.2.1 och 6.2.2). Denna utveckling har inte avstannat utan synes innebära att allt strängare krav ska gälla för att beviljas och behålla tillstånd att bedriva verksamhet inom välfärden.

Även vid sidan av välfärden gäller tillståndskrav och krav på ägaroch ledningsprövning för att få utföra socialt ansvarsfulla eller samhällsviktiga uppgifter. Fysiska och juridiska personer behöver exempelvis tillstånd för att bedriva verksamhet som innefattar servering av alkohol, försäljning av tobaksprodukter och spel om pengar.

Tillståndsprövning och ägar- och ledningsprövning används således både inom välfärden och på andra områden som ett medel för att utöva offentlig kontroll över branscher, sektorer eller system där särskilt skyddsvärda intressen gör sig gällande. Det kan handla om att värna om särskilt utsatta grupper i samhället, legitimiteten för skattefinansierad verksamhet eller andra värden, t.ex. folkhälsan, konsumentskyddet eller samhällets motståndskraft mot brottslighet. Lagstiftaren har beskrivit tillståndsförfaranden som att de tjänar

1 Se Dir 2025:90, Åtgärder för en sund omsorgsmarknad, beslut vid regeringssammanträde den 9 oktober 2025, dnr S2020/04871 och S2025/01720.

en funktion som grindvakt in till en viss marknad och ger uttryck för samhällets intresse av att socialt ansvarsfulla uppgifter sköts väl.

Genom den huvudsakliga avsaknaden av tillståndskrav sticker hälso- och sjukvårdslagstiftningen ut på det offentligrättsliga området. Fram tills nyligen kan regelverket på hälso- och sjukvårdsområdet till och med sägas ha genomgått en motsatt utveckling jämfört med andra områden. Tillståndskrav har avskaffats i stället för att införas eller skärpas. En återkommande uppfattning har varit att tillståndsplikt inom just hälso- och sjukvården inte är nödvändig, eller att skälen emot tillståndsplikt väger tyngre än skälen för.

Regeringens beslut att ge den här utredningen i uppdrag att analysera och ta ställning till om det bör införas tillståndsprövning inklusive ägar- och ledningsprövning inom de delar av hälso- och sjukvården som i dag inte omfattas av tillståndsplikt, utgör ett nytt initiativ att utreda frågan om det finns behov av tillståndsplikt på området. Utredningens uppdrag kan därför sägas vara att analysera och ta ställning till om det finns skäl att se annorlunda på behovet av tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården.

7.2¶Bör tillståndskrav införas inom hälso- och sjukvården?

I det följande redovisas utredningens analys av de skäl som kan anses tala för och emot att införa tillståndskrav inom de delar av hälsooch sjukvården där sådana krav saknas i dag. Analysen tar sin utgångspunkt i tidigare framförda argument beträffande frågan samt den samhälls- och rättsutveckling som ägt rum efter tidigare ställningstaganden.

7.2.1¶Ökad förekomst av kriminalitet och oseriösa aktörer kräver åtgärder

Systematisk och avancerad välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården

Ett av skälen till att tillståndsplikt inte föreslogs i betänkandet SOU 2019:42 var att förekomsten av oseriösa eller uppenbart olämpliga utförare inom hälso- och sjukvården verkade vara låg. Ett flertal myndigheter har sedan dess publicerat rapporter som talar för att välfärdsbrottsligheten inom hälso- och sjukvården ökar och att uppläggen blivit mer systematiska och avancerade. Det finns också exempel på att aktörer som saknar avtalsförhållanden med en region eller kommun ägnar sig åt kriminalitet som riktar sig mot det allmänna, t.ex. genom kringgående av regler om skatt, arbetsrätt och kvalitet. Välfärdsbrottslighetens kopplingar till den organiserade brottsligheten har uppmärksammats särskilt. Välfärdsbrottslighet är ett av tre särskilt prioriterade områden i det brottsförebyggande arbetet (se kapitel 4).

Oseriösa och kriminella aktörer i den estetiska branschen

IVO har identifierat en rad oseriösa och kriminella inslag inom hälsooch sjukvården generellt (se avsnitt 4.3.2). Dessa inslag består bl.a. i att personal utan legitimation eller rätt kompetens utför hälso- och sjukvård, läkare förskriver läkemedel på patientfarliga sätt, oseriösa och kriminella aktörer försvårar och håller sig undan tillsyn, vårdgivare och yrkesutövare inte följer beslut om förbud eller återkallad legitimation samt bristfälligt patientsäkerhetsarbete och dokumentation som gör det svårare att upptäcka oseriös verksamhet. Under 2024 har IVO åtalsanmält över 130 personer som i sin yrkesutövning misstänkts för att ha begått brott som kan leda till fängelse.

Ett område där denna typ av inslag har konstaterats vara särskilt framträdande är den estetiska branschen, dvs. verksamheter som omfattas av lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och

2 SOU 2019:42 s. 354 f. 3 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning II (S2024/00037), artikel nr IVO 2026-04, januari 2026, s. 13. Se även IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning I av regeringsuppdrag (S2024/00037), artikel nr IVO 2025-1, januari 2025, s. 9–16.

estetiska injektionsbehandlingar, förkortad LEKEI. Av 16 verksamheter som förbjudits av IVO under 2024 och 2025 på grund av att de varit farliga för patienter, har tolv avsett estetiska verksamheter. Resterande har varit en vårdcentral, en läkarmottagning, en tandvårdsklinik och en verksamhet som erbjudit assisterad hemförlossning. Samtliga förbjudna verksamheter har haft gemensamt att de bedrivits av vårdgivare utan förmåga eller avsikt att ha en seriös verksamhet som lever upp till kraven på god vård.

Närmare om IVO:s iakttagelser

I linje med vilka verksamhetsområden som förbuden avsett, anser IVO att det finns särskilt omfattande patientsäkerhetsrisker i den estetiska branschen. Resultatet av en flerårig nationell tillsynsinsats har visat att området i stor utsträckning präglas av oseriösa och kriminella aktörer som medvetet och systematiskt bedriver verksamhet i strid med gällande lagstiftning. Ett 40-tal personer har i samband med den nationella tillsynsinsatsen blivit föremål för anmälan till åtal eller särskild tillsyn.

Exempel på brister i patientsäkerheten som IVO har identifierat är allmänläkare som genomför kirurgi, läkare som söver patienter utan specialistutbildning i anestesi , undersköterskor som injicerar fillers och tandläkare som förskriver läkemedel utanför sin behörighet. Vissa verksamheter har även konstaterats sakna beredskap för att hantera akuta allvarliga tillstånd. Hjärtstartare, syrgasutrustning och allergihävande läkemedel har inte funnits tillgängliga. Ett flertal verksamheter har enligt IVO i allt väsentligt saknat de arbetssätt, rutiner och utrustning som krävs för att ge god vård. Flera verksamheter har inte heller levt upp till de mest grundläggande kraven på hygien eller säker förvaring av läkemedel.

4 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning II, s. 13. Se även IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälsooch sjukvården och tandvården – Delredovisning I, s. 9–16. 5 IVO, Tillsyn av verksamheter som utför estetiska ingrepp och behandlingar – Slutrapport, artikel nr IVO 2024-10, november 2024, s. 3. 6 Se exempelvis IVO:s beslut den 5 maj 2023 med dnr 3.7.3-19279/2023 och Förvaltningsrätten i Malmös dom den 22 november 2024 i mål nr 13006-23 m.fl. Se även Malmö tingsrätts dom den 23 september 2025 i mål nr B 6627-24, som har fastställts av Hovrätten över Skåne och Blekinge i en dom den 4 juni 2026 med mål nr B 4755-25. 7 IVO, Tillsyn av verksamheter som utför estetiska ingrepp och behandlingar – Slutrapport, s. 3.

Andra myndigheters iakttagelser och slutsatser

Vid sidan av IVO:s iakttagelser i tillsynen, har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, på regeringens uppdrag, följt upp och analyserat konsekvenserna av LEKEI ur ett patientsäkerhetsperspektiv. I en slutrapport som publicerats i december 2025 har myndigheten dragit slutsatsen att lagen har stärkt förutsättningarna för estetiska behandlingar, men att den också haft ett bristande och ojämnt genomslag. Enligt uppgifter som myndigheten tagit del av från såväl IVO som branschföreträdare finns det kvar verksamheter med stora patientsäkerhetsrisker i branschen, som bedrivs av aktörer som inte vill eller kan följa regleringen. Sammantaget ser Myndigheten för vård- och omsorgsanalys allvarliga risker för patientsäkerheten som behöver omhändertas genom olika typer av insatser. Vissa verksamheter bör fasas ut helt genom tillsyn och rättsliga åtgärder, medan andra bör påverkas att höja patientsäkerheten genom ökad kunskap och förändrade incitament.

En av de konkreta åtgärder som myndigheten rekommenderar är att överväga att införa tillståndsplikt för estetiska verksamheter. Tillståndsplikt gäller för estetiska verksamheter i bl.a. Frankrike. Myndighetens analys visar att det är svårt att motverka oseriösa verksamheter genom tillsynsinsatser med de verktyg som tillsynen har i dag. Verksamheter kan undgå tillsyn genom att hålla sig undan IVO:s inspektioner. Myndigheten anser att tillståndsplikt skulle göra det enklare att motverka verksamheter som inte lever upp till kraven på patientsäkerhet. Förutom att sålla bort oseriösa verksamheter, skulle en tillståndsplikt innebära att patienter får vägledning om vilka verksamheter som lever upp till grundläggande krav.

En rad ytterligare åtgärder rekommenderas i rapporten. Myndigheten rekommenderar att påföljderna för brott mot LEKEI ses över. De böter som döms ut för brott mot kompetenskraven i LEKEI kan i dag innebära en lägre kostnad än att betala den årliga tillsynsavgiften (se 16 § LEKEI). Regleringen riskerar därför att förlora sin effekt, om påföljderna inte har en avskräckande effekt på oseriösa aktörer. Myndigheten hänvisar också till den här utredningens uppdrag och instämmer i att det finns skäl att utreda om IVO bör ges

8 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ett litet lyft för patientsäkerheten – Uppföljning av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar: Slutrapport, rapport 2025:3, december 2025, s. 5–8 och 103 f. 9 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ett litet lyft för patientsäkerheten, s. 100 f. och 104.

utökade befogenheter i tillsynen över estetiska verksamheter genom möjligheter att genomföra anonyma köp. Brå har, som framgått i kapitel 4 (avsnitt 4.3.2), undersökt förekomsten av nätverkskriminellas företag i vårdgivarregistret. Studien har visat att den största andelen av nätverkskriminellas företag, 31 procent, har varit registrerade i vårdgivarregistret inom kategorin opererande verksamheter. Till den verksamhetstypen hör verksamheter som utför estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.

Behov av effektiva och ändamålsenliga kontrollmekanismer

Förekomsten av välfärdsbrottslighet och oseriösa aktörer inom hälso- och sjukvården framstår sammantaget som mer påtaglig i dag än vad som har varit känt tidigare när frågan om tillståndskrav inom hälso- och sjukvården utretts. De följder som det riskerar att få för patientsäkerheten, förtroendet för hälso- och sjukvården och samhällsekonomin (se avsnitt 4.5), innebär enligt utredningen att samhället och berörda myndigheter behöver ha tillgång till kontrollfunktioner och verktyg som effektivt och ändamålsenligt kan förebygga och motverka utvecklingen. Hälso- och sjukvårdssystemet ska inte erbjuda oseriösa och kriminella aktörer möjligheter att otillbörligen få tillgång till allmänna medel eller göra ekonomisk vinning på bekostnad av patientsäkerheten.

En första fråga som utredningen har att ta ställning till är därmed om tillståndsprövning inklusive ägar- och ledningsprövning utgör en effektiv och ändamålsenlig åtgärd för att förebygga och motverka oseriösa och kriminella aktörer inom hälso- och sjukvården. Vid övervägandena i denna del behöver beaktas att en liknande utveckling med välfärdsbrottslighet och oseriösa aktörer har utgjort bärande skäl bakom att tillståndskrav införts i andra delar av välfärden. Samtidigt måste hänsyn tas till att välfärdsbrottslighet och oseriösa aktörer fortfarande förekommer, trots tillståndsplikt, inom exempelvis omsorgen.

10 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ett litet lyft för patientsäkerheten, s. 101 och 104 ff. 11 Brå, Företag som brottsverktyg – Upplägg, systemsårbarheter och kopplingar till den kriminella miljön, rapport 2025:20, december 2025, s. 188. 12 Se IVO, Koder vid anmälan av verksamhet enligt patientsäkerhetslagen; https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publikationer/register/2026-04-27-koder-vidanmalan-av-verksamhet-enligt-patientsakerhetslagen-publicerad.pdf, besökt 30 augusti 2026.

Det bör noteras i sammanhanget att flera myndigheter efterfrågar tillståndsplikt med ägar- och ledningsprövning inom hälsooch sjukvården. Brå bedömer att tillståndsplikt är den åtgärd som ger störst möjlighet att stänga ute oseriösa aktörer från marknaden. Enligt Brå granskas aktörer som omfattas av tillståndsplikt mer ingående. Myndigheten har därför föreslagit att tillståndsplikt bör övervägas inom hälso- och sjukvården.

IVO har vid upprepade tillfällen föreslagit att regeringen bör låta utreda en utökad tillståndsplikt som omfattar hälso- och sjukvården. Initialt har myndigheten förespråkat att tillståndsplikt skulle kunna omfatta de delar av hälso- och sjukvården där riskerna för oseriösa aktörer är som störst. Tandvårdsområdet och primärvården har då förts fram som exempel. Mer nyligen har IVO uttalat att ett mer samlat grepp bör övervägas när det gäller regleringen av hälsooch sjukvården. En tillståndsplikt som endast omfattar vissa områden riskerar att leda till att områden som är undantagna från tillståndsplikt blir attraktiva för kriminella aktörers verksamhet.

Förutom frågan om huruvida tillståndskrav inom hälso- och sjukvården kan förväntas leda till det avsedda resultatet, behöver utredningen analysera och ta ställning till om en sådan åtgärd kan anses proportionerlig. Vid den bedömningen är det avgörande om det finns mindre ingripande och mer kostnadseffektiva åtgärder som kan tillgodose samma behov. Utredningen analyserar med denna utgångspunkt olika alternativ till tillståndsplikt i avsnitt 7.2.3–7.2.6. Alternativen berör de befintliga möjligheterna till statlig kontroll genom yrkeslegitimationen och tillsyn över verksamheter och personal, de upphandlande myndigheternas prövning och uppföljning av privata utförare samt möjligheterna att stärka dessa former av kontroll genom resurstillskott och en översyn av regelverken.

13

Brå, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner – Fel och oegentligheter bland företag och föreningar, rapport 2022:1, mars 2022, s. 9. 14

IVO, Bidrag till att utveckla det brottsförebyggande arbetet – Redovisning av regeringsuppdrag (Ju 2024/02612), artikel nr IVO 2025-11, augusti 2025, s. 11 f. Se även SKR, Hemställan om åtgärder för att förebygga, upptäcka och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård samt tandvård, dnr SKR2023/02118, 12 december 2023, s. 7.

7.2.2¶Är tillståndskravet effektivt inom omsorgen?

Oseriösa och kriminella aktörer inom omsorgen

Behov av förstärkta insatser

Samtidigt som IVO har fått i uppdrag av regeringen att under 2024– 2026 stärka och utveckla sitt arbete med att förebygga och motverka välfärdsbrottslighet och förekomsten av oseriösa aktörer inom hälso- och sjukvården och tandvården, har myndigheten även fått motsvarande uppdrag med inriktning mot omsorgen.

I en delredovisning av det senare uppdraget, som publicerats i januari 2025, har IVO beskrivit att myndigheten upptäcker allt fler aktörer som inte är lämpliga att bedriva verksamhet inom omsorgen. Oseriösa och kriminella aktörer är etablerade eller försöker etablera sig på näst intill samtliga områden inom socialtjänsten och området för stöd och service. Aktörerna uppges vara snabba att agera när nya marknader uppstår, och de agerar utan hänsyn till offentliga kontrollorgans administrativa, juridiska eller geografiska gränser. IVO har i rapporten även redogjort för att brottsuppläggen blivit alltmer avancerade och kreativa och att aktörerna ofta lär sig av varandra för att utnyttja möjligheter och kryphål i kontrollsystem. Den samlade problembilden av oseriösa och kriminella aktörers växande etablering och utnyttjande inom omsorgen har ansetts ställa höga krav på förstärkta insatser från statliga myndigheter, kommuner och andra aktörer.

I ytterligare en rapport som publicerats i augusti 2025 har IVO redogjort för att myndigheten erfar problem med att bolag med befintliga tillstånd säljs till nya företrädare, som därigenom kan undgå den ägar- och ledningsprövning som görs vid ansökan om nytt tillstånd. Det gäller såväl gamla inaktiva verksamheter som bolag som har startats endast i syfte att senare kunna säljas.

15 Regeringsbeslut, Uppdrag om förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom omsorgen, S2024/00041 (delvis), 11 januari 2024. 16 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom omsorgen – Delredovisning 1, s. 24. 17 IVO, Bidrag till att utveckla det brottsförebyggande arbetet, s. 10.

Regeringens initiativ

Regeringen har den 9 oktober 2025 beslutat att ge en särskild utredare i uppdrag att lämna förslag på åtgärder som stärker IVO:s och kommunernas möjligheter att motverka oseriösa och kriminella utförare på omsorgsmarknaden. Av kommittédirektiven framgår att ett av syftena med tillståndsprövningen är att IVO ska kunna hindra att oseriösa och kriminella utförare tar sig in på omsorgsmarknaden och utnyttjar välfärdens resurser. Flera åtgärder har vidtagits av regeringen för att stärka IVO:s möjligheter att bedriva en effektiv tillsyn, få tillgång till information och samarbeta med andra myndigheter. Oseriösa och kriminella utförare konstateras trots det fortfarande vara ett problem inom verksamheter enligt Socialtjänstlagen (2025:400), SoL och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Regeringen har därför ansett att det finns behov av att utreda ytterligare åtgärder som kan stärka IVO:s möjligheter att motverka dessa aktörer. Utredaren har fått i uppdrag att analysera och ta ställning till om det behövs skärpta krav för tillstånd att bedriva verksamhet och om tillstånd ska kunna återkallas i fler situationer.

Betydelsen av erfarenheterna från omsorgsområdet

Samhällsutvecklingen när det gäller förekomsten av oseriösa och kriminella aktörer på omsorgsområdet tyder på att tillståndsprövning inte avskräcker eller utestänger sådana aktörer från att etablera sig på marknaden i tillräcklig omfattning. Erfarenheterna från omsorgsmarknaden ger därför anledning att ifrågasätta huruvida tillståndsprövning kan förväntas utgöra en effektiv och ändamålsenlig åtgärd för att motverka motsvarande problematik inom hälso- och sjukvården.

Ägar- och ledningsprövningen kan behöva stärkas

Bestämmelserna om ägar- och ledningsprövning i SoL trädde i kraft den 1 januari 2019. De som har beviljats tillstånd före detta datum har inte varit föremål för ägar- och ledningsprövning i samband med

18

Dir. 2025:90.

sin ursprungliga tillståndsansökan. Motsvarande gäller för aktörer som fått tillstånd att bedriva verksamhet enligt LSS före den 1 juli 2013. Det får mot denna bakgrund anses vara naturligt att det har tagit och kommer att ta ytterligare tid innan kravet på ägar- och ledningsprövning får fullt genomslag inom omsorgen. Detta gäller särskilt eftersom en majoritet av befintliga tillstånd att bedriva HVBverksamhet och personlig assistans har utfärdats innan nuvarande krav på ägar- och ledningskretsens insikt, lämplighet och ekonomiska förutsättningar infördes 2019.

I en rapport från det myndighetsgemensamma brottsförebyggande arbetet som publicerats i oktober 2025 framgår visserligen att omkring 70 procent av de aktiebolag inom assistansbranschen som har fått sina tillstånd de senaste fyra åren mest troligt används i brottslighet av sina bolagsledningar. I de allra flesta fallen styrs dessa bolag av grupperingar inom välkända kriminella nätverk. Myndigheternas bedömning är att bolagen primärt existerar i syfte att användas i kriminalitet och att situationen successivt blir allt värre. Nya aktiebolag används sannolikt för brottslighet i ännu större utsträckning än de som tidigare funnits på marknaden. Denna utveckling ses trots att IVO avslår stora andelar av alla nya tillståndsansökningar som kommer in till myndigheten.

De brottsbekämpande myndigheternas iakttagelser på assistansområdet ger ytterligare stöd för att tillståndsprövningen enligt LSS inte avskräcker eller utestänger oseriösa och kriminella aktörer från att etablera sig inom assistansbranschen i tillräcklig utsträckning. Med hänsyn till att IVO avslår stora delar av de tillståndsansökningar som inkommer till myndigheten (se även nedan), väcks samtidigt frågan hur öppet tillträdet till assistansbranschen skulle ha varit om tillståndsplikt hade saknats på området. I rapporten anges dessutom att en tiondel av de tillstånd som har beviljats sedan 2011 senare har återkallats, oftast på grund av konstaterad brottslighet. Förekomsten av tillståndskrav har således medfört möjligheter att ingripa i senare tillsyn. Slutsatserna som har dragits i rapporten är vidare inte att tillståndsplikten bör avskaffas, utan snarare att det finns behov av att utföra mer omfattande kontroller. Den organiserade brottslig-

19 Se prop. 2017/18:158 s. 95. 20 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning II, s. 12. 21 Polismyndigheten, MGS Väst, Bolag som brottsverktyg i assistansbranschen – Fenomenrapport, 2 oktober 2025, s. 2 och 5.

heten uppges vara för skicklig för att fastna i kontroller som begränsas till kontroll av formella företrädare – som mycket ofta är målvakter – mot brottsregistret.

Utöver den översyn av tillståndsplikten på omsorgsmarknaden som pågår och som inriktas på behovet av skärpta krav i tillståndsprövningen, har regeringen i regleringsbrevet för budgetåret 2026 gett IVO i uppdrag att under 2026–2028 genomföra ägar- och ledningsprövning av tillstånd som har beviljats före den 1 januari 2019 enligt SoL och före den 1 juli 2013 enligt LSS. Tillsynen ska genomföras med utgångspunkt i myndighetens egen riskanalys.

Utrymme har funnits att kringgå tillståndsregleringen

Vissa möjligheter att kringgå tillståndsregleringen, inklusive kraven på ägare och ledning, har först nyligen begränsats genom förändringar i SoL och LSS. Sedan den 1 januari 2026 kan IVO besluta att återkalla tillståndet för vilande verksamheter. Den möjligheten har införts eftersom dessa har använts som verktyg för att utöva kriminell verksamhet. Exempelvis har det förekommit att utförare, som visat sig vara kriminella, har innehaft flera tillstånd hos IVO varav vissa aldrig utnyttjats. Syftet har varit att kunna aktivera de vilande verksamheterna när de ursprungliga tillståndshavande bolagen fått problem med myndigheterna. Det har även varit ett känt problem i branschen att bolag med vilande tillstånd har kunnat säljas vidare utan att en förnyad ägar- och ledningsprövning aktualiserats. Regeringen har ansett att de nya reglerna om att vilande tillstånd kan återkallas utgör en viktig åtgärd för att motverka oseriösa utförare inom omsorgen.

Ytterligare en åtgärd som har införts den 1 januari 2026 är förtydligandet av att den juridiska personen ska uppfylla kravet på lämplighet. Lämplighetsprövning av den juridiska personen anses vara ett viktigt verktyg för att motverka oseriösa privata utförare inom verksamheter enligt SoL och LSS, eftersom det försvårar för

22

Polismyndigheten, Bolag som brottsverktyg i assistansbranschen – Fenomenrapport, s. 6. 23

Regeringsbeslut, Regleringsbrev för budgetåret 2026 avseende Inspektionen för vård och omsorg, S2025/02147, 18 december 2025, s. 5. 24

Prop. 2025/26:15 s. 54. 25

Se t.ex. Dagens Samhälle, 3 januari 2025; https://www.dagenssamhalle.se/samhalle-ochvalfard/socialtjanst/ivo-tillstand-saljs-pa-natet-utan-kontroll-forkastligt/, besökt 30 augusti 2026. 26

Prop. 2025/26:15 s. 54.

oseriösa utförare att fortsätta att bedriva verksamhet genom bulvaner.

Tillståndsprövningens funktion som grindvakt

IVO har i januari 2026 publicerat sin andra delredovisning av regeringsuppdraget att stärka och utveckla sitt arbete med att förebygga och motverka välfärdsbrottslighet och förekomsten av oseriösa aktörer inom omsorgen. Myndigheten framhåller i rapporten att tillståndsprövningen har en tydlig grindvaktsfunktion och förhindrar att oseriösa och kriminella aktörer etablerar sig inom omsorgen. Under 2025 har IVO avslagit i genomsnitt nära 40 procent av de 400 ansökningar om att starta ny tillståndspliktig verksamhet som prövats, varav en majoritet av avslagen har berott på att ägare och ledning inte bedömts uppfylla kraven på insikt eller lämplighet. Andelen avslag har varierat beroende på verksamhetstyp. Av ansökningarna om tillstånd att bedriva personlig assistans har 71 procent avslagits. För HVB, hemtjänst och skyddat boende har andelen avslag varit 41 procent. Statistiken understryker, enligt IVO, hur väsentlig myndighetens kontrollfunktion är för att förhindra att oseriösa aktörer och aktörer med bristande kompetens verkar inom omsorgen.

Under 2023 och 2024 var andelen avslag av nyansökningar 32 respektive 30 procent. Två tredjedelar av samtliga avslagsbeslut under 2023 fattades på grund av att ägar- och ledningsprövningen påvisade brister i lämplighet, insikt eller ekonomiska förutsättningar. Under 2024 var denna andel två femtedelar. Under 2024 fick över hälften av ansökningarna om att starta hemtjänst respektive HVB avslag. Drygt hälften av dessa avslagsbeslut berodde på att ägare och ledning inte uppfyllde gällande krav.

27 Prop. 2025/26:15 s. 57 ff. 28 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning II, s. 3 och 12 f. 29 IVO, Årsredovisning 2025, artikel nr IVO 2026-09, februari 2026, s. 42. 30 IVO, Årsredovisning 2024, artikel nr IVO 2025-04, februari 2025, s. 30 och 52.

Slutsatser

Iakttagelserna om att oseriösa och kriminella aktörer är etablerade eller försöker etablera sig på näst intill samtliga områden inom socialtjänsten och LSS talar för att tillståndsplikt inklusive krav på ägare och ledning inte har gett full avsedd effekt inom omsorgen. Regeländringar har införts och initiativ har tagits för att skärpa effekten av tillståndskravet. Det finns skäl att beakta dessa omständigheter vid övervägandena om tillståndsplikt bör införas inom hälso- och sjukvården. De åtgärder som föreslås behöver vara effektiva, ändamålsenliga och proportionerliga för att motverka oseriösa aktörer och välfärdsbrottslighet.

Erfarenheterna ger samtidigt stöd för att tillståndsprövning har en tydlig grindvaktsfunktion. I det begreppet ligger inte en förväntan om att tillståndsprövningen ensam är tillräcklig för att motverka och förhindra att oseriösa eller kriminella aktörer bedriver verksamhet på en viss marknad. Lagstiftarens syn på de möjligheter som ett tillståndsförfarande erbjuder har tvärtom genomgående varit tämligen nyanserad.

I förarbetena till lämplighetskravet i LSS uttalades att ingen enskild åtgärd bedömdes kunna lösa problemen, utan att åtgärder var nödvändiga på flera olika områden (se avsnitt 6.2.1). I samband med att krav på tillstånd ersatte det tidigare anmälningsförfarandet för detalj- och partihandel med tobaksvaror, gav regeringen uttryck för en liknande inställning. Regeringen ansåg att en tillståndsreglering kunde antas begränsa de illegala eller annars oseriösa inslagen inom detaljhandeln och, tillsammans med andra åtgärder, vara ändamålsenlig för att bidra till att stävja den illegala handeln (se avsnitt 6.3.2).

Inte heller IVO har ansett att tillståndsprövning kan göra anspråk på att vara en fullständig garanti för att en verksamhet eller dess företrädare har förutsättningar och avsikt att alltid säkerställa det bästa för enskilda.

Utredningen anser att samma synsätt bör prägla övervägandena om behovet av tillståndsplikt med ägar- och ledningsprövning inom hälso- och sjukvården. Tillståndsförfarandet i sig är inte ifrågasatt eller föremål för omvärdering inom omsorgen. De insatser som har föreslagits – och numera delvis även genomförts – för att stärka

31

IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom omsorgen – Delredovisning II, s. 21.

arbetet mot oseriösa och kriminella aktörer, syftar tvärtom till att ytterligare stärka både tillståndsprövningen och tillsynen.

Utvecklingen på omsorgsmarknaden utgör mot denna bakgrund inte skäl att avstå från att överväga en tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården. Erfarenheterna från omsorgsområdet pekar dock på att ett eventuellt tillståndskrav inom hälso- och sjukvården bör innehålla strängare krav än vad som i dag gäller enligt SoL och LSS.

7.2.3¶Är tillsyn och yrkeslegitimation tillräckligt?

Tidigare bedömningar

När frågan om tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården tidigare har varit föremål för utredning har ett återkommande argument mot införande av tillståndskrav varit att det befintliga anmälningsförfarandet ger förutsättningar för statlig tillsyn på området. Ett annat har varit att hälso- och sjukvården skiljer sig från andra områden genom att det finns reglerade yrken och mer självständiga professioner med ett personligt ansvar som kan förväntas säkra kvaliteten. När en person som tillhör en sådan profession visar sig vara olämplig kan påföljder riktas mot legitimationen.

Frågan är, mot denna bakgrund, om yrkeslegitimationen och dess funktion, tillsammans med anmälningsförfarandet och IVO:s möjlighet att utöva tillsyn, utgör tillräckligt effektiva och ändamålsenliga verktyg för att möta det växande problemet med oseriösa och kriminella aktörer inom hälso- och sjukvården.

Tillsyn för att motverka oseriösa aktörer och välfärdsbrottslighet

Anmälningsförfarandets begränsningar

Skyldigheten att anmäla hälso- och sjukvårdsverksamhet till IVO innan verksamheten påbörjas leder inte till någon prövning av vårdgivaren eller verksamheten innan vårdgivaren får tillträde till marknaden. Anmälningsförfarandet är i första hand avsett att ge tillsynsmyndigheten förutsättningar att utöva tillsyn.

32 Jfr IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom omsorgen – Delredovisning 1, s. 24 ff., prop. 2025/26:7, prop. 2025/26:15 och dir. 2025:90 s. 4.

En första omständighet som är av betydelse för anmälningsförfarandets ändamålsenlighet när det gäller att motverka oseriösa aktörer och välfärdsbrottslighet är vårdgivarnas följsamhet till anmälningsskyldigheten. Det har härvid föreslagits att IVO ska ges möjlighet att ta ut en sanktionsavgift av den som inte fullgör sin anmälningsskyldighet enligt 2 kap. 1 eller 2 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Förslaget har motiverats med att ett heltäckande, tillförlitligt och uppdaterat vårdgivarregister är helt avgörande för att IVO ska kunna utöva en ändamålsenlig tillsyn. Det har därför ansetts krävas verkningsfulla sanktioner och ingripandemöjligheter för att säkerställa att vårdgivare anmäler sina verksamheter på det sätt som är föreskrivet. Det övergripande syftet med föreslaget är att förbättra IVO:s förutsättningar att motverka oseriösa och kriminella aktörer inom hälso- och sjukvården.

Utredningen instämmer i att vårdgivarregistrets tillförlitlighet och fullständighet är en grundförutsättning för att IVO:s tillsyn ska kunna bedrivas på ett ändamålsenligt sätt. Utökade sanktionsmöjligheter som syftar till att öka följsamheten till anmälningsskyldigheten kan samtidigt inte i sig leda till att oseriösa och kriminella aktörer stängs ute från hälso- och sjukvårdsmarknaden. För att den effekten ska uppnås krävs att registret faktiskt leder till att tillsyn utövas, att den riktas mot vårdgivare som kan misstänkas vara oseriösa eller kriminella och att ändamålsenliga verktyg finns att tillgå.

IVO:s förutsättningar att i praktiken utöva tillsyn och vidta åtgärder mot vårdgivare, vare sig de är anmälda till vårdgivarregistret eller har kommit till IVO:s kännedom på annat sätt, är därför enligt utredningen mer avgörande för förmågan att motverka oseriösa och kriminella aktörer.

IVO:s tillsyn i praktiken

Enligt IVO:s vårdgivarregister finns det cirka 18 000 privata vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård, exklusive tandvård (se avsnitt 3.6.1). Under 2025 inledde IVO totalt 109 ärenden för tillsyn av hälso- och sjukvårdsverksamheter. Året före var antalet 130. Om det antas att samtliga tillsynsärenden har avsett unika vård-

33

Se Ds 2025:17 s. 66.

givare, skulle det innebära att drygt en halv procent av landets vårdgivare blir föremål för tillsyn varje år. År 2025 föranledde tillsynen av hälso- och sjukvården beslut om förbud av fem verksamheter (fyra estetiska verksamheter och en verksamhet som bedrev assisterad hemförlossning). År 2024 fattades elva förbudsbeslut (åtta avseende estetiska verksamheter, ett avseende en primärvårdsverksamhet, ett avseende somatisk specialistsjukvård och ett avseende tandvård).

IVO:s tillsyn av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal omfattar omkring 292 000 yrkesverksamma utövare i 22 yrken. Sjuksköterskor och läkare är de största yrkesgrupperna. De representerar knappt 46 respektive drygt 17 procent av det totala antalet yrkesutövare. Bara när det gäller sjuksköterskor och läkare handlar det alltså om cirka 135 000 respektive knappt 50 000 yrkesverksamma individer. Under 2025 har IVO initierat 829 tillsynsärenden avseende hälso- och sjukvårdspersonal, vilket är elva fler än året före. Om man antar att samtliga ärenden har avsett unika legitimerade yrkesutövare, skulle det innebära att knappt 0,3 procent av samtliga verksamma legitimerade yrkesutövare blivit föremål för tillsyn under dessa år. Myndigheten har anmält 218 respektive 203 yrkesutövare till HSAN under 2025 respektive 2024.

När det gäller beslut från HSAN, har nämnden återkallat legitimationen för 64 läkare under 2025 och 48 läkare under 2024. Motsvarande siffror beträffande sjuksköterskor och barnmorskor har varit 54 respektive 56. Beslut om prövotid har fattats för knappt 40 läkare per år och cirka 50 sjuksköterskor och barnmorskor per år mellan 2024–2025.

Riskbaserad tillsyn

Statistiken från IVO och HSAN visar att endast en mycket begränsad andel vårdgivare och legitimerad personal blir föremål för tillsyn och åtgärder varje år. Det talar för att en tillståndsreglering skulle tillföra en viktig granskning av vårdgivare och dess verksamheter, som i de flesta fall inte kommer att bli föremål för tillsyn. Ett tillståndsförfarande framstår därför som i högre grad ägnat att

34 IVO, Årsredovisning 2024, s. 18 f. 35 IVO, Årsredovisning 2025, s. 26 f. 36 Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Verksamhetsredogörelse 2025, s. 8.

motverka okvalificerade, oseriösa och kriminella verksamhetsutövare än det nuvarande systemet med anmälningsförfarande och tillsyn.

Mot det skulle kunna invändas att det saknas kvantitativa data över hur omfattande förekomsten av oseriösa aktörer och välfärdsbrottslighet är inom hälso- och sjukvården (se avsnitt 4.3.1). Det finns således inte något underlag som ger direkt stöd för att antalet initierade tillsynsärenden är otillräckligt utifrån ett välfärdsbrottsperspektiv. Tvärtom, skulle kunna anföras, planerar och genomför IVO i regel sin tillsyn med utgångspunkt i egna riskanalyser (2 § andra stycket förordningen [2013:176] med instruktion för IVO).

Av betydelse för om det finns skäl att införa tillståndsplikt är därför inte bara hur många tillsynsärenden som inleds, utan även träffsäkerheten vid den tillsyn som bedrivs. IVO anser för egen del att det utvecklingsarbete som har pågått inom myndigheten på senare år har lett till mer träffsäkra riskanalyser och en effektivare tillsyn som ger större genomslag. Tillsynsinsatser mot verksamheter utan brister är numera ovanliga. Tillsynen genomförs i dag antingen som tillsyn av enskilda verksamheter eller som nationell tillsyn på systemnivå mot de områden och verksamheter där bristerna utifrån myndighetens riskanalyser verkar vara störst.

Är nuvarande tillsyn tillräckligt träffsäker och effektiv?

Långt ifrån all tillsyn som IVO initierar leder, trots att myndighetens riskanalyser blivit alltmer träffsäkra, till skarpare åtgärder såsom beslut om förbud av verksamhet. Ovan framgår att myndigheten inledde 109 verksamhetstillsyner 2025 medan fem beslut om förbud fattades samma år. I avsaknad av tillförlitliga data beträffande välfärdsbrottslighetens utbredning inom hälso- och sjukvården, kan denna statistik tolkas på olika sätt. Å ena sidan kan statistiken tänkas indikera att problematiken inte är större än att den kan hanteras genom IVO:s befintliga tillsynsinsatser. Å andra sidan kan den, i ljuset av vad som i övrigt är känt om det växande problemet med välfärdsbrottslighet och hälso- och sjukvårdssystemets sårbarheter, uppfattas som en indikation på att tillsynen inte är tillräckligt träff-

37

IVO, Årsredovisning 2024, s. 4, 12 f. och 22. Se även IVO, Årsredovisning 2025, s. 19.

säker eller effektiv när det gäller att identifiera och motverka oseriösa och kriminella aktörer.

IVO har över tid beskrivit att beslut om att inleda egeninitierad verksamhetstillsyn fattas på indikerad eller konstaterad förekomst av allvarliga och akuta risker för liv och hälsa, t.ex. våld, hot, övergrepp eller vanvård. Dessa urvalskriterier återspeglar IVO:s uppfattning att myndighetens befintliga tillsynsverktyg främst är ägnade att säkra verksamheters kvalitet och enskilda patienters säkerhet, snarare än att motverka exempelvis ekonomisk brottslighet riktad mot välfärden. De kriterier som enligt IVO är avgörande för beslut om att inleda tillsyn ger därför stöd för att tillsynen, även om den löpande blir alltmer träffsäker, inte kan antas vara tillräckligt effektiv när det gäller att identifiera och motverka oseriösa och kriminella aktörer inom hälso- och sjukvården. Även om det typiskt sett föreligger ett samband mellan oseriös och kriminell verksamhet å ena sidan och bristfällig verksamhet i patientsäkerhetshänseende å andra sidan, behöver inte exempelvis felaktiga debiteringar eller annan ekonomisk misskötsamhet innebära sådana allvarliga och akuta risker för liv och hälsa att myndigheten har skäl att inleda tillsyn. Att IVO inte inleder tillsyn baserat på misstankar om t.ex. ekonomisk brottslighet vinner också stöd av hur IVO bemött kritik mot att myndigheten inte vidtagit åtgärder trots kännedom om misstänkta ekonomiska oegentligheter i hälso- och sjukvårdsverksamheter.

IVO har gett uttryck för uppfattningen att det arbete som inspektionen och andra myndigheter bedriver var för sig och tillsammans mot oseriösa aktörer och välfärdsbrottslighet gör viktig skillnad, men att ytterligare insatser är nödvändiga för att ge full effekt. I sin delredovisning av regeringsuppdraget som publicerades i januari 2025, har framhållits att myndighetens förmåga att upptäcka och hindra oseriösa och kriminella aktörer behöver stärkas för att i högre grad svara upp mot utvecklingen. Även med beaktande av att myndigheten från den 1 januari 2026 har fått utökade

38 IVO, Årsredovisning 2025, s. 19 och IVO, Årsredovisning 2024, s. 22. 39 IVO, Bidrag till att utveckla det brottsförebyggande arbetet, s. 11 f. 40 Sveriges Radio; https://www.sverigesradio.se/artikel/darfor-stangdes-inte-vardcentralernatrots-larm-om-brottslighet, besökt 25 augusti 2026. 41 IVO, Årsredovisning 2024, s. 8. Flera av de författningsändringar som IVO har efterfrågat har genomförts och trätt i kraft den 1 januari 2026. 42 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning I, s. 17.

resurser och stärkta verktyg i arbetet, anses behov av ytterligare insatser kvarstå. I överensstämmelse med IVO har Socialstyrelsen pekat på behov av att stärka förmågan att upptäcka oseriösa aktörer och välfärdsbrottslighet, bl.a. genom utökad tillgång till information.

Sammantaget finns det skäl att anta att IVO:s tillsyn inte är tillräcklig för att förebygga och förhindra oseriösa och kriminella aktörer från att verka inom hälso- och sjukvården. IVO kan i dag bara förbjuda en hälso- och sjukvårdsverksamhet när det föreligger allvarliga kvalitetsbrister. Ett förbud innebär dock inget hinder för samma aktör att starta en ny verksamhet. På områden där tillståndsplikt gäller kan IVO återkalla ett tillstånd eller ingripa på andra sätt, oberoende av om det föreligger kvalitetsbrister i verksamheten. Grunden för att återkalla ett tillstånd kan vara att tillståndshavaren eller dess företrädare har dömts för vissa brott, underlåtit att betala skatt och arbetsgivaravgifter eller i övrigt misskött hanteringen av allmänna medel. Syftet är att förhindra att kvalitetsbrister över huvud taget ska uppkomma och att utestänga oseriösa och kriminella aktörer från hälso- och sjukvårdsmarknaden.

Yrkeslegitimation som garantibevis och kontrollverktyg

Legitimationen inom hälso- och sjukvården betraktas som ett garantibevis för en viss kunskapsnivå och sådana egenskaper hos yrkesutövaren att denne förtjänar allmänhetens och myndigheternas förtroende. Legitimationens funktion som garantibevis upprätthålls genom Socialstyrelsens prövning i samband med en ansökan om legitimation och genom att en legitimation kan återkallas vid ageranden som undergräver tilliten till den legitimerade.

Det förekommer emellertid att legitimerad personal är aktivt involverad i verksamheter som bedrivs på ett oseriöst eller kriminellt sätt (se avsnitt 4.3.2). För att utnyttja välfärdssystemen inom hälso- och sjukvården kan det också vara en nödvändig förutsättning att det finns legitimerad personal i verksamheten. En vanlig form av överutnyttjande är exempelvis att besök registreras som antingen inte har varit motiverade utifrån ett hälso- och sjukvårds-

43

Se avsnitt 7.2.5 nedan. Se även IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälsooch sjukvården och tandvården – Delredovisning II, s. 10 f. 44

Socialstyrelsen, Uppdrag att etablera ett forum för lärande och kunskapsspridning om välfärdsbrott – Delredovisning november 2025, artikel nr 2025-11-9916, s. 27 ff.

perspektiv eller som över huvud taget inte har ägt rum. Andra metoder som förekommer är att vårdkontakter som sker via telefon eller chatt registreras som fysiska besök, att behandlingar genomförs över ett omotiverat antal besök samt att det offentliga debiteras för ett läkarbesök trots att besöket i själva verket ägt rum hos t.ex. en sjuksköterska. Dessa metoder för överutnyttjande torde kräva att det finns legitimerad personal i verksamheten att registrera besök på.

Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården förekommer således både trots den kontroll som omgärdar legitimerad personal och med hjälp av sådan personal. Erfarenheterna talar för att en vårdgivare kan bedriva oseriös eller kriminell verksamhet utan att en legitimerad anställd ens har kännedom om eller möjlighet att påverka det, t.ex. om vårdgivaren väljer att debitera regionen för ett läkarbesök när det i själva verket är en sjuksköterska som har träffat patienten.

Det kan vidare konstateras att en hälso- och sjukvårdsverksamhet kan ägas eller ledas av personer som saknar legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården. Åtgärder som kan användas för att ingripa mot någons legitimation är således inte tillämpliga när en ägare eller företrädare som saknar sådan legitimation begår brott eller på annat sätt är olämplig.

Sammantaget konstateras att statens möjligheter att ingripa mot legitimerad personal som är olämplig är större inom hälso- och sjukvården än motsvarande möjligheter inom exempelvis socialtjänsten. Det utgör emellertid inte tillräckliga skäl att avfärda ett behov av tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården. Tvärtom framstår det som ändamålsenligt att kombinera befintliga kontrollsystem avseende yrkeslegitimation och individtillsyn med ett tillståndsförfarande som ställer tydliga krav på ägare och ledning. Ett sådant ställningstagande får anses ligga i linje med övervägandena som har legat till grund för införandet av tillståndskrav inom tandvården. Det faktum att tandvården i stor utsträckning bedrivs av legitimerade tandläkare och tandhygienister har inte utgjort ett tillräckligt skäl för att avstå från att införa tillståndsplikt på det området.

45 Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 65 ff. 46 Jfr SOU 2023:82 s. 134.

7.2.4¶Upphandlande myndigheters prövning och uppföljning av privata utförare

Kontroll vid upphandling och uppföljning

När frågan om tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården tidigare utretts, har även regionernas ansvarsområden hamnat i centrum. Både regeringen och tidigare statliga utredningar har avfärdat tanken på tillståndsplikt med hänvisning till att regionerna generellt sett har bättre förutsättningar att skapa en väl fungerande upphandlingsoch uppföljningsorganisation än exempelvis mindre kommuner. Behovet av tillståndsplikt har därför ansetts större på omsorgsområdet.

Den prövning av ägare och ledning samt leverantörers ekonomiska förutsättningar som möjliggörs i samband med upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, har alltså tidigare ansetts tillgodose behovet av att utöva kontroll över vilka aktörer som släpps in på marknaden. Tröskeln för inträde på marknaden har bedömts vara tämligen hög, varför införande av en statlig tillståndsprövning har ansetts riskera att leda till administrativt dubbelarbete (jfr avsnitt 6.1.2.).

Upphandling och uppföljning i stället för tillstånd?

Regionerna är huvudmän för huvuddelen av den hälso- och sjukvård som det offentliga överlämnar till privata utförare, medan kommunerna är huvudmän för huvuddelen av den verksamhet som överlämnas till privata utförare inom omsorgen. Det råder därmed en diskrepans mellan lagstiftningens krav på privata utförare, beroende på om dessa bedriver verksamhet på uppdrag av en region eller en kommun. För att få bedriva verksamhet som en region typiskt sett är huvudman för, ställs i regel inga krav på tillstånd eller på utförarens ägare och ledning, utöver de krav som regionerna ska eller kan ställa upp vid upphandling. För att få bedriva verksamhet enligt SoL eller

47

Se SOU 2019:42 s. 345 f. Jfr även SOU 2015:7 s. 218 och prop. 2016/17:59 s. 16 f. 48

Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) för att erbjuda hälso- och sjukvård åt personer som efter beslut av kommunen bor i vissa boendeformer. Regionerna ansvarar i sin tur för vissa insatser enligt LSS.

LSS är huvudregeln den motsatta. Frågan är om en sådan skillnad i lagstiftningen är motiverad.

Kommunernas rättsliga förutsättningar

Regioner och kommuner har samma juridiska möjligheter och skyldigheter vid upphandling och uppföljning av privata utförare. Såväl upphandlingsregelverket som bestämmelserna om kontroll och uppföljning i kommunallagen (2017:725), KL, gäller i samma utsträckning för regioner och kommuner. Skyldigheten i KL att kontrollera och följa upp privata utförare har införts i det uttalade syftet att säkerställa att alla kommuner och regioner arbetar med frågan om kontroll och uppföljning. Ett stort utrymme för förbättring av detta arbete har ansetts föreligga i såväl kommuner som regioner.

Det kan mot denna bakgrund ifrågasättas om motiveringen, att regionerna generellt sett har bättre förutsättningar att i praktiken följa och tillämpa gällande rättsregler, tål närmare granskning. Även om motiveringen skulle spegla verkliga förhållanden framstår det som tveksamt om detta i så fall är tillräckligt för att motivera att strikta krav ställs upp på privaträttsliga utförare av sociala tjänster, men inte på privata vårdgivare.

Regionerna är inte en samlad enhet

Utredningen anser att det finns anledning att nyansera påståendet att regionerna generellt sett har bättre förutsättningar att skapa en väl fungerande upphandlings- och uppföljningsorganisation än mindre kommuner. När arbetet med upphandling och uppföljning i kommuner och regioner har kartlagts i olika sammanhang har slutsatsen visserligen dragits att arbetet skiljer sig åt mellan större kommuner och regioner och mindre kommuner. Brå har bl.a. konstaterat att bestämmelserna om uteslutning av leverantörer vid ickedirektivstyrd upphandling, som gäller sedan den 1 februari 2022 (se avsnitt 3.4.2), har gett upphandlande myndigheter större utrymme att utesluta leverantörer. Samtidigt ställs därigenom högre krav på den upphandlande myndigheten när det gäller att beskriva vad som utgör skäl för uteslutning. Det fordrar i sin tur kompetens

49 Prop. 2013/14:118 s. 49.

och resurser, vilket enligt Brå sannolikt oftare finns i större kommuner och regioner.

Brå har även dragit slutsatsen att samtliga regioner arbetar med någon typ av uppföljnings- och granskningsarbete som fångar upp felaktigheter, i första hand i form av avtalsbrott, men även i form av misstänkta brott. Bland kommunerna har bilden varit mer spridd. En majoritet har uppgett att de arbetar med förebyggande och kontrollerande insatser. Närmare en tredjedel har dock uppgett sig inte veta om de har ett sådant arbete.

En statlig utredning har konstaterat, efter att ha intervjuat socialchefer och personer i andra funktioner i närmare ett 50-tal kommuner, att det finns stora skillnader mellan kommunerna när det gäller ambitionsnivån i avtalsuppföljningen och hur den genomförs. Små kommuner med enstaka privata utförare har ofta ansett att en formell struktur för avtalsuppföljning är överflödig.

Beträffande regionernas och kommunernas förutsättningar att tillämpa uteslutningsgrunderna i LOU och LOV är det i övrigt svårt att identifiera några betydande skillnader. Intervjupersoner från både kommuner och regioner har uppgett till Brå att det inte finns obegränsade resurser att efterforska om en anbudsgivare t.ex. har gjort sig skyldig till något allvarligt fel i yrkesutövningen. Det har lyfts som en generell svårighet att utesluta företag som uppfattas som oseriösa ur upphandlingar och valfrihetssystem. För valfrihetssystemen är praxis rörande uteslutningsgrunderna begränsad, vilket enligt både kommuner och regioner beror på att det sällan finns tid, resurser och incitament att driva fram praxis. Nästan samtliga av Brå:s intervjupersoner har uppgett att de vill ha större möjligheter att inte släppa in aktörer på marknaden från början, eftersom det upplevs svårt att få bort någon när de väl är inne.

Förutsättningarna att utöva kontroll och uppföljning varierar också kraftigt mellan olika regioner och kommuner. I de flesta regioner och kommuner rör det sig om enstaka personer som arbetar med uppföljning. Både mindre regioner och kommuner kan hämmas av att ha motparter med större juridiska och ekonomiska resurser, både när de ska formulera avtal och när de ska vidta åtgärder efter att felaktigheter upptäckts. Upplevelser av att det finns få privata

50

Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 46. 51

Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 80. 52

SOU 2024:25 s. 270. 53

Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 47 och 54.

utförare som är tillgängliga lokalt kan också ha en hämmande effekt på både regioner och kommuner. Såväl kommuner som regioner med mindre utvecklade kontrollverksamheter är även beroende av klagomål och tips för att upptäcka felaktigheter och brott.

Konkurrensverket har i en rapport som publicerats i december 2025 dragit liknande slutsatser. Av rapporten framgår att många organisationer som myndigheten intervjuat har gett uttryck för att det finns en ambition att följa upp privata utförare i större utsträckning men att resurserna sällan räcker till. Medlemsorganisationer som Sveriges Offentliga Inköpare och SKR har framhållit att förutsättningarna för att arbeta med uppföljning varierar kraftigt bland olika upphandlande organisationer, inte sällan just på grund av varierande resurser. ”Ibland” tycks bristande avtalsuppföljning ha en koppling till de upphandlande organisationernas storlek.

Sammantaget menar utredningen att det framstår som missvisande att generellt särskilja regioner från kommuner när det gäller förmågan att skapa en väl fungerande upphandlings- och uppföljningsorganisation. De kartläggningar som har gjorts tyder på att förutsättningarna att skapa sådana organisationer inte bara varierar kraftigt mellan mindre kommuner å ena sidan och regioner å andra sidan. Betydande variationer finns även mellan olika regioner och mellan olika kommuner. Den generella skillnad som eventuellt kan föreligga mellan regioner och kommuner bedöms därför inte utgöra ett sakligt skäl att uppställa olika krav på privata utförare som utför regioners respektive kommuners uppgifter.

En jämförelse med förhållandena inom omsorgen

Huvudmannens möjligheter att ställa krav vid upphandling, i kombination med dennes skyldighet att kontrollera och följa upp privat verksamhet, låg tidigare till grund för att undanta kommunala entreprenader från kravet på tillstånd. Undantaget har senare tagits bort med motiveringen att statlig tillståndsplikt ska gälla för alla enskilda utförare av socialtjänstverksamhet, för att tillförsäkra att verksamheterna lever upp till gällande krav (se avsnitt 6.2.1).

54 Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 79 f. och 132 ff. 55 Konkurrensverket, Metoder för att beakta kvalitet i offentliga kontrakt, rapport 2025:7, november 2025, s. 30.

Tillståndsprövning och tillsyn som ett komplement till upphandling och uppföljning

Det finns skäl att beröra synen på en tillståndsplikt som överflödig och farhågan att en tillståndsplikt skulle leda till administrativt dubbelarbete. Det förekommer visserligen en viss överlappning mellan å ena sidan upphandling – inklusive tillämpning av valfrihetssystem – och avtalsuppföljning samt, å andra sidan, tillståndsprövning och tillsyn. Förfarandena har dock skilda syften och effekter.

Inneboende skillnader mellan upphandling och statlig tillståndsprövning och tillsyn

Upphandlingsregelverket syftar i första hand till att säkerställa fri rörlighet och sund konkurrens mellan EU:s medlemsländer samt till effektivt utnyttjande av offentliga medel. Högsta förvaltningsdomstolen har uttalat att offentlig upphandling är en del av myndigheters affärsinriktade verksamhet och att offentlig upphandling i princip gäller ekonomiska förhållanden mellan enskilda näringsidkare. Beslut om uteslutning från en offentlig upphandling har därför inte jämställts med beslut som en myndighet fattar inom ramen för en tillsynsverksamhet eller liknande. Argument som har förts om att höga beviskrav ska ställas upp för uteslutning av leverantörer, i enlighet med t.ex. beslut om återkallelse av tillstånd, har avfärdats. För uteslutning har det i stället ansetts tillräckligt att den upphandlande myndigheten gör sannolikt att leverantören gjort sig skyldig till ett allvarligt fel i yrkesutövningen.

Tillståndsprövning och tillsyn är kontroll- och styrinstrument som staten förfogar över för att se till att demokratiskt fattade beslut genomförs på det sätt som är avsett för såväl offentlig som privat verksamhet. Tillståndsprövning och tillsyn är viktiga verktyg för att värna om det demokratiska statsskicket och rättssäkerheten. För välfärdens vidkommande har staten exempelvis ansett sig ha ett särskilt ansvar att garantera att de vård-, stöd- och omsorgsinsatser som samhället erbjuder är av god kvalitet och att de i övrigt bedrivs

56

HFD 2013 ref. 61. Jfr även RÅ 2009 ref. 69. 57

Jfr bl.a. SOU 1994:139 s. 538 ff., prop. 2008/09:160 s. 38 ff., prop. 2024/25:89 s. 523 och 2 § förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.

i enlighet med lagens bestämmelser (se avsnitt 6.2.1 och särskilt om hälso- och sjukvården i avsnitt 3.1).

En ytterligare skillnad mellan tillämpningen av upphandlingsregelverket och statlig tillståndsprövning och tillsyn, som grundar sig i dess skilda syften, är de verktyg som regionerna respektive staten kan tillgripa för att vidta åtgärder mot en oseriös eller kriminell aktör. Regionerna kan avtala med den upphandlade leverantören om diverse civilrättsliga åtgärder som ska inträda vid avtalsbrott. Staten har däremot offentligrättsliga befogenheter att återkalla ett tillstånd för att förhindra att en aktör över huvud taget verkar på en marknad.

En enhetlig prövning och tillsyn av vårdgivare

Kommuner och regioner har stora möjligheter att ställa kvalitetskrav på den tjänst som en privat utförare ska utföra (17 kap. 1 § LOU och 4 kap. 2 § LOV; se även avsnitt 3.4). Upphandlingsreglerna ger inte någon tydlig ledning beträffande hur begreppet kvalitet ska tolkas inom ramen för offentliga kontrakt. Vad som utgör kvalitet i en enskild upphandling måste bestämmas av den upphandlande organisationen genom de krav och kriterier som ställs upp i den aktuella upphandlingen.

Vid icke-direktivstyrd upphandling och upphandling av sociala och andra särskilda tjänster står det i princip även den upphandlande myndigheten fritt att ställa upp egna kriterier för bristande lämplighet hos en leverantör att delta i upphandlingen (19 kap. 17 § LOU och 7 kap. 4 § LOV).

Den förhållandevis stora friheten som tillkommer upphandlande myndigheter när det gäller att utforma förfrågningsunderlag, kravspecifikationer och uteslutningsgrunder innebär i praktiken att en leverantör behöver förhålla sig till olika krav beroende på vilket kontrakt som denne önskar tilldelas eller vilken upphandlande myndighet som genomför upphandlingen. En sådan ordning ligger i linje med själva syftet bakom upphandlingsregelverket. Exempelvis kan en och samma omständighet leda till uteslutning i en upphandling men inte en annan. Den risken förstärks av att det vid tillämpning av 19 kap. LOU och 7 kap. LOV inte finns något krav på att

den upphandlande myndigheten ska utesluta en leverantör i de fall en uteslutningsgrund föreligger.

En upphandlande myndighet kan även komma att göra en annan bedömning av en och samma omständighet än en annan upphandlande myndighet. En sådan risk finns bl.a. när det gäller grunderna för uteslutning vid allvarligt fel i yrkesutövningen och allvarliga eller ihållande brister i ett tidigare offentligt kontrakt. För att utesluta en leverantör på någon av dessa grunder räcker det inte att den upphandlande myndigheten kan konstatera att leverantören tidigare har ingått ett offentligt kontrakt som har hävts. Den upphandlande myndigheten måste också göra en egen omsorgsfull och opartisk prövning av leverantörens agerande. En upphandlande myndighet kan alltså inte endast förlita sig på en annan myndighets bedömning.

Upphandlingsreglerna är följaktligen inte avsedda att skapa en enhetlig lägstanivå eller kravställning för tillträde till en marknad, på samma sätt som en tillståndsplikt.

En annan betydande skillnad är, som har konstaterats ovan, att förutsättningarna för att arbeta med uppföljning varierar kraftigt mellan olika upphandlande myndigheter. En leverantör som blir föremål för en bristfällig uppföljning löper uppenbarligen lägre risk att utsättas för sanktioner, såsom hävning av avtalet, än en som blir föremål för noggrann uppföljning. Konkurrensverket har i sin kartläggning påvisat att avtalsuppföljningen bland upphandlande myndigheter i dag har stora brister.

En motsvarande risk för olikartad behandling i sanktionshänseende följer av att ett avtal kan ge mer eller mindre goda förutsättningar att vidta en viss sanktion. En upphandlande myndighet kan inte kräva någon annan kvalitet i en leverans än vad som framgår av kontraktet. Samtidigt kan leverantören ha begränsade incitament att leverera högre kvalitet eller lägre priser än vad som följer av kontraktet. Det är därför viktigt att såväl kraven i upphandlingen som villkoren i kontraktet verkligen omfattar alla aspekter av betydelse för den upphandlande organisationen.

Utredningen anser, mot denna bakgrund, att en tillståndsreglering inom hälso- och sjukvården har förutsättningar att utgöra ett bety-

58

Prop. 2021/22:5 s. 203 och prop. 2025/26:177 s. 134. 59

Se Konkurrensverket, Metoder för att beakta kvalitet i offentliga kontrakt, s. 20 med hänvisningar. 60

Konkurrensverket, Metoder för att beakta kvalitet i offentliga kontrakt, s. 67. 61

Konkurrensverket, Metoder för att beakta kvalitet i offentliga kontrakt, s. 25 ff.

delsefullt komplement till den prövning som sker i samband med tilldelning av offentliga kontrakt respektive den uppföljning som ska ske av träffade avtal. Till skillnad från upphandling, kan en tillståndsreglering bidra med en prövning av varje vårdgivares grundläggande förutsättningar och lämplighet att bedriva verksamhet utifrån enhetliga kriterier. En vårdgivare som får avslag på sin ansökan om tillstånd nekas tillträde till hela hälso- och sjukvårdsmarknaden.

Om tillståndsplikt införs, kommer regionernas tillämpning av upphandlingsregelverket även fortsättningsvis att fylla en viktig funktion. Vid upphandling finns möjlighet att ställa mer specifika och relevanta krav utifrån det aktuella upphandlingsföremålet. Prövningen utifrån uteslutningsgrunderna och av leverantörernas lämplighet har också förutsättningar att identifiera brister som har inträffat först efter att ett tillstånd meddelats. Det kan i sin tur skapa förutsättningar för samverkan och uppgiftslämnande mellan kommunerna, regionerna och IVO (se vidare avsnitt 11.3.2).

Kommuners och regioners kontroll och uppföljning enligt KL innebär också möjligheter att granska omständigheter som knappast kan bli föremål för statlig tillsyn. En kommun eller region har i egenskap av huvudman och avtalspart exempelvis avsevärt bättre förutsättningar än tillsynsmyndigheten att granska utbetalningar av allmänna medel som har koppling till villkoren i det avtal som ingåtts med vårdgivaren.

Tillståndsprövning för kontroll av rent privata verksamheter

Alla vårdgivare ingår inte avtal med en region eller kommun. Vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet utan offentlig finansiering blir därför inte föremål för prövning enligt upphandlingsregelverket eller avtalsuppföljning. En tillståndsreglering kan, beroende på hur den avgränsas, därför få särskild betydelse för möjligheterna att pröva dessa vårdgivares förutsättningar och lämplighet att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet av god kvalitet.

Upphandling och tillståndsplikt på andra områden

Avslutningsvis finns det skäl att framhålla att prövning av leverantörer enligt upphandlingsregelverket samt kontroll och uppföljning enligt KL redan i dag kombineras med tillståndsprövning och tillsyn på bl.a. omsorgsområdet. Regeringen har nyligen uttalat att en effektiv tillståndsprövning gagnar kommuner när de upphandlar omsorgstjänster av privata utförare, eftersom risken för oseriösa utförare i upphandlingsprocesser minskar. En statlig utredning har vidare bedömt att IVO:s tillståndsprövning är ett viktigt verktyg för att säkerställa att de aktörer som bedriver verksamhet inom omsorgen är seriösa. När en aktör har fått ett tillstånd av IVO, ska kommuner och andra intressenter kunna lita på att aktören uppfyller kraven på lämplighet i lagstiftningen. Samtidigt har det betonats att kommunerna har ett eget ansvar att vara omsorgsfulla vid upphandling och avtalsuppföljning.

Även IVO anser att den information som myndigheten tillhandahåller kommuner om tillståndspliktiga verksamheter kan utgöra ett viktigt stöd vid kommunernas användning av sina kontrollverktyg, såsom upphandling och kvalitetsuppföljning.

7.2.5¶Resurstillskott för tillsyn och uppföljning

Utredningen bedömer att tillskott av ytterligare resurser för tillsyn och regional avtalsuppföljning inte är tillräckligt för att tillgodose det behov av tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården som följer av vad som har konstaterats ovan. IVO har redan fått betydliga anslagsökningar för arbetet mot oseriösa och kriminella aktörer för 2026–2028. Anslagen har ökats med 95,4 miljoner kronor för 2026 och beräknas öka med 144,2 miljoner kronor för 2027 och 192,6 miljoner kronor för 2028. Det motsvarar anslagsökningar om cirka 11, 16 respektive 21 procent jämfört med anvisade anslag 2025 enligt riksdagens beslut i december 2024.

Dessa resurstillskott framstår som viktiga för IVO:s möjligheter att öka tillsynens genomslag. De utökade resurserna innebär samtidigt inte att de begränsningar som är hänförliga till tillsynens möj-

62

Prop. 2025/26:15 s. 60. 63

SOU 2025:84 s. 613. 64

IVO, Årsredovisning 2024, s. 8. 65

Se prop. 2025/26:1 Utgiftsområde 9 s. 70.

ligheter att motverka oseriösa och kriminella aktörer undanröjs. IVO får inte fler och skarpare verktyg som kan användas i sin tillsyn (se ovan avsnitt 7.2.3).

7.2.6¶Översyn av regelverken för tillsyn och upphandling

Utredningen bedömer att det inte heller är tillräckligt att förstärka de regelverk som styr upphandling och tillsyn. Upphandlingsregelverket har setts över vid flera tillfällen. Under 2022 infördes en möjlighet för upphandlande myndigheter att ställa upp egna uteslutningsgrunder i förfrågningsunderlaget (19 kap. 17 § LOU). Den 1 juli 2026 har en motsvarande bestämmelse införts i LOV (7 kap. 4 §). Regeringen har också aviserat att det, mot bakgrund av Konkurrensverkets översyn på området, kan finnas anledning att återkomma med ytterligare uteslutningsgrunder i LOV.

Även med stärkta möjligheter att pröva och utesluta leverantörer i LOU och LOV, förändras inte det faktum att ett beslut om uteslutning endast avser en specifik upphandling. En utesluten vårdgivare hindras inte från att delta i en annan upphandling eller att bedriva hälso- och sjukvård utan offentlig finansiering. En förstärkning av upphandlingsregelverket skulle därför inte heller fylla samma funktion som ett tillståndskrav.

En översyn och förstärkning av IVO:s möjligheter att ingripa genom tillsyn bedöms inte heller vara en tillräcklig åtgärd för att möta den problembild som beskrivits. Ett tänkbart sätt att förstärka tillsynen vore exempelvis att införa sanktionsavgifter. Ett sanktionsavgiftssystem bör dock bygga på kriterierna enkelhet, tydlighet, schablonisering och snabb handläggning. Det innebär att det är långt ifrån alla överträdelser av författningskrav som lämpar sig för att omfattas av en sådan ordning. Ett system med sanktionsavgifter bör i regel bara omfatta sådana överträdelser som typiskt sett är lätta att konstatera utan någon mer ingående utredning. Den typen av omständigheter som kan ligga till grund för att stänga ute en aktör från marknaden genom ett tillståndsförfarande, skulle därmed sällan kunna användas för att ingripa inom ramen för tillsyn med tillämpning av sanktionsavgifter.

66 Se SOU 2015:7, kapitel 9, prop. 2021/22:5 s. 128 ff. och prop. 2025/26:177 s. 53. 67 Jfr prop. 2025/26:15 s. 27 f.

7.2.7¶Tillståndskrav är en effektiv och ändamålsenlig åtgärd

Granskning av lämplighet och förutsättningar att bedriva en patientsäker verksamhet

Tillståndsprövningen inom socialtjänsten, LSS och tandvården innefattar en grundlig granskning av sökanden och dess ägar- och ledningskrets. När sökanden är en juridisk person inkluderas numera även denna i granskningen. Vid granskningen hämtar IVO i regel in ett förhållandevis stort antal uppgifter om sökanden och dess företrädare. Uppgifter kan hämtas från myndighetens egna tillsynsärenden, sökanden själv och andra myndigheter. Det är vanligt att utdrag och uppgifter begärs från Polismyndigheten, Kronofogdemyndigheten, Skatteverket, Bolagsverket, Försäkringskassan och kommuner. För att IVO ska ha möjlighet att hämta in och beakta uppgifter från dessa myndigheter finns i vissa fall en författningsreglerad uppgiftsskyldighet.

Tillståndsprövningen är kontinuerligt under utveckling. IVO har exempelvis beskrivit att myndigheten i allt högre utsträckning verifierar information som lämnas in av den sökande mot objektiva källor. Det kan handla om att ta del av underlag såsom utbildningsbevis eller hyreskontrakt för lokaler. Även intervjuer blir allt vanligare inför prövningen av om företrädare eller andra utpekade funktioner har den kunskap och kompetens som krävs.

En tillståndsreglering för hälso- och sjukvården som utformas på väsentligen samma sätt kommer enligt utredningen att leda till stärkt patientsäkerhet och ökad motståndskraft mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården. En sådan prövning är ägnad att stänga ute dels oseriösa och kriminella aktörer, dels vårdgivare som saknar den kunskap och förmåga som krävs för att tillhandahålla god och patientsäker vård, från hälso- och sjukvårdsmarknaden. Skäl att avslå en tillståndsansökan kan föreligga om en sökande inte kan redogöra på ett adekvat sätt för hur denne ska fullgöra sin skyl-

68

Jfr IVO, Analys av regelverket för tillståndsprövning – Slutrapport av regeringsuppdrag, artikel nr IVO 2021-4, mars 2021, s. 22. Jfr även t.ex. Förvaltningsrätten i Stockholms domar den 19 mars 2021 i mål nr 16948-20 m.fl. och 19 juni 2025 i mål nr 22796-24 samt IVO:s överklagade beslut i dessa mål. 69

Se t.ex. 16 b § första stycket 1 förordningen (1999:1134) om belastningsregister, 110 kap. 42 a § Socialförsäkringsbalken och 11 kap. 6 § förordningen (2026:162) om utlämnande av uppgifter från Skatteverkets beskattningsverksamhet. 70

IVO, Stärkt tillsyn av stödboende och HVB som tar emot barn och unga – Slutredovisning av regeringsuppdrag (S2024/01643), artikel nr IVO 2026-12, februari 2026, s. 8.

dighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Detsamma gäller om en sökande eller någon i dess ägar- och ledningskrets tidigare har bedrivit hälso- och sjukvårdsverksamhet vars tillstånd har återkallats eller annars bedrivits med allvarliga brister. Redan de möjligheter som tillståndsprövningen erbjuder när det gäller att hindra sådana aktörer från att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet, utgör enligt utredningen en tydlig förstärkning av patientsäkerheten. Det gäller oberoende av om en sökande har oseriösa eller kriminella avsikter.

Erfarenheterna från tillståndsprövningen inom omsorgen ger dessutom stöd för att ägar- och ledningsprövningen har förmåga att identifiera aktörer och personer som är olämpliga att bedriva verksamhet inom välfärden. Under 2025 har IVO, som framhållits, avslagit nästan 40 procent av de ungefär 400 ansökningarna om att starta ny omsorgsverksamhet som prövats under året. I majoriteten av fallen har grunden för att besluta om avslag varit att ägare och ledning inte uppfyllt kraven på insikt och lämplighet. Det förhållandet att tillståndsprövningen inte identifierar samtliga oseriösa och kriminella aktörer, t.ex. när bulvanförhållanden förekommer, är inte ett skäl att avstå från att införa ett tillståndsförfarande inom hälsooch sjukvården. Kännedomen om detta bör i stället användas för att stärka förutsättningarna för en så träffsäker och effektiv tillståndsprövning som möjligt.

Tillståndsprövningens inverkan på oseriösa och kriminella aktörer

En tillståndsreglering inom hälso- och sjukvården bedöms inte bara medföra förutsättningar att upptäcka och stänga ute oseriösa, kriminella och i övrigt olämpliga aktörer genom tillståndsprövningen som sådan. Tillståndsprövningen har även förutsättningar att göra hälso- och sjukvårdsmarknaden mindre attraktiv för oseriösa och kriminella aktörer.

Erfarenheterna från omsorgen visar förvisso att oseriösa och kriminella aktörer fortsatt har etablerat sig på marknaden trots de tillståndskrav som finns på det området. Skälen för det har bedömts vara att det har funnits utrymme att kringgå tillståndskraven. Oseriösa och kriminella aktörer har beskrivits använda sig av alltmer avancerade och kreativa upplägg för att utnyttja kryphål i kontrollsystemet

och undkomma ägar- och ledningsprövning, så som bulvanupplägg, vilande bolag och förvärv av bolag som redan innehar tillstånd. Av den anledningen har lagstiftningsåtgärder nyligen vidtagits i syfte att begränsa de möjligheter som har visat sig finnas att kringgå tillståndsregleringen.

Utredningen konstaterar att sådana åtgärder som har vidtagits på omsorgsområdet redan från början kan införlivas i en tillståndsreglering för hälso- och sjukvården, i syfte att minimera utrymmet att kringgå densamma. Sedan tillståndskrav med krav på ägar- och ledningsprövning infördes inom omsorgen kan samhällets förmåga att förebygga och motverka oseriösa och kriminella aktörer dessutom antas ha stärkts betydligt, i takt med att frågan successivt tillägnats ökad uppmärksamhet och ökade resurser (se kapitel 4). Förmågan att snabbare identifiera och motverka nya kreativa och avancerade upplägg för att kringgå kontrollsystem torde därigenom också ha stärkts. Den avskräckande effekten som en tillståndsreglering innebär för oseriösa och kriminella aktörer – som enligt erfarenheterna från omsorgen inte gärna underställer sig en ägar- och ledningsprövning – kan mot denna bakgrund förväntas bli större inom hälso- och sjukvården. Till skillnad från tillsyn som endast kan ske reaktivt, dvs. efter att oseriösa eller kriminella aktörer redan etablerat sig på marknaden, kan tillståndsförfarandet integreras i det strategiska och förebyggande arbetet som pågår för att motverka välfärdskriminalitet. Det skapar förutsättningar för att minska hälso- och sjukvårdens sårbarhet för välfärdsbrott och därmed även attraktionskraften för oseriösa och kriminella aktörer.

Behovet av att införa tillståndskrav inom hälso- och sjukvården i syfte att förebygga och motverka välfärdsbrottslighet kan vidare antas ha ökat till följd av de skärpta krav som införts på omsorgsområdet och inom tandvården. Iakttagelser från tillsynen talar för att kriminella tenderar att flytta verksamhet till områden som är undantagna från tillståndsplikt. Om inte motsvarande kontrollmöjligheter införs inom hälso- och sjukvården, finns därmed en risk att kriminella aktörer i högre utsträckning än i dag kommer att betrakta hälso- och sjukvården som en sektor där det erbjuds relativt sett stora möjligheter att göra otillbörlig ekonomisk vinning.

71

IVO, Bidrag till att utveckla det brottsförebyggande arbetet, s. 12.

Begränsade möjligheter att ingripa mot välfärdsbrottslighet

IVO saknar i dagsläget ett viktigt verktyg för att ingripa i tillsynen mot vårdgivare som ägnar sig åt välfärdsbrottslighet, eftersom myndigheten endast kan förelägga eller förbjuda en vårdgivare att bedriva verksamhet om det föreligger allvarliga kvalitetsbrister i verksamheten.

Allvarliga kvalitetsbrister av sådant slag som kan utgöra skäl för beslut om förbud kan vara svåra att bevisa. Samtidigt har IVO noterat att verksamheter med allvarliga kvalitetsbrister ofta har företrädare som förefaller vara olämpliga. Trots det har myndigheten inte möjlighet att agera på sådana omständigheter. IVO anser att detta är en förklaring till att tillsynens effekt är mer påtaglig inom omsorgen än inom hälso- och sjukvården.

På de områden där tillståndsplikt gäller utgör IVO:s tillsyn en naturlig förlängning av tillståndsprövningen. Enligt den nuvarande regleringen i SoL, LSS och PSL – och även skollagen (2010:800), SkolL – kan IVO respektive Skolinspektionen utfärda föreläggande mot tillståndshavaren eller återkalla tillståndet utan föregående föreläggande när kraven på insikt, ekonomiska förutsättningar eller lämplighet i övrigt inte längre är uppfyllda. Tillståndsplikten och de krav som ställs upp för att erhålla tillstånd fyller på detta sätt en viktig funktion även inom ramen för tillsynen.

Införande av tillståndsplikt med ägar- och ledningsprövning kan förväntas skapa samma förutsättningar för ett ändamålsenligt samspel mellan tillståndsprövning och tillsyn på hälso- och sjukvårdsområdet. Tillsyn av en vårdgivare och dess verksamhet kommer att kunna inriktas på granskning av förhållanden som har en tydligare koppling till välfärdskriminalitet, såsom ekonomisk misskötsamhet och brottslighet. Därigenom kommer IVO:s möjligheter att vidta åtgärder mot oseriösa, kriminella eller andra olämpliga vårdgivare att stärkas.

72 Av rättssäkerhetsskäl har kravet på bevisningen till styrkande av missförhållanden eller brister som läggs till grund för bl.a. förbudsbeslut satts högt i praxis, jfr RÅ 2006 ref. 7 och RÅ 1994 ref. 88. 73 IVO, Förstärkt tillsyn mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården – Delredovisning II, s. 14.

7.3¶Tillståndskrav ska införas

7.3.1¶En motiverad begränsning av närings- och etableringsfriheten

Begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får enligt regeringsformen endast införas för att skydda angelägna allmänna intressen (2 kap. 17 §). En begränsning av näringsfriheten måste dessutom vara proportionerlig i förhållande till syftet och det identifierade problemets omfattning. Det betyder att tillståndskrav inte får införas inom hälso- och sjukvården om sådana krav går utöver vad som behövs eller om nyttan inte står i rimligt förhållande till de olägenheter som kan antas uppstå för de vårdgivare som kommer att träffas av kraven.

Av framställningen i kapitel 4 framgår att det saknas mätbar information avseende välfärdsbrottslighetens omfattning och utveckling inom hälso- och sjukvården. Den samlade bilden över förekomsten av oseriösa och kriminella aktörer såväl inom välfärden generellt som inom hälso- och sjukvården specifikt ger dock stöd för att det finns behov av att identifiera och vidta åtgärder som har förutsättningar att effektivt förebygga och motverka välfärdsbrottsligheten.

Den mest effektiva åtgärden mot välfärdsbrott har konstaterats vara att aldrig ge oseriösa och kriminella aktörer tillträde till marknaden. Det är därför viktigt att agera proaktivt snarare än reaktivt.

Utredningen föreslår att det ska införas krav på tillstånd för att yrkesmässigt få bedriva verksamhet inom hälso- och sjukvården. Ett av syftena med förslaget är att förebygga och motverka oseriösa aktörer och välfärdsbrottslighet på området. Ett annat är att stärka patientsäkerheten och värna förtroendet för hälso- och sjukvården. Det handlar således om att skydda angelägna allmänna intressen.

Utredningen bedömer att införande av tillståndskrav inom hälsooch sjukvården är en nödvändig åtgärd som står i rimlig proportion till de olägenheter som kan tänkas uppstå för dem som kommer att omfattas av kraven. Mindre ingripande åtgärder har analyserats och övervägts, framför allt med beaktande av erfarenheterna från tillämpningen av tillståndskraven inom omsorgen. De frågetecken kring ett tillståndsförfarandes effektivitet och ändamålsenlighet som finns

74

Brå 2022:1, Välfärdsbrott mot kommuner och regioner, s. 9.

utifrån utvecklingen av välfärdsbrottsligheten inom omsorgen, kan inte anses tillräckliga eller av sådan karaktär att det finns skäl att avstå från att föreslå en motsvarande reglering inom hälso- och sjukvården (se avsnitt 7.2 ovan, särskilt 7.2.2 och 7.2.7). Tvärtom bedömer utredningen att lärdomar från det området kan beaktas vid utformningen av tillståndskraven på hälso- och sjukvårdsområdet, och på så sätt bidra till att tillståndsregleringen blir mer effektiv och ändamålsenlig.

Utredningen bedömer sammanfattningsvis att de inskränkningar i närings- och etableringsfriheten som förslaget om tillståndsplikt innebär är motiverade och proportionerliga i förhållande till syftena med förslaget.

7.3.2¶Privata vårdgivare ska inte få bedriva hälso- och sjukvård och estetisk verksamhet utan tillstånd

Utredningens förslag

En privat vårdgivare får inte utan tillstånd av IVO yrkesmässigt bedriva verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.

Tillståndsplikt ska endast gälla för privata vårdgivare

Regioner och kommuner ansvarar enligt lag för att tillhandahålla hälso- och sjukvård åt sina invånare. Utan en grundläggande förändring av hur ansvaret för hälso- och sjukvården regleras, bedöms det därför inte vara möjligt att ställa upp ett generellt krav på att regioner och kommuner ska söka tillstånd för att få bedriva hälsooch sjukvård. Rätten att bedriva verksamhet följer av den lagreglerade skyldigheten. Ett tillståndskrav skulle även utgöra ett långtgående ingrepp i det kommunala självstyret och riskera att inte vara förenligt medproportionalitetsprincipen i 14 kap. 3 § regeringsformen.

75 Frågan om ansvaret för hälso- och sjukvården har behandlats i ett betänkande av Vårdansvarskommittén, som överlämnats till regeringen i juni 2025. Se SOU 2025:62. 76 Jfr prop. 2016/17:59 s. 16 f.

Utredningen föreslår av dessa skäl att endast privata vårdgivare ska omfattas av krav på tillstånd. Med en privat vårdgivare avses en juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård och som saknar kommunalt eller statligt ägande.

Varje privat vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård ska ha ett tillstånd. När vårdgivaren är en juridisk person är tillståndet knutet till organisationsnumret. Det innebär exempelvis att varje bolag i en koncern som bedriver hälso- och sjukvård behöver ha tillstånd. Det räcker inte att tillstånd innehas av ett moderbolag i koncernen. Varje vårdgivare kan behöva ett eller flera tillstånd, beroende på hur många verksamheter som den bedriver (se avsnitt 7.3.4 nedan).

Den föreslagna avgränsningen av vilka subjekt som ska omfattas av tillståndsplikt föreslås härigenom motsvara vad som gäller inom tandvården.

Tillståndsplikt för yrkesmässig verksamhet

Kravet på tillstånd bör i likhet med 26 kap. 1 § SoL, 23 § LSS och 2 kap. 4 § PSL gälla för verksamhet som bedrivs yrkesmässigt. Någon exakt definition av vad som utgör yrkesmässig verksamhet finns inte. Begreppets innebörd har inte heller varit föremål för närmare uttalanden inom ramen för förslaget om tillståndsplikt inom tandvården. Inom omsorgen refererar begreppet i första hand till verksamhet som bedrivs kontinuerligt och i förvärvssyfte.

Yrkesmässig verksamhet avser i huvudsak verksamhet som bedrivs av personer som är näringsidkare. Med näringsidkare menas fysisk eller juridisk person som handlar för ändamål som har samband med den egna näringsverksamheten. En verksamhet anses vara yrkesmässig om den som bedriver verksamheten är näringsidkare, kallar sig företagare, uppenbarligen bedriver verksamheten kommersiellt, utför tjänster åt någon annan, tar betalt, marknadsför verksamheten eller inte agerar som privatperson. Verksamhetens syfte behöver inte vara att generera vinst. Denna uppräkning har inte ansetts vara uttömmande.

77

Prop. 1996/97:124 s. 184. 78

Se prop. 2020/21:57 s. 23 samt Socialstyrelsen, Reglering av yrkesmässig hygienisk verksamhet och behandling, artikel nr 2012-10-13, januari 2013, s. 12 f.

Begreppet yrkesmässig ska ges motsvarande innebörd inom ramen för utredningens förslag. En sammanvägd bedömning av relevanta omständigheter kan behöva göras, om det i enskilda fall uppstår tveksamheter om huruvida en verksamhet bedrivs yrkesmässigt eller inte. Genom den aktuella avgränsningen görs dock klart att krav på tillstånd inte behövs för exempelvis en pensionerad läkare som bistår närstående med medicinska råd eller förskrivning av läkemedel.

Verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), härefter HSL, gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän (se avsnitt 3.3.1). En självklar utgångspunkt är att privata vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet som omfattas av HSL ska omfattas av tillståndsplikt.

Ett av de primära syftena med att införa tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården är att motverka välfärdsbrottslighet. Välfärdsbrott i begreppets huvudsakliga bemärkelse kan endast begås av privata vårdgivare vars verksamhet finansieras av det offentliga. Hälso- och sjukvårdsverksamhet kan dock även bedrivas helt utan inslag av offentlig finansiering. Privat hälso- och sjukvårdsverksamhet skiljer sig i detta hänseende från verksamhet som bedrivs i privat regi inom socialtjänsten, LSS och skolväsendet. All privat verksamhet på dessa områden finansieras på ett eller annat sätt av det allmänna. Som argument för att införa tillståndsplikt inom omsorgen och skolväsendet har också åberopats att oseriösa aktörer inte bör kunna få tillträde till skattefinansierad verksamhet (se avsnitt 6.2.1).

En fråga som uppkommer är mot denna bakgrund om tillståndsregleringen bör skilja på hälso- och sjukvårdsverksamhet enligt HSL beroende på om den bedrivs med eller utan offentlig finansiering. Tillståndskrav för privata vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet utan inslag av offentlig finansiering, kan inte motiveras av att det finns skäl att hindra oseriösa eller kriminella aktörer från att få tillgång till allmänna medel.

79 En annan sak är att sådana åtgärder utförs inom ramen för läkarens yrkesutövning, vilket innebär att läkaren bl.a. ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att åtgärderna kan bli föremål för IVO:s tillsyn.

Privat hälso- och sjukvårdsverksamhet utan offentlig finansiering bör omfattas av tillståndskrav

Utredningen bedömer att tillståndskrav ska gälla även för privata vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet enligt HSL utan offentlig finansiering. Skälen för det är följande.

Tillståndsplikt med krav på ägar- och ledningsprövning gäller på många områden. Sådana tillståndskrav har inte uteslutande tillkommit för att utgöra en grindvakt för åtkomst till allmänna medel. Tillståndskrav har även motiverats med hänvisning till att samhället har ett väsentligt intresse av att socialt ansvarsfulla uppgifter sköts väl. Ett sådant intresse finns i allra högsta grad när det gäller uppgifter som utgör hälso- och sjukvård, oberoende av om hälso- och sjukvården finansieras av det offentliga eller inte.

Ett annat skäl att låta tillståndsplikten omfatta privata vårdgivare som saknar offentlig finansiering är att det är särskilt enkelt att starta upp och driva sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet. Bedrivs sådan verksamhet utan avtal med en offentlig huvudman, förekommer ingen kontroll vid upphandling eller avtalsuppföljning. Avsaknad av sådan inledande kontroll är svår att förena med de omfattande krav som ställs på vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal och med de patientrisker som kan uppstå om dessa inte följs.

Från ett patientsäkerhetsperspektiv och med hänsyn till förtroendet för hälso- och sjukvården är det således angeläget att aktörer som bedriver verksamhet enligt HSL omfattas av krav på tillstånd, oavsett om verksamheten finansieras genom offentliga medel eller inte. Tillståndsprövning av privata vårdgivare utan offentlig finansiering utgör en nödvändig kontroll av att vårdgivaren kommer att kunna bedriva verksamheten så att den ur kvalitetssynpunkt lever upp till en för hela hälso- och sjukvården gemensam miniminivå. Patienter bör kunna vända sig till en vårdgivare i trygg förvissning om att vårdgivaren och de ansvariga för verksamheten besitter såväl vilja som förmåga att uppfylla lagens krav i alla avseenden, oberoende av om patienten själv betalar för vården eller inte.

80

Jfr prop. 2017/18:158 s. 44. 81

Jfr. prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 217.

Verksamhet enligt LEKEI

Estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar avser ingrepp som utförs i syfte att ändra eller bevara en persons utseende utan att det finns medicinska skäl för det. De ingrepp och behandlingar som omfattas av LEKEI skiljer sig härigenom från annan hälso- och sjukvård genom att patienterna är friska individer som per definition saknar ett vårdbehov. Estetiska ingrepp och behandlingar har i denna bemärkelse snarare flera gemensamma nämnare med rena konsumenttjänster.

De tjänster som omfattas av lagen är eftertraktade. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har uppskattat att var tjugonde person i Sverige har genomgått ett estetiskt kirurgiskt ingrepp eller en injektionsbehandling sedan 2010. Var femte person som inte har genomgått en sådan behandling har svarat att de skulle kunna tänka sig att göra det.

Om utgångspunkten är att estetiska ingrepp och behandlingar ska betraktas som rena konsumenttjänster, skulle det kunna anses vara ett oproportionerligt ingrepp i näringsfriheten att införa en tillståndsplikt för sådana verksamheter. De personer som genomgår sådana ingrepp och behandlingar gör det frivilligt och utan att behandlingarna tillgodoser något angeläget allmänt intresse. Det skulle därför kunna anses vara en angelägenhet för var och en som beslutar sig för att genomgå sådana behandlingar att, i likhet med vad som gäller vid köp av andra konsumenttjänster, ta ansvar för att utföraren har vilja och förmåga att tillhandahålla tjänsten med den kvalitet som efterfrågas.

Mot detta kan invändas att estetiska ingrepp och behandlingar på flera sätt har ett nära samband med hälso- och sjukvårdsåtgärder. HSAN och domstolarna tillämpade redan innan LEKEI:s ikraftträdande hälso- och sjukvårdens regelverk gällande patientsäkerhet när hälso- och sjukvårdspersonal hade utfört estetiska behandlingar. LEKEI har också tillkommit just på grund av att estetiska behandlingar kan vara förenade med allvarliga hälsorisker. Samhällets krav på och kontroll över hälso- och sjukvårdsverksamhet enligt HSL

82 Jfr prop. 2020/21:57 s. 15. 83 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ett litet lyft för patientsäkerheten, s. 6 och 81. 84 Se prop. 2020/21:57 s. 25 f. 85 Prop. 2020/21:57 s. 41.

respektive verksamhet enligt LEKEI tjänar därför i grunden samma syfte: att värna om enskildas liv och hälsa.

Erfarenheterna sedan den senare lagen trädde i kraft ger stöd för att det är nödvändigt och proportionerligt att ställa ytterligare krav på verksamheter som omfattas av LEKEI. Uppföljning av lagens effekter har visat att patientsäkerheten har stärkts i vissa avseenden, men att det kvarstår stora patientsäkerhetsrisker i branschen. Lagen har inte haft tillräcklig effekt när det gäller att avskräcka oseriösa och kriminella aktörer från att etablera sig på marknaden för estetiska behandlingar.

Utredningen bedömer visserligen att det sannolikt inte är tillräckligt att införa krav på tillståndsprövning inklusive ägar- och ledningsprövning för att komma till rätta med det utbredda problemet med oseriösa och kriminella aktörer i branschen. Aktörer som medvetet och systematiskt bedriver verksamhet i strid med gällande lagstiftning i dag, kommer troligen att underlåta att ansöka om tillstånd. Dessa kommer därför inte att kunna förhindras inträde på marknaden redan genom den initiala tillståndsprövningen (se vidare avsnitt 14.2.2).

Införande av tillståndskrav bedöms trots detta utgöra en effektiv och ändamålsenlig åtgärd för att motverka oseriösa och kriminella aktörer i branschen. Tillståndskravet kommer att innebära att myndigheterna bara behöver visa att verksamhet som omfattas av lagen bedrivs yrkesmässigt, för att kunna förbjuda olovliga verksamheter och vidta straffrättsliga åtgärder (se vidare avsnitt 7.3.12 och 7.3.14 nedan). Svårigheter att belägga vem som utför behandlingar eller att brister i verksamheten leder till påtaglig fara för patienter kommer alltså inte att begränsa tillsynens effektivitet på samma sätt som i dag. Särskilt om tillståndskrav kombineras med nya befogenheter i tillsynen (se vidare om detta i kapitel 10), kan införande av tillståndskrav avsevärt förväntas stärka myndigheternas möjligheter att ingripa mot och lagföra aktörer som bedriver estetisk verksamhet i strid med gällande lagstiftning. En tillståndsreglering kommer också att ge patienter bättre förutsättningar att undvika oseriösa vårdgivare (se vidare avsnitt 7.3.9), vilket är av särskild betydelse mot bakgrund av vad som sagts om att estetiska behandlingar har gemensamma nämnare med rena konsumenttjänster.

Mot denna bakgrund och av motsvarande skäl som har redovisats för privata vårdgivare utan offentlig finansiering, föreslår utredningen

att tillstånd ska krävas för att privata vårdgivare ska få bedriva verksamhet enligt LEKEI.

Försäkringsmedicinska utredningar och koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter

Utredningens uppdrag att analysera och ta ställning till om tillståndsplikt bör införas inom de delar av hälso- och sjukvården som i dag inte omfattas av tillståndsplikt kräver att verksamhet enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar och lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter berörs. Verksamhet enligt dessa lagar utgör hälso- och sjukvård enligt PSL (2 kap. 1 §) och omfattas i dag inte av tillståndskrav. Frågan är därför om tillståndsplikt bör införas för verksamhet som omfattas av dessa lagar.

Den förstnämnda lagen innehåller bestämmelser om ansvar, befogenheter och krav vid undersökningar som Försäkringskassan får begära att den försäkrade ska genomgå när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken (försäkringsmedicinska utredningar). I en försäkringsmedicinsk utredning ska den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga bedömas. En sådan utredning utgör inte hälsooch sjukvård enligt HSL (1 §). Försäkringsmedicinska utredningar kan utföras inom enskild verksamhet (jfr 12 §), men Försäkringskassan ska alltid rikta sin begäran om utredning till regionen. Regionen avgör i sin tur vilken vårdgivare som ska utföra utredningen enligt 5 § förordningen (2018:1633) om försäkringsmedicinska utredningar.

Lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter föreskriver att regionen ska erbjuda koordineringsinsatser till sjukskrivna patienter för att främja deras återgång till eller inträde i arbetslivet. En region får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen ansvarar för enligt lagen (1–2 §§).

Utredningen bedömer att det inte är motiverat att ställa upp krav på att privata vårdgivare som bedriver verksamhet enligt dessa lagar ska ha tillstånd. Privata vårdgivare som sluter avtal med en region om att utföra koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter bedriver hälso- och sjukvård som omfattas av HSL. Dessa privata

vårdgivare kommer därför att omfattas av de föreslagna kraven på tillstånd.

Detta gäller inte verksamhet enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar. En privat vårdgivare kan också enligt uppgift uteslutande bedriva sådan verksamhet som omfattas av lagen. I vissa fall har regioner identifierat eller misstänkt oegentligheter i samband med försäkringsmedicinska utredningar.

Tillräckliga skäl att föreslå tillståndsplikt för sådan verksamhet bedöms ändå inte föreligga. En försäkringsmedicinsk utredning kan endast komma i fråga på initiativ av Försäkringskassan. Försäkringskassan ska alltid rikta sin begäran till regionen, som i sin tur har möjlighet att överlåta uppgiften på en privat vårdgivare. Genom detta förfarande bedömer utredningen att utrymmet för att missbruka systemet är begränsat. Patienten väljer inte själv vilken vårdgivare som ska utföra bedömningen och har därför inte någon möjlighet att välja ut en vårdgivare för att få en mer förmånlig bedömning än vad som är befogat. Eventuella oegentligheter i samband med försäkringsmedicinska utredningar skiljer sig därför från annan problematik med falska intyg som har lyfts i olika sammanhang (se vidare i kapitel 9). Utredningen förutsätter dessutom att Försäkringskassan och regionerna, om det visar sig att en privat vårdgivare brister i utförandet av försäkringsmedicinska utredningar, upphör med att anlita denna.

Placering och upplysningsbestämmelser

Sammanfattningsvis bör tillståndskrav införas i PSL för privata vårdgivare att yrkesmässigt bedriva verksamhet som omfattas av dels HSL, dels LEKEI. Kravet bör framgå av 2 kap. 4 §, tillsammans med det redan gällande kravet på tillstånd för att bedriva tandvårdsverksamhet. IVO föreslås ansvara för tillståndsgivningen.

Eftersom det nya regelverket kommer att vara av central betydelse på hälso- och sjukvårdsområdet, bör det införas hänvisningar i HSL och LEKEI till tillståndskravet i PSL.

86

Socialstyrelsen, Välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård och tandvård – Slutredovisning av uppdrag att kartlägga och analysera regioner och kommuners arbete mot välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvården och tandvården, artikel nr 2024-9-9224, september 2024, s. 22.

7.3.3¶Tillståndskravet ska huvudsakligen inte ersätta befintliga tillståndskrav

Utredningens förslag

Abort och avbrytande av graviditet får endast tillhandahållas inom ramen för ett allmänt sjukhus eller en annan hälso- och sjukvårdsverksamhet som är särskilt anpassad för ändamålet och som har tillstånd enligt patientsäkerhetslagen (2010:659).

Tillståndskravet i patientsäkerhetslagen (2010:659) ersätter det särskilda krav på godkännande som i dag finns i 5 § andra stycket abortlagen (1974:595).

Tillståndskravet i patientsäkerhetslagen (2010:659) ersätter i övrigt inte tillståndskrav som finns i den befintliga hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

Allmänt om förhållandet mellan utredningens förslag och befintliga tillståndskrav

I avsnitt 6.1.3 har beskrivits att tillståndsplikt redan gäller för vissa verksamhetstyper inom hälso- och sjukvården. Medan verksamhet enligt lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2009:366) om handel med läkemedel och LEKEI endast utgör hälso- och sjukvård enligt definitionen i PSL, omfattas övriga verksamheter som är föremål för tillståndskrav även av den definition som följer av HSL. Ett nytt tillståndskrav i PSL av sådan art som föreslås kommer därför att kunna innebära dubbla tillståndskrav för viss verksamhet. Frågan är om detta är motiverat.

Utredningen har övervägt olika alternativ. Ett är att föreslå att de särreglerade tillståndskrav som finns för verksamheter som utgör hälso- och sjukvård enligt HSL upphävs för att undvika dubbla tillståndskrav. Ett annat är att tillåta dubbla tillståndskrav. Nedan följer utredningens överväganden i dessa delar.

Blodverksamheter och vävnadsinrättningar

Verksamhet enligt lagen (2006:496) om blodsäkerhet respektive lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler är att betrakta som hälso- och sjukvård i den mening som avses i HSL. Regleringen i lagarna bygger på EU-direktiv. Denna reglering kommer att upphävas 2027 och ersättas av den nya humanmaterialförordningen. Socialstyrelsen har fått i uppdrag att föreslå anpassningar av svensk rätt till förordningen. Tillståndskraven som följer av lagarna gäller för såväl privata som offentliga vårdgivare.

Utredningen bedömer att de särreglerade tillståndskraven för blodverksamheter och vävnadsinrättningar inte utan vidare kan ersättas med en generell tillståndsplikt för verksamhet som omfattas av HSL. Tillståndsplikten för blodverksamhet och vävnadsinrättningar skulle fortsatt behöva gälla för offentliga vårdgivare. Därtill skulle en sådan förändring väcka frågor om förenligheten med den nya humanmaterialförordningen. Eftersom utredningens uppdrag är avgränsat till att analysera och ta ställning till om tillståndsplikt bör införas inom de delar av hälso- och sjukvården som i dag inte omfattas av tillståndsplikt, anses denna fråga falla utanför ramarna för uppdraget.

Ett fåtal vårdgivare kan därmed komma att omfattas av dubbla tillståndskrav. Enligt uppgift som inhämtats från IVO:s vårdgivarregister finns en privat vårdgivare registrerad som bedriver blodverksamhet och 19 som bedriver vävnadsinrättningar.

Abortverksamhet vid privat sjukvårdsinrättning

Regeringen har i avvaktan på denna utredning bedömt att det har saknats tillräckliga skäl att upphäva kravet på särskilt godkännande i abortlagen (1974:595) (se avsnitt 6.1.3). Det bör därför beröras om det nu, med anledning av de förslag som utredningen lämnar, finns skäl att göra en annan bedömning.

Abortvården är en del av hälso- och sjukvården och omfattas av de allmänna reglerna i HSL. Utredningen föreslår att privata vårdgivare som bedriver verksamhet som omfattas av HSL ska omfattas av krav på tillstånd. För att beviljas tillstånd föreslås nedan att vård-

87

Prop. 2005/06:141 s. 28 och prop. 2007/08:96 s. 42.

givaren ska visa att den kan fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL, vilket innefattar att vårdgivaren ska kunna planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätthålls. Bedömningen av om kravet är uppfyllt ska göras i förhållande till den verksamhet som avses att bedrivas. I enlighet med vad som gäller bl.a. inom omsorgen, föreslås även att krav på insikt och lämplighet ska ställas upp för att beviljas tillstånd (se avsnitt 7.3.5).

Det tillståndskrav som föreslås för privata vårdgivare bedöms väl tillgodose de syften som kravet på särskilt godkännande i abortlagen fyller i dag. Syftet med kravet på särskilt godkännande var vid införandet att säkerställa att just privata aktörer skulle upprätthålla samma patientsäkerhetskrav som när abort utfördes vid allmänt sjukhus (se avsnitt 6.1.3). Motsvarande syfte kommer att uppnås genom de tillståndskrav som nu föreslås. Den som avser att bedriva abortverksamhet kommer att behöva söka och beviljas tillstånd för att bedriva sådan verksamhet, eller verksamhet med en inriktning där abortvård kan ingå som ett naturligt led, exempelvis opererande verksamhet med inriktning mot obstetrik och gynekologi.

Kravet på särskilt godkännande i abortlagen framstår följaktligen som överflödigt. Utredningen föreslår att det ska tas bort och ersättas med en hänvisning till tillståndsplikten i PSL. Vid utformningen av den föreslagna ändringen i 5 § andra stycket abortlagen har utredningen tagit hänsyn till de förslag som lagts fram av regeringen i maj 2026 i prop. 2025/26:271 En förändrad abortlag.

Sprututbytesverksamhet

Sprututbytesverksamhet får endast bedrivas av regioner inom ramen för deras hälso- och sjukvård, sedan IVO har gett tillstånd till verksamheten. Den tillståndsplikt som utredningen föreslår berör endast privata vårdgivare. Utredningens förslag kommer därför inte att beröra tillståndskravet för sprututbytesverksamhet. Skäl att se över den regleringen saknas.

Detaljhandel med läkemedel (apoteksverksamhet)

Detaljhandel med läkemedel är att betrakta som hälso- och sjukvård enligt PSL. Apoteken och den apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar står under IVO:s tillsyn (1 kap. 4 § första stycket 4 samt 7 kap. 1 § PSL). Detaljhandel med läkemedel utgör däremot som utgångspunkt inte hälso- och sjukvård i HSL:s mening. Råd och upplysningar som apotekspersonal lämnar betraktas i stället som s.k. hälsorelaterad kundservice.

Vissa gränsdragningssvårigheter har ansetts kunna uppstå mellan hälsorelaterad kundservice och hälso- och sjukvård i HSL:s mening. Detta förhållande bör i sig inte innebära att den som innehar tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel – utifrån någon form av försiktighetsprincip – också ska söka tillstånd hos IVO för att bedriva verksamhet som omfattas av HSL. Detaljhandel med läkemedel omfattas redan av liknande tillståndskrav som utredningen föreslår. Tillståndsgivningen för sådan verksamhet är Läkemedelsverkets ansvar.

Med hänsyn till att tillståndsplikt redan råder för apoteksverksamhet, anser utredningen att det inte ingår i utredningens uppdrag att ta ställning till om en ny generell tillståndsplikt för hälso- och sjukvårdsverksamhet bör ersätta befintliga tillståndskrav för sådan verksamhet.

Parallella tillståndskrav

Vårdgivare som har tillstånd enligt befintlig reglering

Utredningen bedömer i princip att det ligger utanför uppdraget att föreslå tillståndskrav som omfattar redan tillståndspliktiga områden. Sakliga skäl finns dessutom i ett flertal hänseenden för att bevara de särreglerade tillståndskrav som uppställs i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det framstår därför som ändamålsenligt att i nuläget acceptera en parallell reglering.

För de vårdgivare som innehar tillstånd eller avser att skaffa tillstånd enligt lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen

88

Se SOU 2017:15 s. 380. 89

Jfr 8 § första stycket 8 apoteksdatalagen (2009:367). 90

Jfr SOU 2017:15 s. 381 ff. och prop. 2017/18:157 s. 99 ff.

(2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler och 7 kap. 5 a § HSL avseende nationell högspecialiserad vård, saknar en parallell reglering praktisk betydelse. Den som behöver tillstånd för att utföra omskärelse av pojkar ägnar sig inte därigenom åt hälso- och sjukvård enligt HSL. Regioner kommer inte att behöva tillstånd enligt PSL. Om privata vårdgivare bedriver nationell högspecialiserad vård är det naturligt att vårdgivaren även omfattas av det generella kravet på tillstånd för att bedriva verksamhet som omfattas av HSL. Tillståndet för nationell högspecialiserad vård ersätter inte det behovet. En dubbelreglering bedöms av de skäl som framhållits ovan inte heller få någon praktisk betydelse för privata aktörer som bedriver apoteksverksamhet enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel.

Samtliga privata aktörer som innehar tillstånd eller avser att skaffa tillstånd att bedriva verksamhet enligt lagen (2006:496) om blodsäkerhet och lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler, kommer däremot att behöva tillstånd enligt såväl PSL som den lagstiftning som reglerar den särskilda verksamheten. Det gäller oavsett om blodverksamheten eller vävnadsinrättningen skulle vara den enda hälso- och sjukvårdsverksamheten som bedrivs, eftersom sådan verksamhet i sig omfattas av HSL.

Vårdgivare och utförare av omsorgsverksamhet

Slutligen bör nämnas att det förekommer att privata aktörer som har tillstånd att bedriva omsorgsverksamhet är att betrakta som vårdgivare. Det kan exempelvis gälla privata aktörer som bedriver verksamhet i form av särskilda boendeformer för äldre eller funktionshindrade. Även dessa aktörer kommer att bli föremål för dubbla tillståndskrav i och med utredningens förslag.

Utredningen anser att även en sådan ordning kan motiveras. Ett tillstånd att bedriva socialtjänst avser en viss typ av verksamhet och ett tillstånd att bedriva hälso- och sjukvård avser en annan, även om verksamheterna i praktiken kan vara mer eller mindre integrerade. Såväl enligt SoL och LSS som enligt den tillståndsreglering som nu föreslås, ska prövningen göras i förhållande till den verksamhet som ansökan avser. Det innebär att en bedömning måste göras för varje

verksamhet om huruvida kraven för tillstånd är uppfyllda. Utredningen anser därför att det inte vore lämpligt att undanta privata aktörer som innehar tillstånd enligt SoL eller LSS från den föreslagna tillståndsplikten.

En annan sak är att handläggningen av en tillståndsansökan kan bli enklare om sökanden redan har varit föremål för en ägar- och ledningsprövning. Hur mycket enklare får avgöras utifrån hur lång tid som har förflutit sedan den föregående prövningen och vilka omständigheter som framkommit vid densamma. Eftersom prövningen ska ske i förhållande till den verksamhet som ansökan avser, är det dock inte givet att tillstånd ska beviljas bara för att sökanden tidigare har uppfyllt kraven vid en ägar- och ledningsprövning.

7.3.4¶Tillståndets omfattning

Utredningens förslag

Ett tillstånd att bedriva verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska avse verksamhet vid en eller flera vårdenheter eller motsvarande.

Ett tillstånd per verksamhet

Omfattningen av tillstånd att bedriva tandvård

Enligt 2 kap. 4 § andra stycket PSL ska ett tillstånd att bedriva tandvård avse verksamhet vid en eller flera mottagningar eller motsvarande. Av patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), PSF, följer att en ansökan om tillstånd ska innehålla uppgifter om bl.a. verksamhetens inriktning, var verksamheten ska bedrivas och vem som är verksamhetschef (2 kap. 3 §). I bestämmelsen som anger vilken avgift som ska tas ut för prövning av en ansökan om tillstånd klargörs att en ansökan får omfatta samtliga mottagningar eller motsvarande som ska ingå i en verksamhetschefs ansvarsområde (8 kap. 1 a §).

91

Jfr prop. 2017/18:158 s. 46.

Av dessa bestämmelser följer att en ansökan om tillstånd att bedriva tandvård inte får omfatta mer än en verksamhet och att vad som hör till en och samma verksamhet ska avgöras utifrån vad som ingår i en verksamhetschefs ansvarsområde. Det innebär i förlängningen att vårdgivare som bedriver flera verksamheter ska ansöka om ett tillstånd per verksamhet, och betala lika många avgifter. Av synpunkter som framfördes inom ramen för remissförfarandet som föregick införandet av tillståndsplikt inom tandvården framgår att det finns vårdgivare på tandvårdsmarknaden som kommer att behöva söka mer än 500 tillstånd.

Begreppet verksamhet inom hälso- och sjukvården

Av HSL:s portalparagraf framgår att lagen innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas. Begreppet verksamhet används därefter genomgående i lagen utan att närmare definieras. Det närmaste som erbjuds i fråga om en definition får anses vara det innehåll som kan härledas från kravet i 4 kap. 2 § på att det, där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska finnas en verksamhetschef som svarar för verksamheten.

Någon definition finns inte heller i PSL. Begreppet verksamhet är dock centralt även i den lagen. Med hälso- och sjukvård avses exempelvis verksamhet som bedrivs enligt vissa lagar (1 kap. 2 §). IVO ska också föra ett register över verksamheter som anmälts eller omfattas av tillstånd (2 kap. 11 §).

I IVO:s föreskrifter (HSLF-FS 2023:7) om anmälan av verksamhet enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) preciseras att en anmälan ska göras för varje särskild verksamhet som ska ledas av en verksamhetschef. För verksamhet som saknar krav på att det ska finnas en verksamhetschef ska en anmälan göras för varje särskild verksamhet som ska ledas av en person med motsvarande funktion som en verksamhetschef (4 §). Anmälan ska innehålla uppgifter om vårdgivarens och verksamhetens namn, samtliga digitala och fysiska adresser där verksamheten ska bedrivas, verksamhetens inriktning (genom val av koder som återfinns på IVO:s webbplats) och uppgifter om huruvida verksamheten har platser för sluten vård (9 §).

92 Se bl.a. Praktikertjänst AB, remissyttrande över SOU 2023:82, 11 april 2024.

Tillståndets omfattning

Utredningen föreslår att ett tillstånd i likhet med vad som gäller för tandvården ska avse en verksamhet. Vad som hör till en och samma verksamhet bör avgöras utifrån vad som ingår i en verksamhetschefs ansvarsområde. En verksamhet kan därmed ha såväl ett som flera fysiska och digitala driftsställen. Kännetecknande för en verksamhet är vidare att den har en viss inriktning.

Begreppet vårdenhet

Begreppet mottagning, som förekommer i lagstiftningen på tandvårdsområdet, förekommer inte i PSL, HSL och LEKEI. För att i högre grad återspegla organiseringen av och begreppsanvändningen inom hälso- och sjukvården föreslår därför utredningen att begreppet mottagning i 2 kap. 4 § andra stycket PSL ska ersättas med begreppet vårdenhet för hälso- och sjukvårdens vidkommande.

Begreppet vårdenhet får anses inrymma de beståndsdelar som kan ingå i en enskild verksamhet. Det används i 4 kap. patientdatalagen (2008:355), PDL, i grundläggande bestämmelser om inre sekretess och elektronisk åtkomst inom en vårdgivares verksamhet, men också i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. I Socialstyrelsens termbank definieras begreppet som en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. En vårdenhet bör kunna vara exempelvis en vårdcentral eller en klinik. Den bör även kunna utgöras av en mottagning, vårdavdelning eller motsvarande.

Även andra begrepp än vårdenhet kan tänkas förekomma för att beskriva en verksamhets beståndsdelar. En hälso- och sjukvårdsverksamhet ska därför kunna avse vårdenheter eller motsvarande.

93

Se 6 och 8 a § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 94

Jfr Socialstyrelsens termbank, begreppet vårdenhet; https://termbank.socialstyrelsen.se/, besökt 30 augusti 2026.

7.3.5¶Krav för beviljande av tillstånd

Utredningens förslag

IVO får bevilja tillstånd under förutsättning att vårdgivaren 1. kan fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. patientsäkerhets-

lagen (2010:659), 2. genom erfarenhet eller på annat sätt har fått insikt i de före-

skrifter som gäller för verksamheten, 3. har ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som

gäller för verksamheten, och 4. i övrigt bedöms lämplig.

Vid lämplighetsbedömningen ska vårdgivarens vilja och förmåga att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna, laglydnad i övrigt och andra omständigheter av betydelse beaktas.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om kraven för tillstånd.

De angivna kraven för tillstånd följer utan ändringar av 2 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) i sin nuvarande lydelse.

Utredningens bedömning

Det finns inte tillräckliga skäl att införa ett krav på revisor för att tillstånd ska få beviljas.

Kraven för tillstånd bör utformas med utgångspunkt i motsvarande reglering inom socialtjänsten, LSS och tandvården. En sådan ordning främjar en enhetlig rättstillämpning och rättsutveckling. Erfarenheterna från framför allt omsorgsområdet innebär dock att det finns skäl att föreslå skärpta krav i vissa avseenden. De nya tillståndsreglerna bör i huvudsak införas i PSL.

Krav på systematiskt patientsäkerhetsarbete

Kravets innebörd

För att tillståndskravet ska uppnå sitt syfte ur ett patientsäkerhetsperspektiv, är det avgörande att en vårdgivare som söker tillstånd kan visa förmåga att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL. I kapitlet finns bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, vilket är centralt för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas säkerhet i vården. Vårdgivaren är enligt dessa bestämmelser skyldig att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL och tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. Vårdgivaren har även en skyldighet att vidta de åtgärder som krävs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vad skyldigheten att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete innebär närmare preciseras bl.a. i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

IVO har identifierat att oseriösa aktörer ofta uppvisar allvarliga brister i de grundläggande kraven på det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Inte minst gäller det oseriösa aktörer som verkar på marknaden för estetiska behandlingar. Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har nyligen påtalat att många estetiska verksamheter inte uppfyller kraven på att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, bl.a. vad gäller att ha ett ledningssystem. Myndighetens underlag har visat att verksamhetsledningen i många av verksamheterna inte har vetat vad ett ledningssystem är och att det i många verksamheter helt har saknats rutiner. Bland verksamheter som har ett ledningssystem har noterats att dessa ofta är bristfälliga eller inte anpassade till verksamheten.

Ett första krav för att en privat vårdgivare ska ges tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI bör mot denna bakgrund vara att vårdgivaren kan fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL. Bedömningen ska göras i förhållande till den verksamhet som ansökan om tillstånd avser. En vårdgivare ska därvid kunna uppvisa ett ledningssystem som är anpassat till den verksamhet som ska

95

Prop. 2025/26:7 s. 27. 96

Se 1 kap. 2 §. Föreskrifterna ska tillämpas även inom verksamheter som omfattas av LEKEI, se 5 § LEKEI och prop. 2020/21:57 s. 34. Se även Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete. 97

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ett litet lyft för patientsäkerheten, s. 7 f. och 46 f.

bedrivas och som i övrigt uppfyller kraven enligt Socialstyrelsens föreskrifter. För att uppfylla kraven är det också en förutsättning att vårdgivaren kan visa att det kommer att finnas den personal som behövs för en god vård, att verksamheten kommer att bedrivas i ändamålsenliga lokaler och att nödvändiga sjukvårdsprodukter och övrig utrustning kommer att finnas (jfr 5 kap. 2 § HSL).

Förslaget överensstämmer med vad som i dag gäller för privata vårdgivare inom tandvården enligt 2 kap. 5 § första stycket 1 PSL.

Tillämpningen av kravet

Hälso- och sjukvården är betydligt mer diversifierad än tandvården. Tandvård kan bedrivas med tolv olika inriktningar. Annan hälsooch sjukvård kan bedrivas med över hundra olika inriktningar. Det kommer därför att ställas högre krav på IVO när det gäller att utforma en ändamålsenlig prövning av om vårdgivare kan fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL, eftersom bedömningen ska göras i förhållande till den verksamhet som varje ansökan om tillstånd avser.

Det krav för tillstånd som föreslås i denna del syftar till att säkerställa att varje vårdgivare som beviljas tillstånd har förmåga att upprätthålla tillfredsställande patientsäkerhet i verksamheten. Kravet syftar inte till att ytterligare skärpa kraven på patientsäkerhet och vårdgivares patientsäkerhetsarbete jämfört med vad som gäller i dag. Det är därför viktigt att IVO:s prövning är proportionerlig och görs med utgångspunkt i de bakomliggande syftena.

Krav på insikt

Ett andra krav för att en privat vårdgivare ska ges tillstånd ska vara att sökanden har tillräcklig insikt i de föreskrifter som gäller för att bedriva verksamheten. Förslaget överensstämmer med vad som gäller för privata vårdgivare inom tandvården enligt 2 kap. 5 § första stycket 2 PSL, som i sin tur har utformats i enlighet med kraven i 26 kap. 3 § första stycket 2 SoL och 23 § andra stycket LSS. Det är

98 Se IVO, Koder vid anmälan av verksamhet enligt patientsäkerhetslagen; https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publikationer/register/2026-04-27-koder-vidanmalan-av-verksamhet-enligt-patientsakerhetslagen-publicerad.pdf, besökt 30 augusti 2026.

såväl från ett patientsäkerhetsperspektiv som ett välfärdsbrottsperspektiv motiverat att ställa samma krav på privata vårdgivare som bedriver verksamhet enligt HSL och LEKEI.

Kravet på insikt innebär att sökanden ska ha kunskap om innehållet i den lagstiftning som reglerar den specifika verksamhet som tillståndet avser. Kunskap ska även finnas om bl.a. de arbetsrättsliga och arbetsmiljörättsliga regler som gäller för verksamheten. Vidare krävs att sökanden kan visa att företrädarna har kunskap om de ekonomiska regelverk som styr den associationsform som verksamheten ska bedrivas genom, exempelvis bestämmelserna i årsredovisningslagen (1995:1554), ÅRL, och aktiebolagslagen (2005:551), ABL. Kontrollen av att sökanden har relevant insikt kan t.ex. bestå i att verifiera att denne har kunskap om de associationsrättsliga kraven på att upprätta en kontrollbalansräkning eller andra relevanta krav som följer av ÅRL. Bedrivs verksamheten i aktiebolagsform, ska sökanden också kunna visa att den har kunskap om regleringen i ABL.

Insiktskravet är viktigt för att säkerställa att blivande tillståndshavare har beredskap för uppdraget och därigenom goda förutsättningar att erbjuda en verksamhet av god kvalitet. Ett delvis motsvarande krav gäller redan i dag för privata utförare som ingår vårdavtal med en offentlig huvudman. Vid upphandling anses det som grundläggande att alla leverantörer uppfyller krav som följer av svensk lagstiftning, inklusive bl.a. skattelagstiftning och arbetsrättslagstiftning (se avsnitt 3.4.2).

Samhället har anledning att fästa stor vikt vid att de som meddelas tillstånd har de kunskaper i fråga om bl.a. ekonomi och redovisning som krävs för att på ett betryggande och korrekt sätt kunna förvalta de stora summor allmänna medel som privata vårdgivare kan få ta emot. På samma sätt måste samhället kunna förvänta sig att de som anförtros med tillstånd sköter bokföring, redovisning, eventuella återbetalningar till det allmänna (se bl.a. 19 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF) samt betalningar av löner, skatter och arbetsgivaravgifter på ett tillförlitligt sätt. Ett lämplighets-

99

Prop. 2017/18:158 s. 46 f. 100

Se Kammarrätten i Stockholms dom den 3 juni 2021 i mål nr 722-21, s. 6. 101

Jfr prop. 2017/18:158 s. 46. 102

Jfr prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 216 f. Jfr även IVO:s argumentation i Kammarrätten i Stockholms dom den 9 juni 2019 i mål nr 8270-18, s. 2.

krav, som inkluderar krav på insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten, är mot denna bakgrund av vikt för att förhindra att oseriösa eller på annat sätt olämpliga aktörer etablerar sig inom hälso- och sjukvården. Det är i sin tur viktigt för upprätthållandet av förtroendet för hälso- och sjukvårdssektorn.

Tillräcklig insikt kan visas genom en redogörelse för erfarenhet av liknande verksamhet eller utbildning på området. När det gäller kunskap om de ekonomiska regelverk som styr den aktuella associationsformen är det i första hand erfarenhet från verksamhet som har bedrivits i samma associationsform som ska beaktas. Det utesluter dock inte att även annan erfarenhet av att bedriva näringsverksamhet kan vara relevant. Det förhållandet att enskild näringsverksamhet bedrivits under lång tid, i kombination med viss erfarenhet från styrelseuppdrag i aktiebolag, har i praxis ansetts ge tillräcklig insikt i gällande föreskrifter vid ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet i aktiebolagsform.

Det räcker inte att ha tillgång till kompetent administrativ och ekonomisk förvaltning för att kravet ska vara uppfyllt. Den enskilde sökanden måste själv uppfylla kompetenskravet. Bedömningen av om kravet på insikt är uppfyllt ska dock ske samlat för hela den personkrets som ska prövas. Samtliga personer i den berörda kretsen behöver alltså inte ha den nödvändiga kunskapen. Det är tillräckligt att den sökande kan visa att kunskapen finns representerad inom personkretsen.

Det finns i sammanhanget skäl att nämna att Socialstyrelsen i juni 2026 har fått i uppdrag att komplettera sina föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2026:10) om krav för tillstånd för att bedriva viss tandvårdsverksamhet. Uppdraget har beslutats mot bakgrund av att den privata tandvårdsmarknaden framhålls skilja sig från andra marknader där det råder tillståndsplikt och att det därför behövs närmare vägledning i form av föreskrifter när det gäller kravet på insikt. Socialstyrelsen bör enligt uppdragsbeskrivningen särskilt

103

Jfr prop. 2017/18:158 s. 46. Jfr även Kammarrätten i Stockholms dom den 3 juni 2021 i mål nr 722-211, s. 7. 104

Jfr prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 114 och 117. 105

Se Kammarrätten i Stockholms dom den 4 december 2023 i mål nr 2529-23. 106

Prop. 2017/18:158 s. 46 f., 114 och 117. Mellan 1 juli 2013 och 1 januari 2019 räckte det enligt 23 § LSS att ha tillgång till kompetent administrativ och ekonomisk förvaltning. 107

Prop. 2017/18:158 s. 47, 114 och 117.

uppmärksamma hur kravet på insikt ska tolkas för privata vårdgivare som enbart har ett fåtal anställda.

Krav på ekonomiska förutsättningar

En vårdgivare ska ha ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för verksamheten. Vid tillståndsprövningen ska därför sökandens ekonomiska förhållanden redovisas och beaktas. Kravet överensstämmer med vad som gäller enligt 2 kap. 5 § första stycket 3 PSL beträffande tandvården, 26 kap. 3 § första stycket 3 SoL, 23 a § LSS och 2 kap. 5 § andra stycket 2 SkolL.

Inom skolväsendet och omsorgen har ett krav av detta slag ansetts motiverat bl.a. för att minska risken för plötsliga nedläggningar. Vid utformningen av tillståndsregleringen som avser tandvården har regeringen inte funnit skäl att tillmäta just detta intresse motsvarande vikt, eftersom tandvårdspatienters behov i regel skiljer sig från behoven hos brukare inom socialtjänst- och LSS-verksamheter. Regeringen har trots det ansett att det finns skäl att uppställa ett motsvarande krav på ekonomiska förutsättningar. Bristande ekonomiska förutsättningar ska inte kunna gå ut över verksamhetens kvalitet och säkerhet.

Utredningen gör ingen annan bedömning i förhållande till de delar av hälso- och sjukvården som nu föreslås omfattas av tillståndsplikt. Det är ett proportionerligt krav att en vårdgivare ska ha förutsättningar att dels bedriva verksamheten så att den bär sina kostnader, dels göra nödvändiga investeringar. Grund för att neka tillstånd kan därför föreligga om det finns risk för att verksamheten inom en nära framtid kommer att gå i konkurs eller om ekonomin i övrigt präglas av så kraftiga underskott att vårdgivaren inte har förutsättningar att bedriva verksamheten med godtagbar kvalitet enligt lagar och andra föreskrifter.

Intresset av att förhindra en plötslig nedläggning kan dessutom göra sig gällande i större utsträckning inom hälso- och sjukvården än inom tandvården. Hälso- och sjukvården innefattar, till skillnad

108

Regeringsbeslut, Uppdrag till Socialstyrelsen att komplettera föreskrifter om tillståndsplikt inom tandvården, S2026/01251, 11 juni 2026. 109

Prop. 2017/18:158 s. 50 f. 110

Prop. 2025/26:7 s. 28. 111

Jfr prop. 2017/18:158 s. 50 f., 115 och 119.

från tandvården, utredning och behandling av sjukdomar och skador utan avgränsning. Behovet av trygghet, kontinuitet och goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen kan därför vara större inom hälso- och sjukvården. Det kan finnas skäl att beakta denna omständighet vid prövningen av en vårdgivares ekonomiska förutsättningar. Detta får anses gälla såväl inom ramen för tillståndsprövning som vid den efterföljande tillsynen.

Krav på lämplighet i övrigt

En vårdgivare ska även i övrigt bedömas lämplig för att meddelas tillstånd. Även i denna del överensstämmer utredningens förslag med vad som i dag gäller enligt 26 kap. 3 § första stycket 4 SoL, 23 § tredje stycket LSS och 2 kap. 5 § tredje stycket SkolL.

Det bör i likhet med vad som gäller enligt den lagstiftningen framgå av författningstexten vad som ska beaktas vid lämplighetsbedömningen. Vid bedömningen ska således vårdgivarens vilja och förmåga att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna, laglydnad i övrigt och andra omständigheter av betydelse beaktas. Eftersom ett av syftena med prövningen är att förhindra att oseriösa och kriminella aktörer verkar inom välfärdssektorn, kan det räcka med att det finns brister i detta hänseende hos en företrädare för att lämplighetskravet inte ska anses uppfyllt. Det handlar inte bara om att pröva aktörens lämplighet att bedriva den specifika verksamheten som tillståndsansökan avser. Lämplighetskravet syftar också till att förhindra att oseriösa, kriminella och av andra skäl olämpliga aktörer verkar inom välfärdssektorn eller andra samhällsviktiga områden.

För närmare vägledning beträffande vilka omständigheter som ska beaktas vid lämplighetsprövningen är förarbetena i anslutning till motsvarande krav i SoL, LSS och SkolL av relevans (prop. 2012/ 13:1 Utgiftsområde 9 s. 215–216 och 256 samt prop. 2017/18:158 s. 49–50, 114–115 och 118–119). Detsamma gäller den rättspraxis som har utvecklats i anslutning till tillämpningen av dessa bestämmelser (se bl.a. HFD 2022 ref. 36 I och II). Med denna utgångspunkt kan bl.a. följande omständigheter beaktas vid prövningen av

112

Jfr t.ex. 5 kap. 1 § HSL och 3 § tandvårdslagen (1985:125). I kravet på god tandvård framhålls inte särskilt att vården ska tillgodose patientens behov av kontinuitet. 113

Se prop. 2017/18:158 s. 49.

om en vårdgivare är lämplig att bedriva verksamhet enligt HSL och LEKEI.

Hänsyn ska tas till om sökanden eller dess företrädare har gjort sig skyldig till viss brottslighet. Mot bakgrund av syftet med tillståndsprövningen är det rimligt att ekonomisk och företagsrelaterad brottslighet, vålds- och sexualbrott samt narkotikarelaterad brottslighet beaktas. Hänsynstagande till dessa brottstyper kan motiveras med hänvisning till att det generellt är angeläget att förhindra att kriminella söker sig till och bedriver verksamhet enligt HSL respektive LEKEI. Dessa brottstyper har varit vanligt förekommande i Brå:s kartläggning av nätverkskriminella som haft engagemang i vårdföretag (se avsnitt 4.3.2).

Den omständigheten att en person har dömts för brott innebär inte per automatik att kravet på lämplighet inte är uppfyllt. IVO ska göra en samlad bedömning av alla omständigheter, såsom exempelvis hur långt tillbaka i tiden brottet begicks, brottets beskaffenhet och hur sökanden har uppträtt därefter. Vid den samlade bedömningen ska även hänsyn tas till vilken verksamhet som ska bedrivas. I praxis har exempelvis en dom avseende grovt rattfylleri varit tillräckligt för att bedöma sökanden som olämplig att bedriva HVBverksamhet. Vid bedömningen beaktades att domen hade meddelats i närtid och att verksamheten skulle rikta sig till barn och unga som hade vistats i olämpliga miljöer.

Vid lämplighetsbedömningen ska också ekonomisk skötsamhet

vägas in. Hänsyn ska tas till huruvida den krets som omfattas av prövningen har skött bl.a. redovisning, betalning av skatter och arbetsgivaravgifter, eller har varit föremål för konkurs eller näringsförbud. Från senare kammarrättspraxis kan nämnas att IVO har ansetts ha haft grund för att avslå en tillståndsansökan att bedriva verksamhet enligt LSS på grund av att en företrädare för sökanden uppvisat ekonomisk misskötsamhet i ett annat bolag. Företrädaren – bolagets ägare tillika styrelseledamot – hade haft ett uppdrag som styrelsesuppleant i ett annat aktiebolag, som bedrivits i likvidationspliktigt skick i mer än tolv års tid, vilket strider mot ABL. Kammarrätten bedömde att det var allvarligt att det bolaget hade åsidosatt sina skyldigheter på aktuellt sätt. Även om styrelsesuppleanter inte kan hållas ansvariga för ekonomisk misskötsamhet i samma utsträckning som ordinarie styrelseledamöter, ansåg kammarrätten att före-

114

Se Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 16 oktober 2019 i mål nr 15621-19.

trädaren borde ha agerat. Genom underlåtenheten att agera hade företrädaren medverkat till den ekonomiska misskötsamheten av bolaget. Personen uppfyllde därför inte kravet på lämplighet, varför sökanden inte kunde beviljas tillstånd att bedriva verksamhet enligt LSS.

Därtill ska historiska brister vid drift av annan tillståndspliktig

verksamhet beaktas. Om det framkommer att någon som omfattas

av personkretsen tidigare har bedrivit verksamhet vars tillstånd har återkallats, att verksamhet har bedrivits olagligen eller att tillsynsmyndigheten har funnit allvarliga brister i verksamheten, kan det påverka bedömningen av om lämplighetskravet är uppfyllt. Från senare förvaltningsrättspraxis kan nämnas att ett bolag i november 2025 har fått avslag på sitt överklagande av IVO:s beslut att neka bolaget tillstånd att bedriva skyddat boende enligt SoL. Skälet var att IVO i sin tillsyn, vid tre tillfällen, hade funnit brister i annan verksamhet (HVB) som bedrevs av det sökande bolaget. Förvaltningsrätten fäste vikt vid att bolaget medvetet hade agerat i strid med villkoren i sitt skriftliga tillstånd för den verksamheten och i övrigt brustit mot uttryckliga lagkrav.

De kategorier av omständigheter som kan belasta lämpligheten måste ställas i relation till det ansvar som var och en av personerna i kretsen har haft inom ramen för tidigare drift av näringsverksamhet. Exempelvis bör det vid lämplighetsbedömningen i regel inte kunna läggas en tilltänkt verksamhetschef till last att han eller hon tidigare har haft samma roll i en verksamhet vars tillstånd har återkallats på grund av att vårdgivaren uppvisat ekonomisk misskötsamhet som faller under styrelsens ansvarsområde. Med hänsyn till det ansvar som åligger verksamhetschefen bör det däremot kunna ligga denne till last att han eller hon tidigare har haft rollen som verksamhetschef i en verksamhet vars tillstånd har återkallats på grund av allvarliga brister i patientsäkerheten.

115

Kammarrätten i Stockholms dom den 11 september 2025 i mål nr 2065-25. 116

Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 7 november 2025 i mål nr 15527-25.

Inte tillräckliga skäl att införa krav på revisor

Utöver de krav som redogjorts för ovan, har utredningen övervägt om det bör införas ett krav på revisor för att ett tillstånd ska få beviljas. I utredningsdirektiven nämns krav på revisor som ett exempel på lämplighetskrav som kan uppställas utifrån att det inom hälsooch sjukvårdsverksamheter finns ett särskilt intresse av regelefterlevnad och högt förtroende.

Ingen revisorsplikt för små aktiebolag

Revisorsplikten för små aktiebolag avskaffades 2010. Dessförinnan gällde att alla aktiebolag skulle ha en revisor. Med små bolag avses bolag som inte har fler än tre anställda, inte har en redovisad balansomslutning som överstiger 1,5 miljoner kronor och inte har en redovisad nettoomsättning som överstiger 3 miljoner kronor. Bolag som under vart och ett av de två senaste räkenskapsåren har uppfyllt mer än ett av de villkoren måste ha revisor. Reformen syftade till att minska bolagens administrativa börda och kostnader för revision samt till att stärka bolagens konkurrenskraft och bidra till fler företag som växer och anställer fler. Det är en stor majoritet av aktiebolagen, cirka 500 000 av totalt cirka 700 000 bolag, som saknar revisor. Förekomsten av frivillig revision har bedömts som lägre inom hälso- och sjukvårdsbranschen än inom övriga branscher.

För vissa slags aktiebolag gäller dock krav på revisor oberoende av företagets storlek. Så är fallet för bl.a. aktiebolag med särskild vinstutdelningsbegränsning (32 kap. 3 § ABL). Syftet med revisorskravet för dessa bolag är att säkerställa att de särskilda reglerna om vinstutdelningsbegränsning inte överträds eller kringgås.

För och nackdelar med att återinföra revisorsplikten för små aktiebolag har utretts i SOU 2023:34. En fråga som har analyserats är om revisorsplikt bör införas för att skapa mer insyn och kontroll i sådana små aktiebolag där brottslighet eller oegentligheter kan antas förekomma i större utsträckning. Det har förts fram flera skäl som talar mot att för det ändamålet införa krav på revisor för sär-

117

Prop. 2024/25:8 s. 74 med hänvisning till prop. 2009/10:204. 118

Hartwig, Huq, Leidhammar, Mondani och Rostami, En analys av riskindikatorer i fyra offentligt finansierade branscher, rapport publicerad 2026 av forskare vid Högskolan i Gävle via SMOB (Sverige mot organiserad brottslighet), s. 100. 119

SOU 2023:34 s. 185 med hänvisning till prop. 2004/05:178 s. 21 och prop. 2009/10:204 s. 120.

skilda verksamheter. Beträffande områden där det krävs tillstånd eller där verksamheterna står under särskild tillsyn, så som exempelvis hälso- och sjukvården, har det konstaterats att verksamheterna kringgärdas av kontroll och insyn från det allmänna. Det har inte funnits skäl att tro att avsaknad av revisor utgör något särskilt stort problem i just den typen av verksamheter. I SOU 2023:34 har också framhållits att det finns ett värde i att systemet är utformat så att alla små aktiebolag är underkastade i huvudsak samma bestämmelser. Särregleringar av olika slag har ansetts riskera att leda till svåröverskådliga regelverk och snedvridning av konkurrens. Alternativet att införa revisorsplikt för att ett bolag ska få ta del av allmänna medel har inte heller bedömts utgöra en lämplig och effektiv åtgärd. I ett sådant scenario skulle bolag som används för att begå brott, men som inte tar del av allmänna medel, hamna utanför revisionsplikten.

Regeringen har delat bedömningen att det inte finns tillräckliga skäl att återinföra revisionsplikten för små aktiebolag. Det har ansetts finnas vissa positiva effekter med ett återinförande, bl.a. i form av ökat förtroende i näringslivet samt bättre ordning och färre fel. Vidare har regeringen framhållit att revisionen kan antas ha betydelse för möjligheten att upptäcka och förebygga brott, men att revisorns möjligheter i detta avseende inte sällan överskattas. Någon närmare bedömning av i vilken utsträckning som förekomsten av en revisor direkt eller indirekt förhindrar kriminalitet har inte kunnat göras. Regeringen har också framhållit att de negativa effekterna av ett återinförande av revisionsplikten skulle vara påtagliga för många företag. De direkta kostnaderna för de berörda företagen har bedömts öka med 22 000 kronor per år och det har inte ansetts osannolikt att kostnaden skulle leda till avveckling av många bolag. De ökade kostnaderna har också bedömts kunna leda till en konkurrensmässig försämring för små företag och försvåra för dem att etablera sig och utöva sin verksamhet. Det har i sin tur ansetts kunna få en hämmande effekt på investeringar, arbetstillfällen, tillväxt och nyföretagande.

120

SOU 2023:34 s. 185 f. 121

Prop. 2024/25:8 s. 73 ff.

Revisorsplikt kan inte anses proportionerlig

Utredningen anser att skälen mot att återinföra revisorsplikt för små aktiebolag kan göras gällande även beträffande frågan om krav på revisor för att beviljas tillstånd att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet. Ett sådant krav skulle i realiteten utgöra ett sektorspecifikt krav på revisor för aktiebolag i hälso- och sjukvårdsbranschen, vilket skulle kunna leda till hämmad eller snedvriden konkurrens. Utöver avgift för prövning av ansökan om tillstånd (se avsnitt 7.3.10 nedan), skulle ett krav på revisor också innebära ytterligare kostnader för privata vårdgivare. Kostnadernas konsekvenser skulle bli störst för mindre aktörer.

Dessa omständigheter, i kombination med att det inte är tydligt i vilken utsträckning som förekomsten av en revisor förhindrar kriminalitet, innebär enligt utredningen att det inte framstår som ändamålsenligt att föreslå ett revisorskrav. Kravet skulle träffa alla vårdgivare, varav majoriteten är seriösa, utan att det går att bedöma om det utgör ett effektivt verktyg i arbetet med att motverka välfärdsbrottslighet. De positiva konsekvenser som kan förväntas för seriösa vårdgivare och det allmänna bedöms sammantaget inte stå i proportion till de kostnader och konkurrenshämmande effekter som ett sådant krav skulle medföra.

Det kan också konstateras att även utan krav på revisor kommer tillståndsprövningen, tillsammans med tillsynen, att innebära en större möjlighet till kontroll och insyn från det allmänna än vad som är fallet i många andra branscher.

7.3.6¶Ägar- och ledningsprövning

Utredningens förslag

Om vårdgivaren är en juridisk person ska prövningen enligt 5 § första stycket 2 patientsäkerhetslagen (2010:659) sammantaget avse 1. den verkställande direktören, 2. styrelseledamöter och styrelsesuppleanter, 3. bolagsmännen i kommanditbolag eller andra handelsbolag, 4. delägarna i aktiebolag och ekonomiska föreningar som är få-

mansföretag enligt 56 kap. 2 § inkomstskattelagen (1999:1229), 5. personer som genom ledande ställning eller på annat sätt har

ett bestämmande inflytande över verksamheten, 6. personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett

väsentligt inflytande över verksamheten, och 7. verksamhetschefen.

Det krävs även att den juridiska personen och samtliga personer som anges i första stycket bedöms lämpliga enligt 5 § första stycket 4 patientsäkerhetslagen (2010:659).

Om vårdgivaren är en enskild näringsidkare ska prövningen enligt 5 § första stycket 2 och 4 även avse verksamhetschefen.

En privat vårdgivare ska meddelas tillstånd endast under förutsättning att vårdgivaren kan bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, har ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för verksamheten samt uppfyller krav på insikt och lämplighet. I denna del föreslås villkoren för tillstånd motsvara tillståndsregleringen för verksamhet inom skola, socialtjänst, LSS och tandvård.

I överensstämmelse med tillståndskraven på dessa områden, föreslår utredningen att det även ska ställas upp krav på en ägaroch ledningsprövning. Med ägar- och ledningsprövning avses en prövning av om vissa bestämda företrädare för vårdgivaren (personkretsen) sammantaget uppfyller kravet på insikt och i övrigt bedöms lämpliga.

I SoL, LSS och SkolL definieras personkretsen som ska prövas på samma sätt för samtliga juridiska personer (se avsnitt 6.2.1 och 6.2.2). I 2 kap. 6 § PSL specificeras personkretsen beroende på vilken associationsform som den juridiska personen har. I uppräkningen av juridiska personer har bl.a. ideella föreningar, stiftelser och trossamfund utelämnats (se avsnitt 6.4.1).

Ägar- och ledningsprövning ska ske oberoende av företagsform

Utredningen bedömer att det är viktigt att en ägar- och ledningsprövning görs oberoende av i vilken företagsform en privat vårdgivare ska bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet. Kravet på ägaroch ledningsprövning bör därför motsvara regleringen i SoL, LSS och SkolL snarare än den för tandvården. En sådan utformning av kravet är ägnad att ge IVO förutsättningar att pröva insikt och lämplighet hos samtliga personer som äger eller leder tillståndspliktig verksamhet.

Allmänna överväganden beträffande personkretsen

Vilken personkrets som ska omfattas av ägar- och ledingsprövningen bör bestämmas med ändamålet att i möjligaste mån inte lämna utrymme för oseriösa aktörer att undkomma prövningen. Den större kretsen av personer som omfattas av ägar- och ledningsprövningen på tandvårdsområdet, jämfört med personkretsarna som föreskrivs i SoL och LSS (se avsnitt 6.2.1 och 6.4.1), framstår därför här som mer ändamålsenlig. Det gäller särskilt med hänsyn till vad som tidigare har konstaterats om att utvecklingen av oseriösa och kriminella aktörer på omsorgsområdet motiverar skärpta krav.

En enhetlig reglering av tandvårds- och hälso- och sjukvårdsområdet måste vara att föredra ur ett rättstillämpningsperspektiv. Utredningens förslag beträffande ägar- och ledningsprövningens utformning bör därför även gälla tillståndsprövning på tandvårdsområdet.

Närmare om kretsen som ska prövas

Verkställande direktör, styrelseledamöter och styrelsesuppleanter samt vissa ägare

Tillståndsplikt med ägar- och ledningsprövning förekommer, som ovan redovisats, på ett större antal områden inom den offentliga rätten. Gemensamt för samtliga områden är att prövningen omfattar den verkställande direktören, styrelseledamöter och styrelsesuppleanter samt ägare vars innehav uppgår till en viss andel (se avsnitt 6.2.3–6.2.4 och 6.3.1–6.4.2). Att dessa personer ingår i ägaroch ledningsprövningen beror på att de genom sina funktioner eller sitt innehav anses utöva ett väsentligt eller bestämmande inflytande över sökanden och dess verksamhet.

Utredningen anser att samma krets av personer, i förekommande fall, ska omfattas av ägar- och ledningsprövningen vid ansökan om tillstånd att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet. Därtill bör samtliga delägare i aktiebolag och ekonomiska föreningar som är fåmansföretag enligt 56 kap. 2 § inkomstskattelagen (1999:1229) samt bolagsmännen i kommanditbolag eller andra handelsbolag omfattas.

Begreppet väsentligt inflytande ska ha samma innebörd som i nuvarande 2 kap. 6 § PSL, 26 kap. 4 § första stycket 6 SoL och 23 § andra stycket 4 LSS. Eftersom ägande kan struktureras på olika sätt, innebär det att bedömningen av vem som har ett sådant inflytande måste göras samlat utifrån alla omständigheter i det enskilda fallet. Som huvudregel kan en ägare anses ha ett väsentligt inflytande i ett aktiebolag, om ägaren representerar mer än tio procent av det röstberättigade aktiekapitalet. Om ägaren i fråga är en annan juridisk person, ska prövningen även kunna omfatta ägare och ledning hos denna. Det avgörande är i sådana fall vilket inflytande som personerna i ägar- och ledningskretsen i ägarbolaget kan anses ha över sökanden och dess verksamhet.

122

Se prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 215 f., SOU 2015:7 s. 228 och prop. 2017/18:158 s. 48. 123

Se prop. 2017/18:158 s. 47 f. och 118 samt prop. 2025/26:7 s. 32 och 87 f.

Andra personer som har ett bestämmande inflytande

Personer med ett väsentligt inflytande särskiljs i 2 kap. 6 § PSL, 26 kap. 4 § första stycket SoL och 23 § andra stycket LSS från personer med bestämmande inflytande. Som nyss har redogjorts för kan t.ex. minoritetsägare ha ett väsentligt inflytande. En person som äger en majoritet av det röstberättigade kapitalet anses däremot ha ett bestämmande inflytande över den juridiska personen och dess verk-

124 125 samhet. Detsamma gäller en verkställande direktör. Även bolagsmännen i ett handelsbolag får anses ha ett bestämmande inflytande.

Majoritetsägare, bolagsmännen i handelsbolag och den verkställande direktören ska med anledning av vad som har anförts ovan omfattas av prövningen. I likhet med vad som redan i dag gäller enligt SoL, LSS och PSL, bör även andra personer som har ett bestämmande inflytande omfattas av prövningen. Vilka personer det kan handla om, utöver den verkställande direktören, preciseras inte i lagtexten på nämnda områden. Av förarbeten och praxis följer att det exempelvis kan handla om personer som har getts s.k. generalfullmakt att sköta den juridiska personens angelägenheter eller, åtminstone under vissa förhållanden, personer som utsetts till särskild firmatecknare.

Ett bestämmande inflytande kan därutöver innehas av en person som helt saknar någon sådan formell ställning, men som rent faktiskt spelar en aktiv roll i verksamheten. I syfte att förebygga och motverka bulvanförhållanden och att förhindra att oseriösa aktörer tar sig in på välfärdsområdet genom kringgående av reglerna om ägaroch ledningsprövning, är det särskilt viktigt att sådana personer kan bli föremål för prövning. Det ska dock vara fråga om personer med en ledande funktion på motsvarande nivå som en verkställande direktör eller som i praktiken utövar ett motsvarande inflytande.

I praxis har ett bestämmande inflytande tillskrivits personer som formellt har utträtt ur ägar- och ledningskretsen, men som har överlåtit aktieinnehav och poster i styrelsen till närstående. Det gäller särskilt när det har funnits indikationer på att innehav har avyttrats eller styrelseposter har lämnats i syfte att undandra personen

124

Se prop. 1997/98:63 s. 120 och prop. 2025/26:7 s. 32 och 87 f. 125

Det framgår bl.a. direkt av ordalydelsen i 23 § andra stycket 1 LSS. 126

Se 2 kap. lagen (1980:1102) om handelsbolag och enkla bolag. 127

Jfr prop. 1997/98:63 s. 120 och Kammarrätten i Göteborgs dom den 9 maj 2017 i mål nr 186-17. 128

Jfr prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 216, SOU 2012:6 s. 352 och SOU 2015:7 s. 228. 129

Prop. 2017/18:158 s. 48 f.

från ägar- och ledningsprövning. Motsvarande bedömning har gjorts beträffande personer som har haft kopplingar till en eller flera personer i den formella ägar- och ledningskretsen och som i praktiken har agerat som företrädare för bolaget.

Verksamhetschefen

Utredningen bedömer, i likhet med vad som gäller vid prövning av ansökan om att bedriva tandvårdsverksamhet, att även verksamhetschefen ska bli föremål för prövning. Skälen till att verksamhetschefen har inkluderats i personkretsen i tandvårdsregleringen har inte blivit föremål för närmare motivering i förarbetena.

Att inkludera verksamhetschefen i personkretsen är enligt utredningen ändamålsenligt av flera skäl. Uppdraget som verksamhetschef innebär i praktiken ett stort ansvar för hur verksamheten bedrivs. Verksamhetschefens erfarenhet och kompetens bör därför kunna vägas in i den samlade bedömningen av om nödvändig kunskap finns representerad inom ägar- och ledningskretsen. I vilken utsträckning en verksamhetschefs kvalifikationer bör kunna väga upp för eventuella bristande kunskaper hos andra personer i personkretsen, är däremot en fråga som får avgöras vid prövningen i varje enskilt fall. Den omständigheten att samtliga personer i ägar- och ledningskretsen inte var för sig måste uppfylla kravet på insikt, bör inte innebära att verksamhetschefen ensam ska kunna svara för den insikt som ska finnas hos kretsen.

Ett annat skäl att inkludera verksamhetschefen i ägar- och ledningskretsen är att verksamhetschefen har en funktion som företrädare för verksamheten gentemot patienter, uppdragsgivare, tillsynsmyndigheten m.fl. I rollen ingår ansvar för att omhändertagandet av patienter uppfyller kraven på en god vård och för att verksamheten bedrivs i enlighet med gällande lagstiftning och ledningssystemet. Verksamhetschefen ansvarar även gentemot regionerna för att verksamheten bedrivs enligt ingångna vårdavtal och villkor (se avsnitt 3.3.4).

Det är mot denna bakgrund viktigt och självklart att förhindra att en person som kan misstänkas ha oseriösa eller kriminella av-

130

Se t.ex. Kammarrätten i Stockholms dom den 13 januari 2021 i mål nr 3244-19 och Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 22 november 2024 i mål nr 7211-24. 131

Se t.ex. Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 21 december 2022 i mål nr 31330-21.

sikter, eller som av andra skäl är olämplig, utses till verksamhetschef. De olägenheter som en sådan ordning kan innebära för vårdgivarna får anses hanterbara. Anställningsprocessen kan exempelvis innebära ett visst risktagande från vårdgivarens sida, eftersom det är IVO, och ytterst domstolarna, som avgör om verksamhetschefen uppfyller kravet på lämplighet. Ett erbjudande om anställning bör dock kunna förenas med ett villkor om sådant godkännande.

En betydande andel av de privata vårdgivare som i dag bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet är enskilda näringsidkare (se avsnitt 3.6.1). I många fall kan det antas att det är den enskilda näringsidkaren själv som är verksamhetschef i den verksamhet som bedrivs. Det finns samtidigt inga hinder för näringsidkaren att anställa någon annan som verksamhetschef. Verksamhetschefen bör i sådana fall inte behandlas annorlunda än verksamhetschefer hos vårdgivare som är juridiska personer. Om vårdgivaren är en enskild näringsidkare, ska prövningen enligt 2 kap. 5 § första stycket 2 och 4 därför, i förekommande fall, även avse verksamhetschefen. Detta bör framgå uttryckligen av 2 kap. 6 §.

7.3.7¶Förändringar i ägar- och ledningskretsen

Utredningens förslag

En privat vårdgivare som har beviljats tillstånd att bedriva verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska senast två månader innan en ny person träder in i ägar- och ledningskretsen söka tillstånd för förändringen hos IVO.

Om inträdet inte har kunnat förutses, ska sådant tillstånd sökas så snart som möjligt före inträdet.

Förändringar i ägar- och ledningskretsen som inte omfattas av skyldigheten att söka tillstånd ska anmälas till IVO senast en månad efter förändringen.

Behov av skärpta krav vid förändringar i ägar- och ledningskretsen

IVO:s handläggning vid anmälan om förändringar i ägar- och ledningskretsen

Enligt 26 kap. 7 § SoL, 23 b § LSS och 2 kap. 8 § PSL gäller att förändringar i ägar- och ledningskretsen ska anmälas till IVO senast en månad efter förändringen. Syftet med anmälningsskyldigheten är att underlätta för IVO att utöva tillsyn över att kraven på ägare och ledning fortlöpande uppfylls.

Den ursprungliga tanken med anmälningsförfarandet var inte bara att underlätta tillsynen, utan även att den ansvariga myndigheten vid varje anmälan om förändrade ägar- och ledningsförhållanden skyndsamt skulle göra en prövning av den eller de fysiska och juridiska personer som hade tillkommit. En avgift var tänkt att kunna tas ut för anmälan om sådana ändringar.

Anmälningsförfaranden fyller en sådan funktion på andra områden. Finansinspektionen prövar samtliga anmälningar om förändringar i ägar- och ledningskretsen och tar ut en avgift. Även Skolinspektionen förefaller göra en lämplighetsprövning av personer som tillkommer i ägar- och ledningskretsen. Om en större förändring har skett, kan det leda till att hela ägar- och ledningskretsen bedöms utifrån kraven på lämplighet och insikt.

IVO har beskrivit för utredningen att de anmälningar som kommer in enligt angivna bestämmelser i praktiken inte föranleder någon rutinmässig eller strukturerad prövning. Det förekommer att anmälda förändringar kontrolleras mot uppgifter i Bolagsverkets register och mot uppgifter i IVO:s eget ärendehanteringssystem. En sådan kontroll kan ge en bild av nya styrelseledamöters övriga bolagsengagemang. Skulle en sådan kontroll påvisa större brister eller ge upphov till andra misstankar om kopplingar till brottslighet eller oegentligheter, kan en närmare s.k. screening göras av bolaget. En sådan kan i sin tur utgöra underlag för beslut om huruvida ett tillsynsärende ska inledas. Denna typ av enklare kontroll görs emellertid inte enligt uppgift systematiskt.

132

Se prop. 2025/26:7 s. 33 och prop. 2017/18:158 s. 53 och 119. 133

Se SOU 2015:7 s. 235 f. Se även SOU 2016:78 s. 442. 134

Se SOU 2025:123 s. 103 med hänvisning till uppgifter som Skolinspektionen lämnat till den utredningen.

Utredningens uppdrag

Utredningen ska enligt direktiven överväga vad som bör gälla vid förändringar i ägar- och ledningskretsen. Övervägandena ska ta sin utgångspunkt i att det finns behov av att förhindra att verksamheter överlåts till aktörer som inte uppfyller kraven för tillstånd. I direktiven anges att det exempelvis kan införas en ordning som innebär att nya ägar- och ledningsförhållanden ska anmälas och godkännas före förändringarna, eller att tillstånd villkoras på så sätt att ändringar i ägar- och ledningskretsen inte får göras. Det understryks samtidigt att det är viktigt att ändringar i ägar- och ledningskretsen inte blir för administrativt betungande.

Utredningen tolkar direktiven som att strängare krav än de som för närvarande gäller enligt SoL, LSS och PSL ska övervägas.

Översyn av bestämmelserna i SoL och LSS

Den befintliga regleringen i SoL och LSS är föremål för översyn. Regeringen har i oktober 2025 gett utredningen Åtgärder för en sund omsorgsmarknad (se avsnitt 7.2.2) i uppdrag att utreda vilka ytterligare åtgärder som skulle kunna stärka IVO:s möjligheter att motverka oseriösa och kriminella utförare inom omsorgsområdet. Som skäl har angetts att oseriösa och kriminella utförare fortfarande är ett problem inom verksamheter enligt SoL och LSS. Enligt regeringen finns därför ett behov av att särskilt analysera regelverket vid förändringar i ägar- och ledningskretsen.

I kommittédirektiven beskrivs att tillståndshavare på omsorgsområdet behöver ansöka om tillstånd vid flera typer av ändringar i en verksamhet. Det gäller t.ex. vid byte av föreståndare eller utökning av antalet platser. IVO prövar då ändringen utifrån det tillstånd som utfärdats. När en verksamhet gör ändringar i sin ägar- och ledningskrets behöver däremot endast en anmälan göras till IVO. Även om IVO i sin tillsyn av verksamheterna ska säkerställa att kraven på ägare och ledning fortlöpande är uppfyllda, saknas krav på att IVO ska genomföra en ny prövning när sådana ändringar i ägar- och ledningskretsen anmäls. Det finns därför en risk att nya ägare och företrädare inte prövas på samma sätt som när frågan om tillstånd prövades. Mot denna bakgrund ingår i uppdraget att föreslå åtgärder

135

Dir. 2025:90.

som skärper IVO:s tillsyn vid ändringar i ägar- och ledningskretsen samt lämna förslag som förhindrar att oseriösa och kriminella utförare verkar eller tar sig in på omsorgsmarknaden genom köp av bolag som innehar tillstånd.

Utredningens bedömning

Utredningen anser att strängare krav ska införas vid förändringar i ägar- och ledningskretsen jämfört med vad som i dag gäller enligt SoL, LSS och PSL.

Det är angeläget att vårdgivare behandlas så likvärdigt och enhetligt som möjligt. Det finns inga sakliga skäl att uppställa olika krav för vårdgivare inom tandvården å ena sidan och vårdgivare inom annan hälso- och sjukvård å den andra. Med hänsyn till hur direktiven är utformade, bedömer emellertid utredningen att det inte ingår i uppdraget att föreslå ändringar i de krav som nyligen har ställts upp inom tandvården. Av den anledningen omfattas inte vårdgivare inom tandvården av utredningens förslag. Om den här utredningens förslag genomförs, bör det dock övervägas att ställa samma krav på vårdgivare inom tandvården vid förändringar i ägaroch ledningskretsen.

Godkännande, villkor eller tillstånd?

En anmälningsskyldighet kan förenas med krav på föregående godkännande. Sådana krav finns för bl.a. blodverksamheter och vävnadsinrättningar när det gäller väsentliga förändringar av verksamheten.

Ett tillstånd kan också villkoras så att ändringar i ägar- och ledningskretsen över huvud taget inte får göras. Villkor av sådan art får likställas med krav på att ett helt nytt tillstånd ska sökas när förändringar i ägar- och ledningskretsen görs.

Ett tredje alternativ som kan övervägas är ett tillståndsförfarande som motsvarar det som gäller enligt SoL och LSS vid väsentliga förändringar i verksamheten. I 26 kap. 6 § SoL föreskrivs att ett nytt tillstånd ska sökas, om en yrkesmässigt bedriven verksamhet som kräver tillstånd helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas. I 4 kap. 2 § SoF benämns en sådan ansökan som en ansökan om ändring av ett tillstånd att bedriva verksamhet. I 10 § LSS-förord-

ningen förekommer en annan lydelse. Där anges att tillstånd att förändra en enskild verksamhet så att den inte längre motsvarar det meddelade tillståndet ska sökas hos IVO.

De krav som ska ställas på vårdgivarna vid förändringar i ägaroch ledningskretsen bör samspela med kraven för att bevilja och behålla tillstånd att bedriva verksamhet. Det måste vara tydligt att det handlar om att tillståndskraven ska vara uppfyllda även efter att nya ägare eller andra företrädare har inträtt i personkretsen. Att uppställa ett krav på att tillståndsmyndigheten i förväg ska lämna ett skriftligt godkännande till förändringen, såsom gäller på blodoch vävnadsområdet, skulle innebära att en ny typ av prövning införs. Utöver tillståndsprövning och tillsyn skulle ett krav på godkännande tillkomma. Ett sådant krav signalerar inte med samma tydlighet att IVO ska pröva ansökningar om tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen utifrån de kriterier som gäller för att beviljas och behålla tillstånd. Ett krav på godkännande passar inte heller in i systematiken och den begreppsanvändning som i övrigt förekommer inom ramen för den föreslagna tillståndsregleringen. Vårdgivare bör därför åläggas en skyldighet att söka tillstånd vid förändringar i ägar- och ledningskretsen.

Förändringar som ska kräva ansökan om tillstånd

Tillstånd till samtliga eller endast vissa förändringar?

I föregående avsnitt har redogjorts för vilka personer som ska omfattas av kravet på ägar- och ledningsprövning. Kretsen av personer har avgränsats med målsättningen att lämna minsta möjliga utrymme för oseriösa aktörer att undkomma prövningen.

En naturlig utgångspunkt är att samma krav på obligatorisk prövning ska gälla för alla efterföljande ändringar i denna bestämda krets av personer. En sådan ordning kan förväntas ge störst möjligheter att begränsa utrymmet för oseriösa, kriminella och i övrigt olämpliga aktörer att kringgå kraven för tillstånd. Utrymmet att undkomma en ägar- och ledningsprövning vid exempelvis ett förvärv av ett vårdbolag som redan innehar tillstånd skulle kraftigt minska.

Hänsyn kan dock även behöva tas till andra intressen. Kraven på vårdgivare som redan har beviljats tillstånd behöver vara proportionerliga. Mer långtgående krav än vad som är nödvändigt för att på

ett effektivt och ändamålsenligt sätt begränsa utrymmet att kringgå tillståndsregleringen ska inte uppställas. Kraven måste utformas så att de inte blir mer administrativt betungande eller kostsamma för vårdgivare än vad som är nödvändigt utifrån syftet. Härvid bör beaktas att förändringar i ägar- och ledningskretsen i de allra flesta fall sker av helt legitima och affärsmässiga skäl. Förändringar kan behöva göras av så vardagliga skäl som att en styrelseledamot, en verkställande direktör eller en verksamhetschef erbjuds ett nytt jobb och därför avslutar sin anställning eller avgår från sitt uppdrag. Det får också betraktas som ett legitimt affärsmässigt skäl att någon, exempelvis en minoritetsägare, säljer sina aktier för ekonomisk vinning.

Förändringar i ägar- och ledningskretsen är inte heller ovanliga. Av statistik från IVO beträffande antalet anmälningar enligt 26 kap. 7 § SoL och 23 b § LSS framgår att antalet sådana anmälningar under 2023–2025 har uppgått till ungefär samma nivåer som antalet ansökningar om nya tillstånd.

Utredningen har mot denna bakgrund övervägt huruvida samtliga eller endast vissa förändringar i ägar- och ledningskretsen bör omfattas av skyldigheten att söka tillstånd.

Överväganden beträffande ett avgränsat tillståndskrav

Alla som träder in i en vårdgivares ägar- och ledningskrets kommer inte att få samma nivå av inflytande. En minoritetsägare som representerar mer än tio procent av det röstberättigade kapitalet i ett aktiebolag anses t.ex. ha ett väsentligt, men inte bestämmande, inflytande i detsamma. Detsamma gäller i regel enskilda styrelseledamöter, styrelsesuppleanter och verksamhetschefer. En person som äger en majoritet av det röstberättigade kapitalet och den verkställande direktören anses däremot, som framgått ovan, ha ett bestämmande inflytande över bolaget och dess verksamhet.

Utredningen har övervägt om det är tillräckligt att begränsa möjligheterna för personer som inträder i kretsen att ensamt eller gemen-

136

Enligt uppgifter som IVO lämnat till utredningen har 418 (2023), 415 (2024) respektive 402 (t.o.m. 25 november 2025) anmälningar enligt dessa bestämmelser tagits emot de senaste åren. För statistik beträffande antalet ansökningar om nytt tillstånd enligt SoL och LSS, se IVO, Årsredovisning 2025, s. 41. 137

Prop. 2017/18:158 s. 48. 138

Se prop. 1997/98:63 s. 120 och prop. 2025/26:7 s. 32. Jfr även prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 216.

samt skaffa sig ett bestämmande inflytande över en vårdgivare och dess verksamhet. Övervägandena har utmynnat i att krav som uteslutande skulle ta sikte på att begränsa ett bestämmande inflytande utan en ny prövning, exempelvis i form av tillståndskrav vid förändrat majoritetsägande eller utbyte av en viss andel av styrelsens ledamöter, skulle bli svårtillämpade och administrativt betungande. Ett krav på tillstånd vid förändrat majoritetsägande skulle lätt kunna kringgås, om inte detaljerade kriterier ställs upp för hur det förändrade ägandet ska beräknas. Kravet skulle exempelvis bli i princip verkningslöst, om inte samtliga förvärv och avyttringar under en viss tidsperiod togs i beaktande, eftersom förvärv och avyttringar annars skulle kunna genomföras successivt. Motsvarande problematik skulle uppstå vid beräkningar av hur stor andel av en styrelses sammansättning som bytts ut.

Utöver risken för att regleringen skulle bli svårtillämpad och administrativt betungande ser utredningen flera andra svagheter med ett sådant begränsat tillståndskrav.

Myndigheternas iakttagelser avseende oseriösa och kriminella aktörer talar för att dessa inte bör underskattas. De beskrivs använda sig av alltmer avancerade och kreativa upplägg för att utnyttja möjligheter och kryphål i kontrollsystem. Det framstår mot den bakgrunden inte som tillräckligt att ställa upp krav på ny ägar- och ledningsprövning som endast gäller vid vissa mer betydande förändringar i personkretsen. Därtill skulle ett sådant krav på sikt riskera att inte få avsedd effekt. En vårdgivares ägar- eller ledningskrets skulle exempelvis kunna genomgå successiva förändringar under ett antal år utan att skyldigheten att ansöka om tillstånd någonsin inträder. När en tillräckligt betydande förändring väl ägt rum för att ge upphov till skyldigheten att söka tillstånd, skulle de personer som successivt inträtt i kretsen under föregående år riskera att falla utanför den nya prövningen.

Sammantaget bedöms det varken vara ändamålsenligt eller proportionerligt att införa en skyldighet att söka tillstånd till endast vissa förändringar i ägar- och ledningskretsen. En ordning som innebär att tillstånd ska sökas vid alla förändringar genom vilka nya personer tillkommer, bedöms mer ändamålsenlig och mindre administrativt betungande.

Det faktum att det främst är förvärv av tillståndshavande bolag i sin helhet som har identifierats som ett sätt för oseriösa och kri-

minella aktörer att undkomma ägar- och ledningsprövning leder inte något annat ställningstagande. Ett krav som uteslutande skulle ta sikte på att förhindra den typen av förvärv skulle lämna ett alltför stort utrymme att kringgå tillståndskravet.

Tillstånd när en ny person inträder i kretsen

Tillstånd ska sökas i samband med varje förändring som innebär att en ny person, dvs. en person som inte redan tillhör kretsen, • utses till verkställande direktör, • ges en ledande ställning eller på annat sätt ett bestämmande in-

flytande över verksamheten, • utses till styrelseledamot eller styrelsesuppleant, • direkt eller indirekt förvärvar aktier eller andelar som medför att

förvärvaren genom sitt ägande får ett väsentligt inflytande över verksamheten,

• träder in som delägare när vårdgivaren är ett sådant fåmans-

företag som avses i 56 kap. 2 § inkomstskattelagen (1999:1229), • träder in som bolagsman när vårdgivaren är ett handelsbolag,

eller • anställs som verksamhetschef.

Syftet med att införa en skyldighet att söka tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen är i första hand att förhindra att olämpliga personer träder in i en vårdgivares ägar- och ledningskrets utan att bli föremål för prövning. Prövningen bör därför i många fall kunna avgränsas till huruvida den eller de nya personerna uppfyller kravet på lämplighet i övrigt. I vilken mån IVO även behöver pröva om insiktskravet fortsatt är uppfyllt beror på om och i vilken utsträckning den sammantagna kompetensen i ägar- och ledningskretsen ändras.

Utredningen har övervägt om det finns skäl att kräva att tillstånd ska sökas även när ägar- och ledningsförhållanden förändras utan att någon ny person inträder i kretsen. Sådana situationer kan exempelvis uppstå om en styrelseledamot lämnar sitt uppdrag utan att

ersättas, om någon byter roll inom företaget eller om en person säljer sitt innehav till en person som redan ingår i personkretsen.

Med beaktande av det nyss nämnda syftet bakom förslaget anser utredningen att skyldigheten att söka tillstånd ska gälla först när någon ny person träder in i personkretsen. Förändringar i ägar- och ledningskretsen som inte innebär att någon ny person träder in ska däremot anmälas till IVO. Även sådana förändringar kan påverka bedömningen av om en vårdgivare uppfyller kravet på insikt, varför IVO behöver få kännedom om dem.

Kan den administrativa bördan anses proportionerlig?

För den vårdgivare som genomför förändringar i ägar- och ledningskretsen kommer skyldigheten att söka tillstånd att ge upphov till kostnader för ansökan (se avsnitt 7.3.10). Kostnaderna riskerar att bli svåra att förutse, eftersom de i viss utsträckning kan ligga utanför vårdgivarens kontroll.

De olägenheter som förslaget bedöms medföra för vårdgivarna måste dock anses stå i proportion till syftet med förslaget. Utrymmet som i dag finns att kringgå tillståndsregleringen på redan tillståndspliktiga områden, till följd av avsaknaden av obligatorisk prövning vid förändringar i ägar- och ledningskretsen, kan inte accepteras inom ramen för en ny tillståndsreglering på hälso- och sjukvårdsområdet. Det är angeläget att tillståndsregleringen utformas så att den på ett effektivt och ändamålsenligt sätt stänger ute oseriösa och kriminella aktörer från marknaden. I annat fall kan de olägenheter som tillståndsprövningen i sig medför betraktas som oproportionerliga. Det krav som utredningen föreslår bedöms ge sådana förutsättningar.

Vid proportionalitetsbedömningen har utredningen även tagit hänsyn till att vårdgivarna kommer att ha viss kontroll över kostnaderna och den administrativa bördan. Den associationsrättsliga regleringen kräver exempelvis i regel inte att en avgående styrelseledamot omgående ska ersättas.

139

Se t.ex. 8 kap. 15 § ABL.

Tidpunkten för ansökan och beslut

Utgångspunkter

På välfärdsområdet gäller att en anmälan om förändringar i ägaroch ledningskretsen ska göras senast en månad efter förändringen (26 kap. 6 § SoL, 23 b § LSS, 2 kap. 8 § PSL och 2 kap. 6 b § SkolL).

Den som har tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel ska i stället anmäla väsentliga förändringar i ägar- och ledningskretsen innan förändringen genomförs. I Läkemedelsverkets föreskrifter specificeras att ändringen ska anmälas senast två månader innan ändringen vidtas. En väsentlig ändring som inte kan förutses ska dock anmälas så snart det kan ske (2 kap. 10 § lagen [2009:366] om handel med läkemedel och 19 § Läkemedelsverkets föreskrifter [LVFS 2009:8] om ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek).

Även den som har beviljats serveringstillstånd för alkoholhaltiga drycker ska anmäla betydande förändringar av ägandeförhållandena i förväg, eller om förändringen inte kunnat förutses, utan dröjsmål (9 kap. 11 § tredje stycket alkohollagen [2010:1622]). Den som har tillstånd för detalj- eller partihandel med tobaksvaror ska anmäla ändrade uppgifter utan dröjsmål (5 kap. 7 § lagen [2018:2088] om tobak och liknande produkter).

Till skillnad från anmälningsförfarandena har skyldigheten att ansöka om tillstånd till väsentliga förändringar i en verksamhet enligt 26 kap. 6 § SoL och 10 § LSS-förordningen inte förenats med några uttryckliga bestämmelser om när ansökan ska göras.

På finansmarknadsområdet gäller att tillstånd ska inhämtas innan ett förvärv äger rum, om förvärvet kommer att medföra ett kvalificerat innehav och därmed ett väsentligt inflytande (se t.ex. 14 kap. 1 § andra stycket lagen [2004:297] om bank- och finansieringsrörelse). Förändringen får följaktligen inte genomföras innan tillstånd har beviljats. Det kravet kombineras med författningsreglerade tidsfrister för Finansinspektionens prövning.

Ska tillstånd sökas en viss tid innan förändringen genomförs?

Ägarprövningsutredningen föreslog i sitt betänkande, som låg till grund för bestämmelserna om ägar- och ledningsprövning i SoL, LSS och SkolL, att förändringar i personkretsen skulle anmälas så snart en förändring ägde rum. En senare statlig utredning, vars uppdrag var att utveckla förslagen i denna del, bedömde att det fanns en fördel med att kräva att anmälan skulle ske i förväg. Om tillsynsmyndigheten såg problem med någon i kretsen, kunde den då informera om detta och ge utrymme för justeringar. Det var däremot för långtgående att föreslå en bestämmelse som innebar att ändringar inte skulle kunna ske utan ett formellt godkännande (en s.k. stand still-regel). Om exempelvis valberedningens förslag frångicks på en bolagsstämma, ansågs möjligheten ändå behöva finnas att välja ledamoten, trots att någon anmälan inte hade skett. Tillståndshavaren fick dock i en sådan situation bära risken för att tillsynsmyndigheten kunde komma att besluta om sanktioner, om den nya styrelseledamoten inte uppfyllde kraven. Regeringen konstaterade att syftet med anmälningsplikten var att underlätta för myndigheternas tillsyn. Det var därför inte nödvändigt att ställa krav på att anmälningar skulle ske i skälig tid i förväg.

De flesta förändringar bör kunna förutses innan de inträffar. Ett förvärv av en större ägarandel föregås typiskt sett av förhandlingar, avsiktsförklaringar och en företagsbesiktning (s.k. due diligence). I regel bör det därför kunna förutses i god tid att hela eller delar av ett företag kan komma att avyttras till en viss förvärvare. Anställningar föregås typiskt sett av uppsägningar med uppsägningstid och rekryteringsprocesser, vilket innebär att det vid en viss tidpunkt i processen går att förutse vem som kommer att tillträda en viss anställning och när.

Utredningen konstaterar att det, med hänsyn till dessa omständigheter, inte kan anses oskäligt att kräva att tillstånd ska sökas innan en förändring i ägar- och ledningskretsen äger rum. Utredningen föreslår därför ett sådant krav. Att ansökan ska kunna göras i efterhand framstår inte som ändamålsenligt utifrån syftet med kravet på att nya personer ska bli föremål för ägar- och ledningsprövning.

140

Se SOU 2016:78 s. 429 och 442 f. 141

Se prop. 2017/18:158 s. 53.

Innan frågan om hur lång tid före förändringen som ansökan bör göras berörs närmare, finns skäl att ta ställning till om det därutöver bör krävas att tillstånd ska ha beviljats av IVO innan förändringen genomförs, dvs. om det finns skäl att införa en stand stillregel.

Ska tillstånd ha beviljats innan ändringen genomförs?

Utredningen bedömer att det inte bör ställas upp ett absolut krav på att tillstånd ska ha beviljats innan en privat vårdgivare genomför en förändring i dess ägar- eller ledningskrets. Flera skäl ligger till grund för denna bedömning.

Det kan knappast anses förenligt med IVO:s uppdrag i egenskap av tillstånds- och tillsynsmyndighet att besluta om huruvida associationsrättsliga och affärsmässiga förändringar över huvud taget ska få genomföras. Ägar- och ledningsprövningen inom ramen för den föreslagna tillståndsregleringen ska inte betraktas som en specialreglering, vid sidan av exempelvis ABL av vilka som får äga eller leda juridiska personer, och inte heller som en möjlighet att överpröva dessa frågor. Ägar- och ledningsprövningen syftar i stället till att säkerställa att fysiska och juridiska personer som väljer att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet uppfyller samhällets krav på bl.a. lämplighet.

En gränsdragning av detta slag är i viss mån endast teoretisk, eftersom effekten blir att vissa personer inte kommer att kunna äga eller leda företag, om företaget ska fortsätta att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet. Förhållandet bör trots det beaktas vid bedömningen av om förändringar i ägar- och ledningskretsen bör göras rättsligt avhängiga ett beslut från IVO.

Ett absolut krav skulle också kunna innebära betydande olägenheter för vårdgivarna. Om handläggningen hos IVO drar ut på tiden, kan vårdgivaren komma att stå utan t.ex. en verkställande direktör eller verksamhetschef. Vårdgivaren kan även gå miste om möjligheter att rekrytera personer med attraktiv kompetens eller att sälja företaget. Behov av att göra förändringar i ägar- och ledningskretsen kan också uppstå med kort varsel.

142

Jfr prop. 2017/18:158 s. 48.

Av hänsyn till vårdgivarens intressen skulle därför ett absolut krav på att tillstånd ska ha beviljats innan förändringen genomförs i vart fall behöva förenas med lagstadgade tidsgränser för IVO:s prövning. Sådana tidsgränser finns på finansmarknadsområdet. Om Finansinspektionen inte har meddelat beslut inom den bedömningsperiod som föreskrivs i lag, ska inspektionen anses ha beviljat tillstånd till förvärvet (se t.ex. 14 kap. 1 § sista stycket och 14 kap. 2 b andra stycket lagen [2004:297] om bank- och finansieringsrörelse).

Rörelselagstiftningen på finansmarknadsområdet bygger i stor utsträckning på EU-rätt. Det innebär att lagstiftningen har delvis andra syften, utöver att säkerställa att aktörerna på marknaden är seriösa och lämpliga, såsom fri rörlighet inom unionen, sund konkurrens, m.m. Av upplysningar som utredningen har inhämtat vid samtal med företrädare för Finansinspektionen har framkommit att de lagstadgade handläggningsfristerna kan påverka myndighetens möjligheter att prioritera bland sina uppgifter.

Lagstiftaren har tidigare ansett att bestämda tidsgränser för tillståndsprövning på välfärdsområdet bör undvikas, eftersom de riskerar att leda till undanträngningseffekter. Det har i stället ansetts vara myndighetens uppgift att göra nödvändiga prioriteringar i sin verksamhet. Lagstadgade tidsfrister skulle riskera att åsidosätta IVO:s möjligheter att på egen hand prioritera i sin verksamhet på bekostnad av t.ex. tillsynsinsatser. Sådana konsekvenser framstår inte som förenliga med regeringens synsätt på lagstadgade tidsgränser för tillståndsprövning inom välfärden.

Det finns även en risk för att lagstadgade tidsfrister skulle kunna komma att påverka prövningens omfattning och kvalitet. Prövningen skulle då inte uppfylla sitt syfte.

Sammanfattningsvis anser utredningen att det inte kan anses ändamålsenligt att ställa upp ett absolut krav på att tillstånd till förändringarna i ägar- och ledningskretsen ska ha beviljats innan sådana genomförs.

143

Prop. 2017/18:158 s. 45 f.

När ska tillstånd sökas?

En skyldighet att ansöka om tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen måste även utan ett absolut krav på att tillstånd ska ha beviljats innan förändringen genomförs förväntas vara effektivt och ändamålsenligt utifrån skyldighetens syften.

Vetskapen om att den som inträder i personkretsen kommer att bli föremål för en lämplighetsprövning bör kunna avskräcka oseriösa och kriminella aktörer från att ta sig in på marknaden. Eftersom ansökan ska göras föreförändringen, kommer kravet ytterst att rikta sig till säljaren av ett vårdbolag, inte köparen. Det kommer alltså inte vara möjligt att köpa ett bolag med tillstånd för att därefter underlåta att ansöka om tillstånd i förhoppning om att förändringen kommer att undgå upptäckt. Att beslutet i tillståndsfrågan kan komma att meddelas först efter att förändringen har genomförts bör inte ha någon större betydelse för den avskräckande effekten. Tillståndshavaren får bära risken för att IVO kan komma att besluta om sanktioner, om den nya ägaren inte uppfyller kraven.

En annan sak är att målsättningen alltid bör vara att ansökningarna i så stor utsträckning som möjligt ska ha prövats innan vårdgivaren genomför förändringen. En ansökan ska därför göras senast två månader innan förändringen sker. Vårdgivaren bör inom den tidsfristen i de flesta fall ha identifierat behovet av att genomföra förändringen och veta vem som har för avsikt att träda in i ägaroch ledningskretsen. Samtidigt bör tidsfristen, med ledning av IVO:s handläggningstider för ansökningar om ändring av tillstånd inom omsorgen , vara tillräcklig för att myndigheten ska hinna pröva ansökan innan förändringen görs. För förändringar som inte har kunnat förutses, bör kravet förenas med en ventil som möjliggör att ansökan ska göras så snart det kan ske före inträdet.

Både de vårdgivare som berörs av förslaget och IVO bör ha starka incitament att verka för att beslut kan fattas innan den avsedda förändringen genomförs. En vårdgivare som får avslag på en ansökan om att genomföra en förändring i ledningskretsen kommer, om ändringen redan har genomförts när beslutet meddelas, att behöva

144

Se IVO, Årsredovisning 2025, s. 41 f. Under perioden 2023–2025 har medianvärdet för handläggningstider av ansökan/anmälan om ändring av verksamhet varierat mellan 29 och 36 dagar. Under 2025 avsåg cirka 61 procent av de beslutade ändringsärendena byte av föreståndare eller verksamhetsansvarig, som i det här sammanhanget är det närmast jämförbara med ansökan om tillstånd till att en ny person ska inträda i personkretsen.

initiera åtgärder för att ersätta den företrädare som inte har bedömts uppfylla kraven. Om det inte görs, riskerar vårdgivaren att bli föremål för andra åtgärder inom ramen för tillsynen och ytterst beslut om återkallelse av tillståndet (se avsnitt 7.3.11).

Avslutande överväganden

Överväganden med anledning av tillämpningssvårigheter

Skyldigheten att söka tillstånd till väsentliga förändringar i en verksamhet enligt 26 kap. 6 § SoL och 10 § LSS-förordningen ger enligt IVO upphov till vissa tillämpningsproblem. Bestämmelser saknas om vilka krav som kan ställas på en tillståndshavare, vars föreståndare har avslutat sin tjänst eller av annan anledning inte kan utföra sitt arbete, under tiden till dess att en ansökan om en ny föreståndare har lämnats in och beviljats. Det förekommer att verksamheter upprepat ansöker om att ändra sitt tillstånd i fråga om vem som är föreståndare utan att ansökningarna beviljas. I vissa fall leder det till att verksamheter står utan godkänd föreståndare under lång tid. Det väcker frågor om både tillståndsefterlevnad och tillståndshavarens förutsättningar att upprätthålla kvalitet i verksamheten.

Den skyldighet att ansöka om tillstånd till förändringar i ägaroch ledningskretsen som utredningen föreslår ska gälla först när en ny person anställs eller utses och därmed träder in i personkretsen. Den problematik som enligt IVO kan uppstå när en föreståndare lämnar sitt uppdrag eller inte kan utföra sitt arbete bör därför inte vara aktuell med anledning av utredningens förslag. När en verksamhetschef lämnar sin tjänst eller är frånvarande på grund av exempelvis semester, sjukskrivning eller föräldraledighet uppkommer som utgångspunkt ingen skyldighet att ansöka om tillstånd. Skyldigheten inträder först inför att en ny verksamhetschef ska tillsättas.

Den reglering som utredningen föreslår kan emellertid komma att ge upphov till liknande problem. Det är ett lagkrav att det ska finnas en verksamhetschef i en hälso- och sjukvårdsverksamhet. En vårdgivare kan alltså hamna i ett läge där detta lagkrav inte kan uppfyllas, om en ansökan om att låta en ny person träda in som verk-

145

Se IVO, remissyttrande över SOU 2024:25, dnr 6.1.1-16930/2024, s. 6 f.

samhetschef avslås. Samma situation kan uppkomma i förhållande till vissa krav i den associationsrättsliga lagstiftningen.

Vissa andra gränsdragningssituationer kan också tänkas uppstå, exempelvis om verksamhetschefen är eller förväntas vara frånvarande under en lång tid. I praktiken kan då gränsen bli otydlig mellan ett beslut att anställa eller utse en ny verksamhetschef – som ska föregås av en ansökan om tillstånd – och ett sedvanligt beslut att låta en vikarie fylla funktionen som verksamhetschef vid den faktiska verksamhetschefens tillfälliga frånvaro.

Utredningen har övervägt om dessa situationer bör bli föremål för närmare reglering. Med hänsyn till att omständigheterna i princip kan komma att se olika ut i varje situation, kan det dock inte anses ändamålsenligt att reglera dessa frågor genom lagstiftning. Det kan konstateras att IVO har utvecklat en praxis på omsorgsområdet, som innebär att en ansökan om tillstånd ska göras om en person ska vikariera som föreståndare i mer än sex månader. Vikariens kompetens prövas då av IVO på samma sätt som en ordinarie föreståndare, och vikariens namn och datum för vikariatets varaktighet förs in i tillståndsbeviset samtidigt som den ordinarie föreståndarens namn står kvar. De gränsdragningsfrågor som utredningens förslag kan komma att ge upphov till får på motsvarande sätt överlämnas till rättstillämpningen.

Sanktioner vid bristande följsamhet

Utredningen föreslår att ett tillstånd ska kunna återkallas om en vårdgivare underlåter att söka tillstånd hos IVO innan en ny person träder in i ägar- och ledningskretsen (se avsnitt 7.3.11). Därutöver har utredningen övervägt om andra typer av sanktionsmöjligheter bör införas.

Närmast till hands ligger en bestämmelse som motsvarar IVO:s befogenhet att förelägga tillståndshavare som inte har uppfyllt sin anmälningsskyldighet enligt SoL, LSS eller PSL att avhjälpa bristen. En sådan bestämmelse skulle dock sakna egentlig betydelse. IVO skulle ges rätt att förelägga en vårdgivare att inkomma med en ansökan som inte längre kan göras i enlighet med kraven i lagen, efter-

146

Se t.ex. 8 kap. 3 § ABL och 7 kap. 1 § lagen (2018:672) om ekonomiska föreningar. 147

Se IVO; https://www.ivo.se/vard-omsorgsgivare/tillstand/sol-verksamheter/hvb/, besökt 30 augusti 2026.

som ansökan skulle ha gjorts innan ändringen genomförts. Föreläggandet skulle därmed inte vara ägnat att läka bristen. För att pröva om vårdgivaren och den nya personen uppfyller kraven behöver IVO inte få in en tillståndsansökan. Motsvarande prövning kan göras inom ramen för tillsyn.

Om IVO på eget initiativ uppmärksammar att det har skett en förändring i en vårdgivares ägar- och ledningskrets som borde ha blivit föremål för en ansökan om tillstånd, bör IVO således ta ställning till vad en lämplig åtgärd är i det enskilda fallet. I vissa fall kan det tänkas vara tillräckligt att påtala underlåtenheten för vårdgivaren och uppmana denne att ändå inkomma med en ansökan som kan prövas. Om en vårdgivare inte inkommer med en ansökan om tillstånd, kan ytterst återkallelse av tillståndet bli aktuellt.

En annan sanktion som har övervägts är beslut om sanktionsavgift motsvarande de beslut som IVO sedan den 1 januari 2026 kan fatta enligt SoL och LSS vid överträdelser av villkor i tillståndet eller vid anställning av personal utan kontroll av registerutdrag (se 26 j–26 p §§ LSS och 28 kap. 16–21 §§ SoL). Ett sanktionsavgiftssystem lämpar sig som framhållits ovan (avsnitt 7.2.6) endast för vissa lagöverträdelser. Utredningen anser att det i nuläget inte finns anledning att föreslå sådana sanktionsavgifter i anslutning till tillståndskravet vid förändringar i ägar- och ledningskretsen. Om det i framtiden visar sig att följsamheten till tillståndskravet är otillräcklig eller att möjligheterna att ingripa mot sådan underlåtenhet behöver stärkas, kan det finnas skäl att återvända till frågan.

7.3.8¶Begränsningar av tillståndet och andra villkor

Utredningens förslag

Ett tillstånd att bedriva verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandling får begränsas till att avse viss hälso- och sjukvård eller en viss patientgrupp, eller förenas med andra villkor av betydelse för patientsäkerheten.

Begränsningar som följer av tillståndets omfattning

En ansökan om tillstånd ska, liksom en anmälan i dag, innehålla uppgift om verksamhetens inriktning. Det är viktigt för att gränserna för vad tillståndet omfattar ska vara tydliga (se avsnitt 7.3.4 ovan; jfr även 2 kap. 3 § första meningen PSF).

Redan det faktum att ett tillstånd ska avse en verksamhet och att denna kännetecknas av att den har en viss inriktning, innebär att tillståndet kommer att begränsa vårdgivarens handlingsutrymme att erbjuda hälso- och sjukvård till ett visst slag. I vilken grad tillståndet kommer att begränsa handlingsutrymmet beror på hur tillståndet utformas. Hur vidsträckt eller snävt ett tillstånd ska vara bör avgöras av IVO i varje enskilt fall, bl.a. utifrån innehållet i vårdgivarens ansökan och vilken verksamhet vårdgivaren avser att bedriva. En vårdgivare bör exempelvis kunna meddelas tillstånd att bedriva primärvårdsverksamhet utan att det finns anledning att ytterligare specificera och begränsa inriktningen på verksamheten. Vårdgivaren kommer då att ha tillstånd att tillhandahålla öppen vård utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper (jfr 2 kap. 6 § HSL).

I andra fall kan det av patientsäkerhetsskäl anses olämpligt att bevilja en vårdgivares ansökan om tillstånd utan att specificera verksamhetens inriktning närmare än till den övergripande verksamhetskategorin (se avsnitt 3.6.1). Exempelvis bör det kunna gälla opererande verksamheter. Olika krav kan behöva gälla beroende på vilken typ av kirurgiska ingrepp som ska erbjudas i verksamheten. En vårdgivare som ansöker om tillstånd för att bedriva handkirurgi kan exempelvis komma att beviljas ett tillstånd som begränsas till kirurgisk verksamhet av det slaget. Ett tillstånd som beviljas med sådana begränsningar kan innebära att vårdgivaren inte har tillstånd att bedriva annan form av kirurgi.

Hur omfattande begränsningar som kommer att följa redan av verksamhetens inriktning beror alltså på hur tillståndet utformas i det enskilda fallet. Det ankommer på IVO att formulera tillståndet på ett lämpligt sätt med utgångspunkt i vårdgivarens ansökan och förutsättningar samt andra relevanta omständigheter.

Ytterligare begränsningar och villkor

Ett tillstånd ska få förenas med ytterligare begränsningar och villkor, när det finns anledning till det ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Förslaget överensstämmer i denna del med vad som i dag gäller enligt 2 kap. 7 § PSL avseende tillstånd att bedriva tandvård. Motsvarande möjlighet finns även enligt 26 kap. 5 § SoL respektive 13 § LSS och 9 § LSS-förordningen.

Vid tillståndsprövningen kan ett tillstånd behöva begränsas av andra skäl än de som har legat till grund för bestämmandet av verksamhetens inriktning. Av patientsäkerhetsskäl kan det tänkas finnas behov av att begränsa tillståndet till att avse endast vissa hälso- och sjukvårdsåtgärder och patientgrupper som kan förekomma inom ramen för en verksamhet av ett visst slag. Det kan också finnas skäl att utesluta viss hälso- och sjukvård eller vissa patientgrupper från tillståndets omfattning.

Behov av att avgränsa ett tillstånd kan ha sin grund i att olika hälso- och sjukvårdsåtgärder och patientgrupper ställer olika krav på tillgång till utrustning, lokaler och kompetent personal. En sökande kan ha angett en verksamhetsinriktning som, utifrån tillgången till utrustning, lokaler eller personal, inte är fullt ut förenlig med sökandens förmåga att bedriva en god vård. Ett exempel kan vara att en sökande bedöms ha förmåga att uppfylla kraven på god vård vid estetiska kirurgiska ingrepp under lokalbedövning, men inte under narkos.

Det framstår inte som möjligt eller ändamålsenligt att uttömmande beskriva när det kan finnas skäl att förena ett tillstånd med avgränsningar eller villkor. En bedömning bör göras av IVO utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Ett ytterligare skäl, utöver de som har nämnts, bör dock kunna vara att en vårdgivare har fog för att invänta besked i tillståndsfrågan innan den införskaffar viss utrustning som behövs för att bedriva verksamheten på ett patientsäkert sätt. Det kan exempelvis handla om särskilt dyr medicinteknisk utrustning, som det svårligen kan förväntas att en vårdgivare ska finansiera innan ett tillstånd har meddelats. Vårdgivaren bör under sådana förhållanden kunna beviljas tillstånd med villkoret att nödvändig medicinteknisk utrustning ska finnas tillgänglig i verksamheten när den påbörjas.

Sammantaget ska en vårdgivare kunna beviljas tillstånd med vissa begränsningar eller villkor som alternativ till avslag på ansökan. Att en sådan möjlighet finns bedöms vara av vikt från ett proportionalitetsperspektiv och för att regleringen inte ska medföra större hinder för företagsamhet än vad som är nödvändigt.

7.3.9¶Anmälningsplikt och registreringar i vårdgivarregistret

Förändringar i verksamheten

Utredningens förslag

Om en verksamhet som har tillstånd helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas, ska detta anmälas till IVO inom en månad efter genomförandet. Om en verksamhet läggs ned av andra skäl

än att tillståndet har återkallats, ska det snarast anmälas till IVO.

Sådan anmälningsskyldighet följer utan ändringar av 2 kap.

2 § patientsäkerhetslagen (2010:659) i sin nuvarande lydelse.

Tillstånds- och anmälningsplikt på andra områden

Enligt 26 kap. 6 § SoL ska ett nytt tillstånd sökas om en yrkesmässigt bedriven verksamhet som kräver tillstånd helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas. Ett liknande krav gäller för verksamhet som innehar tillstånd enligt LSS. Av 10 § LSS-förordningen framgår att tillstånd att förändra en verksamhet så att den inte längre motsvarar det meddelade tillståndet ska sökas hos IVO. Majoriteten av de ansökningar som kommer in till IVO enligt dessa bestämmelser avser byte av föreståndare eller verksamhetsansvarig. Under 2024 avsåg 929 av totalt 1438 beslutade ärenden (65 procent) ansökningar om en sådan ändring. Under 2025 var motsvarande andel 61 procent.

Privata vårdgivare som har tillstånd att bedriva verksamhet enligt tandvårdslagen (1985:125) är skyldiga att anmäla till IVO om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas. An-

148

Se IVO, Årsredovisning 2024, s. 51. 149

IVO, Årsredovisning 2025, s. 41.

mälan ska göras inom en månad efter genomförandet av förändringen (2 kap. 2 § PSL).

På andra områden förekommer ytterligare varianter av motsvarande krav. Den som har serveringstillstånd ska exempelvis anmäla hos kommunen om verksamheten läggs ned, avbrott sker i den, verksamheten förändras till sin omfattning eller någon annan förändring av betydelse för tillsynen genomförs (9 kap. 11 § alkohollagen).

Förändringar som ryms inom tillståndet

För att tillståndskravet för privata vårdgivare ska få avsedd effekt behöver det förenas med någon typ av kontroll över vilka förändringar som förekommer i verksamheter som omfattas av tillstånd. Annars riskerar tillståndet att förlora sin betydelse.

Utredningen har övervägt fördelar och nackdelar med å ena sidan ett tillståndsförfarande som det som gäller enligt SoL och LSS, och å andra sidan ett anmälningsförfarande av det slag som gäller inom tandvården och för verksamheter med serveringstillstånd.

Att den som vill förändra sin verksamhet utöver vad som följer av befintligt tillstånd inte kan göra det utan en ny ansökan torde följa av kravet på tillstånd och förbudet mot att bedriva verksamhet utan tillstånd (se avsnitt 7.3.2). Såsom regeringen har ansett vid införandet av tillståndsplikt inom tandvården, bör det därför inte införas ett särskilt krav på att ansöka om nytt eller ändrat tillstånd om verksamheten helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas. Att en verksamhet helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas bedöms inte nödvändigtvis vara likställt med att verksamheten kommer att bedrivas utanför ramarna för befintligt tillstånd. Byte av verksamhetschef i en hälso- och sjukvårdsverksamhet, föreslås dessutom omfattas av krav på ansökan om tillstånd, eftersom verksamhetschefen ska ingå i ägar- och ledningskretsen (se avsnitt 7.3.6).

Hur bör anmälningsskyldigheten utformas?

Utredningen föreslår att vårdgivare som har tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL och LEKEI ska ha samma anmälningsskyldighet som i dag gäller för vårdgivare som har tillstånd att bedriva

150

Jfr prop. 2025/26:7 s. 37.

tandvård. Det innebär att anmälan ska göras till IVO, om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas. Anmälan ska göras inom en månad efter genomförandet.

En anmälningsskyldighet av annat slag, exempelvis utformad som i alkohollagen, har övervägts. Anledningen är att utredningen ser vissa risker med att samma begreppsanvändning förekommer i SoL och PSL samtidigt som regelverken föreskriver olika rättsföljder av att en verksamhet helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas. I SoL likställs en sådan händelse med att verksamheten efter förändringen eller flytten bedrivs utanför ramarna för det meddelade tillståndet, eftersom lagen kräver att nytt tillstånd i dessa fall måste sökas. I PSL:s mening innebär en motsvarande förändring eller flytt av verksamheten inte nödvändigtvis att den bedrivs utanför ramarna för tillståndet. Tvärtom har regeringen ansett att väsentliga ändringar mycket väl kan förekomma utan att verksamheten bedrivs utanför ramen för tillståndet.

De olika rättsföljderna av att en tillståndspliktig verksamhet helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas kan således skapa en viss begreppsförvirring och innebära risk för oklarheter vid tillämpningen. Det utgör dock sammantaget inte tillräckliga skäl att föreslå en annan ordning.

Utredningen bedömer att det bör vara möjligt för en vårdgivare att helt eller till väsentlig del ändra eller flytta verksamhet utan att behöva söka nytt tillstånd. Exempelvis bör en vårdgivare som bedriver en primärvårdsverksamhet såsom en vårdcentral kunna öppna ytterligare en primärvårdsenhet i en ny lokal inom ramen för samma verksamhet. Detsamma bör gälla t.ex. en vårdgivare som bedriver specialistvård inom psykiatri eller en somatisk specialitet och som, efter förfrågan av en region, tecknar avtal med regionen om att öppna en ny vårdenhet på en ny plats i landet för att tillgodose ett ökat vårdbehov.

I sammanhanget finns anledning att belysa att IVO förefaller ha gjort bedömningen att vårdgivare inom tandvården behöver söka nytt tillstånd vid byte eller tillägg av en lokal. Det framgår dels av den blankett som IVO har tagit fram för ansökan om tillstånd att bedriva tandvård, dels av uppgifter som myndigheten har lämnat till

151

Se prop. 2025/26:7 s. 37. 152

Se punkt 1 i blanketten, där det finns en kryssruta för ”Ansökan om tillstånd vid tillägg av nytt verksamhetsställe”.

utredningen. IVO har uppgett att det kan vara aktuellt att uppmana en vårdgivare att söka nytt tillstånd vid lokalbyte, eftersom lokalens utformning och användning är en del av bedömningen vid tillståndsprövningen. IVO har också påtalat lokalernas betydelse för förutsättningarna att leva upp till kraven enligt 3 kap. PSL och att lokalerna utgör en stor kostnadspost för vårdgivare. Det anses därför finnas en risk att oseriösa aktörer frångår krav på ändamålsenliga lokaler.

För att uppfylla kraven på god vård är det en förutsättning att verksamheten bedrivs i ändamålsenliga lokaler (jfr 5 kap. 2 § HSL). Lokalernas utformning och användning kommer därför att ingå som en del i bedömningen av om kraven för tillstånd är uppfyllda (se avsnitt 7.3.5 och 7.3.15). Det föreslagna tillståndskravet inom hälso- och sjukvården innebär samtidigt att en avvägning ska göras mellan olika intressen. En vårdgivare som flyttar och byter lokal eller utvidgar verksamheten från att bedrivas i en lokal till två, bör inte nödvändigtvis anses bedriva sin verksamhet utanför ramarna för tillståndet. Det får särskilt anses gälla om en vårdgivare som har tillstånd att bedriva verksamhet i en viss lokal får i uppdrag att tillfälligt bedriva verksamhet i en regions eller annan tillståndshavande vårdgivares lokaler, vilket är vanligt på orter där resurserna är knappa. Det finns då normalt skäl att anta att lokalerna är ändamålsenliga.

Även i andra fall där verksamhet ska bedrivas i en ny lokal bör lokalbytet inte alltid behöva föranleda en ny ansökan om tillstånd, förutsatt att samma verksamhetschef ska ansvara för den verksamhet som ska bedrivas i den nya lokalen och inriktningen är densamma. Vårdgivaren har redan vid den ursprungliga tillståndsprövningen visat sig ha förmåga att identifiera vad som är lämpliga lokaler för verksamheten. Det kan därför även i sådana situationer finnas skäl att anta att lokalerna är ändamålsenliga.

Syftet med den anmälningsplikt som föreslås är dessutom att IVO ska få kännedom om lokalbyten och andra förändringar. IVO kommer därmed att ha möjlighet att i samband med anmälan ställa kompletterande frågor eller inleda tillsyn för att säkerställa att verksamheten även efter förändringen eller flytten uppfyller kraven.

153

IVO, Underlag till utredning S 2025:03, mottaget av utredningen den 15 april 2026, utredningens dnr Komm2025/00462-31. 154

IVO, Svar på begäran om kompletterande underlag till utredningen S 2025:03, mottaget av utredningen den 2 juni 2026, utredningens dnr Komm2025/00462-38.

Vilka förändringar som är möjliga att genomföra utan att söka nytt tillstånd måste i det enskilda fallet bedömas utifrån tillståndets ramar och vad som är möjligt och lämpligt att genomföra inom en och samma verksamhetschefs ansvarsområde. När en vårdgivare anmäler en förändring som omfattas av ett tillstånd ska IVO göra en bedömning av om förändringen kan anses rymmas inom det beviljade tillståndet.

Om en anmäld förändring eller flytt bedöms innebära att verksamheten kommer att bedrivas på ett sätt som ligger utanför ramarna för ett befintligt tillstånd, bör IVO kontakta vårdgivaren och upplysa om att en ny ansökan om tillstånd behöver göras. Om vårdgivaren inte söker nödvändigt tillstånd, har IVO möjlighet att vidta lämpliga åtgärder inom ramen för sin tillsyn.

Vårdgivarregistret

Utredningens förslag

En privat vårdgivare som har beviljats tillstånd ska föras in i IVO:s automatiserade register över verksamheter som anmälts eller omfattas av tillstånd (vårdgivarregistret).

Stöd för att föra in dessa vårdgivare i vårdgivarregistret följer utan ändringar av 2 kap. 11 § första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659) i sin nuvarande lydelse.

Uppgifter i vårdgivarregistret om verksamheter som omfattas av tillstånd ska hållas tillgängliga för var och en.

Regeringen får meddela föreskrifter om vilka uppgifter som ska hållas tillgängliga.

I patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) införs en skyldighet för IVO att tillgängliggöra uppgifter om 1. företagsnamn och i förekommande fall organisationsnummer

för den som bedriver verksamheten, 2. var verksamheten bedrivs, 3. verksamhetens inriktning, 4. vilka vårdenheter eller motsvarande som tillståndet omfattar,

155

Jfr prop. 2009/10:210 s. 37.

5. eventuella begränsningar eller villkor, 6. huruvida tillståndet har återkallats.

Vårdgivare som meddelas tillstånd ska upptas i registret

Att privata vårdgivare som beviljas tillstånd upptas i vårdgivarregistret är viktigt av flera skäl, inte minst för IVO:s tillsyn och för att potentiella patienter ska kunna kontrollera om en viss vårdgivare har tillstånd. Den som meddelas tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI ska därför föras in i registret. Några ändringar i 2 kap. 11 § PSL bedöms inte vara nödvändiga.

Anmälda förändringar ska föras in i registret

Det är även viktigt att anmälningar om att verksamhet helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas förs in i vårdgivarregistret (se 2 kap. 8 § PSF). Vårdgivarregistret måste av flera skäl, inte minst för att möjliggöra en effektiv tillsyn, innehålla korrekta och tillförlitliga uppgifter om de verksamheter som omfattas av tillstånd.

Uppgifter i registret ska hållas tillgängliga

Målet med hälso- och sjukvården i Sverige är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § HSL). Patienter ska tillförsäkras hälso- och sjukvård som uppfyller samma kvalitetskrav oberoende av om vården ges i offentlig regi eller av en privat utförare (se avsnitt 3.3.3).

Tillståndsplikten bedöms ge staten samt regioner och kommuner stärkta möjligheter att utöva kontroll över de privata aktörerna på hälso- och sjukvårdsmarknaden. För att tillståndskravet ska få fullt genomslag är det viktigt att patienter och huvudmän på ett enkelt sätt kan få tillgång till information om vilka vårdgivare som innehar tillstånd och vad tillstånden omfattar. Detta eftersom tillståndet är ett bevis på att vårdgivaren har bedömts ha förmåga att erbjuda en patientsäker vård av god kvalitet och i övrigt uppfyller de krav som ställs för att beviljas tillstånd. Patienter ska ha en reell möjlighet att fatta informerade beslut vid val av vårdgivare och undvika vårdgivare

som bedriver verksamhet i strid med tillståndskraven. Regioner och kommuner å sin sida bör enkelt kunna få tillgång till uppgifter om privata aktörer som de genom avtal avser att överlämna hälsooch sjukvårdsuppgifter till.

IVO har redan i dag en digital tjänst, s.k. placeringsstöd, i vilken uppgifter ur omsorgsregistret hålls tillgängliga för kommuner. Tjänsten är avsedd att bidra till att socialnämnderna fattar beslut om placeringar utifrån en samlad informationsbild. Det yttersta syftet är att öka tryggheten och säkerheten för placerade barn och unga. Med tjänsten kan kommunerna se vilka hem och boenden som finns för barn och unga. Det finns också information om IVO:s tillsyn av verksamheterna, såsom eventuella brister som har upptäckts och verksamheter vars tillstånd återkallats eller som tillfälligt förbjudits.

Ett tillgängliggörande av uppgifter ur vårdgivarregistret har förutsättningar att uppfylla i princip motsvarande syfte som placeringsstödet, inte bara för upphandlande myndigheter utan även för dem som nyttjar hälso- och sjukvården – patienterna. Det föreslås därför att IVO ska ges en skyldighet att tillgängliggöra vissa uppgifter som finns i vårdgivarregistret om de vårdgivare och verksamheter som meddelas tillstånd. Var och en ska kunna ta del av i vart fall uppgifter om huruvida en vårdgivare har beviljats tillstånd för en viss verksamhet, verksamhetens inriktning och adress. Utredningen anser att dessa uppgifter tillgodoser behovet av lättillgänglig information till patienterna och huvudmännen. Hur uppgifterna ska tillgängliggöras bör överlämnas till IVO att bestämma.

Regeringen bör få meddela föreskrifter om vilka uppgifter ur vårdgivarregistret som ska hållas tillgängliga.

Pågående utveckling av infrastruktur

E-hälsomyndigheten har som tidigare beskrivits (se avsnitt 3.7) fått i uppdrag att, inom ramen för arbetet med den nationella digitala infrastrukturen, tillhandahålla och utveckla en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst.

156

Jfr Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ett litet lyft för patientsäkerheten, s. 10. 157

SOU 2024:25 s. 100.

Mot bakgrund av den samverkan mellan IVO och E-hälsomyndigheten som pågår med anledning av uppdraget, kan det finnas skäl att hitta gemensamma lösningar för att tillgängliggöra uppgifter ur vårdgivarregistret för såväl patienter som huvudmän.

7.3.10¶Avgift för ansökan om tillstånd

Avgift ska få tas ut

Utredningens förslag

IVO får ta ut en avgift för ansökningar om tillstånd att bedriva verksamhet och för ansökningar om tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om avgift för ansökningar.

Den föreslagna tillståndsprövningen för hälso- och sjukvård och estetisk verksamhet kommer att kräva ökade resurser för IVO. Av utredningsdirektiven framgår att utredningen ska lämna förslag till finansiering, om förslag som lämnas medför kostnadsökningar för staten. Det kan ske helt eller delvis via avgifter, eller genom ökade anslag.

Tillståndsprövning inom omsorgen, tandvården och skolväsendet är avgiftsbelagd. Det saknas skäl att föreslå en annan modell för finansiering av tillståndsprövningen inom hälso- och sjukvården än den som tillämpas inom välfärden i övrigt. Redan i dag är även tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården avgiftsbelagd (se bl.a. 23 § lagen [2006:496] om blodsäkerhet och 28 § lagen [2008:286] om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler). Avgifter finansierar också tillståndsprövningar på en rad andra områden.

Privata aktörer som är verksamma på hälso- och sjukvårdsmarknaden eller marknaden för estetiska behandlingar bör vara med och finansiera de kostnader som tillståndsprocessen innebär.

IVO ska få ta ut en avgift för att finansiera tillståndsprövningen. Nuvarande bestämmelse i 2 kap. 9 § PSL bedöms genom sin hänvisning till 4 § ge IVO rätt att ta ut en avgift för ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet. För att myndigheten ska få ta ut en

avgift även för ansökningar om tillstånd att genomföra förändringar i ägar- och ledningskretsen, föreslås en utvidgning av bestämmelsen. Utöver en hänvisning till 2 kap. 4 § PSL, införs en hänvisning till 2 kap. 8 a §.

Avgifternas storlek

Utredningens förslag

För prövning av en ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandling ska avgift tas ut med 125 000 kronor. En ansökan får omfatta samtliga vårdenheter eller motsvarande som ska ingå i en verksamhetschefs ansvarsområde.

En avgift ska i stället tas ut med 50 000 kronor, om högst två fysiska personer ingår i ägar- och ledningskretsen.

Dessa föreskrifter om avgift för ansökningar införs i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

Full kostnadstäckning bör vara målet

Regeringen har i dagsläget inte samma ekonomiska mål för tillståndsprövning enligt SoL och LSS respektive enligt 2 kap. 4 § PSL. För tillståndsprövning inom omsorgen är målet full kostnadstäckning i enlighet med 5 § avgiftsförordningen (1992:191). För tandvården gäller inte samma mål.

Utredningen anser att utgångspunkten bör vara att avgiften för de föreslagna tillståndsförfarandena – bedriva verksamhet respektive träda in i personkretsen – ska bestämmas med målsättningen att principen om full kostnadstäckning uppnås. En annan sak är att det inte är självklart att avgiften ska bestämmas till ett belopp som löpande medför full kostnadstäckning, särskilt inte under övergångsperioden från det att tillståndskraven träder i kraft till dess att de är fullt genomförda (se vidare kapitel 13). Målsättningen bör i stället vara att avgiftens storlek ska innebära full kostnadstäckning på sikt.

158

Regeringsbeslut, Regleringsbrev för budgetåret 2026 avseende Inspektionen för vård och omsorg, S2025/02147, 18 december 2025, s. 10 not 1 och 2.

Vilken storleksnivå som tillståndsavgifterna behöver uppgå till för att uppnå detta mål är i hög grad beroende av de kostnadsökningar som förslagen förväntas medföra för staten. Dessa kostnadsberäkningar redovisas i kapitel 14 (se avsnitt 14.6.1, bl.a. tabell 14.4). Med utgångspunkt i de beräkningar som redovisas där föreslår utredningen att avgiften som huvudregel ska uppgå till 125 000 kronor per ansökan.

Differentierade avgiftsnivåer

Hälso- och sjukvård som bedrivs i privat regi har stor betydelse för hela hälso- och sjukvårdssystemets funktion och måluppfyllelse. En av de högsta politiska prioriteringarna är att korta vårdköerna, och för det ändamålet har regeringen i maj 2026 tillsatt en utredning som ska lämna förslag på hur privat vårdkapacitet kan användas bättre för att stärka möjligheterna för patienter i hela landet att få vård i tid (se avsnitt 3.6. och 3.7.2; se även avsnitt 14.5.1).

Det finns mot denna bakgrund anledning att beakta vilka beteendemönster som kan uppstå beroende på avgifternas storlek. Ju högre avgifterna är, desto mindre kan incitamenten antas bli för i synnerhet små företag och enskilda näringsidkare att bedriva hälsooch sjukvårdsverksamhet. Det gäller inte minst om sådana aktörer ser en risk för att avgifter kan komma att behöva betalas flera gånger, vid förändringar av verksamheten eller i vårdgivarens ägar- och ledningskrets (se avsnitt 7.3.7 och 7.3.9).

Dessa antaganden ligger i linje med vad IVO har konstaterat i samband med en analys av regelverket för tillståndsprövning inom omsorgen. Myndigheten har bedömt att avgifter för ansökningar om tillstånd påverkar små aktörers benägenhet att ansöka om tillstånd. Utifrån dialoger med företrädare för företag, branschen och intresseorganisationer, har myndigheten funnit att tillståndskravet för hemtjänstverksamhet bidragit till en minskning av antalet utförare från 516 till 430 mellan 2018–2019. Avgiften för ansökan om tillstånd, som då var 30 000 kronor , har framför allt ansetts ha på-

159

Se Dir 2026:38, Effektiv nationell upphandling av specialiserad hälso- och sjukvård i privat regi, beslut vid regeringssammanträde den 28 maj 2026, S2026/01096. 160

Se prop. 2017/18:158 s. 55 samt förordningen (2018:1571) om ändring i förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade och förordningen (2018:1572) om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937).

verkat små hemtjänstutförares benägenhet att söka tillstånd. I samma rapport har avgiften för ändringsansökningar bedömts hindra verksamheter från att göra förändringar, eftersom kostnaderna för att inneha tillstånd riskerat att bli oförutsägbart höga.

IVO har sammantaget dragit slutsatsen att avgifter för tillståndsprövning leder till negativa effekter genom ett minskat inflöde av ändringsansökningar och ett mycket litet antal nyansökningar från små verksamhetstyper. Myndigheten har lyft fram att det i teorin kan finnas möjlighet att differentiera avgifterna för tillståndsprövning utifrån vem som ansöker om tillstånd, storlek på verksamhet, olika typer av ansökningar m.m.

Utredningen konstaterar att det faktum att en avgift ska tas ut för varje ansökan innebär en differentiering av storleken på avgiften. En vårdgivare som bedriver tio verksamheter kommer att behöva betala tio avgifter, medan en vårdgivare med en enskild verksamhet bara behöver betala en avgift. En vårdgivare som är en juridisk person och som har ett flertal ägare med väsentligt inflytande, styrelseledamöter m.m. kommer också i högre grad att träffas av kravet på att söka tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen än en vårdgivare som är en enskild näringsidkare eller ett fåmansbolag.

Utredningen anser att det finns flera skäl att ändå föreslå differentierade avgiftsnivåer för i vart fall avgiften för ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet. Den generella avgiftsnivån behöver vara högre i förhållande till avgifterna för tillståndsprövning inom omsorgen och tandvården, om principen om full kostnadstäckning ska kunna uppnås på sikt (se avsnitt 14.6.2). Med en och samma avgiftsnivå för alla, skulle därmed små vårdgivare drabbas hårdare än både större hälso- och sjukvårdsverksamheter och verksamheter som bedrivs inom omsorgen eller tandvården.

Ett annat skäl till att differentiera avgiften är att kostnaden för prövningen av en tillståndsansökan inte är frikopplad från storleken på vårdgivarens ägar- och ledningskrets. I kostnadsunderlag som IVO har tagit fram på utredningens begäran, har myndigheten konstaterat att prövningen av mindre företag kan innebära en lägre styckkostnad. Det blir särskilt påtagligt inom branscher där andelen vårdgivare som bedriver verksamhet som enskilda näringsidkare är över

161

Se IVO, Analys av regelverket för tillståndsprövning – Delrapport om avgifter, artikel nr IVO 2020-10, maj 2020, s. 13, 17. och 20. 162

Se IVO, Analys av regelverket för tillståndsprövning – Delrapport om avgifter, s. 20 f. Jfr även IVO, Analys av regelverket för tillståndsprövning – Slutrapport av regeringsuppdrag, s. 56 ff.

genomsnittet. En inte obetydlig variation av styckkostnaderna för tillståndsprövningen kan därför förväntas beroende på i vilken form vårdgivaren bedriver verksamheten. Ägar- och ledningsprövningen kommer i vissa fall att avse en eller enstaka personer. I andra fall kommer samma prövning att omfatta en betydligt större personkrets. För vårdgivare som ingår i en koncern kan personer i flera ägarled ingå i kretsen. Om en enhetlig avgift för ansökan om tillstånd skulle fastställas baserad på den genomsnittliga kostnaden för handläggningen av samtliga tillståndsansökningar, skulle därmed de minsta vårdgivarna behöva vara med och bidra till finansieringen av tillståndsansökningar för stora och mer resursstarka vårdgivare. En sådan ordning kan ifrågasättas från konkurrenssynpunkt.

Ytterligare ett skäl att differentiera avgiften är att incitamenten för företagande inom hälso- och sjukvårdsbranschen bör stimuleras, eller i vart fall inte motverkas mer än nödvändigt.

Utredningen föreslår sammantaget att en lägre avgift ska tas ut för ansökningar om tillstånd att bedriva verksamhet för de minsta vårdgivarna på marknaden.

Särskild hänsyn till vårdgivare som omfattas av LEKEI

Utredningens förslag

Den som bedriver verksamhet enligt lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska betala 13 500 kronor i årsavgift till IVO för myndighetens tillsyn.

Årsavgiften ska jämkas till 0 kr för den som under kalenderåret har 1. ansökt om tillstånd att bedriva verksamhet som omfattas av

lagen, eller 2. beviljats sådant tillstånd, om skyldighet att betala årsavgift inte

gällde under kalenderåret som ansökan lämnades in.

163

IVO, Svar på begäran om kompletterande underlag till utredningen S 2025:03, mottaget av utredningen den 2 juni 2026, utredningens dnr Komm2025/00462-38.

Den som bedriver verksamhet som omfattas av LEKEI ska varje år betala en avgift till IVO för myndighetens tillsyn (16 §). Avgiften uppgår till 13 500 kronor (6 § förordningen [2021:367] om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar). Tillsynsavgiften har motiverats av att skattebetalarna inte ska behöva bekosta tillsynen av de estetiska behandlingar som omfattas av lagen.

Den årliga tillsynsavgiften ska betalas av varje vårdgivare, oberoende av antalet verksamheter som vårdgivaren bedriver. Årsavgiftens storlek har således inget direkt samband med vilka resurser som kan antas behövas för att utöva tillsyn över en viss vårdgivares verksamheter. En enskild näringsidkare som bedriver estetisk verksamhet vid sidan av sin ordinarie yrkesutövning ska betala samma tillsynsavgift som ett stort företag som bedriver estetisk verksamhet på flera platser i landet.

Skyldigheten att betala årsavgift har inte förenats med något krav på att IVO i praktiken ska utföra tillsyn över samtliga vårdgivare eller verksamheter varje år. Varken under 2024 eller 2025 har IVO fullt ut disponerat intäkterna från avgifterna.

Utredningen anser att privata vårdgivare som ansöker om tillstånd att bedriva estetisk verksamhet riskerar att drabbas av mer långtgående kostnader än vad som är nödvändigt, om de ska åläggas en skyldighet att betala såväl en avgift för ansökan om tillstånd som en tillsynsavgift under samma år. Det utbredda problemet med oseriösa och kriminella aktörer i branschen torde innebära att IVO i första hand kommer att behöva rikta sina resurser för tillsyn mot aktörer som underlåter att ansöka om tillstånd. Företag och enskilda näringsidkare som ansöker om tillstånd kommer däremot redan genom tillståndsprövningen att bli föremål för en ingående prövning.

De privata vårdgivare som ansöker om tillstånd bör därför befrias från att betala årsavgift under en period. En konsekvens riskerar annars att bli att seriösa vårdgivare väljer att avveckla sina verksamheter i stället för att ansöka om tillstånd på grund av bristande ekonomiska förutsättningar att bedriva verksamhet. Denna konsekvens bör i möjligaste mån undvikas för att inte ge oseriösa och kriminella aktörer möjlighet att ta marknadsandelar innan tillståndsregleringen har fått fullt genomslag.

164

Prop. 2020/21:57 s. 81. 165

Se IVO, Årsredovisning 2025, s. 74.

I kapitel 13 föreslår utredningen att den som är anmäld till vårdgivarregistret när tillståndskraven träder i kraft ska få fortsätta att bedriva sin verksamhet till dess att ansökan om tillstånd prövats slutligt. Denna ordning föreslås gälla under förutsättning att ansökan lämnas in före en viss angiven tidpunkt. De vårdgivare som kommer att omfattas av dessa övergångsbestämmelser bör befrias från skyldigheten att betala årsavgift under det kalenderår som ansökan lämnas in.

Såväl under den tidsperiod som de föreslagna övergångsbestämmelserna gäller som därefter, kommer det att finnas vårdgivare som inte sedan tidigare bedriver estetisk verksamhet, men som avser att påbörja sådan verksamhet. Eftersom dessa vårdgivare inte har någon skyldighet att betala årsavgift under det kalenderår som ansökan lämnas in, bör de i stället befrias från årsavgiften under det kalenderår som beslutet att bevilja tillstånd meddelas. Av uppenbara skäl kan det ändå komma att bli samma kalenderår som ansökan görs. Samtidigt tas hänsyn till dem som får sin ansökan beviljad först under nästkommande kalenderår.

En vårdgivare som beviljas tillstånd i december skulle kunna hamna i ett sämre läge än en vårdgivare som meddelas tillstånd i januari, eftersom den senare ges längre tid att bedriva sin verksamhet och generera intäkter innan tillsynsavgiften ska betalas. Motsvarande gäller emellertid redan i dag. Beslut om avgiftsskyldighet skickas i dag ut av IVO i början av året till vårdgivare som varit aktiva under föregående kalenderår, oavsett omfattning, omsättning och om verksamheten bedrivits under hela eller del av året.

Utredningens förslag innebär på sikt att vårdgivare som redan är etablerade på marknaden kommer att befrias från årsavgift i samband med att de ansöker om tillstånd för att påbörja ytterligare en verksamhet eller förändra en pågående verksamhet så att den inte längre kommer att bedrivas inom ramarna för befintligt tillstånd. En sådan följd anses rimlig med hänsyn till den kontroll som en tillståndsprövning innebär och att vårdgivaren även i dessa situationer kommer att behöva betala en avgift för tillståndsansökan.

Den föreslagna lättnaden att betala årsavgift bör komma till uttryck i förordningen (2021:367) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, genom en bestämmelse om att årsavgiften ska jämkas till 0 kr under nämnda förutsättningar.

166

IVO; https://www.ivo.se/estetiska-behandlingar/, besökt 30 augusti 2026.

Tillstånd att bedriva verksamhet

Två avgiftsnivåer

Utredningen föreslår att det för prövning av en ansökan om tillstånd enligt 2 kap. 4 § PSL som huvudregel ska tas ut en avgift med 125 000 kronor. Den lägre avgiften föreslås uppgå till 50 000 kronor, och ska gälla om högst två fysiska personer ingår i ägar- och ledningskretsen. Dessa avgiftsnivåer bedöms som skäliga utifrån de kostnader som handläggningen uppskattas bli förenad med.

Lägre avgift för de mindre vårdgivarna

Utredningen föreslår att det för prövningen av en ansökan om tillstånd enligt 2 kap. 4 § PSL ska tas ut en avgift med 50 000 kronor, om den krets av personer som avses i 6 § första eller andra stycket PSL består av högst två fysiska personer. Förslaget har utformats för att i huvudsak omfatta vad som kan betecknas som ensampraktiker eller ensamföretagare. Företagsformen bör dock i princip inte vara avgörande för om den lägre avgiften ska vara tillämplig eller inte.

Ett handelsbolag föreligger om två eller flera har avtalat om att gemensamt utöva näringsverksamhet (1 kap. 1 § lagen [1980:1102] om handelsbolag och enkla bolag). Om styrelsen i ett aktiebolag har färre än tre ledamöter, ska det finnas minst en suppleant (8 kap. 3 § ABL.

För hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs i bolagsform finns därför alltid minst två personer i ägar- och ledningskretsen. Av detta skäl, och med hänsyn till vad som sagts ovan om att antalet personer i ägar- och ledningskretsen bedöms ha betydelse för kostnaden för tillståndsprövningen, bör villkoret för att omfattas av den lägre avgiften vara att högst två fysiska personer ingår i den personkrets som fastställs i 2 kap. 6 § PSL.

Utredningen bedömer att det inte kommer att finnas några reella möjligheter eller incitament att kringgå den högre avgiften genom att begränsa antalet personer i ägar- och ledningskretsen i samband med ansökan. Är verksamheten av sådan art att fler personer behöver finnas i ägar- och ledningskretsen, kommer vårdgivaren i ett senare skede att behöva ansöka om tillstånd till att låta fler personer in-

träda i kretsen. En avgift kommer då att tas ut för varje person som ska träda in i kretsen (se nedan).

Ansökan om tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen

Utredningens förslag

För prövning av en ansökan om tillstånd till förändringar i ägaroch ledningskretsen ska avgift tas ut med 10 000 kronor för varje ny person som träder in i kretsen.

Denna föreskrift om avgift för ansökningar förs in i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

Förslaget att en privat vårdgivare ska söka tillstånd hos IVO innan en ny person träder in i ägar- och ledningskretsen (avsnitt 7.3.7) motsvarar inte något befintligt krav i närliggande regelverk. IVO bör som framgått dock få ta ut en avgift även för denna typ av tillståndsprövning. Eftersom kostnaden för den ägar- och ledningsprövning som tillståndsansökan aktualiserar kommer att bero på antalet personer som ska träda in i personkretsen, föreslås att en avgift ska få tas ut för varje sådan person. Avgiften föreslås uppgå till 10 000 kronor.

Liksom beträffande avgiften för en ansökan om nytt tillstånd är frågan om omfattningen av statens kostnader med anledning av förslagen i denna del av betydelse vid bestämmandet av avgiftens storlek (se avsnitt 14.6.1).

7.3.11¶Föreläggande och återkallelse av tillstånd

Utredningens förslag

Om IVO finner att en vårdgivare som har tillstånd inte uppfyller kraven på insikt i gällande föreskrifter, ekonomiska förutsättningar eller lämplighet i övrigt, får IVO förelägga vårdgivaren att avhjälpa bristen. Detsamma gäller om IVO finner att en vårdgivare inte har anmält anmälningspliktiga förändringar i ägar- och ledningskretsen.

Om ett föreläggande inte följs och missförhållandena utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag, får IVO besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet.

Ovan angivna befogenheter följer utan ändringar av 7 kap. 24 §

andra stycket och 7 kap. 26 § patientsäkerhetslagen (2010:659) i sina nuvarande lydelser.

Om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får IVO utan föregående föreläggande be-

sluta att helt eller delvis återkalla tillståndet. Detsamma gäller om

1. vårdgivaren inte uppfyller kraven på insikt, ekonomiska för-

utsättningar eller lämplighet i övrigt, 2. någon verksamhet som omfattas av tillståndet inte har påbörjats

senast sex månader efter beslutet om tillstånd och vårdgivaren

inte heller avser att påbörja någon sådan verksamhet, 3. verksamheten har upphört mer än tillfälligt, eller 4. vårdgivaren inte har fullgjort sin skyldighet att söka tillstånd

till förändringar i ägar- och ledningskretsen.

Om det finns sannolika skäl för att ett tillstånd kommer att återkallas och ett sådant beslut inte kan avvaktas, får IVO besluta att tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten.

Utgångspunkter

Tillståndskraven enligt SoL, LSS och PSL gäller även efter att ett tillstånd har beviljats. Det ingår i IVO:s uppdrag att utöva tillsyn över att de som har tillstånd fortlöpande uppfyller kraven. Om IVO finner att de inte uppfylls, får myndigheten förelägga den som har beviljats tillståndet att avhjälpa bristen eller utan föregående föreläggande besluta att återkalla tillståndet (jfr avsnitt 6.2.1).

Utredningen har tidigare framhållit att samspelet mellan tillståndsprövning och tillsyn utgör ett tungt skäl för att införa tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården. För att uppfylla syftena med en tillståndsreglering är det därmed viktigt att IVO även på hälso- och sjukvårdsområdet ges befogenheter att meddela förelägganden och besluta om återkallelse av tillstånd.

167

Se även prop. 2025/26:7 s. 41.

Beslut om föreläggande och återkallelse av tillstånd föreslås kunna fattas på i huvudsak samma grunder som gäller för tandvårdsverksamheter. Ett tillstånd att bedriva hälso- och sjukvård bör dock kunna återkallas på ytterligare en grund. Omvänt föreslås ingen motsvarande skyldighet att ompröva ett tillstånd i vissa fall som gäller för tillstånd att bedriva tandvård enligt 7 kap. 28 a § PSL.

Föreläggande och återkallelse om ett föreläggande inte följts

IVO ska i allt väsentligt ha motsvarande skyldighet och möjlighet att förelägga privata vårdgivare som har tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI som i dag följer av 7 kap. 24 § PSL.

Av bestämmelsens första stycke framgår att IVO, om myndigheten finner att en vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. och det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten, ska förelägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter, om det inte är uppenbart obehövligt.

Av andra stycket framgår att IVO, om myndigheten finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på insikt i gällande föreskrifter, ekonomiska förutsättningar respektive lämplighet i övrigt (2 kap. 5 § 2–4 §), eller inte har anmält en förändring i ägar- och ledningskretsen (8 §), får förelägga vårdgivaren att avhjälpa bristen.

Bestämmelsen i 7 kap. 24 § PSL i sin nuvarande utformning kommer att ge IVO ändamålsenliga möjligheter att förelägga vårdgivare att komma till rätta med brister relaterade till kraven för tillstånd eller till kravet att anmäla förändringar i ägar- och ledningskretsen.

Det finns inte skäl att föreslå någon ändring av bestämmelsen i 7 kap. 26 § PSL, som föreskriver att IVO får besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet om ett föreläggande enligt 24 § inte följs och om missförhållandena utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag. Ett tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI bör kunna återkallas om en vårdgivare inte följer ett föreläggande att komma till rätta med brister i fråga om patientsäkerhet, insikt i gällande föreskrifter, ekonomiska förutsättningar eller lämplighet i övrigt, förutsatt att underlåtenheten utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag. Under samma förutsättningar bör ett tillstånd kunna återkallas, om en vårdgivare

inte följer ett föreläggande att anmäla anmälningspliktiga förändringar i ägar- och ledningskretsen.

Återkallelse av andra skäl och tillfälligt förbud

Påtaglig fara för patienter

Tillstånd att bedriva verksamhet enligt tandvårdslagen (1985:125) får återkallas utan föregående föreläggande, om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt (7 kap. 27 § första stycket). Förutsättningarna för att återkalla ett tillstånd på denna grund motsvarar i sin helhet de förutsättningar som har gällt sedan PSL:s ikraftträdande för att förbjuda en verksamhet utan föregående föreläggande. Utredningen föreslår att ett tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI ska kunna återkallas utan föregående föreläggande under samma förutsättningar.

När kraven för tillstånd inte är uppfyllda

Tillstånd att bedriva verksamhet enligt tandvårdslagen (1985:125) får återkallas utan föregående föreläggande om kravet på insikt i gällande föreskrifter, ekonomiska förutsättningar eller lämplighet i övrigt inte är uppfyllda (7 kap. 27 § andra stycket 1). Detsamma gäller enligt 28 kap. 11 § tredje stycket 1 SoL och 26 g § fjärde stycket 1 LSS.

Ett tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI bör kunna återkallas på samma grund. Ett sådant beslut bör komma i fråga endast om det inte finns förutsättningar för att följa ett föreläggande att avhjälpa bristerna. Under vilka omständigheter sådana förutsättningar saknas har berörts i avsnitt 6.2.1.

Tillståndspliktig verksamhet enligt HSL eller LEKEI bör även kunna förbjudas tillfälligt. Den bestämmelse som i dag återfinns i 7 kap. 28 § PSL föreslås göras tillämplig i sin nuvarande utformning även för dessa verksamheter. Det innebär att en verksamhet enligt HSL eller LEKEI som omfattas av ett tillstånd ska kunna förbjudas tillfälligt, under förutsättning att det finns sannolika skäl för att tillståndet helt eller delvis kommer att återkallas och ett beslut att återkalla tillståndet inte kan avvaktas. Syftet med ett interimistiskt be-

slut av aktuellt slag är att IVO ska ges tid att slutföra sin utredning för att kunna ta ställning till om omständigheterna är sådana att tillståndet bör återkallas. Liksom övriga beslut att tills vidare förbjuda verksamhet enligt paragrafen, ska ett sådant beslut gälla i högst sex månader och kunna förlängas en gång med ytterligare sex månader, om det finns synnerliga skäl.

När verksamhet inte har påbörjats eller upphört

Ytterligare grunder för att återkalla ett tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI bör vara de som i dag följer av 7 kap. 27 § andra stycket 2 respektive 3 PSL. Enligt bestämmelserna får ett tillstånd återkallas helt eller delvis utan föregående föreläggande, om någon verksamhet som omfattas av tillståndet inte har påbörjats senast sex månader efter beslut om tillstånd och vårdgivaren inte heller avser att påbörja någon sådan verksamhet (andra punkten), eller om verksamheten har upphört mer än tillfälligt (tredje punkten). Även dessa grunder för återkallelse har motsvarigheter i SoL (28 kap. 11 § fjärde stycket 2) och LSS (26 g § fjärde stycket 2).

Vilande tillstånd har som framgått tidigare konstaterats vara ett verktyg för att utöva kriminell verksamhet inom omsorgen. För att begränsa möjligheten att utnyttja vilande tillstånd för sådana ändamål kan IVO sedan den 1 januari 2026 återkalla tillstånd som inte utnyttjas enligt både SoL och LSS.

Motsvarande problematik med vilande tillstånd bör kunna förhindras inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna i 7 kap. 27 § andra stycket 2 och 3 PSL ska därför gälla även för tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL och LEKEI. Det förhållandet att bestämmelserna är fakultativa innebär att ett tillstånd inte bör återkallas om det finns godtagbara skäl till att någon verksamhet som omfattas av tillståndet inte har påbörjats inom den angivna tidsramen.

168

Jfr prop. 2008/09:160 s. 115. 169

Jfr prop. 2025/26:15 s. 55.

Vårdgivare som underlåtit att söka tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen

Ett tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI bör slutligen kunna återkallas om vårdgivaren har underlåtit att söka tillstånd hos IVO innan en ny person inträder i ägar- och ledningskretsen. En motsvarande bestämmelse saknas när det gäller tandvårdsverksamhet, men finns i 8 kap. 3 § 4 lagen (2009:366) om handel med läkemedel.

Som föreslagits tidigare, ska en privat vårdgivare som har beviljats tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI söka tillstånd hos IVO innan en ny person träder in i ägar- och ledningskretsen. Förslaget har bedömts angeläget av flera skäl, inte minst för att undvika att det uppstår ett utrymme att kringgå kraven på ägar- och ledningsprövning genom att förvärva bolag som innehar tillstånd.

Det är mot denna bakgrund viktigt att säkerställa att IVO har tillgång till effektiva verktyg för att ingripa mot vårdgivare som underlåter att söka sådant tillstånd. En självständig rättslig grund för att återkalla ett tillstånd vid sådan underlåtenhet, i kombination med möjligheten att förelägga vårdgivare att avhjälpa brister i kraven på insikt och lämplighet, bedöms ge IVO sådana verktyg.

En vårdgivares vilja och förmåga att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna, liksom vårdgivarens laglydnad i övrigt, ska visserligen beaktas vid bedömningen av om lämplighetskravet är uppfyllt. En självständig grund för återkallelse vid underlåtenhet att söka tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen kan därför framstå som överflödig. Den utgör samtidigt en tydlig markering av den vikt som samhället lägger vid att personer som äger och leder hälso- och sjukvårdsverksamheter är kompetenta och lämpliga. En självständig återkallelsegrund bidrar också med ökad förutsebarhet för de vårdgivare som berörs, när det gäller konsekvenserna av underlåtenhet att fullgöra sina skyldigheter. Utrymmet för att besluta om återkallelse av tillstånd kan också antas öka i viss mån.

170

Av bestämmelsen framgår att ett tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument enligt 2 kap. 1 § samma lag får återkallas om tillståndshavaren inte anmäler väsentliga förändringar av verksamheten enligt 2 kap. 10 §. Med väsentliga förändringar av verksamheten avses bl.a. vissa förändringar i ägande och ledning, se avsnitt. 6.1.3. 171

Jfr exempelvis Förvaltningsrätten i Uppsalas dom den 10 april 2025 i mål nr 216-25.

Av proportionalitetsprincipen följer att en så ingripande åtgärd som att återkalla ett tillstånd i regel bör komma i fråga endast när inga andra medel står till buds för att åstadkomma rättelse. Återkallelse av tillstånd är avsedd att användas först när mindre ingripande åtgärder inte har gett resultat eller när missförhållandena är så allvarliga att de inte kan åtgärdas (se avsnitt 6.2.1).

Sammantaget bör en självständig återkallelsegrund införas för att IVO ska kunna ta ställning till om underlåtenhet att söka tillstånd till förändringar i ägar- och ledningskretsen är så allvarlig att verksamhetstillståndet ska återkallas. Sådana beslut bör inte komma i fråga som förstahandsval, utan först om bristerna inte avhjälpts eller inte kan åtgärdas.

Beslut om tillfälligt förbud bör även kunna fattas, om det finns sannolika skäl för att ett tillstånd kommer att återkallas på denna grund och ett sådant beslut inte kan avvaktas.

7.3.12¶Förbud av verksamhet

Utredningens förslag

IVO får förbjuda verksamhet som bedrivs i strid med kravet på tillstånd.

Befogenheten följer utan ändringar av 7 kap. 28 b § patientsäkerhetslagen (2010:659) i sin nuvarande lydelse.

Av 7 kap. 28 b § PSL framgår att IVO får förbjuda verksamhet som i strid med 2 kap. 4 § PSL bedrivs utan tillstånd. Motsvarande bestämmelser finns i 28 kap. 12 a § SoL och 26 j § LSS.

Den aktuella bestämmelsen i PSL bör även omfatta verksamhet inom hälso- och sjukvård som bedrivs i strid med de krav på tillstånd som föreslås. En sådan verksamhet kan sakna grundläggande förutsättningar för att tillhandahålla en god och patientsäker vård, och därmed äventyra patientsäkerheten. Möjligheten att besluta om förbud är också viktig för att förebygga och motverka att oseriösa och kriminella aktörer får tillträde till marknaden.

En verksamhet bör kunna förbjudas när någon påbörjar den utan att dessförinnan ha ansökt om tillstånd eller trots att ansökan om tillstånd har avslagits. Förbud bör också kunna bli aktuellt när någon

bedriver verksamhet som ligger utanför ramen för ett meddelat tillstånd, t.ex. i strid med de begränsningar eller andra villkor som ställts upp av patientsäkerhetsskäl (se avsnitt 7.3.8). Även när någon fortsätter att bedriva verksamhet trots att ett tidigare beslutat tillstånd har återkallats bör ett förbudsbeslut kunna komma i fråga.

7.3.13¶Överklagande av beslut

Utredningens förslag

IVO:s beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol, om beslutet gäller tillstånd, föreläggande, förbud eller återkallelse.

Rätten att överklaga följer utan ändringar av 10 kap. 13 § patientsäkerhetslagen (2010:659) i sin nuvarande lydelse.

Av 10 kap. 13 § PSL framgår att vissa beslut som IVO fattar får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Rätten att överklaga avser bl.a. beslut om tillstånd att bedriva verksamhet enligt 2 kap. 4 § eller avgift för ansökan om sådant tillstånd enligt 2 kap. 9 §, föreläggande enligt 7 kap. 24 § att vidta rättelse, förbud enligt 7 kap. 28 och 28 b §§ samt återkallelse av tillstånd enligt 7 kap. 26 eller 27 §. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Utredningen föreslår att kravet på tillstånd att bedriva verksamhet enligt HSL och LEKEI ska införas i 2 kap. 4 § PSL. Rätten för IVO att ta ut en avgift för sådana ansökningar om tillstånd ska fortsatt regleras i 2 kap. 9 § PSL. Beslut om föreläggande, tillfälligt förbud av tillståndspliktig hälso- och sjukvårdsverksamhet, förbud av verksamhet som bedrivs i strid med kravet på tillstånd samt beslut om återkallelse kommer också att regleras i samma bestämmelser som i dag. Dessa beslut är av sådan karaktär att de ska kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Några förändringar i 10 kap. 13 § PSL föreslås därför inte.

7.3.14¶Straffbart att bedriva hälso- och sjukvård och estetisk verksamhet utan tillstånd

Utredningens förslag

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar en verksamhet som är tillståndspliktig utan att ha tillstånd döms till böter.

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter att bedriva verksamhet i strid med ett meddelat förbud, döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

Straffbarheten följer utan ändringar av 10 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) i sina nuvarande lydelser.

Motsvarande straffbestämmelser som för tandvården

PSL innehåller vissa straffbestämmelser. Av 10 kap. 1 § framgår att den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar en verksamhet som är tillståndspliktig enligt 2 kap. 4 § utan att ha tillstånd döms till böter. Enligt 10 kap. 2 § döms den som uppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter att bedriva en verksamhet i strid med förbud enligt 7 kap. 26, 27, 28 eller 28 b § till böter eller fängelse i högst sex månader.

I straffbestämmelser för motsvarande överträdelser av tillståndsplikt och beslut om förbud i 28 kap. 14 § SoL och 28 § LSS föreskrivs ingen annan påföljd än böter.

I likhet med vad som gäller för tillståndspliktiga tandvårdsverksamheter, bör det vara straffbart att bedriva verksamhet enligt HSL eller LEKEI i strid med det föreslagna kravet på tillstånd eller i strid med beslut om förbud. Bestämmelserna i 10 kap. 1–2 §§ PSL bedöms utan ändringar omfatta även dessa verksamheter.

Skäl att överväga straffskärpningar

Utredningen Åtgärder för en sund omsorgsmarknad, har i uppdrag att ta ställning till om det finns behov av straffskärpningar för den som bedriver verksamhet enligt SoL respektive LSS utan tillstånd eller i strid med ett förbud. I betänkandet En mer effektiv tillsyn över socialtjänsten (SOU 2024:25), framhålls att risken för att dömas

till böter vid brott mot tillståndsplikten inte är tillräcklig för att oseriösa och kriminella aktörer ska avstå från att bryta mot tillståndsplikten. För att förtroendet för systemet med tillståndsplikt ska kunna upprätthållas, är det viktigt att överträdelser bestraffas med tillräckligt ingripande påföljder. Regeringen anser att det kan ifrågasättas om nuvarande straffskala motsvarar brottens allvar.

Som redovisats ovan skiljer sig visserligen straffskalan i PSL från straffskalorna i SoL och LSS genom att de sistnämnda bestämmelserna inte har fängelse i straffskalan. Utredningen bedömer att det även kan finnas skäl att överväga en strängare straffskala i såväl 10 kap. 1 och 2 §§ PSL. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har exempelvis nyligen konstaterat i en rapport att personer som har dömts för brott mot kompetenskravet eller åldersgränsen i LEKEI ofta har dömts till låga summor i dagsböter. I sex av åtta fall som myndigheten granskat har de åtalade personerna dömts till dagsböter på mellan 3 500 – 18 000 kronor. I övriga två fall har den åtalade friats. Verksamhetsrepresentanter har påpekat för myndigheten att de totala bötesbeloppen i många fall är lägre än den årliga tillsynsavgiften på 13 500 kronor. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bedömer att detta riskerar att påverka legitimiteten för LEKEI och att det finns bristande ekonomiska incitament att följa reglerna. I rapporten föreslås att påföljderna för brott mot LEKEI ses över.

Med hänsyn till att tillståndsplikten för privat tandvårdsverksamhet nyligen har införts, saknas praxis som kan ligga till grund för närmare uttalanden om vilken påföljd och vilka bötesbelopp som kan förväntas utdömas för överträdelser av kravet på tillstånd eller sådana beslut om förbud som föreslagits i avsnitt 7.3.12. Av den begränsade praxis som synes finnas beträffande tillämpningen av 10 kap. 2 § PSL, avseende överträdelser av förbud av verksamhet, framgår dock att böter i ungefär samma storleksordning har dömts ut.

Att straffet för att bedriva tillståndspliktig hälso- och sjukvårdsverksamhet utan tillstånd eller i strid med förbud riskerar att bli böter som inte överstiger kostnaden för att ansöka om tillstånd, torde vara förenat med de risker som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har påtalat. Som en jämförelse kan nämnas att över-

172

Se dir. 2025:90. 173

Se Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ett litet lyft för patientsäkerheten, s. 105. 174

Se Kristianstads tingsrätts dom den 25 maj 2021 i mål nr B 2847-20.

trädelser av licenskravet för att bedriva spelverksamhet kan föranleda böter eller fängelse i upp till två år.

Mot denna bakgrund har utredningen övervägt att föreslå en strängare straffskala i 10 kap. 1 och 2 §§ PSL. Ett sådant förslag bör dock avvaktas mot bakgrund av den pågående översynen av straffbestämmelserna i SoL och LSS. Det är också för tidigt att dra några slutsatser om vilka effekter införandet av tillståndskrav inom tandvården kan få. Det framstår därför som lämpligare att utvärdera straffskalornas ändamålsenlighet och avvakta med en eventuell skärpning.

7.3.15¶Innehållet i en tillståndsansökan

Utredningens förslag

En ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, ska innehålla motsvarande uppgifter som i dag ska anges vid ansökan om tillstånd att bedriva viss tandvårdsverksamhet enligt patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

En sådan ansökan om tillstånd ska även innehålla uppgifter om hur det ska säkerställas att de sjukvårdsprodukter och den övriga utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges finns tillgängliga i verksamheten.

Vilka uppgifter som ska lämnas i samband med en ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet enligt tandvårdslagen (1985:125) framgår av PSF. Bestämmelserna i förordningen bedöms i allt väsentligt vara ägnade att uppfylla syftet med den tillståndsprövning som utredningen föreslår.

Det följer redan av PSF att vårdgivaren ska redovisa vilken personal som ska anlitas och var verksamheten ska bedrivas. I förekommande fall ska vårdgivaren även ge in en ritning över verksamhetens lokaler. Kraven överensstämmer med 5 kap. 2 § HSL om att det där hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivs ska finnas den personal och de lokaler som behövs för att god vård ska kunna ges. I samma bestämmelse föreskrivs även att det ska finnas de sjukvårds-

produkter och den övriga utrustning som behövs för att kunna ge god vård.

IVO har uppmärksammat i sin tillsyn att vissa verksamheter varken har rutiner, arbetssätt eller utrustning för adekvat övervakning av patienter. Verksamheter har exempelvis identifierats som har saknat hjärtstartare, syrgas och läkemedel som kan behövas för att häva en allergisk reaktion (se avsnitt 7.2.1). Det finns därför behov av en uttrycklig bestämmelse om tillgång till behövlig utrustning.

Mot denna bakgrund bör det införas en ny femte punkt i uppräkningen i 2 kap. 3 § första stycket PSF som anger att en ansökan om tillstånd ska innehålla uppgift om hur det ska säkerställas att de sjukvårdsprodukter och den övriga utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges finns tillgängliga i verksamheten. Den som ansöker om tillstånd bör redan i ansökan lämna in underlag som möjliggör prövning av att samtliga grundläggande förutsättningar är uppfyllda.

8¶Kravställning och uppföljning inom systemet med den nationella taxan

Nationella taxan är ett samlingsbegrepp för de lagar och förordningar som reglerar verksamhet och ersättning för vissa läkare och fysioterapeuter. Läkarnas verksamheter regleras i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, och förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Fysioterapeuternas verksamhet regleras i lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF, och förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi.

Av utredningens direktiv framgår att det är viktigt att LOL och LOF ses över i samband med frågan om tillståndsplikt. Uppdraget består i att analysera och ta ställning till om möjligheterna till ersättningsetablering inom LOL och LOF bör begränsas eller om möjligheter för kravställning och uppföljning bör öka på annat sätt.

8.1¶Bakgrunden till systemet med den nationella taxan

8.1.1¶Införandet på 1990-talet

LOL och LOF trädde i kraft den 1 januari 1994. Innan dess finansierades privat öppenvård huvudsakligen via den allmänna sjukförsäkringen eller med stöd av vårdavtal med landstingen (nuvarande regionerna). För dem som var anslutna till den allmänna sjukförsäkringen hade en särskild läkarvårdstaxa gällt sedan 1975. Ersättning utgick från den allmänna försäkringen för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling, om den behandlande läkaren eller sjukgym-

1 Jfr prop. 1993/94:75 s. 31.

nasten (numera ersatt med titeln fysioterapeut) var uppförd på en förteckning som fördes av den allmänna försäkringskassan. Ersättning lämnades på grunder som fastställdes av regeringen för högst två år i taget.

I början av 1990-talet bedömdes läkarvårdstaxan vara såväl föråldrad som kostnadsdrivande. Beslut om att införa ett nationellt husläkarsystem hade fattats och regeringen ansåg att det var angeläget att successivt fördela om tillgängliga resurser från i första hand länssjukvård (sluten vård) till den öppna vården.I mars 1992 beslutade regeringen därför att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av läkarvårdstaxan. En viktig utgångspunkt var att utformningen av taxan skulle underlätta för privatpraktiker att i framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet. Utredaren skulle utgå från att ett system med husläkare skulle komma att vara infört över hela landet inom några år.

Den nationella taxan var vid införandet 1994 avsedd att komplettera det framtida husläkarsystemet. Vid införandet rådde fri etableringsrätt. Detta innebar att läkare och sjukgymnaster som uppfyllde angivna behörighets- och kompetenskrav, och som var beredda att vara verksamma i enlighet med övriga bestämmelser i LOL och LOF, kunde etablera sig som privatpraktiker utan att regionerna (dåvarande landstingen) behövde lämna sitt medgivande. För att få rätt till ersättning krävdes endast en underrättelse till regionerna.

Året efter lagarnas ikraftträdande infördes ett krav på samverkansavtal för att få ersättning enligt systemet. Det främsta syftet med kravet var att dämpa den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare och sjukgymnaster. Detta ansågs ge regionerna möjlighet att bedöma befolkningens behov av vårdinsatser och att kontrollera totalkostnaderna för hälso- och sjukvården. Regionerna fick därigenom möjlighet att vägra att teckna samverkansavtal och att förhindra nyetableringar, om det saknades behov av den privata vårdgivarens insatser.

2 Prop. 1993/94:75 s. 33, med hänvisning till 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. 3 Prop. 1993/94:75 s. 38 och 40. 4 Prop. 1993/94:75 s. 38 och 40 f. 5 Se prop. 1994/95:109 s. 13 f. 6 Se prop. 1994/95:109 s. 14 och prop. 1994/95:195 s. 63 f.